ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

1. PENGKAJIAN
1.1.
Pengumpulan data
a. Data biografi
Nama
TTL
Pendidikan terakhir
Agama
Status perkawinan
TB/BB
Penampilan umum
Ciri-ciri tubuh
Alamat
Orang yang dekat dengan klien
Hubungan dengan klien

: Tn. S
: 15.06.1940
: SMA / KPAA
: Islam
: Kawin
: 155 cm/60 kg
: Bersih,rapi,agak gemuk,
pendiam
: jalan masih tegak, sebagian
rambut telah memutih
: Dusun BTN ABRI Blok C
: Karsinah
: Istri

b. Riwayat keluarga
Genogram keluarga (minimal tiga generasi)

c. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini tidak ada lagi pekerjaan. Pekerjaan sebelumnya : khusus kepegawaian
adminstrasi tingkat atas setelah pensiun, klien bekerja sebagai supir angkot, karena mata
mulai kabur klien berhenti menjadi supir, kemudian beralih menjadi penjual minyak
lampu, karena minyak lampu sudah mahal dan pembeli juga berkurang maka tidak
menjual minyak lampu lagi.
d. Riwayat lingkungan hidup

Page 1

Klien tinggal di dalam komplek BTN ABRI . kondisi rumah bersih, peralatan tersusun
rapi. Pertukaran udara dan cahaya matahari cukup bagus. Tingkat kenyamanan dan
privasi cukup terjamin.
e. Riwayat rekreasi
Klien selalu jalan-jalan naik sepeda ke kota, walaupun sekedar untuk minum kopi,
terkadang nonton tv bersama cucunya
f. System pendukung
Dusun yang tempat klien tinggal dekat dengan polindes, rumah klien juga dekat engan
RSU sebagai system rujukan.
g. Deskripsi ke khususan
Klien selalu berpuasa jika bulan ramadhan, shalat terawih juga dilaksanakan. Sholat 5
waktu setiap hari. Jika ad yang meninggal klien juga ikut tahlil bersama.
h. Status kesehatan
Klien mengatakan tidak menderita penyakit lain kecuali penglihatannya yang mulai
terasa kabur. Semenjak dilakukan operasi pada matanya, klien masih mengeluh
penglihatan kabur.
i. ADL ( Activity Daily Living )
Indeks KATZs
Termasuk dalam katagorik manakah klien anda :
A
: Mandiri dalam makan, kontinen, toileting, berpakaian,
berpindah dan mandiri.
B

: Mandiri dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi diatas

: Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lain

: Mandiri, kecuali mandi dan berpakaian dan satu fungsi

: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian,toileting dan satu fungsi

: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting,berpindah dan satu fungsi lain

: ketergantungan untuk semua fungsi

Interpretasi hasil pengkajian : klien mandiri dalam semua kegiatan

Barthel indeks ( nilai 100 : Klien mandiri )
No

Criteria

Dengan Bantuan
Page 2

Mandiri

diatas
lain.

Makan

Berpindah dari kursi roda ke II dan

sebaliknya

10 V

5-10

15 V

Personal toilet

5V

Keluar masuk toilet

10 V

Mandi

15 V

Jalan dipermukaan datar

5V

Naik turun tangga

10 V

Menggenakan pakaian

10 V

Control Bowels

10 V

10

Control Bladder

10 V

Interpretasi hasil pengkajian : Klien mandiri nilai 100

Factor Resiko Jatuh

Kondisi

ya

tidak

1
2

Riwayat farktur tulang

Penggunaan alcohol dan

pengobatan

V
V

psikoatif
Riwayat jatuh sebelumnya, gangguan keseimbangan

4
5
6
7
8
9
1

dan pusing
Penyakit akut
Kondisi patologi, serangan jatuh
Gangguan kognitif, disorientasi
Kelemahan anggota gerak bawah
Abnormalitas dari keseimbangan dan cara berjalan
Masalah pada kaki
Hipotensi postural

V
V
V
V
V
V
V

sedative,

0
Page 3

11 Perubahan skeletal dan neuromuscular

1 Penyakit akut dan kronik berat

V
V

2
1

Deficit sensoris

3
1

Kecemasan berhubungan dengan jatuh sebelumnya

SITUASI

YA

TIDAK

1 Lingkungan yang berbahaya

V
2 Permukaan lantai yang licin dan basah
V
3 Tempat tidur dan tempat duduk yang tinggi
V
4 Pencahayaan yang tidak adekuat
V
Interpretasi hasil pengkajian : Klien tidak mengalami ganguan resiko jatuh

Spiritual
Kegiatan keagamaan

: sholat 5 waktu, jika ada yang

meninggal

ikut turut serta tahlil bersama.

Konsep keyakinan klien tentang kematian

: hidup mati hanya ditangan Allah

Harapan-harapan klian

: ingin anaknya tepat dapat jodoh

Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan Tahap 1

ya

1
2
3

tidak
V

Apakah klien mengalami sukar tidur

Apakah klien sering merasa gelisah
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri
Page 4

V
V

Apakah klien sering was-was dan khawatir

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika > 1 jawaban Ya

Pertanyaan Tahap 2
1

ya

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1

bulan?
2
Ada masalah atau banyak pikiran ?
3
Ada gangguan / masalah dalam keluarga ?
4
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
5
Cenderung mengurung diri ?
Bila > 1 jawaban Ya berarti masalah emosional (+)

tidak
V
V
V
V
V

Interpretasi hasil pengkajian : klien tidak mengalami masalah emosional

PENGKAJIAN TIDUR
Hal-hal yang perlu dikaji
a. Jam tidur
Malam : 21.00
Siang : 14.00
b. Jam bangun
Pagi : 05.00
Siang : 16.00
c. Hal hal yang dapat menjadikan untuk tidur
d. Hal- hal yang dapat terbangun/terjaga dari tidur
Hasil interpretasi : tidak mengalami gangguan tidur.
PENGKAJIAN NYERI
Hal-hal yang perlu dikaji
a. Lokasi nyeri
b. Kapan nyeri dimulai
c. Bagaimana kualitas nyeri
Page 5

d. Bagaimana intensitas nyeri

e. Apa yang dilakukan untuk mengatasi nyeri
f. Nyeri bersifat akut atau kronis
Hasil intreprestasi : -

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini
No
1

Skor

Tes uji keseimbangan

Bangun

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,

tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi dahulu, tidak stabil pada
2

saat berdiri pertama kali

Duduk ke kursi

Menjatuhkan diri ke kursi,tidak duduk ditengah kursi

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan V

mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

Klien menggerakan kaki ke atas, memegang objek
4

untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata Tertutup

Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang

5

input penglihatan untuk keseimbangan)

Perputaran leher
Menggerakan

kaki,

mengganggam

V
objek

untuk

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,keluhan

6

vertigo,pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu

fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari
Page 6

kaki, tidak stabil,memegang sesuatu untuk dukungan

Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objekobjek kecil (mis. pulpen) dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
mutipel untuk bangun

Komponen gaya berjalan atau gerakan satu kondisi dibawah ini

Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien mennujukan salah satu kondisi dibawah ini
No
1

Tes uji keseimbangan

0
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan V
ragu-ragu,

tersandung,

dukungan
Ketinggian

langkah

memegang

kaki

objek

(memegang

kaki

untuk
saat V

melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5
3

cm)
Kontuninuitas langkah kaki (lebuh baik diobservasi dari V
samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara

kaki yang lain menyetuh lantai.

Ketidaksimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari V
belakng klien)
Tidak berjalan dalm garis, bergelombang dari sisi ke sisi
Page 7

Skor
1

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik V

diobservasi dari belakang klien)

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, V

bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil pengkajian : klien tidak mengalami gangguan keseimbangan

Pengkajian psikologis klien meliputi hal-hal

Persepsi klien terhadap penyakitnya : matanya sakit memang karena

sudah tua.
Konsep diri
: konsep diri klien baik, karena klien
mampu memandang dirinya secara

positif dan mau

Emosi klien
Kemampuan adaptasi

menerima kehadiran orang lain.

: stabil
: kemampuan klien dalam
beradaptasi baik, hal ini terlihat dari seiringnya klien

Mekanisme pertahanan diri

selalu mencari teman atau bersepeda.

: klien selalu bercerita terhadap istri
jika ada masalah

j. Tinjauan system organ

Kesadaran umum
: baik, klien tampak bersih
Tingkat kesadaran
: CM (compos mentis)
GCS (Glascow coma skale) : 15
Tanda-tanda vital
: TD : 140/90 mmHg, polse : 70 x/m, respiratory :
24 x/m, temp : 37 0c.
System kardiovaskuler
1
2
3
4

Inspeksi
Palpasi

Keadaan umum terlihat baik

Tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran

Perkusi
Auskultas

jantung
Tidak ada suara redup, pekak, atau suara abnormal lain
Irama jantung teratur, tidak ada suara lain yang menyertai
Page 8

System pernapasan
1
2
3
4

Inspeksi

Dada kanan dan kiri tampak simetris, pergerakan otot

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

dada (-)
Tidak ada pembesaran abnormal,
Suara paru kanan dan kiri sama serta seimbang
Suara pekak, redup dan wheezing (-)

System integument
1

Inspeksi

Tekstur kulit terlihat kendur, keriput, terjadi peningkatan

Palpasi

pigmen, tidak terlihat bekas dekubitus dan bekas luka.

Turgor kulit normal

System perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil dikamar mandi, frekuensi berkemih 3-4 x/hari, jumlah
buang air kecil kira-kira 100 cc, klien tidak mengalami inkontenensia urine dan enuresis.
System musculoskeletal
Rentang pergerakan sendi klien baik/penuh, klien seimbang dalm berjalan, kemampuan
menggengan kuat, otot ekstermitas kanak dan kiri sama kuat, tidak mengalami osteoporosis,

tidak ada kelainan tulang, dan atropi.

System endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Pada pemeriksaan palpasi tidk teraba adanya
pembesaran kelenjar.
System imunitas
Klien tidak ada di imunisasi, klien mengatakan tahu sebagian penyakit jika tidak di imunisasi
System gastrointestinal
Klien mampu menghabiskan makanan yang disediakan istri tanpa ada rasa mual.
Sistem reproduksi
Klien memiliki 11 anak dari hasil pernikahannya.
System persarafan
Status mental klien baik dan emosional klien stabil,suara pelo (-), bahasa yang digunakan
bahasa jawa dan bahasa Indonesia, interpretasi klien terhadap lawan bicara cukup baik.
Penglihatan agak kabur tetapi klien masih sanggup naik sepeda keliling kota.

K. Status Kognitif/Afektif/Sosial

Page 9

a. short portable mental status Questionaire (SPMSQ)

ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban, catat jumlah kesalahan total
berdasarkan sepuluh pertanyaan
Benar
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Salah

No
1
2
3
4
4A
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden indonesia sekarang?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetapkan pengurangan 3
dari setiap angka baru secara menurun

Total skor

: 10

Interpretasi hasil pengkajian

: tidak mengalami gangguan status mental

B. mini mental state exam (MMSE)

No
1

Nilai maximal
Orientasi
5

Nilai klien
5

Kriteria
Menyebutkan dengan benar
Tahun
Page
10

Dimana kita sekarang berada?

Musim
Tanggal
Hari
Bulan

Negara
Propinsi
Kota
PSTW
Wisma

Registrasi
3

Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,

kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi :
...........pulpen.........
...........tas.....
............kertas.......

Perhatian dan
kalkulasi
5

Meminta klien memulai angka 100

kemudian kurangi 7 sampai 5
kali/tingkat

Mengingat
3

93
86
79
72
65

Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek

pada pertanyaan No 2
pulpen
tas
kertas

Bahasa
9

Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan pada klien nama benda tersebut
pulpen
Page
11

 tas
buku
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tak ada jika, dan atau, tetapi
bila benar nilai 1point
........V......pertanyaan benar
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut
.......V.....ambil kertas ditangan
......V. lipat dua
......V......taruh lantai
Perintahkan pada klien untuk satu hal
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
.........V...........................
Interpretasi hasil pengkajian : klien tidak mengalami gangguan kognitif
C. Investaris depresi beck
A. Kesedihan
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
Saya merasa sedih atau galau
Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan
Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan
Page
12

Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang ( suami, istri, orang tua)
Seperti melihat kebelakang hidup saya,semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
Saya tidak merasa gagal

D.Ketidak puasan
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya tidak puas dengan segalanya
Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
Saya tidak merasa tidak puas

E.Rasa bersalah
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya merasa saya seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F.Tidak menyukai diri sendiri

Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G.Membahayakan diri sendiri

Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri

Page
13

H.Menarik diri dari lingkungan sosial

Skor
3

Uraian
Saya telah kehilangan semua minat saya kepada orang lain dan tidak

peduli pada mereka semua

Saya telah kehilangan semua minat saya kepada orang lain dan

1
0

mempunyai sedikit perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I.Keragu-raguan
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik

J.Perubahan gambaran diri

Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya merasa diri saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada

sebelumnya
K.Kesulitan kerja
Skor
3
2

Uraian
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk

1
0

melakukan sesuatu
Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
Page
14

L.Keletihan
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya lelah untuk melakukan sesuatu
Saya lebih baik dari yang biasanya
Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M.Anoreksia
Skor
3
2
1
0

Uraian
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya

Penilaian
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
5-7 :Depresi ringan
8-15:Depresi sedang
>16:depresi berat
APGAR Keluarga
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.penilaian dengan APGAR
keluarga adalah jika pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin 2),kadang-kadang
(poin1),dan hampir tidak pernah (point 0)
APGAR keluarga
No
1

Fungsi
Adaptasi

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

Skor
2

keluarga (temen-temen) saya untuk membantu

2

Hubungan

pada saat saya mengalami kesusahan

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)

saya memberikan sesuatu dengan saya dan

3

Pertumbuhan

mengungkapkan masalah pada saya

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya

4

Afeksi

untuk melakukan aktivitas atau keinginan baru

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
Page
15

saya mengekspresikan afek dan berespon

terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
5

sedih, atau mencintai

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan

Pemecahan

saya menyediakan waktu bersama-sama

Interpretasi hasil pengkajian :
I.
-

Data penunjang
KGD sewaktu 125 mm/dl.

1.1.

Analisa Data

No Data
1
DS :
1. Klien

Etiologi
Keterbatasan
mengatakan

pandangannya
sejak

sebelum

terasa
operasi

penglihatan

kabur
dan

sesudah operasi.
2. Klien juga mengatakan usianya
sudah 71 tahun
DO :
1. Klien mampu berjalan dengan
tegap, cara berjalan seimbang
jika tidak pakai kacamata jalan
ragu-ragu.
2. Klien mampu melihat dalam
jarak pandang Mata kanan
120/15 meter, mata kiri 200/15
meter.
3. Mata kanan klien berair.
4. Klien sering bersepeda
Page
16

Masalah
Resiko cidera

5. Pencahayaan
2

terang.
DS :
1. Klien

rumah

mengatakan

kanannya sering berair

DO :
-

kurang

mata

Peningkatan

Resiko tinggi

kerentanan

infeksi

sekunder

terhadap
Mata berwarna merah
interupsi
Mata kanan berair
Riwayat post oprasi 2 tahun pembedahan
yang lalu

katarak

1.2 Perumusan masalah : resiko cidera, resiko tinggi

Rencana keperawatan
No Diagnosis
Tujuan
Intervensi
1
Resiko cidera berhubungan dengan pandangan kabur

Page
17

Rasional

Eval