KPT(L) IKTIRAF 1 - 07

(Versi 2015/1)

BORANG PERMOHONAN
SURAT PENGESAHAN PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN
1. MY ID/ No. Kad Pengenalan

2. Nama Pemohon (Huruf Besar)

3. Alamat Pemohon (Surat menyurat)

4. No. Telefon :

5. Peringkat Kelayakan/ Program Pengajian *

Ijazah Pertama

Diploma

Sijil

Lain-Lain

KPM
:

MARA

JPA

Lain-Lain

____________

6. Nama Kelayakan/ Program Pengajian

yang dipohon Pengesahan Pengiktirafan
:
(sepertimana tertera pada Skrol atau Surat Tawaran)
7. Adakah anda (bekas) pelajar tajaan Kerajaan? *
Ya (

) Tidak (

8. Nama Universiti/ Institusi

yang menganugerah Kelayakan

9. Kampus Program Pengajian

10. Tempoh Program Pengajian untuk

mendapat Kelayakan (Semester/ Tahun)

:
Mula:

11. Bentuk Program Pengajian *

12. Mod Program Pengajian yang diikuti *

____________

Tamat:

Biasa

Berkembar

(Normal)

(Twinning)

Francais

Kerjasama

(Franchais)

(Collaboration)

Sepenuh Masa

Separuh Masa

(Full time)

(Part time)

Jarak Jauh/ Luaran

On-line

(Distance Learning/ External)

(On-line)

13. Nama Universiti/ Institusi yang menjadi 'rakan' di bawah program berkembar, francais dan kerjasama sekiranya
berkaitan:

14.

Nama Kelayakan (Sijil/ Diploma) serta institusinya yang telah mendapat pemindahan/ pengecualian kredit
untuk meneruskan program pengajian seperti di para 6, sekiranya berkaitan. (Sila sertakan sesalinan Sijil/ Diploma dan
transkrip)

15. Tujuan Surat Pengesahan diperlukan

16. Saya mengakui segala keterangan yang diberi adalah benar dan bersetuju bahawa pengesahan yang diberi akan
ditarik balik oleh KPT sekiranya ianya adalah sebaliknya. Bersama ini disertakan sesalinan Kad Pengenalan, Ijazah,
Diploma, Sijil dan Transkrip, Visa, Surat Tawaran Pengajian, Surat Penaja, Surat Kedutaan, Surat Badan Profesional (dalam
B. Malaysia/ Inggeris) yang telah diSAHkan oleh Pegawai Kerajaan Kump. Pengurusan & Profesional/ Pesuruhjaya
Sumpah.
Tarikh :
*Sila tandakan (

) mengikut petak yang berkenaan

UNTUK KEGUNAAN KPT

Status Pengiktirafan :
Diiktiraf

Belum Diiktiraf

Disemak oleh :
[PSU(SM)PK1/PSU(SM)PK2/PT(SM)PK1/PT(SM)PK2]

Tidak Diiktiraf

Disahkan oleh :
[KPSU(SM)PK/PSU(SM)PK1/PSU(SM)PK2]

Perhatian: Tuan/Puan/wakil boleh mengemukakan permohonan pos/ berurusan terus di kaunter Jabatan ini di alamat seperti
berikut:
Kementerian Pendidikan Tinggi, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia, Unit Pengiktirafan Kelayakan Perkhidmatan Awam,
Aras 14, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5, 62200 W.P. Putrajaya.
Tel: 03-8870 6000

KPT(L) IKTIRAF 1 - 07
(Versi 2015/1)

SENARAI SEMAK DOKUMEN

PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN

BIL

PERKARA

Kad Pengenalan *

Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) *

Program Foundation * - Contoh: A-Level/ Matrikulasi/ American Degree

YA/TIDAK

Transfer Program (ADP)/ STPM/ STAM atau Setaraf

4

Skrol Sijil * - Contoh Sijil: Sijil Kejuruteraan Mekanikal (Politeknik)

Transkrip Sijil *

Skrol Diploma * - Contoh Diploma: Diploma Pengajian Perniagaan (UiTM)

Transkrip Diploma *

Skrol Ijazah Sarjana Muda/ Bachelor * - Contoh Bachelor: Bachelor Of Arts (Hons)
Marketing 3+0 Dengan Anglia Ruskin University Dari KBU International College
**Nota: Sila sertakan bersama Surat Tawaran Pengajian sekiranya mengikuti
pengajian secara Pengajian Jarak Jauh (PJJ) atau separuh masa di IPTA/IPTS**

Transkrip Ijazah Sarjana Muda/ Bachelor *

10

Skrol Ijazah Sarjana/ Master * - Contoh Master: Master Of Business Administration

(Oxford University)

**Nota: Sila sertakan bersama Surat Tawaran Pengajian sekiranya mengikuti

pengajian secara Pengajian Jarak Jauh (PJJ) atau separuh masa di IPTA/IPTS**
11

Transkrip Ijazah Sarjana/ Master *

12

Skrol Ijazah Kedoktoran/ PhD * - Contoh PhD: PhD in Engineering (The University of
Nottingham - Malaysia Campus)

13

Transkrip Ijazah Kedoktoran/ PhD *

14

Visa Pelajar/ Student Visa*

**Nota: Sila sertakan Visa yang lengkap dari bermula tahun pertama pengajian
sehingga tamat pengajian di Universiti dari luar negara**
15

Surat Tajaan Kerajaan (Jika ada) *

16

Surat Kedutaan (Jika ada) *

17

Surat Panggilan Temuduga/ Surat Tawaran Pelantikan ke Perkhidmatan Awam*

Nota:
(*) - Sila kemukakan salinan dokumen yang telah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kump. Pengurusan &
Professional/ Pesuruhjaya Sumpah.
Dokumen dalam bahasa asing (selain Bahasa Inggeris) perlu mengemukakan bersama-sama salinan terjemahan yang
diperakukan oleh Kedutaan Besar/ Konsul, Institut Terjemahan Negara atau Pensyarah (bahasa asing) dari IPTA
tempatan.

Kementerian Pendidikan Tinggi

Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Unit Pengiktirafan Kelayakan Perkhidmatan Awam
Aras 14, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5, 62200 W.P. Putrajaya
Tel: 03-8870 6000