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Frmacos antihipertensivos

La hipertensin es una de los principales factores de

riesgo, dentro del espectro de la enfermedad


cardiovascular.

Frmacos antihipertensivos
Introduccin
Diurticos
Simpaticolticos
Calcioantagonistas
Inhibidores del SRAA
Vasodilatadores directos

RELACIN ENTRE LA PRESIN ARTERIAL Y


EL RIESGO DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
CORONARIA

Las cifras de presin tanto sistlica como diastlica, a


la derecha, categorizada en el grupo de edad de los
pacientes, lo que se ve, es que la incidencia de
mortalidad cardiovascular tiene una relacin
bastante clara, lineal y progresiva; en tanto se
aumente la presin, se aumenta la incidencia
mortalidad.
Es importante no solo fijarse en el numero, sino,
tambin en todo el contexto del paciente.

Segn las metas americanas establecidas en el 2003 se

clasifica a las pacientes, como una presin normal < 120/80


>140/90 hipertensin. Y entre estos 2 valores esta un estadio
que se conoce como pre-hipertensin.
La hipertensin se categoriza en estadios 1 y 2 segn los
niveles de presin.
Cuando se va Tx se busca que la presin este < 140/90; sin
embrago, los pacientes DM o nefropatas deben estar < 130/80
Dependiendo del nivel de la presin, as vamos a escoger si el
tx va hacer monoterapia o tx combinada. El pte con presiones
>160/100 automaticamente se empezara con 2 frmacos.
El pte que este 20 mmHg en la sistolica y 10 mmHg en
diastolica sobre su nivel normal de presin tambin necesita
del tratamiento.

Regulacin Presin Arterial


2 variables fisiolgicas principales

PA= GC x RVP

Hemodinamicamnt la PA =GC x RVP; todos los frmacos

antihipertensivos, tratan de una u otra forma, controlar


el GC o las RVP, tanto de forma directa como indirecta.
Todo esta dirigido a 4 sitios donde vamos a tener
alteraciones farmacolgicas que nos van a regular la
presin :
1. Vasos de resistencias: Arteriolas
2. Vasos de capacitancia: Vnulas
3. Bomba: Corazn
4. Rin: principal regulador de volumen

Tratamiento antihipertensivo

Consideraciones generales
Efecto a corto plazo ( se quiere bajar la presin)
Efecto a largo plazo (no solo bajar la presin , si no,

adems dar un beneficio clnico: reducir infartos)


Monotx vs Tx combinado ( se apunta hacia un
mecanismo o hacia varios)
En la mayor parte de los casos, se tienen que combinar
terapias, para combatir diferentes procesos
fisiopatologicos.

DIURETICOS
Se tiene 3 tipos de diureticos:

1. Tiazidas Tbulo contorneado distal.


2. Aza Asa de Henle.
3. Diureticos ahorradores de potasio Tbulo
colector y partes distales de la nefrona.

Diurticos
A. Tiazidas
1950
Derivados de sulfonamidas

Clortalidona*
Clortalidona*

Hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida

Indapamida*
Indapamida*

Metolazona*
Metolazona*

Corto
plazo

Efectos
renales

Largo
plazo

Efectos
vasculares

Mec accin:

Tiazidas

Mec accin

Inhibicin de simporte renal Na/Cl

A corto plazo las tiazidas trabajan en el tbulo

contorneado distal, donde inhiben un simportador


de Na/Cl que esta en la membrana apical. Inhibiendo
la capacidad de reabsorber Na a ese nivel. Como
diureticos no son tan potentes.

Mecanismo de accin antihipertensiva de las


tiazidas

El pte comienza a orinar ms de la cuenta, pierde

volumen; esta perdida provoca una baja en la PA,


pero el cuerpo emplea mecanismos compensatorios,
se activa el SRAA, se reabsorbe ms sodio y
eventualmente neutraliza el efecto de bajar la PA.
Segn la curva, las RVP empiezan a aumentar como
mecanismo compensatorio despues de las primeras
semanas. A los meses, como se ha perdido Na, y este
interviene en la exitabilidad de las clulas del
musculo liso vascular, alterando la capacidad de
contraccin de las cc vasculares lisas y se produce
por este mecanismos una vasodilatacin mantenida.

Tiazidas

Caractersticas farmacolgicas

Diferencias dentro de la clase?


Acl Cr bajo

El que ms se utiliza, es la hidroclorotiazida, que

curiosamente es el que menos evidencia tiene, sin


embargo, cuando se compara con clortalidona que es ms
efectiva en bajar la PA en 24 horas que la
hidroclorotiazida, con una VM ms prolongada y tiene
un efecto ms sostenido sobre la PA. Adems se ha visto
que la evidencia en la prevencin de eventos clnicos es
mejor la clortalidona.
Metolazona, es un diuretico que no se usa mucho, pero
tiene eficacia en casos con aclaramiento de creatinina
disminuidos, o sea, en pte con enfermedad renal
avanzada.

Diurticos

Tiazidas
Efectos adversos (dosis
dependiente)
Hiponatremia- Deplecin volumen
Efectos metablicos

Glicemia (Hb glicosilada)


Lpidos

cido rico ( excresin)

Interacciones
AINEs
Glucocorticoides

Hipokalemia
Hipercalcemia
Alcalosis
Impotencia
Alergias x ser derivados de las sulfas.

Litio
Digoxina

Tiazidas

Consideraciones clnicas
Uso segn guas
Dosis (2.5 25 lo maximo)
Costo (bajos)
Eficacia antiHTA: Monotx o tx combinado ( en su mayoria se

usa combinado)
Control en 1/2 pacientes.

Poblaciones con renina baja-HT Sistlica Aislada (pte adultos

mayores) MUY UTILES


Recomendaciones dietticas ( se debe limitar el consumo de
Na poruqe se contrarresta el efecto del diuretico)

Diurticos
B. De Asa: Los ms potentes
Inhibidores de simporte Na-K-2Cl
o Furosemida ( el que ms

Se utiliza)
o Torsemida
o Bumetanida
VM corta
En HTA se tendra que

dar muchas veces. Se usan


Ms en estados de retencin
De volumen, falla cardiaca

Diurticos de Asa
Su efecto antiHTA suele ser igual al de las tiazidas.
Este tipo de diurticos se usa cuando se quiera

favorecer la diuresis en estados de retencin de


volumen : falla cardiaca, cirrosis un ejemplo en pte
HTA que dentro de sus comorbidades tenga
insuficiencia renal crnica.

Diurticos
C. Retenedores de potasio
Dependientes de aldosterona:
o Espironolactona
o Eplerenona

No-dependientes de aldosterona:

Bloqueo de canales luminales de sodio TC


o Amiloride
o Triamtereno

Diureticos ahorradores de K
Dependientes de aldosterona:

Actan a nivel distal, tbulo contorneado distal y


tbulo colector; lo que hacen es inhibir el receptor de
mineralocorticoides, inhibiendo la accin de la
aldosterona ( recordar que la aldosterona reabsorbe
Na y excreta K) el diuretico conserva K y excreta Na.

Independientes de aldosterona:

Bloquean unos canales de Na luminales que estn a nivel distal, estos canales que
les conoce como ENAC o INAC. Inhibiendo la reabsorcin de Na.
En HTA, diureticos ahorradores de K por si solos no se usan mucho; se usan ms
ptes con hipokalemia, cuando estn usando diurticos tiazidas. Es importante
que si han demostrado un beneficio cardiovascular, y en condiciones de falla
cardiaca son importantes.
Espironolactona (aldatone) tiene cierta afinidad por los receptores androgenicos, o
sea, bloquean entonces en los hombres puede producir ginecomasta. La
eplerenona es ms selectiva para rin, por eso tiene menos problemas en
ginecomstia. Hay que recordar que la selectividad se pierde en dosis altas.
Uno de los principales efectos adversos es la hiperkalemia.

Frmacos Simpaticolticos
i. Bloqueadores adrenrgicos
ii. Bloqueadores adrenrgicos
iii.Bloqueadores adrenrgicos vasodilatadores
iv.Agonistas centrales adrenrgicos

Bloqueadores adrenrgicos -1
Prazosn
Terazosn
Doxasozn

Alta selectividad ( bloquean la unin de la

norepiefrina al receptor -1, inhibiendo la


vasoconstriccin, que es el principal efecto de -1)
disminuye RVP.

Mecanismo de accin de bloqueadores -1

Caractersticas farmacolgicas
Metab heptico

Efectos secundarios

HTA resistente

Prazosn VM corta, los otros


2 se dan 1 vez al dia.

Efecto de 1era dosis

HPB*

Resultados outcomes

Dosis: inicio 1mg (20mg)

Efectos lipdicos

El principal efecto secundario de estos frmacos, es la

hipotensin, sobre todo se ha visto el efecto de


primeras dosis, donde el paciente empieza hacer
hipotensin los primeros das, sobre todo, cuando se
va a poner de pie, que es cuando se activa el
barorreflejo, aumenta de respuesta simptica que
causa vasoconstriccin, pero en este caso no esta el
reflejo de la v.constriccin. Estos frmacos que dan el
hiperplasia prosttica y hay sntomas urinarios,
porque relajan el musculo liso del esfnter. No han
demostrado disminuir eventos cardiovasculares,

Bloqueadores adrenrgicos

Algunos tienen actividad simpaticominetica intrnseca y otras no. Esta

actividad consiste, en que el frmaco se une al receptor e impide la


activacin de la catecolamina, a pesar que esta bloqueando, los que
tiene esta funcin, activan levemente el receptor. En teora se le
confiere ciertas propiedades, por ejemplo, se supone que tendran
menos efectos adversos por el bloqueo. Pero en la parte clnica no
tiene mucha relevancia. Un aspecto negativo de esta actividad
simpaticomimetica intrnseca, sera en pte con cardiopatia isqumica,
en donde, yo no quiere ningn grado de activacin simptica, que
aumente el trabajo cardiaco.
Se suelen usar el Atenolol, metopronol, bisopronol y proparnolol.

Farmacologa bloqueadores adrenrgicos

Los receptores -1, que favorecen el cronotropismo, los bloqueamos y

la frecuencia cardiaca, gasto cardiaca, la presin. Bloqueadores a


nivel de las clulas yuxtaglomerulares del rin, liberacin de
renina, la actividad del SRAA, por consiguiente tambin la PA. Hay
receptores presinapticos -2 que podran favorecer la descarga
simptica, si los bloqueos tambin tengo un efecto anti HTA.
Proparnolol, fue uno de los primeros antiHTA, tiene un extenso
metabolismo heptico de primer paso, es no selectivo.
Atenolol, tiene una VM de 4-6 horas, se elimina por rin, no tiene un
importante metabolismo en higado; pero hay que tener precaucin en
ptes con disminucin de la funcin renal.
Metapronol, si tiene metabolismo heptico, y puede tener interacciones
con el citocromo, la VM es muy corta.

Bloqueadores vasodilatadores
Vasodilatacin
directa

Bloqueo alfa-1

i.
ii.

Labetalol
Carvedilol

i.

Nevibolol (-1
selectivo)
ii. Bucindolol

En labetalol, la relacin de bloqueo vrs , es en una

relacin 3:1, se utiliza ms en crisis hipertensivas. El


carvedilol se usa ms que el labetalol, porque tiene una
relacin de bloqueos ms alta, su efecto principal es por el
bloqueo , es muy til en falla cardiaca.
Nevidolol, favorece la sntesis de NO, ejerciendo un
efecto vasodilatador.

Bloqueadores vasodilatadores
Bloqueo alfa-beta
Vasodilatacin sin taquicardia.
Menos inotropismo (-) y ms disminucin de
resistencias perifricas que bloqueadores
Menos taquicardia que bloqueadores
Desventajas, las derivadas del bloqueo y
Carvedilol: imp en ICC
Nevibolol, dilatacin x NO, afecta menos el
metabolismo de la glucosa.

Farmacologa bloqueadores adrenrgicos


Efecto de clase?
Diferencias farmacodinmicas
Selectividad
Diferencias farmacocinticas
Liposolub ( sitios de accin ms difundidos que no son selectivos)
Evidencia de beneficio
Caso de atenolol, se habla que no es tan efectivo disminuyendo efectos
cardiovasculares.
Subpoblaciones de pacientes
Otros usos
Efectos adversos: pueden empeorar la glicemia, al igual que lo D. tiazidas, metablicos,
intolerancia al ejercicio, respiratorios mediados por el receptor -2 empeorando un
asma, FC
Rebote, si se suspenden sbitamente.
Es muy importante su uso en pte son IC isqumica.

Dosis Betabloqueadores
Droga

Dosis diaria (mg)

Acebutolol

20-1200

Atenolol

25-100

Bisoprolol

2.5-20

Metoprolol

50-200

Nadolol

20-240

Pindolol

10-60

Propranolol

40-240

Carvedilol

12.5-50

Labetalol

200-1200

Agonistas adrenrgicos de accin


central
Alfa-metil dopa

Clonidina

-metilNE

Mec de
accin

Actan principalmente como agonistas del -2 en el

centro vasomotor, disminuyendo la presin. El metil


dopa, tiene la particularidad de que su mecanismo de
accin se basa, en que sustituye dentro de la vescula, en
la terminacin presinaptica, a la norepiniefrina, termina
como metil noreprinefrina, que sustituye a la NE, que
se almacenaba en la vescula. La funcin ms importante
es activar el -2. Se produce sequedad de boca y sedacin.

Agonistas adrenrgicos de accin


central

Metabolito activo
VM 2 hrs

VM corta

Eliminacin renal

Transdermal

Efectos adversos

Efectos secundarios

Hepatotoxicidad

Withdrawal

Coombs +
Embarazo
HTA de difcil control
Dosis: 500mg-3g

HTA difcil manejo


Dosis: 0.2mg 1.2 g
Tiene un efecto rebote muy

importante.

Bloqueadores de canales de calcio


Canales tipo L

Mecanismo de accin antiHTA:


Bloqueo de canales de Ca++ MLV
respuesta presora -adrenrgica
respuesta presora por ATII

La contraccin muscular es dependiente de Ca; el

canal L es por donde entra el Ca extra celular, esta


entrada de Ca favorece la salida de Ca del retculo
sarcoplasmico. Los bloqueados me inhiben este
canal.

Bloqueadores de los canales de calcio L


Dihidropiridinas:
Nifedipina
Nitrendipina
Amlodipina
Felodipina
Nisoldipina
Nimodipina
Isradipina
Nicardipina

No dihidropiridinas:
Verapamil
Diltiazem

Bloqueadores de canales de calcio

Dihidropiridinas

No-Dihidropiridinas

En la vaso dilatacin coronaria, ambos grupos son

buenos v.dilatadores, pero las que ganas son las


dihidropiridinas. En el cuadro hay que guiarse con
los nmeros.

Bloqueadores de canales de calcio


1.

Caractersticas farmacolgicas:
Inicio rpido
Accin corta vs accin larga
Amlodipina largo efecto (VM larga)
Selectividad felodipina, a nivel de canales de Ca, en musculo liso
vascular

2. Diferencias farmacodinmicas entre las dihidropiridinas y las nodihidropiridinas


Potencia como vasodilatadores
Frecuencia cardiaca
Diltiazem con menos inotropismo negativo
Velocidad de conduccin A-V
Presin intraglomerular ( efecto importante las no-dihidropiridinas.
Disminuyen la presin intraglomerular.

Bloqueadores de los canales de calcio


Eficacia antihipertensiva
eventos CV
Grupos de pacientes, se usa en ptes de raza negra, que no responde

bien a los Inhibidores de la ECA, ARA II.

ICC? (en teora no se deberan utilizar las no-dihidro y las dihidro

tienen un efecto neutro)

Efectos adversos: bradiarritmias, bradicardia. Los sntomas que ms

dan son de cefaleas, mareos, podran dar palpitaciones, edema de


pies que es caracterstico de los bloqueadores de canales de Ca (sobre
todo con las dihidro xq son ms vasodilatadores)
El verapamilo da mucho estreimiento.

Inhibidores del sistema


renina-angiotensina

A- Inhibidores de la enzima convertidora


de angiotensina (E.C.A.)
B- Antagonistas del receptor AT1
(ARA II)
C- Inhibidores de renina

Sistema RAA

Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona


Inicia con la secrecin de renina por las clulas yuxtaglomerulares, en

respuesta a la disminucin de la presin, volemia, del aporte distal de


Na y Cl. Esta renina a su vez va a circular y actuar sobre el
angiotensinogeno, que se produce en hgado; transformndolo en
angiotensina I, que es un pptido con muy poco accin biolgica. La
angiotensina I a travs del ECA va hacer transformado en angiotensina
II y otros pptidos derivas de la Ang II. La aangiotensina II va a actuar
sobre los receptores AT 1 principalmente, y va a causar los efectos
biolgicos de los que es responsable. Adems que ha visto que hay un
sistema local de la cascada de angiotensina en diferentes tejidos; por
ejemplo, en rin, corazn, msculo liso, y cuando hay una sobre
expresin de angiotensina puede provocar cambios en estos rganos
del sistema local.

La angiotensina II por si sola es vasoconstrictora, activa al sistema

nervioso simptico que a su vez es vasoconstrictor que a su vez por


estimulo del B1 favorece ms la activacin del SRAA, favorece la
libaracin de aldosterona que reabsorve Na (aumentando volumen y
presin) favorece la liberacin de hormona antidiuretica, dando
retencin de liquido, favorece la endotelina que es el vasoconstrictor
ms potente. Todos estos efectos se van a traducir en un aumento de la
presin; ademas hay otros efectos que se producen cambios de
remodelacin, como: crecimiento de musculo liso, aumento de
colageno, favorecimiento en la agragacin plaquetaria, estos cambios
van a afectar al aparato cardiovascular negativamente: Favoreciendo
desde el remodelado ventricular anormal, hasta progresin de la
aterosclerosis.

Efectos Deletreos de
Angiotensina II
PAI-1/
Trombosis

Vasoconstriccin
Anormal

Ang II
Activacin
SNS

Agregacin
Plaquetaria
Produccin
Superxido

Aldosterona

Vasopresina

Crecimiento
Crecimientomsculo liso
miocito
vascular

Endotelina

Remodelacin

Colgeno

Hay varios punto de inhibicin farmacolgica. Puede

ser la inhibicin de la renina, la encima convertidora


de angiotensina (ECA), y la activacin del receptor
AT1 con antagonistas de la angiotensina II o ARA II

I. E. C. A.

IECA
Los IECA inhiben el paso de angiotensina a angiotensina II,

mediado por la ECA.


La ECA por si sola inhibe a las bradicininas, que son
sustancias con propiedades vasodilatadoras. Inhibiendo la
ECA tengo una acumulacin de bradicininas, teniendo el
potencial efecto vasodilatador, adunado a la mejor
produccin de angiotensina II.
Como se ve en el esquema hay una ruta que no se bloquea
que es la va de las quinasas, dando una pequea
produccin de angiotensina II.

Acciones de los I.E.C.A.


Inhiben la formacin de angiotensina II estmulo a AT1
bradiquininas xido ntrico
Mejoran la funcin endotelial
Regresin de la hipertrofia cardiaca y vascular (mejorando

el pronostico en falla cardiaca)


Dilatacin preferente de la arteriola eferente glomerular
(disminuyendo la presin intraglomerular) mejoran la
nefropata diabtica y no diabtica.
Protegen contra la aterosclerosis experimental y mejoran la
sensibilidad a la insulina
Produccin autocrina-paracrina de angiotensina II.
Es a nivel local donde ms se disminuye el dao a rgano
blanco.

Comparacin entre I.E.C.A

La mayora de los IECA son prodrogas, se dan

inactivos y se activan en hgado: captopril y lisinotril


son los nicos que no son prodrogas.
Enalapril, su metabolito activo, es el enalaprilat,
tiene una VM de 11-12 horas.
Prcticamente todos son de eliminacin renal.
Ramipril y captopril, no se deben dar con la comida,
porque disminuye su reabsorcin.

Eficacia clnica de los I.E.C.A. en el


tratamiento de la hipertensin arterial
Eficacia 60-70% como monoterapia
Grupos especiales de la poblacin (ptes con falla

cardiaca, postinfartados, nefropats tanto diabeticos


como no diabeticos. Ptes de razo negra no responden
muy bien)
Enfermedades concomitantes
Combinacin con diurticos (hidroclorotiazida) se
usa con cuidado por que pueden producir
hipotensin.
Evidencia en prevenir efectos clnicos.

Efectos adversos e inconvenientes de


los I.E.C.A.
Tos: 2 15% (20%) tos seca, molesta, persistente,

producida por la produccin de bradicininas que va a


causar edemas pequeos favoreciendo la tos.
Edema angioneurtico (angioedema) ms en ptes de raza
negra.
Hipotensin en casos con deplecin de volumen
Hiperkalemia, por la inhibicin de la aldosterona.
Deterioro de funcin renal
Brote cutneo, trastornos del gusto, leucopenia
Contraindicados durante el embarazo

Antagonistas AT1

Mecanismo de accin ARA II

BK..

ARA II
Tienen la ventaja sobre los IECA , por que en ultima instancia va a

bloquear el paso de la produccin del efecto de angiotensina en el


receptor AT1. Tiene la desventaja terica sobre los IECA, de que no
afecta bradicininas, porque la ECA sigue funcionando, se pierde el
efecto vasodilatador de las bradicininas, pero as mismo la ventaja es
que no da tos.
Si se bloquea el receptor AT1 se va acumulando angiotensina II, que
tarde o temprano, va a activar el receptor AT2, el cual hace lo opuesto
de AT1.
Todos son los sartanes.
Cardem, olmen y losartan su accin esta dado por u metabolito activo.
Todos excepto losartan se dan una vez al da.
En cuanto a la afinidad por el receptos y una disociacin ms lenta es
candersatan.

Losartan tiene efecto uricosurico, en pacientes con

hiperurisemia, disminuyen los valores de acido


rico.
Olmesartan, ms que un antagonistas, es un agonista
inverso, del receptor, o sea pasa al receptor a un
estado inactivo.
Termisartan, tiene efectos metablicos en cuanto a la
reduccin de triglicridos, disminucin de glicemia.
Candersartan, se usa mucho en falla cardiaca.
Iversartan y losartan tienen evidencia en nefropata.

Caractersticas generales ARA II


Diferencias
farmacolgicas?

ARA II en comparacin con IECAs

Eficacia antihipertensiva similar


Ambos tienen efecto aditivo con diurtico
de la proteinuria en los diabticos
I.C.C.
Menos tos
En hipertensin no se recomienda convinarlos, pero

si en falla cardicas, en nefropata con


macroproteinura.

Inhibidor
es de
renina

Se corta la produccin desde el inicio de la cascada;

hay un receptor de prorenina, que se activa con


renina o prorenina y x si solo tiene efectos adversos
a nivel vascular, si se bloquea, se tiene un efecto
benfico sobre el sistema cardiovascular.

Inhibidores de renina
Aliskiren
No peptdico
Va oral
Bien tolerado
Eficaz para reducir la presin arterial
Efecto sobre la morbilidad y la mortalidad?
Parece que se va a discontinuar

Vasodilatadores
arteriales directos
Los hay arteriales y mixtos
1. Vasodilatadores arteriales especficos
Hidralazina, se una en casos de preemclansia, o hipertensiones arteriales
resistentes. Mejora el aporte de oxido nitrico, x ende, vasodilata.
Minoxidil, al igual de diasxido, abren canales de K, hiperpolarizando a
la clula, inhibiendo la contraccin vascular. El problema es que hay una
taquifilasis, o sea, el cuerpo se adapta muy rpido al frmaco.
diasxido
2.Vasodilatadores arteriales y venosos
Nitroprusiato de sodio , aumenta el oxido ntrico, se usa en emergencias
hipertensivas, a nivel hospitalario, es un vasodilatador muy potente.

Vasodilatadores arteriolares directos


Potentes
Mal tolerados
Terapia combinada
Hipertensin arterial resistente
Hidralazina en la hipertensin arterial inducida por

el embarazo

resumen
Pacientes con hipertrofia del ventriculo izquierdo, se

van a beneficiar, con IECAS, ARA II, calcio


antagonistas.
Los beta-bloqueadores son de primera lnea, solo
cuando hay angina, IAM previo, fibrilacin atrial.
Diabticos, IECAS o ARA II, por tener un buen perfil
metabolico, y buen pronostico a nivel renal.
Embarazo, calcio antagonistas, metil dopa, beta
bloqueadores.
Ptes de raza negra, diureticos calcio antagonistas.

Muchas gracias