KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Jumat No. 94 mangli, Telp. : (0331) 487550, 427005, Fax. (0331) 427005, Kode Pos : 68136
Website : http://iain-jember.ac.id/ e-mail : febi.iainjbr@gmail.com

J E M B E R

FORMULIR PENDAFTARAN
PRAKTEK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL) 1
Nama

: DESY ANIS KURLILLAH

NIM

: 083133039

Tempat Tanggal Lahir

: BANYUWANGI, 10 DESEMBER 1994

Alamat

: Jl. NANGKA Gg.CAMAR No.2 DENPASAR BALI

No. HP

: 087857374004

Fakultas/Prodi

: FEBI / PERBANKAN SYARIAH

Semester

:6

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta PPL 1 di Fakultas

Ekonomi dan Bisnis Islam. Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan
2. Fotocopy KRS yang memprogram PPL 1
3. Foto berwarna 3 x 4, sebanyak 2 lembar
4. Semua berkas dimasukkan kedalam map warna biru

Jember, 17 Februari 2016

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Jumat No. 94 mangli, Telp. : (0331) 487550, 427005, Fax. (0331) 427005, Kode Pos : 68136
Website : http://iain-jember.ac.id/ e-mail : febi.iainjbr@gmail.com

J E M B E R
DESY ANIS KURLILLAH
NIM. 083133039

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Jumat No. 94 mangli, Telp. : (0331) 487550, 427005, Fax. (0331) 427005, Kode Pos : 68136
Website : http://iain-jember.ac.id/ e-mail : febi.iainjbr@gmail.com

J E M B E R

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: DESY ANIS KURLILLAH

NIM

: 083133039

Fakultas/Prodi

: FEBI/PERBANKAN SYARIAH

No. HP

: 083133039

Alamat

: JL.NANGKA Gg. CAMAR No.2 DENPASAR BALI

Sehubungan dengan permohonan mengikuti PPL 1 di Fakultas Ekonomi dan

Bisnis Islam di Institut Agama Islam Negeri Jember maka dengan ini saya
menyatakan, selama mengikuti PPL 1 bersedia untuk :
1. Berpakaian Rapi tidak ketat dengan atasan putih dan bawahan hitam.
2. Pakaian bagi wanita wajib menggunakan rok warna hitam
3. Bagi Laki laki, rambut rapi tidak gondrong.
4. Apabila melanggar siap dikenakan sangsi berupa tidak lulus PPL
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan
dilaksanakan dengan sebaik baiknya.

Jember,17 Februari 2016

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Jumat No. 94 mangli, Telp. : (0331) 487550, 427005, Fax. (0331) 427005, Kode Pos : 68136
Website : http://iain-jember.ac.id/ e-mail : febi.iainjbr@gmail.com

J E M B E R
DESY ANIS KURLILLAH
NIM. 083133039