DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com
Palembang, 21 Januari 2016
No.

:-

Lampiran

:-

Perihal

: Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Andre

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Rabu, tanggal dua puluh Januari dua ribu enam belas pukul dua belas
lewat tujuh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr
Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor dengan nomor polisi
, penyidik , pangkat , NRP , telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Baringin Sitanggang, staf forensik Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr Mohammad Hoesin Palembang, dibantu oleh seluruh
dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode sebelas
Januari dua ribu enam belas sampai dengan dua belas Februari dua ribu enam belas.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:.............................................................................................
Nama

: Andre ..........................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki......................................................................................................

Umur

: Tidak diketahui............................................................................................

Kewarganegaraan : Tidak diketahui............................................................................................

Agama

: Kristen.........................................................................................................

Pekerjaan

: Tidak diketahui............................................................................................

Alamat

Dusun

1 RT 14 Kelurahan Talang Cempedak, Kecamatan Jejawi,

Kabupaten Ogan Komering Ilir, Provinsi Sumatera Selatan.......................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:.................................................................................

PEMERIKSAAN
1. Label dan segel Mayat.....................................: Tidak ada
.........................................................................................
2. Pembungkus Mayat..........: Ada, tiker anyaman berwarna
coklat...............................................................................
3. Penutup Mayat.................................................: Tidak ada
.........................................................................................
4. Pakaian Mayat......: Terdapat tiga lapisan penutup bagian
atas yaitu lapisan pertama pakaian jaket berwarna hijau
lumut, lapisan kedua baju kaos berwarna merah,
lapisan ketiga kaos dalam berwarna putih dan terdapat
tiga lapisan penutup bagian bawah yaitu lapisan
pertama celana panjang berwarna hitam, lapisan kedua
celana pendek berwarna coklat muda, dan lapisan
ketiga celana dalam berwarna abu-abu...........................
5. Perhiasan/aksesoris di tubuh mayat : Ditemukan ikat
pinggang berwarna coklat dan helm berwarna hijau
hitam, bermotif abstrak...................................................
6. Benda di samping tubuh korban......................: Tidak ada
.........................................................................................
7. Tanda-Tanda Kematian....................................................:
.........................................................................................
.........................................................................................
a. Lebam mayat...........: Ada, pada bagian punggung hilang
dengan penekanan
b. Kaku mayat......................................................: Tidak ada
.........................................................................................
c. Pembusukan...................................................: Tidak Ada
.........................................................................................
8. Identifikasi umum: Ditemukan sesosok jenazah laki-laki,
dikenal, perawakan kurus, panjang badan seratus enam
puluh delapan sentimeter, warna kulit cokelat, bagian
telapak kaki dan telapak tangan berwarna pucat, bagian
kuku jari tangan dan bagian kuku jari kaki tampak
pucat, dengan ciri rambut warna hitam, panjang rambut
tujuh sentimeter...............................................................

9. Identifikasi khusus...........................................: Tidak ada

.........................................................................................

A. Pemeriksaan Luar----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala: Bentuk asimetris. Rambut berwarna hitam, tidak

mudah

dicabut,

dengan

panjang

rambut

tujuh

sentimeter. Bagian kepala depan sebelah kiri dari garis

tengah muka hingga kepala bagian beakang dengan
panjang tujuh belas sentimeter dan lebar delapan belas
sentimeter seta terlihat jaringan otak keluar dari dalam
otak sampai dasar tulang tengkorak................................
2. Wajah: Bentuk asimetris. Wajah terlihat lebih gelap.
Pada perabaan didapatkan patah pada tulang dahi kiri,
hidung, dan rahang bawah..............................................
3. Mata....: Mata terbuka, asimetris, mata kiri tidak dapat di
deskripsikan dan mata kanan masuk ke dalam rongga
mata.................................................................................
4. Hidung. : Pada perabaan didapatkan patah tulang hidung,
terdapat darah keluar dari hidung...................................
5. Telinga.....: Asimetris. Tidak didapatkan bekas luka pada
telinga. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah
tulang telinga, terdapat cairan yang keluar dari telinga
kiri...................................................................................
6. Mulut.......: Simetris, mulut terbuka tiga sentimeter. Pada
perabaan didapatkan patah tulang rahang bawah. Gigi
geligi tidak lengkap, berwarna kekuning........................

O
87654321

12345678

87654321

12345678
SA

Keterangan :
1 : gigi seri I
4 : gigi geraham kecil I
7 : gigi geraham besar II
SA
AT
X
O
F
GP

2 : gigi seri II
5 : gigi geraham kecil II
8 : gigi geraham besar III

3 : gigi taring
6 : gigi geraham besar I

: Sisa Akar
: Atrisi (Pengikisan pada gigi)
: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu
7. Leher....: Bentuk simetris, tidak terdapat luka pada leher.
Pada perabaan didapatkan tanda-tanda patah pada
tulang leher......................................................................
8. Dada: Bentuk simetris. Tidak terdapat luka dan memar.
Pada perabaan terdapat tanda-tanda patah tulang dada
dari iga dua sampai dengan iga enam.............................
9. Perut..........: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar.....................................................
10. Alat Kelamin. .: Bentuk normal, tidak disunat. Terdapat
sperma, kantung buah zakar membesar, terdapat
rambut kemaluan warna hitam, ikal, panjang empat
sentimeter, tidak terdapat penonjolan pada batang
zakar. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan lain...........

11. Punggung........: Bentuk simetris, terdapat lebam mayat.

Terdapat luka lecet pada punggung kiri dengan ukuran
panjang delapan sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter jarak ketengah tubuh delapan sentimeter.
Terdapat luka lecet pada punggung kanan dengan
ukuran panjang tiga belas sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter dan jarak ketengah tubuh empat
belas sentimeter...............................................................
12. Bokong.....: Bentuk simetris.Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan.........................................................................
13. Dubur............: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
ataupun luka, tidak keluar tinja ataupun bagian usus.....
14. Anggota Gerak Atas.......: Simetris. Tidak terdapat kaku
mayat. Didapatkan ujung-ujung jari kiri sianotik dan
ujung-ujung jari kanan pucat. Di dapatkan luka lecet
pada punggung tangan kiri dengan ukuran panjang tiga
koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter jarak keperelangan tangan tiga koma lima
sentimter. Pada bahu kanan terdapat luka lecet
berukuran panjang tujuh koma lima sentimeter, lebar
lima koma lima sentimeter dan jarak dari puncak bahu
dua sentimeter.................................................................
15. Anggota Gerak Bawah....: Simetris. Terdapat luka lecet
pertama pada lutut kanan dengan ukuran panjang lima
sentimeter, lebar dua sentimeter. Terdapat luka lecet
kedua pada lutut kanan dengan ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar satu lima sentimeter jarak kedua
luka satu koma lima sentimeter. Terdapat luka lecet
pertama pada punggung kaki kanan dengan panjang
dua koma lima sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter. Terdapat luka lecet kedua pada punggung

kaki kanan dengan ukuran panjang satu koma lima

sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter jarak
kedua luka lima sentimeter. Terdapat patah tulang pada
panggul kiri.....................................................................

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa bernama Andre, perawakan kurus dengan
panjang badan seratus enam puluh delapan sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar dapat
diambil kesimpulan bahwa sebab kematian korban ini kemungkinan adalah bagian kepala kiri
pecah disertai jaringan otak yang keluar dari dalam otak. Untuk memastikan penyebab
kematian diperlukan pemeriksaan dalam.....................................................................................

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah

jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

NIP. 19761005200641001

Dokter Muda:
Hustinoprianrest, S.Ked
Cinthya Farah Diba, S.Ked
Gina Sonia Fensilia Y, S.Ked