3.

Rencana Asuhan Keperawatan

No
1

Diagnosa
NOC
NIC
Penurunan curah Setelah
dilakukan NIC Label: Cardiac Care
jantung

asuhan

berhubungan

keperawatan 1. Catat

selama ..x24 jam,

tanda

dan

Rasional

gejala

penurunan curah jantung.

dengan perubahan diharapkan penurunan

volume sekuncup curah jantung klien
Ditandai dengan
dapat teratasi dengan: 2. Monitor frekuensi tanda vital
penurunan stroke
volume
(SVI)

index

Evaluasi
S:

1. Dengan

mengetahui

melakukan

intervensi

yang tepat.
2. Untuk

mengetahui

keadaan

umum

Pump Effectiveness

selanjutnya.
3. Pengkajian

Dengan kriteria hasil:

a. Tekanan darah

3. Lakukan

penilaian

sistole dan diastole

komprehensive

normal. (120/80

sirkulasi

mmHg)

periksa

b. Tidak ada distensi

vena leher.
c. Tidak ada edema
paru dan perifer.

dapat

menentukan

periferal
tekanan

yang

terhadap

bahwa dirinya sudah

merasa

tindakan

lemasnya berkurang.
O:
- Ekspresi wajah klien
tampak lebih baik dan

menyeluruh pernapasan

yang sudah ada.

4. Monitor toleransi aktivitas

TTV klien

dalam

keadaan normal :

periferal,

dan temperature ekstremitas)

klien

dapat memperkuat data normal (16x/menit)

(misal:

edema, kapiler refill, warna,

lebih

nyaman dan tidak

pasien

sehingga
NOC Label: Cardiac

Klien mengatakan

gejala, maka kita dapat

TD:
4. Dapat

menunjukan

120/80

mmHg

dekompensasi jantung bila

- RR: 16x/ menit

kelebihan aktivitas.

- T: 37o C

klien.

-N: 65x/menit
A:

Tujuan

tercapai

sebagian
P : Lanjutkan intervensi
dengan NIC Label :
NOC

Label:

1. Untuk

Vital

mengetahui Energy Management

peningkatan tanda-tanda
Sign
Dengan kriteria hasil: NIC Label: Vital Sign
vital klien agar dapat
a. Tekanan
darah,
Monitoring
melakukan
intervensi
suhu, nadi dan RR
1. Monitor tekanan darah, nadi,
yang tepat.
normal.
2.
Agar mempermudah
suhu, dan RR.
(TD:
120/80
mengetahui
perubahan
mmHg, suhu: 36,5
tekanan darah klien.
o
37,5 C, nadi: 602. Catat adanya fluktuasi
100 x/menit, RR:
tekanan darah.
16 20 x/menit)
1. Untuk
mengetahui
intervensi yang tepat bagi
NOC label : Fatigue

NIC Label : Energy

Management

Level
Dengan kriteria hasil: 1. Tentukan persepsi klien
a. Kelelahan
klien
mengenai penyebab keletihan
berkurang
b. Klien mengatakan 2. Monitor pola tidur klien dan
kelemahan ototnya
berkurang
c. Suasana hati klien

jumlah jam tidur klien

klien
2. Tidur dapat mengurangi
keletihan

klien

mengistirahatkan

dan
otot

yang lemah
3. Meminimalkan
penggunaan energy klien
4. Untuk
mengurangi

tidak tertekan
3. Bantu
klien
untuk
d. Klien
mampu
memprioritaskan aktivitas
menjalani
4. Pilih
intervensi
untuk
aktivitasnya

mengurangi

dengan normal
e. Kualitas tidur klien
bagus

yang

disebabkan

oleh

peningkatan tekanan darah

kelelahan

pasien
kombinasi 5. Dengan

menggunakan
farmakologi

dan

non

farmakologi bila diperlukan

5. Monitor
respon
kardiorespiratori
dypsneu,

kelelahan

respon

mengetahui
kardiorespiratori,

dapat

memberikan

intervensi yang sesuai

(takikardi,

respirasi

rate,

diaphoresis)
2

Ketidakefektifan

Setelah

dilakukan NIC

perfusi jaringan

tindakan keperawatan Regulation

perifer

selama x24 jam 1. Kenali adanya perubahan

berhubungan

diharapkan

dengan hipertensi
ditandai dengan

jaringan perifer pada

perfusi

klien efektif dengan:

perubahan
karakteristik kulit
(warna, sensasi,
suhu)

label:

Hemodynamic

tekanan darah
2. Monitor dan dokumentasikan
denyut jantung, ritme dan
nadi

NOC label: Tissue

perfusion: Peripheral
Dengan kriteria hasil:
a. CRT normal (< 2

1. Untuk mengetahui faktor

yang

perubahan
berpengaruh

3. Monitor nadi di sekeliling,

kapiler dan suhu serta warna
ekstremitas
4. Pertahankan keseimbangan

Klien mengatakan

dapat

mempengaruhi
jaringan
2. Untuk

S:

perfusi

suhu

ektremitasnya

hangat
mengetahui O:
yang

dapat

terhadap

perfusi jaringan
3. Untuk mengetahui apabila
terjadi perubahan perfusi

Nadi klien normal,

CRT < 2

detik,

tekanan systolic dan

diastolic

normal,

tanda kepucatan (-)

detik)
b. Tekanan systolic
dan

diastolic

cairan dengan memberikan

cairan IV atau diuretic
dengan tepat

normal (120/80)
c. Suhu ekstremitas
dalam

pada jaringan
A:
4. Untuk mempertahankan
Tujuan tercapai
balance cairan dan tidak
P:
memperburuk edema
Pertahankan kondisi
klien

rentang

normal
d. Tidak ada tanda
kepucatan
e. Nadi ektremitas
3

Nyeri

akut

berhubungan

normal
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan

dengan

agen

selama x 24 jam,

cedera

biologis

diharapkan nyeri yang

ditandai

dengan

ekspresi perilaku
meringis,
ungkapan
nyeri

dirasakan

berkurang dengan:
NOC

rasa

dapat

label:

Pain

Level
Dengan kriteria hasil:
a. Skala nyeri pasien

NIC Label: Pain Management

1. Kaji
nyeri
secara 1. Lokasi,
komprehensif

termasuk

S:
karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas

lokasi, karakteristik, durasi,

dan

faktor

presipitasi

frekuensi, kualitas dan faktor

nyeri merupakan hal yang

presipitasi.

dijadikan ukuran untuk

melihat kondisi klien.

2. Observasi aspek nonverbal

terhadap

nyeri

yang 2. Untuk menilai skala nyeri

dirasakan.
yang dirasakan klien.
3.
Ajarkan
teknik
non
berkurang dari 4
farmakologi: napas dalam,
menjadi 2 dari
3. Dapat
meminimalisir
relaksasi,
distraksi,
dan
rentangan 1-10.
penggunaan
teknik

Klien mengatakan
bahwa rasa nyerinya
sudah

berkurang

setelah

diberikan

intervensi
O:
Klien sudah tidak
tampak

meringis

kesakitan dan tidak

memegang
nyeri

lokasi

b. Pasien melaporkan
bahwa

nyeri

berkurang
c. Menyatakan
nyaman

rasa

kompres panas atau dingin.

4. Kolaborasi

penggunaan

Control
Dengan kriteria hasil:
a. Pasien
mampu
mengontrol

NIC Label: Analgesic

(mampu

karakteristik,

sebelum memberikan pasien 1. Untuk dapat menentukan

medikasi yang tepat agar

3. Pilih analgesic yang sesuai

mencegah

terjadinya alergi ketika

pemberian medikasi.
saat di resepkan analgesik 3. Untuk mengoptimalkan

untuk mengurangi

lebih dari satu

mencari 4. Monitor tanda-tanda

bantuan)
b. Mampu mengenali
(skala,

intensitas,
frekuensi

tujuan tercapai maksimal.

atau kombinasikan analgesic

nonfarmakologi

nyeri

administration

2. Untuk

tehnik

dan

sebelum

dan

penggunaan
vital

analgesik

dalam upaya mengurangi

setelah

skala nyeri klien.

diberikan analgesic dengan 4. Untuk mengetahui adanya
satu kali dosis atau tanda

perubahan

yang

vital sebelum dan setelah

tidak

perawat

biasa

dicatat

Lanjutkan intervensi
Analgesic

kualitas, dan derajat nyeri

pengecekan

P:
dengan NIC Label

terhadap riwayat alergi

menggunakan

nyeri,

mengoptimalkan

klien.

medikasi
nyeri 2. Lakukan

Tujuan tercapai
sebagian

penanganan nyeri pada

dan

menangani

mengurangi skala nyeri

4. Untuk
administration
1. Kaji lokasi,

untuk A:

klien.

analgetik dengan dokter.

setelah

nyeri berkurang
NOC label: Pain

farmakologi

diberikan

tanda-tanda
analgesic

tanda nyeri

sehingga
5. Evaluasi

keefektian

dari

analgesic

dapat

menentukan kondisi klien

saat ini.
5. Untuk

menentukan

keberlanjutan pemakaian
4

Kelebihan

Setelah

diberikan

volume cairan

asuhan

keperawatan

berhubungan

selama x 24 jam,

dengan kelebihan

diharapkan kelebihan

asupan natrium

volume cairan pasien

ditandai dengan

dapat

edema

berkurang/hilang
dengan:

analgesik.
NIC label: Fluid Management
S: pasien mengatakan
1. Pertahankan intake dan 1. Untuk mempertahankan
bahwa edemanya
output cairan yang adekuat
cairan yang masuk dan
sudah hilang
keluar
2. Pantau tanda-tanda vital
O: tekanan darah
2. Bertujuan
untuk
110/70 mmHg,
mengetahui
keadaan
3. Pantau indikasi kelebihan
edema sudah
umum klien
cairan
3. Untuk mengetahui tanda
berkurang
4. Kaji lokasi dan batas-batas
edema.

NOC Label: Fluid

Balance
Dengan kriteria hasil:
a. Keseimbangan
intake dan output
dalam

24

jam

stabil
b. Turgor kulit stabil

dan

gejala

kelebihan

volume cairan klien

4. Untuk
mengidentifikasi
lokasi

edema

sebelum

melakukan intervensi

(< 3 detik)
c. Tekanan

darah

normal (120/80)
5

Risiko

Setelah

diberikan

NIC Label: Cerebral

Ketidakefektifan

asuhan

keperawatan

Perfusion Promotion

x24

jam,

1. Konsultasi dengan dokter

Perfusi

Jaringan selama

S:

Otak

diharapkan

perfusi

untuk menentukan posisi

berhubungan

jaringan otak pasien

HOB (head of Bed) klien

dengan hipertensi

kembali baik dengan:

NOC label: Tissue
Perfussion: Cerebral
Dengan kriteria hasil:

yang optimal.
2. Berikan obat

Klien mengatakan

1. Untuk menurunkan TIK.

bahwa

berkurang dan tidak

2. Mengurangi
dengan

penambah

volume intravaskuler.
3. Monitor TIK klien dan
respon neurologis.

hipertensi

muntah

memperbesar

volume darah.
O:
3. Untuk
memastikan
keadaan TIK dan status
neurologis klien

berkisar

100-120

mmHg.
c. Tekanan

diastolic

berkisar 60-80.
d. Keluhan
pusing
klien berkurang.
e. Muntah
klien

selama

perawatan.
Tekanan darah klien

normal (120/80).
A:

a. TIK klien berkisar

0-10 mmHg.
b. Tekanan
sistolik

pusingnya

Tujuan tercapai
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
memonitor TIK klien
dan

respon

neurologis klien.

Risiko

berkurang.
jatuh Setelah
dilakukan NIC Label: Fall Prevention

berhubungan

asuhan

keperawatan

dengan

selama

x24

kesulihatan

diharapkan klien tidak

melihat

mengalami

jam,
risiko

jatuh, dengan:
NOC Label: Fall
Prevention
Behaviour
Dengan kriteria hasil :
a. Adanya
penggunaan

alat

pengelihatan secara
tepat
b. Tersedianya
pencahayaan yang
adekuat

1. Identifikasi kebiasaan dan

factor

yang

menyebabkan
terjatuh

dapat
resiko

S:
1. Untuk
kebiasaan

mengetahui
yang

menyebabkan

dapat
terjatuh

sehingga

dapat

memperkecil

risiko

Klien mengatakan
bahwa

fungsi

penglihatannya sudah
membaik

O:
terjatuh
2. Identifikasi
karakteristik
Klien terlihat mampu
2. Untuk
mengetahui
lingkungan yang mungkin
berjalan dengan baik
kondisi lingkungan yang
meningkatkan potensi jatuh
A:
dapat
menyebabkan
Tujuan tercapai
3. Sediakan pencahayaan yang
resiko terjatuh
3. Mengoptimalkan
sebagian
adekuat
untuk
penglihatan klien untuk P:
meningkatkan
jarak
menghindari
resiko
Lanjutkan intervensi
penglihatan
terjatuh
klien
dengan
menyediakan
pencahayaan
adekuat.

yang