Tanggal :

Jam:

Lembar Komunikasi SBAR

Pelapor (nama & jabatan) :

Penerima Laporan :

SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini?
Apa problemnya, kapan terjadinya
dan bagaimana parahnya

B
BACKGROUND

Nama Pasien :

Umur:

tahun

Kamar :

Problem :

MRS/ dirawat dengan :

Riwayat Penyakit :

Informasi yang berkaitan/ mungkin

berkaitan dengan problemnya
(Ringkas dan penting untuk
menerangkan problem yang terjadi
atau untuk menentukan tindakan
selanjutnya)

Informasi Klinis :

Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran TD / mm Hg
Nadi x/mnt
Resp x/mnt
Terapi saat ini :

Temp C

SpO2 %

Problem ini menurut Anda disebabkan :

ASSESSMENT

Usulan & mohon petunjuk :

Pemriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (misal : ke ICU)

RECOMMENDATION
Apa yang dapat dilakukan untuk
mengatasi problem?

Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan : **

Paraf Dokter,

Paraf Pelapor,

** Catatan : ditulis (writing down); dibaca kembali (read back); diulang kembali (repeat back); dikonfirmasi oleh pemberi
order (check back)