ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

MA DENGAN DIAGNOSA MEDIS

THALASEMIA + DISPNEA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RS MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
I.

PRIMARY SURVEY
A. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
B. Breathing
Look: pergerakan dinding dada tampak simetris., tidak terlihat mengunakan otot bantu
nafas, nafas cepat, frekuensi nafas 46x/menit
Listen: Terdapat suara nafas ronkhi
Feel : Napas pasien terasa hangat.
C. Circulation
Nadi pasien 216x/menit, tekanan darah 100/60 mmHg, CRT > 2 detik, warna ujung
jari terlihat pucat, akral dingin.
D. Disability
Kesadaran pasien compos mentis dengan nilai GCS E4V5M6

II. SECONDARY SURVEY

A. Biodata Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pekajian
No. RMK
Diagnosa Medis

: An. MA
: 15 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Banjar
: SMP
: Pelajar
: Belum kawin
: Sei Sahurai, Barito Kuala.
: 12 Januari 2016
: 12 Januari 2016
: 09.67.28
: Thalesemia + Dispnea

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama
: Tn. AR
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Sei. Sahurai
Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pada pengkajian tanggal 12 Januari 2016 pasien mengatakan sesak dan sulit untuk
bernapas, keluarga pasien mengatakan badan pasien panas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan badan panas teraba panas sejak hari senin malam,
sempat kejang satu kali, muntah 4 kali sejak pagi hari, klien sesak dan sulit
bernapas sejak pagi hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit thalasemia sejak kecil.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit sekitar sebulan yang lalu dengan keluhan yang
sama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E4V5M6
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah
: 100/60mmHg
Nadi
: 216 x/menit
Respirasi
: 46 x/menit
Temperatur
: 38,7C
SPO2
: 64%
2. Pengkajian B1-B6
a. B1 (Breathing)
Inspeksi
: Bentuk dada pasien simetris, tidak tampak kelainan pada dada,
pasien tampak sesak, tampak peningkatan frekuensi napas dimana
frekuensi napas pasien 46 x/menit dan perubahan irama pernapasan
Palpasi

dimana pernapasan pasien menjadi cepat dan dangkal.

: Tidak ada benjolan abnormal pada dada, sterm taktil fremitus kanan

Perkusi

dan kiri sama

: Dada saat diperkusi secara umum terdengar sonor, tidak terdapat

adanya suara hipersonor.

Auskultasi : Terdengar suara ronkhi saat diauskultasi
b. B2 (Blood)
Inspeksi
: Tidak tampak adanya peningkatan vena jugularis, konjungtiva tampak
Palpasi
Perkusi

anemis
: Nadi teraba cepat 216 x/menit
: Pemeriksaan jantung terdengar bunyi redup di midclavikula intercosta

II-IV dekstra sampai dengan midclavikula intercosta II-IV sinistra.

Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal
c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran compos mentis dengan nilai GCS E4V5M6

d. B4 (Blader)
BAK 4-5 kali sehari warna urine kuning jernih
e. B5 (Bowel)
Tidak ada mual dan muntah saat di rumah sakit, nafsu makan pasien menurun.
Inspeksi
: abdomen tampak buncit.
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
Palpasi
: Tidak terdapat adanya massa dan nyeri tekan
Perkusi
: Ketika diperkusi terdengar suara timpani

f. B6 (Bone)
Tidak ditemukan edema dan kelainan lainnya
bawah. Tidak tampak adanya lesi. Skala otot

3. Kebutuhan Fisik, Psikologi dan Spritual

a. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah
: Pasien mampu beraktivitas

pada ekstrimitas atas maupun

5555 5555
5555 5555

seperti

biasanya,

tapi

agak

mengurangi aktivitasnya karena pasien merasakan sesak saat

melakukan aktivitas berat dan mudah lelah. Sebelum sakit pasien
tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari.
Ketika sakit pasien kadang mengeluh kesulitan untuk tidur
karena merasakan kesulitan bernapas.
Di rumah sakit : pasien tampak gelisah dan sulit beristirahat karena merasa
kesulitan bernapas.
b. Nutrisi
Di rumah

: Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari

ditambah makanan ringan serta minum 4-6 gelas/ hari. Namun
saat sakit nafsu makan pasien berkurang, tetapi tidak sampai

kehilangan nafsu makan.

Di rumah sakit : Tidak terkaji
c. Eliminasi
Di rumah
: Keluarga pasien mengatakan BAK kurang lebih 6 kali dalam
sehari dan BAB 1 kali sehari. Pasien tidak memiliki masalah
pencernaan.
Di rumah sakit : Pasien terlihat BAK 1 kali dengan menggunakan pispot.
d. Seksual
Pasien seorang laki-laki berusia 15 tahun. Pasien belum menikah. Pasien tidak
memiliki masalah dengan organ reproduksi.
e. Psikososial

Pasien kurang tahu kondisi penyakitnya saat ini tetapi akan berusaha menerima
segala kondisinya saat ini. pasien tidak merasa malu dan rendah diri dengan
kondisinya saat ini dan pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya
karena keluarganya selalu berada disamping pasien.
f. Spritual
Pasien tidak menjalankan kegiatan agama selama di rumah sakit.
III. DATA FOKUS
A. Data Subjektif
1. Pasien mengatakan sesak napas dan sulit untuk bernapas
2. Pasien mengatakan sulit untuk berbicara
3. Pasien mengatakan badannya terasa lemas
4. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat beraktivitas
5. Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu oleh orangtuanya
B. Data Objektif
Inspeksi :
1. Pasien tampak sesak nafas dan kesulitan mengambil nafas
2. Pasien tampak kesulitan berbicara
3. Nafas pasien tampak cepat
4. Tampak perubahan irama pernapasan
5. Keadaan umum pasien tampak lemah
6. Aktivitas pasien tampak dibantu oleh keluarganya
7. Skala aktivitas pasien 3
Palpasi:
1. Tidak ada benjolan abnormal pada dada
2. Sterm taktil fremetus kanan dan kiri sama
3. Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi:
1. Dada saat diperkusi secara umum terdengan sonor
2. Tidak terdapat adanya suara hipersonor
Auskultasi
1. Terdengar suara ronkhi saat diauskultasi

IV. DATA PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 12 Januari 2016
No

Parameter

Hasil

.
1.

Hemoglobin (HGB)

12,7 g/dl

2.
3.

Leukosit (WBC)
Erytrosit (RBC)

22.900 /mm2
5,03 juta/mm

4.
5.

Thrombosit (PLT)
Hematokrit (HTC)

298.000 /mm2
38,8 %

Nilai Normal
Lk : 13-17 g/dl
Pr : 12-15 g/dl
5.000 10.000
Lk : 4,5 - 6
Pr : 4 5,5
150.000 400.000
Lk : 40-50

6.

Plateletkrit (PCT)

0,214 %

Pr : 35-45
0,100 0,500 %

V. TERAPI FARMAKOLOGI
Infus RL 250 cc/jam
Inj. Dopamin 1amp 5meq (1,95 cc/jam)
Inj. Dobutamin 10 meq (3,12 cc/jam)
Inj. Antrain 275mg
Inj. Ceftriaxone 1gr
Inj. Dexamethasone 5mg
Nebu ventolin + NaCl 2cc
VI. ANALISA DATA
No
1

Data
Data Subjektif:

Problem
Ketidakefektifan

- pasien mengatakan sesak dan sulit pola nafas

Etiologi
Penurunan
ekspansi paru

untuk bernapas
Data Objektif

Pasien tampak sesak dan sulit

bernapas.
Napas pasien cepat,
frekuensi nafas 46x/menit

Data Subjektif
- keluarga pasien

Hipertermi
mengatakan

penyakit (resiko
infeksi)

badan pasien teraba panas dan

dirumah pasien sempat kejang.
Data Obyektif

- badan pasien teraba panas

- Tem : 38,7oC
Data Subjektif

Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan pengetahuan

Data Obyektif

Perifer

- CRT > 2 detik

- Warna ujung jari terlihat pucat
- Akral dingin
Faktor resiko :
-penyakit kronis (thalasemia)

Kurang
tentang
pemberat

Resiko Infeksi

faktor

-ketidakadekuatan pertahanan tubuh

sekunder : penurunan hemoglobin
Hemoglobin 12,7 g/dl
VII.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (resiko infeksi)
4. Resiko infeksi

VII.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan
pola

Tujuan
nafas - Respiratory status :
ventilation
berhubungan dengan penurunan
- Respiratory status :
ekspansi paru
airway patency
- Vital sign status
Kriteria hasil :
Suara
nafas
bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu (mampu
bernafas dengan
mudah)
Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama
nafas,
frekuensi
pernapasaan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi pernapasan)

Intervensi
Airway
management
- Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Auskultasi
suara
nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
- Berikan
bronkodilator
bila perlu
- Monitor respirasi
status oksigen
Oxygen status
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Monitor
aliran
oksigen
- Observasi adanya
tanda-tanda
adanya
hipoventilasi

Vital sign
monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Monitor
kualitas
dari nadi
- Monitor frekuensi
dan
irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor
pola
pernapasan
abnormal
- Monitor,
suhu,
warna,
dan
kelembapan kulit
2.

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Tissue

perfusion:
Perifer
berhubungan
dengan peripheral
Kriteria hasil:
kurang pengetahuan tentang faktor
Circulation status
pemberat
Vital signs

3.

Hipertermi berhubungan dengan

penyakit (resiko infeksi)

Thermoregulation
Kriteria hasil :
Suhun
tubuh
dalam
rentang normal

Nadi
dan
respirasi dalam rentang normal
Tidak
ada
perubahan

Vital
sign
monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu dan respirasi
Monitor
dari
kuaklitas
nadi
monitor frekuensi
dan
irama
pernafasaan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembapan kulit
Monitor
sianosis
perifer
Fever treatment
Monitor
suhu
sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor
tekanan
darah, nadi dan
respirasi
Monitor penurunan

waarna kulit dan

tingkat kesadaran
tidak ada pusing - Monitor WBC, Hb,
Hct
- Monitor intake dan
output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan
untuk mengatasi
peyebab demam

4.

Resiko infeksi

- Immune status
- Knowledge

Temperture
regulation
Monitor
suhu
minimal tiap 2
jam
Rencanakan
monitor
suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi
dan respirasi
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor
tandatanda hipertermi
dan hipotermi
Vital sign
monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu dan respirasi
Monitor
dari
kuaklitas
nadi
monitor frekuensi
dan
irama
pernafasaan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembapan kulit
Monitor
sianosis
perifer
Infection control

infection control
- Risk control
Kriteria hasil :
Pasien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, faktor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaann
ya
Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi Jumlah leukosit
dalam
batas
normal
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat
-

(konrol tinfeksi)
Bersihkan
lingkungan
setelah
dipakai
pasien lain
Batasi pengunjung
untuk
mencuci
tangan
saat
berkunjung
Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan
saat berkunjung
dan
setelah
berkunjung
meniggalkan
pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap
sebelum
dan
sesudah tindakan
keperawatan
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
- Ajarkan pasien dan
keluarga
tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari
ninfeksi

VIII.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl Waktu
1 Selasa/
16.00
12
Januari
2016

Wita

Dx
Implementasi
Evaluasi
I
Airway management
S: Pasien mengatakan masih
- Memposisikan
pasien
merasa sesak.
untuk memaksimalkan
ventilasi
- Melakukan
fisioterapi O:

dada jika perlu

- Mengauskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Memberikan
bronkodilator bila perlu
- Memonitor respirasi status
oksigen
Oxygen status
- Mempertahankan
jalan
nafas yang paten
- Memonitor aliran oksigen
- Mengobservasi
adanya
tanda-tanda
adanya
hipoventilasi

- Pasien tampak sesak dan

sulit bernapas.
-

Napas pasien cepat,

Frekuensi nafas 48x/menit
Suara
ronkhi
masih
terdengar
TTV
TD : N : 237 x/m
R : 48 x/m
T : 38,1 C
SpO2 : 95%
Kesadaran : Kompos Mentis
GCS : E4 V5 M6
A: Masalah belum teratasi

Vital sign Memonitoring

- Memonitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Memonitor kualitas dari
nadi
- Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Memonitor suara paru
- Memonitor
pola
pernapasan abnormal

P: Lanjutkan intervensi

- Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
- Mengauskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
- Memonitor respirasi status
oksigen
- Mempertahankan jalan nafas
yang paten
Memonitor,
suhu, - Memonitor TD, nadi, suhu,
dan RR
warna,dan kelembapan

17.10
Wita

II
-

kulit
Vital signs monitoring
Memonitor TD, nadi, suhu
dan respirasi
Memonitor dari kuaklitas
nadi
Memonitor
frekuensi dan irama
pernafasaan
Memonitor suara paru
Memonitor
pola
pernapasan abnormal
Memonitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
Memonitor
sianosis

S:
O:
TTV
TD : N : 240 x/m
R : 45 x/m
T : 38 C
SpO2 : 94%
Kesadaran : Kompos Mentis
GCS : E4 V5 M6
A: masalah belum teraktasi
P: intervensi dilanjutkan

perifer
3

Fever treatment
- Memonitor suhu sesering
mungkin
- Memonitor IWL
- Memonitor warna dan
suhu kulit
- Memonitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
- Memonitor
penurunan
tingkat kesadaran
- Memonitor WBC, Hb, Hct
- Memonitor intake dan
output
- Memberikan anti piretik
- Memberikan pengobatan
untuk
mengatasi
peyebab demam

S:

vital sign monitoring

Keluarga

pasien

mengatakan badan pasien

masih terasa panas namun
tidak ada kejang.
O:
-

Badan

pasien

teraba

panas
Akral

masih

terasa

hangat
Pasien tidak mengalami
kejang
TTV
TD : N : 237 x/m
R : 48 x/m
T : 38,1 C
SpO2 : 95%
Kesadaran :

Temperture regulation
Kompos
Memonitor suhu minimal
tiap 2 jam
Mentis
Rencanakan Memonitor GCS : E4 V5 M6
suhu secara kontinyu
Memonitor TD, nadi dan
A: Masalah belum teratasi
respirasi
Memonitor warna dan
suhu kulit
Memonitor
tanda-tanda P: Lanjutkan intervensi
hipertermi dan hipotermi Fever treatment
- Memonitor suhu sesering
mungkin
Vital sign Memonitoring - Memonitor IWL
Memonitor TD, nadi, suhu - Memonitor warna dan suhu
dan respirasi
kulit
Memonitor dari kuaklitas - Memonitor tekanan darah,
nadi
Memonitor
nadi dan respirasi
penurunan
frekuensi dan irama - Memonitor
tingkat kesadaran
pernafasaan
Memonitor
WBC, Hb, Hct
Memonitor suara paru
Memonitor
pola - Memonitor intake dan output
- Memberikan anti piretik
pernapasan abnormal
pengobatan
Memonitor suhu, warna, - Memberikan
untuk mengatasi peyebab
dan kelembapan kulit

- Memonitor
perifer

sianosis

demam

19.00
wita

IV
-

Infection control (konrol

tinfeksi)
Membersihkan
lingkungan
setelah
dipakai pasien lain
Membatasi
pengunjung
untuk mencuci tangan
saat berkunjung
Menginstruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meniggalkan
pasien
Menggunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan

Temperture regulation
Memonitor suhu minimal
tiap 2 jam
Rencanakan Memonitor suhu
secara kontinyu
Memonitor TD, nadi dan
respirasi
Memonitor warna dan suhu
kulit
Memonitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Vital sign Memonitoring
Memonitor TD, nadi, suhu
dan respirasi
Memonitor dari kuaklitas
nadi Memonitor frekuensi
dan irama pernafasaan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernapasan
abnormal
Memonitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
Memonitor sianosis perifer
S:O:
- tidak tampak adanya
tanda-tanda infeksi pada
pasien
- TTV
TD : N : 237 x/m
R : 48 x/m
T : 38,1 C
SpO2 : 95%
- hasil laboratorium
Hemoglobin : 12,7 g/dl
Leukosit : 22.900 /mm2
A : masalah belum teratasi

- Mencuci tangan setiap

sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Menginspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan
cara
menghindari infeksi
-

P : lanjutkan intervensi
Infection control (konrol
tinfeksi)
Membersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
Membatasi
pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung
Menginstruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah
berkunjung
meniggalkan pasien
Menggunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
Mencuci
tangan
setiap
sebelum
dan
sesudah
tindakan keperawatan
Menginspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Mengajarkan
cara
menghindari infeksi