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CUESTIONARIO 5

CLCULO DENTAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Menciona una definicin de clculo dental


Qu es el clculo supragingival?
Qu es el clculo subgingival?
Cul es la composicin de clculo orgnico e inorgnico?
Menciona la clasificacin que da Schroeder para la formacin del clculo
A los cuntos das se inicia la formacin del clculo dental?
Qu es el clculo maduro?
Qu papel desempean las bacterias en la formacin del clculo?
Cul es la funcin del clculo en la destruccin periodontal?

ODONTOLOGA PREVENTIVA II
CLCULO DENTAL (PLACA DENTAL CALCIFICADA)
Irwin D. Mandel. Naturaleza de tejidos periodontales y con padecimientos. Captulo 10
Definicin y descripcin
clculo
Calculo supragingival
Clculo subgingival
supragingival
Mediciones clnicas
Estructura y adhesin al diente
control
Medios de adhesin

Composicin

Potencial patognico del

Materia inorgnica
supragingival y subgingival
Componentes orgnicos
Clculo
Formacin de clculo
Teoras de mineralizacin
Funcin de las bacterias

Clculo subgingival
Aspectos preventivos:
mediante dentfricos,

El descubrimiento de palillos dentales de oro y plata en tumbas sumerias


que datan del ao 3500 a C., atestiguan la importancia que se ha dado a la
higiene bucal y a la eliminacin de depsitos dentales a travs de los aos, tal vez
la enfermedad bucal puede encontrarse en los escritos de Hipcrates (460-377
a.C.) , mdico griego, padre de la medicina moderna, quien observ los efectos
deletreos de la pituita (clculo) en los dientes y encas, sin embargo, un mdico y
cirujano rabe llamado Albucasis (936-1013) fue quin enunci de modo ms claro
la relacin entre el clculo y la enfermedad y la necesidad de remover de manera
total dichos depsitos. Se acumulan en las races de los dientes, por dentro, fuera
y entre las encas: estas escamas rasposas y feas pueden ser negras, amarillas o
verdes. Como resultado de esta acumulacin hay una degeneracin de la enca y
supuracin alrededor de los dientes; los que tienen estas escamas o esta
sustancia arenosa deben rasparse hasta que no quede nada de ellos.
Dise un juego de 14 raspadores o escariadores, que son los predecesores de
nuestros instrumentos modernos y describi sus uso en la eliminacin meticulosa
de los depsitos (Weinberger, 1948).
En 1535 Paracelso, mdico alquimista suizo-alemn, introdujo el trmino trtaro
como denominacin para la variedad de acumulaciones ptreas que se forman en
el ser humano, y resalt su semejanza fsica con los depsitos de bitartaro de
potasio que se desarrollan en el fondo de las botellas de vino. Observ que estos
tofos pueden encontrarse alrededor de los dientes, en la vejiga urinaria, en la
vescula biliar y en las articulaciones con gota. Paracelso consideraba a dichos
depsitos como los principales causantes de ciertos padecimientos, a los que
denomin enfermedades tartricas (Prinz, 1921). Hasta hace poco, la mayora de
los dentistas estaba de acuerdo con Paracelso y consideraba que la enfermedad
periodontal debera clasificarse como una enfermedad tartrica. Sin embargo, en

los ltimos 25 aos el trtaro ha sido destituido por la placa en la jerarqua


etiolgica y el deposito endurecido a llegado a considerarse como un remante
fosilizado de poca importancia (Mandel, 1974), relegacin desafortunada y
prematura, ya que los depsitos calcificados contribuyen al desarrollo de
enfermedades.

CLCULO-2-

DEFINICIN Y DESCRIPCIN
En los seres humanos el clculo es en esencia la placa mineralizada cubierta en
su superficie externa por placa vital, fuertemente adherida y no mineralizada.
Puede tambin presentar una cubierta de materia alba poco fija, bacterias sueltas,
clulas epiteliales descamadas y clulas hemticas procedentes de la regin
surcal. En situaciones especiales, como en animales sin grmenes, donde no se
forma placa bacteriana, hay algunos depsitos dentales calcificados como
resultado de la mineralizacin de capas orgnicas libres de clulas como son
pelculas, derivados alimenticios o ambos (Baer y Newton, 1959; Theilade y col.
1964). Una situacin similar puede ocurrir en seres humanos por el uso de
agentes antibacterianos (antiplaca) efectivos, sin embargo todo el clculo que se
observa de manera clnica es resultado del depsito o de sales de calcio y fosfato
dentro de las placas bacterianas. La cavidad bucal es el sitio donde se aloja una
gran variedad de depsitos calcificados anormales que se pueden formar dentro
de la enca, la pulpa dental y las glndulas salivales, as como en dentaduras y
otro aparatos bucales (Mandel, 1963). Sin embargo, los depsitos bucales ms
frecuentes se forman en los dientes y es ah donde estn en cercana
yuxtaposicin con la enca y los otros tejidos de soporte, lo cual genera la
consiguiente enfermedad periodontal.
CLCULO SUPRAGINGIVAL
Se define al clculo supragingival como los depsitos calcificados que se
encuentran adheridos con fuerza a las coronas clnicas de los dientes, por encima
del margen gingival libre. Estos depsitos son, por lo general, de color blanco
amarillento cuando acaban de formarse, pero pueden oscurecerse con la edad y

con la exposicin a alimentos y tabaco. Ya que las secreciones salivales on la


fuente principal de sales minerales, el clculo supragingival es ms abundante en
las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores, opuestas a los orificios
de salida de las glndulas submandibulares, as como en las superficies
vestibulares de los molares superiores frente al orificio de salida de las glndulas
partidas. No obstante, en personas propensas a la formacin de clculo, ste
puede acumularse tambin en otras superficies. Una mala higiene bucal, una
inadecuada masticacin y la Malposicin dentaria pueden contribuir a incrementar
el depsito.

CLCULO DENTAL-3-

CLCULO SUPRAGINGIVAL Y
SUBGINGIVAL EN LAS
SUPERFICIES
VESTIBULARES

CLCULO SUBGINGIVAL
Como su nombre lo indica, la expresin clculo subgingival se utiliza para
describir los depsitos calcificados que se forman en las superficies radiculares
por debajo del margen gingival y que se extienden hasta el interior de la bolsa

periodontal. Como en el caso del clculo supragingival, el subgingival se compone


esencialmente de placa mineralizada, bacterias con adhesin laxa, clulas
husped derivadas del recubrimiento surcal y exudado inflamatorio. Los depsitos
subgingivales casi siempre son de color caf oscuro a verde-negruzco y son ms
duros que el supragingival.
En la mayor parte de los casos, el clculo subgingival no se forma median
extensin directa del supragingival sino ms bien por la mineralizacin de placa
subgingival que se extiende o proviene de la placa supragingigival. Los principales
generadores de los cambios inflamatorios en la enca y los tejidos de soporte son
las placa supragingival y la sublingual, los cuales producen la formacin de
lquidos (exudado inflamatorio y lquido surcal gingival) que son las principales
fuentes de sales y minerales. Ya que la saliva no participa en la formacin de
clculo subgingival, la distribucin de estos depsitos no tienen relacin con el
clculo supragingival. El clculo subgingival podr encontrarse en cualquier
superficie radicular que tenga bolsa periodontal. Desde le punto de vista
morfolgico, el clculo subgingival se presenta en una variedad de formas, la ms
frecuente son de anillo o de borde, y los depsitos en forma de espinas, de
corteza o de ndulos pueden apreciarse con facilidad en las radiografas. Los
depsitos en forma de dedo y de helecho, as como los puntos aislados de
apariencia delgada y suave, son menos frecuentes (Everett y Potter, 1959)
MEDICIONES CLNICAS
En la prctica clnica no es frecuente realizar valoraciones cuantitativas de clculo
o de su velocidad de formacin. Por lo general se considera que los pacientes
producen clculo en una proporcin escasa, moderada o abundante, segn la
cantidad de depsitos supragingivales que muestren en una consulta semestral
para raspado y profilaxis. Sin embargo, no hay lineamientos formales para las
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diferentes categoras. Se han referido en los registros epidemiolgicos tanto la


Prevalencia (frecuencia de aparicin) como la intensidad (cantidad de depsitos).
En una revisin de datos mundiales, Schroeder (1969) encontr que el clculo
supragingival es ms frecuente que el subgingival y ambos pueden ser
encontrados desde la niez. No obstante, el porcentaje de personas con ambos
tipos se eleva de los ocho a los 40 aos, con informes de incremento del 40 al
95% en el grupo de personas entre los 20 y 30 aos, y aumenta del 80 al 100% en
la categora de mayores de 30 aos. No hay referencias en cuanto a una
Prevalencia o intensidad segn sexo, pero se han notado diferencias en cuanto a

la zona geogrfica. Debe reconocerse que los datos de Prevalencia (as como de
la intensidad) se modifican por la frecuencia y la calidad del cuidado dental, de
aqu que las diferencias geogrficas son muy difciles de interpretar, a menos que
puedan compararse con el cuidado dental. En las investigaciones epidemiolgicas
se han empleado dos ndices para cuantificar los depsitos de trtaro: el
componente de clculo del ndice de Higiene Bucal (Greene y Vermillion, 1960) y
el componente de clculo del ndice de Enfermedad Periodontal (Ramfjord, 1959).
Los dos ndices se aplican a dientes seleccionados y gradan la cantidad de
depsito de cero a tres.
Se han desarrollado diferentes ndices para medir los efectos de los productos
anticlculo. Entre stos se encuentra el ndice de Clculo Lineal Marginal (MLCI,
MUHLEMANN Y Villa, 1967), los cuales se aplican ms en estudios a corto plazo
con menos de ocho semanas de duracin; y el ndice Volpe-Manhold (VMI) (Volpe
y col., 1965), el cual se utiliza ampliamente en estudios de tres a seis meses, pero
que tambin pueden emplearse para pruebas ms prolongadas.
En el ndice de Superficie de Clculo se examinan las cuatro superficies de los
cuatro incisivos inferiores y se determina la presencia de clculo. El nmero total
de incisivos inferiores y se determina la presencia de clculo. El nmero total de
superficies en donde se haya encontrado clculo, se considera la medida del
paciente; la mxima medicin posible es 4 x 4 = 16. De hecho, se trata de una
medida de Prevalencia ms que de intensidad. El ndice de Clculo Lineal
Marginal mide solamente el clculo supragingival que se forma adyacente y
paralelo al margen gingival de las superficies linguales de los cuatro incisivos
inferiores. La cuantificacin se basa en el porcentaje de la superficie lingual total
cubierta por clculo. Las medidas de los cuatro dientes se promedian para dar las
medidas del paciente; la mxima medicin posible es 100%.
El ndice Volpe-Manhold emplea una sonda calibrada para medir la altura y el
ancho de los depsitos calcificados en las superficies linguales de los seis dientes
anteriores inferiores. La medicin se realiza en tres planos: 1) dividiendo en dos la
superficie lingual; 2) diagonalmente atravesando la regin con mayor altura de
clculo en el ngulo mesioincisal del diente, y 3) en forma diagonal a travs del
ngulo distoincisal. Este ndice ha mostrado una correlacin excelente con los
pesos en seco de los depsitos que han sido retirados de los dientes anteriores
inferiores (Sharaway y col., 1966)

CLCULO DENTAL 5-

Nmero de diente 22

23

24

25

26

27

Medicin total

3.5

0.5

Medicin total_________________
Examinador___________________

Ejemplo de un patrn de medicin con el ndice Volpe-Manhold. (Volpe A. y col.,


Journal of Periodontology 36:292,1965)

ESTRUCTURA Y ADHESIN AL DIENTE


La combinacin de estudios histolgicos e histoqumicas de cortes descalcificados
de dientes con depsitos adheridos (Zander, 1953; Mandel y Levy, 1957), estudios
con microscopia de transmisin (Gonzlez y Sognnaes, 1990; Schroeder, 1969,
Selving 1970, Friskopp, 1983) y con microscopio electrnico de rastreo (Friskopp y
Hammarstrom, 1980) aporta un panorama detallado de la estructura de los
depsitos maduros y su relacin con la superficie dental. Se depositan cristales
minerales sobre una matriz de matriz de materia orgnica compuesta por
microorganismos degradados, con frecuencia filamentososos, incluidos en una
sustancia fundamental granulosa fibrilar o amorfa, derivad de organismos (p.ej.
glucanos) y de los lquidos bucales respectivos (p.ej., glucoprotenas y lpidos):
Los clculos se dividen en estratificaciones estructural e histoqumicamente
reconocibles, o en lneas de incremento (similares en apariencia a una pelcula)
que tienden a seguir la forma de la superficie del diente, por lo regular en forma
horizontal en el clculo supragingival, y vertical en el subgingival. Esta
estratificacin se considera como indicacin de crecimiento del clculo por
aposicin de nuevas capas de placa calcificada.
Dentro y entre las bacterias remanentes pueden observarse muchos tipos de
cristales que tienen formas desde pequeas agujas, identificados por difraccin de
electrones como hidroxiapatita, hasta cristales largos en forma de listn de fosfato
octaclcico orientados en haces o rosetas. En depsitos jvenes de clculo
supragingival pueden observarse grandes agregados cristalinos de brushita. La
matriz de clculo subgingival aparenta ser ms homognea que la de los

depsitos supragingivales, los cuales a menudo muestran zonas de mineral no


calcificado que aparecen a todos los niveles. Ambos tipos de depsitos estn
cubiertos por una capa de placa no mineralizada. La placa que cubre al clculo
supragingival est compuesta de manera fundamental por microorganismos. Por
lo general, el clculo subgingival est cubierto por cocos, bastones y filamentos sin
un patrn definido de orientacin. Muchos investigadores han observado, tanto en
los depsitos sub como en los supragingivales, espacios vacos o agujeros
tubulares que representan los sitios de microorganismos en degeneracin,
enterrados o bacterias no
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calcificadas. De hecho, todos los estudios morfolgicos recientes confirman la


ndole relativamente porosa del depsito de clculo.
En escasas ocasiones se encuentran residuos de alimentos, clulas epiteliales y
clulas hemticas que, por lo regular se desprenden con facilidad de la cubierta
superficial (materia alba). Estos contribuyen en menor medida, a la estructura del
clculo maduro.
MEDIOS DE ADHESIN
Debido a que en esencia, el clculo es placa calcificada, ambos tipos de depsitos
utilizan los mismos medios de adhesin. Esto es muy evidente en la superficie
adamantina, donde la pelcula adquirida se adhiere con fuerza a la superficie
dental y, a la vez, sirve de capa adhesiva para la placa en desarrollo (McDougall,
1963) y el depsito calcificador (Mandel y col., 1957; Theilade, 1964). En algunas
superficies de esmalte esta pelcula crece dentro de unas aberturas microscpicas
y forma una estructura dendrtica bajo la superficie del diente, lo cual aumenta la
adhesin de la pelcula (Leach y Saxton, 1966).
Esta pelcula tambin sirve para anclar el clculo subgingival al cemento; sin
embargo, se ha encontrado (Zander, 1953; Mandel y Levy, 1957) que si esta capa
no aparece, los depsitos se adhieren por extensin directa de los
microorganismos en las irregularidades de la superficie del cemento, tales como
los espacios anteriormente ocupados por las fibras de Sharpey, y zonas
defectuosas, resorciones lacunares o en cavidades de lesiones cariosas
detenidas. Los estudios con microscopia electrnica muestran (Selving, 1970) que
la adhesin tambin puede ocurrir por crecimiento de cristales hacia los defectos
del cemento y por pegamento intercristalino del clculo y de los cristales del
diente. Los diversos mecanismos de unin del clculo subgingival produce
depsitos que con mucha dificultad se eliminan de las superficies radiculares.

COMPOSICIN
Materia inorgnica
Al clculo maduro es un depsito muy mineralizado que tiene un contenido
inorgnico semejante al del hueso, la dentina y el cemento. Adems de calcio y
fsforo, el clculo contiene carbonato, sodio, magnesio, potasio y muchos
compuestos de residuos como fluoruro, zinc y estroncio (Little y col., 1963, 1964;
Lundberg y col., 1966; Gron Y col., 1967, Schroeder, 1969). En general el clculo
subgingival contiene una mayor concentracin de calcio, magnesio y fluoruro que
el supragingival, lo que refleja la mayor concentracin de estos iones en el lquido
surcal gingival que en la saliva.
En los depsitos maduros (ms de seis meses de edad), la forma cristalina ms
abundante es la hidroxiapatita Ca 10 (PO4)6OH2, con menos cantidades de fosfato
octaclcico Ca8 (HPO4)4, whitlockita, fosfato triclcico que contiene magnesio

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Ca3 (PO4)2 y brushita Ca (HPO4) 2H2O. En depsitos jvenes (hasta de tres


meses), casi la mitad de los cristales sern de brushita (Rowles, 1964). Un estudio
longitudinal del clculo en desarrollo indica que la brushita aparece primero,
despus el fosfato octaclcico y, conforme madura, la whitlockita y la hidroxiapatita
(Schroeder, 1969).
Componentes orgnicos
La matriz orgnica constituye entre el 15 y el 20% del peso seco del clculo
supragingival maduro. Ms del 50% de esta matriz est compuesta por protenas
que provienen de las bacterias enteradas y de las protenas salivales que se
incorporan en la matriz, conforme se forma el depsito. Los carbohidratos se
derivan principalmente de los proteoglucanos de las bacterias, de los polmeros
extracelulares (como el Glucano) producidos por las bacterias, as como las
porciones de carbohidratos de las glucoprotenas salivales y glucolpidos de las
bacterias y la saliva. Hay una variedad de carbohidratos: las hexosas (los
carbohidratos ms importantes, sobre todo la glucosa y un poco de galactosa); las
metilpentosas (metildopentosa de las bacterias y fucosa de la saliva),
hexosaminas, y cido silico (Little y col, 1961: Mandel y col., 1962; Mandel,

1968). Tambin se han reportado pequeas cantidades de glucosaminoglucanos


(GAGS) en los clculos supragingival y subgingival, probablemente derivados de
la destruccin de los tejidos gingivales (Osuoji y Rowles, 1972).
En estudios recientes de los lpidos del clculo supragingival, Slomiany y col.
(1983), mostraron que los lpidos neutros formaban la fraccin ms grande (62%)
y que tienen un muy alto contenido de cidos grasos libres, con pequeas
cantidades de triglicridos, colesterol y steres de colesterol. Los glucolpidos
componen el 28% de los lpidos del clculo y estn compuestos por
glucoesfingolpidos neutros y sulfatados. Los fosfolpidos constituyen el 10%
restante del total de lpidos y sobre todo contienen fosfatideltanolamina y difosfatil
glicerol. Por la variedad de estos lpidos se concluye que son de origen tanto
bacteriano como salival.

FORMACIN DE CLCULO
Las tiras de plstico amarradas con alambre a los dientes aportan un excelente
medio para estudiar los estadios tempranos de placa y la formacin de clculo
(Mandel y col., 1957: Schroeder, 1969) y pueden utilizarse tanto para los depsitos
supragingivales como subgingivales (Oshrain y col., 1971). Las primeras etapas
de formacin de clculo sin idnticas a las del desarrollo de placa, el depsito de
una pelcula y su rpida colonizacin por cocos grampositivos. La pelcula se
forma tanto de modo sub como supragingival y, en lo referente a su histologa, es
similar, pese a las diferencias en la qumica del entorno lquido. Histolgicamente,
los cocos dominan el primer depsito pero ms o menos al quinto da la placa se
torna una estructura muy filamentosa y semeja la matriz del clculo maduro

CLCULO DENTAL 8-

Descalcificado. Los microorganismos parecen envueltos en una sustancia


fundamental fibrilar, amorfa o ambos.
Con el uso de colorantes especiales para calcio, ha podido estudiarse de manera
histolgica el inicio y desarrollo de la mineralizacin. La calcificacin puede
comenzar incluso unos das despus del asentamiento bacteriano y se identifica
casi siempre como un foco dentro, de la placa adyacente a la pelcula. La
mineralizacin contina con la aparicin de ms focos que se agranda y se juntan.
Slo en ciertas ocasiones aparecen focos de calcificacin en zonas fuera de la
placa. A medida que contina la calcificacin, se torna evidente una estructura
laminada con bandas teidas alternadas oscuras y claras.

El tiempo de inicio de la calcificacin vara mucho de diente a diente y de persona


a persona. A nivel supragingival, las superficies ms cercanas a los orificios de
salida de las glndulas salivales (ejemplo superficies linguales de incisivos
inferiores) se mineralizan primero. Por otra parte, en la zona subgingival el
comienzo de la calcificacin es ms lento y no parece tener relacin con el patrn
de calcificacin de la regin supragingival. El mecanismo de mineralizacin parece
ser el mismo en las dos zonas pese a que la fuente de sales minerales de la
regin subgingival es el lquido surcal y no la saliva.
Despus de un tiempo (en algunos casos una semana, y en otros varios meses) la
mayor parte de la placa se calcifica. Sin embargo, siempre hay cierta placa no
mineralizada en la superficie de la porcin mineralizada. Estudios del desarrollo
del clculo con microscopio electrnico (Gonzlez y Sognnanes, 1960; Zander y
col., 1960) confirman las observaciones hechos con microscopio de luz. La
mineralizacin comienza en la matriz interbacteriana; contina alrededor de las
paredes de las bacterias, y por ltimo por dentro de las clulas bacterianas. Un
segundo patrn de mineralizacin, como el de la brushita (Schoroeder, 1969), no
necesita abarcar la matriza orgnica, pero hace uso de la franja mineralizada
preexistente para su base.
Teoras de mineralizacin:
En los ltimos 40 aos se han propuesto muchas teoras para explicar los
mecanismos de mineralizacin tanto para la calcificacin organizada
programada, por ejemplo la de los huesos y los dientes, como para las
calcificaciones ectpicas, es decir, las del clculo supra y subgingival.
Mecanismo reforzador. Segn esta teora, la calcificacin comenzar en un
lugar determinado, cuando el pH local y las concentraciones de calcio y fsforo
sean lo bastante elevadas como para permitir la precipitacin de una sal de calcio
fosfatada. Factores tales como prdida de CO 2 y produccin de amonia, pueden
explicar un aumento en el pH; una mayor concentracin de fosfato puede dar
como resultado una actividad de la fosfatasa cida o alcalina; la liberacin de
calcio limitado o complejo de las protenas salivales producir aumentos en las
concentraciones de calcio.
Concepto epitxico. Una de las teoras ms aceptadas es el concepto
epitxico, la cual reconoce que la concentracin de iones de calcio y fosfato en la
saliva y en los lquidos hsticos no es tan alta para que se precipiten

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Espontneamente; pero si son suficientes para apoyar el crecimiento de cristales


de hidroxiapatita una vez que se haya formado un ncleo o semilla inicial. Por
tanto, se denominan soluciones metaestables la saliva y los lquidos del tejido. A la
formacin del primer ncleo o semilla se le denomina nucleacin y se cree que
comienza cuando se encuentra disponible una matriz orgnica apropiada en la
cual el ncleo se puede cristalizar en una exacta configuracin estructural. En
otras palabras, la matriz proporciona el sitio estructural o la configuracin
geomtrica para el primer cristal de hidroxiapatita. El crecimiento del cristal
contina en la presencia de solucin metaestable. Se han sealado muchas
molculas enucleadoras, entre ellas algunos tipos de colgena y proteoglucanos
(Boskey, 1981). Ciertas evidencias indican que los complejos de calciofosfolpidos-fosfatos son importantes enucleadores en numerosas calcificaciones
normales o ectpicas, entre ellas los clculos de glndulas salivales. (Boskey y
col., 1981) y las bacterias de los clculos salivales (Enneyer y col. ,1978).
Teora de inhibicin: Otro estudio considera que la calcificacin slo ocurre en
sitios determinados, debido a la existencia de un mecanismo inhibidor en los sitios
donde no existe calcificacin. Al parecer el inhibidor se encuentra alterado o
retirado en los sitios donde ocurre la calcificacin. Se piensa que una posible
sustancia inhibidora sera el pirofosfato (y tal vez otros polifosfatos), y entre los
mecanismos de control se encuentra la enzima pirofosfatos alcalina, la cual puede
hidrolizar el pirofosfato inhibe la calcificacin al evitar que el ncleo inicial, crezca,
quiz mediante el envenenamiento de los centros de crecimiento del cristal.
Transformacin: Una de las hiptesis ms atractivas es la idea que la
hidroxiapatita no necesita para su aparicin slo la va epitxica o la nucleacin.
Los depsitos no cristalinos amorfos y la brushita pueden transformarse en fosfato
octaclcico y despus en hidroxiapatita (Eanes y col., 1970). Se ha sealado que
el pirofosfato es el mecanismo de control en el proceso de transformacin (Fleisch
y col., 1968).
Es posible que todas estas teoras expliquen alguna parte del mecanismo de
calcificacin especialmente en el clculo, donde el calcio est presente en
diferentes formas. En los clculos salivales la brushita aparece de manera
espontnea como resultado de aumento local de pH, calcio y fosfato y, despus,
en el proceso de maduracin se modifica en cristales de calcio a fosfato de
mayores proporciones. Los depsitos amorfos jvenes pueden transformarse en
ms material cristalizado. Las sustancias enucleadoras que provienen de las
protenas y lpidos salivales y bacterianos pueden tambin iniciar la calcificacin y
explicar los primeros depsitos de hidroxiapatita.

Funcin de las bacterias


La funcin de las bacterias en la formacin de clculos es en apariencia compleja.
Aunque la formacin de clculos en animales sin grmenes muestra que las
bacterias, no son esenciales, cuando stas se encuentran presentes desempean
un papel importante; el clculo es mucho ms abundante en los animales
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infectados que en los que no tienen grmenes. Sin embargo, no es necesaria la


viabilidad de los organismos para que participen en la mineralizacin, pues los
organismos no viables se calcifican con rapidez (Ennever, 1967). En efecto, una
reduccin de la actividad metablica con una produccin reducida de los cidos
orgnicos que resultan de la gluclisis, podr ser un requisito para que las
bacterias puedan mineralizarse. La calcificacin de la zona interbacteriana es
posible que necesite alterar la permeabilidad celular y la disponibilidad de las
sustancias enucleadoras.
Variacin individual
Es posible diferenciar de manera clnica, durante varios meses, a los individuos
que son propensos a la formacin de clculo supragingival de los que forman poco
o no lo forman. La placa de las personas propensas a formar clculos presentan
concentraciones considerablemente ms elevadas de calcio y fsforo despus de
varios das de efectuada la profilaxis, comparadas con las de las personas que
casi no lo presenta (Schoroeder, 1969; Mandel, 1974a). El medio salival es el
fundamento ms probable para las marcadas diferencias en la flora bacteriana
(Sidaway, 1978), as como los factores dietticos. Con base en nuestros
conocimientos actuales de mineralizacin, se podr relacionar la tendencia a una
formacin abundante de clculo salival a las elevaciones en: 1) pH; 2)
concentraciones de enucleadores homogneos (calcio), o 3) enucleadores
heterogneos (protenas o lpidos salivales o bacterianos); o a concentraciones
bajas de inhibidores. A pesar de algunos datos contradictorios, los hallazgos
indican que las personas que forman muchos clculos tienen, casi siempre,
valores mayores de urea submandibular y protenas totales (Mandel y Thompson,
1967), as como calcio (Mandel, 1974b). Los lpidos totales se encuentran
elevados tanto en la saliva parotdea como en la submandibular en dichos
pacientes (Slomiany, y col., 1980, 1981). Todava no se ha determinado cules son
las protenas y los lpidos que participan. Los individuos que forman pocos

clculos presentan cifras ms altas de pirofosfato parotdeo (inhibidor de la


calcificacin) que los forman mucho (Vogel y Amdur, 1967).
POTENCIAL PATOGNICO DEL CLCULO SUPRAGINGIVAL Y SUBGINGIVAL
Clculo supragingival
Hasta 1960 se consideraba que el clculo era el principal factor etiolgico en la
enfermedad periodontal. Su carcter patgeno se atribua a su superficie externa
spera, la cual irritaba de manera mecnica los tejidos adyacentes. La teora
actual, enunciada por Schoroeder (1969), es que el dao inicial al margen gingival
durante la enfermedad se debe a los efectos inmunitarios y enzimticos de los
microorganismos en la placa; sin embargo, este proceso se incrementa por el
clculo supragingival, el cual aporta una mayor retencin y estimula nuevas

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acumulaciones de placa. Todava no queda muy claro si el clculo junto con la


placa ocasiona una mayor reaccin que la placa sola, aunque hay cierta evidencia
de lo mencionado en primer trmino (Schwartz y col., 1971). A pesar de todo, no
hay duda en que el depsito mineralizado: 1) lleva la capa bacteriana sobrepuesta
ms cerca de los tejidos de soporte; 2) interfiere con los mecanismos de higiene y
3) dificulta que el paciente retire la placa. Puede inhibirse parcialmente la
mineralizacin de la placa por medios qumicos, pero no ha sido demostrada en
seres humanos la reduccin de la gingivitis (Suomi y col., 1974). Queda por
establecer qu cantidad de inhibicin se requiere, si acaso, existe, para obtener
algo ms que un resultado esttico.
Clculo Subgingival
Diversos estudios sustentan la idea de que la presencia del clculo subgingival
contribuye a la cronicidad y el progreso de la enfermedad periodontal (Mandel y
Gaffar, 1985). Los estudios clnicos reafirman la importancia de la eliminacin total
y frecuente del clculo subgingival mediante raspado y alisado radicular para
prevenir la prdida de soporte (Pihlstrom y col., 1983). Los estudios morfolgicos
muestran que los depsitos calcificados son porosos y pueden servir como
depsito para sustancias irritantes. En pruebas experimentales se ha establecido
la permeabilidad del clculo subgingival hacia las endotoxinas (Baumhammers y

Rohrbaugh, 1970) y la presencia en los depsitos, de altas concentraciones de


estimuladores txicos, de resorcin sea y antgenos del Bacteroides gingivalis
(Patters y col., 1982). Cuando todo esto se agrega al incremento en la formacin
de placa sobre la superficie del clculo, la combinacin tiene el potencial de
aumentar el ritmo de destruccin del hueso, ms all de lo que la placa sola hara
(Mandel y Gaffar, 1986). La remocin total del clculo subgingival poroso y
retentivo para las bacterias es una fase clave en la teraputica periodontal.
ASPECTOS
PREVENTIVOS:
CONTROL
ENJUAGUES BUCALES E HIGIENE BUCAL

MEDIANTE

DENTFRICOS,

Hasta mediados de los aos 50, la mayor parte de los agentes anticlculo
introducidos estaban encaminados a la disolucin o reblandecimiento de los
depsitos ya establecidos. La mayor parte de las substancias eran agentes
descalcificantes, complejos o quelantes que por desgracia daaban la superficie
dental, en particular al cemento. Con algunos agentes se pretenda afectar la
matriz del clculo, la estructura que mantena la materia mineralizada. Uno de
estos agentes, el ricinolato de sodio, sal de los cidos grasos del aceite del castor,
prometa una reduccin del clculo joven pero tenia un sabor muy desagradable.
En el siguiente decenio se hizo hincapi en los mtodos de prevencin ms que
en tratar los clculos maduros, lo cual evit la acumulacin de la primera placa
mineralizada. Los agentes empleados fueron 1) antispticos y antibiticos; 2) una
variedad de enzimas y combinaciones de enzimas; 3) compuestos catinicos
activos superficialmente, y 4) altas concentraciones de urea. A pesar de cierto
CLCULO DENTAL 12-

entusiasmo inicial, ninguno de los agentes mostraba eficacia o seguridad para


garantizar su comercializacin.
La estrategia ms utilizada en la dcada de 1970 fue inhibir el crecimiento de
cristales de hidroxiapatita mediante pirofosfatos y sus anlogos. Los estudios
preliminares con pirofosfato slo mostraron su descomposicin dentro de la
cavidad bucal mediante pirofosfatasas bacterianas, y en consecuencia se
desarroll un anlogo, el difosfonato, en el cual la sustitucin de carbono por dos
oxgenos produjo una molcula menos susceptible a la hidrlisis bacteriana.
Suomi y col. (1974), observamos los efectos en 200 pacientes adultos durante un
periodo de 18 meses de uso continuo de un dentfrico que contena 3% de
etidronato de sodio (o difosfonato) y 0.22% de fluoruro de sodio. Al final del estudio
hubo una reduccin del 42% en la cantidad del clculo supragingival y del 27% en
los depsitos subgingivales. No existi diferencia significativa en la gingivitis. En

este estudio, como en muchos otros donde se ha observado la relacin entre


clculo y gingivitis, se han comparado valores bajos de gingivitis con una
valoracin reducida de clculo. Ya que ste se forma slo en un nmero limitado
de dientes, no podemos decir si la reduccin del clculo afecta la cantidad de
placa en dientes especficos (Mandel y Gaffar, 1986). Nunca se comercializ el
dentfrico que contena difosfonato.
Despus de un periodo de 10 aos en el cual el inters de los investigadores se
centraba, casi en su totalidad, en agentes antiplaca, el inters por el clculo
supragingival resurgi con una revisin de los pirofosfatos. Una frmula dentfrica
con 3.3% de pirofosfato soluble (una mezcla de tetrasodio y pirofosfato disdico
dihidrogenado) y 0.24% de fluoruro de sodio parece eficaz para afectar el
crecimiento de cristales, pese a la pirofosfatas bacteriana, dentro de la cavidad
bucal. En un estudio realizado durante seis meses en 418 adultos, Zacherl y col.,
(1985) encontraron 37% menos de clculo supragingival en el grupo que utiliz el
pirofosfato que en el grupo control; el dentfrico se usaba una vez al da de la
manera acostumbrada. Otra frmula que contiene 3.3% de pirofosfato, 5% de
pirofosfato tetrasdico, un copolmero de metoxietileno y cido mlico, y 0.24% de
fluoruro de sodio, tambin ha demostrado ser efectiva en la reduccin del clculo
supragingival en adultos, con una disminucin de 44% al final de tres meses de
tratamiento (Lobene, 1986).
A travs de los aos ha existido mucho inters en las sales de zinc como agentes
antiplaca y anticlculo. En un estudio reciente con un dentfrico experimental que
contena 2% de cloruro de zinc y 0.22% de fluoruro de sodio, al final de seis
meses se produjo una reduccin en el clculo (Lobene y col., 1985). Otras sales
de zinc como el citrato de zinc estn en estudio.
Puede disponerse en el mercado de enjuagues bucales con supuestas
propiedades anticlculo. Debe tomarse en cuenta que los enjuagues que
contienen clorhexidina, aunque son agentes antiplaca efectivos, pueden causar un
incremento en los depsitos de clculo supragingival (Grossman y col., 1986).
Como ancdota, a menudo se ha dicho que un buen cepillado puede reducir el
ritmo de depsito de clculo. Villa (1968). Mediante un procedimiento cuantitativo
CLCULO DENTAL 13-

de medicin, demostr que el cepillado dental habitual puede reducir la formacin


de clculo en 50% en las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores.
RESUMEN
El clculo dental, tambin denominado trtaro, es la placa dental mineralizada
cubierta en la superficie externa por placa no mineralizada. El clculo dental se
forma por la acumulacin de sales de calcio y fosfato dentro de la placa

bacteriana. El clculo que se forma por encima del margen libre de la enca se
denomina clculo supragingival. Las secreciones salivales son la fuente principal
de sales minerales para el clculo supragingival. Este depsito es ms abundante
en las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores y las superficies
bucales de los molares superiores opuestas a los orificios de salida de las
glndulas salivales.
Por otro lado, los depsitos de clculo subgingival se forman en las races
dentales por debajo del margen libre de la enca y con frecuencia se extienden
hasta la base de las bolsas periodontales. El clculo subgingival est cubierto por
placa no mineralizada y bacterias poco adheridas. Estos depsitos se forman por
mineralizacin de la placa subgingival que se extiende de la placa al orificio de la
hendidura gingival, y sus principales fuentes de sales minerales son el exudado
inflamatorio y el lquido del surco gingival. Estos pueden encontrarse en cualquier
superficie radicular con bolsa periodontal y tener forma de anillo o de borde, o
formar depsitos nodulares, rasposos o espinosos, que a menudo se observan en
las radiografas. Las estructuras en forma de helecho son menos frecuentes, as
como los ndulos suaves o los puntos aislados en la superficie radicular.
Histolgicamente, el clculo est estratificado, lo que indica que crece por
aposicin de nuevas capas. Los diferentes tipos de cristales varan, dentro de los
remanentes bacterianos, desde cristales pequeos en forma de agujas,
identificados como hidroxiapatita, hasta cristales largos en forma de lazo de
fosfato octaclcico orientados en haces. En los depsitos de clculo supragingival
de reciente formacin pueden observarse agregados cristalinos de brushita. En las
superficies de esmalte el supraginvival se adhiere a la pelcula adquirida. Esta
tambin sirve de anclaje del clculo subgingival a la superficie del cemento.
Asimismo, el clculo subgingival puede formarse en las superficies radiculares por
extensin directa
y calcificacin subsecuente de microorganismos en las
irregularidades del cemento, incluidos los espacios ocupados anteriormente por
las fibras de Sharpey, las resorciones lacunares o las cavidades de caries
retenidas. Los estudios al microscopio electrnico muestran el crecimiento de
cristales dentro de los defectos del cemento y la adhesin intercristalina del
clculo y los cristales del diente. Estos diverso medios de unin del clculo
subgingival hacen que sea difcil su separacin completa de la superficie radicular.
La matriz orgnica del clculo supragingival constituye del 15 al 20% de su peso
en seco. La matriz est compuesta por protenas bacterianas y salivales, as como
por carbohidratos. Recientemente se ha demostrado que tambin existen lpidos.
La calcificacin se inicia pocos das despus de la implantacin de bacterias en la
superficie dental. Despus se forman focos adicionales los cuales crecen y se
CLCULO DENTAL 14-

integran. En poco tiempo, una semana en algunos individuos, y varios meses en


otros, la mayor parte de la placa se calcifica si no se detiene el proceso.
Las bacterias desempean una funcin importante en la formacin del clculo. No
son esenciales para la formacin de ste ya que en animales sin grmenes de
todos modos se forma; sin embargo, cuando estn presentes, las bacterias
desempean una funcin importante, ya que el clculo es mucho ms abundante
en animales infectados que en los que no lo estn.
Clnicamente hay individuos que son propensos a formar clculo supragingival y
otros que forman poco o ninguno. El medio salival y, en menor grado, las
diferencias en la flora bacteriana y los factores dietticos contribuyen a estas
marcadas diferencias en la gama de formacin de clculo entre los individuos.
Es difcil valorar la funcin del clculo en la destruccin periodontal por el hecho
de que siempre est cubierto de placa mineralizada. Sin embargo, no hay duda de
que los depsitos mineralizados: 1) acercan los depsitos bacterianos a los tejidos
de soporte; 2) interfieren en los mecanismos locales de limpieza temporal, y 3)
dificultan la separacin de la placa. El clculo subgingival muy posiblemente
contribuye al progreso y cronicidad de la enfermedad periodontal, y es claro que la
remocin total y frecuente de los depsitos radiculares mediante raspado y alisado
es necesaria para prevenir mayor prdida de soporte as como para proporcionar
un ambiente de salud periodontal. Por tanto, la remocin total del clculo
subgingival es un elemento clave en la teraputica periodontal.
Hay algunos agentes disponibles que han mostrado una pequea reduccin de
clculo en estudios clnicos realizados en seres humanos. Estos y otros avances
en los productos para la salud bucal sern importantes en el futuro para prevenir la
formacin de clculos.
COMPOSICIN QUMICA DEL CLCULO
INORGNICO

ORGNICO

Calcio
Fsforo
Carbonato
Sodio
Magnesio
Fluoruro

Protenas
Carbohidratos
Lpidos

27-29%
16-18%
2- 3%
15-25%
0.6-0.8%
0.0003-0.04%

50-60%
12-20%
10-15%

Hidroxiapatita

Ca10 (PO4)6 OH2

Sarro Maduro (Fosfato Octaclcico)

Ca8 (HPO4)4

Sarro Medio (Witlokita. Fosfato Triclcico)

Ca2 (PO4)2

Sarro Inicial (Brushita)

Ca (HPO2) 2HO2