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SUBDIRECCIN DE VINCULACIN, PROMOCIN Y DIFUSIN

DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL Y RESIDENCIAS


CARTA DE ASIGNACIN PVI-PRC-08/F11
DATOS DEL PRESTANTE DE SERVICIO SOCIAL
NOMBRE:
EDAD:
TEL:
DOMICILIO:

SEXO:

F
CEL:

CALLE Y NUMERO

COLONIA

CARRERA:
NO. DE
CONTROL:

CUIDAD Y ESTADO

SEMESTRE:
NO. DE CREDITOS
CUBIERTOS:

DATOS DEL PROGRAMA


NOMBRE:

OBJETIVO:

ACTIVIDADES A DESARROLLAR:

TIPO DE ACTIVIDADES:

1.-

ADMINISTRATIVAS

( )

2.-

TCNICAS

( )

3.-

ASESORIA

( )

4.-

INVESTIGACIN

( )

5.-

DOCENTES

( )

6.-

OTRAS:_____________________

EL SERVICIO SOCIAL LO REALIZARA DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LA DEPENDENCIA:


SI

NO

DONDE: ______________________________________________________________

RESPONSABLE DEL PROGRAMA :


JEFE DEL de DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL:
FECHA :