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Introducción
La entrevista y el Examen Psiquiátrico
Modelo posible de Historia Clínica
Introducción:
Debe estar escrita con términos técnicos que sean universalizables en su interpretación.
Puede contener frases o dichos textuales del paciente o referentes del mismo, los cuales
deben distinguirse por un entrecomillado.
el profesional no puede hablar de posibilidades sino de hechos: hay o no tal síntoma o tal
signo; se trata o no de tal enfermedad. Si algún parámetro semiológico no puede
evaluarse adecuadamente se explícita eso, y se especifica el por qué.
Que el profesional tenga una posición determinada en la clínica y piense un caso desde
un discurso en particular no lo exime de conocer y emplear el lenguaje que todo modelo
de Historia Clínica requiere para tener valor de intercambio con otros colegas así como
valor legal.
La entrevista y el examen psiquiátrico:
Consideraciones:
la conciencia
la atención y orientación
la memoria
la percepción
el pensamiento y lenguaje
la afectividad
la actividad psicomotriz
Si bien las funciones psíquicas pueden considerarse por separado para su análisis,
debemos tener en cuenta que en la práctica las mismas son difíciles de demarcar. A
medida que se desarrolla la entrevista, el profesional está evaluando, simultáneamente,
muchas de las funciones. La descripción de las eventuales alteraciones que alguna de las
funciones puede presentar se consigna luego en la Historia Clínica.
Decimos que un paciente está Vigil cuando mantiene el estado de alerta y puede
captar los estímulos a los que lo exponemos pero no puede orientarse en algunos de los
aspectos referidos anteriormente.
Los estados de conciencia que siguen corresponden a un deterioro progresivo de la
misma, con una capacidad cada vez más disminuida para responder a los estímulos y
conectarse con el medio.
En orden de profundización de este deterioro, pasamos a la obnubilación , el estupor y
finalmente el coma donde, según el grado del mismo, concluimos en una falta absoluta de
respuesta a los estímulos.
En todos estos casos, en los que detectamos un deterioro del nivel de conciencia,
estamos obligados a pensar como primera causa una patología orgánica. La mayoría de
estos estados deficitarios del nivel de conciencia son una urgencia médica: de no ser
detectados precozmente conducen al coma y a la muerte.
Negativismo: es una alteración del comportamiento que se expresa como una oposición a
toda indicación que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, según no realice
o realice alguna acción contraria a la que se le indica, respectivamente.
-Anamnesis psiquiátrica:
Eje IV: en este eje se consignan las alteraciones psicosociales que puede
presentar el paciente. Siguiendo con el ejemplo, podría ser: Eje I: 1-
Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin síntomas psicóticos. - 2-
Trastorno por Dependencia de Cocaína. En Eje II: Trastorno límite de la
personalidad. En Eje III: Diabetes tipo I. En Eje IV: 1- Problemas
conyugales – 2-Conductas antisociales como robo.
CLINICA DE LA URGENCIA
Año 2001
touloupasn@gmail.com