Administracin Nacional de Educacin Pblica

Consejo de Formacinen Educacin

FORMULARIO

"C"

Total de Horas:
Apellidos

Dependencia

Nombres

Horas

Cargo - Asignatura

Posesin

Cdula Identidad
C
a
r

c
t
e
r

Nota:En caso de falsedad de los datos aportados, se incurrir en falta administrativa grave, sin
perjuicio de la incursin en los delitos previstos en la legislacin penal vigente.

G
r
u
p
o

Lunes

Martes

Mircoles

Jueves

Viernes

DECLARO que la que antecede es la situacin real de los cargos pblicos y otras
situaciones, an las en trmite de acumulacin y pasividades a la fecha. Me comprometo a
sustituir de inmediato esta declaracin, si cambiar algun dato de la misma

Lugar y Fecha en que se firma:

Sbado

Firma del Docente

Dependencia:

I.F.D.

Dependencia:

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado,en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

Sello

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

Sello
Firma del Director o Jefe

Dependencia:

Consejo de Educacin Primaria

Consejo de Educacin Secundaria

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

Sello

Firma del Director o Jefe

Dependencia:

Consejo de Educacin
Tcnico Profesional

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

Sello
Firma del Director o Jefe

Firma del Director o Jefe

Dependencia:

Dependencia:

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

Sello

Centros Regionales de Profesores

Sello
Firma del Director o Jefe

Firma del Director o Jefe

Dependencia:

Dependencia:

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

DECLARO que la que antecedees la situacin real,

a la fecha, del docente mencionado, en esta Institucin.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta
declaracin, si cambiara cualquier dato de la misma.

Sello

Sello
Firma del Director o Jefe

Firma del Director o Jefe