Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
WT
DENGAN CA CERVIKS STD IIIB + ACKD + ANEMIA BERAT
DI RUANG CEMPAKA II GYNEKOLOGI
RSUP SANGLAH
1 3 FEBRUARI 2016
OLEH :
I PUTU PRAJA SANTIKA ABADI
P07120213018
D IV KEPERAWATAN TK. III
PENANGGUNG/SUAMI
Nama
: Bp. S
Umur
: 52 th
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku
Alamat
No. CM
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber informasi
: SMA
Pendidikan
: SMA
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
: Menikah
Alamat
: Pamogan
: Islam
: Jawa
: Jl. Taman Pancing, Gg. Nakula I, Pamogan
: 15020868
: 26 Januari 2016
: 1 Februari 2016
: Pasien dan Rekam Medik
B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien mengatakan pada saat itu pasien merasa lemas, nafsu makan berkurang,
mual, dan mengalami penurunan berat badan. Pasien mengatakan dirinya
menderita Ca Cerviks sejak April 2015.
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan masih merasa lemas, pusing saat lama duduk, mual (+),
muntah (-), pasien mengatakan Hbnya rendah yaitu 5, pasien tampak
menanyakan kapan dirinya dapat kemoterapi dan mengeluh akan lebih tenang
jika dapat kemoterapi, pasien mengatakan cemas dengan pengobatan yang
akan dijalaninya karena sudah 4 hari belum dikemoterapi, pasien mengatakan
tidak merasakan nyeri di daerah perut bagian bawah.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: Umur 14 th
Siklus
Banyaknya
: 60 cc
Lamanya
Keluhan
: HPHT
: menopause sejak 4 th yang lalu
2. Riwayat Pernikahan :
Menikah
: 1 kali
: Teratur
: 4 5 hari
Lama : 33 th
Tahun
1
2
3
4
1984
1985
1989
2000
Kehamilan
Umur
Penyulit
kehamilan
aterm
aterm
aterm
aterm
-
Persalinan
Jenis
spontan
spontan
spontan
spontan
Penolong Penyulit
bidan
bidan
bidan
bidan
Komplikasi nifas
Laseras Infeks
Pendarahan
i
i
-
Anak
Jenis
Kelamis
L
P
P
L
BB
3000gr
3000gr
2500gr
3000gr
Pj
Lama : -
Berat Badan
Head to Toe
- Kepala Wajah
o Inspeksi
o Palpasi
- Leher
o Inspeksi
: E4V5M6
: Compos Mentis
: TD : 110/90 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36,60C
: 47 kg
TB : 147
LILA : 25,8 cm
bening
o Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Dada
o Inspeksi
: simetris, edema (-), retraksi dada (-)
o Palpasi
: tidak dilakukan
o Perkusi
: tidak dilakukan
o Auskultasi
: wheezing (-), ronchi (-), pernapasan vesikuler
Abdomen
o Inspeksi
: benjolan (-)
o Auskultasi
: bising usus 12x/menit
o Perkusi
: sonor (+), hipersonor (-)
o Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-)
Genetalia
o Kebersihan : tidak dilakukan
o Keputihan
: tidak dilakukan
Perineum dan anus
o Perineum
o Hemoroid
Ekstremitas
o
Oedema
Varises
CRT
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Atas
tangan kanan
: (-)
: (-)
: < 2 detik
o Bawah
Oedema
: (-)
Varises
: (-)
CRT
: < 2 detik
Pemeriksaan Reflek : tidak dilakukan
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 7,6 gr/dL
HCT : 28,5 %
RBC : 3,54 10/L
2. Pemeriksaan Radiologi
-
G. DIAGNOSA MEDIS
Ca Cerviks std IIIB + ACKD + Anemia Berat
H. PENGOBATAN
1. IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
2. Tranfusi PRC s/d HB 10 gr/dL
Premedikasi :
Dexamethason 5 mg (IV)
Dypenhidramin 20 mg (IV)
3. Ondancentron 3 x 8 mg (IV)
4. Rencana kemoterapi BOM Carboplatin setelah KU optimal
II. ANALISIS DATA
DATA FOKUS
ANALISIS
DS :
Proses Metaplasia
- Pasien mengatakan pusing
Displasia Serviks
saat duduk lama dan
terkadang mual
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Konjungtiva pucat
- Hb : 7,6 gr/dL
- HCT : 28,5 %
- RBC : 3,54 10/L
MASALAH
PK : Anemia
Ca Serviks
Pembesaran massa
Rusaknya permeabilitas
pembuluh darah
Anemia
DS :
- Pasien mengatakan cemas
dengan pengobatan yang
akan dijalaninya karena
sudah
-
hari
belum
Hb turun
Proses Metaplasia
Displasia Serviks
Ca Serviks
Terkait prosedur rumah
dikemoterapi
Pasien menanyakan kapan
sakit
Kurangnya informasi
jika
dapat
kemoterapi
DO :
- Pasien tampak gelisah dan
menanyakan
tentang
Ansietas
Ansietas
kelanjutan
pengobatan
penyakitnya
DS :
- Pasien mengatakan tidak
tahu
mengapa
Proses Metaplasia
Displasia Serviks
dirinya
Ca Serviks
Terkait prosedur rumah
jaga
DO :
- Pasien
Defisiensi Pengetahuan
sakit
menanyakan
tentang
Kurangnya informasi
kelanjutan
pengobatan penyakitnya
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. PK Anemia
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai
dengan Pasien mengatakan cemas dengan pengobatan yang akan dijalaninya
karena sudah 4 hari belum dikemoterapi, Pasien menanyakan kapan dirinya
dapat kemoterapi dan mengeluh akan lebih tenang jika dapat kemoterapi,
Pasien tampak gelisah dan menanyakan tentang kelanjutan pengobatan
penyakitnya.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi
ditandai dengan Pasien mengatakan tidak tahu mengapa dirinya belum
dikemoterapi dan menanyakan pada petugas jaga, Pasien menanyakan tentang
kelanjutan pengobatan penyakitnya.
No.
Rencana Keperawatan
Dx.
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Rasional
Senin, 1 1
Setelah
diberikan 1. Kaji tanda dan gejala 1. Mengetahui
tanda
Februari
asuhan
keperawatan
dan
gejala
anemia
2016
Pukul
20.00
WITA
selama 2 x 24 jam,
maka diharapkan pasien
tidak anemia dengan :
pasien
hasil 2. Mengetahui
2. Monitor
Kriteria Hasil :
- Konjungtiva
merah
muda
- Capilary refille 2
detik
- Mukosa mulut merah
RBC, Hct
3. Mempertahankan
3. Anjurkan pasien untuk
kondisi pasien
mengkonsumsi makanan
yang seimbang, terutama
makanan
tinggi
muda
RBC
vitamin
dbn
kadar
(wanita
dewasa: 3,80-5,80 x
105/uL) dan Hct dbn
(wanita dewasa : 37,047,0%)
dan
tambahan,
sesuai indikasi
5. Kolaborasi
pemberian
transfusi
besi
darah
dan
peningkatan Hb
sesuai 6. Mencegah
efek
darah
kebutuhan
6. Monitor efek samping
Senin, 1 2
NOC
Februari
- Anxiety self-control
Anxiety Reduction
2016
Pukul
- Anxiety level
20.00
WITA
1. Lakukan
- Coping
2. Mengetahui
yang menenangkan
Setelah
asuhan
pendekatan
diberikan 2. Identifikasi
keperawatan
tingkat
tingkat
kecemasan pasien
3. Meningkatkan rasa
kecemasan
4. Dorong
pasien
ketakutan
untuk
mengungkapkan
mampu
mengidentifikasi
mengungkapkan
gejala cemas
menemani pasien
dan
persepsi pasien
5. Meningkatkan
dan
rasa
untuk
pasien
perhatian
7. Teknik distraksi dan
- Mengidentifikasi,
mengungkapkan
menujukkan
untuk
teknik
situasi
yang
penyembuhan
menimbulkan kecemasan
mengontrol 7. Berikan
cemas
pengoptimalan
obat
untuk
mengurangi kecemasan
Senin, 1 3
kecemasan
NOC
Februari
- Knowledge:
2016
Pukul
20.00
WITA
NIC
disease Teaching: disease process
process
- Knowledge:
health
behavior
pasien
Setelah
asuhan
tingkat
diberikan
tentang
proses
selama 2 x 24 jam,
pada
mendapatkan informasi
penyakit
dengan
Kriteria Hasil:
menyatakan
pemahaman
tentang
penyakit,
kondisi,
prognosis,
dan
program pengobatan
- Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
tingkat
pengetahuan pasien
pengetahuan
1. Mengetahui
atau penanganan
2. Memberikan
informasi
kepada
pasien
3. Memberikan
informasi
kepada
pasien
4. Mendiskusikan
tentang
penyakit
penanganan
prosedur
yang
dijelaskan
secara
benar
- Pasien dan keluarga
mampu
kembali
menjelaskan
apa
yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam
No.
Implementasi
Dx.
Senin, 1 2
Februari
2016
Pukul
2
-
20.30
WITA
2
Respon
Paraf/Nama
Melakukan
pendekatan DS :
Pasien menjawab sapaan perawat
yang
menenangkan,
DO :
dengan menyapa pasien
Pasien tampak menerima perawat
DS : Mendorong pasien untuk DO :
Pasien
menerima
anjuran
mengungkapkan perasaan,
perawat
ketakutan, dan persepsi
DS :
Pasien
mengatakan
cemas
Mengidentifikasi tingkat
dengan pengobatan yang akan
kecemasan
dijalaninya karena sudah 4 hari
belum
dikemoterapi,
pasien
tenang
jika
dapat
penyakitnya
DO :
Pasien tampak
-
WITA
1
Pukul
21.30
WITA
1
menanyakan
dan
kecemasannya
perhatian
Pukul
21.00
gelisah
dengan perawat
DS : DO :
Memberikan
penilaian
Pasien tampak menjelaskan
tentang
tingkat
perasaannya
pengetahuan
pasien DS :
Pasien mengatakan penyakitnya
tentang proses penyakit
kanker serviks dan tidak tahu
yang spesifik dengan
tentang
kelanjutan
menanyakan
tentang
pengobatannya karena belum
penyakitnya
dan
mendapatkan kemoterapi
kelanjutan pengobatannya.
DO :
Pasien menjawab dengan raguMengkaji tanda dan gejala
ragu
anemia yang terjadi
DS :
Pasien mengatakan pusing saat
duduk lama dan terkadang mual
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Konjungtiva pucat
- Hb : 7,6 gr/dL
Monitor hasil pemeriksaan - HCT : 28,5 %
- RBC : 3,54 10/L
lab untuk pemeriksaan
DS : kadar Hb, RBC, Hct
DO :
- Hb : 7,6 gr/dL
- HCT : 28,5 %
- RBC : 3,54 10/L
Mengobservasi
TTV TTV
TD : 110/70 mmHg
pasien
N : 80x/mnt
S : 360C
RR : 20x/mnt
DS :
05.00
WITA
Membantu
mengenal
3
Pukul
07.00
WITA
situasi
gejala
muncul
3
yang
pada
biasa
penyakit
Pukul
07.10
WITA
-
DS : misalnya
perdarahan, DO :
Pasien
tampak
gejala timbul cairan encer
mendengarkan
pada vagina (keputihan)
perawat
dan gejala anemia
Menyediakan
informasi
pada
1,2
pasien
antusias
penjelasan
tentang
menjelaskan DS : DO :
bahwa
pasien
akan
Pasien tampak kooperatif
dikemoterapi
setelah
Pukul
08.00
yaitu
kondisi
WITA
pasien
kembali
Pukul
1,2,3
09.00
WITA
1,2
Pukul
12.00
WITA
oral
RR : 20x/mnt
Vitamin C 3 x 100mg per DS : DO :
oral
Pasien tampak kooperatif
Anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi
makanan
tinggi protein
Mengobservasi
TTV
pasien
Pukul
12.30
WITA
Kolaborasi
pemberian
WITA
1,2
mengurangi kecemasan
TTV
Vitamin C 3 x 100mg per
TD : 110/70 mmHg
oral
N : 84x/mnt
Mengkaji tanda dan gejala S : 360C
RR : 20x/mnt
anemia yang terjadi
DS : DO :
Pasien tampak kooperatif
Pukul
13.00
indikasi
Memberikan obat untuk
DS :
Pasien mengatakan masih pusing
Pukul
18.00
WITA
lab
untuk
pemeriksaan
Mengobservasi
TTV
pasien
Kolaborasi
pemberian
indikasi
Memberikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Captopril 2 x 25mg per
oral
Asam Folat 2 x 2mg per
oral
Vitamin C 3 x 100mg per
Rabu,
3 1,2,3 -
Februari
2016
Pukul
08.00
WITA
1,2
Pukul
08.15
WITA
-
oral
Mengobservasi TTV dan DS :
Pasien
mengatakan
paham
KU pasien
dengan kondisinya
DO :
Pasien sudah tampak tidak
gelisah
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 360C
RR : 20x/mnt
Kolaborasi
pemberian
DS : suplemen besi tambahan, DO :
Pasien tampak kooperatif
vitamin dan mineral sesuai
indikasi
Memberikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Delegatif pemberian obat :
Captopril 2 x 25mg per
oral
Asam Folat 2 x 2mg per
1
Pukul
09.00
WITA
oral
DS :
Vitamin C 3 x 100mg per
Pasien mengatakan masih pusing
oral
saat duduk lama
Mengkaji tanda dan gejala
DO :
anemia yang terjadi
- Pasien sudah tidak tampak
-
gelisah
Konjungtiva merah muda
Hb : 7,6 gr/dL
Pukul
- HCT : 28,5 %
- RBC : 3,54 10/L
DS :
Pasien
mengatakan
-
Membantu
Menggambarakan
09.10
WITA
3
paham
pasien
dengan kondisinya
mengenal situasi yang DO :
Pasien
tampak
menjawab
menimbulkan kecemasan
pertanyaan
perawat
dan
dengan
menganjurkan
menunggu informasi berikutnya
pasien mengatakan yang
dalam pengobatanny
paling
sering
pasien
DS :
pikirkan
Pasien
mengatakan
sudah
dan
gejala
muncul
yang
pada
mengerti
DO :
biasa Pasien tampak kooperatif
tanda
penyakit
perdarahan,
tampak
pasien
tentang
1
Pukul
tepat
1,2
WITA
Pukul
11.00
WITA
Pukul
-
12.00
yaitu
menjelaskan
DS : bahwa
pasien
akan DO :
Transfusi darah PRC,
dikemoterapi
setelah
masuk satu kantong
kondisi pasien kembali
DS : normal, agar kemoterapi DO :
Pasien tidak ada keluhan
berjalan dengan optimal
DS : dan efektif terhadap pasien DO :
Kolaborasi
pemberian Pasien tampak kooperatif
transfusi
WITA
darah
sesuai
kebutuhan
1
penjelasan
10.00
antusias
pasien
setelah
darah
Pukul
12.30
WITA
oral
Anjurkan
pasien
mengkonsumsi
untuk
makanan
V.
EVALUASI
Tgl/Jam
Rabu,
Februari
2016
Pukul
13.00
WITA
Rabu,
3 2
Februari
2016
Pukul
13.00
membaik
O:
- Pasien tampak mengungkapkan gejala
WITA
cemas
Pasien sudah tidak tampak gelisah
TTV dalam batas normal
Pasien tidak tampak pucat
Rabu,
Februari
2016
Pukul
13.00
WITA
3 3
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi, Anxiety Reduction
S:
Pasien mengatakan sudah paham mengenai
kondisinya dan sudah tahu informasi bahwa
akan dikemoterapi setelah kondisi pasien baik
O:
- Pasien tampak paham dengan kondisinya
- Pasien tidak menanyakan kembali tentang
yang sudah dijelaskan sebelumnya
A:
Masalah teratasi
Paraf
P:
Pertahankan kondisi, Teaching : disease
process
Mengetahui
Pembimbing Praktek
Mahasiswa
NIP.
Mengetahui
Pembimbing Akademik
NIP.