Вы находитесь на странице: 1из 4

Anexa nr.

1
la Hotrrea Guvernului nr.834
din 1 decembrie 2015

Formular / CET 15

Declaraia persoanei fizice cu privire la impozitul pe venit /



pentru perioada fiscal / ________
Seciunea nti /
INFORMAIE GENERAL /
Persoan fizic /

(A4) Cetean strin nerezident al Republicii Moldova/apatrid


/
(

A. ategoria persoanei fizice /


A1) Cetean al Republicii Moldova /

A2) Cetean al Republicii Moldova care intenioneaz s-i


schimbe domiciliul din Republica Moldova n alt ar /
,

B. Datele de identificare ale


contribuabilului /


/
Cetenia (rezidena) / () __________
(
A5) Cetean strin rezident n scopuri fiscale al Republicii
Moldova / -

Cetenia / ________________________________
(

A3) Alte categorii de persoane fizice /


(B1) Numele /
_______________________________________________

(B4) Codul fiscal / ___________________________________________

(B2) Prenumele/
_______________________________________________

_________________________________________________________________________

((B3) Domiciliul/Reedina /
________________________________________________
Localitatea / __________________________
Strada / _________________________________
Numrul / ______________________________
Apartamentul / . ____________________________

(B5) Codul fiscal al soiei (soului) / /


(B6) Codul fiscal al persoanelor ntreinute /
________________________, __________________________, ______________________,
________________________, _______________________, _________________________
(B7) Date de contact / :
Telefon / __________________ E-mail _________________________________
Diseminarea mesajelor (cu caracter fiscal) / ( )

Seciunea a doua /

C. Veniturile personale ale persoanei fizice rezidente /

CALCULUL OBLIGAIEI FISCALE PENTRU PERSOANA FIZIC REZIDENT A REPUBLICII MOLDOVA /


Codul /

Suma venitului
brut obinut (se
indic suma total
pn la efectuarea
reinerilor)**/


(
)

Veniturile sub form de salariu / (total / ), inclusiv /

veniturile sub form de pli salariale neachitate de ctre patron n anul precedent /
,
veniturile sub form de salariu al angajailor agenilor economici a cror activitate de baz
este realizarea de programe /
,
Venitul sub form de cretere de capital / (se reflect indicatorul
din pct.K8 / K8)
Venitul obinut din surse aflate n afara Republicii Moldova / , ,
(total / ), inclusiv / :
venitul din investiii / (total / ), inclusiv /
venitul sub form de dividende /
venitul financiar / (total /), inclusiv /
venitul sub form de dobnd /
venitul sub form de royalty (redeven) / ( )
Alte venituri impozabile /
Total / (C1+C2+C3+C4)

1
C1.1

Denumirea surselor de venit /


C1.2

2
C3
3.1
C3.1.1
3.2
C3.2.1
3.2.2
4
5

Suma impozitului
pe venit care a fost
reinut la sursa de
plat /

* Necompletarea poziiei B7 nu va genera aplicarea sanciunilor prevzute n art.260 alin.(3) din Codul fiscal / B7 ,
.260 .(3) .
** Pentru veniturile sub form de salariu ale angajailor agenilor economici a cror activitate de baz este realizarea de programe n partea ce ine de aceste programe venitul impozabil /
, .

Indicatorii /
1

F. Calculul impozitului pe venit /

E. Deduceri /

D. Scutiri /

Scutirea personal (art. 33 alin.(1) din Codul fiscal) / (.33 . (1) )


Scutirea personal majorat (art.33 alin.(2) din Codul fiscal) /
)

(. 33

Codul /

Suma

D1
. (2)

D2

Scutirea utilizat pentru so/soie (inclusiv majorat) (art.34 din Codul fiscal) / ,
/ ( ) (.34 )

D3

Scutirile pentru persoanele ntreinute (art.35 din Codul fiscal) / (.35


)

D4

Scutirile nefolosite n anul precedent (art.24 alin.(11) din Legea pentru punerea n aplicare a titlurilor I i II ale Codului
fiscal) / , ( .24 . (11)
I II )

D5

Total scutiri / ((D1 sau D2) +D3+D4+D5)

D6

Primele de asigurare obligatorie de asisten medical (art.36 alin.(6) din Codul fiscal) /
( .36 . (6) )

E1

Contribuiile de asigurri sociale de stat obligatorii (art.36 alin.(7) din Codul fiscal) /
(.36 . (7) )

E2

Alte deduceri /

E3

Total deduceri / (E1+E2+E3)

E4

Suma total a scutirilor i deducerilor / (D6+E4)

DE

Venitul impozabil pn la deducerea sumei donaiilor n scopuri filantropice sau de sponsorizare permise spre deducere
/ ,
, (C5 col.3 - DE)

F1

Suma donaiilor n scopuri filantropice sau de sponsorizare (se indic suma minim din cele indicate la pct. F2.1 i F2.2) /
( ,
F2.1 F2)

F2

Suma donaiilor n scopuri filantropice sau de sponsorizare permis spre deducere /


, ((C5 col.3 E4) x cota stabilit n art.36
din Codul fiscal / , .36 )

F2.1

Donaiile total efectuate n scopuri filantropice sau de sponsorizare / ,


F2.2

Venitul impozabil / (F1-F2)

F3

Impozitul pe venit conform cotelor n vigoare pe perioada declarat pentru persoanele fizice rezidente (se determin din
venitul impozabil F3) / ,
- ( F3)

F4

(cota stabilit n art.15 din Codul fiscal F3/, .15 F3)


Suma impozitului pe venit pasibil reflectrii n fia personal a contribuabilului / ,
(F4 C5 col.4)

F5

Suma impozitului pe venit achitat de sine stttor n perioada declarat / ,

F6

Suma impozitului pe venit pasibil trecerii n cont / , (F4 x M1)

F7

Impozitul pe venit spre plat (se completeaz n cazul n care rezultatul diferenei este pozitiv) /
( , ) (F5 F6 F7)

F8

Impozitul pe venit achitat/reinut n plus (se completeaz n cazul n care rezultatul diferenei este negativ, fr
indicarea semnului) / ( ,
) (F5 F6 F7)

F9

Seciunea a treia /
CALCULUL OBLIGAIEI FISCALE PENTRU PERSOANA FIZIC NEREZIDENT /
-
Codul /

Suma venitului brut


obinut (se indic
suma total pn la
efectuarea reinerilor)
/

(
)

(A4)

H. Veniturile personale ale persoanei fizice nerezidente /

Denumirea surselor de venit /


Veniturile sub form de salariu (art. 71 lit. n) i o) din Codul fiscal) /


(. 71 . n) o) )
Veniturile din operaiunile de leasing, din darea n arend sau n subarend, din
locaiunea sau din uzufructul proprietii aflate n Republica Moldova /

H1

Suma impozitului pe
venit care a fost
reinut la sursa de
plat /

,

H2

, ,
,

Venitul sub form de cretere de capital / (se


reflect indicatorul din pct.K8 / K8)
Venitul sub form de dobnd /
Venitul sub form de royalty /

H3

Alte venituri obinute de persoana fizic nerezident n Republica Moldova, cu


excepia celor menionate la poziiile anterioare / ,
- ,

Total venituri, cu excepia venitului sub form de salariu i dividende /
,
(H2+H3+H4+H5+H6)

H6

H4
H5

H7***

H8

J. Calculul impozitului pe venit /


Venitul sub form de dividende /


Indicatorii /

Codul /

Suma /

Impozitul pe venit conform cotelor n vigoare pe perioada declarat pentru persoanele fizice nerezidente pentru
veniturile sub form de salariu (se determin din venitul impozabil H1) / ,
-
( H1) (cota stabilit n art.15 din Codul fiscal H1)
/ (, .15 H1)
Impozitul pe venit conform cotelor n vigoare pe perioada declarat pentru persoanele fizice nerezidente pentru
alte venituri (se determin din venitul impozabil H7) / ,
- (
H7) (cota stabilit n art.91 alin. (1) lin. 1) din Codul fiscal H7)/ (, .92 .
(1) . 1) H7)
Suma impozitului pe venit pasibil reflectrii n fia personal a contribuabilului / ,
(J1H1 col.4)+(J2-H7 col.4)
Suma impozitului pe venit achitat de sine stttor n perioada declarat / ,

J1

J2

J3
J4

Impozitul pe venit spre plat (se completeaz n cazul n care rezultatul diferenei este pozitiv) /
( , (J3-J4)
Impozitul pe venit achitat/reinut n plus (se completeaz n cazul n care rezultatul diferenei este negativ, fr
indicarea semnului) / ( ,
) (J3-J4)

J5
J6

***n cazul n care s-au aplicat cotele prevzute n conveniile de evitare a dublei impuneri, veniturile asupra crora s-au aplicat prevederile conveniei se exclud din calculul dat / ,
, , , ,
.

K. Calculul creterii sau pierderilor de


capital /

Seciunea a patra /

Nr.
crt.

Baza valoric ajustat (majorat sau micorat)/



( )

Codul
activului
de
capital* /

Codul tipului
de
nstrinare**
/

K2

K3

K1
1.
2.
3.
4.
5.
Total /

Suma
ncasat /

Data
efecturii
operaiunii /

Baza valoric
ajustat (art.38 din
Codul fiscal) /


(.38
)

K4

(K8) Suma pierderilor de capital transferate din anul fiscal


precedent / ,

Automobil /

TR

Teren /

LB

Locuin de baz /

AT

Aciuni /

ALT
CP
AAC


(.41
)

K5

________________

*Codul activului de capital /


AUT

Inclusiv suma facilitilor


la vnzarea locuinei de
baz (art.41 Codul fiscal) /

Alte imobile /

Cot-parte /
Alte active de capital /

Suma
creterii
de
capital /
C

(K3-K5)

Suma
pierderii de
capital /
C

(K3-K5)

K6

K7

K5.1

(K9) Suma impozabil a creterii de capital


/

(K6 50%)

________________

**Codul tipului de nstrinare /


VIN
DON
SCH

n baza contractului de vnzare-cumprare/


-
n baza contractului de donaie /
n baza contractului de schimb /

CDM

n baza certificatului de motenitor legal sau testament /


AMS

Alt mod de nstrinare /

Seciunea a cincea /

L. Veniturile din
activiti /

INFORMATIV /
Denumirea surselor de venit /

Venitul obinut din activitatea profesional /

Venitul obinut de persoana fizic din activitatea de ntreprinztor /


Codul /

Sumele venitului
brut obinut /

Suma impozitului pe
venit /

L1
L2

Seciunea a asea /

M. Desemnarea procentual /

FACULTATIV /
Indicatorii /

Desemnarea procentual direcionat n favoarea organizaiei necomerciale de


utilitate public, cultelor religioase i prilor componente ale acestora n limita
stabilit la art.152 din Codul fiscal / ,
,
, .152
, (%)
Codul fiscal al beneficiarului n favoarea cruia se efectueaz desemnarea
procentual / ,

Codul/

M1

M2

Prin prezenta, declar c informaia inclus n Declaraia prezentat cuprinde toate veniturile impozabile, considerate astfel n conformitate cu legislaia fiscal,
obinute pe parcursul perioadei fiscale pentru care se prezint Declaraia /
, ,
, , .

Semntura declarantului

_________________

Data prezentrii (ZZ/LL/AAAA)


(//)

_________________

____________________________________tampila u antet a organului fiscal teritorial i semntura funcionarului fiscal care a recepionat declaraia /
,