BAB IPENDAHULUAN

Rasa nyeri merupakan keluhan yang paling sering membawa seorang pasien
kepadaseorang dokter. Nyeri hampir selalu merupakan manifestasi dari semua proses
patologis.Usaha penganggulangan nyeri akut post operatif akibat trauma atau bedah,
dilakukan untuk memperpendek fase akut paska trauma atau bedah sehingga proses
penyembuhan luka dapatterjadi lebih cepat. Penanggulangan nyeri akut post operatif merupakan
faktor penting untuk menentukan kapan pasien dapat dipulangkan dan memiliki
pengaruh yang besar terhadapkemampuan pasien untuk kembali ke aktifitas
kesehariannya.P a d a b u l a n J u l i 2 0 0 0 ,
T h e J o i n t C o m m i s s i o n f o r A c c red i t a t i o n o f H e a l t h C a r eOrganizations
( J C A H O ) me m p e r k e n a l k a n s e b u a h s t a n d a r b a r u u n t u k m a n a j e m e n n ye r i . Komi
si ini menyimpulkan bahwa nyeri akut dan kronis adalah penyebab utama
ketidakpuasan pasien dalam sistem perawatan kesehatan, menyebabkan waktu
pemulihan lebih lambat,menciptakan beban bagi pasien dan keluarga mereka, dan
meningkatkan biaya untuk sistem perawatan kesehatan. Meskipun telah tersedia
pelayanan terhadap manajemen nyeri akut,kebanyakan pasien tetap mengalami nyeri
postoperatif selama dirawat di rumah sakit. Pada beberapa laporan di USA mengatakan
bahwa 77 % pasien dewasa yang mengalami tindakan pembedahan tetap mengalami nyeri akut
post operatif dan 80 % diantaranya mengalami nyerisedang hingga yang berat.
1
Upaya peningkatan yang bertujuan untuk mengurangi skor nyeri pasca operasi justru
telah lebih lanjut meningkatkan risiko efek samping
ketika penyedial a ya n a n k e s e h a t a n b e r u s a h a u n t u k me n c a p a i e f e k a n a l g e s i a ya
n g me m a d a i d e n g a n menggunakan opioid sebagai monoterapi.
1
Opioid merupakan terapi utama dari nyeri akut postoperatif nyeri sedang sampai berat,dimana
reseptor opioid juga penting dalam proses inflamasi. Meskipun demikian, penggunaanopioid
dihubungkan dengan beragam efek samping perioperatif seperti terjadinya
depresiventilasi, sedasi dan
drowsiness
,
postoperative nausea and vomiting
(PONV), pruritus, retensiurin, dan konstipasi. Penggunaan intraoperatif dalam dosis
bolus yang besar ataupun infuskontinu dapat meningkatkan nyeri akut paska operasi terkait
dengan proses eliminasinya yangc e p a t d a n t e r j a d i t o l e r a n s i a k u t .
1,2,3
O l e h k a r e n a i t u , p e m i l i h a n p e m a k a i a n n o n - o p i o i d analgesia dikembangkan
sebagai adjuvant selama proses perioperatif untuk
meminimalisasie f e k s a m p i n g d a r i m e d i k a s i o p i o i d t e r s e b u t , d i m a n a t e k
nik ini lebih dikenal dengan
multimodal analgesia
atau
balance analgesia.

Konsep multimodal analgesia diperkenalkan di akhir 1990-an sebagai teknik

untuk meningkatkan efek analgesia dan mengurangi efek samping akibat penggunaan opioid.
Dasar pemikiran untuk strategi ini adalah pencapaian analgesia yang cukup melalui efek aditif
dansinergis.
1
Mengingat banyaknya efek samping yang berhubungan dengan penggunaan
opioidsebagai analgetik maka ketertarikan terhadap penggunaan
Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
(NSAID) yang poten (seperti diklofenak, ketorolak) menjadi meningkat, yang terbuktiefektif
menurunkan kebutuhan obat analgetik oral opioid pada bedah rawat jalan.Multimodal
Analgesia yang sedang dikembangkan saat ini melibatkan penggunaan lebih dari satu
macam obat analgetik. Penelitian telah menunjukkan bahwa analgetik
denganme k a n i s m e a k s i ya n g b e r b e d a d a p a t m e m i l i k i e f e k a d i t i f a t a u s i n e rg i s
m e l a l u i b e r b a g a i mekanisme seluler, memungkinkan penggunaan dosis rendah setiap agen
daripada
digunakans e b a g a i m o n o t e r a p i . T e k n i k m u l t i m o d a l a n a l g e s i i n i t e r b u k t i
m a m p u m e n i n g k a t k a n pemulihan serta
outcome
pasien setelah bedah rawat jalan.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Definisi Nyeri
Nyeri didefinisikan oleh
International Association of the Study of Pain
(IASP)
sebagais e n s a s i d a n e m o s i ya n g t i d a k m e n ye n a n g k a n t e r k a i t d e n g a n k e r u s a k a n
jaringan.
3
Nyerimenyebabkan morbiditas yang sangat tidak menyenangkan pasien. Terkadang penyakit
pasientidak berbahaya, namun rasa nyeri yang justru sangat mengganggu pasien.
Penderita
nyeria k a n t e r h a mb a t b e r b a g a i a k t i v i t a s d a n p r o d u k t i v i t a s n ya s e h i n g g a m e n u r
u n k a n k u a l i t a s hidupnya. Untuk itulah, nyeri perlu dikontrol dengan obat atau terapi
yang tepat dan sesuaiuntuk kebutuhan pasien.
2.2Patofisiologi Nyeri
Bila terjadi kerusakan jaringan atau ancaman kerusakan jaringan tubuh, sepe
r t i pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan zatzatk i m i a b e r s i f a t a l g e s i k ( k a l i u m , s e r o t o n i n , b r a d i k i n i n , h i s t a m i n d a n p r s t a g l
a n d i n ) ya n g berkumpul di sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. Akan terjadi pelepasan
beberapa jenisme d i a t o r s e p e r t i z a t - z a t a l g e s i k , s i t o k i n s e r t a p r o d u k p r o d u k s e l u l e r ya n g l a i n , s e p e r t i metabolit eicosinoid, radikal bebas dan lainlain. Mediator-mediator ini dapat menimbulkanefek melalui mekanisme spesifik.
1,3
R a n g k a i a n p r o s e s p e r j a l a n a n ya n g me n ye r t a i a n t a r a k e r u s a k a n j a r i n g a n s a mp
aid i r a s a k a n n y e r i a d a l a h s u a t u p r o s e s e l e k t r o f i s i o l o g i s . B a n y a k t e o r i
b e r u s a h a u n t u k me n j e l a s k a n d a s a r n e u r o l o g i s d a r i n o s i s e p s i n ye r i , me s k i p

u n t i d a k a d a s a t u t e o r i ya n g menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri

tersebut ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologinya, maka
nyeri nosiseptif dibagi atas 4 tahapan yaitu:
a.
Tra n s d u k s i : S t i m u l u s n o k s i u s ya n g k e m u d i a n d i t r a n s f o r m a s i k a n m e n j a d i imp
uls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf sensorik.
b.
Transmisi : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut
pada sistem saraf sensorik.
c.
Modulasi : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan input nyeriyang masuk di
kornu posterior medula spinalis.
d.
Persepsi : Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi yang kemudian
membentuk suatu pengalaman emosional yang subjektif.
3
Gambar 2.1
Mekanisme perjalanan nyeri
2.3Penilaian Nyeri
Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh
psikologis,kebudayaan dan hal-hal lainnya. Karena itu mengukur intensitas nyeri
merupakan masalahyang relatif sulit. Pengukuran kualitas nyeri menolong dalam hal
terapi yang diberikan dan penilaian efektifitas pengobatan. Definisi nyeri yang jelas
sangat dibutuhkan karena nyeri memberikan gambaran kerusakan jaringan atau kerusakan
organ atau reaksi
emosional.A d a b e b e r a p a ma c a m m e t o d e ya n g u m u m n ya d i g u n a k a n u n t u k m e n i l
a i i n t e n s i t a s nyeri antara lain:
a.
Verbal Rating Scale
(VRSs)M e t o d e i n i me n g g u n a k a n s u a t u
w o rd l i s t
u n t u k me n d e s k r i p s i k a n n ye r i ya n g d i r a s a k a n . P a s i e n d i s u r u h me m i l i h k a t a k a t a a t a u k a l i m a t ya n g m e n g g a m b a r k a n k a r a k t e r i s t i k n ye r i ya n g d i r a s a k a n d a
ri
w o rd l i s t
y a n g a d a . M e t o d e i n i d a p a t digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari
saat pertama kali nyeri dirasakan
sampai saat tahap penyembuhan. Penilaian dari nyeri berdasarkan metode ini adalahtidak nyeri
(
none
), nyeri ringan (
mild
), nyeri sedang (
moderate

), nyeri berat (
severe
)dan nyeri sangat berat (
very severe
).
3,4,
b.
Numerical Rating Scale
(NRSs)M e t o d e i n i m e n g g u n a k a n a n g k a - a n g k a d e n g a n b a n t u a n
k a t a - k a t a u n t u k menggambarkan
range
d a r i i n t e n s i t a s n ye r i ya n g d i r a s a k a n . U m u m n ya p a s i e n menggambarkan nyeri dari
0-10, 0-20, atau dari 1-100. 0 menggambarkan tidak adanyeri sedangkan 10,20,100
menggambarkan nyeri yang hebat. Metode ini dapatdiaplikasikan secara verbal
maupun melalui tulisan, sangat mudah dimengerti dan mudah dilaksanakan.
3
Gambar 2.2
Numeric pain intensity scale
c.
Visual Analogue Scale
(VASs)Metode ini yang paling sering digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri. Metodeini
menggunakan garis dengan panjang 10 cm yang menggambarkan keadaan
tidak n ye r i s a mp a i n ye r i ya n g s a n g a t h e b a t . P a s i e n m e n a n d a i a n g k a p a d a g a r i
s ya n g menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan
metodei n i a d a l a h s e n s i t i f u n t u k me n g e t a h u i p e r u b a h a n i n t e n s i t a s n ye r i , s a n g a
t mu d a h dikerjakan, mudah dimengerti dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi
klinis.Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun.
3,4
N
o
P
a
i
n
T
h
e
m
o
s
t
i
n
t
e
n
s
e
p
a
i
n
Im
aginable
Gambar 2.3
Visual analogue scale
d.
McGill Pain Questionnaire
(MPQ)
Metode ini menggunakan
check list
untuk mendeskripsikan gejala-gejala nyeri
yangd i r a s a k a n . M e t o d e i n i me n g g a m b a r k a n n ye r i d a r i b e r b a g a i a s p e k a n t a r a l
a i n d a r i sensorik, afektif dan kognitif. Pasien memilih kata-kata yang
menggambarkan

nyeriy a n g d i r a s a k a n d a n n y e r i y a n g d i r a s a k a n d i m a s u k k a n k e d a l a m i n
d e k s y a n g menunjukkan intensitas nyeri yang dirasakan. Intensitas nyeri
digambarkan denganmerengkingnya dari 0 tidak ada nyeri sampai 3 nyeri hebat.Selain
metode diatas cara lain untuk menggambarkan atau nilai intensitas nyeri dapatdilihat dan dinilai
melalui mimik wajah dari pasien dan biasanya metode ini digunakan untuk menilai intensitas
nyeri pada anak-anak.
2.4Penatalaksanaan Nyeri
Setelah diagnosis nyeri ditegakkan, perencanaan pengobatan harus disusun.
Untuk itu b e r b a g a i m o d a l i t a s p e n g o b a t a n n y e r i h a r u s d i p i l i h d e n g a n t e
p a t . B e r b a g a i m o d a l i t a s pengobatan nyeri pada dasarnya dapat digolongkan dalam:
1)
Modalitas fisik pada unit rehabilitasi medik 2)Modalitas kognitif-behavioral pada
pendekatan psikososial
3)
Modalitas invasive melalui pendekatan perioperatif dan radioterapi4 ) M o d a l i t a s
p s i k o t e r a p i 5 ) M o d a l i t a s f a r m a k o t e r a p i Garis besar terapi farmakologi mengikuti
WHO Three Step Analgesic Ladder
. Tigalangkah tangga analgesik menurut WHO untuk pengobatan nyeri terdiri dari:
1.
Tahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti NSAID
atauCOX2
spesific inhibitors.
2.
Tahap kedua, diberikan obat-obat seperti pada tahap 1 ditambah opiat lemah
misalnyakodein.3.Tahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiat
yang lebih kuat.
Gambar 2.4
WHO Three Step Analgesic Ladder
Pada dasarnya prinsip Three Step Analgesic Ladder dapat diterapkan untuk
nyerikronik maupun nyeri aku, yaitu pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga ke
atas 1-2-3,sedangkan pada nyeri akut mengikuti langkah tangga ke bawah 3-2-1.
3
2.5Multimodal Analgesia
Multimodal analgesia adalah penggunaan lebih dari satu macam obat analgetik
yangmemiliki mekanisme yang berbeda guna mendapatkan efek aditif dan sinergis
dalam upayamenurunkan efek samping yang berhubungan dengan penggunaan opioid daripada
digunakansebagai monoterapi.
5,6
Konsepnya adalah dengan menggunakan obat-obat analgetik secara multiple yang
memiliki cara kerja yang berbeda-beda (contohnya non-opioid
dikombinasikand e n g a n o p i o i d ) a t a u c a r a p e m b e r i a n y a n g b e r b e d a ( c
o n t o h n y a b l o k a n e s t e s i l o k a l dikombinasikan dengan analgetik sistemik).
5
Tujuan dari multimodal analgesia yaitu:1 . M e n g u r a n g i e f e k s a m p i n g
o p i o i d 2.Mencegah nyeri akut menjadi nyeri kronik melalui mekanisme sensitisasi

sentral3 . M e m p e r c e p a t p e mu l i h a n p a s i e n 4 . M e mp e r p e n d e k l a ma t i n g g a l d i
rumah sakit
Gambar 2.5
Perjalanan nyeri dan terapi multimodal analgesiaP e n g g u n a a n o b a t o b a t a n n o n o p i o i d t e r b a t a s p a d a p e n g g u n a a n u n t u k n ye r i r i n g a n sampai sedang.
Sedangkan analgetik narkotika efektif untuk nyeri berat. Terkadang, untuk mencapai
efek yang adekuat diperlukan penggunaan dalam dosis besar. Namun penggunaandosis yang
besar diikuti oleh efek samping yang besar pula. Untuk menghindari hal tersebut,dapat
digunakan metode polifarmasi atau analgesia balans yang menggunakan lebih dari satu jenis obat
yang titik tangkapnya berbeda, sehingga dapat dicapai efek yang adekuat dan efek samping yang
minimal dari masing-masing obat karena penggunaan dosis yang lebih kecil.
2.5.1Opioid
Opioid adalah obat yang biasa digunakan sebagai analgesik pada pasien bedah
danme r u p a k a n s t a n d a r e m a s . P e n e k a n a n a n t e r h a d a p s i s t e m p e r n a f a s a n d a p a t
t e r j a d i p a d a p e mb e r i a n d o s i s t i n g g i d a n s e r i n g t e r j a d i s a a t d i k o m b i n a s i k a n d
e n g a n b e n z o d i a z e p i n e . Hipotensi setelah pemberian opioid dapat terjadi pada pasien dengan
hipovolemia atau pada pasien yang telah menunjukkan kolaps kardiovaskular.
3
Durasi analgesik dan toleransi terhadap efek samping dalam bentuk oral
membuat pemberian obat secara oral lebih dipilih. Pada pasien dengan kasus akut,
pemberian obatdiberikan secara intravena dan epidural.
Morfin
Morfin adalah opioid yang paling dikenal dan sering digunakan. Dari segi
harga morfincukup terjangkau dan memiliki efek analgesik yang baik. Morfin
memiliki beberapametabolit aktif yang membutuhkan clearance ginjal dan
penggunaannya pada pasiendengan gagal ginjal akan meningkatkan resiko toksisitas
dan efek samping. Selain
itumorfin juga berhubungan dengan pelepasan histamine yang
menyebabkan terjadinya pruritus.
3
E f e k s a m p i n g mo r f i n ( d a n d e r i v a t o p i o i d p a d a u m u m n ya ) m e l i p u t i d e p r e s i pe
rnafasan, nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasike
naikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi.
3
Kombinasi analgetik opiate dengan alkohol atau depresan sistem saraf pusat yang lain
akan
menguatkand e p r e s i p e r n a f a s a n d a n b e r p o t e n s i b e r b a h a ya m e n ye b a b k a n k e m a t
i a n . M o r f i n d a p a t menyebabkan dilatasi vena dan arteriol sehingga dapat menyebabkan
hipotensi ortostatik.

Fentanil
F e n t a n i l m e m i l i k i o n s e t ya n g c e p a t d a n d u r a s i ya n g s i n g k a t , m e n ye b a b k a n d
o s i s i n t e r m i t e n u n t u k k o n t r o l n ye r i b e r k e l a n j u t a n m e n j a d i s e b u a h p r o b l e ma .
F e n t a n i l diberikan kepada mereka yang memiliki alergi terhadap morfin dan

tidak menimbulkan p e l e p a s a n h i s t a m i n e . F e n t a n i l t i d a k me m i l i k i me t a b o l i t a k t
i f ya n g m e m b u t u h k a n clearance dan aman digunakan pada pasien dengan gagal
ginjal.Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x
morfin.Fentanilmerupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin. Lebih larut
dalam lemak danlebih mudah menembus sawar jaringan.
3
Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonisopioid poten.Sebagai suatu analgesik,
fentanil 75-125 kali lebih potendibandingkandengan morfin. Awitan yang cepat dan
lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutanlipid yang lebih besar dari fentanil
dibandingkan dengan morfin. Fentanil (dan
opioidl a i n ) me n i n g k a t k a n a k s i a n e s t e t i k l o k a l p a d a b l o k s a r a f t e p i . K e a d a a n
i t u s e b a g i a n disebabkan oleh sifat anestesi lokal yang lemah (dosis yang tinggi
menekan hantaransaraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf
tepi.Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif
hampir s a m a d e n g a n d e n g a n m o r f i n , t e t a p i f r a k s i t e r b e s a r d i r u s a k p a r u k e t i k
a p e r t a m a k a l i melewatinya. Fentanil dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase
dan hidrosilasidan,sedangkan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.
Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 /kg
BBanalgesianya hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk
anastesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan
untuk induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi
bensodioazepam daninhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia
adalah suntikan 50mg/ml.
Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapatdicegah
dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar
gula,katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol.
2.5.2Non Opioid

Asetaminofen
Asetaminofen merupakan terapi awal untuk nyeri ringan sampai sedang dan sebagai
adjunct
pada kasus nyeri yang lebih berat. Ketika obat ini dikombinasikan denganopioid
akan memiliki efek yang lebih kuat dibandingkan dengan pemberian opiod dalam dosis
tunggal.
7
Obat ini memiliki khasiat analgesik dan antipiretik yang baik, namun tidak memiliki
efek anti inflamasi. Mekanisme aksinya menghambat prostaglandin, tetapi target aksi
sebenarnya yang membedakannya dengan NSAID yang lain masih menjadi perdebatan. Ia
dikatakan bekerja secara spesifik pada enzim siklooksigenase (COX)-3ya n g b e r a d a d i
s i s t e m s a r a f p u s a t , s e h i n g g a e f e k n ya t e r h a d a p C O X - 1 d a n C O X 2 p e r i f e r r e l a t i v e r e n d a h . D e n g a n me k a n i s m e n ya i t u , i a me n g h a m b a t p e m b e n
t u k a n prostaglandin secara sentral, namun tidak di jaringan, sehingga kurang berefek
sebagaianti-inflamasi. Hal ini juga yang menyebabkan parasetamol tidak berefek buruk

padalambung karena tidak menghambat sintesis prostaglandin yang

dibutuhkan untuk proteksi lambung. Namun, pada dosis besar (6-12g) dapat
menyebabkan kerusakanh a t i k a r e n a t e r b e n t u k n ya m e t a b o l i t t o k s i k ya i t u N a c e t yl - p - b e n z o q u i n o n e i m i n e ( N A P Q I ) . P a d a p a p a r a n p a r a c e t a m o l ya n g
m e l e b i h i d o s i s , j u m l a h d a n k e c e p a t a n pembentukan NAPQI melebihi kapasitas hati
dan ginjal untuk mengisi ulang cadanganglutation yang diperlukan untuk mendetoksikasinya.
Karena itu penggunaannya harusdibatasi maksimal 4g/24 jam (setara dengan 8 tablet
@500mg). Paracetamol dapatmerusak hati, maka bila ditambah dengan
mengkonsumsi alkohol secara berlebihan maka akan mempercepat terjadinya kerusakan
hati.
5,7

NSAID
NSAID efektif dalam menangani nyeri terutama yang melibatkan inflamasi.
NSAIDm e n g h a m b a t e n z i m c yc l o o x yg e n a s e ( C O X ) d a n me m b e r i k a n e f e k a n a l
g e s i k d a n antiinflamasi. Selain bekerja di perifer, NSAID juga bekerja di sentral pada otak
ataumedulla spinalis memberikan efek analgesik.
5,6,7
NSAID merupakan inhibitor kuatsintesis prostaglandin. Kerjanya yaitu mencegah enzim
cyclooxygenase (COX) untuk mensintesa prostaglandin. Prostaglandin yang sudah terbentuk
tidak terpengaruh olehobat ini. Prostaglandin sebenarnya bukan merupakan mediator
nyeri yang penting,tetapi dapat menyebabkan hiperalgesia melalui sensitisasi nosiseptor
perifer
terhadap b e r b a g a i j e n i s me d i a t o r n ye r i d a n r a d a n g s e p e r t i s o m a t o s t a t i n , b r a d i
k i n i n , d a n histamin.Ter d a p a t 2 i s o f o r m C O X ya n g t e l a h d i k e n a l i . C O X - 1
d i e k s p r e s i k a n p a d a seluruh jaringan dalam kondisi fisiologis, sementara COX-2 diinduksi
oleh mediator radang dalam kondisi patologis. Penghambatan terhadap COX-1
sering dikaitkandengan terjadinya efek samping NSAID, sedangkan efek anti radang
adalah sebagaiakibat dari penghambatan COX-2.
6
Ter d a p a t b e b e r a p a e f e k s a m p i n g d a r i p e n g g u n a a n N S A I D . E f e k s a mp i n g terseb
ut, antara lain:

Diare, perdarahan gastrointestinal

Dispepsia,
peptic ulcer

Disfungsi dan gagal ginjal (nekrosis papiler akut, nefritis interstialk r o n i s ,

p e n u r u n a n a l i r a n d a r a h g i n j a l , p e n u r u n a n k e c e p a t a n f i l t r a s i glomerulus,
retensi air dan garam.

Penghambatan agregasi platelet dan peningkatan waktu pendarahan

Gangguan fungsi hati,

jaundice

Menghambat perbaikan tulang rawan pada osteoartirtis. NSAID sebaiknya digunakan sebagai
obat lini pertama untuk mengobati nyeriringan dan sedang dan harus dikombinasi dengan opioid,
bila tidak ada kontraindikasi, pada nyeri yang lebih berat. Beberapa peneliti melaporkan
kombinasi NSAID denganopioid menurunkan kejadian dan tingkat keparahan efek
samping dari penggunaanopioid. Peneliti lain melaporkan adanya peningkatan
analgesia dan penurunan efek samping bila NSAID dikombinasi dengan opioid intratekal.
7
Obat ini perlu
mendapat p e r h a t i a n p a d a p e n g g u n a a n n y a p a d a s a k i t d a n t r a u m a a
kut karena obat inim e l e m a h k a n f u n g s i g i n j a l d a n p l a t e l e
t dan menyebabkan perdarahan
gastrointestinal.
5,7
R i s i k o t e r j a d i n y a e f e k s a m p i n g p a d a p e n g g u n a a n N S A I D meningk
at bila dikombinasikan dengan beberapa obat seperti penggunaan bersama diuretik pada
pasien insufisiensi ginjal kronis, penggunaan bersama steroid, coumadinatau heparin.
6,7
Tempat kerja NSAID yang utama diyakini berada di perifer meskipun baru- baru ini
penelitian menunjukkan bahwa penghambatan siklooksigenase-pusat 2 (COX2 ) j u g a mu n g k i n m e m a i n k a n p e r a n p e n t i n g d a l a m mo d u l a s i n o s i s e p s i . N S A I
D menghambat sintesis prostaglandin baik di sumsum tulang belakang dan di
perifer,sehingga mengurangi keadaan hyperalgesic setelah bedah trauma. NSAID
bergunas e b a g a i a n a l g e s i k t u n g g a l s e t e l a h p r o s e d u r b e d a h mi n o r d a n mu n g k i n
memiliki
opioid-sparing
effect
yang signifikan setelah operasi besar. NSAID sangat berguna dalam
mengurangi jumlah opioid yang dibutuhkanoleh pasien dan dengan demikian dapat
mengurangi efek samping opioid. NSAID
jugam e m a i n k a n p e r a n a n p e n t i n g s e b a g a i a d j u v a n t p a d a o b a t l a i n , s e p e
r t i a n a l g e s i a epidural, dan ketorolac IV dapat diberikan sebagai analgesia
preemptif.Ketorolac Trometamin adalah obat non-steroid anti-inflamasi (NSAID) yang bekerja
pada cyclooxigenase menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggapsebagai analgesik
yang kuat, baik perifer dan sentral, selain memiliki efek anti-inflamasi dan antipiretik,
ketorolac dapat mengurangi nyeri ringan sampai nyeri berat pada kasus-kasus darurat, nyeri
musculosceletal, pasca operasi kecil atau besar, dann ye r i k a n k e r p a d a
o r a n g d e w a s a a t a u a n a k - a n a k . K e t o r o l a c m e m i l i k i k h a s i a t analgesik setara dengan
morfin atau pethidin. Efek analgesik awal ketorolac
mungkinl e b i h l a m b a t , n a m u n d u r a s i l e b i h l a m a d a r i o p i o i d . D o s i s k e t o r o l a c y
a n g b i a s a digunakan adalah 30 mg diberikan secara intravena. Kombinasi
terapi ketorolac danopioid dapat mengurangi 25-50% dari kebutuhan opioid

dan secara tidak langsungmenurunkan efek samping opioid seperti ileus, mual, dan muntah,
normalisasi fungsisaluran pencernaan lebih cepat dan tinggal di rumah sakit lebih pendek.
8,9
Formulasi parenteral ketorolak trometamin telah tersedia selama bertahun-tahun
dan saat ini hanya NSAID intravena yang digunakan untuk pengobatan nyeri pasca
operasi muncul di Amerika Serikat. Sebuah rute baru pemberian ketorolak melalui
intranasal semprot. Dalam sebuah studi double-blind placebo-dikontrol,
pasienmenjalani operasi besar (abdomen atau ortopedi) menerima 30mg
ketorolac, 10mgketorolac, atau plasebo semprot pada pemulihan dari anestesi umum.
Semua pasien
kemudian menggunakan
Patient Control Analgesia
( P C A ) m o r f i n u n t u k 4 0 j a m berikutnya. Konsumsi morfin selama 24 jam
awal berkurang pada kelompok ketorolak 30mg
(37,8 mg) dibandingkan dengan kelompok plasebo (56.5mg)
dan kelompok ketorolak 10mg (54.3mg). Pengurangan nyeri selama
6 jam pertama pasca operasilebih tinggi pada kelompok ketorolak 30mg dibandingkan
plasebo. Efek samping yangmuncul terkait pemberian opioid, seperti mual atau pruritus,
tidak berbeda antaraketiga kelompok. Di Eropa, Penggunaan intravena acetaminophen
digunakan sebagailandasan analgesia perioperatif multimoda.
5,6,7
C O X - 2 - s e l e k t i f i n h i b i t o r me m i l i k i k e u n t u n g a n l e b i h d i b a n d i n g k a n N S A I D
pada perioperatif dimana COX-2-selektif inhibitor tidak
m e n i n g k a t k a n r i s i k o perdarahan. Satu kelompok pasien menjalani artroplasti
lutut total di bawah anestesis p i n a l ya n g me n g g u n a k a n C O X - 2 s e l e k t i f i n h i b i t o r c e l e c o x i b 2 0 0 m g p a d a 1 j a m sebelum operasi dan setiap jam
12 selama 5 hari. Kelompok yang lainnya menerima plasebo pada titik waktu yang sama.
Selama 24 jam pertama, penggunaan morfin PCA berkurang pada kelompok celecoxib (15,1 mg)
dibandingkan kelompok plasebo (19,7mg). Selama periode 48 jam, skala analog visual (VAS)
skor nyeri pada sisanya
lebihr e n d a h p a d a k e l o mp o k c e l e c o x i b d i b a n d i n g k a n k e l o m p o k p l a s e b o . C e l e c
o x i b j u g a meningkatkan jangkauan gerak lutut selama 3 hari pertama pasca operasi.
Insidenmual dan muntah pasca operasi (PONV) tidak berbeda pada kedua kelompok.
5,6
2.5.3Anestesi Lokal
Anestetik lokal dibagi menjadi 2 golongan yaitu golongan ester dan amida.
GolonganEster terdiri dari prokain, kloroprokain dan tetrakain, sedangkan golongan amida
terdiri darilidokain, etidokain, bupivakain, prilokain, mevipakain, ropivakain dan
levobupivakain.Anestetik lokal bekerja langsung pada sel saraf dan menghambat kemampuan sel
saraf mentransmisikan impuls melalui aksonnya. Target anestetik lokal adalah saluran
Na+ yangada pada semua neuron, dimana anestetik lokal berikatan secara selektif
pada saluran
Na+,s e h i n g g a m e n c e g a h t e r b u k a n y a s a l u r a n t e r s e b u t . S a l u r a n N a

+ b e r t a n g g u n g j a w a b menimbulkan potensial aksi sepanjang akson dan membawa

pesan dari badan sel ke terminalsaraf.
5,10
Lidokain, prokain, dan klorprokain adalah agen yang paling sering
digunakan, diberikansecara slow bolus maupun infus kontinyu. Lidokain diberikan melalui
infuse selama 5-30 menit untuk d o s i s t o t a l 1 - 5 m g / k g . P r o k a i n 2 0 0 4 0 0 m g d a p a t d i b e r i k a n s e c a r a i n t r a v e n a s e l a m a 1 - 2 j a m.
Klorprokain (i% solution) diinfuskandengan kecepatan 1 mg/kg/min untuk total
dosis 10-20 mg/kg.Monitoring yang harus dilakukan meliputi elektrokardiogram
(EKG), tekanan darah, respirasi danstatus mental. Alat resusitasi harus selalu tersedia.
Tanda-tanda toksisitas meliputi tinnitus, slurring,sedasi esksesif dan nistagmus.
5,10
2.5.4N-Methyl-D-Aspartate Antagonists

Ketamin
Ketamin merupakan derivate
phencyclidine
yang memiliki efek analgesik dan dapatmengontrol nyeri tanpa menyebabkan penekanan
terhadap sistem pernafasan,
airwaycompromise
, k e r u s a k a n h e m o d i n a m i k . K e t a m i n b e r i n t e r a k s i d e n g a n a n t a g o n i s t res
eptor N-methyl-D-aspartate, yang dikenal sebagai analgesik dan menyebabkan
efek psikomimetik. Obat ini dapat berhubungan dengan terjadinya halusinasi, delirium,
dana s p i r a s i s e h i n g g a p e n g g u n a a n n ya h a r u s d a l a m p e n g a w a s a n . K e t a mi n b i a s a
n ya digunakan pada kondisi yang dimonitoring seperti pada ruang rawat intensif (
intensivecare
unit) dan kamar operasi.
4,5
Pada dosis yang kecil (0,1-0,5 mg/kgBB) ketamin memiliki efek analgesiayang kuat.
Reseptor NMDA berperan terhadap memori nyeri. Antagonis
terhadap N M D A a k a n m e n g h a m b a t i n d u k s i s e n s i t i s a s i n y e r i s
e n t r a l d a n m e n e k a n hipersensitivitas nyeri setelah terjadi stimulasi nyeri.Meskipun
dosis tinggi ketamin telah menyebabkan efek psikomimetik
(sedasi b e r l e b i h a n , d i s f u n g s i k o g n i t i f , h a l u s i n a s i , m i m p i b u r u k ) , d o s i s
r e n d a h a t a u subanestetik ketamin telah menunjukkan kemampuan analgesik yang signifikan
tanpaefek samping. Ada bukti bahwa dosis rendah ketamin mungkin
memainkan peran penting dalam pasca operasi manajemen nyeri ketika digunakan
sebagai tambahanuntuk opioid, anestesi lokal, dan agen analgesik lain. Pada pasien menjalani
operasi penggantian lutut total di bawah anestesi umum, ketamin
atau plasebo diberikanselama bedah (0,2 mg / kg diikuti oleh 2mg/kg/min) dan
hari kedua pasca operasi(10mg/kg/min). Penggunaan PCA morfin selama periode 48 jam
pasca operasi padakelompok ketamin (50,5 mg) dibandingkan dengan kelompok plasebo (72,1
mg). Skor nyeri saat istirahat dan dengan gerakan pada kelompok ketamin lebih
rendah

dibandingkan plasebo. Waktu untuk mencapai lutut fleksi 908 lebih pendek
padakelompok ketamin, dan kejadian PONV berkurang.
4,5,10
Pasien yang menjalani pembedahan perut di bawah anestesi umum secara acak tiga kelompok:
perioperatif ketamin (intraoperatif, 0,5mg / kg kemudian 2 mg / kg /menit, dan pasca operasi,
2 mg / kg / menit untuk selanjutnya 48 jam), intraoperatif ketamin saja, atau plasebo.
Penggunaan PCA morfin berkurang dalam kelompok ketamin perioperatif (27 mg) dibandingkan
dengan kelompok intraoperatif ketamin(48mg) atau plasebo (50 mg). Menariknya, skor nyeri
pada 24 dan 48 jam lebih rendahyang perioperatif dan intraoperatif ketamin dibandingkan
dengan kelompok
plasebo.I n s i d e n P O N V l e b i h b e s a r p a d a k e l o m p o k p l a s e b o d a r i p e r i o p e r a t i f k e
t a m i n kelompok. Namun, penelitian lain gagal untuk menunjukkan
opioid-sparing effect
ketamin. Setelah pembedahan ginekologis besar dengan anestesi umum, ketamin (0,15mg /kg
sebelum sayatan, kemudian digabungkan PCA ketamin 0,5 mg / ml dengan1mg/ml
morfin selama 48 jam) atau plasebo (PCA morfin saja) tidak mengurangi kebutuhan
PCA morfin. Total dosis ketamin 44mg pasca operasi. Skor nyeri juga tidak berbeda antara
kelompok. Setelah anak (12-18 tahun) operasi skoliosis, intraoperatif k e t a m i n ( 0 , 5
mg / kg, kemudian 4 mg / kg / menit) tidak mengurangi PCA pascaop
e r a s i m e n g g u n a k a n m o r f i n s e l a m a 2 4 , 4 8 , a t a u 7 2 j a m b e r i k u t n y a diba
ndingkan dengan plasebo. Skor nyeri dan kejadian PONV tidak berbeda antarakedua
kelompok. Kurangnya efek klinis dalam dua studi mungkin karena ketamindosis
rendah (sekitar 0,2 mg / kg / menit) atau tidak melanjutkan dosis ke periode pasca
operasi.
5,10

Magnesium
Agen ion magnesium pertama kali ditemukan untuk menjadi channel blocker
NMDA.P a d a d o s i s y a n g s a n g a t t i n g g i , p e r i o p e r a t i f m a g n e s i u m s u l f a t i
n t r a v e n a t e l a h dilaporkan dapat mengurangi konsumsi morfin pasca operasi tetapi
tidak skor nyeri pasca operasi. Pada pasien yang menjalani total abdomen histerektomi dengan
anestesiu mu m , ma g n e s i u m s u l f a t ( 5 0 m g / k g , m a k a 1 5 mg / k g / j a m ) a t a u p l a s e b o
d i b e r i i n t r a o p e r a t i v e . P a s c a o p e r a s i me n g g u n a k a n P C A m o r f i n k u r a n g d a r i 4 8
j a m d a l a m kelompok magnesium. Skor nyeri pada saat istirahat dan dengan gerakan lebih
rendah pada kelompok magnesium pada 24 dan 48 jam, dan kejadian PONV juga lebih
rendahdibandingkan dengan plasebo.
2.5.5Alpha-2 Adrenergic Agonists
Alfa-2 agonist (klonidin, dexmetomidine) telah menunjukkan keefektifannya
dalammengontrol nyeri dan memiliki efek samping yang rendah. Obat ini relative larut
dalam lemak dan diabsorsi serta didistribusi dengan cepat.
2
Mekanisme kerja analgesik dari Alpha-2 adrenoreceptor agonist belum
sepenuhnyad a p a t d i m e n g e r t i . E f e k p r i m e r d a r i a l p h a - 2 a d r e n e r g i c
agonist adalah mengaktivasi
descending inhibitory pathway

substantia gelatinosa dari dorsal horn. Pada beberapa

tempat,supraspinal dan spinal, memodulasi transmisi sinyal nosisepsi
pada susunan saraf pusat.Meskipun alpha-2 adrenoreceptor perifer dapat memediasi
antinosiseptif, obat-obat ini dapat bekerja pada tempat-tempat ini untuk mengurangi transmisi
nosiseptif untuk memberikan
efek a n a l g e s i a . A k t i v a s i p r o t e i n G a k a n m e n ye b a b k a n h i p e r p o l a r i s a s i m e m b r a
n e s e h i n g g a mengurangi penyaluran eksitasi pada CNS. Alpha-2 agonis juga
menyebabkan penurunankonduktansi kalsium ke dalam sel sehingga menghambat
pelepasan neurotransmitter. Duamekanisme ini menjadi dua jalur yang berbeda dalam
memberikan efek analgesia.
Pertama,t e r j a d i h a m b a t a n p e n g h a n t a r a n p a d a s a r a f d a n y a n g k e d u a s a r
a f t e r s e b u t t i d a k d a p a t m e n ye b a r k a n s i n ya l k e s a r a f l a i n d i s e k i t a r n ya . C l o
n i d i n e me r u p a k a n a l p h a - 2 a d r e n e rg i c a g o n i s t s e l e k t i f d e n g a n s e l e k t v i t a s
2 0 0 : 1 ( a l p h a - 2 : a l p h a 1 ) , s e d a n g k a n s e l e k t i v i t a s Dexmedetomidine 1600:1
(alpha-2:alpha1). Sehingga Dexmedetomidine delapan kali lebih selektif dari pada
klonidin.
2,3,4
Alfa-2 agonis tidak boleh diberikan pada pasien hipovolemik atau yang
mengalamivasokonstriksi berat. Status hemodinamik pasien dapat meningkatkan
resiko efek sampingserius. Obat ini tidak boleh diberikan secara bolus karena hubungan dosis
yang tinggi denganhipertensi pulmonar dan sistemik, membatasi penggunaannya
sebagai anestesi tunggal atausedatif. Hipertensi akut dan bradikardia dapat
terjadi setelah pemberian bolus intravena, bradikardia dan hipertensi akut adalah efek
samping yang umum pada alfa-2 agonis.
2,5

Clonidine
Clonidine adalah derivate imidazoline dengan aktivitas predominan Alfa-2 adrenergik agonist.
Studi menyebutkan bahwa ikatan clonidine terhadap reseptor paling tinggi
dir o s t a l v e n t e r o l a t e r a l me d u l l a d i b a t a n g o t a k ya n g me n g a k t i f k a n n e u r o n i n h
i b i t o r.Efeknya adalah
mengurangi aktivitas simpatetik, meningkatkan parasimpatis, danmengurangi sirkulasi
katekolamin.
Clonidine dapat diberikan melalui enteral, neuraksial,
dan intravena untuk manajemen nyeri pada kasus nyeri akut dan kronis. Keuntungan
clonidine sebagaiadjuvant meliputi: 1) mengurangi jumlah kebutuhan terhadap opioid sebagai
analgesik sehingga mengurangi efek samping yang disebabkan oleh opioid, 2) mentitrasi
sedasidan anxiolysis
tanpa menyebabkan penekanan pernafasan ketika dikombinasikand e n g a n o p i o i d , 3 )
v a s o d i l a t a s i d a n me m p e r b a i k i s i r k u l a s i s e r e b r a l , k o r o n a r i , d a n pembuluh
visceral.Efek samping sistemik pemberian clonidine adalah hipotensi, bradikardia, dansedasi.
Untuk operasi tulang belakang bawah dengan anestesi umum, pasien menerimaepidural
clonidine 25mg/jam atau plasebo infus untuk pasca operasi 36 jam.Penggunaan PCA
morfin berkurang pada kelompok clonidine (35 mg)
dibandingkan p l a s e b o ( 6 1 m g ) . S k o r n ye r i d a n k e j a d i a n P O N V p a d a k e l o mp o k

c l o n i d i n e j u g a berkurang. Tekanan darah dan detak jantung lebih rendah pada

kelompok clonidine,namun pengurangannya tidak signifikan.
5
Untuk sesar dipilih anestesi spinal, pasien diacak untuk tiga kelomp
o k intratekal: bupivakain-sufentanil, bupivakain-sufentanil-clonidine 75 mg,
atauc l o n i d i n e b u p i v a k a i n - 1 5 0 mg . K o n s u m s i P C A mo r f i n p a s c a o p e r a s i d a n
s k o r n ye r i tidak berbeda antara ketiga kelompok tersebut. Namun, daerah dari
hiperalgesiamekanik, ketika luka itu diperiksa pada 48 jam setelah operasi, sangat berkurang
pada penggunaan bupivakain-clonidine 150 mg kelompok (1.0cm2) dibandingkan
dengankelompok bupivakain-sufentanil (9,5 cm
2
).
5,6
Dalam studi lain, pasien yang menjalani prostatektomi radikal dengan anestesiumum menerima
injeksi pra operasi morfin intratekal 4 mg/kg, clonidine 1 mg/kg danmorfin 4 mg/kg, atau tanpa
injeksi. Konsumsi sufentanil intraoperatif adalah terendahdalam clonidine dan kelompok
morfin dibandingkan dengan dua kelompok lainnya.Skor nyeri saat istirahat lebih
rendah dari 18 jam awal dalam kelompok morfin sajadan lebih 24 jam awal
dalam clonidine dan kelompok morfin, dibandingkan dengan kelompok tanpa injeksi.
5

Dexmedetomidine
Dexmedetomidine adalah selective alpha-2 agonist dengan efek sedative. Obat
inil e b i h s e l e k t i f t e r h a d a p a l f a - 2 a g o n i s t d i b a n d i n g k a n
d e n g a n k l o n i d i n . Dexmedetomidine memiliki waktu paruh eliminasi 2 sampai 3
jam. Efek samping dariDexmedetomidine meliputi hipotensi, hipertensi, bradikardi, mual, atrial
vibrilasi danhipoksia. Overdosis dapat menyebabkan blok atrioventrikular derajat I atau
II.Pasien yang menjalani histerektomi abdominal total di bawah anestesi umumsecara
acak menerima 1mg/ml morfin sendiri atau dexmedetomidine 5 mg / ml
danm o r f i n a n a l g e s i a p a s c a o p e r a s i 1 m g / m l l e b i h d a r i 2 4 j a m . P a
s i e n d e n g a n dexmedetomidine dan morfin dibutuhkan dosis morfin y
a n g l e b i h k e c i l ( 2 3 m g ) dibandingkan morfin kelompok saja (33 mg) selama 0-24 jam
pasca operasi periode.Skor nyeri pascaoperasi saat istirahat atau dengan gerakan dan kejadian
mual selama 4- 2 4 p e r i o d e j a m l e b i h r e n d a h
p a d a k e l o mp o k d e x m e d e t o m i d i n e d a n mo r f i n . A d a penurunan tekanan darah
rendah dan detak jantung di dexmedetomidine dan morfinkelompok, namun penurunan
itu kecil.
2,5
2.5.6Antikonvulsan
Pregabalin dan gabapentin berikatan dengan subunit 2

dari chanel kalsium disumsum tulang belakang dan otak. Kedua obat ini merupakan
anticonvulsant yang digunakanuntuk kejang dan nyeri neuropatik. Salah satu keuntungan dari
pregabalin dalam penggunaanklinis adalah memiliki bioavailabilitas lebih tinggi dari gabapentin.
2,5

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gabapentin dapat mengurangi penggunaana

nalgesik untuk nyeri akut postoperasi. Gabapentin awalnya diperken
a l k a n s e b a g a i a n t i e p i l e p s i d a n s e c a r a e k s t e n s i f d i g u n a k a n u n t u k t e r a p i n ye r
i n e u r o p a t i k . O b a t i n i p a d a konsentrasi yang relevan
secara klinis bekerja mengikat reseptor
2
subunit dari
voltage-activated calsium channels,
pengikatan ini menyebabkan pengurangan influks ca
2+
ke
dalamu j u n g s a r a f d a n m e n g u r a n g i p e l e p a s a n n e u r o t r a n s m i t t e r , t e
r m a s u k g l u t a m a t d a n norepinephrin.
5,10,11
Pada orang dewasa, terapi gabapentin dimulai dengan dosis tunggal 300 mg pada
hari p e r t a m a , 6 0 0 m g p a d a h a r i k e d u a ( d i b a g i d a l a m d u a d o s i s ) , d a n 9 0 0 mg
p a d a h a r i ya n g ketiga(dibagi dalam 3 dosis). Dosis ini dapat dititrasi sesuai
kebutuhan untuk menguranginyeri sampai dosis maksimum 1800 hingga 3600
mg(dibagi dalam 3 dosis). Pada penderita gangguan fungsi ginjal dan usia lanjut dosisnya
dikurangi.
E f e k s a m p i n g d a r i g a b a p e n t i n ya i t u s o m n o l e n , c e ma s , d i z z i n e s s , d a n a t a x i a .
O l e h karena itu, obat ini diberikan selama 8 minggu dengan dosis titrasi sampai 3600mg/hari
untuk mengurangi munculnya efek samping yang berat.Mekanisme kerja dari pregabalin
sejauh ini belum dimengerti, namun diyakini sama dengan gabapentin. Pregabalin
mengikat reseptor
2
subunits dari
voltage activated calsiumchannels,
memblok ca
2+
masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter.Dosis maksimum yang
direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada
pasien dengan
creatinin clearance
60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat
ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi
dari penderita. Dosis pregabalin
sebaiknyad i a t u r p a d a p a s i e n d e n g a n g a n g g u a n f u n g s i g i n j a l . P a d a p e n d e
r i t a P H N , d o s i s y a n g direkomendasikan dari pregabalin adalah 75 hingga 150 mg 2 kali
sehari atau 50 hingga 100mg 3 kali sehari (150-300 mg/hari). Pada pasien dengan
creatinin clearance
60 ml/min,d o s i s m u l a i p a d a 7 5 m g 2 k a l i s e h a r i , a t a u 5 0 mg 3 k a l i s e h a r i
( 1 5 0 mg / h a r i ) d a n d a p a t ditingkatkan hingga 300 mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan
keampuhan dan daya

toleransi p e n d e r i t a , j i k a n y e r i n y a t i d a k b e r k u r a n g p a d a d o s i s 3 0 0 m g / h
a r i , p r e g a b a l i n d a p a t ditingkatkan hingga 600 mg/hari.
2,5,12
2.5.7Glukokortikoid
Glukokortikoid, termasuk deksametason, telah banyak digunakan untuk manajemenn
yeri karena memiliki efek antiinflamasi dan dapat memberikan
e f e k a n a l g e s i k . Glukokortikoid dapat diberikan secara topical, oral, maupun parenteral
(intravena, subkutan,intraartikular, dan epidural). Dosis yang besar dan penggunaan yang lama
dapat memberikanefek samping seperti hipertensi, hiperglikemi, infeksi, ulkus peptikum,
osteoporosis, proximalmiopati, katarak, dan psikosis.
2,5

Deksametason
Pasien yang menjalani artroplasti pinggul total di bawah anestesi spinal dengan
sedasi propofol secara acak menerima dosis tunggal intravena preoperatif
deksametason4 0 m g a t a u p l a s e b o . K o n s u ms i P C A mo r f i n 0 - 4 8 j a m d a n
n ye r i s a a t i s t i r a h a t t i d a k berbeda antara kelompok-kelompok, tapi rasa sakit
pada saat berdiri 24 jam pascaoperasi lebih rendah pada kelompok deksametason (2.6/10)
dibandingkan kelompok plasebo (6.9/10). Protein C-reaktif, penanda inflamasi, diukur
pada 48 jam setelahoperasi dalam darah vena adalah lebih rendah pada kelompok
deksametason (47 mg /ml) daripada di kelompok plasebo (200 mg / ml). Salah satu
temuan negatif adalah peningkatan konsumsi propofol selama operasi di kelompok
deksametason (235 mg)dibandingkan dengan plasebo (139 mg).
2,5
2.5.8
Obat-obat Kolinergik
A s e t i l k o l i n d a p a t me n ye b a b k a n a n a l g e s i a me l a l u i t i n d a k a n l a n g s u n g p a d a t u
l a n g belakang reseptor kolinergik muskarinik M1 dan M3 dan subtipe reseptor nikotinik.
2

Nikotin
Nikotin bekerja pada reseptor kolinergik nikotinik, yang
d i t e m u k a n d i sistem saraf pusat, ganglia otonom,
neuromuscular junction
, dan juga di beberapa jaringan non saraf. Mekanisme kolinergik dim
e d i a s i n i k o t i n s e b a g a i a n a l g e s i a tampaknya melibatkan beberapa jalur. Nikotin
bekerja pada nAChRs baik di otak danm e d u l l a s p i n a l i s u n t u k m e n g a k t i f k a n
inhibitor descending pain pathway
. Nikotindiduga melibatkan, setidaknya sebagian, pelepasan norepinefrin lokal, melalui
aktivasireseptor 2-adrenergik. Nikotin juga dapat menghasilkan analgesia dengan
pelepasanopioid endogen. Beberapa uji klinis kecil menunjukkan nasal spray
nikotin ataunikotin transdermal dengan dosis rendah dapat mengurangi nyeri pasca operasi
dan /atau mengurangi penggunaan opiat pasca operasi.

13
P a s i e n b u k a n p e r o k o k ya n g m e n j a l a n i p r o s t a t e k t o m i r a d i k a l r e t r o p u b i k d i ba
wah anestesi umum secara acak diaplikasikan patch nikotin atau patch plasebo 7mg30-60 menit
sebelum operasi dan dibiarkan di tempatnya selama 24 jam. Kumulatif PCA
menggunakan morfin menurun dalam kelompok nikotin (33 mg) dibandingkandengan kelompok
plasebo (45 mg). Skor nyeri pada istirahat atau dengan batuk tidak berbeda antara kelompokkelompok tersebut. Kejadian PONV atau pruritus juga tidak berbeda antara kelompokkelompok tersebut, tetapi intensitas mual lebih besar pada kelompok nikotin.
BAB IIIKESIMPULAN
Nyeri merupakan masalah yang luas dan merupakan gejala umum ya
n g s e r i n g dikeluhkan oleh pasien. Baik komponen fisiologi dan psikologi akan mempengaruhi
seberapa banyak nyeri tersebut akan dirasakan dan bagaimana seseorang akan bereaksi terhadap
nyeri.Menurut
International Association For The Study of Pain
(IASP) nyeri adalah pengalamansensoris dan emosional yang tidak menyenangkan,
yang tejadi karena adanya kerusakan jaringan atau ancaman kerusakan
jaringan.Pemahaman tentang patofisiologi terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai
landasanmenanggulangi nyeri yang diderita oleh penderita. Secara garis besar
penghantaran nyerim e l i b a t k a n p r o s e s t r a n s d u k s i , t r a n s m i s i , mo d u l a s i , d a n p e r
s e p s i . B e r b a g a i c a r a d a p a t dilakukan untuk menilai nyeri, diantaranya dengan
Verbal Rating Scale, Numerical
Rating S c a l e , V i s u a l A n a l o g u e S c a l e , d a n M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n
aire.
P e n g o b a t a n ya n g d i r e n c a n a k a n u n t u k me n a n g g u l a n g i n ye r i h a r u s d i a r a h k a n k
e p a d a p r o s e s p e n ya k i t ya n g mendasarinya untuk mengendalikan nyeri
tersebut.Multimodal
analgesia adalah
p e n g g u n a a n l e b i h d a r i s a t u m a c a m o b a t a n a l g e t i k ya n g memiliki mekanisme
yang berbeda guna mendapatkan efek aditif dan sinergis dalam upaya menurunkan efek
samping yang berhubungan dengan penggunaan opioid daripada digunakansebagai monoterapi.
Penggunaan teknik analgesia multimodal memberikan beberapa manfaat bagi pasien
dan sistem kesehatan diantaranya dapat mengurangi efek samping (seperti
muald a n m u n t a h , k o n s t i p a s i , r e t e n s i u r i n ) , m e n c e g a h n y e r i a k u t
m e n j a d i n y e r i k r o n i k , mempercepat pemulihan pasien, dan memperpendek lama
tinggal di rumah sakit.