KOMPLIKASI DIABETES MELLITUS

( HIPOGLIKEMIA )

Oleh : Tutorial A4
Masagus Moch. Edsel
Q.
Indah Puji Lestari
Afria Beny S.
Silmi Kaaffah
Shinta P. Putrandwika
Laras Indri Palupi
Ryan Gamma AP
Annizada Intan Pratiwi
gresia Sally
Wahyu Bintara Putra
rizky Aulia Chayantari
Hana Fathia Ardi

10102111
42
10102110
47
10102111
60
10102110
67
10102111
04
10102110
21
10102111
86
10102110
10
10102111
86
09102111
26
10102111
30
10102110
77

Tutor : dr. Eka

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA
2010-2011
LEMBAR PERSETUJUAN

Ketua Case
Sekretaris Case

Wahyu Bintara Putra

Kaaffah

Silmi

0910211126
1010211067

Tutor A4,

Dr. Luh Eka

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb,

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya, kami masih diberikan nikmat sehat dan nikmat
keberkahan ilmu sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat
pada waktunya.
Dalam

penyelesaian

makalah

ini,

ada

beberapa

pihak

yang

membantu mensukseskan perampungan makalah ini. Kami mengucapkan

banyak terima kasih kepada pihak-pihak tersebut, mungkin kalau tidak
ada

mereka,

makalah

ini

tidak

bisa

sebaik

seperti

ini.

Kammi

mengucapkan terima kasih kepad dr. Eka, selaku tutor kami yang telah
membimbing kami selama tutorial berjalan dan terima kasih juga kepada
teman-teman yang sangat kompak dalam hal apapun.
Kami sadar, makalah ini jauh dari kata kesempurnaan. Oleh karena
itu kritik dan saran yang dapat emngembangkan makalah ini menjadi
lebih

baik

kedepannya

sangat

kami

harapkan.

Tak

lupa

kami

mengucapkan permintaan maaf apabila ada kesalahan ataupun kekeliruan

dalam hal penulisan dan materi di dalalmnya.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca dan akhir kata
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Penulis,

DAFTAR ISI

Cover

Lembar persetujuan

Kata pengantar

Daftar isi

Case + Learning Progress :

Page 1

Page 2

Page 3

10

Learning Issues :
Hipoglikemia

13

Koma hiperosmolar hiperglikemik non-ketotik

16

Ketoasidosis diabetik
Insulinoma

Hipoglikemia pada neonatus

Obat hiperglikemik oral ( OHO )
Interpretasi kasus
Daftar Pustaka

CASE

Page 1

Terminologi
1. Sulfonylurea
Problem
1. Mengpa kesadarannya menurun pada malam hari?
2. Mengapa badan pasien terus menerus menurun?
3. Apakah pemberian sulfonylurea dengan gejalayang ditimbulkan
setelah 3 bulan berhubungan?
6

4. Mengapa pasien:
- Mengeluh pusing?
- Badannya lemas?
- Gemetar?
- Keluar keringat dingin?
- Kesadaran menurun?
5. Mengapa riwayat meminum alkohol ditanyakan?
6. Apa hubungannya meminum alkohol & obat-obatan dengan
penyakit yang dialami?
7. Apa hubungan riwayat DM pad keluarga dengan Ny. Hapsari?
Hipotesis
1.
2.
3.
4.

DM
Hipoglikemi
Koma Hiperosmolar
Ketoasidosis diabetik

More Info
1. Anamnesis:
- Penggunaan obat
- Life style
- Riwayat obess
- Gejala khas DM : poliuri, polidipsi dan polifagi
- Pernah terapi insulin
2. Px. Fisik:
- Status generalis
- VS
- Kepala : px. Pupil
- Thorax:
Paru: IA
Jantung : IPPA
- Abdomen : IPPA
- Ekstremitas : inspeksi, reflex
3. Px. Penunjang
IDK
1. Hipoglikemi
2. Koma Hiperosmolar
3. Ketoasidosis diabetik
4. Insulinoma
5. Hipoglikemia pada neonatus

6. OHO

Page 2

Terminologi
1. Delirium
9

Problem
1. Mengapa kesadarannya delirium, tampak emah dan bingung?
2. Apa yang menyebabkan:
-

RR

Nadi

TD

Status gizi

Reflleks fisiologis

Gula darah

Hb1Ac

Insulin

Kadar C-peptide

3. Mengapa SGOT da SGPT diperiksa?

Hipotesis
1. Hiper insulinemia

Page 3

10

11

Terminologi
1. Bolus glukosa
2. Infus glukosa maintance
Problem
1. Mengapa pasien diberikan bolus glukosa 40%?
2. Mengapa setelah itu harus diberikan infus glukosa maintanance?
3. Mengapa glukosa serum harus diukur setiap 2 jam setelh terapi s.d
beberaa pengukuran berada diatas 40 mg/dl?
4. Mengapa kadar gluksa harus dipriksa setiap 4-6 jam dan pengobatan
secara bertahap dikurangi akhirnya dihentikan bila kadar glukosa serum
tellah dalam kisaran normal ?

12

Learning Issue

A. HIPOGLIKEMIA
Definisi
Keadaan dimana konsentrasi glukosa dalam darah berkurang secara
abnormal.
Kadar normal KGD
KGD puasa
= Dewasa
: 70-110 mg/dl
Anak2
: 60-100 mg/dl
Bayi BL : 30-80 mg/dl
KGD 2jam pp

= Dewasa

: <140 mg/dl/2 jam

Etiologi
Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas.
Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes.
Kelainan pada kelenjar hipofisa atau adrenal.
Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di
hati
Gejala klinis
kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung
berdebar-debar dan kadang rasa lapar)
pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa,
tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma.
Klasifikasi
Hipoglikemia Simptomatik
Penyebabnya adalah puasa dan tidak puasa.
Puasa
Dengan hiperinsulinemia

Tanpa hiperinsulinemia

Reaksi insulin
Overdosis sulfonilurea
Hipoglikemi autoimun
Tumor sel Beta pankreas
Gangguan fungsi hati yang berat
Insufisiensi ginjal kronis
hipokortisolisme
Pemakaian alkohol
Tumor non-pankreas
Gangguan
metabolisme
karbohidrat

Tidak puasa

Gangguan saluran cerna

Gangguan fungsional

Etanol

Sensitivitas leusin

13

Galaktosemia

Neonatus dari ibu diabetik

Hipoglikemia Asimtomatik
Tanpa gejala meskipun mengalami hipoglikemi yang berat, karena
ketogenesis mampu memenuhi energi sistem saraf.

Pemeriksaan

STRATEGI LABORATORIUM
1. Pemeriksaan dengan PUASA SEMALAM

penderita puasa 12-16 jam. Analisis insulin baru diperlukan bila ditemukan
hipoglikemia. Dalam kebanyakan kasus, hipoglikemia baru terdeteksi
dalam>3 kesempatan.

periksa Individu NORMAL : kadar insulin puasa atau tidak terdekteksi

rendah

INSULINOMA : Untuk memperkecil pengaruh fluktuasi biologik dilakukan

penghitungan Rasio Insulin/Glukosa dimanakadar glukosa dalam mmol/L
dikurangi 1,7. Rasio pada orang normal : < 10 sedang pada Insulinoma : >
30
2. PUASA YANG DIPERPANJANG

Pada beberapa penderita yang diduga, tetapi hipoglikemia tidak muncul,

puasa dapat diperpanjang sampai 72 jam. Penderita masih diperbolehkan
minum tawar dan latihan ringan. Darah diambil denganinterval 4-5 jam,
pada kebanyakan kasus hipoglikemia akan munculsesudah 24-36 jam.
3. UJI SUPRESI DENGAN PEMBERIAN INSULIN :

Penderita diberi insulin dengan kemurnian yang tinggi. Kemudian diamati

kadar C-peptid. Kegagalan untuk menekan kadar C-peptid merupakan
kriteria untuk diagnosis insulinoma
4. UJI STIMULASI :

pemicuan dilakukan dengan tolbutamid atau glukagon atau leucin. Ketiga

bahan tersebut dapat memicu pelepasan insulin secara berlebihan pada
insulinoma.

Diagnosis

Anamnesis:

1. Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir,

waktu pemakaian terakhir, dan perubahan dosis.

14

2. Waktu makan terakhir dan jumlah asupan gizi.

3. Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.

4. Lama menderita DM dan komplikasi DM.

5. Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll

6. Penggunaan obat sistematik lainnya: penghambat adrenergik B, dll

Pemeriksaan fisik:

Pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, penurunan

kesadaran, dan defisit neurologik fokal transien.

Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum:

1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia

2. Kadar glukosa plasma rendah
3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL.
Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil
pemeriksaan kadar gula darah.
BIOCHEMICAL PATTERNS IN PATIENTS
HYPERINSULINEMIC HYPOGLYCEMIA

WITH

VARIOUS

CAUSES

OF

Insulin

C Peptide

Proinsulin

Sulfonylur
ea

Insulin
Antibody

Diagnosis

Exogenous
insulin

Insulinom
a,
Congenital
Hypoglyce
mia

Sulfonylur
ea

[*]

[*]

Insulin
autoimmu
ne

Insulin
receptor
autoimmu

15

ne

[]

Terapi (Penatalaksanaan)
Glukosa Oral
10-20 g glukosa oral ( tablet, jelly or 150-200 ml minuman yg
mengandung glukosa ex: Jus buah segar & nondiet cola).
Glukagon IM
Glukagon 1 mg IM, Hasilnya tampak dlm 10 menit. Pasien sadar
glukosa oral 20 g 40 g KH dlm bentuk tepung utk mempertahankan
pemulihan.
Glukosa Intravena
75-100 ml glukosa IV 20 %.

Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah

penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa)
maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang
sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya
selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan
memberikan sejumlah gula yang konsisten.

B. KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON-KETOTIK

Definisi
Adalah koma diabetik tanpa disertai ketosis, yang merupakan komplikasi
berat pada keadaan hiperglikemik hiperosmolar.
Etiologi
Infeksi,

pengobatan

non-compliance,

DM

tidak

terdiagnosis,

penyalahgunaan obat dan penyakit penyerta, seperti infark miokard akut,

sindrom cushing,dll).
Faktor Resiko

16

Usia separuh baya atau lansia.

Gambaran Klinis
a. Tanda dan Gejala
- Rasa haus yang meningkat
- Poliuri
- Polidipsi
- BB menurun
- Lemas dan lemah
- Gangguan penglihatan
- Kaki kejang
- Mual muntah
- Letargi
- Disorientasi
- Hemiparesis
- Kejang/ koma
b. Pemeriksaan Fisik
- Status mental : disorientasi sampai dengan koma.
- Ditemukannya tanda-tanda dehidrasi berat seperti, turgor
yang buruk, mukosa pipi yang kering, mata yang cekung,
ekstrimitas yang dingin, nadi yang cepat dan lemah dan
distensi abdomen.
c. Hasil lab
- Konsentrasi glukosa darah sangat tinggi yaitu lebih dari
-

600 mg/dL.
Osmolaritas serum tinggi yaitu lebih dari 320 mOsm/kg air.
PH lebih dari 7,3, disertai ketonemia ringan atau tidak.

Diagnosis
Klinis
-

Poliuri, polidipsi, penurunan BB, kelemahan,

kesadaran
Dehidrasi berat, Hipotensi, Syok
Bisa disertai gejala neurologis, kejang.
Takikardi
Tanpa hiperventilasi, kussmaul (-)
Tanpa bau aseton
Kulit kering<<<
Urine>>>>
sianosis minimal

Laboratoris

17

penurunan

Gula darah > 600 sampai 2000

Osmolaritas serum > 350 mOsm

Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] +

[UREUM/6]
-

Kadar bikarbonat tetap normal ( 20 mEq/L)

pH normal
Tidak terdapat peninggian benda2 keton
Biasanya Hipernatremia, azotemia, hiperkalemia
Defisit K+ setelah pemberian cairan dan insulin
Glukosuria tetapi tidak ketonuri
( tips praktis : utk bedain kad dg khonk, daripada nungguin hasil
lab darah yang sudah pasti lemoooot + petugas lab yg terkenal
PEMALAS, cek aja benda2 keton di urin, paling lama 15 menit.
kalo mpe setengah jam lum jadi ,berarti setan pemalas lagi
mampir ma mereka lagi )
Leukositosis

Penatalaksanaan
-

Pengawasan ketat, masuk HCU/ICU

Pengobatan awal ( jam 0-12) dengan tujuan memperbaiki
volume
a. Cairan
NaCl 0.9% 1L/jam
Ganti defisit Na 500mEq/4-6 jam
Pantau elektrolit per jam
b. Kalium
Jika K+ serum tinggi, muali pemberian KCl 20 mEq/jam setelah
urine jelas
Jika K+ serum normal atau rendah, segera beri KCl 20mEq /jam,
kurangi 50% jika oliguria
Pantau K+ per jam
c. Insulin
Pemberian insulin reguler dosis rendah 4-8 U/jam sampai Gula
Darah < 250 mg/dl
Monitor gula darah/ jam
d. Antibiotik dosis tinggi
Pengobatan tingkat kedua (jam 12-24)
a. Jika tekanan darah stabil, produksi urine kuat, ganti cairan
dengan NaCl 0,45% 250-500cc/jam

18

b. Jika gula darah <250mg/dl beri D5 pada cairan intravena

c. Ganti defisit air selama 12-24 jam ( 5=10 L)
d. Sesuaikan dosis KCl dengan serial serum K+
e. Turunkan dosis insulin 4-6 menit /4-6 jam
f. Pantau glukosa dan elektrolit tiap 4 jam
g. Makanan lunak karbohidrat komplek
Pengobatan tingkat ketiga ( hari ke2-14 ) : penambahan
air, elektrolit Mg++ dan PO4
C. KETOASIDOSIS DIABETIK

Ketoasidosis
diabetik
merupakan
keadaan
dekompensasikekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan
ketosis. Penyakit ketoasidosis diabetik ini disebabkan terutama oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif.
Faktor Pencetus
Faktor yang berperan untuk terjadinya KAD adalah imfeksi miokard
akut, pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid,
menghentikan atau mengurangi dosis insulin.
Alasan menghentikan dosis insulin diantaranya:
50% tidak mempunyai uang untuk membeli
21% nafsu makan menurun
14% masalah psikologis
14% tidak paham mengatasi masa-masa sakit akut
Gejala Klinis
Sekitar 80% pasien KAD adalah pasien DM yang sudah dikenal.
Kenyataan ini sangat membantu untuk mengenali KAD sebagai
komplikasi akut DM.
Pada patofisiologi KAD pasien dijumpai dengan pernapasan cepat
dan dalam (Kussmaul), berbagai derajat dehidrasi kadang disertai
hipovolemia sampai syok.
Menurut Areataeus gambaran klinis KAD keluhan poliuri dan
polidipsi sering mendahului KAD dan didapatkan riwayat berhenti
meyuntik insuin, demam atau infeksi.

19

 Pada anak yang sering dijumpai sering muntah-muntah, perut yang

menonjol yang berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.
Derajat kesadaran pasien dijumpai kompos mentis, dilirium atau
depresi sampai dengan koma.
Jika ditemukan dalam keadaan koma penyebab
kesadaran lain (uremia, trauma, infeksi, minum alkohol)

penurunan

Infeksi yang sering ditemukan ialah ISK dan pneumonia. Tapi

kebanyakan pasien tidak mengalami demam.
Jika ada nyeri abdomen kemungkinan koesistitis, iskemia usus,
apendisitis, divertikulitis atau perforasi usus.
Jika pasien tidak ada respon baik terhadap pengobatan KAD dicari
kemungkinan infeksi tersembunyi (sinusitis, abses gigi, abses
perirektal)
Komplikasi

Glukosuria & ketonuria dapat mengakibatkan diuresis osmotik

dengan hasil akhir dehidrasi & kehilangan elektrolit

pasien dapat menjadi hipotensi dan syok

akibat penurunan
mengalami koma

edema paru

hipertrigliseridemia

infark miokardakut

komplikasi iatrogenik (hipoglikemia,hipokalemia,edema otak,dan

hipokalsemia)

penggunaan

oksigen

otak

pasien

akan

Diagnosis
KAD perlu dibedakan dengan ketosis diabetik ataupun hiperglikemia
hiperosmoar nonketotik.
Beratnya hiperglikemia, ketonemia dan asidosis dapat dipakai
dengan kriteria diagnosis KAD

20

Kriteria Diagnosis KAD

Kadar glukosa > 250 mg%
pH < 7,35
HCO3 rendah
Anion gap yang tinggi
Keton serum positif

Langkah-langkah yang harus diambil :

Anamnesis
Pemeriksaan fisik

Patensi jalan napas, status mental, status ginjal dan

kardiovaskular dan status hidrasi.

Langkah ini dapat menentukan jenis pemeriksaan laboratorium

sehingga dapat menentukan penatalaksaan
Pemeriksaan laboratorium yang paling penting:
Pemeriksaan kadar glukosa darah dengan glucose sticks &
pemeriksaan urine strip untuk meihat secara kualitatif jumlah
glukosa, keton, nitrat dan leukosit daam urin.
Pemeriksaan laboratorium lengkap menilai karakteristik &
tingkat keparahan KAD meliputi kadar HCO3, anion gap, pH
darah & kadar AcAc dan laktat serta 3HB
Pemeriksaan

Anamnesis dan px. Fisik yg cepat dan teliti harus memperhatikan :

1. Patensi jalan nafas
2. Status mental
3. Status ginjal&kardiovaskular
4. Status dehidrasi

21

Px. Penunjang :
o Px. Lab
- Yang paling penting & mudah untuk segera dilakukan
adalah px. Konsentrasi glukosa darah dengan glucose
sticks
- Dan px. Urine dgn urine strip untuk melihat secara
kualitatif jumlah glukosa,keton,nitrat dan leukosit dalam
urine
- Px. Lab lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan
tingkat keparahan KAD meliputu konsentrasi HCO3,
anion gap , pH darah dan juga idealnya dilakukan px.
Konsentrasi AcAc dan laktat serta 3HB

Tata laksana

Berdasarkan dengan patofisiologi penyakitnya

Prinsip pengelolaan KAD :

1. Penggantian cairan dan garam yang hilang
2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel
hati dengan pemberian insulin
3. Mengatasi stress sebagai pemicu KAD
4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan

Pengobatan KAD tidak terlalu sulit .ada 6 hal yang harus diberikan :

5 diantaranya adalah : cairan ,garam ,insulin,kalium ,glukosa

Sedangkan yang terakhir adalah asuhan keperawatan

mengevaluasi s/d keadaan KAD teratasi dan stabil

untuk

Pengobatan umum

Disamping 6 hal tersebut , ada pengobatan umum yang tak kalah

penting ,diantaranya :
- Antibiotik yang adekuat
- Oksigen bila po2 <80mmHg
- Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/I)

Pemantauan

Perlu dilakukan px. :

1. Konsentrasi glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer

22

2.
3.
4.
5.
6.

Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung

keadaan
Analisis gas darah ; bila pH <7 waktu masuk periksa setiap 6 jam
sampai pH >7.1 , selanjutnya setiap hari s/d stabil
Tekanan darah , nadi,frekuensi pernafasan dan suhu setiap jam
Keadaan hidrasi , balance cairan
Waspada terhadap kemungkinan DIC

D. INSULINOMA
Adalah tumor sel pankreas, biasanya jinak, tumor tersebut
mensekresi

insulin

berlebihan

dan

merupakan

penyebab

utama

hipoglikemia yang paling penting, sering disebut juga Insuloma

Etiologi
Penyebab utama dari kasus, insulinoma adalah lesi soliter jinak yang
berupa lingkaran-lingkaran dari sekresi insulin sel B. tumor multiple,
frekuensinya <10%, yang paling sering pada pasien dengan MEN 1.
Sedikitnya 10% dari tumor ini adalah ganas, yang dapat dilihat dari
metastasis.

Faktor Resiko
Insulinoma jarang dijumpai pada dewasa muda, biasanya ditemukan pada
usia 40-50 tahun, dan 60% pasien perempuan.
Gejala Klinis
Gejala mayor
Adrenergenik : palpitasi, tremor, lapar, berkeringat
Neuroglikopenik : bingung, kejang fokal transien defisit, koma
Gejala minor
Kelainan iskemik kardiovaskular, permanen neurologic defisit
Hormon lain di tumor atau plasma
Gastrin, glucagon, polipeptida pankreatik (PP), somatostatin, growth
hormone-relesing hormone (GRH)

23

Pada individu dengan insulinoma sering ditemukan gejala selama

bertahun-tahun

sebelum

mendiagnosis

dan

terapi

sendiri

dengan

seringnya makanan yang masuk. Tidak semua pasien mengalami

hipoglikemia pada saat puasa dipagi hari (hanya 30% dari pasien
insulinoma setelah didiagnosis 12 jam setelah puasa). Sering mengalami
hipoglikemia pada siang hari, terutama ketika berolahraga. Alcohol,
seperti insulin, menginhibisi glukoneogenesis, mengonsumsi alcohol juga
dapat menimbulkan gejalanya. Presentasi dari individu insulinoma yang
mengalami neuroglikopenik sama dengan gejala autonimik. Kebingung
(80%), kehilangan kesadaran (50%), kejang (100%) dari 10 yang
menyebabkan salah diagnosis dari psikiatrik atau kelainan neorologik.
Hipoglikemia saat puasa dapat disebabkan insulin yang tinggi,
terjadi

pada

insulinoma, atau insulin-mediet tidak

berefek

seperti

hilangnya pusat regulator hormone, kebanyakan kerusakan hepatic yang

mencegah hepatic memproduksi glukosa, kehilangan penyimpanan di
perifer dari substrat-substrat untuk memproduksi glukosa hepatic (contoh,
kakeksia) atau beberapa bagian yang meningkatkan penggunaan glukosa
(contoh, sepsis, kanker). Untuk membedakan insulin-mediet dari non
insulin-mediet hipoglikemia pada saat puasa, pasien diduga mempunyai
insulinoma diminta untuk diagnostic cepat selama glukosa, insulin dan Cpeptida kadarnya dapat diukur. Kenaikan kadar insulin pada pengaturan
hipoglikemia adalah dinosti dari insulin-mediet dari hipoglikemia.
Penyebab dari insulin-mediet hipoglikemia yang lain dari insulinoma
termasuk penyuntikan diam-diam dari insulin atau mengonsumsi obat oral
hipoglikemia yang menstimulasi insulin endogen (contoh : sulfonylurea)
atau adanya antibody insulin. Ikatan insulin dengan antibody, mencegah
kerja insulin tetapi masih memungkinkan untuk mendeteksi insulin oleh
sebagian besar perkatan : pengeluaran insulin yang tidak tepat waktunya
menyebabkan hipoglikemia, pemberian suntikan diam-diam insulin dapat
dikesampingkan dengan pengukuran C-peptida. Sejak insulin dan Cpeptida, insulinoma akan menyebabkan peningkatan pada keduanya,
sampai peningkatan kadar dari insulin eksogen tidak sama dengan
peningkatan darai C-peptida pada penyuntikan diam-diam insulin. Sema

24

dengan, antibodi insulin tidak menghasilkan peningkatan kadar C-peptida.

Obat sulfonylurea menstimulasi endogen insulin sekresi, insulinoma dan
tidak tepatnya pengguanaa dari agen ini hanya dapat dibedakan dengan
pengukuran kadar obat.

Morfologi
Insulinoma ditemukan di sel pancreas dan biasanya jinak. Sebagian
besar bersifat soliter meskipun juga ditemukan tumor multiple atau tumor
ektopik terhadap sel pankreas. Karsinoma bone fide, yang hanya
membentuk

10%

kasus,

diidagnosis

berdasarkan

invasi

lokal

dan

metastasis jauh. Tumor soliter biasanya berupa nodus kecil (garis tengah
sering <2cm), berkapsul, berwarna pucat hingga merah-coklat, dan dapat
terletak dimana saja di pancreas. Secara histologist tumor ini tampak
seperti islet raksasa yang mempertahankan genjel-genjel sel normal. Lesi
ganas tidak banyak memperlihatkan anaplasia dan bahkan kadangkadang berkapsul. Pada pemeriksaan imunohistokimia, insulin dapat
ditemukan di sel tumor. Di bawah mikroskop elektron, sel beta neoplastik,
seperti padanannya yang normal, memperlihatkan granula bulat yang
mengandung kristal padat polygonal atau rectangular yang terpisah dari
membrane pembungkusnya oleh suatu halo.

25

Gambaran pembesaran pulang langerhans

Gambaran histopatologi dari insulinoma

Patofisiologi
Sel B pancreas mensintesis molekul besar polipeptida, proinsulin
yang mengalami pembagian proteolitik ke insulin aktif dan C-peptida. C
peptide dab rantai ganda polipeptida insulin yang keduanya disekresi dari
granula sel B dan naik bersama selama sekresi islet pancreas, seperti
yang

terjadi

selama

hiperglikemia,

karena

transformasi

neoplastik

(insulinoma) atau difus hyperplasia, sel islet dari inhibisi umpan balik
glukosa biasa. Karena fragmen C peptide meningkat pada pasien
insulinoma, hal ini dapat digunakan sebagai penanda dari produksi sel
islet B yang berlebihan, sehingga C peptide dan pro insulin, keduanya

26

biasanya

meningkat

dengan

endogen

insulin

yang

meningkat.

Kebanyakan pasien dengan insulinoma punya kelainan sporadic, tapi

kurang

lebih

10%

dikaitkan

dengan

sekresi

hormone

tumor

lain

(paratiroid, pankreatik lain, hipofisis, adrenal karsinoid dan tiroid) atau

MEN tipe 1. Pada orang normal, eksogen insulin ditekan sel islet B dan
kadar C peptida, hipoglikemi dimana orang dengan resistensi sekresi
insulin, kadar C peptide akan menngkat.
Beberapa tumor sel islet mengeluarkan insulin sehingga menyebabkan
hipoglikemia.

Pasien

dengan

tumor

ini

memperlihatkan

gejala

neuropsikiatrik seperti cerna , kebingungan, dan kadang-kadang stupor.

Serangan hipoglikemik dipicu akibat puasa atau berolahraga dan cepat
pulih dengan pemberian glukosa atau makan. Temuan laboratorium yang
paling penting adalah hipoglikemia dan kadar insulin darah yang tinggi.
Tumor sel islet yang menyebabkan kadar seperti ini disebut insulinoma.
Pemeriksaan
-

Tes Biokimia
o Tes ini dilakukan dengan cara melakukan puasa sampai 72
jam
o Merupakan tes yang paling sensitif
o Pengukuran terhadap insulin, proinsulin,

C-peptida,

dan

glukosa darah dilakukan dalam interval 1-2 jam. Akan

terdeteksi sekresi insulin yang tinggi secara abnormal dalam
hubungannya dengan glukosa darah
o 80% insulinoma didiagnosa menggunakan tes ini, kebanyakan
dalam 24 jam pertama
o Pasien memperlihatkan simptom dalam waktu : 12 jam 30
-

%, 24 jam 80 %, 72 jam 100 %

Tes penggambaran (Imaging)
o Tes ini baru dilakukan apabila diagnosis biokimia telah
ditegakkan
o Tes ini dilakukan

untuk

menghilangkan

kemungkinan

metastasis liver difusa

o Dapat digunakan CT scan atau MRI scan, ultrasound (US), dan
somatostatin receptor scintigraphy (SRS), dan metode invasiv

27

o Macam metode invasiv : endosonography (EUS), selecive

angiography (SA), selective portal venous sampling (PVS), dan
selective hepatic venous sampling after arterial stimulation
(Prosedur Imamura termodifikasi)
EUS (endosonography)
Merupakan metode paling sensitif
Dikenalkan pada tahun 1980an dan memberikan
visualisasi

langsung

pankreas

serta

dapat

mendeteksi tumor hingga yang memiliki diameter

0,3-0,5 cm
Merupakan metode yang sering digunakan pada
pasien

praoperasi
Ultrasonografi
Dilakukan

yang

menggunakan

dengan

cara

penggambaran

transabdominal

ultrasonografi
Memberikan alternatif yang kurang invasif, namun

penilaian sangat dipengaruhi faktor operator

Sensitivitas mulai dari 0-62%
CT scan
Penilaian dengan CT scan harus dibantu dengan
intravenous contrast enhancement karena sifat
insulinoma yang isodense (radioaktifitas sama
seperti jaringan normal lainnya). Insulinoma akan

terlihat sebagai lesi hipervaskular

Arterial dan Portal Venous Phase Image
Dapat mengidentifikasi lesi intrapankreatik dan

hepatik
Dipakai sebagai protokol penggambaran untuk
tumor pada bagian tersebut

MRI

Merupakan alat pemeriksaan yang paling sensitif

untuk deteksi metastasis hati dan tulang pada
pasien dengan tumor neuroendokrin

SRS

Awalnya disangka merupakan metode yang baik

karena jumlah reseptor somatostatin (SS-R) yang
banyak.
28

Pada

deteksi

gastrinoma,

tumor

sekresi-

polipeptida intestinal vasoaktif, dan glukagonoma

memiliki sensititivitas 75-100%

Pada insulinoma, sensitivitas

hanya

50-60%

karena insidens rendah SST2 (protein penanda

tumor pada SRS) pada sel insulinoma

Diagnosis
-

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan konsentrasi

insulin plasma saat hipoglikemia

Tes yang paling baik untuk digunakan adalah pemeriksaan serial
konsentrasi glukosa darah, C-peptida, dan insulin tiap 4-8 jam,

dengan maksimal waktu 72 jam

Pada orang dengan insulinoma, konsentrasi insulin >6 mU/mL
(normal < 6) saat konsentrasi glukosa darah <40 mg/dL. Diikuti
dengan konsentrasi C-peptide yang tinggi

Tata Laksana
Pembedahan
-

Insulinoma Benigna
o Dilakukan pembedahan. Tingkat kesembuhan dari 77-100%
o Pada eksplorasi bedah, abdomen dieksplorasi untuk mencari
tanda penyakit metastasis
o Eksplorasi dilanjutkan dengan eksplorasi bedah meticulous
(contoh : Manuver Kocher terekstensi dapat mempalpasi
kepala, dan mobilisasi pankreas distal. Lalu diikuti dengan
eksplorasi limpa bagian badan dan buntut kelenjar pankreas
secara teliti dan komplit
o IOUS (Intra Operative Ultra Sonografi)

29

Dapat

digunakan

untuk

mengkonfirmasi

adanya

insulinoma atau deteksi lesi non-palpasi, serta untuk

melihat relasi tumor terhadap duktus pankreatik

Identifikasi duktus pankreatikus dan determinasi
proksimitas

pankreas

terhadap

insulinoma

dapat

menjadi acuan enukleasi tumor dengan aman. Dengan

hal

ini

fistula

pankreatik

post-operatif

dapat

diminimalisir
Biasanya dilakukan Enukleasi Tumor (pengangkatan

nukleus tumor) ketika memungkinkan

Reseksi pakreas distal dilakukan apabila tumor terdapat

di buntut pankreas
o Laparoskopi

Saat ini seiring berkembangnya teknologi dan tehnik,

LAPAROSKOPI

dapat

digunakan

insulinoma.
Prosedur laparoskopi :
o Pasien diletakkan

untuk

pada

mengatasi

posisi

setengah

lateral dengan bagian kiri di atas untuk

tumor yang lokasinya pada badan atau
buntut pankreas. Untuk tumor pada kepala
kelenjar pasien diposisisikan dengan bagian
kanan di atas.
o 4 trokar berukuran 10-12 mm dimasukkan
ke

dinding

abdomen

3-4

cm

diatas

umbilikus, dalam area xiphoid, sub costal

pada garis midaksilaris, dan subkustal pada
garis midklavikula.
o Pankreas akan terlihat setelah membuka

lesser sac setelah menggerakan kepalanya

Setelah
itu
dapat
dilakukan
ULTRASOUND
LAPAROSKOPI. Hal ini berguna dalam identifikasi
tumor tidak terlihat dan determinasi hubungan
lesi

terhadap

pankreatikus

30

vena

sekitar

dan

duktus

Ultrasound laparoskopi sangat berguna dalam

identifikasi lesi pada buntut yang sering tidak

terlihat pada ultrasound endoskopik.

Insulinoma Malignan
o Dilakukan reseksi secara agresif karena tidak ada perawatan
yang

efektif

untuk

mengendalikan

hipoglikemi

yang

disebabkan oleh insulinoma

o Insulinoma malignan yang terletak di badan atau buntut
pankreas secara efektif diangkat dengan pankreatektomi
beserta splenektomi dan limfadenektomi
o Insulinoma malignan yang terletak pada kepala kelenjar
memerlukan reseksi pankreatikoduodenektomi
Pengobatan
-

Diindikasikan pada pasien dengan insulinoma malignan dan yang

tidak bisa melakukan pembedahan

Tujuan : untuk menghindari hipoglikemia dan pada pasien tumor

malignan untuk mengurangi tumor

Macam obat :
o Agen Hiperglikemik
Fungsi : Menginhibisi sekresi insulin dari tumor
Contoh obat : Diazoxide menyebabkan peningkatan
glukosa darah dalam 1 jam dengan menginhibisi sekresi
insulin dari insulinoma
o Diuretik
Fungsi : Melawan edema dan hiperkalemia sekunder dari

efek diazoxide dan lebih mempotenkan efek glikemik

Contoh obat : Hydrochlorothiazide mengihibisi
reabsorpsi sodium pada tubulus distal, menyebabkan
ekskresi lebih sodium dan air serta potassium dan ion

hidrogen
o Analog somatostatin
Fungsi : mengendalikan simptom dengan melakukan
supresi terhada[ sekresi peptida gastroenteropankreatik
termasuk insulin. Pengobatan dosis tinggi juga dapat
menyebabkan efek antiproliferatif. Namun, pemberian
somatostatin dalam jangka lama dapat menyebabkan

31

turunnya

level

ekspresi

reseptor,

menyebabkan

menurunnya efesiensi walaupun dosisnya meningkat

Contoh obat : Octreotida asetat melakukan aksi
seperti hormon alami somatostatin dan menekan sekresi

peptida gastroenteropanktreatik termasuk insulin

o Agen antineoplastik
Fungsi : menginhibisi pertumbuhan sel dan proliferasi
Contoh obat : streptozocin digunakan pada kondisi
hipoglikemia puasa yang diakibatkan tumor. Obat ini
memiliki afinitas tinggi terhadap sel neuroendokrin,
dapat menyebabkan efek inhibisi proliferasi sel, dan
bersifat sitolitik. Dapat mengganggu fungsi normal DNA
dengan melakukan alkilasi dan modifikasi protein.
o Ablasi radiofrekuensi
Digunakan bersamaan dengan CT scan. CT

membantu mengarahkan ablasi

Secara sukses mengobati insulinoma

pada

scan
pasien

manula dengan hipoglikemia dan pasien yang tidak bisa

menjalani operasi karena komorbiditas dan kondisi fisik
buruk

Komplikasi
Komplikasi disebabkan oleh operasi pankreas :
-

Pembentukan fistula pankreas

o Definisi
Merupakan komunikasi abnormal antara pankreas dan
organ lain dikarenakan kebocoran sekresi pankreas dari
duktus yang rusak
o Etiologi
Penyakit pada pankreas
Trauma
Operasi
o Klasifikasi
Fistula
pankreas
eksternal
fistula)

32

(panckreatikokutaneus

Merupakan fistula pankreas yang berkomunkasi

dengan kulit
Fistula pankreas internal
Merupakan fistula pankreas yang berkomunikasi

dengan organ internal atau ruang kosong

Gejala Klinis
o Kehilangan berat badan tidak lama ini,
diikuti tidak responsifnya asites (akumulasi
cairan pada cavum peritoneum) terhadap
diuresis

Pseudokista
o Definisi
Koleksi cairan singuler atau banyak yang terlihat seperti
kista

pada

penggambaran

pankreas

yang

sering

diobservasi ketika terjadi pankreatitis akut

Merupakan koleksi cairan lokal yang kaya akan amilase
dan enzim

pankreas

lainnya.

Pseusokista

memiliki

dinding non-epitelial yang terdiri dari jaringan fibrosa

dan granulosa
Muncul beberapa minggu setelah onset pankreatitis
o Patofisiologi
Terjadi melalui stem dari disrupsi duktus pankreas

karena pankreatitis dan ekstravasasi materi enzimatik

Pseudokista dapat memiliki koneksi dengan duktus
pankreas, namun hal tersebut bisa dicegah apabila

terdapat reaksi inflamasi

Disebabkan oleh alkohol dan trauma
o Gejala Klinis
Sakit abdomen persisten
Anorexia
Massa abdominal setelah terjadinya pankreatitis
Demam
Ikterus sklera
Effusi pleura
Pankreatitis akut
o Definisi
Merupakan inflamasi pankreas yang timbul tiba-tiba dan
sembuh dalam beberapa hari dengan pengobatan
o Patofisiologi

33

Normalnya, enzim digestiv tidak aktif hingga enzim

sampai di usus halus. Tetapi saat pankreas terkena
inflamasi, enzim di dalam pankreas akan menyerang
dan

merusak

jaringan

yang

memproduksi

enzim

tersebut
o Gejala klinis
Rasa sakit tiba-tiba atau meningkat pada abdomen atas,

terkadang menjalar hingga ke punggung

Rasa sakit sedang pada saat pertama-tama

memburuk saat makan

Abdomen tender dan bengkak
Mual dan muntah
Demam
Tekanan nadi cepat
Dehidrasi dan tekanan darah rendah

dan

E. HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS

Konsentrasi glukosa dalam darah yang berkurang secara abnormal &
dapat menimbulkan gemetar, keringat dingin, hipotermia, dan sakit
kepala.

Hipoglikemik Neonatal

Hipoglikemia puasa pada neonatus, dengan resiko besar pada ibu dengan
DM, prematur atau kecil masa kehamilan.

Kadar glukosa darah

Kalsifikasi

hipoglikemia

pd bayi & anak

1. Neonatus sementara kecil menurut umur kehamilan & bayi
prematur
2. Bayi yg dilahirkan dari Ibu diabetes

Bayi dr Ibu diabetes

34

Penurunan cepat konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah khas

bayi dari ibu diabetik.
Diperkiraan akibat hiperplasia sel-sel islet- janin yang dipicu oleh
hiperglikimia.
Kadar glukosa serum menurun sesudah lahir sampai usia 1-3 jam, yg
ketika kadar glukosa secara spontan naik pd bayi normal.
Glukosa sebenarnya seluruhnya berasal dari ibu melalui transfer plasenta.
Karenanya kadar glukosa janin biasanya menggambarkan kadar glukosa
ibu.
Gangguan transfer glukosa ibu akut kepada janin pada saat persalinan
memaksa kebutuhan segera u/ mobilisasi glukosa endogen.
3 kejadian terkait yg mempermudah peralihan ini :
1. Perubahan-perubahan dlm hormon
2. Perubahan-perubahan dlm reseptornya
3. Perubahan-perubahan pada aktifitas enzim utama

Kelompok

neonatus

bresiko tinggi hipoglikemia

1. Bayi dr Ibu yg menderita DM atau DM gestasional, bayi dgn
eritroblastosis foetalis berat, insulinoma, nesidioblastosis sel , hiperplasia
sel fungsional, mutasi gen reseptor sulfonilurea, sindrom Beckwith &
panhipopituitarisme yg tampaknya menderita hiperinsulinisme
2. Bayi dgn retardasi pertumbuhan intrauterin / bayi preterm, bayi kembar
discordant yg lebih kecil, bayi polisitemia, bayi dr ibu toksemia & bayi dgn
kelainan plasenta
3. Bayi imatur / sakit berat

35

4. Bayi dgn defek metabolik genetik / primer, seperti galaktosemia,

penyakit penyimpanan glikogen, intoleransi fruktosa, asidemia propionat,
asidemia metilmalonat, tirosinemia, penyakit urin sirup maple & defisiensi
asetil CoA dehidrogenase rantai panjang

gejala

Kecemasan / tremor

Apatis

Sianosis

Kejang

Apnea intermiten / takipnea

Menangis lemah / dgn frekuensi tinggi

Lemas / lesu

Sulit makan

Mata berputar

Berkeringat

Pucat mendadak

Hipotermi

Gagal / henti jantung

Mata berputar

terapi

Tanpa kejang Bolus glukosa 10% IV 200 mg/kg (2 mL/kg)

Disertai kejang bolus glukosa 10% IV 4 mL/kg

36

pasca

terapi

pertama

infus

glukosa

mg/kg/menit

hipoglikemia lanjutan kec. infus di(+) sampai menggunakan glukosa 1520%.

Jika

Diazoksid oral 10-25 mg/kg/24 jam, dosis tbagi tiap 6 jam

infus

glukosa

20%

tidak

mampu

menghilangkan

gejala

&

mempertahankan kadar glukosa darah normal :

hidrokortison (2,5 mg/kg/6 jam) atau prednison (1 mg/kg/24 jam)
Pantau tiap 2 jam sampai pengukuran diatas
40 mg/dL.
Pantau tiap 4-6 jam sampai glukosa darah normal & bayi tidak
menunjukan gejala selama 24-48 jam.

F. OBAT HIPERGLIKEMIK ORAL ( OHO )

Terapi farmakologis :
BIGUANID
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Mengalami absorpsi di usus, dalam darah tidak berikatan dengan
protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh. Masa
paruhnyas sekitar 2 jam. Pemberian 2-3 kali sehari.
Dosis metformin : 1-3 gr sehari dibagi dlm 2/3x pemberian. Dosis
awal

2x500mg,

dosis

pemeliharaan

3x500mg,dosis

maksimal

gram.Diminum pada waktu makan.

Mekanisme Kerja :
Usus : a. meningkatkan pemakaian glukosa o/sel
b. menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah asupan makan

37

2,5

Jaringan perifer : peningkatan penggunaan glukosa yg dipengaruhi o/

AMPkinase,yg merupakan regulator utama dlm metabolisme lipid &
glukosa.
Hati (sel hepatosit) : aktifasi AMPK mengurangi afinitas Asetil Co-A
karboksilase dg induksi oksidasi asam lemak & menekan ekspresi enzim
lipogenik
Gastrointestinal : menstimulasi produksi GLP-1( Glukagon Like Peptide1) yg dpt menekan fungsi sel pankreas sehingga menurunkan glukagon
serum & mengurangi hiperglikemik saat puasa.
Efek samping dan Kontra indikasi :
Asidosis laktat (jarang terjadi). Pd gangguan ginjal berat, metformin
akan berakumulasi di mitokondria & menghambat proses fosforilasi
oksidatif sehingga mengakibatkan asidosis laktat.(Kriteria : kreatrinin >
1,3mg/dL pd perempuan, >1,5 mg/dL pd pria)
GLITAZONE (Thiazolidinediones)
Diabsorpsi dengan cepat & mencapai konsentrasi tertinggi setelah
terjadi 1-2 jam. Makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat. Waktu
paruh berkisar 3-4 jam bagi rosiglitazone & 3-7 jam bagi pioglitazon.
Di jaringan lemak PPAR mengurangi keluarnya asam lemak
menuju otot dan karenanya dapat mengurangi resistensi insulin.
Pendapat lain,aktivasi hormon adiposit & adipokin,yg nampaknya
adalah adiponektin. Senyawa ini dapat meningkatkan sensitivitas insulin
melalui peningkatan AMP kinase yg merangsang transport glukosa ke sel
& meningkatkan oksidasi asam lemak
Penggunaan Klinik :
Monoterapi

dengan

glitazone

dapat

memperbaiki

konsentrasi

glukosa darah puasa hingga 59-80 mg/dL & HbAc1 1,4-2,6% dibandingkan
plasebo

38

Efek Samping dan Kontraindikasi :

Peningkatan

berat

badan,edema,

&

penambahan

volume

plasma,

memperburuk gagal jantung. Edema seringa terjadi pada penggunaan

bersamaan dg insulin.
Tidak dianjurkan pada penderita gagal jantung kelas 3 & 4 menurut New
York Heart Association
PENGHAMBAT GLUKOSIDASE
Dapat memperlambat absorpsi polisakarida,dekstrin, &disakarida di
intestine dengan menghambat enzim glukosidase di brush broder
intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang normal
& pasien DM
Efek samping : malabsorpsi,flatulen, diare, & abdominal bloating .
Untuk mengurangi efek samping, mulai dosis awal 25 mg pd saat mulai
makan untuk selama 4-8 minggu, kemudian secara bertahap ditingkatkan
setiap 4-8 minggu sampai dosis maksimal mg setiap tepat sebelum
makan. Dosis yg lebih kecil dapat diberikan dengan snack.
Paling efektif bila diberikan bersama makanan yg berserat, mengandung
polisakarida,dengan

sedikit

kandungan

glukosa

dan

sukrosa.

Bila

diberikan bersama dengan insulin, atau dengan golongan sulfonilurea

akan menimbulkan hipoglikemia.
SULFONILUREA (INSULIN SECRETAGOGUES)
Adalah turunan sulfanilamide dan tidak mempunyai aktivitas antibakteri
serta dapat mensekresi insulin dari sel beta pankreas
Ada 2 generasi:
Generasi 1
-

Tolbutamide
Tolazamide
Asetoheksimide
Klorpropamide

39

Generasi 2
- Glibenklamide
- Glipizide
- Gliklazid
- Glimepiride

Indikasi
-

Diabetes melitus 2

Kontraindikasi
- Tidak boleh dikasih dengan dosis tunggal
- Tidak boleh diberikan pada DM jouvenil,kehamilan,alkoholisme
berat,gangguan fungsi hepar dan ginjal
Dosis
- diberikan 1x sehari karena masa kerja sulfonilurea panjang jika
diberikan melebihi dosis maka aka terjadi sekresi insulin yang
berlebihan dan akan menyebabkan hipoglikemia

Efek samping
-

Hipoglikemia
Gangguan fungsi hepar dan ginjal
Mual,muntah,diare

Efek samping dapat berkurang dengan:

-

Mengurangi dosis / membaginya

Menelan obat bersama makanan

Cara kerja
Dengan membantu penutupan channel kalium pada mekanisme sekresi
insulin. Sehingga saat penutupan channel kalium ,terjadi depolarisasi
sehingga channel kalsium terbuka . kalsium masuk dan mendorong
terjadinya sekresi insulin banyak insulin yang di sekresi kan & kadar
insulin

40

41

42

43

GLINID
44

Ada 2 :
-

Repaglinide
Nateglinide

Dosis
-

Diberikan 2-3x sehari sebelum makan karena obat ini cepat

diabsorbsi dan cepat dikeluarkan melalui metabolisme tubuh dalam
hati

Efek samping
-

Hipoglikemia
Gangguan saluran cerna
Alergi

Indikasi
-

Diabetes melitus 2

Kontra indikasi
-

Pada orang yang mempunyai gangguan fungsi hepar dan ginjal

Cara kerja
-

Repaglinide
Menurunkan glukosa darah puasa Walaupun masa paruh sedikit
karena lama menempel pada kompleks SUR (Sulfonilurea Reseptor)
dapat menurunkan ekuivalen HbA1c pada SU

Nateglinide
Tidak dapat menurunkan glukosa darah

G. INTERPRETASI KASUS

45

DAFTAR PUSTAKA
1. Greenspan,Francis S.2000. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Ed
4.Jakarta : EGC
2. Sutedjo,AY.2008.

Buku

saku

mengenal

penyakit

melalui

hasil

pemeriksaan.cetakan kelima. Yogyakarta : Amara books

3. Sudoyo Aru W, dkk, 2010. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Ed 5 Jilid 3.
Jakarta : EGC.
4. Tumor Endocrine, Orlo H. Clark, America Cancer Society
5. Robbins Kumar, 2007. Buku Ajar Patologi. Ed 7. Jakarta : EGC
6. Patofisiologi Disease, Lange
7. Dorland medical dictionary
8. IKA Nelson vol.1
9. Farmakologi UI

46