ARTRITIS

REUMATOIDEA
VIELMA PALMOS EMMANUELLE STGO.
MONTOYA MENDOZA RUBI ESMERALDA

Definicin

Enfermedad crnica inflamatoria

que
se
manifiesta
primordialmente
en
la
membrana
sinovial
de
articulaciones
diartrodiales
originando
una
inflamacin
crnica con:
Hiperplasia
sinoviocitos

hipertrofia

de

Dao estructural en el cartlago

articular, hueso y ligamentos

Definicin
Artropata inflamatoria
Poliarticular (> 4 articulaciones
afectadas)
Crnica (>
duracin)

semanas

Bilateral
Simtrica
Erosiva y deformante

de

Epidemiologa
Afecta del 1 al 2% de la poblacin mundial.
En Mxico su prevalencia es del 0.3%
Afecta mayormente a mujeres (2-3:1).
Prevalencia incrementa con la edad
Pico de incidencia entre 4a y 6a dcadas

Epidemiologa
Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces, concordancia del
20-25%
o AR puede producir incapacidad y muerte prematura
o 60-90% de AR deterioro progresivo
o 50% de pacientes estn incapacitados de trabajar en 10 aos
o Mujeres con AR pierden 10 aos de vida y hombres 4

Patogenia
Etiologa: incgnita
Infeccin
Gentico: HLA-DR4, DRB1
(Antgenos leucocitarios
humanos)

CD4 reconoce un Ag artritognico en el tejido sinovial e inicia el

proceso inflamatorio

Caractersticas clnicas
Tres patrones de inicio:
* Insidioso 55-70%
* Agudo 8-15%
* Intermedio 15-20%

Caractersticas clnicas
INICIO INSIDIOSO:
Varias semanas a varios meses
Dolor musculo esqueltico difuso
Fatiga
Febrcula
Prdida de peso
Afeccin simtrica

Caractersticas clnicas
INICIO AGUDO:
Algunos das a pocas semanas
Dolor muscular importante
Simetra menos comn
Afeccin articular severa

Caractersticas clnicas
INICIO INTERMEDIO:
Se desarrolla en 2-3 semanas
Las manifestaciones constitucionales ms
severas que en el inicio insidioso
Generalmente es simtrico

Patologa
Lesin en membrana sinovial
Proliferacin capa de revestimiento
Hiperplasia sinovial
Infiltracin LT
Tejido de granulacin en cartlago (panus)
Destruccin periarticular

Patologa

Sitios afectados
Articulacin

% pacientes

Muecas

78

Rodillas

64

Hombros

65

Tobillos

50

Pies

43

Deformidades articulares

Afeccin cervical

Monoartritis de rodilla

Dedo en ojal

Cuello de cisne

Deformidad en Z

Bursitis olecraneana

Manifestaciones cutneas

Manifestaciones cutneas
(Quiste de Baker)

Purpura cutnea

Vasculitis leucocitoclastica

Manifestaciones extraarticulares
VASCULITIS
Ulceraciones cutneas
Pericarditis
Prpura palpable

Vasculitis

Epiescleritis

Escleritis

Escleritis necrotizante

Escleromalacia

Ulcera corneal

Escleritis

Conjuntivitis

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Laboratorio
Anemia, Trombocitosis y discreta leucocitosis, VHS sobre 30 mm/h.
Factor Reumatoideo: Son autoanticuerpos. Presente en el 80% de los
enfermos, mayor en la etapa inicial.
Lquido sinovial: De tipo inflamatorio, aspecto turbio y viscosidad
disminuida, recuento celular entre 5 mil a 50 mil clulas/mm3, en su
mayora PMN.
Imagenologa: Osteoporosis periarticular, edema de partes blandas.
Luego disminucin de espacio articular y erosiones en los mrgenes
articulares. En etapa tarda, anquilosis.
Biopsia: Por artroscopa o por puncin, se puede observar el pannus
caracterstico. No es prctico para el diagnstico, salvo en que la
presentacin de la AR es la de una monoartritis crnica.

EXAMEN FSICO
Inflamacin simtrica de articulaciones
persistente.
Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y
la simetra puede no ser captada

Palpacin fundamental de las articulaciones:

Sinovitis vs. Cambio seo de artrosis

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EXAMEN FSICO
Palpacin:
Sinovitis: articulacin esponjosa
Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme

Inflamacin en muecas, codos, rodillas, tobillos y

MTF
Dolor en movimiento pasivo
Calor en la palpacin
Limitacin del rango motor de la articulacin
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Tratamiento de la
Artritis Reumatoide
Educacin
Terapia fsica
AINEs y Analgsicos
Esteroides
Drogas inmunosupresoras
Agentes biolgicos

Recomendaciones claves
Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente
Terapia ocupacional en todo paciente
Otras modalidades teraputicas no farmacolgicas no han
demostrado utilidad
Uso de analgsicos y AINEs ayuda sintomtica,
no reemplazan a FARMEs

AINEs
Nabumetone
Naproxeno
Piroxicam
Diclofenaco
Indometacina
Acemetacina
Meloxicam

2000mg/d
1500mg/d
20mg/d
200mg/d
200mg/d
180mg/d
15mg/d

GLUCOCORTICOIDES
Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz al
control de los sntomas
Adems parecen retrasar la progresin de las erosiones
seas
Dosis altas se pueden usar para casos severos

GLUCOCORTICOIDES

La prednisolona tiene mayor efecto que los AINEs para mejorar la

sensibilidad articular y el dolor pero no se encontr diferencia
significativa en los estudios en cuanto a la fuerza de prensin

Puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre

todo si sta no puede controlarse con otros medios

FARME

Metotrexate
Sulfasalazina
Antimalricos
Azatioprina
Leflunomida

Sales de oro
Ciclofosfamida
Mofetil
micofenolato
Ciclosporina
Reducen o previenen el dao articular, preservan la integridad articular y su funcin
D-penicilamina

FARME

Sulfasalazina1.5-3g/d
Cloroquina 3-5mg/Kg/d
Sales de oro 50mg/sem
Auranofn 3-9mg/d
D-Penicilamina 300mg/d
Metotrexate 7.5-15mg/s
Azatioprina 1-3mg/Kg/d
Ciclosporina 3-5mg/Kg/d

Metotrexate
Antagonista del cido Flico

Metotrexate
Interfiere en los
procesos de
sntesis de ADN,
reparacin y
replicacin
celular; puede
disminuir el
desarrollo de los
tejidos malignos
sin dao
irreversible en los
tejidos normales

Metotrexate
Alivia signos y sntomas
Retarda la aparicin de erosiones y deformidad
Inhibe colagenasas
7.5-20mg semanales
Respuesta satisfactoria en aprox 70%

HIDROXICLOROQUINA
Efectividad menor que Metotrexate
De utilidad en caso leves
Se utilizan en combinacin
Dsis 400mg/d

Recomendaciones claves
Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo
posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D
FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato de
primera eleccin
Tratamiento biolgico si falta respuesta a la combinacin de
FARMEs, exclusivamente por reumatlogos

TERAPIAS COMBINADAS
Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170
MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX + SSZ
78%
80%

70%

60%
55%

60%

49%
MTX

50%

40%

MTX+HCQ

40%

29%

MTX+SSZ

30%

20%

10%

0%
ACR 20

ACR 50

En la progresin radiolgica, la triple terapia es significativamente superior a la doble

y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas ltimas.

Tratamiento: Biolgicos
Anti-TNF
Abatacept
Rituximab
Tocilizumab
Otros

ANTI-TNF
Primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria.
Principios sobre su uso:
No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
Son ms eficaces si se asocian a MTX
Infliximab se administra IV en asociacin con MTX
Etanercept y Adalimumab por va SC

ANTI-TNF
INFLIXIMAB ( remicade )
ETANERCEPT ( enbrel )
ADALIMUMAB ( humira )

ANTI-TNF
Respuesta dramtica ( en unos das )
2/3 de pacientes presenta disminucin de 20% cuenta articular en pocas
semanas
Disminuyen citocinas en suero y lquido sinovial
Disminuye VSG y PCR
Evita erosiones y deformidad
Regresin (?)

CRITERIOS DE REMISION
DE AR
Criterios

Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos

Ausencia de cansancio
Ausencia de dolor articular
Ausencia de dolor articular a la exploracin
Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis
VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera
remisin completa de la enfermedad
Pinals RS., et al. Arthritis Rheum 1981; 24:130-15

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Factor reumatoide en la sangre.

Ndulos reumatoides.
Mujeres jvenes.
Elevado nmero de articulaciones inflamadas al comienzo
Marcadores genticos: antgenos HLA D/DR.

Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30

IMPACTO SOCIOECONOMICO

Abandono de trabajo en los primeros 10a.

Enf. reumticas 1 causa de incapacidad laboral
AR ocupa el segundo lugar en incapacidad total y permanente
( 15% )