A.

Karakteristik Demografi
1. Identitas klien
Nama Lengkap
Tempat ,Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan Terakhir
Diagnosis Medis
Alamat

: Ny. S
: Bandar, 15 Januari 1932
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: Jawa
: SD
:: Jln Ungaran VI Semarang

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungin:

a. Nama
: Ny. S
b. Alamat
: Jln Ungaran IV Semarang
c. No.telp
: 085641259531
d. Hub. Dengan klien : Anak
3. Riwayat Pekerjaan dan status ekonomi
a. Pekerjaan saat ini
: Tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya
: Wiraswasta
c. Sumber pendapatan
: Pensiunan Suami
d. Kecukupan pendapatan : 4. Aktivitas Rekreasi
a. Hobi
b. Berpergian/pariwisata

: Jalan-jalan sekitar komplek rumah

: 2 bulan yang lalu berkunjung ke Pekalongan bersama

keluarga
c. Keanggotaan organisasi : d. Lain-lain
:5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama

:
Keadaan saat ini

1.
2.
3.
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
- Nama
:
- Umur
:
- Penyebab kematian :
c. Kunjungan keluarga
:

ket

B. Pola Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan
: 3 kali sehari
b. Nafsu makan
: baik
c. Jenis makanan
: nasi, lauk, sayur, buah
d. Kebiasaan sebelum makan : minum air putih
e. Makanan yang tidak disukai : f. Alergi terhadap makanan : g. Pantangan makanan
:h. Keluhan yg berhubungan dengan makanan : 2. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi dan waktu : 2 kali sehari
- Kebiasaan BAK pada malam hari
: 1 kali sehari
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : b. BAB
- Frekuensi dan waktu : 2 hari sekali pada pagi hari
- Konsistensi : lunak
- Keluhan yang berhubungan dengan BAB : - Pengalaman memakai laxanti/pencahar : 3. Personal Hygine
a. Mandi
- Frekuensi dan waktu mandi : 2 kali sehari, pagi dan sore
- Pemakaian sabun (ya/tidak) : pakai sabun
b. Oral hygine
- Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali sehari, pagi dan malam
- Menggunakan pasta gigi : Iya
c. Cuci Rambut
- Frekuensi : 1 sampai 2 kali per minggu
- Penggunaan shampo : Iya
d. Cuci rambut
- Frekuensi gunting kuku : 1 kali seminggu
- Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Iya
4. Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur malam : 4 jam
b. Tidur siang : 1 jam
c. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : 5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : jalan-jalan sekeliling rumah setiap pagi hari
b. Nonton tv : 1 jam perhari
c. Berkebun/memasak : memasak
d. Lain-lain
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : tidak

b. Minum minuman keras : tidak

c. Ketergantungan terhadap obat : tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan

Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Sholat

10 menit

2. Jalan-jalan

10 menit

3. Nonton TV

1 jam

4. Berjemur

15 menit

5. Masak

30 menit

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama dalam 1 tahun terakhir : nyeri pada paha kanan
b. Gejala yang dirasakan : nyeri saat berjalan jauh
c. Factor pencetus : jatuh kurang lebih setengah tahun yang lalu
d. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak (ya) bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : saat berjalan jauh
f. Upaya Mengatasi :
Pergi ke RS / klinik pengobatan/ dokter praktik : Pergi ke bidan / perawat : Mengonsumsi obat obatan sendiri : Mengonsumsi obat obatan tradisisonal : ya, jamu
Lain - lain : pergi ke tukang pijat
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Penyakit yang pernah di derita : b. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu, dan lain lain ) : c. Riwayat kecelakaan : d. Riwayat dirawat di rumah sakit : e. Riwayat pemakaian obat : 3. Pengkajian / Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV)
: 120/80, nadi : 88x/menit, suhu 36,8 , RR 22x/mnt
b. BB / TB
: 55 kg/ 150 cm
c. Rambut
: beruban

d.
e.
f.
g.

Mata
Telinga
Mulut, gigi, dan bibir
Dada

: simetris, tidak kemerahan, tidak anemis, refleks pupil +

: terdapat sedikit serumen, terjadi penurunan pendengaran
: bersih, tidak ada sariawan , gigi ompong
: simetris, tidak ada benjolan, tidak ada suara jantung

h.
i.
j.
k.

tambahan, vesikuler
Abdomen
Kulit
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

: datar, terdengar bising usus, timpani, tidak teraba massa

: keriput, tidak ada lesi
: tidak ada udem
: paha kanan nyeri saat berjalan

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir )

1.
2.
3.
4.
5.

Masalah kesehatan kronis

Fungsi kognitif
Status fungsional
Status psikologis (skala depresi)
Dukungan keluarga :

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan: kamar rapi
2. Penerangan
: kurang
3. Sirkulasi udara
: terdapat jendela
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5. Pembuangan air kotor
: kamar mandi
6. Sumber air minum
: air mineral
7. Pembuangan sampah
: terdapat tempat sampah
8. Sumber pencemaran
:9. Penataan halaman ( kalau ada) : tidak terdapat halaman
10. Privasi
:
11. Risiko injuri
: jatuh
a. Masalah Kesehatan Kronis
No

Keluhan Kesehatan atau Gejala

yang diarasakan Klien dalam
Waktu 3 bulan terakhit

berkaiatan dg Fungsi-fungsi
Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
Fungsi pendengaran

Selalu (3)

Sering (2)

Jarang (1)

T.Pernah (0)

4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat
malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makanan dan minuman
banyak (berlebih)
15. Perubahan kebiasaan buang
air besar (mencret /

sembelit)
Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. Nyeri persendian/ bengkak
Fungsi pernafasan
19. Lumpuh/ kelemahan pada
kaki atau tulang
20. Kehilangan rasa
21. Gemeteran / tremor
22. Nyeri/ pegal pada daerah

tengkuk
Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada
malam hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih
(mengompol)

JUMLAH

Indeks kemandirian katz

N

Aktifitas

Mandir

Tergantung

i (nilai

(0)

1)
1

Mandi di kamar mandi (menggosok , membersihkan, dan

2
3
4

mengeringkan badan).
Menyiapkan pakaian , membuka dan mengenakannya
Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir

rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)

Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah

6
7

bokong)
Dapat mengontrol pengeluaran feses ( tinja)
Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan

8
9

daerah kemaluan
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat

10
11

bantu, seperti tongkat.

Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan tempat tidur,

12
13
14
15

mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan

Belanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelola keuangan ( menyimpan dan menggunakan uang sendiri)
Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran

16

obat dan waktu minum obat tepat)

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang

17

dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan

Melakukan aktifitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, social,
rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisa Hasil :
Poin : 13-17 : Mandiri
Poin : 0 12 : Ketergantungan

BARTHEL INDEKS
No
1.
2.
3.

Kriteria
Makan
Aktivitas toilet
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan

4.

sebaliknya, termasuk duduk ditempat tidur

Kebersihan diri mencuci muka, menyisir rambut,

menggosok gigi
5.
Mandi
6.
Berjalan dipermukaan datar
7.
Naik turun tangga
8.
Berpakaian
9.
Mengontrol defekasi
10. Mengontrol berkemih
Total
Penilaian :
0 20 : ketergantungan
21 61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62 90 : ketergantungan berat
91 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

Dengan bantuan
5
5
5 10

Mandiri
10
10
15

0
10
5
5
5
5

5
15
10
10
10
10
100

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN

No
1
2

Tes Koordinasi
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal,

3
4
5

menutup mata
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, fleksitrunk, dan berdiri ke

6
7

posisi netral
Berdiri, lateral, dan fleksitrunk
Berjalan, tempatkan tumit salah

Keterangan

satu kaki di depan jari kaki yang

8
9
10
11
12
13
14

lain
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikutui tanda gambar
pada lantai
Berjalan menyamping
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan pada tumit
Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

KETERANGAN:
4: mampu melakuakan aktivitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktivitass dengan bantuan
2: mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maskimal
1: tidak mampu melakukan aktivitas
NILAI
42-54: mampu melakukan aktivitas

Nilai

28-41: mampu melakukan sedikit bantuan

14-27: mampu melakukan bantuan maksimal
14: tidak mampu melakukan aktivitas
Inventaris Depresi Beck (IDB)
Skore
A. Kesedihan

Uraian

3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih/galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
2
1
0
C.
3
2

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang kedepan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
Rasa Kegagalan
Saya merasa benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya

kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3
2
1

Saya benci diri saya sendiri

Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada

mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit

perasaan pada mereka

1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambil keputusan
0
Saya membuat keputusan dengan baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3
2

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

Saya merasa bahwa ada perubahan perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik

1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depressed patients in family practice (1972)

Penilaian
04
57
8 15
16 >

Depresi tidak ada atau minimal

Depresi ringan
Depresi sedang
Depresi berat

Status Psikologis Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir

Jawaban

o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?

Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?
Merasa bahwa kehidupan anda hampa?
Sering merasa bosan?
Penuh pengharapan akan masa depan?
Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan?
Merasa bahagia di sebagian besar waktu?
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?
Sering kali merasa tidak berdaya?
Sering merasa gelisah atau gugup?
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang

Ya
Ya

13
14

bermanfaat?
Seringkali merasa khawatir akan masa depan?
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan dayan ingat

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

dibandingkan orang lain?

Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
Sering kali merasa merana?
Merasa kurang bahagia?
Sangat khawatir terhadap masa lalu?
Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?
Merasa berat untuk memulai sesuatu yang baru?
Merasa dalam keadaan penuh semangat?
Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?
Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak

25
26
27
28
29
30

Sering kali merasa ingin menangis?

Merasa sulit untuk berkonsentrasi?
Menikmati tidur?
Memilih menghindar dari perkumpulan sosial?
Mudah mengambil keputusan?
Mempunyai pikiran yang jernih?
Jumlah item yang terganggu
Keterangan
Terganggu
: nilai 1
Normal
: nilai 0
Kategori
:
6-15 : Depresi ringan sampai sedang
16-30 : Depresi berat
0-5
: Normal

Tidak
Tidak