Penegakkan Diagnosis

Cedera Kepala

DR. RUSSY NOVITA A

-KELOMPOK DOKTER INTERNSIP UGDRSIY PDHI YOGYAKARTA

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Alamat : MBS/ Marangan Bokoharjo
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Status pernikahan : Belum menikah
Suku bangsa : Jawa
No. RM : 79694
HMRS : 20 Desember 2015

Keluhan Utama

kepala terbentur post jatuh dari motor

Primary Survey
A: bicara jelas (+), snoring (-), gurgling (-) clear
B: napas spontan (+), RR: 20x/menit, simetris (+),
ketinggalan gerak (-)
C: nadi: 88x/menit (kuat angkat, isi cukup, simetris),
akral hangat, CRT <2 detik, TD: 120/70mmhg
D: GCS: E4V5M6 (15/15)
pupil isokor 3mm, refleks cahaya +/+
Initial assessment non life threatening

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hari masuk RS
20 menit sebelum masuk RS, pasien terjatuh
setelah ditabrak motor dari belakang, kepala
terbentur
Post jatuh pingsan (-) helm tidak terlepas dari
kepala
Pusing (+), nyeri pada bagian luka kaki dan tangan
(+), mual (+), muntah (-), benjolan pada kepala (-),
gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran
(-), keluar darah dari hidung, telinga (-) kelemahan
anggota gerak (-), sesak (-), BAK(+)N.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kejadian serupa
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Alergi
Asma
Jantung
Keganasan
Mondok
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Anamnesis Sistem
Keadaan umum
CM
Kulit
luka lecet multipel (+) pada siku kanan, lutut kanan dan
lutut kiri
Kepala
pusing (+).
Mata
gangguan penglihatan (-)
Telinga
gangguan pendengaran (-), discarge (-)
Hidung
Pilek (-), mimisan (-)
Mulut dan tenggorokan
Sulit menelan (-), suara serak (-), gusi berdarah (-)

Anamnesis Sistem
Leher
(-)
Dada
Batuk (-), dahak (-), sesak nafas (-), batuk darah (-)
Jantung
sesak (-), nyeri dada (-)
Vaskuler
Riwayat hipertensi (-)
Gastrointestinal
Mual (+), muntah (-), kembung (-), nyeri seluruh lapang perut
(-), nafsu makan menurun (-), BAB (+)N
Genitourinaria
BAK (+) N, sakit saat berkemih (-), keluar darah saat berkemih
(-)
Muskuloskeletal
kesulitan gerak (-), nyeri siku kanan, lutut kanan dan lutut kiri

PEMERIKSAAN FISIK

KU: CM

Vital Sign
TD 120/70
RR

mmHg

20 kali/menit, tipe abdominothoracal, reguler

84 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup,

angkat

36.7 oC, axilla, termometer raksa

kuat

Pemeriksaan Kepala & Leher

Kepala
Inspeksi
Mata

: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Hidung

: epistaxis (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: mukosa kering (-), pucat (-), gusi berdarah (-), faring

hiperemis (-)

Leher
Inspeksi
o

JVP tidak meningkat

Palpasi
o

Limfonodi tak teraba

Pemeriksaan Saraf Kranialis

I:

II:

III, IV, VI:

V:

VII:

VIII:

IX:

X:

XI:

XII:

Dalam batas normal

Pemeriksaan Thorax - Pulmo

DEPAN

Kanan
Kiri
Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-),
Inspeksi
barrel chest (-)
Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-),
Palpasi
fremitus D/S N
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
Suara dasar
Suara dasar
Auskultasi
vesikular
vesikular

Pemeriksaan Thorax - Jantung

Ins: ictus cordis tak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula

sinistra, reguler, kuat angkat, thrill (-)

Pe : cardiomegali (-)

Au : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

: dinding perut sejajar dinding abdomen, distensi

(-)

: suara peristaltik 19x/menit, suara tambahan (-)

Pe

: timpani (+), hepatosplenomegali (-)

Pa

: nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Muskuloskeletal
Status lokalis pada regio antebrachii dextra, genu
dextra dan sinistra:

L: tampak vulnus excoriatum multiple (+),

perdarahan (-)

F: Nyeri tekan (+)

M: bebas

Kekuata
n
5
5
5
5

Refleks
Fisiologis
N
N

N
N

Refleks
Patologis
-

Pemeriksaan Extremitas

Akral hangat

CRT < 2 detik

Sianosis (-)

Edema

Clubbing finger (-)

DIAGNOSIS KLINIS

Cedera Kepala Ringan

Multiple Vulnus Excoriatum

PENATALAKSANAAN

Inj. Ketorolac 1 amp

Inj. Ondansentron 1 amp

Tab Cafadroxil 2x1 tab

Tab Asam Mefenamat 3x1 tab

Tab Ranitidin 2x1 tab

Edukasi jika dalam 24 jam terdapat penurunan

kesadaran, muntah proyektil segera kembali ke IGD

PEMBAHASAN
Penegakkan Diagnosis
Cedera Kepala

Definisi

Cedera Kepala

Segala bentuk trauma

kepala, dengan atau tanpa
cedera pada otak.

Traumatic Brain Injury

Cedera tumpul, penetrasi,

atau ledakan pada otak.

Curigai terjadinya
kekerasan dalam rumah
tangga pada pasien anak
dengan cedera kepala.
NICE CLINICAL GUIDELINE 176: HEAD INJURY. 2014.

ATLS 2008

Fisiologi Otak
Tekanan Intrakranial (TIK/ICP)

TIK normal resting state: 10mmHg

Tekanan >20mmHg, terutama yang refrakter dan bertahan lama

prognosis buruk

Peningkatan TIK:

Mengurangi perfusi cerebral

Eksaserbasi iskemia

Fisiologi Otak
Doktrin Monroe-Kellie

Volume isi intrakranial akan selalu

konstan.

Penambahan massa (c/o. Hematoma)

akan menyebabkan dikeluarkannya
CSF dan darah vena, sehingga TIK
akan tetap normal.

Namun, bila mekanisme kompensasi

sudah maksimal, maka TIK akan naik.

ATLS 2008

Fisiologi Otak
Cerebral Blood Flow

CBF rendah iskemia otak

Vaskularisasi pra kapiler otak dalam kondisi normal

mampu menyesuaikan diri dengan MAP

Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = MAP ICP

MAP 50-150mmHg autoregulasi CBF tetap

konstan

CBF dan CPP harus

dipertahankan dengan:

Mengurangi TIK

Mempertahankan volume
intravaskuler normal

Mempertahankan MAP

Memperbaiki oksigenasi normal

dan normocapnea

Hematoma dan lesi di evakuasi

segera

TBI berat mengacaukan CPP

MAP rendah iskemia, infark

MAP tinggi edema otak TIK

Perubahan PaO2, PaCO2 akibat hipotensi, hipoksia,

hiper/hipokapnea vasodilatasi/konstriksi otak

Initial Assessment

Airway

Breathing

Circulatio
n

Disability

Exposure

 4 years old

2
Glasgow
Coma Scale

RESPONSE
EYE OPENING
Spontaneously
To verbal stimuli
To painful stimuli
No response to pain
BEST VERBAL RESPONSE
Orientated and converses

< 4 years old

SCORE

4
3
2
1

Confused and converses

Inappropriate words
Incomprehensible sounds
No response to pain
BEST MOTOR RESPONSE
Obeys verbal commands

3
2
1

Localises to stimuli
Withdraws to stimuli
Abnormal flexion to pain
(decorticate)
Abnormal extension to pain
(decerebrate)
No response to pain

5
4
3
2
1

RESPONSE
SCORE
EYE OPENING

Spontaneously
4
To verbal stimuli
3
To painful stimuli
2
No response to pain
1
BEST VERBAL RESPONSE

Appropriate words or social smile,

5
fixes, follows
Cries but consolable; less than usual
4
words
Persistently irritable
3
Moans to pain
2
No response to pain
1
BEST MOTOR RESPONSE

Spontaneous or obeys verbal

6
commands
Localises to stimuli
5
Withdraws to stimuli
4
Abnormal flexion to pain
3
(decorticate)
Abnormal extension to pain
2
(decerebrate)
No response to pain
1

PENILAIAN DERAJAT CEDERA

KEPALA

RINGAN
SEDANG
BERAT

GCS: 13-15
Mortalitas: 0,1%

GCS: 9-12
Mortalitas: 10%

Konsul Bedah
Saraf secepatnya
GCS: <9
Mortalitas: 40%
Kemungkinan
membutuhkan bantuan
ventilasi

Pemeriksaan Neurologis

Refleks
Cahaya
Pupil

Tingkat
kesadaran

Lateralisasi

Nervus
Cranialis

Status
Psikiatrik

Gangguan
memori

Tanda dan Gejala

Fraktur Basis Cranii

Ekimosis periorbita (Racoon

eyes)
Ekimosis retroaurikuler
(Battles sign)

Kebocoran CSF rhinorrhea,

otorrhea

Gangguan N.VII & N.VIII

paralisis facialis, gangguan
pendengaran

Impending Herniation

Dilatasi pupil ipsilateral

Defisit neurologis
hemiparesis kontralateral

Atau hemiparesis ipsilateral

pada kasus yang langka

Dapat terjadi dalam hitungan

hari setelah cedera

N.I Anosmia kerusakan fossa cribiformis

Fraktur linear cranium kemungkinan perdarahan intracerebral 400x

5
Secondary Survey Anamnesis
Awal

Konsiderasi
Pasien cedera kepala?
adanya cedera
Saksi mata?
spinal
High velocity

Tipe dan mekanisme cedera?

Low velocity

Periode hilang kesadaran? Lucid interval?

Adanya riwayat cedera kepala sebelumnya?
Gangguan psikiatrik? Penyakit co-morbid?
Konsumsi alkohol atau obat-obatan? Terapi
antikoagulan?

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Lakukan CT-scan dalam 1 jam pertama kedatangan, bila:

DEWASA

GCS <13 saat pemeriksaan awal di IGD

GCS <15 pada 2 jam setelah cedera

saat pemeriksaan di IGD

Curiga cedera bukan karena kecelakaan

Kejang post-trauma tanpa riwayat epilepsi

Suspek fraktur terbuka atau depresi

cranium

Pemeriksaan awal GCS <14 (atau <15

pada usia <1th)

GCS <15 pada 2 jam setelah cedera

Segala tanda fraktur basis cranii:

Suspek fraktur terbuka/depresi cranium,

atau fontanella yang tegang

Segala tanda fraktur basis cranii:

Haemotympanum, raccoon eyes, kebocoran

CSF dari hidung atau telinga, Battles sign

Kejang post-trauma

Defisit neurologis fokal

ANAK

Muntah lebih dari 1 episode

Usia >65th

Haemotympanum, raccoon eyes, kebocoran CSF

dari hidung atau telinga, Battles sign

Defisit neurologis fokal

Anak <1th: adanya memar, bengkak, atau

laserasi lebih dari 5cm di kepala

NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Jika tidak ada tanda sebelumnya.
Lakukan CT-scan dalam 1 jam pertama kedatangan,
bila memiliki lebih dari satu tanda di bawah ini:
ANAK

Kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit (dengan saksi)

Mengantuk tidak wajar

Episode muntah tiga kali atau lebih

Mekanisme cedera berbahaya (high velocity injury)

Amnesia (anterograde atau retrograde) yang bertahan lebih dari 5

menit
NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Jika hanya ada satu tanda sebelumnya Observasi minimal 4 jam

Lakukan CT-scan dalam 1 jam pertama,
bila selama observasi menemukan tanda:
ANAK

GCS <15

Muntah berlanjut

Episode mengantuk tidak wajar berkelanjutan

NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Jika tidak ditemukan tanda-tanda sebelumnya:

Pasien dalam terapi warfarin CT-scan dalam 8 jam post trauma

NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Ulangi CT-scan dalam 12-24 jam (atau setelah terdapat perbaikan klinis)
Pada pasien CKS dan CKB

JANGAN MENUNDA WAKTU MERUJUK KE BEDAH

SARAF UNTUK MENUNGGU CT-SCAN

ATLS 2014

Subgaleal hematoma

ATLS 2008

Pemeriksaan Penunjang

Elektrolit Hiponatremia edema

otak
Studi Koagulasi eksklusi
koagulopati
Skrining level alkohol dan obatobatan
Fungsi ginjal Rhabdomyolisis
Persiapan operasi

Evaluasi fraktur cranial

Suspek multiple trauma
Suspek KDRT
Persiapan operasi

Pasien dengan abnormalitas status

mental yang tidak dapat dijelaskan
oleh CT-scan
Trauma penetrasi bahan-bahan non
magnetik (c/o kayu)

Tujuan Utama Penatalaksanaan

Mencegah/meminimalisir cedera otak sekunder, akibat:

Hipoksia

Perfusi cerebral yang buruk

Perdarahan cerebral

Hipoglikemia

Kejang

Demam

Tatalaksana CKR

ATLS 2008

Tatalaksana CKS

ATLS 2008

Tatalaksana CKB

ATLS 2008

Tatalaksana Medikamentosa
Cairan Intravena

Hiperventilasi

Pertahankan kondisi
normovolemi

Pertahankan normokarbia, lakukan

dalam waktu singkat

Jangan gunakan:

Hiperventilasi menurunkan
PaCO2 vasokontriksi cerebral

Bila terlalu lama dan agresif

hipokarbia (PaCO2
<30mmHg) iskemia otak

Hiperkarbia (PaCO2 >45mmHg)

vasodilatasi TIK

Target PaCO2: 35mmHg

Hiperventilasi dilakukan saat

menunggu terapi lanjutan (c/o.
Bedah)

Cairan hipotonik:
ketidakseimbangan tekanan
osmotik
Glukosa: hiperglikemia
berbahaya pada trauma otak

Gunakan RL atau salin

normal
Monitor kadar Na
hiponatremia edema otak

ATLS 2014

Tatalaksana Medikamentosa
Manitol

Salin Hipertonis

Untuk menurunkan TIK

Sediaan umum: 20% (20g

dalam 100cc pelarut)

Kontraindikasi: hipotensi

Untuk menurunkan TIK

Indikasi pada pasien euvolemia:

Gunakan larutan konsentrasi 323,4%

Bolus manitol 1g/kg

dalam 5 menit

Lebih baik pada pasien

hipotensi karena bukan diuretik

Pasien di CT-scan atau

pembedahan

Tidak ada perbedaan dengan

manitol dalam menurunkan TIK

Tidak adekuat pada pasien

hipovolemi

Deteriorasi neurologis akut

Hilangnya kesadaran

Tidak adekuat pada pasien

hipovolemi

ATLS 2014

Tatalaksana Medikamentosa
Barbiturat

Efektif menurunkan TIK yang

refrakter dengan terapi lain

Mengakibatkan hipotensi

Kontraindikasi: hipotensi dan

hipovolemi

Tidak diindikasikan dalam

resusitasi akut

Waktu paruh lama

mempengaruhi keputusan
diagnosis brain death

Antikonvulsan

Kejang post trauma kepala

tidak dapat ditangani
dengan pelumpuh otot
Pelumpuh otot dapat
menutupi kondisi kejang
yang masih terjadi di otak

Kejang akut dapat diatasi dengan

antikonvulsan, namun tidak mengubah
prognosis jangka panjang pada trauma

Dapat mencegah perbaikan otak hanya

dipakai saat benar-benar dibutuhkan

Fase akut: Fenitoin dan Fosfenitoin

Loading dose dewasa: Fenitoin 1g

kecepatan tidak lebih dari 50mg/menit

Maintenance dose dewasa: Fenitoin

100mg/8jam di titrasi sampai kadar
terapeutik dalam serum

Diazepam dan lorazepam dapat digunakan

untuk tambahan sampai kejang berhenti

Kejang berkelanjutan konsiderasi anestesi

umum karena dapat menyebabkan cedera
otak sekunder

ATLS 2014

Perubahan Kondisi Pasien Dalam Observasi

Yang Memerlukan Assessment Ulang Segera

Munculnya perilaku abnormal atau agitasi

Penurunan satu poin GCS yang bertahan lama (min. 30

menit)

konsiderasi lebih tinggi pada penurunan skor

motorik GCS

Penurunan GCS tipe apapun lebih dari 2 poin tanpa

memperhitungkan durasi

Munculnya nyeri kepala berat (atau semakin

memberat), atau muntah persisten

Perburukan gejala neurologis (atau muncul gejala

baru) seperti pupil anisokor atau lateralisasi

mTBI Warning Discharge Instructions

Patient Name: ---------------- Date: _________________ __
We have found no evidence to indicate that your head injury was serious. However, new symptoms and unexpected
complications can develop hours or even days after the injury. The first 24 hours are the most crucial and you should
remain with a reliable companion at least during this period.
If any of the following signs develop, call your doctor or come back to the hospital.
1. Drowsiness or increasing difficulty in awakening patient (awaken every 2 hours during period of sleep)
2. Nausea or vomiting
3. Convulsions or fits
4. Bleeding or watery drainage from the nose or ear
5. Severe headaches
6. Weakness or loss of feeling in the arm or leg
7. Confusion or strange behavior
8. One pupil (black part of eye) much larger than the other; peculiar movements of the eyes, double vision, or other
visual disturbances
9. A very slow or very rapid pulse, or an unusual breathing pattern.
. If there is swelling at the site of the injury, apply an ice pack, making sure that there is a cloth or towel between the
ice pack and the skin. If swelling increases markedly in spite of the ice pack application, call us or come back to the
hospital.
. You may eat or drink as usual if you so desire. However, you should NOT drink alcoholic beverages for at least 3 days
after your injury.
. Do not take any sedatives or any pain relievers stronger than acetaminophen, at least for the first 24 hours. Do not use

Diagnosis Brain Death

Klinis

GCS = 3

Pupil nonreaktif

Hilangnya refleks batang

otak:

Refleks kornea, okulosefalik

(caloric test), refleks muntah,
dolls eye phenomenon

Penunjang

EEG: tidak ada aktivitas

pada high gain

Isotop, doppler:
Cerebral Blood Flow
terhenti

Angiografi cerebral

Tidak ada usaha napas

spontan saat apnea testing

ATLS 2014

Referensi

American College of Surgeons. 2008. Advance Trauma Life

Support Student Course Manuals: Eight Edition. American College
of Surgeons: Chicago.

National Institute for Health and Care Excellence. 2014. NICE

Clinical Guideline 176: Head injury - Triage, assessment,
investigation and early management of head injury in children,
young people and adults. guidance.nice.org.uk/cg176

Townsend Jr., C.M., MD., et al. 2012. Sabiston Textbook of

Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice: 19th
Edition. Elsevier Saunders: Canada.

Terima kasih