Вы находитесь на странице: 1из 37

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual
progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional, sehingga
mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari.
Demensia bukanlah suatu penyakit yang spesifik. Demensia merupakan istilah
yang digunakan untuk mendeskripsikan kumpulan gejala yang bisa
disebabkan oleh berbagai kelainan yang mempengaruhi otak. Seorang
penderita demensia memiliki fungsi intelektual yang terganggu dan
menyebabkan gangguan dalam aktivitas sehari-hari maupun hubungan dengan
orang sekitarnya. Penderita demensiajuga kehilangan kemampuan untuk
memecahkan masalah, mengontrol emosi, dan bahkan bisa mengalami
perubahan kepribadian dan masalah tingkah laku seperti mudah marah dan
berhalusinasi. Seseorang didiagnosa demensia bila dua atau lebih fungsi otak,
seperti ingatan dan keterampilan berbahasa menurun secara signifikan tanpa
disertai penurunan kesadaran (Turana, 2010).
Sesuai data dari Departemen Sosial bahwa pada abad ke-21 dikenal
sebagai kurun penduduk menua atau Era of Population Ageing. Pada tahun
2000 penduduk usia lanjut di seluruh dunia diperkirakan sebanyak 426 juta
atau sekitar 6,8 %. Jumlah ini akan meningkat hampir dua kali lipat pada
tahun 2025, yaitu menjadi sekitar 828 juta jiwa atau sekitar 9,7 % dari total

penduduk dunia. Sementara pada tahun 2013 di beberapa negara-negara maju,


jumlah lansia mengalami peningkatan, antara lain: Jepang (17,2%), Singapura
(8,7%), Hongkong (12,9), dan Korea Selatan (7,5%). Sementara Negaranegara seperti Belanda, Jerman, dan Prancis sudah lebih dulu menghadapi
masalah yang serupa (Setyabudi, 2013).
Menurut data Asia Pasifik tahun 2011, jumlah orang yang menderita
demensia di wilayah Asia Pasifik pada 2025 diperkirakan meningkat lebih
daridua kali lipat dan peningkatan ini akan lebih cepat dibandingkan dengan
yangterjadi di negara-negara barat. Sementara di dunia, pada tahun 2040
jumlahpenderita demensia diperkirakan menjadi sekitar 80 juta orang.
(Demensia dikawasan asia pasifik, 2011).
Pertumbuhan jumlah penduduk lansia di Indonesia tercatat sebagai
1
paling pesat di dunia. Pada tahun 2000, Indonesia merupakan negara urutan
ke-4 dengan jumlah lansia paling banyak sesudah Cina, India dan USA.
Berdasarkan sensus penduduk 2010, jumlan lanjut usia 18,1 juta jiwa atau 7,6
persen penduduk. Tahun 2014 lalu, jumlah lansia mencapai 18,78 juta orang
lebih dan pada tahun 2020 diperkirakan menjadi 24,4 juta jiwa atau 10 %.
(Badan Pusat Statistik, 2014).
Berdasarkan sejumlah hasil penelitian diperoleh data bahwa
demensia seringkali terjadi pada usia lanjut yang telah berumur kurang lebih
60 tahun. Demensia tersebut dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu: 1)
Demensia Senilis (>60 tahun); 2) Demensia Pra Senilis (<60 tahun). Sekitar
56,8% lansia mengalami demensia dalam bentuk Demensia Alzheimer (4%

dialami lansia yang telah berusia 75 tahun, 16% pada usia 85 tahun, dan 32%
pada usia 90 tahun). Sampai saat ini diperkirakan sekitar 30 juta penduduk
dunia mengalami Demensia dengan berbagai sebab (Oelly Mardi Santoso,
2012).
Di Indonesia, estimasi jumlah penderita Demensia sekitar satu juta
orang pada 2013. Diperkirakan angka itu akan meningkat menjadi dua juta
orang pada 2030. Dengan adanya peningkatan jumlah pengidap Alzheimer
tersebut, sebuah organisasi bernama Alzheimer Indonesia (ALZI) dibentuk
pada 3 Agustus 2013. Sementara kasus dimensia di Sumatera Barat
diperkirakan mencapai 0,5% dari populasi lansia yang ada di propinsi ini.
Faktor-faktor lifestyle seperti stimulasi intelektual, berkaitan
dengan kognitf dan sosial, dan beberapa tipe exercixe dapat menurunkan
resiko untuk terjadinya gangguan yang berhubungan dengan usia seperti
Alzheimers disease (AD) dan demensia vaskular. Kenyataannya banyak
studi yang menjelaskan bahwa aktivitas fisik dapat mencegah kemunduran
fungsi kognitif yang lambat (Foster dkk, 2011).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di lapangan dengan
mewawancarai staf Panti Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin
diketahui bahwa jumlah lansia yang ada di Panti ini sebanyak 110 orang yang
berumur antara 60-an sampai umur lebih dari 100 tahun, dan 9 orang
diantaranya menderita demensia. Untuk lebih jelasnya berikut 10 penyakit
terbanyak di PSTW Sabai Nan Aluih.

Dari hasil pengambilan data awal yang dilakukan peneliti pada


akasus dimensia di di Rawat Inap PSTW Sabai Nan Aluih Sicincin
didapatkan bahwa penyakit dimensia pada tahun 2015 berjumlah 9 orang .
(Medical Record PSTW Sabai Nan Aluih Sicincin, 2015)
Tabel 1
Data 10 penyakit terbanyak di PSTW Sabai Nan Aluih Sicincin
Tahun 2015

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Penyakit

Jumlah
Rematik
19
Hipertensi
13
Asam urat
13
Gangguan pendengaran
15
Katarak
11
Retensio urine
10
Dermatitis
10
Diare
9
DM
8
Dimensia
9
117
(Sumber: PSTW Sabai Nan Aluih Sicincin, 2015)

Dari data diatas, dapat kita lihat masalah dimensia masih masuk dalam
10 penyakit yang ada di PSTW Sabai Nan Aluih Sicincin pada tahun 2015.
Yaitu dengan jumlah 9 orang , dan berkemungkinan semakin banyak sesuai
dengan etiologi seiring pertambahan usia pada pasien yang dirawat di PSTW
Sabai Nan Aluih Sicincin.
Banyaknya lansia dengan gangguan dimensia mendorong peneliti
untuk melakukan penelitian lebih lanjut dan mencoba melakukan Asuhan

Keperawatan Pada Pasien Dengan Kasus Dimensia Di Panti Sosial Tresna


Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin .
B. Batasan Masalah
Pada studi kasus ini maka peneliti melakukan penelitian terhadap
pasien dengan Dimensia di Ruang Rawat Inap di PSTW Sabai Nan Aluih
Sicincin.
C. Perumusan Masalah
Rumusan masalah ini adalah untuk melakukan asuhan keperawatan
pada pasien dengan kasus dimensia di Panti Sosial Tresna Werdha Sabai Nan
Aluih Sicincin.
D. Tujuan penelitian
A. Tujuan umum.
Melakukan melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
kasus dimensia di Panti Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin
tahun.
B. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian terhadap pasien dengan kasus dimensia di Panti
Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin
b. Melakukan diagnosis terhadap pasien dengan kasus dimensia di Panti
Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin
c. Melakukan perencanaan terhadap pasien dengan kasus dimensia di
Panti Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin

d. Melakukan pelaksanaan terhadap pasien dengan kasus dimensia di


Panti Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin
e. Melakukan evaluasi terhadap pasien dengan kasus dimensia di Panti
Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aluih Sicincin
E. Manfaat penelitian
1. Bagi Penulis
Sebagai bahan tambahan ilmu pengetahuan bagi penulis dan juga
sebagai aplikasi ilmu yang didapatkan di bangku kuliah.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu tambahan referensi
kepustakaan dan bermanfaat bagi adik-adik tingkat dalam melakukan
asuhan keperawatan.
3. Bagi PSTW Sabai Nan Aluih
Hasil penelitian ini bisa menjadi salah satu masukan bagi PSTW
Sabai Nan Aluih dalam memberikan program penyuluhan kesehatan bagi
klien dimensia.
4. Bagi Responden
Memberikan informasi tentang dimensia dan sebagai tambahan
ilmu pengetahuan bagi klien dalam memahami manfaat menerapkan
perilaku sehat dalam kehidupan sehari-hari.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Asuhan Penyakit


1. Pengertian
Demensia adalah istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan kerusakan fungsi kognitif global yang biasanya bersifat

progresif dan mempengaruhi aktivitas social dan okupasi yang normal


juga aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS). (Mickey Stanley, 2012)
Demensia tipe alzhimer adalah proses degenerative yang terjadi
pertama-tama pada sel yang terletak pada dasar otak depan yang mengirim
informasi ke korteks serebral dan hipokampus. Sel yang terpengaruh
pertama kali kehilangan kemampuannya untuk mengeluarkan asetilkolin
lalu terjadi degenerasi. Jika degenerasi ini mulai berlangsung, dewasa ini
tidak ada tindakan yang dapat dilakukan untuk menghidupkan kembali
sel-sel atau menggantikannya.(Kushariyadi, 2011)
Grayson (2011) menyebutkan bahwa demensia bukanlah sekedar
penyakit biasa, melainkan kumpulan gejala yang disebabkan beberapa
penyakit atau kondisi tertentu sehingga terjadi perubahan kepribadian dan
tingkah laku.

2. Etiologi
Disebutkan dalam sebuah literatur bahwa penyakit yang dapat
menyebabkan timbulnya gejala demensia ada sejumlah tujuh puluh lima.
Beberapa penyakit dapat disembuhkan sementara sebagian besar tidak
dapat disembuhkan (Mace, N.L. & Rabins, P.V. 2010). Sebagian besar
peneliti dalam risetnya sepakat bahwa penyebab utama dari gejala
demensia adalah penyakit Alzheimer, penyakit vascular (pembuluh darah),
demensia Lewy body, demensia frontotemporal dan sepuluh persen
diantaranya disebabkan oleh penyakit lain.
Lima puluh sampai enam puluh persen penyebab demensia adalah
penyakit Alzheimer. Alzhaimer adalah kondisi dimana sel syaraf pada otak

mati sehingga membuat signal dari otak tidak dapat di transmisikan


sebagaimana mestinya (Grayson, C. 2011). Penderita Alzheimer
mengalami gangguan memori, kemampuan membuat keputusan dan juga
penurunan proses berpikir
Untuk demensia tipe Alzheimer ada beberapa penyebab yang telah
dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi
virus, polusi udara/industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel-sel
filament predisposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit
Alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik
jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kongnitif dengan
penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor
pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif
neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang
diakibatkan oleh adanya peningkatan kalsium intraseluler, kegagalan
metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atau terdapat produksi
protein abnormal yang non spesifik. Penyakit Alzheimer adalah penyakit
genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran
faktor non-genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor
lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika.
Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat
berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut
mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan calcium
intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas
atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit

alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah


membuktikan bahwa peran faktor genetika, tetapi beberapa penelitian
telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika (lingkungan) juga
ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus factor
genetika.
Beberapa factor lain yang menyebabkan alzeimer :
b. Faktor genetic
c. Faktor infeksi
d. Faktor lingkungan
e. Faktor imunologis
f. Faktor trauma
g. Faktor neurotransmitter
C. Klasifikasi
a. Demensia Tipe Alzheimer
Dari semua pasien dengan demensia, 50 60 % memiliki
demensia tipe ini. Orang yang pertama kali mendefinisikan penyakit ini
adalah Alois Alzheimer sekitar tahun 1910 pada . Demensia ini ditandai
dengan gejala:
Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan

progresif,
Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia,

apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif,


Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi

baru,
10

Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive,

kecurigaan),
Kehilangan inisiatif.

Demensia pada penyakit Alzheimer belum diketahui secara pasti


penyebabnya, walaupun pemeriksaan neuropatologi dan biokimiawi
post mortem telah ditemukan lose selective neuron kolinergik yang
strukturnya dan bentuk fungsinya juga terjadi perubahan.
b. Demensia Vaskuler
Penyakit ini disebabkan adanya defisit kognitif yang sama
dengan Alzheimer tetapi terdapat gejala-gejala / tanda-tanda
neurologis fokal seperti:

Peningkatan reflek tendon dalam,

Respontar eksensor,

Palsi pseudobulbar,

Kelainan gaya berjalan,

Kelemahan anggota gerak.


Demensia vaskuler merupakan demensia kedua yang paling

sering pada lansia, sehingga perlu dibedakan dengan demensi


Alzheimer.
Pencegahan pada demensia ini dapat dilakukan dengan
menurunkan faktor resiko misalnya ; hipertensi, DM, merokok,
aritmia. Demensia dapat ditegakkan juga dengan MRI dan aliran darah
sentral.Pedoman diagnostik penyakit demensia vaskuler :

11

Terdapat gejala demensia

Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata

Onset mendadak dengan adanya gejala neurologis fokal

Menurut Umur:
1. Demensia senilis (>65th)
2. Demensia prasenilis (<65th)
Menurut perjalanan penyakit:
1. Reversibel
2. Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural
hematoma, vit B Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb.
Menurut kerusakan struktur otak
1. Tipe Alzheimer
2. Tipe non-Alzheimer
3. Demensia vaskular
4. Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia)
5. Demensia Lobus frontal-temporal
6. Demensia terkait dengan SIDA(HIV-AIDS)
7. Morbus Parkinson
8. Morbus Huntington
9. Morbus Pick
10. Morbus Jakob-Creutzfeldt
11. Sindrom Gerstmann-Strussler-Scheinker
12. Prion disease
13. Palsi Supranuklear progresif
14. Multiple sklerosis
15. Neurosifilis
Menurut sifat klinis:
1. Demensia proprius
2. Pseudo-demensia
D. Patofisiologi
Lesi utama (idiopatik) tampak menyebabkan hilangnya neuron
pigmen, terutama neuron di dalam substansia nigra pada otak (substansia
nigra merupakan kumpulan nucleus otak tengah yang memproyeksikan
serabut-serabut korpus striatum). (A. Muttaqin, 2011)

12

Salah satu neurotransmitter mayor di daerah otak ini dan bagianbagian lain padaa system saraf pusat adalah dopamine, yang mempunyai
fungsi penting dalam menghambat gerakan pada pusat control gerakan.
Secara normal, dopamine memiliki konsentrasi yang tinggi di bagianbagian otak tertentu, namun pada penyakit Parkinson, konsentrasi
dopamine menipis dalam substansia nigra dan korpus striatum. Penipisan
kadar dopamine dalam basal ganglia yang berhubungan dengan adanya
bradikinesia, kekakuan, dan tremor. (A. Muttaqin, 2011)
Aliran darah serebri regional menurun pada klien dengan penyakit
Parkinson dan ada kejadian demensia yang tinggi. Data patologis dan
biokimia menunjukan bahwa klien demensia dengan penyakit Parkinson
mengalami penyakit penyerta Alzheimer. Pada kebanyakan klien,
penyebab penyakit tersebut tidak diketahui. (A. Muttaqin, 2011)
Berkurangnya konsentrasi dopamine dalam neurotransmitter antar
sel saraf selanjutnya dapat berefek pada berkurangnya kemampuan system
saraf dalam hal memori atau ingatan sehingga dapat menyebabkan
demensia yang parah terutama pada lansia karena mengalami proses
penuaan. Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadinya
demensia. Penuaan menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan
biokimiawi di susunan saraf pusat yaitu berat otak akan menurun sebanyak
sekitar 10 % pada penuaan antara umur 30 sampai 70 tahun. Berbagai
faktor etiologi yang telah disebutkan di atas merupakan kondisi-kondisi
yang dapat mempengaruhi sel-sel neuron korteks serebri. Penyakit

13

degeneratif pada otak, gangguan vaskular dan penyakit lainnya, serta


gangguan nutrisi, metabolik dan toksisitas secara langsung maupun tak
langsung dapat menyebabkan sel neuron mengalami kerusakan melalui
mekanisme iskemia, infark, inflamasi, deposisi protein abnormal sehingga
jumlah neuron menurun dan mengganggu fungsi dari area kortikal ataupun
subkortikal. (Hanif, 2013)
Di samping itu, kadar neurotransmiter di otak yang diperlukan
untuk proses konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini akan
menimbulkan gangguan fungsi kognitif (daya ingat, daya pikir dan
belajar), gangguan sensorium (perhatian, kesadaran), persepsi, isi pikir,
emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan tergantung lokasi area
yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya, karena
manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal tersebut akan
memicu keadaan konfusio akut demensia. (Boedhi; Darmojo, 2010)
E. Manifestasi Klinis
Menurut Setiono (2014), secara umum, manifestasi klinis lansia
dengan demensia dapat berupa :
1. Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek,
2. Gangguan kepribadian dan prilaku,
3. Mudah tersinggung,
4. Kesulitan mengatur penggunaaan keuangan,
5. Sulit mandi, makan, berpakaian, dan toileting,
6. Mudah terjatuh dan keseimbangan buruk,

14

7. Kesulitan mengingat tempat dan jalan yang pernah dilalui,


8. Gangguan orientasi waktu dan tempat,
9. Kesulitan dalam menyusun kalimat yang benar, dan
10. Ekspresi yang berlebihan.
Menurut A. Muttaqin (2011), manifestasi utama penyakit Parkinson
adalah gangguan gerakan, kaku otot, tremor menyeluruh, kelemahan otot,
dan hilangnya reflex postural. Selengkapnya adalah sebagai berikut :
1. Karakteristik tremor dapat berupa lambat, gerakan membalik (pronasisupinasi) pada lengan bawah dan telapak tangan, dan gerakan ibu jari
terhadap jari-jari seolah-olah memutar sebuah pil diantara jari-jari.
Keadaan ini meningkat bila klien sedang berkonsentrasi atau merasa
cemas, dan muncul pada saat klien istirahat.
2. Klien mengalami kehilangan reflek postural, berdiri dengan kepala
cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti
didorong.
3. Kesulitan dalam berputar arah berjalan dan hilangnya keseimbangan
dapat menyebabkan klien sering jatuh.
4. Rigiditas terutama pada otot-otot ekstremitas yang dapat menyebabkan
rasa lelah yang berlebihan dan otot terasa nyeri.
5. Gangguan saraf otonom yang dapat berupa berkeringat, kulit
berminyak, sulit menelan, konstipasi, dan gangguan kandung kemih.

F. Komplikasi

15

Komplikasi dari demensia yang dialami oleh lansia jika tidak


ditangani dengan tepat adalah prognosis buruk dari manifestasi klinis
seperti yang disebutkan diatas, dapat berupa gangguan psikosis, hilangnya
upaya proteksi diri, gangguan saraf lanjutan, semakin melemahnya
ingatan, dan perubahan personality.
Penyakit parkinson yang memburuk dapat berkomplikasi menjadi
demensia itu sendiri, trauma yang disebabkan jatuh, serta gangguan
system persarafan seperti krisis oligurik, gangguan saraf okulomotorius,
dan rigiditas deserebrasi.
G. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Fransisca (2010), observasi gejala klinis dilakukan
dengan mempelajari hasil foto untuk mengetahui gangguan.
H. Penatalaksanaan Medis
Menurut panduan dari American Academy of Neurology (AAN)
untuk penanganan demensia dapat berupa obat Asetilkolinesterase
Inhibitor, vitamin, antioksidan, dan donepezil. Donepezil merupakan obat
dengan efek samping yang paling minimal dibandingkan yang lainnya.
Demensia juga memerluka terapi non farmakologis, yaitu
rehabilitasi medik, psikoterapi, terapi bicara dan terapi occupational.
Selain itu untuk menunda kemunduran kognitif penderita demensia harus
menjalankan pola perilaku sehat. (Samino S., 2011)
Penatalaksanaan medis untuk penderita Parkinson menurut
Fransisca (2010), dapat berupa :

16

a. Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang


berlebihan ketika kekurangan dopamine.
b. Amantidin (Simetrel) yang dapat meningkatkan pecahan dopamine
di dalam otak.
c. Levodopa, merupakan precursor dopamine, dikombinasi dengan
Karbidopa, Inhibitor Dekarboksilat, untuk membantu pengurangan Ldopa di dalam darah dan memperbaiki otak.
d. Bromokriptin (Parlodel), agonis dopamine yang mengaktifkan
respon dopamine di dalam otak.
e. Menggunakan Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOI) seperti
deprenil (Eldepryl) untuk menunda serangan ketidakmampuan dan
kebutuhan terapi levodopa.
B. Konsep Lansia
1. Defenisi Usia Lanjut
Menua atau menjadi tua adalah suatu proses menghilangnya
perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti
diri dan mempertahankan struktu dan fungsi normalnya sehingga tidak
dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita
(Darmojo 2010)
Sementara menurut Maryam (2011) usia lanjut dikatakan sebagai
tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia. Sedangkan
menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No. 13 tahun 1998 tentang kesehatan
dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia
lebih dari 60 tahun (Maryam 2011)
1. Kelompok pertengahan umur

17

Kelompok usia dalam masa virilitas yaitu masa persiapan usia lanjut
yang menampakkan keperkasaan fisik dan kematangan jiwa (45-54
tahun)
2. Kelompok usia lanjut dini
Kelompok dalam masa prasenium, yaitu kelompok yang mulai
memasuki usia lanjut (55-64 tahun)
3. Kelompok usia lanjut
Kelompok dalam masa senium (65 tahun ke atas)
4. Kelompok usia lanjut dengan resiko tinggi
Kelompok yang berusia lebih dari 70 tahun atau kelompok usia lanjut
yang hidup sendiri, terpencil, menderita penyakit berat atau cacat
(Maryam 2011)
2. Masalah Umum Yang Dialami Oleh Lansia
1. Kondisi Fisik
Terjadinya penurunan kondisi fisik seperti : (1) perubahan
penampilan pada wajah, tangan dan kulit, (2). Perubahan bagian dalam
tubuh seperti sistem saraf, otak, isi perut dan hati. (3). Perubahan
panca indra seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perasa, (4).
Perubahan motorik seperti kurangnya kekuatan, kecepatan dan
keterampilan.
2. Keterasingan

18

Terjadinya penurunan fisik pada usia lanjut menyebabkan


lanjut usia merasa rendah diri, mudah tersinggung dan merasa tidak
berguna sehingga merasa tersisih dari masyarakat.
3. Pos Power Syndrome
Kondisi ini terjadi pada seseorang yang semula punya jabatan
pada masa aktif bekerja. Setelah berhenti bekerja, merasa ada sesuatu
yang hilang dalam kehidupannya.
4. Masalah Penyakit
Selain karena proses fisiologis yang menuju kearah degeneratif,
juga banyak ditemukan gangguan pada usia lanjut, antara lain penyakit
infeksi, jantung dan pembuluh darah, penyekit metabolic, kurang gizi,
penyakit stroke serta gangguan jiwa terutama depresi dan kecemasan.
5. Masalah Ekonomi
Penerimaan atau pendapatan pada usia lanjut tidak seperti masa
produktif, sehingga masalah ekonomi merupakan salah satu masalah
yang perlu dipahami.
Pada masa tua masih banyak orang masih bisa beraktifitas
dengan baik, walaupun secara fisik, biologis, psikologis mengalami
penurunan. Untuk itu perlu diusahakan kegiatan-kegiatan, agar
kesibukan kesibaukan yang pernah dilakukan semasa muda atau
sebelum masa pensiun tidak berhenti secara mendadak seperti
melakukan kegiatan-kegiatan yang bersifat kegemaran.
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

19

a. Identitas
Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan,
pekerjaan dan alamat.
b. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebbkan klien
datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama
adalah kesadaran menurun.
c. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia.
Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan
yang menurun dan tidak mau makan.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih
kuat tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya
sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
e. Tanda dan Gejala
1) Kesukaran dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
2) Pelupa
3) Sering mengulang kata-kata
4) Tidak mengenal dimensi waktu, misalnya tidur di ruang makan
5) Cepat marah dan sulit di atur.
6) Kehilangan daya ingat
7) kesulitan belajar dan mengingat informasi baru
8) kurang konsentrasi
9) kurang kebersihan diri
10) Rentan terhadap kecelakaan: jatuh
11) Mudah terangsang
12) Tremor
13) Kurang koordinasi gerakan.

20

f. Cara melakukan pengkajian


1) Membina hubunga saling percaya dengan klien lansia
2) Untuk melakukan pengkajian pada lansia dengan demensia,
pertama-tama saudara harus membina hubungan saling percaya
dengan pasien lansia.Untuk dapat membina hubungan saling
percaya.
3) Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti: selamat pagi /
siang / sore / malam atau sesuai dengan konteks agama pasien.
4) Perkenalkan nama saudara (nama panggilan) saudara, termasuk
menyampaikan bahwa saudara adalah perawat yang akan merawat
pasien.
5) Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya.
6) Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan
dilakukan.
7) Jelaskan pula kapan aktivitas akan dilaksanakan dan berapa lama
aktivitas tersebut.
8) Bersikap empati dengan cara:
a) Duduk bersama klien, melakukan kontak mata, beri sentuhan
dan menunjukkan perhatian
b) Bicara lambat, sederhana dan beri waktu klien untuk berpikir
dan menjawab
c) Perawat mempunyai harapan bahwa klien akan lebih baik
d) Bersikap hangat, sederhana akan mengekspresikan
pengharapan pada klien.
9) Gunakan kalimat yang singkat, jelas, sederhana dan mudah
dimengerti (hindari penggunaan kata atau kalimat jargon)
10) Bicara lambat , ucapkan kata atau kalimat yang jelas dan jika
betranya tunggu respon pasien
11) Tanya satu pertanyaan setiap kali bertanya dan ulang pertanyaan
dengan kata-kata yang sama.

21

12) Volume suara ditingkatkan jika ada gangguan pendengaran, jika


volume ditingkatkan, nada harus direndahkan.
13) Sikap komunikasi verbal disertai dengan non verbal yang baik
14) Sikap berkomunikasi harus berhadapan, pertahankan kontak mata,
relaks dan terbuka
15) Ciptakan lingkungan yang terapeutik pada saat berkomunikasi
dengan klien.
Mengkaji pasien lansia dengan demensia Untuk mengkaji
pasien lansia dengan demensia, saudara dapat menggunakan tehnik
mengobservasi prilaku pasien dan wawancara langsung kepada
pasien dan keluarganya. Observasi yang saudara lakukan terutama
untuk mengkaji data objective demensia. Ketika mengobservasi
prilaku pasien untuk tanda-tanda seperti Kurang konsentrasi, Kurang
kebersihan diri, Rentan terhadap kecelakaan: jatuh, Tidak mengenal
waktu, tempat dan orang, Tremor, Kurang kordinasi gerak, Aktiftas
terbatas, dan Sering mengulang kata-kata.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis
(degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau
memori, hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi
dan menilai realitas dengan akurat.
b. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi,
transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu
berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas, apatis,
gelisah, halusinasi.

22

c. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai


dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak
mampu menentukan kebutuhan/ waktu tidur.
d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas,
menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan
kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
e. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan,
kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.
f. Resiko terhadap perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mudah lupa, kemunduran hobi, perubahan sensori
(Nursalam, 2011)

3. Intervensi Keperawatan
4.
No

Tujuan dan kriteria

hasil

Dx
1.

Setelah diberikan
tindakan keperawatan
diharapkan klien dapat

Intervensi

a. Jalin hubungan saling


mendukung dengan
klien.
b. Orientasikan pada

Rasional

a.Untuk membangan
kepercayaan dan rasa
nyaman.
b. Menurunkan

beradaptasi dengan
lingkungan dan rutinitas

kecemasan dan perasaan

perubahan aktivitas
sehari- hari dan

baru.
c. Kaji tingkat stressor

terganggu.
c.Untuk menentukan

lingkungan dengan

(penyesuaian diri,

persepsi klien tentang

KH :

perkembangan, peran

kejadian dan tingkat

mengidentifikasi

keluarga, akibat

serangan.
23

perubahan
mampu beradaptasi
pada perubahan

perubahan status
kesehatan)
d. Tentukan jadwal

d.

Konsistensi
mengurangi kebingungan
dan meningkatkan rasa

lingkungan dan
aktivitas kehidupan
sehari-hari
cemas dan takut

aktivitas yang wajar


dan masukkan dalam
kegiatan rutin.
e. Berikan penjelasan dan

kebersamaan.
e.Menurunkan ketegangan,
mempertahankan rasa
saling percaya, dan

berkurang
membuat pernyataan

informasi yang
orientasi.
menyenangkan

yang positif tentang


mengenai kegiatan/
lingkungan yang
peristiwa.
2

baru.
Setelah diberikan

a. Kembangkan

tindakan keperawatan

lingkungan yang

diharapkan klien

mendukung dan

a. Mengurangi kecemasan dan


emosional.
b. Kebisingan merupakan
sensori berlebihan yang

mampu mengenali

hubungan klienmeningkatkan gangguan

perubahan dalam
berpikir dengan KH:

perawat yang
terapeutik.
b. Pertahankan

a. Mampu

neuron.
c. Menimbulkan perhatian,
terutama pada klien dengan

lingkungan yang
memperlihatkan
menyenangkan dan

gangguan perceptual.
d. Nama adalah bentuk

kemampuan kognitif
untuk menjalani

tenang.
c. Tatap wajah ketika

identitas diri dan


menimbulkan pengenalan

konsekuensi
kejadian yang

berbicara dengan
klien.
d. Panggil klien dengan

menegangkan

terhadap realita dan klien.


e. Meningkatkan pemahaman.
Ucapan tinggi dan keras

namanya.
24

terhadap emosi dan


pikiran tentang diri.
b. Mampu

e. Gunakan suara yang

menimbulkan stress yg

agak rendah dan

mencetuskan konfrontasi

berbicara dengan

dan respon marah.

mengembangkan
perlahan pada klien.
strategi untuk
mengatasi anggapan
diri yang negatif.
c. Mampu mengenali
tingkah laku dan
3

faktor penyebab.
Setelah diberikan

a. Kembangkan

tindakan keperawatan

lingkungan yang

diharapkan perubahan

suportif dan hubungan

persepsi sensori klien

perawat-klien yang

dapat berkurang atau

terapeutik.
b. Bantu klien untuk

terkontrol dengan KH:


a. Mengalami
penurunan
halusinasi.
b. Mengembangkan

a. Meningkatkan kenyamanan
dan menurunkan kecemasan
pada klien.
b. Meningkatkan koping dan
menurunkan halusinasi.
c. Keterlibatan otak
memperlihatkan masalah

memahami halusinasi.
c. Kaji derajat sensori

yang bersifat asimetris

atau gangguan persepsi

menyebabkan klien

dan bagaiman hal

kehilangan kemampuan

tersebut mempengaruhi
strategi psikososial

pada salah satu sisi tubuh.


d. Untuk menurunkan

klien termasuk
untuk mengurangi
stress.
c. Mendemonstrasikan

kebutuhan akan halusinasi.


penurunan penglihatan e. Piknik menunjukkan realita
atau pendengaran.
d. Ajarkan strategi untuk

respons yang sesuai


stimulasi.

dan memberikan stimulasi


sensori yang menurunkan

mengurangi stress.
e. Ajak piknik sederhana,

perasaan curiga dan


25

Setelah dilakukan

a.

jalan-jalan keliling

halusinasi yang disebabkan

rumah sakit. Pantau

perasaan terkekang.

aktivitas.
Jangan menganjurkan

a.

Irama sirkadian (irama

tindakan keperawatan

klien tidur siang

tidur-bangun) yang

diharapkan tidak terjadi

apabila berakibat efek

tersinkronisasi disebabkan

gangguan pola tidur

negative terhadap tidur

oleh tidur siang yang

pada klien dengan KH :


b.

pada malam hari.


Evaluasi efek obat

b.

singkat.
Deragement psikis terjadi

a. Memahami faktor
klien (steroid, diuretik)

bila terdapat panggunaan

yang mengganggu

kortikosteroid, termasuk

penyebab gangguan
pola tidur.
b. Mampu menentukan
c.

tidur.
Tentukan kebiasaan

c.

perubahan mood, insomnia.


Mengubah pola yang sudah

penyebab tidur
inadekuat.
c. Melaporkan dapat
beristirahat yang

dan rutinitas waktu

terbiasa dari asupan makan

tidur malam dengan

klien pada malam hari

kebiasaan klien

terbukti mengganggu tidur.


Hambatan kortikal pada

d.
cukup.
d. Mampu

(memberi susu hangat).


Memberikan

formasi reticular akan

menciptakan pola

lingkungan yang

berkurang selama tidur,

tidur yang adekuat.

nyaman untuk

meningkatkan respon

meningkatkan

otomatik, karenanya respon

tidur(mematikan

kardiovakular terhadap

lampu, ventilasi ruang

suara meningkat selama

d.

adekuat, suhu yang


e.

tidur.
Penguatan bahwa saatnya

sesuai, menghindari
tidur dan mempertahankan
26

e.

kebisingan).
Buat jadwal tidur

kesetabilan lingkungan.

secara teratur. Katakan


pada klien bahwa saat
ini adalah waktu untuk
5

Setelah diberikan

tidur.
a. Identifikasi kesulitan

a. Memahami penyebab yang

tindakan keperawatan

dalam berpakaian/

mempengaruhi intervensi.

diharapkan klien dapat

perawatan diri, seperti:

Masalah dapat

merawat dirinya sesuai

keterbatasan gerak

diminimalkan dengan

dengan kemampuannya

fisik, apatis/ depresi,

menyesuaikan atau

dengan KH :

penurunan kognitif

memerlukan konsultasi dari

a.

Mampu melakukan

seperti apraksia.
b. Identifikasi kebutuhan

ahli lain.
b. Seiring perkembangan

aktivitas perawatan
kebersihan diri dan

penyakit, kebutuhan

berikan bantuan sesuai

kebersihan dasar mungkin

diri sesuai dengan


b.

tingkat kemampuan.
Mampu

kebutuhan dengan

mengidentifikasi

perawatan

dilupakan.
c. Kehilangan sensori dan
penurunan fungsi bahasa

dan menggunakan

rambut/kuku/ kulit,
menyebabkan klien

sumber pribadi/

bersihkan kaca mata,


mengungkapkan kebutuhan

komunitas yang

dan gosok gigi.


c. Perhatikan adanya

perawatan diri dengan cara

dapat memberikan
tanda-tanda nonverbal

nonverbal, seperti terengah-

bantuan.
yang fisiologis.
d. Beri banyak waktu

engah, ingin berkemih

dengan memegang dirinya.


untuk melakukan tugas. d. Pekerjaan yang tadinya
27

e. Bantu mengenakan

mudah sekarang menjadi

pakaian yang rapi dan

terhambat karena

indah.

penurunan motorik dan


perubahan kognitif.
e. Meningkatkan kepercayaan

Setelah dilakukan

a. Kaji derajat gangguan

untuk hidup.
a. Mengidentifikasi risiko di

tindakan keperawatan

kemampuan, tingkah

lingkungan dan

diharapkan Risiko

laku impulsive dan

mempertinggi kesadaran

cedera tidak terjadi

penurunan persepsi

perawat akan bahaya. Klien

dengan KH :

visual. Bantu keluarga

dengan tingkah laku

a. Meningkatkan

mengidentifikasi risiko

impulsi berisiko trauma

tingkat aktivitas.
b. Dapat beradaptasi

terjadinya bahaya yang

karena kurang mampu

dengan lingkungan

mungkin timbul.
b. Hilangkan sumber

mengendalikan perilaku.
Penurunan persepsi visual

untuk mengurangi

bahaya lingkungan.
c. Alihkan perhatian saat

risiko trauma/

berisiko terjatuh.
b. Klien dengan gangguan

perilaku teragitasi/
cedera.
c. Tidak mengalami

kognitif, gangguan persepsi


berbahaya, memenjat
adalah awal terjadi trauma

cedera.

pagar tempat tidur.


d. Kaji efek samping obat,
tanda keracunan (tanda
ekstrapiramidal,

akibat tidak bertanggung


jawab terhadap kebutuhan
keamanan dasar.
c. Mempertahankan keamanan

hipotensi ortostatik,
dengan menghindari
gangguan penglihatan,
konfrontasi yang
gangguan
28

gastrointestinal).
e. Hindari penggunaan

meningkatkan risiko

terjadinya trauma.
restrain terus-menerus. d. Klien yang tidak dapat
Berikan kesempatan

melaporkan tanda/gejala

keluarga tinggal

obat dapat menimbulkan

bersama klien selama

kadar toksisitas pada lansia.

periode agitasi akut.

Ukuran dosis/ penggantian


obat diperlukan untuk
mengurangi gangguan.
e. Membahayakan klien,
meningkatkan agitasi dan
timbul risiko fraktur pada
klien lansia (berhubungan
dengan penurunan kalsium

Setelah dilakukan

a.

Beri dukungan untuk

b.

penurunan berat badan.


Awasi berat badan

c.

setiap minggu.
Kaji pengetahuan

tindakan keperawatan

a.

mengidentifikasi kebutuhan

diharapkan klien
mendapat nutrisi yang
seimbang dengan KH:

keluarga/ klien

tulang).
Motivasi terjadi saat klien

b.

berarti.
Memberikan umpan balik/

c.

penghargaan.
Identifikasi kebutuhan

a.

Mengubah pola

mengenai kebutuhan

membantu perencanaan

b.

asuhan yang benar


Mendapat diet

d.

makanan.
Usahakan/ beri bantuan d.

pendidikan.
Klien tidak mampu

dalam memilih menu.


Beri Privasi saat

menentukan pilihan

e.

nutrisi yang
c.

seimbang.
Mendapat kembali

kebiasaan makan

e.

kebutuhan nutrisi.
Ketidakmampuan
29

berat badan yang

menjadi masalah.

sesuai.

menerima dan hambatan


sosial dari kebiasaan makan
berkembang seiring
berkembangnya penyakit.

5. Evaluasi
g. Klien mampu memahami pembicaraan dengan kata-kata pendek
h. Klien senang ketika namanya dipanggil
i. Klien mampu melakukan perawatan diri sendiri
j. Penampilan atau kebersihan diri tampak lebih baik

BAB III
30

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi
kasus. Penelitian studi kasus adalah studi yang mengeksplorasi suatu masalah
keperawatan dengan batasan terperinci, memiliki pengambilan data yang
mendalam dan menyertakan berbagai sumber informasi. Penelitian studi kasus
ini adalah studi untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan dengan
diagnosis dimensia.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian


Penelitian dilakukan di PSTW Sabai Nan Aluih dan direncanakan
pada bulan Maret s/d Mei 2016

C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian yang digunakan adalah 1 pasien (1 kasus) dengan
masalah keperawatan pasien dengan dimensia

D. Pengumpulan Data
1. Wawancara yaitu sumber data yang didapatkan dari pasien, keluarga,
perawat dan lainnya seperti (hasil anamnesis berisi tentang identitas
pasien, keluhan utama, riwayat penyakit, dll)
2. Observasi dan pemeriksaan fisik pada sistem tubuh pasien (dengan
pendekatan IPPA: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)

31

3. Studi dokumentasi dan angket (hasil dari pemeriksaan diagnostik dan data
lain yang relevan)
E. Unit Keabsahan Data
Uji keabsahan data adalah untuk menguji kualitas data/informasi yang
diperoleh dalam peenlitian sehingga menghasilkan data dengan validitas
tinggi. Uji keabsahan data dilakukan dengan cara
a. Memperpanjang waktu pengamatan/tindakan
b. Sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga sumber
data utama yaitu pasien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan dengan
masalah yang akan diteliti.

F. Analisa Data
Analisa data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu
pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisa data
dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan
dengan teori yang ada dan selanjutna dituangkan dalam opini pembahasan.
Teknik analisis yang digunakan dengan cara menerasikan jawaban-jawaban
dari penelitian yang diperoleh dari hasil interprestasi wawancara mendalam
yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Teknik analisis
digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang
menghasilkan data untuk selanjutnya diinterprestasikan oleh peneliti
dibandingkan dengan teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan
rekomendasi dalam interbensi tersebut. Urutan dalam analisis adalah

32

1. Pengumpulan data
Data dikumpulkan dari hasl WOD (wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan dokumen). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan,
kemudian disalin dalam bentuk transkrip
2. Mereduksi data dengan membuat koding dan ketegori
Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan
dijadikan satu dalam bentuk transkrip. Data yang terkumpul kemudian
dibuat koding yang dibuat oleh peneliti dan mempunyai arti tertentu sesuai
dengan topik penelitian yang diterapkan. Data objektif dianalisis
berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik kemudian dibandingkan nilai
normal
3. Penyajian data
Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun teks
naratif, kerahasiaan dari responden dijamin dengan jalan mengaburkan
identitas dari responden
4. Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan dengan
hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku
kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi

G. Etik Penelitian
Etika penelitian ini bertujuan untuk menjamin kerahasiaan identitas
responden, melindungi, dan menghormati hak responden dengan
digunakannya pernyataan persetujuan responden dalam mengikuti penelitian.
Penelitian dilakukan dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan izin
kepada institusi Akper Pemda Padang Pariaman untuk mendapatkan surat
perizinan penelitian. Kemudian peneliti menyerahkan surat izin tersebut

33

kepada instansi yang dituju untuk mendapatkan persetujuan melakukan


penelitian di tempat tersebut
1.

Informed Consent
Informed consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti

dengan responden peneliti dengan memberikan lembar persetujuan.Informed


consent tersebut diberikan sebelum penelitian dilakukan dengan memberikan
lembar persetujuan untuk menjadi responden. Tujuan informed consent adalah
agar subjek mengerti maksud dan tujuan penelitian, mengetahui dampaknya.
Jika subjek bersedia, maka mereka harus menandatangani lembar persetujuan.
Jika responden tidak bersedia, maka peneliti harus menghormati hak pasien.
Beberapa informasi yang harus ada dalam informed consent tersebut
antara lain : partisipasi pasien, tujuan dilakukannya tindakan, jenis data yang
dibutuhkannya, komitmen, prosedur pelaksanaan, potensial masalah yang
akan diteliti, manfaat, kerahasiaan, informasi yang mudah dihubungi dan lainlain.
2.

Anonimity (Tanpa Nama)


Masalah etika keperawatan merupakan masalah yang memberikan

jaminan dalam penggunaan subjek penelitian dengan cara tidak memberikan


atau mencantumkan nama responden pada lembar alat ukur dan hanya
menuliskan kode pada lembar pengumpulan data atau hasil penelitian yang
akan disajikan
3.

Confidentiality (Kerahasiaan)

34

Masalah ini merupakan masalah etika dengan memberikan jaminan


kerahaisaan hasil penelitian, baik informasi maupun masalah-masalah lainnya.
Semua informasi yang telah dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh
peneliti, hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil riset

35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIMENSIA DI PANTI SOSIAL


TRESNA WERDHA SABAI NAN ALUIH
SICINCIN

Proposal

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan


Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

36

OLEH:

HARISWAN
NIM : 2013931

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH


KABUPATEN PADANG PARIAMAN
2016

37