NAMA: AJI HARI SETIAWAN

NPM : 3214040

PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI IGD RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN
Sumber Data
: Pasien dan keluarga
Tanggal masuk IGD
: 30 maret 2015/ jam: 00.00 WIB
Tanggal/jam Pengkajian
: 30 maret 2015/ jam: 00.05 WIB
Diagnosa Medik
: Chronic Kidney Disease (CKD) dan Edema Pulmo
Keluhan Utama
: klien mengeluh sesak nafas
1. IDENTITAS
a. Indentitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 72 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak berkerja
Alamat
: Tulus, Karang Dowo, Klaten
No. RM
:b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. T
Umur
: 45 Tahun
Alamat
: Tulus, Karang Dowo, Klaten
Hubungan
: Anak kandung
2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Tidak ada sumbatan jalan nafas napas, suara napas ronki basah
b. Breathing :

Klien bernapas dengan otot bantu nafas, RR : 33 x/menit, irama regular.

c. Circulation :
TD: 110/50 mmHg, N: 135 x/menit, nadi teraba kuat, irama regular, capilery refill
> 2 detik, S = 37,70 C, edema pada kedua ektremitas bawah.
d. Disability :

Kesadaran: Stupor dengan GCS: E1M2V1

3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
Sign and symptom
Keluarga mengatakan klien sudah di rawat di RSI
selama dengan keluhan sesak nafas badan lemas dan
tidak sadarkan diri.
Allergi
Keluarga klien mengatakan, pasien tidak mempunyai
riwayat alergi makanan.
Medication
Keluarga klien mengatakan klien hanya mendapatkan
obat dari RSI saja.
Terapi : Furosemid 40 mg/IV, NaCl 20tpm/iv, Asam
folat 3x5mg/oral, ranitidine 2x50mg/iv
Past Illnes
Keluarga klien mengatakan pasien sebelumnya sudah
pernah dirawat di RSI selama 2 hari dan melakukan cuci
Pernah operasi
darah sebanyak 1 kali
( ) Ya, yaitu. Kapan:.
() Tidak
Last Meal
Sebelum sakit: klien makan nasi, sayur dan lauk-pauk.
Setelah sakit: klien sulit untuk makan karenatidak
sadarkan diri.
Event
Keluarga klien mengatakan klien 7 hari yang lalu klien
mengeluh sesak nafas, badan merasa lemas, dan 4 hari
berikutnya klien dibawa ke RSI dan di rawat inap.
b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Kepala
Mesocepal, tidak ada lesi.
Mata : tidak ada sekret, pupil isokor, reflek cahaya +/+.
Hidung simetris, terdapat kotoran/ secret.
Mukosa mulut kering, tidak terdapat sianosis
Leher
Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena
Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
Paru :
I = Terdapat pengembangan otot bantu nafas, ada retraksi dada.
P = tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
P = suara redup
A = suara nafas ronki basah sinistra dan dextra
Jantung :
I = Iktus cordis tidak tampak
P = teraba iktus cordis di intercosta 5
P = suara redup
A = S1 dan S2 normal (lup dup)
Abdomen
I = supel, bentuk simetris, tdak ada pembesaran pada keempat

Genetalia

kuadran
A = peristaltik usus lemah (8 x/menit)
P = tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar
P = suara thimpany
Tampak bersih dan keluarga mengatakan pada umur 45 tahun
klien sudah tidak menstruasi

Ekstremitas Kekuatan otot =

2

Edema =
+
Integumen

Turgor kulit baik, akral hangat , S = 37,7 0C

c. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium:
pH: 7,26
PaCO2: 57 mmHg
HCO3: 25,2 mEq/L
BE: -2,1 mEq/L
Ureum: 80,9 mg/dl
Kreatinin: 5,0 mg/dl
HB: 9,0 g/dl
Kesan: Asidosis respiratorik tak terkompensasi
2) Hasil EKG (kalau ada)
Kesan : Sinus Takikardia
3) Hasil rongen
Kesan : Efusi Fleura
d. Terapi dan obat-obatan
Jenis terapi/
Mekanisme kerja
Jam
dosis
obat
00.08 NaCl 20
Merupakan
garam
tpm/IV
yang
berperan
penting
dalam
memelihara tekanan
osmosis darah dan
jaringan

Indikasi/kontra
Efe ksamping
indikasi
Indikasi:
untuk Thrombosis
mengembalikan
vena/flebitis
keseimbangan
elektrolit
pada
dehidrasi
Kontraindikasi:
Hipernatremia,

00.10

Furosemide/
40mg/iv

Sebagai
diuretic,
menghambat
penyerapan kembali
natrium oleh sel
tubuli
ginjal.
Furosemide
meningkatkan
pengeluaran
air,
natrium,
klorida,
kalium dan tidak
mempengaruhi
tekanan darah.

00.11

Ranitidin 50
mg/iv

Untuk menghambat
sekresi perangsangan
asam lambung

Asidosis,
Hipokalemia
Indikasi :
Edema
karena
gangguan
jantung,
edema
yang
berhubungan dengan
gangguan ginjal dan
sirosis hati, untuk
pengobatan
hipertensi ringan dan
sedang.
Kontraindikasi :
Pasien
dengan
ganguan
defisiensi
kalium,
glomerolunefritis
akut,
insufisiensi
ginjal akut, wanita
hamil, anuria, dan ibu
menyusui
Indikasi:
tukak
lambung
aktif,
mengurangi
gejala
refluks esofangitis
Kontraindikasi:
penderita
yang
hipersensitif terhadap
ranitidin

Mual, muntah,
diare,
ruam
kulit,
penglihatan
kabur,
trombositopenea

Sakit
kepala,
takikardia,
konstipasi,
diare,
mual,
muntah,
atralgia, malgia.

B. ANALISA DATA
ANALISA DATA
NO
1.

DATA FOKUS
MASALAH
DS:
Gangguan pertukaran gas
- Keluarga
klien
mengatakan klien sudah
merasa sesak sejak 4 hari
yang lalu
DO:
- Klien tampak sesak

ETIOLOGI
AGD abnormal:
Asisdosis respiratorik

2.

Terlihat otot bantu nafas

Suara paru rongki basah
sinistra dan dextra
Kesadaran stupor
GCS : E1M2V1
TTV:
TD: 110/500 mmHg
N: 135 x/menit
RR : 33x/menit
S : 37.7C

DS:
Kelebihan volume cairan
- Keluarga
klien
mengatakan kaki klien
sudah 7 hari bengkak
- Keluarga
klien
mengatakan klien sudah
4 hari sesak nafas

Edema

DO:
- Klien tampak lemas
- Kesadaran stupor
- Capilary refill > 2
- Suara nafas: ronki basah
- Tx. Thorax, Kesan:
edema pulmo
- Edema
- Vasikuler
+ + (Hipertensi, DM)
- TTV:
TD:Arterio
110/50sklerosis
mmHg
N: 135 x/menit
RR : 33x/menit
Suplai
darah ginjal turun
S : 37.7C
GFR turun

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d AGD abnormal: Asisdosis respiratorik
CKD b/d Edema
2. Kelebihan volume cairan
D. PATHWAYPeningkatan retensi Na, H2O
CES meningkat
Tekanan kapiler meningkat
Tekanan intrestisial naik
Edema paru
Gg. Pertukaran gas

Kelebihan volume cairan

E. RENCANA KEPERAWATAN
NO.
DX
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan
pertukaran gas

NOC/ TUJUAN

NIC

RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan

1x 7 jam di IGD masalah
gangguan pertukaran gas
dapat diatasi dengan
kriteria hasil:

Respirat
ory Status : Gas
exchange
Mendemo
nstrasikan
peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
Memeliha
ra kebersihan paru
paru dan bebas dari
tanda tanda distress

1. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Auskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
3. Monitor respirasi dan
status O2
4. Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
5. Auskultasi
bunyi
jantung,
jumlah,
irama dan denyut
jantung

1. Memaksimalkan
ventilasi
2. Mengetahui
perubahan suara
nafas
3. Mengetahui ststus
kebutuhan O2 dalam
tubuh
4. Mengetahui
perubahan TTV dan
status Asam basa
5. Mengetahui
perubahan status
jantung

pernafasan
Keseimb
angan asam Basa,
Elektrolit
AGD
dalam batas normal

Vital
Sign Status
TTV
dalam batas normal
(TD: sis 110-120
MmHg; dias 70-80
MmHg, N: 60-100,
RR 16-24x/menit, S:
36-37,5C)
Setelah dilakukan tindakan
1x 7 jam di IGD masalah
kelebihan volume cairan
dapat
diatasi
dengan
kriteria hasil:

Electrolit
and acid base balance
- Terbebas dari edema
- Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
- Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan atau
bingung
- TTV dalam batas
normal (TD: sis 110120 MmHg; dias 7080 MmHg, N: 60100, RR 1624x/menit, S: 3637,5C)

2.

Kelebihan volume
cairan

1. Pasang urin kateter

jika diperlukan
2. Monitor hasil lab
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,
Ureum dan kreatinin)
3. Monitor vital sign
4. Monitor
indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena
leher, asites)
5. Monitor
masukan
makanan / cairan
6. Kolaborasi pemberian
obat diuretik sesuai
advise dokter
7. Monitor tanda dan
gejala dari odema

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor
cairan output
Monitor
hasil fungsi ginjal
Mengeta
hui perubahan tandatanda vital
Mengeta
hui indikasi
kelebihan cairan
Mengeta
hui intake yang
masuk
Mengura
ngi edema
Mengeta
hui tanda-tanda
edema

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
DX
1.

TANGGAL/
JAM
30 maret 2015
00.30
00.33

IMPLEMENTASI
S:
1. Memposisikan pasien semi
fowler
O:
2. Mengauskultasi suara nafas,
-

RESPON PASIEN

Kesadaran Stupor

TTD

00.35

3.
4.

00.36
5.
00.40
00.37

2.

6.
7.

catat adanya suara tambahan

Memberikan 02 10 Lpm/NRM
Memonitoring respirasi dan
status O2
Memonitoring TTV, elektrolit
dan ststus mental
Mengambil AGD
Mengauskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

24 maret 2015
00.30
1. Memasang urin kateter
00.40
2. Memonitoring hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Ureum dan kreatinin)
00.36
3. Memonitoring vital sign
00.37
4. Memonitoring indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
00.40
5. Memberikan
obat
diuretik
Furosemid 40 mg/iv dan injeksi
Ranitidin 50mg/iv
00.33
6. Monitor tanda dan gejala dari
odema

GCS: E1M2V1
Posisi semi fowler, klien
tampak maksimal dalam
bernafas
- Klien tampak sesak
- Tampak bernafas dengan otot
bantu nafas
- Suara nafas rongki basah
- Terpasang 02 10 Lpm/NRM
dan tidak ada tanda-tanda
keracunan 02
- Pupil mata isokor
- TTV:
TD: 110/50 mmHg
N: 135 x/menit
RR : 33x/menit
S : 37.7C
- AGD:
pH: 7,26
PaCO2: 57 mmHg
HCO3: 25,2 mEq/L
BE: -2,1 mEq/L
S:
O:
- Klien tampak lemas dan
tidak sadarkan diri
- Edema
- + +
- Suara paru rongki basah
pada sisnistra dan dextra
- Capilary refill > 2
- Terapi Furosemid 40 mg/iv
dan injeksi Ranitidin
50mg/iv masuk dan tanpa
adanya tanda-tanda alergi
terhadap obat
- Terpasang kateter dan urin
yang keluar 200cc
- Ureum: 80,9 mg/dl
- Kreatinin: 5,0 mg/dl
- HB: 9,0 g/dl

Aji H.S

Aji H.S

G. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL
30 maret
2015

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas

JAM
06.00

EVALUASI
S:
O:
-

30 maret
2015

Kelebihan volume cairan

06.00

TTD

Kesadaran Stupor
GCS: E1M2V1
Klien tampak rileks
Posisi semi fowler
Klien masih tampak sedikit sesak
Klien tidak tampak bernafas
dengan otot bantu nafas
- Suara nafas rongki basah
- Terpasang 02 10 Lpm/NRM dan
tidak ada tanda-tanda keracunan 02
- SpO2 96%
- Pupil mata isokor
- Hasil AGD, Kesan Asidosis
raspiratorik tak terkompensasi
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 100 x/menit
RR : 28x/menit
S : 37.0C
A : Masalah teratasi sebagian
1.
Oksigenasi
Adekuat
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring vital sign
S:
O:
- Klien tampak rileks
- Klien tidak sadarkan diri
- Edema
- + +
- Suara paru rongki basah pada
sisnistra dan dextra
- Capilary refill > 2
- Terapi Furosemid 40 mg/iv dan
injeksi Ranitidin 50mg/iv masuk
dan tanpa adanya tanda-tanda

Aji H.S

Aji H.S

alergi terhadap obat

- Terpasang kateter dan urin yang
keluar 400cc
- Ureum: 80,9 mg/dl
- Kreatinin: 5,0 mg/dl
- HB: 9,0 g/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (Poin 1-6)!

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI IGD RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :
Aji Hari Setiawan
3214040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2015

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI IGD RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Telah disetujui pada

Hari

Tanggal

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

(Muhamat Nofiyanto, M.Kep)

(Wawan Joko A, S.Kep.,Ns)

(Aji Hari Setiawan, S.Kep)