CIRURGIA

BARITRICA
QUAL A CIRURGIA ADEQUADA
PARA CADA DOENTE??

OBESIDADE
Define-se como IMC de 30 Kg/m2
Doena crnica, recidivante, debilitante,
oficialmente reconhecida pela OMS, como uma
pandemia global
CLASSIFICAO CLASSE

BMI (Kg/m2)

RISCOS DE
DOENAS
ASSOCIADAS

PESO DEFICIENTE -

< 18,5

AUMENTADO

NORMAL

18,5-24,9

NORMAL

EXCESSO DE
PESO

25,0-29,9

AUMENTADO

OBESO

I
II
III

30,0-34,9
35,0-39,9
40

ELEVADO
MUITO ELEVADO
EXTREMAMENTE
ELEVADO

SUPER OBESO

IV

>50

EXTREMAMENTE
ELEVADO

OBESIDADE
Est associada a um aumento significativo da mortalidade e
co-morbilidades:
SISTEMAS

ALTERAES

Endcrino/Metablico

Sndrome Metablico, DM2, SOP

Cardiovascular

Cardiopatia isqumica, ICC,

Disrritmias, AVC isqumico, TVP,
Embolia Pulmonar, HTP

Respiratrio

AOS, Sndrome Hipoventilao

Gastrointestinal

DRGE, Litase vesicular,

Pancreatite, Esteatose Heptica
no alcolica

Msculo-Esqueltico

Osteoartrite, Gota, Lombalgia

Ginecolgico

Alt. Menstruais, Infertilidade

Genitourinrio

Incontinncia urinria de stress

OBESIDADE
Epidemiologia
Prevalncia (1999):

Epidemi
a

Mundial
Adultos: > 250 milhes obesos
> 500 milhes excesso de peso
61%
E.U.A
20-74 anos: 27% obesos; 34% excesso de peso
6-17 anos: 10-15% excesso de peso

Surgical Clinics of North America, vol. 81, October 2001

OBESIDADE
Epidemiologia
Europa
Area Incidence % Total Population (millions)
- Northern Europe

Men: 10

Women: 15

- Western Europe
Women: 16

Men: 13

- Mediterranean
Women: 30

Men: 16

- Eastern Europe
Women: 30

Men: 18

23

200

132

81

OBESIDADE
Tratamentos
Os tratamentos mdicos no cirrgicos, no
alcanam mais de 5% a 10% na reduo de peso,
com grandes taxas de recidiva
A cirurgia baritrica o nico meio eficaz para
alcanar resultados satisfatrios a longo prazo na
perda de peso, quando no conseguida por outros
tratamentos mdicos

Dieta
Ex. Fsico
Modif.
Comportamental
Farmacoterapia
BIG

Permite uma
perda de peso
sustentvel a
longo prazo e
causa melhorias
significativas nas
co-morbilidades

Apenas
cerca de
1% dos
doentes
tm acesso

OBJECTIVOS E INDICAES
DA CIRURGIA BARITRICA
OBJECTIVOS
Perda ponderal superior e sustentada
Melhoria das co-morbilidades associadas
Melhoria da qualidade de vida e aspectos
psicossociais

INDICAES (Critrios de
seleco)

Paciente adulto
BMI 40 kg/m ou BMI 35 kg/m com co-morbilidades associadas ou
BMI entre 35 e 40 com limitaes funcionais devido ao tamanho corporal ou
doena articular
Obesidades estabilizada h mais de 5 anos
Falncia no tratamento mdico na reduo sustentada de peso (>1ano)
Ausncia de endocrinopatia associada
Ausncia de contra-indicaes
Compreenso e compliance

OBJECTIVOS E INDICAES
DA CIRURGIA BARITRICA
CONTRAINDICAES:
Absolutas Doena inflamatria do Tubo digestivo
Hemorragia digestiva alta
:

Gravidez
Dependncia alcolica ou de drogas
Anomalias adquiridas ou congnitas
Alergia
Infeco: risco de contaminao pr ou
peri-operatria
Ausncia ou dificuldade de compliance

Relativas: Idade > 18 e < 65 anos

Uso crnico de AINEs

DRGE
Distrbios psicolgicos ou instabilidade
emocional

AVALIAO DO PACIENTE
PARA A CIRURGIA
Educao do doente e a avaliao multidisciplinar so essenciais para
optimizar a preparao do doente para a cirurgia
Existem poucos estudos para avaliao do risco operatrio e existe uma
necessidade urgente para estabelecer escalas de pontuao, para que os
resultados possam ser comparados
A ASMBS, recomenda taxas de 75% em 5 anos de follow-up antes de se
designar um Centro de Excelncia
BAROS (Bariatric Analysis and Reporting

Outcome System)
Avalia resultados da cirurgia, utilizando um sistema de
pontuao, que aborda trs reas principais: Percentagem de
excesso de peso perdido, alterao na condio mdica e
qualidade de vida

PROCEDIMENTOS
Restritivos: Reduo
da capacidade gstrica e da sua
CIRRGICOS
velocidade de esvaziamento
Vertical banded gastroplasty (VBG)
Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB)

Malabsortivos: Excluso de grandes segmentos do intestino

delgado, evita a absoro dos nutrientes
Jejunoileal bypass (JIB)
Biliopancreatic diversion (BPD)
Duodenal switch operation (DS)

PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
Mistos:
Roux -En -Y GastricBypass

Outras:
Sleeve Gastrectomy

PROCEDIMENTOS
VERTICAL BANDED
GASTROPLASTY
CIRRGICOS
(VBG)

Em 1970, numa tentativa de simplificar a restrio

gstrica Mason desenvolveu a Gastroplastia restritiva
proximal
Inicialmente a sutura era feita horizontalmente ,
evoluindo posteriormente para uma posio vertical,
acompanhando a pequena curvatura do estmago
Foi largamente utilizada pelo seu xito na perda de
peso, mas menor do que o Bypass gstrico
Actualmente a tcnica foi ultrapassada pela Banda
gstrica, devido facilidade laparoscpica e a sua
ajustabilidade

PROCEDIMENTOS
VERTICAL BANDED
GASTROPLASTY
CIRRGICOS
(VBG)

Desvantagens e
Complicaes:
Necessidade
estrita por parte do doente com

a dieta
Obstipao, provocada por uma dificuldade na ingesto de fibras
RGE
Reverter a tcnica, envolve mecanismos cirrgicos muito mais
agressivos e complexos
Vmitos quando a comida ingerida rapidamente ou no bem
mastigada
No ajustvel
Possibilidade da bolsa esticar e expandir para o tamanho do estmago
Possibilidade de distenso ao ponto de provocar esvaziamento gstrico
para a cavidade abdominal
Se o contedo gstrico passar rapidamente para o intestino pode haver
nuseas,diarreia
Taxa de Sucesso: Aps 3 anos 38% perderam
Podem
desenvolver
hrnias
pelo
menos 50%

PROCEDIMENTOS
LAPAROSCOPIC
ADJUSTABLE
CIRRGICOS
GASTRIC BANDING (LAGB)

Tcnica desenvolvida em 1980

Fcil, reversvel e ajustvel
No possui seces cirrgicas, sendo minimamente
invasiva e com menos complicaes ps-operatrios
que as outras cirurgias
Mortalidade ps-operatria ronda os 0,1%
Taxa de insucesso considervel, que depende muito
da qualidade do follow-up
Doentes possuem saciedade precoce, contudo as hormonas mantm-se
inalteradas
Resultados a longo prazo so desconhecidos, uma vez que existem
poucos estudos efectuados e s existe follow-up 5 anos

PROCEDIMENTOS
LAPAROSCOPIC
ADJUSTABLE
CIRRGICOS
GASTRIC BANDING (LAGB)

Indicaes:
IMC > 35 com comorbilidades ou IMC >
40kg/m
HTA e DM indicam cirurgia nestes doentes

Contra-Indicaes:
Limites anestsicos ou cirrgicos
Doenas psiquitricas e autoimunes
Doentes operados a DRGE ou com hrnia do Hiato acima dos 3 cm, ou
submetidos a operaes na JGE
Comedores de doces compulsivos representam um grupo em que os
resultados podem ser precrios
Pacientes com IMC > 70kg/m, representam um grupo que exige um
procedimento mais agressivo

PROCEDIMENTOS
DUODENAL
SWITCH OPERATION
CIRRGICOS
Modificao da derivao biliopancretica
Consiste numa gastrectomia vertical, com preservao
do piloro e bulbo duodenal, havendo anastomose duodeno
ileal
semelhana da DBP, utiliza uma ansa remanescente
gstrico e vlvula ileo-cecal

Indica
es:
IMC >

50kg/m
Aumento da perda de peso
Diminuio da incidncia de lceras gstricas
Ausncia do Sndrome de Dumping

Em
compara
o com
DBP

Perda de excesso de peso pode

ultrapassar
os 80%
Complica
Diarreia, anemia, dfice na absoro de clcio e

es:

protenas e desmineralizao ssea

PROCEDIMENTOS
BILIOPANCREATIC
DIVERSION
CIRRGICOS

SCOPINARO
Gastrectomia parcial/Antrectomia com
Gastroenteroanastomose
Anemia Ferropnica
Complicaes:

lcera da boca anastomtica

Desmineralizao ssea/Dor
ssea
Desnutrio proteica
Dfice de vitaminas
lipossolveis
Dfice de oligoelementos

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
BYPASS GSTRICO ROUX-EN-Y

Em 1960, Mason e Ito iniciaram o bypass gastrico, usando uma ansa

jejunal, que evoluiu para uma configurao Roux-en-Y, para eliminar o
refluxo biliar.
A abordagem laparoscopica foi rapidamente adoptada desde 1994,
sendo o tempo de internamento menor, a funo pulmonar melhorada,
diminuio da dor e aumento da qualidade de vida em comparao com
a via aberta

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
BYPASS GSTRICO ROUXEN-Yde peso de
Corresponde a uma perda de excesso
50%-60%
Perda de peso mais rpida e com mais sucesso em
comparao com a banda gstrica
+ 10% do
que a
Banda
Gstrica
Inicialmente corresponde a um processo restritivo, no qual uma pequena
bolsa gstrica limita a ingesto oral
Associa-se uma reconfigurao do intestino delgado que proporciona
mecanismos adicionais que favorecem a perda ponderal
Um estudo europeu analisou Roux-en-Y laparoscpico, bypass gstrico e
Banda gstrica, em 2 anos, e demonstrou que era o melhor procedimento
na perda de peso, DM2 e dislipidmia

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
SLEEVE GASTRECTOMY OU
GASTRECTOMIA VERTICAL

1s Formas do Procedimento foram desenvolvidas

pelo :
Dr. Jamieson na Australia (Long Vertical
Gastroplasty, Obesity Surgery 1993)
Dr. Johnston na Englaterra em 1996 (Magenstrasse
and Mill operation- Obesity Surgery 2003) como
alternativa a banda gstrica por via laparoscopica.
Perda de peso devido a restrio alimentar que conseguida pela
remoo de 85% do estmago sem ser realizado qualquer bypass intestinal
que cause m absoro.
Procedimento puramente restritivo.
Actualmente est indicado como alternativa a Lap-Band procedure para
pacientes com valores de BMI mais baixos e como opo mais segura para
pacientes de elevado peso.
Dr Gagner em Nova York, redefiniu a cirurgia na qual incluiu a
gastrectomia e props a pacientes de alto risco em 2001.
Inumeros cirurgies em todo o mundo adoptaram esta tcnica.

Tcnica
Inicia-se a 6 cm do piloro
O estmago limitada por agrafos sendo dividido
verticalmente
Grande curvatura removida
Irreversvel

O estmago configurao tubular (30-150cc)e

volume drasticamente reduzido:
resistente ao estiramento ausncia de Fundo
Desprovido de clulas produtoras de Grelina
Enervao do estmago e do piloro permanece intacta - funes gstricas
sem alteraes
Sleeve gastrectomy mais segura do que o Bypass Gstrico:
Tecnicamente mais fcil
Evita mltiplas anastomoses
Reduz o risco ps-operatorio de hrnias internas
Reduz o risco de mal absoro de protenas e minerais

VANTAGENS
Reduz capacidade do estmago
Elimina a poro do estmago produtora de Gerlina
Evita ou minimiza o Sindrome de Dumping preservao do piloro
Minimiza a hiptese de ocorrer uma lcera
Evitando o bypass intestinal, elimina em grande parte a hiptese de
obstruo intestinal, ulcera marginal, anemia, osteoporose, deficincia de
protenas e vitaminas
Muito efectivo como procedimento de 1 FASE para pacientes com BMI >
55 kg/m2.
Etapa cirurgica nica em pacientes com IMC baixo (BMI 30-50 kg/m2)
Opo para pacientes preocupados com as complicaes do Bypass
intestinal ou que tenham: anemia, doena de Crohns e etc
Opo para pacientes preocupados com o facto da Banda gstrica ser um

DESVANTAGENS
Perda de peso insuficiente ou ganho de peso.
Pacientes com IMC superior mais provvel haver necessidade
de ter um segundo tempo operatrio
Soft calorias, como gelados, batidos, etc podem ser absorvidas lenta perda de peso.
Este procedimento acarreta agrafos no estmago e, portanto,
vazamentos e outras complicaes relacionadas podem ocorrer
Porque o estmago removido, no reversvel. Ela pode ser
convertido em quase todos os outro procedimentos de perda de
peso.
Considerada investigao por parte de alguns cirurgies e
companhias de seguros.

A Gastrectomia Vertical um procedimento cirrgico

restritivo que se tem vindo a generalizar por bons
resultados nos super obesos, obesos e por poder ser
uma primeira fase do Duodenal Switch.
Dados referem:
Duodenal Switch alcana perda de
peso superior quando comparada com
RYGB procedimento mais efectivo em
pacientes super obesos.
Desvantagem: exigncia da tcnica e
taxa de morbilidade significativa que se
reporta a valores to altos como 23%
(tabela 31,2).

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
SLEEVE GASTRECTOMY OU
GASTRECTOMIA VERTICAL
Pacientes super obesos:
mltiplas comorbilidades
altos riscos operatrios
A realizao apenas da componente restritiva do Duodenal Switch ou
seja uma sleeve gastrectomy contempla um menor risco nestes
pacientes .

Nos Estados Unidos e na Alemanha este procedimento foi inicialmente

realizado laparoscopicamente em pacientes com alto BMI na tentativa de
reduzir o risco global de cirurgia atravs do estadiamento da cirurgia
bariatrica (fig 31,5 pag 270).
Difcil executar cirurgia
Pacientes com
laparoscopica:
BMI>60kg/m2
RYGB ou DS em segurana.

Paciente volta ao bloco operatrio

para um 2 tempo operatrio :
Doudenal Switch,
RYGB
Banda Gstrica Ajustvel.

Dr Himpens and colleagues in Brussels have

published 3 year results comparing 40 LapBand patients to 40 Laparoscopic VSG
patients. The VSG patients had a superior
excess weight loss of 57% compared to 41% for
the Lap-Band group (Obesity Surgery, 16,
1450-1456, 2006).
Estudos randomizados compararam estes
procedimentos e demonstraram que a
sleeve gastrectomy tem melhores resultados
na perda de peso e no controlo da fome.
Os benefcios
foram
atribudos em
parte
significativa
supresso da
grelina quando
comparado
com o bypass
gstrico.

ALGORITMO DE SELECO DO
PACIENTE PARA CIRURGIA
BARITRICA
O Algoritmo no pode ser utilizado como um dado absoluto mas
serve como guia de orientao do cirurgio e do paciente na deciso do
procedimento cirrgico.
cirrgico

Variveis do Paciente:
Peso: BMI em 6 categorias (Kg/m2)
30-34,9 obesidade mrbida com comorbilidades significativas
35-39,9
40-44,9
50-54,9 super obesidade definida acima de 50
>55

Idade:
<40 anos
>40 anos, pois a partir desta idade considera-se factor de risco
para cirurgia

Raa /Gnero/ hbitos corporais:

Os Afro americanos no respondem to bem cirurgia baritrica como
os caucasianos. O mesmo acontecendo com os Hispnicos.
H evidncia de que a obesidade central no homem e a andride na
mulher esto associados a um aumento do risco cardiovascular entre
outros.
Presena de comorbilidades: Diabetes tipo II, Hiperlipidmia,
Hipertenso, apeneia obstrutiva do sono e outros distrbios que podem
causar obesidade mrbida.

A forma de diagrama pode ser convertida numa

equao contando 0 como um nmero integrante, e
cada categoria operativa tem 4 nmeros possveis, e
consoante o nmero obtemos a indicao relativa de
qual o procedimento a escolher.

RESUMO
A reter .

Cedido por Dr. A. Chiado de Andrade