CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

PNEUMONIA

Oleh:
Vilasinee Ari Hara Kumar
1002005192
Pembimbing:
dr. I Gusti Ketut Darmita, Sp.PD

BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/ RSUD
KABUPATEN KLUNGKUNG
2016
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan case based
disscussion yang berjudul Pneumonia ini tepat pada waktunya. CBD kasus ini
disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu
Penyakit Dalam FK UNUD/RSUD Kabupaten Klungkung.
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak mendapatkan
bimbingan maupun bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril.
Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada:
1. dr. I Gusti Ketut Darmita, Sp.PD, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator
Pendidikan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana/RSUD Kabupaten Klungkung.
2. dr. I Gusti Ketut Darmita, Sp.PD selaku dosen pembimbing atas segala
bimbingan, saran-saran dan bantuan dalam penyusunan case based
discussion ini.
3. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan case based
discussion ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis

menyadari bahwa

responsi kasus

ini

masih

jauh dari

kesempurnaan, oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari
semua pihak sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya
penulis mengharapkan semoga responsi kasus ini dapat bermanfaat di bidang ilmu
pengetahuan dan kedokteran.
Denpasar, Febuari 2016

Penulis

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

Nama Dokter Muda : Vilasinee Ari Hara Kumar

NIM
: 1002005192
Pembimbing
: dr. I Gusti Ketut Darmita, Sp.PD
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Kebangsaan
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan

: GS
: Laki-laki
: 70 Tahun
: Tidak bekerja
: Menikah
: Hindu
: Indonesia
: Bunga Mekar, Nusa Penida
: 5 Febuari 2016
: 6 Febuari 2016

II.ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Klung Klung pada tanggal
4 Febuari 2016 mengeluh adanya sesak. Keluhan ini dirasakan sejak 3
bulan yang lalu. Pasien menyatakan keluhan sesak dirasakan sampai
pasien tidak bisa bernapas. Pasien mengatakan saat membuat aktivitas
keluhan terasa lebih memberat dan memperingan dengan istirehat. Pasien
juga mengeluh adanya batuk, keluhan ini dirasakan sekitar 3 bulan yang
lalu bersamaan dengan sesak napas. Keluhan batuk disertai dengan
dahak, yang berwarna bening-kekuningan, dan batuk berdarah disangkal.
Keluhan lain yang dirasakan adalah demam. Keluhan demam dirasakan
sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan demam dirasakan naik turun dan tidak
dipengaruhi oleh factor lain. Pasien juga mengeluh lemas. Keluhan lemas
dirasakan pada seluruh tubuh badan. Keluhan lemas dikatakan dirasakan
setiap hari sepanjang 3 bulan yang lalu. Keluhan lemas memberat saat
pasien membuat aktivitas dan meringan dengan istirehat. Keluhan lemas
juga disertai dengan kram pada sendi, kram sendi dirasakan pada kedua

kaki pasien. Keluhan kram sendi dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien juga mengeluh berat badan menurun sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien menyangkal merasakan keluhan nyeri dada.
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kepala, nyeri sendi, kemerahan
pada wajah bila terkena sinar matahari dan penurunan berat badan.
Pasien menyatakan BAK teratur dengan frekuensi 3-4 kali dalam sehari.
Riwayat kencing darah disangkal. Pasien menyatakan BAB 1x sehari
dengan warna coklat kehitaman tetapi dalam volume dikit-dikit dan
keluhan BAB berdarah disangkal.
3.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat maupun makanan
tertentu.

4. Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya dirawat di puskesmas, lalu dirujuk ke RSUD Klungklung.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan ini adalah kali pertama pasien mengalami keluhan
seperti ini. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes
milletus, penyakit jantung, asma, stroke, penyakit liver dan ginjal.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
keluhan serupa. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi,
jantung, kencing manis, dan asma pada keluarga.
7. Riwayat sosial
Pasien dulu bekerja sebagai petani, namun sekarang pasien tidak bekerja.
Pasien mempunyai riwayat merokok sekitar 10 tahun yang lalu, rokok yang
dulu digunakan adalah tembakau yang digulung. Pasien menyangkal minum
alcohol.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum
GCS
Gizi
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
T.Ax
VAS
Tinggi badan
Berat badan
BMI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Baik
E4,V5,M6; Compos mentis
Baik
130 / 90 mmHg
82 kali / menit
18 kali / menit
36,5oC
0/10
160 cm
50 kg
19.5 kg/m2 (Underweight)

2. Pemeriksaan Umum
Kepala
Wajah

:
:

Bentuk normal, gerak normal

Penampakan muka normal, moon face (-), malar
rash (-)

Mata
Kelopak mata

: edema

(-/-),

Ptosis

(-/-),

Strabismus

(-/-),

nistagmus (-/-)
Pupil

: refleks pupil (+/+), isokor

Konjungtiva

: anemis (-/-), inflamasi (-/-), cilliary injection (-/-)

Kornea

: ulkus kornea (-/-)

Lensa

: Katarak (-/-)

Sklera

: Ikterus (-/-)

Telinga

: daun telinga normal, tanda inflamasi (-/-),

hiperemis (-/-), bengkak (-/-), sekret (-/-), benjolan
(-/-), bau busuk (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-).

Hidung

: bentuk normal, sekret (-), epitaksis (-), tanda

radang (-)

Mulut

Bibir

: sianosis (-), lesi (-), paresis N.VII (-)

Mukosa mulut

: stomatitis (-), ulkus (-)

Gigi Geligi

: bentuk normal, nyeri ketok (-)

Gusi

: hipertrofi gusi (-), perdarahan gusi (-)

Lidah

: atrofi papil lidah (-), glositis (-)

Tonsil dan faring : tonsil T1/T2, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Bau nafas

: bau aseton (-), bau amoniak (-)

Leher
JVP

: PR 0 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak ada pembesaran, bruit kelenjar tiroid (-)

Pembesaran lymph node : posterior auricular (-), preauricular (-)

parotid (-)
Thoraks
Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas kanan

: PSL dextra

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

Batas atas

: ICS II

Batas bawah : ICS IV

Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular, murmur katup aorta (-),

murmur katup pulmonal (-), murmur katup
trikuspid (-), murmur katup mitral (-)

Pulmo
Inspeksi

: Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis),

barrel chest (-), pigeon chest (-), retraksi otototot pernafasan (-)

Palpasi

: Vocal fremitus dada

N | N
N | N
N | N

Vocal fremitus punggung N | N

N | N
N | N
Perkusi

: Sonor | Sonor
Sonor | Sonor
Sonor | Sonor

Auskultasi

Pada kedua lapang paru :

Vesikuler

+ | +

Rhonki + | +

Whezing - | -

+ | +

+ | +

- | -

+ | +

+ | +

- | -

Vesikuler + | +

Rhonki + | +

Whezing - | -

+ | +

+ | +

- | -

+ | +

+ | +

- | -

Pada daerah punggung :

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), ikterus (-), kering (-) colateral (-)

spider naevi (-), caput medusa (-), striae (-),

Auskultasi

: bising usus (+) N, 8 kali/menit, metalic sound

(-), bruits aorta (-)

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,

ballotment

(-/-),

nyeri

ketok

CVA (-/-),

nyeri supra pubik (-/-), nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani

ke

redup,

shifting

dullness

(-),

tes undulasi (-)

Ekstremitas

: pembesaran lymph node (-), tofus (-), tandatanda radang (-), atropi otot (-), koilinokia (-),
fraktur (-), pitting edema (-)
Hangat

+ +

Oedema -

+ +

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap ( 06 Febuari 2016 )
Parameter
WBC

13.39

10 /L

Remarks
Tinggi

#Ne

11.38

103/L

Tinggi

2.00-6.00

#Lym

1.03

103/L

Normal

0.60-5.20

#Mono

0.94

103/L

Normal

0.10-0.60

#Eos
#Baso
%Neut
%Lymph
%Mono
%Eos
%Baso
RBC
HGB
HCT

0.03
0.01
85
7.7
7.0
0.2
0.1
4.61
12.2
35.7

103/L
103/L
%
%
%
%
%
106/L
g/dl
%

Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal

0,00 0,40
0,00 0,10
40.00-70.00
20.00-40.00
1,70-9.30
0,00 6,00
0.00 1,00
4,0 5,2
11.50-18.00
37,00 54,00

MCV

85.8

fl

Normal

80,00 100,00

MCH
MCHC

29.3
34.2

pg
g/dl

Normal
Tinggi

26,00 34,00
31,00 36,00

RDW-SD

41.6

fL

Normal

37.0-54.0

RDW-CV

13.6

Normal

11.5-14.5

267
8.8
16.1
0.23

Rendah
Normal
Normal
Normal

150,00 400,00
7.80-11.00
13.0-43.0
0.19-0.36

PLT
MPV
P-LCR
PCT

Nilai

Unit
3

10 /ul
fl
%
%

Nilai Normal
4,60-10,20

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (12 Januari 2016)

Parameter

Nilai

Unit

37
0.8
128

U/L
U/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
Mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L

SGOT
SGPT
Albumin
BUN
Creatinin
BS acak
HDL
Natrium
Kalium

Remarks

Nilai Normal

Normal
Normal
Normal

11,00-33,00
11,00-50,00
3,40-4,80
8,00-23,00
0,70-1,20
70-150
40-65
136-145
3.50-5.10

3. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto Thorax AP (05/02/2016)

Cor : Kesan tidak membesar

Pulmo: Tampak infiltrate pada parahiler dan paracardial

kanan.. Corakan brochovaskuler normal

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diaphragm kanan kiri normal

Tulang-tulang: Tidak tampak kelainan

Kesan : Cor tidak tampak kardiomegali.

Pulmo mengesankan gambaran pneumonia.

Gambar 1: Foto Thorax AP (05/02/2016)

IV.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja pada pasien ini yaitu :
Observasi Dyspneu Suspek Pneumonia dd/ Bronkoietasis kronis

V. TERAPI
Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu :
1. MRS
2. IVFD RL 20 tpm
3. O2 2L/m
4. Levofloxacin 2 x 1 fl
5. Ambroxol 3 x CI
6. Paracetamol 3 x 500mg tab PO (kalo perlu)

VI.

PLANNING MONITORING
Beberapa pemeriksaan yang disarankan pada pasien untuk memantau
keadaan pasien yaitu :
1. Pemeriksaan lab rutin setiap hari
2. Pemeriksaan BTA
3. Pemeriksaan kultur/ ST
4. Tanda vital, keluhan (sesak, batuk)

VII.

KIE
1. Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang
diberikan.
2. Menyarankan

kepada

pasien

faktor-faktor

pencetus

dan

untuk

menghindari faktor-faktor itu.

3. Gaya hidup sehat, pengaturan diet rendah lemak.
4. Melakukan kontrol rutin ke rumah sakit

10