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TEMA 1: INTERVENCIN
OBJETIVOS

PSICOLGICA

SALUD:

CARACTERSTICAS

1.-INTRODUCCIN
En los ltimos 25 aos (desde mediados de los 70), el campo de accin de la Psicologa
Clnica se ha ensanchado considerablemente.
OBJETIVOS de las nuevas reas de aplicacin:
1. El aumento de la salud y bienestar de las personas.
2. La prevencin y modificacin o alivio de enfermedades vinculadas a aspectos
psicosociales que puedan ser controlados.
3. En el caso de trastornos crnicos, conseguir el mejor funcionamiento y bienestar
posibles, tanto para los enfermos como para las personas allegadas.
FACTORES que han contribuido al ensanchamiento del campo de accin de la
Psicologa Clnica, y concretamente, de la Modificacin de la Conducta:
1. La observacin de que en la sociedad contempornea los trastornos que afectan
gravemente a la salud, se relacionan con un estilo de vida poco saludable, tanto en sus
demandas personales y sociales, como por sus dficits o excesos comportamentales.
Estas
alteraciones
de
salud
(trastornos
cardiovasculares,
respiratorios,
gastrointestinales, cncer) han sido denominados trastornos psicosociales
(Labrador), ms tradicionalmente, enfermedades psicosomticas (Sandn).
Tambin se ha observado que, en algunas de las enfermedades infecciosas ms graves
de nuestro tiempo como el SIDA, puede influir el comportamiento de las personas,
reforzndose la trascendencia de las cuestiones ambientales y psicolgicas.
2. La preocupacin social, cada vez mayor, por la prevencin y por el aumento de la
calidad de vida de las personas, tanto a travs de la promocin de la salud, como de la
mejora del funcionamiento y bienestar de las personas que padecen enfermedades
crnicas.
3. La competencia ampliamente demostrada por los psiclogos clnicos en la utilizacin de
las tcnicas de Modificacin de Conducta. Sus habilidades pueden emplearse para
intervenir sobre los estilos de vida y las circunstancias ambientales, favoreciendo los
estilos de vida ms saludables y modificando los perjudiciales.
El peso especfico de stas nuevas aplicaciones de la psicologa en el rea de la salud, ha
supuesto el desarrollo de una especialidad, la Medicina Comportamental, y de una
subespecialidad de sta, la Salud Comportamental.
Los objetivos de la Medicina Comportamental quedaron definidos en la reunin de Yale de
1977 y la del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de las Ciencias de 1978.
Medicina Comportamental: "Campo interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e
integracin del conocimiento y las tcnicas propios de las ciencias comportamental y
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biomdica, relacionados con la salud y la enfermedad, y de su aplicacin a la prevencin,
diagnstico, tto y rehabilitacin".
Segn Matarazzo, la M. Comportamental no acenta lo suficiente la importancia del
mantenimiento de la salud y de la prevencin de la enfermedad, para lo que se hace
necesaria la Salud Comportamental.
Salud Comportamental: "Campo interdisciplinar dedicado a promocionar una filosofa de
la salud que acente la responsabilidad del individuo en la aplicacin del conocimiento y las
tcnicas de las ciencias comportamental y biomdica, para el mantenimiento de la salud y
la prevencin de la enferemedad y la disfuncin, mediante una variedad de actividades
autoiniciadas o compartidas".
As, la Salud Comportamental se ocupa ms especficamente de la salud y de la
prevencin de la enfermedad, mientras que la Medicina Comportamental contempla el
tto de las enfermedades ya consolidadas y la mejora de la calidad de vida, tanto de los
enfermos como de las personas allegadas.
2.- OBJETIVOS GENERALES DE LAS NUEVAS REAS DE APLICACIN DE LA
INTERVENCIN PSICOLGICA
4 GRANDES OBJETIVOS
1. Prevencin primaria: Aplicacin de estrategias comportamentales para fortalecer la
salud y prevenir la aparicin de enfermedades (ej: relajacin).
2. Prevencin secundaria: Estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto riesgo
y manifestaciones leves antes de que el problema se agrave (ej: tto para dejar de
fumar).
3. Tratamiento de enfermedades: Programas de intervencin para la modificacin de
alteraciones ya consolidadas (Ej. Estrategias para superar el dolor crnico de cabeza).
4. Prevencin terciaria: Estrategias con 2 objetivos fundamentales:
a) Reducir la probabilidad de recadas.
b) Aliviar los efectos perjudiciales derivados de los trastornos crnicos.
La intervencin comportamental suele dirigirse hacia alguna de las 3 REAS siguientes
(Buceta):
a) El control de estrs.
b) Aprendizaje o eliminacin de comportamientos habituales que favorecen o
perjudican la salud.
c) La modificacin de respuestas concretas y/o condiciones ambientales relevantes
especficas de cada trastorno.
2.1.- NTERVENCIN COMPORTAMENTAL PARA EL CONTROL DE ESTRS
La presencia de determinados patrones de conducta y/o estilos de vida poco saludables
(patrn Tipo-A, tendencia a negar, evitar o escapar de la situacin estresante), o la
ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento ms saludables (patrn
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dureza o fortaleza mental), aumentan las probabilidades de que las situaciones
potencialmente estresantes, provoquen un efecto perjudicial.
El impacto del estrs depender de la apreciacin que se haga de:
- La situacin potencialmente estresante (trascendencia de la situacin).
- De los recursos propios para hacerla frente (grado de autoeficacia).
La intervencin comportamental para el control del estrs, debe tener en cuenta
distintos aspectos:
- Las situaciones ambientales potencialmente estresantes.
- Los patrones de conducta y estilos de afrontamiento que por su presencia o ausencia
sean significativos.
- La forma de valorar las situaciones estresantes y los propios recursos.
- Las habilidades de los sujetos para autocontrolar las situaciones estresantes y su
posible impacto.
Muchas de las intervenciones se centran en la modificacin del entorno estresante de
las personas (mbito familiar, escolar, laboral, institucional, etc), para propiciar un entorno
ms saludable.
Otras veces, las intervenciones se centran en los propios sujetos, entrenndolos para
que dominen habilidades significativas, con el fin de aumentar su autoeficacia para manejar
las demandas estresantes del entorno y las propias manifestaciones del estrs.
Tambin se puede modificar la disposicin de las personas a reaccionar con estrs ante las
demandas estresantes, modificando creencias, actitudes y valores, y alterando patrones de
conducta y estilos de afrontamiento poco saludables (Tipo-A), potenciando otros ms
saludables.
2.2.- INTERVENCIN
HABITUALES

COMPORTAMENTAL

PARA

CONTROLAR

CONDUCTAS

Determinadas conductas habituales, por exceso o por defecto, se encuentran relacionadas


con la salud, fortalecindola o aumentando el riesgo de enfermedades: dieta alimentaria,
consumo de tabaco, drogas o alcohol, ejercicio fsico, precauciones en relaciones sexuales,
reconocimiento mdicos peridicos, y adherencia a la medicacin.
Hasta ahora, la intervencin comportamental se ha centrado sobre todo en eliminar
hbitos perjudiciales, y muy poco en adquirir hbitos saludables.
La intervencin incluye tcnicas basadas en el condicionamiento clsico y operante para
alterar la relacin funcional entre estmulos antecedentes y la conducta habitual, y entre la
conducta y sus consecuencias.
Adems se incluyen estrategias para conseguir una disposicin favorable estable al cambio
de hbitos.
En el proceso de modificar hbitos existen momentos crticos, como eliminar por completo
el consumo de tabaco, o cuando surgen problemas.
Se deben prevenir las posibles recadas, anticipando las situaciones de riesgo, y
preparando al paciente para afrontarlas.
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En el caso de los hbitos a eliminar, prevenir los sntomas de abstinencia.
Otro elemento importante es fortalecer la percepcin de autoeficacia de los sujetos. Se
utilizan estrategias para establecer objetivos realistas que se refieran a la propia conducta
del sujeto, o dependan de sta; Establecer un objetivo final y objetivos intermedios de
manera que la consecucin de objetivos a corto plazo acte como refuerzo de la conducta
deseada y aumente la percepcin de autoeficacia.
2.3.- INTERVENCIN COMPORTAMENTAL EN ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES
ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES: Aquellas en cuyos procesos de adquisicin,
desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminacin o reaparicin, interviene el
comportamiento de las personas.
La aplicacin de ttos se ha centrado en un gran nmero de trastornos:

Alteraciones cardiovasculares, destacando la hipertensin arterial:


La intervencin se ha centrado en el control directo de la presin arterial, la disminucin
de la activacin simptica, el control del estrs, adquisicin de hbitos alimentarios, la
prctica de ejercicio fsico, el control del peso y la eliminacin de consumo de tabaco.

El dolor, concretamente, el dolor crnico y la dismenorrea funcional:


La intervencin incluye biofeedback, tcnicas de relajacin para el control de respuestas
vinculadas al dolor, estrategias cognitivas para controlar el impacto del dolor
(inoculacin de estrs), entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones que
provocan dolor y tcnicas operantes para eliminar reforzadores.

Trastornos gastrointestinales: Generalmente estn relacionados con el estrs y con


hbitos poco saludables.
Se utilizan tcnicas de relajacin y estrategias de afrontamiento para reducir la
activacin y controlar el estrs, tcnicas de exposicin para eliminar sntomas
adquiridos por condicionamiento clsico, tcnicas operantes para eliminar reforzadores,
biofeedback para modificar las respuestas psicofisiolgicas especficas del problema y
para disminuir la activacin psicofisiolgica.

Asma bronquial, sobre todo respecto a la aparicin de los episodios asmticos:


Se utilizan estrategias de control del estrs a travs de diferentes vas, tcnicas
psicolgicas para influir sobre el calibre bronquial, propiciar la adherencia a la
medicacin y modificar excesos y dficits conductuales relacionados con el trastorno.

El insomnio
El objetivo: restablecer el patrn de sueo normal.
Tcnicas para el control del estmulo, la restriccin del tiempo de sueo, la relajacin,
biofeedback, la intencin paradjica o tcnicas cognitivas para alterar creencias y
actitudes significativas.

Rehabilitacin neuromuscular:
Se utiliza biofeedback para mejorar el control sobre la actividad muscular (aumentarla o
disminuirla), tcnicas para el control del estrs, adherencia al tto de fisioterapia, y
cambios del estilo de vida.
Util en el proceso de rehabilitacin de las lesiones deportivas. Buceta ha detallado las
tcnicas psicolgicas que contribuyen a la recuperacin de los deportistas lesionados,
ayudndolos a controlar el impacto emocional de la lesin, controlar el dolor y a
fortalecer su motivacin y su autoconfianza respecto a la rehabilitacin.

Diabetes, cncer, SIDA, IAM:


Estrategias cognitivo-comportamentales para el control del estrs, la adquisicin de
comportamientos saludables y al eliminacin de comportamiento perjudiciales.

3.- APLICACIN DE LA INTERVENCIN PSICOLGICA


Todava son muy pocos los psiclogos que trabajan regularmente en ste campo.
Paralelamente, aumenta el nmero de profesionales de la salud, interesados en adquirir
conocimientos en psicologa.
Pero, el trabajo del psiclogo y el trabajo psicolgicos de otros profesionales de la
salud, son diferentes y complementarios.
La distincin entre el trabajo de ambos es esencial, para que los pacientes que sufren
alteraciones biopsicosociales, puedan beneficiarse de todas las posibilidades que ofrece la
intervencin psicolgica.
Los cursos que imparten los psiclogos, deberan tener en cuenta los siguientes apartados:
Sealar la importancia de diferenciar la intervencin psicolgica de psiclogo de la
intervencin psicolgica de otros profesionales.
Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervencin, a s como de su
interactuacin.
Explicar (sin profundizar), en qu consiste la intervencin del psiclogo dentro de cada
contexto concreto.
Centrarse en los conceptos y estrategias psicolgicas, que pueden incorporar otros
profesionales de la salud a su cometido cotidiano.
3.1.- LA INTERVENCIN PSICOLGICA DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD NO
PSICLOGOS
En lneas generales, se puede influir en el funcionamiento psicolgico de los pacientes,
para propiciar un comportamiento saludable, a travs de 3 LINEAS DE ACTUACIN
fundamentales:
1. Controlando los estmulos antecedentes y consecuentes, tanto externos como
internos.
2. Propiciando una adecuada disposicin psicolgica de los pacientes que pueden ser
ms flexible o ms rgida.
3. Entrenando a los pacientes para que dominen habilidades que les permitan
autocontrolar su propio comportamiento.
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Los PROFESIONALES DE LA SALUD NO PSICLOGOS se encargarn de:
- El control de estmulos antecedentes y consecuentes externos.
- Influencia en la disposicin psicolgica ms flexible.
Para llevar a cabo stas funciones, debern adquirir los conocimientos necesarios, para lo
cual, debern ser entrenados por los psiclogos, y, en los casos ms complejos, trabajar
conjuntamente con ellos, siendo el psiclogo responsable de disear la intervencin,
asesorar a los otros profesionales, y quiz, aplicar algunas tcnicas.
ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR ESTMULOS EXTERNOS

Es importante que los profesionales de la salud comprendan el anlisis funcional de la


conducta, para conocer mejor las conductas problema y sus posibles determinantes, y,
a partir de ah, sugerir estrategias eficaces.
Deben conocer los principios bsicos del aprendizaje: aprender a utilizar estrategias
operantes como el control del estmulo, la utilizacin de conductas incompatibles, el
reforzamiento social y material, la extincin y el castigo positivo y negativo.
Tambin es importante que conozcan qu es el estrs psicosocial, y que aprendan a
identificar situaciones o estmulos potencialmente estresantes, para eliminarlos o
aliviarlos, o presentarlos de manera progresiva para que el paciente se acostumbre a
ellos.

ESTRATEGIAS PARA INFLUIR EN LA DISPOSICIN PSICOLGICA MS FLEXIBLE

Adquirir conocimientos que les permitan comprender cul es la disposicin de los


pacientes respecto a la enfermedad y su tto.
Aprender a desarrollar una buena relacin con los pacientes (empata, confianza,
colaboracin recproca, asertividad controlada), y para ello, dominar estrategias
verbales y no verbales que aumenten su efectividad interpersonal.
Aprender a transmitir informacin a los pacientes, con 2 objetivos:
a) Reducir la incertidumbre del paciente.
b) Fortalecer su percepcin de control sobre la enfermedad y el proceso de curacin de
la misma..
Comprender la trascendencia de las expectativas, de las experiencias de xito y de
fracaso controlados y de las atribuciones de los pacientes.
Desarrollar expectativas optimistas, aprovechando las experiencias de xito y fracaso, y
propiciando atribuciones que fortalezcan la percepcin de control.
Una tcnica interesante: El establecimiento de objetivos centrados en la propia
conducta del paciente u objetivos de realizacin (en vez de objetivos de resultados,
centrados en las consecuencias de la conducta).
Procurar incrementar la motivacin inicial de los pacientes, y lograr una motivacin alta
y estable durante el tto.
Se pueden utilizar modelos significativos, mejorar la relacin entre costes y beneficios,
implicar al paciente en la toma de decisiones (para stos 2 ltimos objetivos se pueden
utilizar matrices de decisiones).
Importancia de reducir la ansiedad de los pacientes en determinados momentos.
Se pueden utilizar estrategias como "periodos de prueba" o la intencin paradjica.
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3.2.- LA INTERVENCIN PSICOLGICA DEL PSICLOGO

Entrenar y asesorar a los profesionales de la salud que estn en contacto directo con
los pacientes, y, en algunos casos, trabajar conjuntamente con ellos (parta controlar los
estmulos externos e influir en la disposicin psicolgica ms flexible).
En ocasiones, sern ellos mismos los que tengan que aplicar directamente tcnicas
operantes u otras, para controlar los estmulos externos, o aplicar estrategias basadas
en el condicionamiento clsico para alterar la relacin entre estmulos antecedentes y
respuestas y, siempre que estn en contacto con los pacientes, intervenir para influir en
su disposicin psicolgica ms flexible.

Entrenar a los pacientes para que dominen habilidades psicolgicas que les permitan
autocontrolar su propia conducta, y el debilitamiento de la disposicin psicolgica ms
rgida.
Incluyen: Autoevaluacin de experiencias internas, los autorregistros, el establecimiento
de objetivos, tcnicas de relajacin, autoinstrucciones, autoafirmaciones,
autorrefuerzos, detencin del pensamiento, tcnicas para la solucin de problemas,
habilidades interpersonales, y estrategias para programar el tiempo.

La disposicin psicolgica ms rgida, tiene que ver con creencias y actitudes


irracionales o desproporcionadas.
El debilitamiento de las creencias ya actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de
funcionamiento rgido por otro ms flexible, requiere la intervencin de un psiclogo
altamente especializado en Terapia Cognitiva.

Evaluacin psicolgica del paciente, aunque con colaboracin de otros profesionales y


de los propios pacientes mediante la autoobservacin y los autoinformes.

Cuando la intervencin requiera la actuacin de distintos profesionales y/o la aplicacin


de diferentes tcnicas, los psiclogos deben ser los que tengan la visin de conjunto y
controlen el proceso de tto en su totalidad.

Los psiclogos que trabajen en ste mbito, deben acostumbrarse a trabajar con otros
profesionales de la salud, aceptando, en muchos casos, la mayor jerarqua de stos en
el organigrama del equipo interdisciplinar.

TEMA 2: TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA EN EL MBITO DE LA


SALUD
1.-TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN
1.1.- BREVE DESCRIPCIN

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Su utilizacin es muy frecuente, ya sea de forma aislada, como elemento constituyente de
otros procedimientos teraputicos (DS), para facilitar la aplicacin de otras tcnicas
(procedimientos en imaginacin), o, sobre todo, dentro de intervenciones ms amplias que
incluyen tcnicas diversas (programas multicomponente).
Objetivo bsico: Ensear al sujeto a controlar su propio nivel de activacin a travs
de la modificacin directa de las condiciones fisiolgicas, sin ayuda de recursos
externos.

RELAJACIN PROGRESIVA: Es la ms utilizada.


Ensea al sujeto a identificar las seales de tensin muscular, y a poner en marcha las
habilidades aprendidas para reducirla.
Permite modificar el nivel de tensin general o de una zona concreta (relajacin
diferencial).
Las numerosas variantes del procedimiento pretenden reducir el tiempo y el esfuerzo
requeridos para su aplicacin.

ENTRENAMIENTO AUTGENO:
Utilizacin de una serie de frases elaboradas, para inducir estados de relajacin
fisiolgica a travs de sugestiones sobre las sensaciones de peso, calor, regulacin
cardiaca y respiratoria.

RELAJACIN PASIVA (menos difundida):


Slo se utilizan ejercicios de relajacin de los grupos musculares, sin tensarlos antes,
combinndolos con la induccin de sensaciones de peso y calor (entrenamiento
autgeno) y ejercicios de respiracin.
Indicada en personas en las que no es aconsejable la tensin de determinados grupos
musculares.

RELAJACIN CONDICIONADA:
Se asocia la relajacin a una palabra de contenido relajante que el sujeto se dice a s
mismo. Tambin se puede recurrir a la imaginacin o visualizacin de escenas
relajantes asociadas a frases o palabras.
Ventaja: Permite aplicarse en cualquier tipo de situacin.

CONTROL DE LA RESPIRACIN (importancia creciente):


Objetivo: Facilitar el control voluntario de la respiracin y automatizar ese control para
que se mantenga en # situaciones problemticas.
Lo ms habitual es el entrenamiento en respiracin diafragmtica (utilizacin ms
completa de los pulmones que facilita la respiracin profunda, lenta y regular.

INDUCCIN HIPNTICA:

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Estado de elevada percepcin y concentracin en unos pocos estmulos relevantes del
campo perceptivo, con el bloqueo o reduccin de la percepcin de otros estmulos.
Lleva a una disminucin de la conciencia acompaada de inercia y pasividad.
Se utilizan mtodos diversos (imaginacin, sugestiones).
1.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON UN EXCESO DE ACTIVACIN O ESTRS
(cardiovasculares, gastrointestinales, asma):
Carlson y Hoyle efectuaron una revisin mataanaltica de 29 trabajos, en los cuales, al
menos una parte de la muestra, reciba entrenamiento en relajacin sin ninguna tcnica
adicional, y aplicado a problemas diversos.
Resultados:
- Eficaz, especialmente en cefaleas.
- Mejor en entrenamiento individual que grupal.
- El efecto del tto tenda a incrementarse con el tiempo (3 meses) y con el nmero de
sesiones clnicas y semanas a lo largo de las que stas se extendan.
2. PROBLEMAS DE DOLOR:
La relajacin se aplica el tto de diversos sndromes dolorosos; lumbalgias, artritis,
dismenorrea, cefalea, colitis ulcerosa, fibromialgia, dolor por cncer, dolor por
quemaduras, dolor del miembro fantasma.
Su utilidad se relaciona con diversos mecanismos:
- Descenso general de la activacin simptica (implicado en inicio de cefaleas).
- Descenso de los niveles de tensin muscular excesiva (lumbalgia).
- Reduccin de los altos niveles de ansiedad consecuencia del propio dolor.
- Distraccin durante los episodios de dolor.
La tcnica ms utilizada es la relajacin progresiva, y en menor medida, el
entrenamiento autgeno o la respiracin diafragmtica.
Importante adaptar los ejercicios a la problemtica del paciente (no tensar zonas de
dolor).
Tambin se pueden aplicar en la prevencin del dolor agudo (preparacin al parto).
3. PREPARACIN
PARA
LA
HOSPITALIZACIN
Y
PARA
DIVERSAS
INTERVENCIONES MDICAS (ciruga, pruebas diagnsticas dolorosas e invasivas):
El entrenamiento en relajacin proporciona un mtodo de autocontrol que se puede
aplicar en el periodo preoperatorio, durante procedimientos mdicos dolorosas o en el
periodo de recuperacin.
Una de las tcnicas ms utilizadas por su brevedad es la relajacin progresiva, la
relajacin pasiva y la respiracin diafragmtica.
Un elemento importante: El momento de aplicacin. Dejar un margen de tiempo para
que el paciente lo practique y adquiera la habilidad necesaria.
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Estas tcnicas tambin se ha aplicado en el tto de la diabetes, de las nauseas y vmitos
condicionados en pacientes oncolgicos sometidos a quimioterapia (relajacin progresiva),
y para la mejora de la salud y de la calidad de vida (insomnio, estrs).
En los listados de ttos validados del APA, las tcnicas de control de la activacin se
consideran eficaces para 2 tipos de trastornos:
a) Obesidad: hipnosis en conjuncin con terapia cognitivo-conductual.
b) Migraas: relajacin autgena completada con biofeedback de temperatura.
En la mayora de los problemas que aparecen en el listado, se incluye dentro de programas
multicomponente.
2.- TCNICAS DE EXPOSICIN
2.2.- BREVE DESCRIPCIN
La exposicin se incluye en la mayor parte de los ttos para la reduccin de la ansiedad. Se
basa en la presentacin repetida del estmulo que provoca la ansiedad hasta que sta
remita. Indicada cuando el objetivo es superar la evitacin del paciente de situaciones o
acontecimientos objetivamente inocuos.
La exposicin adopta diferentes formas a lo largo de un continuo, en funcin de la
graduacin de los estmulos o situaciones temidas:
- Mxima graduacin: desensibilizacin sistemtica (DS).
- Mnima graduacin: inundacin (exposicin masiva y prolongada).
2.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
De especial importancia es su utilizacin para la eliminacin de miedos mdicos , ya que
pueden llevar a la evitacin de intervenciones mdicas importantes para la salud, de
embarazos o de consultas mdicas.
El tto de alguna de estas fobias se basa en la exposicin sistemtica, en imaginacin o
en vivo (preferible), al estmulo o situacin temida, pudiendo utilizarse la relacin como
respuesta incompatible con la ansiedad.
Las fobias a la sangre y a las inyecciones presentan ciertas peculiaridades:
Se caracterizan por la aparicin de nuseas, vmitos, desvanecimientos y desmayos.
Presentan un patrn fisiolgico diferenciado consistente en una respuesta difsica: los
incrementos iniciales de presin arterial y frecuencia cardiaca, van seguidos de una rpida
cada denominada sndrome vagal (no todos los fbicos a la sangre presentan ste patrn).
Para prevenir el desmayo provocado por el sndrome vagal se pueden utilizar estrategias
que favorecen la llegada de la sangre al cerebro, la induccin de tensin muscular o de una
respuesta de ira (generalmente en combinacin con exposicin en vivo).
No conviene aplicar relajacin
Alternativa: tensin aplicada en la que se combina la tensin de grandes grupos
musculares (para elevar la PA) con la exposicin en vivo.
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En los NIOS, adems de las tcnicas de exposicin se suele recurrir a la imaginacin
emotiva para provocar emociones incompatibles con la reaccin de temor.
La imaginacin emotiva es ingrediente habitual en los programas psicolgicos aplicados en
oncologa peditrica, para reducir la ansiedad y el dolor causado por procedimientos
invasivos, as como en los programas de preparacin de los nios para la hospitalizacin.
3.-TCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR CONDUCTAS
3.1.-BREVE DESCRIPCIN
Las tcnicas operantes se basan en los principios del condicionamiento operante e
implican la disposicin ordenada de estmulos antecedentes y consecuentes, para
alterar la probabilidad de emisin de una conducta.
- Para mantener e incrementar conductas: reforzamiento directo, contratos conductuales,
economa de fichas, control de estmulos, reglas.
- Para establecer conductas nuevas: encadenamiento y moldeamiento.
- Para eliminar o disminuir conductas.
Estas tcnicas suelen formar parte de los programas conductuales para propiciar
conductas y hbitos saludables, y disminuir la emisin de conductas perjudiciales para la
salud.
Frecuentemente, su aplicacin supone la participacin de personas del medio del sujeto
(agentes de tto).
3.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
1. MEJORA DE LA ADHERENCIA A TTOS MDICOS (tomar medicinas prescritas, acudir
a revisiones):
Se aplican programas de reforzamiento positivo directo, economa de fichas o contratos
conductuales, en los que se refuerza al sujeto por el cumplimiento de las prescripciones
mdicas, pudiendo penalizar los incumplimientos mediante multas o coste de respuesta.
2. MANTENIMIENTO Y MEJORA DE HBITOS DE SALUD Y CALIDAD DE VIDA DE LOS
INDIVIDUOS (cambio de hbitos alimentarios, ejercicio fsico regular, hbitos
higinicos):
Suele implicar el establecimiento de objetivos progresivos, el reforzamiento de
conductas a potenciar (tomar fruta todos lo das) y, en su caso, el coste de respuesta
por su incumplimiento (no acudir al gimnasio), o por la emisin de conductas
incompatibles (picotear entre horas).
Las condiciones suelen especificarse en contratos conductuales.
Este tipo de programas es especialmente relevante en conductas como hacer ejercicio
cuyas consecuencias positivas se producen a largo plazo, mientras que las negativas
resultan claramente aversivas, por lo que es crucial la aplicacin de reforzadores
positivos externos que ayuden a mantener la conducta, sobre todo en los momentos
iniciales.
3. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO:
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Se incluyen tcnicas para la reorganizacin de contingencias de reforzamiento
presentes en el medio del sujeto (quejas y las peticiones de ayuda suelen ser
reforzadas a travs de la atencin de personas allegadas y de la evitacin y delegacin
de responsabilidades).
Es esencial entrenar a los familiares en los principios bsicos del aprendizaje, y
ensearles a extinguir las conductas inadecuadas (conductas de dolor e inactividad) y
reforzar conductas adaptativas del paciente (levantarse de la cama, realizar
actividades).
4. OTRAS APLICACIONES:
- Para fomentar las conductas de higiene en pacientes con deterioros cognitivos,
nios institucionalizados o ancianos internados en residencias: economa de fichas.
- Para la enseanza de hbitos higinicos bsicos o de ttos autoaplicados (inyeccin
de insulina): moldeamiento o encadenamiento.
Es frecuente la utilizacin de contratos conductuales, centrados en diversos aspectos de
la terapia (horario, duracin cumplimiento de tareas para casa, etc).
Estos contratos actan como facilitadores de la adherencia al tto o como factor
motivador.
Incluso puede establecerse un contrato de contingencias acompaado por un depsito
monetario que se ir recuperando contingentemente a la asistencia de las distintas fases
del tto.

4.- TCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR CONDUCTAS


4.1.- BREVE DESCRIPCIN
En ocasiones, es necesario reducir conductas que alteran, dificultan o impiden el
desarrollo de conductas adaptativas.
Se pueden aplicar diversas tcnicas centradas en el control de la presencia de estmulos
reforzadores: extincin, coste de respuesta, procedimientos de reforzamiento diferencial,
tiempo fuera de reforzamiento, saciacin y sobrecorreccin.
Estas tcnicas han de complementarse con otras encaminadas al desarrollo de conductas
alternativas a las eliminadas.
4.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
Modificacin de hbitos perjudiciales o de riesgo:
Coste de respuesta: el sujeto pierde algo valioso cuando fuma, bebe o picotea. Puede
complementarse con refuerzo positivo de las conductas adaptadas o incompatibles con la
indeseada (comer chicle en vez de fumar). Las condiciones del programa suelen
especificarse en un contrato conductual.
5.- TCNICAS AVERSIVAS
5.1.-BREVE DESCRIPCIN
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Las tcnicas aversivas asocian una conducta o patrn comportamental no deseado y
socialmente sancionado, con una estimulacin desagradable, o bien reorganizan la
situacin de manera que las consecuencias del comportamiento resulten desagradables,
provocando el cese total de esa conducta.
Las tcnicas utilizadas son muy diversas (basadas en condicionamiento clsico u operante,
reales o encubiertas, etc.).
Caracterstica comn: Utilizacin de estmulos aversivos (choque elctrico, sustancias
qumicas, vergenza, restriccin fsica, olores repugnantes, ruido blanco, etc.).
Plantea importantes problemas ticos, por lo que su utilizacin se restringe a casos que
plantean problemas o peligros para el sujeto o su entorno (conductas autolesivas,
agresiones).
Se han mostrado eficaces en el tto de adicciones a diversas sustancias.
5.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
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Eliminacin de hbitos perjudiciales: alcoholismo, tabaquismo, y, en menor medida,


obesidad.
Eliminacin de conductas automticas: parlisis histricas (calambre del escribiente).

Tabaquismo:
Asociacin de la conducta de fumar con un estmulo aversivo como la descarga elctrica.
Tambin se pueden utilizar procedimientos de saciacin que hacen desaparecer los
aspectos reforzantes (fumar rpido, retener el humo, duplicar o triplicar el consumo).
Suelen utilizarse dentro de programas multicomponente.
Alcoholismo:
Los estmulos aversivos de eleccin son los frmacos emticos y la aversin encubierta
(imagen de nausea).
Tambin suele enmarcarse dentro de programas ms amplios, pues, las ganancias a corto
plazo, no suelen mantenerse a largo plazo.
6.- BIOFEEDBACK
6.1.- BREVE DESCRIPCIN
Objetivo bsico: Eliminacin o reduccin del trastorno a travs del desarrollo de un
adecuado control, por parte del sujeto, de la respuesta fisiolgica alterada.
La utilizacin de instrumentacin proporciona al sujeto informacin inmediata, precisa y
directa sobre la actividad de sus funciones fisiolgicas, facilitando su percepcin y control.
Objetivo ms amplio: Resolver un problema o prevenir la aparicin de un trastorno, para
lo que suele incluirse dentro de programas de tto ms amplios, que consideran tb las
respuestas motrices y cognitivas.
MODALIDADES, segn el tipo de respuesta sobre la que se proporciona informacin:
Biofeedback electromiogrfico (EMG): Informa sobre la actividad del msculo o grupo
muscular sobre el que colocan los electrodos.
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Biofeedback electrokinsico: Informa sobre el movimiento de una articulacin,


constituyendo la alternativa electromecnica del EMG.
Biofeedback de actividad dermoelctrica, fundamentalmente conductancia de la piel:
informa sobre la activacin de la rama simptica del SNA.
Biofeedback de temperatura perifrica: Informa sobre la circulacin perifrica, y por
ende, de la activacin simptica.
Biofeedback de la tasa cardiaca: Informa sobre la frecuencia y regularidad del latido
cardiaco.
Biofeedback del volumen sanguneo o pulso: Informa sobre la cantidad de sangre
que pasa por un determinado vaso (pulso) o de la dilatacin que el vaso alcanza
(sanguneo). Se utilizan procedimientos fotopletismogrficos.
Biofeedback de presin sangunea.
Biofeedback de presin: Informa sobre la presin ejercida por una determinada parte
del cuerpo (esfnter anal, msculos del cuello uterino, de la vagina).
Biofeedback electroencefalogrfico (EEG): Informa de la actividad elctrica de la
corteza cerebral, identificando los ritmos cerebrales ms frecuentes (alfa, theta).

APLICACIONES: Vallejo y Labrador diferencian 2 tipos:


1. USOS DIRECTOS: Se basan en el supuesto de la especificidad: existe una
disfuncin fisiolgica especfica que se relaciona o asocia con un trastorno tb especfico
El biofeedback se centra en la modificacin de esa disfuncin.
2. USOS INDIRECTOS: Se basan en el supuesto de la generalidad: diversos trastornos
especficos tienen factores comunes subyacentes (ansiedad) El biofeedback se
centra en stos factores.
Suele implicar la utilizacin del biofeedback EMG frontal (msculo "llave" del resto del
organismo), biofeedback EEG de ritmos alfa, biofeedback de frecuencia cardiaca y el de
actividad dermoelctrica.
Actualmente ste tipo est en desuso por problemas tericos, de eficacia y econmicos.
6.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD

Rehabilitacin neuromuscular:
- Para la inhibicin o disminucin de la actividad de msculos espsticos (tortcolis
espasmdica).
- Para el aumento de la actividad en msculos flccidos (parlisis faciales, cerebrales,
recuperacin de lesiones).
- Para el incremento del control preciso del movimiento (temblores).

Trastornos que implican un exceso de tensin muscular (cefaleas, lumbalgias,


bruxismo, calambre del escribiente).
Trastornos cardiovasculares:
- Arritmias.
- Hipertensin.
- Trastornos circulatorios perifricos como las migraas (biofeedback de temperatura
+ relajacin autgena) o el sindrome de Raynaud (biofeedback de temperatura).
Disfunciones sexuales: impotencia, vaginismo.

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Trastornos gastrointestinales: incontinencia fecal, sndrome del intestino irritable o


lceras ppticas.
Otras aplicaciones: Epilepsia, asma, dolor, incontinencia urinaria, insomnio, trastornos
oculomotores (estrabismo o nistagmus), nuseas o vmitos condicionados.
En todos stos trastornos, el biofeedback se aplica para prevenir al aparicin de un
trastorno o para tratarlo una vez desarrollado. Se puede aplicar slo o dentro de programas
de tto ms amplios (tcnicas de relajacin e incluso tto farmacolgico). La eficacia est
probada, aunque no est establecido el proceso a travs del cual la consigue (la mejora
clnica puede estar mediada por otras variables: trabajo de Vallejo y Labrador que utilizaron
EMG frontal real o placebo para el tto de cefaleas, consiguiendo la misma mejora en
ambos grupos).
En algunos casos, el coste y la complejidad de la instrumentacin necesaria, dificulta o
imposibilita su utilizacin (biofeedback EEG o PH estomacal).
7.- MODELADO
7.1.- BREVE DESCRIPCIN
Proceso de aprendizaje a travs de la observacin de la conducta de otras personas.
Consiste en mostrar varios modelos que exhiben un comportamiento, pidiendo a los sujeto
que centren su atencin en el comportamiento, en el contexto y en las contingencias que le
siguen.
A travs del modelado se pueden modificar los comportamientos motores, las emociones,
activacin fisiolgica y las cogniciones (opiniones, creencias, actitudes).
Bandura: El modelado puede utilizarse para las siguientes FUNCIONES:
a) Adquisicin de nuevos repertorios de conductas o habilidades.
b) Inhibicin o desinhibicin de conductas que la persona posea previamente en su
repertorio.
c) Facilitacin de conductas que, previamente a la presentacin de modelos, no se emitan
por la ausencia de estmulos inductores, no por falta de habilidad o procesos de
inhibicin.
d) Incremento de la estimulacin ambiental.
e) Cambios en activacin emocional y valencia afectiva (observar a otros nios sin miedo
ante una intervencin dental).
7.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
c) PROGRAMAS DE PREVENCIN PRIMARIA:
-

Aprendizaje y actitudes adecuadas acerca de comportamientos de riesgo


(tabaquismo, alcohol, VIH, riesgos laborales o de seguridad vial).
Cambios actitudinales favorables para el inicio de hbitos saludables (ejercicio fsico,
alimentacin adecuada, relaciones sexuales con precaucin).
Adquisicin de conductas y hbito saludables (higiene bucodental, ejercicio,
alimentacin, afrontamiento de estrs).
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-

Aprendizaje de comportamientos de autoproteccin (entrenamiento en prevencin


de asaltos o violaciones, catstrofes, bsqueda de ayuda en situaciones
problemticas).
Adquisicin de habilidades sociales (para resistir presiones de grupo para el
consumo de drogas, prevencin de comportamientos agresivos).
Entrenamiento de paraprofesionales (padres, maestros, educadores).

d) PROGRAMAS DE PREVENCIN SECUNDARIA:


- Implantar conocimientos y actitudes adecuados sobre las pruebas de screening o
deteccin precoz, pruebas de inmunodeficiencia, revisiones peridicas, etc.
- Aprender conductas de autoexploracin (autoexamen de senos).
- Facilitacin de conductas de realizacin de pruebas de screening, revisiones, ect.
- Adquisicin de conductas necesarias para la adecuada adherencia a los ttos
mdicos (aprender a utilizar registros de capacidad funcional respiratoria en
asmticos, de presin arterial en hipertensos, controles de glucemia en diabticos).
- Aprendizaje de comportamientos teraputicos (inyectarse insulina).
- Preparacin para intervenciones mdicas dolorosas o con efectos colaterales
negativos.
e) PROGRAMAS DE PREVENCIN TERCIARIA:
- Instauracin de repertorios de conductas de autocuidado, lenguaje y otras
habilidades en nios con trastornos del desarrollo.
- Aprendizaje de solucin de problemas en personas con lesiones cerebrales y otros
trastornos.
- Mantenimiento y restauracin de habilidades cognitivas en ancianos.
8.- TCNICAS DE AUTOCONTROL
8.1.- BREVE DESCRIPCIN
Procedimientos a travs de lo cuales el terapeuta ensea a los sujetos estrategias que les
permiten disear autointervenciones, para alcanzar determinadas metas a corto y largo
plazo, mediante la modificacin de la propia conducta, en distintos contextos, a travs de la
manipulacin de las consecuencias, o de la reorganizacin de las situaciones antecedentes
("aprender a ser su propio terapeuta").
8.2.- APLICACIONES EN EL MBITO DE LA SALUD
Existe una amplia tradicin de aplicacin al establecimiento de hbitos saludables y a la
eliminacin o correccin de conductas de riesgo, con un importante papel en la prevencin
y promocin de la salud.
Buena parte de los comportamientos de riesgo (fumar, comer mal) se mantienen por las
consecuencias positivas inmediatas, que prevalecen sobre las negativas a largo plazo.

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Alternativamente, los comportamientos de salud (realizacin de ejercicio fsico) conllevan
consecuencias negativas inmediatas, apareciendo consecuencias positivas nicamente a
largo plazo.
En cada una de stas situaciones, el sujeto ha de elegir entre 2 conductas incompatibles
(fruta vs dulce, ejercicio vs ver TV).
A travs de las tcnicas de autocontrol, se favorece la realizacin de comportamientos de
salud, al tiempo que se dificulta o impide la emisin de conductas de riesgo.
Existen diversas estrategias basadas en:
Autoobservacin y autorregistro, que incrementan el conocimiento de la propia
conducta, motivan al sujeto al ofrecer un feedback inmediato de los progresos, y
proporcionan informacin sobre las situaciones que las propician (antecedentes).
Establecimiento de objetivos realistas, a corto, medio y largo plazo.
Planificacin ambiental, eliminando o restringiendo los estmulos desencadenantes de
las conductas de riesgo, y favoreciendo la aparicin de aquellos otros que facilitan el
comportamiento de salud. Se lleva a cabo mediante control de estmulos, contratos de
contingencias y entrenamiento en respuestas alternativas.
Programacin de consecuencias, sobre todo, en forma de refuerzo y castigo
autoimpuestos.
ESTRATEGIAS MS UTILIZADAS en el mbito de la salud:
a) Para el control de la ingesta y el establecimiento de hbitos de alimentacin
adecuados:
- Situar los alimentos hipercalricos en lugares inaccesibles o no comprarlos.
- Colocar una nota recordatoria en la nevera.
- Llevarse una fruta al trabajo para comerla entre horas.
- Comer algo antes de ir a la compra.
- Quedar para ir al cine en vez de para cenar, etc.
b) Para el establecimiento de hbitos regulares de ejercicio fsico:
- Apuntarse a un gimnasio.
- Quedar con alguien para hacer deporte.
- "Premiarse" por hacer ejercicio.
- Establecer momentos fijos para realizarlos, etc.
c) Tratamiento de conductas adictivas, como el consumo de tabaco:
- No fumar en lugares en los que habitualmente se hace.
- Emitir alguna respuesta incompatible en situaciones de mximo consumo.
- Cepillarse los dientes despus de fumar.
- Retirar los ceniceros de casa.
d) Otras aplicaciones:
Incrementar la adherencia a los ttos mdicos, a la toma de precauciones en las
relaciones sexuales, tto de problemas de sueo, establecimiento de hbitos de
descanso saludables.
17

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Una variante de las tcnicas de autocontrol el entrenamiento en la administracin
del tiempo: ayuda a racionalizar la utilizacin del tiempo mediante el aprendizaje de un
estilo de vida que incluya actividades laborales, y permita disponer de tiempo libre y
descanso.
Estos procedimientos tienen especial inters para el control del estrs y por tanto, de los
trastornos relacionados.
Papel esencial en el tto de los sujetos que presentan patrn de conducta Tipo-A.
9.- TCNICAS COGNITIVAS
Las tcnicas cognitivas pueden centrarse en distintos ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD
COGNITIVA:

Sucesos o acontecimientos cognitivos:


- Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum: modificacin del dilogo interno o
autoinstrucciones.
- Terapia Cognitiva de Beck: modificacin de los pensamientos automticos.

Procesos cognitivos:
- Resolucin de Problemas de DZurrilla.
- Solucin de Problemas de Spivack.
- Terapia Cognitiva de Beck: modificacin de estilos atribucionales y errores de
inferencia o deduccin.

Estructuras cognitivas (esquemas, creencias, supuestos tcitos):


- Terapia Racional-Emotiva de Ellis.
- Terapia Cognitiva de Beck.

Habilidades de afrontamiento:
- Inoculacin de estrs de Meichenbaum.
- Entrenamiento en el manejo de la Ansiedad de Suinn y Richardson.
- Desensibilizacin de Autocontrol de Goldfried.

Su aplicacin requiere un entrenamiento complejo y una especializacin mayor que el


requerido en muchos procedimientos conductuales.
La aplicacin se ha extendido ampliamente en las 2 ltimas dcadas.
9.1.- ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL Y CONTROL DEL DILOGO INTERNO
Lo que las personas se dicen a s mismas, guan la conducta hacia sus objetivos, inician y
perseveran, orientan la conducta o interrumpen cadenas conductuales. Adems, el dilogo
interno tiene un fuerte efecto en el estado emocional de las personas.
PASOS:
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-

Autoobservacin y autorregistro del autodilogo.


Definicin del problema: "Qu tareas debo realizar?".
Aproximacin al problema: "Tengo que tener en cuenta las distintas posibilidades".
Focalizacin de la atencin: "He de centrarme en lo primero que hay que hacer".
Autorrefuerzo: "Me fijo en lo que voy consiguiendo y tengo que felicitarme".
Verbalizaciones para hacer frente a errores: "Si cometo un error puedo rectificar".
Autoevaluacin: "Tengo que fijarme en lo que voy consiguiendo, ya he hecho".
Autorrefuerzo: "Tengo que felicitarme por lo bien que lo he hecho".

REAS DE APLICACIN EN EL MBITO DE LA SALUD:


1. Entrenamiento de nios hiperactivos e impulsivos para aumentar el autocontrol, el
rendimiento y el grado de concentracin.
2. Entrenamiento para superar dificultades de aprendizaje, escritura, dibujo, aritmtica o
mejora en solucin de problemas.
3. Entrenamiento para mejorar habilidades interpersonales en el aula, atencin al profesor,
creatividad.
4. Entrenamiento en control de estrs y trastornos de ansiedad.
5. Tratamiento de problemas de autocontrol relacionados con dificultades de resistencia a
la tentacin, demora de gratificacin, tolerancia a estimulacin aversiva o control de la
ira.

9.2.- SOLUCIN DE PROBLEMAS


Proceso cognitivo, emocional y conductual a travs del cual un sujeto identifica los
medios efectivos de enfrentarse con los problemas que se encuentra en la vida
diaria.
Incluye, tanto la generacin de soluciones alternativas, como la toma de decisiones o
eleccin conductual.
Constituye un proceso de aprendizaje, una tcnica de automanejo y una estrategia de
afrontamiento.
En Entrenamiento en Solucin de Problemas de DZurilla (tcnica ms aceptada y
aplicada) consta de 5 FASES:
1. Orientacin general hacia el problema.
2. Definicin y formulacin del problema.
3. Generacin de soluciones alternativas.
4. Toma de decisiones.
5. Puesta en prctica y verificacin de la solucin.
REAS DE APLICACIN EN EL MBITO DE LA SALUD:
a) Control del estrs, ansiedad e ira.
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b)
c)
d)
e)
f)
g)

Intervencin en crisis: divorcio, separacin, muerte, eventos vitales.


Control de comportamientos adictivos: alcohol, tabaco, drogas.
Trastornos de la alimentacin: obesidad, anorexia.
Entrenamiento de madres con hijos con problemas de conducta.
Solucin de problemas asociados a enfermedades crnicas: asma, diabetes.
Problemas de adherencia a ttos mdicos.

9.3.- REESTRUCTURACIN COGNITIVA


Se fundamentan en la consideracin de que las personas enfrentadas a situaciones
estimulares, no responden automticamente sino en funcin de creencias o supuestos
tcitos contenidos en esquemas cognitivos que, bsicamente, son formas de organizar
la realidad.
Ejemplo: Persona con cncer.
No son los sntomas de la enfermedad y los ttos per se lo que producira la respuesta
emocional, sino el significado que le otorgue la persona implicada:
- Si es de prdida se sentir deprimido.
- Si es de amenaza de la salud, la seguridad o la vida sentir ansiedad.
- Si es de obstculo o irrupcin injusta manifestar ira.
Terapia Racional-Emotiva de Ellis:
Objetivo: Modificar el comportamiento a travs de la modificacin de creencias
irracionales, desadaptativas, utilizando estrategias de identificacin de creencias, discusin,
anlisis lgico, reduccin al absurdo, etc., y tcnicas conductuales para probar la invalidez
de las ideas irracionales, erradicarlas y sustituirlas por pensamientos adaptativos.
Terapia Cognitiva de Beck:
Intervencin teraputica activa (empirismo colaborativo), de tiempo limitado, que utiliza una
combinacin de tcnicas cognitivas y conductuales para:
a) Eliminar los sntomas conductuales, mediante la identificacin y eliminacin de
pensamientos automticos negativos.
b) Prevenir las recadas a travs de la identificacin y eliminacin de creencias
disfuncionales que funcionan como factores de vulnerabilidad (ditesis cognitiva) ante la
aparicin de acontecimientos estresantes.
Las tcnicas de reestructuracin cognitiva se han aplicado con xito en trastornos de
depresin y otros trastornos emocionales. Posteriormente se ha generalizado su uso a
cualquier trastorno en el que el control del estado emocional sea relevante:
1. Trastornos de la alimentacin: obesidad, anorexia.
2. Trastornos adictivos.
3. Mejora de autoestima e imagen corporal.
4. Prevencin de trastornos de ansiedad, depresin y mejora de calidad de vida en
pacientes con cncer.
5. Control de estados emocionales negativos de ansiedad y depresin en enfermedades
crnicas.
6. Reduccin del impacto emocional y adaptacin tras el IAM.
20

21
7. Tratamiento del dolor crnico: cefaleas, fibromialgia, etc.
8. Adaptacin y mejora de calidad de vida en amputados.
9. Afrontamiento del estrs en personal sanitario, y prevencin y tto del sndrome de
Burnout.
9.4.-ENTRENAMIENTO EN INOCULACIN DE ESTRS
Procedimiento a travs del cual las personas aprenden a conceptualizar y valorar
adecuadamente las demandas estresantes, adquieren un repertorio de habilidades
para afrontar el estrs, y lo practican exponindose ante distintos tipos de
acontecimientos estresantes, graduados en intensidad creciente, aumentando as su
resistencia ante el estrs.
3 FASES:
1. Fase de educacin o conceptualizacin: El terapeuta instruye al paciente acerca de
en qu consiste su problema, cmo puede controlarse, los recursos con los que se
cuenta y las estrategias que le dotarn de los medios para superar o resistir el estrs.
2. Fase de adquisicin de habilidades: Se le entrena en varias habilidades (relajacin,
resolucin de problemas, sociales) y se desarrolla un entrenamiento autoinstruccional
que le sirve para guiar sus acciones positivamente y evitar pensamientos catastrofistas.
Se le ensea a descomponer el acontecimiento estresante en segmentos, a identificar
cada uno de ellos, los pensamientos catastrofistas y a sustituirlos por otros.
3. Fase de aplicacin: Se expone al paciente a los estmulos estresantes en intensidad
creciente, para ensayar las habilidades aprendidas, mejorar su autoeficacia y su sentido
de dominio personal del estrs.
REAS DE APLICACIN
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Afrontamiento de estrs.
Preparacin para intervenciones dolorosas o estresantes.
Tratamiento del dolor agudo: quemados.
Tratamiento del dolor crnico: cefaleas, lumbalgias, etc.
Tratamiento psicolgico de la hipertensin.
Control del patrn de conducta Tipo-A.
Trastornos crnicos: asma, diabetes.
Entrenamiento en el manejo de situaciones estresantes y prevencin de burnout en
profesionales sanitarios, policas, atletas, maestros, conductores, etc.

10.- ENTRENAMIENTO EN HABLIDADES SOCIALES


Las habilidades sociales se refieren a la competencia para emitir comportamientos
adecuados ante distintas situaciones de intercambio social.

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En el mbito de la salud son fundamentales para asegurar la adecuada atencin
sanitaria, la comunicacin ptima del profesional de la salud con los pacientes y familiares
y la comunicacin entre los miembros del equipo.
10.1.- HABILIDADES SOCIALES EN LOS PROFESIOALES DE LA SALUD
EL PERSONAL SANITIARIO DEBE POSEER LAS HABILDADES SOCIALES
NECESARIAS PARA ASEGURAR:
- El establecimiento de una relacin de confianza con el paciente que permita la
adecuada evaluacin y recogida de informacin diagnstica,.
- La mejora de la satisfaccin con la atencin y disminucin del impacto estresante de la
hospitalizacin.
- La emisin adecuada del diagnstico y el pronstico (al paciente y familiares).
- El saber dar malas noticias.
- La adherencia del paciente al tto.
Bays: HABILIDADES BSICAS QUE DEBE EXHIBIR EL PROFESIONAL SANITARIO:
- Ser capaz de mostrar empata al enfermo.
- Graduar la informacin negativa que le proporciona.
- Proporcionar mensajes cortos y con esperanza, articulados en un lenguaje claro y
comprensible.
- No mentir.
- Ser asequible y estar disponible.
- Procurar que la informacin que le proporciona al paciente posea un alto grado de
congruencia con la que le suministran los dems profesionales
- Facilitar las condiciones para que el paciente y su familia expresen libremente sus
emociones.
- Saber aguantar los silencios.
- Ser capaz de escuchar con atencin al paciente sin interrumpir.
- Ser capaz de explorar los temores, preocupaciones y recursos del paciente.
- Evitar la sobreproteccin del enfermo y fomentar la mxima percepcin de control
posible.
- Evitar los indicios innecesarios de empeoramiento.
- Cuando el enfermo pregunta o comenta de forma pesimista, evitar las expresiones
verbales cerradas ("Se pondr bien", "no diga eso"), pues corta la comunicacin e
impide que el enfermo se exprese.
- Ayudar al paciente a priorizar sus objetivos, ofrecerle alternativas y sugerirle caminos
para solucionar problemas.
- No tirar nunca la toalla.
- Pedir ayuda a un profesional especializado para la adopcin de estrategias especficas.
NORMAS DEL LENGUAJE VERBAL DEL PERSONAL SANITARIO

Atencin: Es capaz nuestro mensaje de atraer la atencin de nuestro interlocutor?.


Comprensin: Comprende el paciente nuestro mensaje?.
Relevancia personal: Percibe que es importante para l?.
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Credibilidad: Merece credibilidad tanto el mensaje como el emisor?.


Aceptabilidad: Existe algo en el mensaje inaceptable para el interlocutor?.

NORMAS DEL LENGUAJE NO VERBAL DEL PERSONAL SANITARIO: Debe cuidarse:

La expresin facial: A travs de ella se comunica el inters y comprensin hacia las


palabras y el estado emocional de su interlocutor.
La mirada y el contacto ocular.
La postura: El mero hecho de sentarse comunica al enfermo la sensacin de que el
profesional va a dedicarle todo el tiempo que precise.
Los gestos: sirven para dar nfasis a los mensajes verbales.
La proximidad fsica: modula la calidad y el tipo de interaccin.
El contacto fsico: subraya nuestra simpata o comprensin por nuestro interlocutor y
el deseo de acompaarlo en su problema.
Las claves vocales (tono, volumen, claridad velocidad, nfasis, fluidez), afectan a su
significado y recepcin.
La apariencia personal (peinado, forma de vestir, aseo, etc) introduce matizaciones
importantes en la comunicacin.

El profesional sanitario suele desempear su funcin en equipo, y, dentro de ese equipo,


ocupa una determinada posicin jerrquica, en la que se enfrentar con determinadas
situaciones (relaciones jerrquicas ascendentes y descendentes), que requieren de l
habilidades especficas.
10.2.- HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES
La adquisicin de competencias sociales es bsica para el mantenimiento de la salud y el
bienestar, y es muy positivo para recuperacin de la salud en los enfermos.
1. El entrenamiento en habilidades sociales permite contar con una buena red de apoyo
social que es importante predictor de mantenimiento de hbitos saludables, de
realizacin de pruebas de screening y revisiones peridicas y de adherencia a los tto
mdicos.
2. Frente a una enfermedad, el paciente debe mantener comportamientos asertivos y de
relacin social que le permitan establecer adecuadas relaciones con el personal de
atencin, informarse del diagnstico, etc.
3. Tanto el paciente como los familiares deben aprender a manejar el estrs, comunicar
sus sentimientos y necesidades de forma adecuada y controlar problemas de
interaccin personal asociados a la enfermedad.
4. En el caso de trastornos crnicos pueden presentarse problemas relacionados con la
autoestima, dificultades de comunicacin y aislamiento social.
11.- CONSIDERACIOENS FINALES

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La pertinencia de una tcnica dada, y su eleccin, ha de venir determinada por el
anlisis individualizado del caso y por los objetivos concretos del tto, adaptndose a las
capacidades y necesidades del paciente.
Este tipo de intervenciones se enmarcan dentro de ttos y equipos multidisciplinares, por
ello, el tto psicolgico ha de integrarse en programas amplios que incluyen
intervenciones de diversa ndole y ha de adaptarse a ellas.
Las intervenciones conductuales en el mbito de la salud adoptan formas muy diversas
que incluyen desde intervenciones comunitarias (prevencin primaria), hasta grupales e
individuales, intentando siempre llegar al mayor nmero de sujetos con el menor coste,
y ajustando los programas a las posibilidades reales de los sujetos y a los recursos
disponibles.
El concepto de sujeto adopta tambin una consideracin amplia: incluye a las personas
afectadas por la enfermedad, las implicadas en el tto y asistencia (familiares y personal
sanitario).
Buena parte de los programas a utilizar no son aplicados directamente por el psiclogo,
por lo que es frecuente el recurso al entrenamiento de paraprofesionales. Esto no
siempre es posible o aconsejable (las tcnicas cognitivas son ms complejas y
requieren una especializacin importante).

TEMA 3: EVALUACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA HIPERTENSIN


ARTERIAL

3.- EVALUACIN COMPORTAMENTAL


El sistema de evaluacin ms comnmente utilizado, ha sido la mera distincin entre
normotensin e hipertensin. Sin embargo, tanto dentro de los normotensos como de los
hipertensos, podemos encontrar distintos grados.
Por el contrario, el establecer un nmero mayor de entidades clasificatorias, hace ms
compleja la evaluacin, pero, a su vez, la informacin obtenida es mucho ms precisa.
Las mediciones "casuales" o asituacionales, que se realizan en el entorno clnico son
habitualmente superiores, sobre todo la p. sistlica, a las mediciones realizadas en el
mbito natural del paciente.
Adems de evaluar los factores hemodinmicos del paciente, ser necesario evaluar los
factores psicosociales y facilitadores que estn incidiendo en el mantenimiento de una
presin arterial elevada.
3.1.-EVALUACIN DE FACTORES HEMODINMICOS
Existen distintos momentos o fases en el establecimiento de la hipertensin esencial:
- presin normal.
- presin normal-alta o reactiva
- Limtrofe y grado 1
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-

Cronificada y grado 2 y 3.

Para realizar la evaluacin habr que obtener informacin de la presin arterial, tanto
sistlica como diastlica, y de la frecuencia cardiaca (a veces se usa como estimacin de la
presin por ser ms fcil su medicin).
Condiciones de la medicin:
- Medicin basal: sirve como lnea de base. Para su realizacin puede utilizarse un
periodo de 10-20 minutos de relajacin.
- Medicin bajo influencias beta u alfa adrenrgicas: Utilizando condiciones de
afrontamiento activo.
Los cambios fisiolgicos que aparezcan, nos permitirn determinar los componentes
implicados en la elevacin de la presin, y la fase hemodinmica en la que se encuentra la
persona. Para ello, compararemos los resultados de la tasa cardiaca y presin arterial, para
las condiciones de afrontamiento activo y pasivo.

La diferenciacin entre una presin normal y una normal-alta o reactiva:


- La tasa cardiaca se elevar entre un 10-12% en ambas condiciones en el caso de
la presin normal y en el afrontamiento pasivo de la presin reactiva. En el
afrontamiento activo de la presin reactiva, se elevar entre un 20-25%.
- La presin sistlica se elevar entre un 5-8% en el caso de la presin normal y
afrontamiento pasivo de la presin reactiva, y entre un 8-13% en el afrontamiento
activo de la presin reactiva.

Entre la presin normal-alta y la presin limtrofe:


En todos los casos los reactivos recuperan antes, y los limtrofes mantienen ms tiempo
las elevaciones.
- En el caso del afrontamiento activo, la presin sistlica se elevar entre un 13-15%
en la limtrofe, y la diastlica entre un 8-13% (en reactivo entre un 5-8%).
- Para el afrontamiento pasivo, los limtrofes presentarn elevaciones en la presin
diastlica superiores a los reactivos.

Entre una hipertensin limtrofe y de grado 1 e hipertensin de grados 2 y 3 o


cronificada:
- Afrontamiento activo: elevaciones equivalentes en presin sistlica y diastlica de
los cronificados en torno a 13-15%, frente a una mayor elevacin de la presin
sistlica en la limtrofe.
- La tasa cardiaca presentar las mayores elevaciones en la hipertensin limtrofe
entre un 20-25%, mientras que en la cronificada estar entre 10-12%.
Cuanto ms semejantes sean las elevaciones de las presiones sistlica y diastlica, o
menores diferencias en sta ltima entre afrontamiento activo y pasivo, mayor elevacin
de las resistencias perifricas, y por tanto, mayor cronificacin del trastorno.

3.2.- EVALUACIN DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES

25

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En funcin de la fase de establecimiento del trastorno, habr que evaluar a unos u otros
factores psicosociales.
De forma general, habr que detectar si se han producido cambios en las situaciones o
estilos de vida, especialmente, el estrs relacionado con el trabajo o con la familia, las
habilidades sociales, los estilos de afrontamiento, el autocontrol, la capacidad de resolver
problemas, y los factores de personalidad.
El patrn de conducta Tipo-A, en determinadas situaciones se presenta como una
medida vlida de reactividad y riesgo hipertensivo.
Se caracteriza por: sobrecarga, impaciencia, hostilidad competitiva, dependencia social,
prdida de control, etc.
Se evala mediante la Entrevista Estructurada de Friedman y Rosenman.
3.3.- EVALUACIN DE FACTORES FACILITADORES
La evaluacin sobre hbitos alimenticios y nmero de cigarrillos/da, se realizar mediante
autoobservacin y autoregistro.
En el caos de hbitos alimentarios se anotar el tipo de alimentos, la cantidad de sodio que
contienen, la proporcin de grasas y el valor calrico, as como un control diario del peso.
El autoregistro se mantendr durante el proceso teraputico, durante el cual se aadir un
apartado para anotar el objetivo o meta a lograr.
3.4.- REGISTRO DE LA PRESIN
Es conveniente realizar un registro continuado de los niveles de presin arterial, tanto
durante el periodo de evaluacin, como durante el tto.
Es necesario que el propio sujeto realice en 2 o 3 momentos del da, mediciones de la
presin sistlica y diastlica, y anote los valores y el estado emocional en el que fueron
realizadas (realizar varias medidas hasta que se estabilicen los valores, debido a los
efectos reactivos de la propia medicin).
4.-TCNICAS DE TRATAMIENTO
Con la informacin obtenida en la evaluacin se puede realizar una estimacin del patrn
hemodinmico que presenta la persona, y as saber los mecanismos implicados (corazn,
vasculatura, rin).
Para el tto, debern emplearse tcnicas ms especficas cuanto ms puntuales y
fsicos sean los mecanismos, y ms generales cuanto ms tnicos sean.
Caso especial: Las presiones de la categora normal-alta en las cuales aun no se ha
producido un trastorno a tratar. Sera posible realizar un tto preventivo enfocado a eliminar
la reactividad y los restantes factores que pudieran desembocar en el desarrollo de una
hipertensin.
4.1.- TCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES HEMODINMICOS
4.1.1.- CONTROL DIRECTO
26

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Los mtodos directos se han basado en tcnicas de feedback para la reduccin de la
presin en s misma, o para actuar sobre ella mediante otras actividades, o ndices
especialmente relevantes en la regulacin de la presin.
Feedback de presin sistlica y diastlica:

Ha mostrado su validez teraputica.


Sin embargo, la forma de medida no invasiva presenta problemas para su utilizacin en
entrenamiento de feedback, por lo que se han creado sistemas de deteccin
especficos: sistemas de ciclo rpido, sistemas oscilomtricos, sistemas de doble
manguito, sistemas de presin constante o sistemas de manguito con rastreo.
La solucin adoptada ha sido el empleo de ndices de la medida no invasiva:
- Velocidad de la onda de pulso detectada entre la arteria braquial y radial ndice
de presin diastlica y/o media.
- Tiempo de trnsito del pulso, detectado entre la onda R del ECG y el pulso radial
ndice de presin sistlica.
Estas alternativas son las ms empleadas actualmente, tanto para reducir los niveles
tnicos como fsicos.
El inters por el control de las actividades relacionadas con la contractilidad
miocardial, ha hecho que se utilicen otros ndices:
- Amplitud de la onda T del ECG.
- Periodo de pre-eyeccin miocardial.
- Tiempo de trnsito del pulso entre la onda Q del ECG y el flujo sanguneo perifrico.
Su empleo est indicado para el control de la presin normal-alta o de la presin
limtrofe.
Presentan problemas metodolgicos, por lo que se sustituyen por la tasa cardiaca, que
es ms imprecisa por reflejar efectos tanto adrenrgicos como colinrgicos.
Para controlar el metabolismo miocardial se ha utilizado un feedback compuesto de
presin sistlica y tasa cardiaca.
Resultados no concluyentes y empleo restringido.

Resumen: Las tcnicas directas pretenden ejercer cambios especficos sobre la actividad
hemodinmica. Se pueden emplear para reducciones tnicas y fsicas, y pueden ser
utilizadas en cualquier fase de la hipertensin, aunque algunas no tendran sentido en las
primeras fases (feedback de presin diastlica), ni otras en la hipertensin cronificada
(feedback de contractilidad miocardial).
4.1.2.- CONTROL INDIRECTO
El tipo de tcnicas empleadas abarcan desde la relajacin y meditacin hasta
entrenamientos en feedback.
Tcnicas de relajacin:
Han probado su eficacia en la reduccin de los niveles tnicos de la presin.
Comprenden:
- Relajacin progresiva y variantes como relajacin condicionada al metrnomo.
- Entrenamiento autgeno (fases de autosugestin de calor, pasividad y relajacin
total).
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- Relajacin hipntica.
Tcnicas de meditacin, basndose en ejercicios de yoga, meditacin trascendental,
la respuesta de relajacin y la relajacin psicolgica.
Pueden ser beneficiosas pero no en todas las fases:
- S en las primeras etapas de establecimiento.
- Contraindicada en etapas de cronificacin.
Entrenamiento en feedback de respuestas fisiolgicas indirectamente relacionadas
con la regulacin de la presin:
- Feedback de EMG frontal.
- Feedback de la actividad electrodrmica.
- Feedback de temperatura perifrica.
Siempre como parte de ttos ms amplios, por lo que no se sabe su contribucin aislada.

REST: Terapia de Estimulacin Ambiental Restringida:


Se aplica en algunos casos conjuntamente con relajacin progresiva.
No conclusiones sobre su efectividad por su corta existencia.
Todas las tcnicas indirectas tienen en comn que buscan la reduccin de la actividad,
especialmente de la tensin muscular, y que focalizan la atencin hacia un punto (externo o
interno). A pesar de tener efectos menos especficos que los ttos directos, tienen menos
requerimientos instrumentales y pueden utilizarse junto a otras tcnicas.
4.2.- TCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES PSICOSOCIALES
Abarcan todo el abanico de tcnicas existentes en Modificacin de Conducta, pero, los
programas de manejo de ansiedad y estrs, son los que presentan mayor incidencia y
mejores resultados.
El programa de Chandra Patel es el ms difundido. Consta de:
- Entrenamiento en relajacin autgena.
- Entrenamiento en feedback de actividad electrodrmica (a veces se sustituye por
alguna tcnica directa de control de factores hemodinmicos).
- Informacin sobre el trastorno.
- Entrenamiento en solucin de problemas.
- Instrucciones para aplicar lo aprendido a situaciones reales.
Segn los casos, se aaden:
- Entrenamientos en asertividad.
- Habilidades sociales.
- Autocontrol, etc.
Respecto a factores relacionados con el patrn de conducta Tipo-A, las tcnicas cognitivas
se han mostrado eficaces en su reduccin, especialmente la Terapia Racional-Emotiva.

4.3.- TCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES FACILITADORES


Las tcnicas van enfocadas a:
28

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-

Controlar la ingesta (alcohol, caf, sodio, grasas) y de la dieta para mantener un peso
normal y estable.
- Control del consumo de tabaco y de cualquier sustancia (frmacos).
- Cuando la actividad fsica sea insuficiente se entrenar en ejercicios fsicos.
Todas stas intervenciones se realizaran mediante tcnicas de autocontrol, haciendo
hincapi en proporcionar informacin sobre los efectos de stos facilitadores, pues no
siempre es fcil lograr la adherencia al tto.
4.4.-DISEO DE LA INTERVENCIN
El programa de intervencin deber ser individualizado, teniendo en cuenta los distintos
factores que intervienen. La actuacin parcial no garantizar el xito.
Problema adicional: La posible medicacin que est tomando el paciente.
Cuando los frmacos sean diurticos, no influirn crticamente sobre la evaluacin y el tto,
pero, cuando sean de tipo beta-bloqueante, la evaluacin hemodinmica de la presin
normal-alta y su tto se ver gravemente afectada.

5.- GUA PARA LA INTERVENCIN PSICOLGICA


La intervencin psicolgica debe realizarse con una primera entrevista en la que se
delimitar el problema, su historia y si la presin est controlada en ese momento.
Atencin a las condiciones farmacolgicas que puedan producir elevaciones de la presin o
interaccin (AINES, antidepresivos, simpaticomimticos, esteroides, etc.).
PASOS O ETAPAS
1. EVALUACIN SITUACIONAL DE LA PRESIN ARTERIAL:
Hay que efectuar una evaluacin situacional de los niveles de presin arterial que
presenta el paciente a su llegada al tto.
Precaucin: Algunas personas diagnosticadas de hipertensas son en realidad reactivas
a las condiciones de medida.
Para controlarlo es conveniente:
- Realizar una medicin de la presin que nos permita verificar si se estn dando
activaciones emocionales: utilizando de manera simultnea otro ndice de la
activacin emocional cono la conductancia de la piel o la frecuencia cardiaca.
- Llevar a cabo la medida en un contexto distinto al clnico: utilizacin de un sistema
de medida ambulatoria (que proporcione un muestreo a lo largo de 24 horas, cuyos
promedios no deben diferir de las estimaciones determinadas en clnica), o
entrenamiento del paciente en el uso de esfingomanmetro de lectura automtica
para que cumplimente un autorregistro, durante distintos momentos del da y en
distintas condiciones.
La reactividad de medida es causante de la "hipertensin de bata blanca".
En ste caso se puede realizar una intervencin utilizando DS, con una jerarqua de
situaciones de medida y de las sensaciones que el paciente siente bajo el manguito de
presin durante el proceso. No siempre nos lleva a obtener reducciones significativas.

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2. CONFLUENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO:
Hay que verificar si, conjuntamente con la hipertensin, se dan otros factores de riesgo,
en cuyo caso, el tto deber abordarse desde una perspectiva ms general de
prevencin de factores de riesgo cardiovascular.
- Hipertensin + 1 o 2 factores Riesgo medio.
- Hipertensin + 3 o 4 Riesgo alto.
- Hipertensin + 4 o ms Riesgo muy alto.

3. PROGRAMA DE INTERVENCIN PRIMARIA:


El tto no farmacolgico de la hipertensin se fundamenta en una intervencin en 2
etapas secuenciales:
a) Fase de intervencin primaria: Realizada por personal y medios no
especializados.
b) Fase secundaria: Realizada por personal y medios especializados.
FASE DE INTERVENCIN PRIMARIA:
Tcnica basada en mtodos directos para el control de la presin arterial, para
conseguir una reduccin de la actividad simptica y del tono muscular.
Tiene pocos requerimientos instrumentales, pero, su utilizacin presenta su mxima
efectividad, cuando se utiliza conjuntamente con otras tcnicas de apoyo.
Respecto a las tcnicas indirectas:
- Las tcnicas de relajacin han mostrado su efectividad en la reduccin de los
niveles tnicos de la presin arterial.
- Las tcnicas de meditacin, en las primeras etapas de establecimiento.
- El entrenamiento en biofeedback de EMG, de la actividad electrodrmica y de
temperatura perifrica, conjuntamente con otras tcnicas.
Tcnicas para el control de factores psicosociales y factores facilitadores.
Un posible paquete teraputico en sta primera etapa:
Establecer tan slo una breve lnea de base de una semana de duracin de los
propios niveles de presin arterial, y mantener sta evaluacin durante todo el tto
como control de sus efectos.
El paquete se aplicara de forma estandarizada y estara compuesto por:
- Una tcnica indirecta: relajacin progresiva.
- Una tcnica de actuacin sobre los factores psicolgicos: entrenamiento en
resolucin de problemas.
- Un programa para el control de la ingesta: consumo de Na, grasas y sust.
cardioactivas.
- Control de ejercicio fsico: Ejercicios aerbicos moderado (el ejercicio isomtrico
debe ser evitado).
Si una vez terminado este tto, el paciente no presenta mejora, se pasara a la
segunda etapa de tto, que deber realizarse en un centro especializado.
4. EVALUACIN ESPECFICA:
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Realizacin de una evaluacin especializada de factores hemodinmicos, para
establecer el grado de cronificacin de la hipertensin, as como la evaluacin de otros
factores que puedan estar implicados en el mantenimiento del trastorno.
La realizacin de la evaluacin comportamental implica 2 partes claramente
diferenciadas:
a) Evaluacin psicofisiolgica de los factores hemodinmicos.
b) Evaluacin de los factores psicolgicos y los asociados, que puedan estar incidiendo
en el mantenimiento de la elevacin de la presin.

5. INTERVENCIN ESPECFICA
Tto especializado, establecido en funcin de la informacin obtenida mediante la
evaluacin.
6. SEGUIMIENTO DE LA INTERVENCIN:
- Realizacin de un seguimiento y control de los efectos de la intervencin, no slo al
terminar sta sino especialmente, cuando el tto se da por terminado en el paso 3
tras la intervencin primaria exitosa.
- Realizacin de sesiones de mantenimiento, pues pueden producirse recurrencias.
Entre 6-8 meses durante los 2 aos siguientes.
7. HIPERTENSIN CONTROLADA FARMACOLGICAMENTE
En el caso de hipertensin bajo control farmacolgico, hay 2 objetivos teraputicos:
1. Aumento de la adherencia al tto mdico: Solo un 44% de las hipertensiones
diagnosticadas siguen un tto mdico, y solo un 23% se encuentran controladas. La
razn es el incumplimiento de las prescripciones farmacolgicas.
2. Reduccin de la medicacin: El entrenamiento en biofeedback de temperatura
perifrica es el tipo de intervencin que ha presentado mejores resultados en ste
campo.

TEMA 4: EVALUACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL ASMA BRONQUIAL


3.-EVALUACIN CONDUCTUAL DEL PACIENTE ASMTICO
La evaluacin conductual debe llevarse a cabo desde una perspectiva multidimensional,
para identificar todas las reas implicadas.
Los distintos componentes implicados en la manifestacin asmtica, siguen un patrn
relativamente idiosincrsico, por lo que requiere una evaluacin individualizada.
Es imprescindible la realizacin de evaluaciones peridicas para estimar el estado basal de
los pacientes y/o los cambios producidos tras la intervencin (las mediciones aisladas
pueden dar lugar a interpretaciones distorsionadas).
3.1.- REAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
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3.1.1.- EVALUACIN DE LA SITUACIN CLNICA DEL ENFERMO
La HISTORIA CLNICA permite acceder a mltiples datos de inters.
Recoge datos referentes a la evaluacin del componente fisiolgico que comprende:
1. Evaluacin de la hiperreactividad bronquial:
- Relevante para el diagnstico y la estimacin de la gravedad de la enfermedad,
as como valorar la evolucin espontnea o como resultado de la intervencin.
- Los procedimientos ms utilizados son las pruebas de provocacin bronquial con
sustancias qumicas: el grado de hiperreactividad es inversamente proporcional a
la concentracin de metacolina (o histamina) utilizada, y guarda estrecha relacin
con los niveles de severidad de la enfermedad.
2. Estimacin del grado de obstruccin de las vas respiratorias:
Los instrumentos ms utilizados son:
- Pletismgrafo corporal:
Es el ms sofisticado y fiable.
Informa de la resistencia al flujo de las vas respiratorias (Raw) y de su nivel de
conductancia especfica (Sgaw) (en los episodios asmticos se da un en Raw y
un en Sgaw).
Inconveniente: El manejo es complejo y costoso.
- Espirmetro: Permite detectar:
a) La capacidad vital forzada (FVC) en mililitros (cantidad mxima de aire que
puede ser espirado siguiendo una inspiracin mxima).
b) El volumen mximo de flujo espirado durante el primer segundo se la
espiracin (FEV1 o VEMS).
c) El flujo mximo espiratorio (MMEF) (flujo espiratorio mximo entre el 25% y el
75%).
Estos parmetros decrecen normalmente durante la crisis, pero pueden ser
normales en periodos de remisin.
El punto indicativo de la obstruccin bronquial, oscila en reducciones de entre
15% y el 25% del valor esperado en funcin del sexo y estatura del paciente.
3. Medidores de flujo expiatorio mximo:
Su uso se va imponiendo progresivamente por su simplicidad de utilizacin y por el
fcil manejo ambulatorio.
Compuestos por una pieza bucal unida a un medidor que indica el pico mximo de
flujo espirado (PEFR) en el 0,1 seg inicial, e litros /seg.
Dan buena informacin del grado de obstruccin, y correlacionan con los valores de
FEV1.
Identificacin de los estmulos que desencadenan los episodios asmticos:
Pruebas inmunolgicas: cutneas y en vitro.
Pruebas de provocacin bronquial especfica: administracin de la sustancia que
se somete a examen por va inhalatoria, y posterior valoracin de los cambios
producidos en el funcionamiento pulmonar de los pacientes, considerndose que la
sustancia empleada, es un factor desencadenante de las crisis de broncoespasmo,
cuando tras su administracin los parmetros espiromtricos descienden al menos
un 20%.
Frecuencia e intensidad de las crisis:
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En ocasiones, las crisis asmticas alcanzan tal intensidad que requieren que el
paciente acuda al centro sanitario para recibir tto.
El nmero de visitas de urgencias y la duracin de las hospitalizaciones, constituyen
otros indicadores vlidos y cuantificables del estado del paciente asmtico.
Pero, la revisin de la historia clnica no sustituye a la ENTREVISTA CLNICA:
Supone el primer contacto entre el cliente y el psiclogo y tiene una doble funcin:
1. Establecer las bases para una relacin paciente-terapeuta.
2. Instrumento de evaluacin que permite obtener una primera aproximacin a la
experiencia subjetiva del paciente de su enfermedad.
El contenido de sta primera entrevista debe incluir:
a) La presencia de posibles factores desencadenantes de las crisis.
b) La frecuencia e intensidad de las crisis.
c) El tipo de tto que ha seguido y forma en que se le ha administrado.
Es importante indicar a los pacientes que informen de todos los precipitantes que
recuerden, y que describan al menos una experiencia con cada precipitante.
Dado el carcter variable y episdico del asma, los datos referidos a los sntomas,
presentan bajos ndices de fiabilidad. Como complemento pueden utilizarse
autorregistros, en los que deben incluir la frecuencia y severidad de los sntomas, los
valores de PEFR, y la administracin de frmacos.
Tambin se han desarrollado distintos cuestionarios para medir la frecuencia e intensidad
de los sntomas.
Richards elabor una escala para medir 5 reas:
1. La frecuencia de los sntomas.
2. La severidad de las crisis.
3. El grado en que los sntomas afectan al paciente.
4. La intensidad de la medicacin requerida.
5. La ocurrencia y severidad de los efectos adversos de la medicacin.
3.1.2.-EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS DE CUIDADO DEL ASMA
Requiere estimar:
- Si el paciente toma la dosis y medicacin correcta.
- Si sigue las recomendaciones teraputicas en trminos de control de estmulos o de
conductas adecuadas para el manejo de las crisis.
Para ello, se han utilizado distintas tcnicas directas e indirectas:
Tcnicas directas:
Anlisis bioqumicos para evaluar la adherencia al tto farmacolgico (sangre, orina o
saliva).
Limitaciones:
- Requieren un equipo especializado.
- Se pueden dar interacciones farmacocinticas cuando se administran varios
frmacos.
- Dependen del tiempo de liberacin del frmaco.
- Varan segn el tiempo de recogida de la muestra.
- Interacciones con comidas y/o tabaco.
- Proceso intrusivo y doloroso.
- Indican solo una adherencia puntual.
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Observacin, por parte de la familia del paciente o del equipo mdico entrenados en
procesos de observacin que evalan la conducta de adherencia.
Se ha utilizado para valorar la utilizacin de inhaladores.
Limitaciones:
- Puede alterar la rutina del paciente y familia.
- Los observadores requieren entrenamiento y constante control.

Tcnicas indirectas: Presentan el inconveniente de que pueden ser manipuladas por los
pacientes.
a) Juicio clnico: Mtodo rpido y no costoso, que puede utilizarse como complemento de
otras medidas objetivas.
Los estudios de Davis indican que los mdicos sobreestiman el grado en que los
pacientes se adhieren al tto, y que existen factores que median su valoracin como son:
- Caractersticas personales del paciente (edad, sexo, raza, status).
- La historia mdica pasada.
- Condicin clnica en el momento de la visita (adherencia si est asintomtico).
b) Autorregistros del paciente: Fcil obtencin, rpido anlisis y bajo coste.
Permiten examinar las exacerbaciones de la enfermedad y la adherencia a las
recomendaciones de manejo del asma.
Es preciso entrenar a los pacientes, pero, an as, tienden a sobreestimar la adherencia
y puede producirse reactividad.
c) Monitores de medicacin electrnicos: Utilizan microprocesadores para registrar y
almacenar la fecha y la hora en que un recipiente de medicacin est abierto o activado
Ofrece informacin de la frecuencia, intervalo y dosis.
Dan informacin cuantificable y requieren un mnimo de esfuerzo por parte de los
pacientes.
Inconvenientes: Alto coste, pueden producir reactividad, no confirman que la medicacin
sea tomada.
d) Medidas de recuento de la medicacin: Para evaluar la cantidad de medicacin
sobrante entre consulta y consulta.
Inconvenientes: Es fcil manipular las cantidades, no hay precisin sobre la dosis, no
proporcionan informacin sobre los modelos diarios de uso.
e) Autoinformes: Para la identificacin de patrones comportamentales asociados a la
evolucin del asma.
- APBC "Lista de problemas conductuales del asma": Para nios y padres.
- RAPBC "Lista revisada de problemas conductuales del asma": para adultos
asmticos.
- ABAQ "Cuestionario para la medida conductual del asma": Para nios. 17 tems.
- Entrevista estructurada de Taylor: Para medir la competencia de las familias en el
manejo del asma infantil. Nios de entre 5-11 aos y sus cuidadores indican qu
tipos de acciones llevan a cabo en diferentes situaciones.
Todas las situaciones propuestas correlacionan, lo que sugiere la existencia de un
factor comn en la ejecucin de las conductas de autocuidado.
- Kolbe y cols, elaboraron un cuestionario para evaluar las conductas de autocuidado
en adultos asmticos.
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Los autoinformes informan de forma sencilla y no costosa, pero tienden a sobreestimar
la adherencia y, algunos, presentan bajos ndices de fiabilidad y validez.
Un solo mtodo no provee una medida exacta de la adherencia al tto, por lo que se
recomienda combinar varias tcnicas de evaluacin y repetirlas durante periodos de
tiempo predeterminados.
3.1.3.-EVALUACIN DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL ASMA Y SU
TRATAMIENTO
El conocimiento sobre la enfermedad y el tto, es imprescindible para que el paciente lleve a
cabo las conductas de autocuidado.
Actualmente se puede disponer de varios cuestionarios fiables y vlidos, para valorar los
conocimientos del paciente sobre la enfermedad:
- "Cuestionario de Conocimiento" (AKI) de Parcel y cols: para nios.
- "Cuestionario de conocimiento del asma" (AKQ) de Brooks: Para adultos.
Estos cuestionarios son sensibles a los cambios en los conocimientos tras la aplicacin de
programas de intervencin.
Inconveniente: Su carcter estructurado y limitado en el nmero de tpicos a evaluar,
impiden obtener una informacin exhaustiva sobre las ideas errneas.
Mesters y cols, sugieren la utilizacin de entrevistas en grupo que permitan la inclusin de
respuestas libres, conjuntamente con la aplicacin de cuestionarios.
3.1.4.-EVALUACIN DEL GRADO DE PRECISIN EN LA PERCEPCIN DE LOS
SNTOMAS
Es necesario identificar a los pacientes que presentan errores en la percepcin de los
sntomas, as como el tipo de sesgo perceptivo que presentan.
Necesidad de mltiples determinaciones objetivas y estimaciones subjetivas que
permitan precisar el patrn de correspondencia entre ambas.
Para llevar a cabo la valoracin objetiva del grado de obstruccin bronquial puede utilizarse
el medidor de flujo espiratorio mximo.
Tras ser entrenado en su utilizacin, se solicita al paciente que estime, basndose en los
sntomas de asma que presenta, el valor de PEFR que obtendr en ese momento.
Tambin se pueden utilizar escalas anlogovisuales en las que los pacientes sealan en
una lnea de 10cm, el grado de dificultad respiratoria oscilando entre "sntomas muy
severos" y "ausencia de sntomas".
En nios menores de 7 aos, se pueden utilizar sistemas de categoras, incluso con apoyo
de dibujos.
Se pueden utilizar distintos NDICES para valorar el grado de precisin en la percepcin de
los sntomas:
Coeficiente de correlacin: Tiene el inconveniente de que precisa un amplio nmero
de estimaciones, de que la correlacin tiende a ser baja si no hay suficiente variabilidad.
Adems, las correlaciones bajas no proporcionan informacin sobre el tipo de sesgo
perceptivo.
Clculo de diferencias aritmticas:
Valor estimado - valor real
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X 100 = diferencia
Valor predicho segn tablas de referencia
Las diferencias son estimadas en valores absolutos para determinar la magnitud del
error en la percepcin de los sntomas.
Para valorar la direccin del sesgo perceptivo, se calcula la ratio entre la suma de
ocasiones de sobreestimacin (estimacin subjetiva > valor PEFR) y la infraestimacin
(estimacin subjetiva < valor PEFR):
sobreestimaciones / infraestimaciones

Sistema grfico distribuido por zonas: Adaptado por Fritz para nios asmticos.
En las distintas zonas, se van situando los # pares de valores subjetivos y objetivos:
- Zona A: Estimaciones precisas (estimaciones subjetivas < 10% valor de PEFR).
- Zonas B y C: Imprecisiones benignas (tanto sobreestimaciones como
infraestimaciones que se encuentran entre el 10-20 % del valor del PEFR, y que no
tienen consecuencias importantes).
- Zonas D y E: Estimaciones imprecisas y peligrosas (Las estimaciones exceden
diferencias superiores al 20% de su valor real por exceso o por defecto).
La magnitud del error perceptivo se calcula mediante la ratio A/(D+E), y el tipo de sesgo
perceptivo utilizando D+B/E+C

La seleccin del ndice a utilizar en cada caso, depender del nmero de observaciones
disponibles y de la concordancia entre las determinaciones objetivas y estimaciones
subjetivas.
3.1.5.- EVALUACIN DE LAS ACTITUDES HACIA LA ENFERMEDAD
Las actitudes negativas hacia el asma y su tto, interfieren con la puesta en prctica de las
estrategias comportamentales adecuadas.
Existen distintas ESTRATEGIAS PARA LA IDENTIFICACION DE ACTITUDES:

RIOS "Respiratory Illness Opinin Survey" de Kinsman: Instrumento para pacientes


adultos, en rgimen hospitalario. Mide 6 dimensiones de las actitudes relacionadas con
la enfermedad:
1. Optimismo.
2. Consideracin negativa del personal sanitario.
3. Conciencia interna especfica o grado en que atienden a los signos corporales.
4. Locus de control externo.
5. Estigma psicolgico.
6. Actitudes autoritarias hacia la enfermedad y la hospitalizacin.

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AOS de Richards: Adaptacin a la poblacin general de asmticos en consulta


ambulatoria. Evala 3 aspectos:
1. Vulnerabilidad.
2. Percepcin de la calidad del cuidado.
3. Reconocimiento y control de los sntomas.
(adaptado a la poblacin espaola).

"Questionnaire assessment of patients attitudes and beliefs about asthma" de Sibbald.


Incluye: sentimientos acerca del asma, actitudes hacia las crisis, efecto percibido del
asma en el paciente y la familia, actitudes hacia la medicacin, y actitudes hacia el
doctor y el cuidado recibido.

Partiendo de la teora del aprendizaje social, Tobin elabor el "Asthma Self-Efficacy


Scale", que evala la autoeficacia percibida para controlar las crisis de los asmticos.

KASE-AQ de Wigal: Combina conocimientos acerca del asma,


enfermedad y autoeficacia.

SES: Desarrollado para nios. Evala la autoeficacia de nios y adolescentes entre 1018 aos. 22 tems divididos en 3 subescalas:
1. Expectativas de eficacia en relacin al tto mdico.
2. Expectativas de eficacia en relacin al ambiente.
3. Eficacia en relacin con las habilidades para resolver problemas.

actitudes hacia la

3.1.6.-EVALUACIN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES QUE AFECTAN LA MORBIMORTALIDAD

Subescala Pnico-Miedo del ASC de Kinsman: Evaluar el Pnico-Miedo en la


percepcin de los sntomas. Consta de 9 tems con respuestas tipo Lickert con 5
niveles, que varan desde "nunca" hasta "siempre", y cada tem se punta segn la
frecuencia con la que se ha presentado en la ltima semana.
Se elabor para pacientes hospitalizados.

Adaptacin del ASC a otras poblaciones:


A la poblacin infantil (de 9-15 aos) de Baron.
A pacientes ambulatorios de Brooks.
Los resultados confirmaron buenas propiedades psicomtricas, especialmente, buena
consistencia interna (alfa = 0,93).

Para evaluar la personalidad en P-M se desarroll una Escala a partir del MMPI de
Dirks, y a partir de la escala "Intensidad y dependencia del Ego" de Barron.
15 tems con respuesta de tipo dicotmico. Cada tem valora la dimensin de ansiedad
en el sujeto, siendo puntuados solo los contrastados en la direccin P-M.
Comprobaron su utilidad, estableciendo correlaciones entre MMPI-PM y ASC-PM.

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La aplicacin a la poblacin espaola presenta un moderado nivel de fiabilidad (alfa =
0,57) y su estructura factorial se compone de 6 factores que explican el 67,4% de la
varianza total del test.

Para valorar la depresin se han empleado distintos instrumentos como el "Beck


Depression Inventory" (BDI).

3.1.7.- EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA


El mtodo utilizado para evaluar el efecto de la enfermedad en el paciente y/o en su
entorno familiar, son los CUESTIONARIOS.
Pueden ser de 2 TIPOS:
ESCALAS GENRICAS: Evalan el estatus de salud sin atender al tipo de patologa que
presenta el paciente:
- SIP: Presenta la desventaja de su larga extensin (136 tems) y que se centra en
dficits funcionales muy severos (vestirse, arreglarse), por lo que no presenta buenas
caractersticas de sensibilidad en el asma.
- SF-36: Utilizado cada vez ms por su robustez psicomtrica y su relativa simplicidad.
ESCALAS ESPECFICAS para la enfermedad: Para ser aplicables a una condicin
particular.
- AQLQ de Marcks: Valora el impacto del asma en la vida diaria de los pacientes y los
sentimientos asociados con la enfermedad.
- AQLQ de Juniper: Evala los problemas cotidianos de los adultos con asma.
- LWAQ de Hyland: Se centra en determinar la capacidad funcional de los adultos
asmticos.
- El "Life Activities Questionnaire for Adult Asthma" de Creer y cols, evala
exclusivamente las actividades limitadas por el asma.
- El "Asthma Brother Profile" de Hyland, mide el impacto psicolgico del asma y la
percepcin de los pacientes del cuidado mdico recibido.
- El "St Georges Respiratory Questionnaire" de Jones y el "Respiratory Illness Quality of
life Questionnaire" de Maille y cols: Aplicables a pacientes con enfermedad obstructiva
crnica y asmticos.
Para nios, en un principio se evaluaba desde al perspectiva de mdicos y cuidadores,
pero, actualmente se han descartado por considerar que los nios describen mejor que sus
padres sus conductas y sentimientos internos, en diferentes situaciones.
CAQs "Childhood Asthma Questionnaires": para reflejar la percepcin de los nios del
asma, atendiendo a las capacidades cognitivas de los nios en cada edad.
- CAQA: de 4-7 aos.
- CAQB: de 8-11 aos.
- CAQC: de 5-17 aos, elaborado para evaluar las actividades de la vida diaria que
son limitadas por el asma.
"Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire" de Juniper: Mide la calidad de vida de
nios asmticos entre 7-17 aos, incluyendo funcin emocional y fsica.
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"About my Asthma" (AMA) de Mishoe: Informacin acerca de la sintomatologa y


numero, intensidad y tipo de estresores que los nios experimentan a causa del asma.

La eleccin del cuestionario a aplicar para cada paciente debe llevarse a cabo atendiendo
al objetivo pretendido con la evaluacin y a las propiedades psicomtricas que presente.
3.2.-GUA GENERAL DEL PROTOCOLO DE EVALUACIN
El protocolo de evaluacin pretende simplificar el proceso evaluador. Sin embargo, debe
considerarse con carcter orientativo, como una gua flexible para adaptarse a las
peculiares caractersticas de cada paciente.
PASOS:
1. Examen de la historia clnica del paciente: Ofrece una estimacin de su situacin
clnica y de los resultados obtenidos en las pruebas diagnsticas y de valoracin, as
como de la terapia farmacolgica, los ttos recibidos, la frecuencia y duracin de las
crisis asmticas, hospitalizaciones y visitas de urgencia.
2. Identificacin de las variables conductuales asociadas al trastorno: Puede iniciarse
con la utilizacin de una entrevista, pe, la entrevista estructurada para el asma
propuesta por Creer.
Esta informacin ha de ser complementada por la obtenida a travs de la
cumplimentacin de hojas de autorregistro diario y de episodios asmticos, as como de
la utilizacin del medidor de flujo espiratorio mximo.
El "Registro de Ataques/Episodios asmticos" de Creer ofrece informacin sobre los
dficits o excesos conductuales exhibidos por el paciente asmticos para el control de
su enfermedad.
El evaluador debe llevar a cabo un entrenamiento de los pacientes en la
cumplimentacin de las hojas, y en la correcta utilizacin del medidor de flujo mximo
espirado.
3. Identificacin de las variables cognitivas y emocionales asociadas a la respuesta
asmtica. A travs de pruebas psicolgicas.
4. Estimacin del nivel de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento:
Puede utilizarse el AKI para nios, y el AKQ para adultos.
5. Determinacin del Pnico-Miedo: Subescalas del P-M del ASC y del P-M del MMPI.
6. Presencia de actitudes desadaptativas hacia el asma. "Respiratory Illness Opinin
Survey",etc.
7. Valorar el impacto en la calidad de vida de los pacientes:
- Si se pretende realizar comparaciones entre pacientes, o valorar la situacin del
paciente respecto a un grupo normativo, puede utilizarse el SF-36.
39

40
-

Si el objetivo es identificar con precisin las reas del problema o valorar los
efectos de la intervencin, es ms adecuado el AQLQ para adultos y el PAQLQ para
nios.

La duracin aproximada de ste proceso de evaluacin es de 1 mes, durante el que


pueden tener lugar 2 sesiones de evaluacin con el terapeuta, de 1 hora, y realizando el
paciente autorregistros intersesiones.

TAREAS A REALIZAR DURANTE LAS


SESIONES CON EL TERAPEUTA
Sesin 1
Revisin de la historia clnica
Entrevista
Entrenamiento en la utilizacin
del medidor de flujo espirado

Sesin 2
Cuestionario de conocimientos
P-M ASC y P-M MMPI
BDI
Cuestionario de actitudes
(RIOS y AOS para adultos,
SES para nios).
Cuestionario de calidad de vida

TAREAS A REALIZAR POR LOS


PACIENTES INTERSESIONES

Registro de PEFR 2 veces/da (m y n)


Cumplimentacin de las hojas de autorregistro diario y autorregistro de episodios asmticos.

Registro de PEFR 2 veces/da (m y n)


Cumplimentacin de las hojas de autorregistro diario y autorregistro de
episodios asmticos

4.-TRATAMIENTO PSICOLGICO EN EL ASMA BRONQUIAL


El objetivo ltimo debera ser la completa supresin o modificacin permanente, del
sustrato de hipersensibilidad en las vas respiratorias. Sin embargo, esto no es posible, por
lo que los esfuerzos se dirigen a mantener los sntomas bajo control, evitando la
aparicin de las crisis, reduciendo su severidad, previniendo la presencia de sntomas
respiratorios intercrisis, y permitiendo que el paciente lleve una vida tan normal como sea
posible. Para ello, el tto farmacolgico es ineludible para stos pacientes.
La significativa incidencia que las variables psicolgicas desempean, hace necesario
adjuntar estrategias psicolgicas al tto.

4.1.-ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN Y SU EFICACIA


4.1.1.- TCNICAS DE RELAJACIN

40

41
Atendiendo al hecho de que la activacin emocional puede precipitar crisis asmticas, se
ha probado la eficacia de las tcnicas de relajacin como tto adjunto a la terapia
farmacolgica.
Los resultados contradictorios obtenidos, ponen de manifiesto la complejidad de los
efectos fisiolgicos de la relajacin y de la naturaleza del asma, as como de la relacin
entre el asma y la activacin emocional.
Parece que la relajacin es ms eficaz para remitir estados de broncoconstriccin que
para influir sobre el calibre bronquial a nivel basal.
Esto resulta congruente por varios motivos:
- El asma es una enfermedad episdica, en la que el dimetro de las vas respiratorias en
los periodos intercrisis es normal, por lo que parece explicable que no se produzcan
grandes cambios en un bronquio cuyo dimetro no se encuentra inicialmente alterado.
- La relajacin ha provocado mayores efectos a nivel fisiolgico, cuando se ha aplicado
en situaciones estresantes, que cuando se ha utilizando en presencia de niveles
tnicos.
- La terapia de ralajacin acta en el asma reduciendo la activacin parasimptica que se
producira en situaciones de broncoconstriccin, al descender la reactividad general
autnoma.
La eficacia de la tcnica de relajacin se produce en funcin de las caractersticas de los
pacientes a quienes se aplica: slo en un 40% de los asmticos, las situaciones de
activacin emocional provocan episodios de broncoconstriccin, y stos son los que se
benefician en mayor medida.
Por tanto, parece que la relajacin es eficaz para reducir estados de broncoconstriccin,
slo en los pacientes que presentan asociacin entre activacin emocional y precipitacin o
exacerbacin de las crisis asmticas.
4.1.2.- TCNICAS DE BIOFEEDBACK
Buscan mejorar la funcin pulmonar de los pacientes a travs de un control directo del
grado de obstruccin de las vas respiratorias, o a travs del control indirecto, mediante
afectacin de sistemas relacionados.
A) Tcnicas de biofeedback para el control directo del tamao de la luz bronquial

En los primeros estudios, se entren a adultos y nios asmticos para que provocaran
la dilatacin del rbol bronquial, proporcionndoles informacin sobre las variables
FEV1 y PEFR.
Los resultados indicaron que slo un subgrupo mejoraba su funcin pulmonar y
disminua su sintomatologa y las visitas de urgencia.
Problema: Las medidas utilizadas de FEV1 y PEFR dependan de la motivacin y
colaboracin de cada paciente.

Se empezaron a utilizar medidas de mayor fiabilidad, como distintos parmetros


pletismogrficos.
41

42
Resultados:
- Tanto en individuos sanos como en pacientes asmticos, puede provocarse la
dilatacin del rbol bronquial mediante sta tcnica.
- En sanos el grado de dilatacin es ms pequeo (7%).
- En asmticos, la respuesta al tto muestra una gran variabilidad interindividual,
llegando a alcanzar, en algunos casos, dilataciones del 20% respecto al estado
basal broncomotor.
- No se han encontrado relaciones entre la buena respuesta al tto y precipitantes
emocionales de las crisis o de dimensiones como neuroticismo y psicoticismo.
B) Tcnicas de BF para el control indirecto del tamao de la luz bronquial

BF de la relajacin especfica de los msculos faciales:


Hiptesis de que la tensin en los msculos faciales se relacionara con la resistencia
respiratoria a travs de un reflejo vagal-trigeminal.
Kotses y cols, desarrollaron estudios en los que nios asmticos entrenados en el
descenso de la tensin de los msculos faciales, mejoraban su funcin pulmonar tras el
tto, manteniendo los resultados tras 5 meses de seguimiento.
Con adultos, tambin observaron mejoras.
No est claro el mecanismo ltimo, ya que, en algunos estudios, no se encontr relacin
entre descensos en EMG frontal y mejora en la funcin pulmonar.

BF para el incremento de la actividad simptica y descenso de la actividad


parasimptica:
Harding y Maher utilizaron BF de la aceleracin cardiaca basndose relacin anatmica
funcional de la inervacin vagal del corazn y de los pulmones El control del vago
servira como un inhibidor directo efectivo del broncoespasmo El entrenamiento en la
aceleracin cardiaca voluntaria podra tener efectos sobre el calibre de las vas
respiratorias, al inhibir la accin del nervio vago.
Resultados:
Los sujetos sometidos al entrenamiento en BF de la aceleracin cardiaca, mostraban
una media superior de PEFR, aunque con gran variabilidad intersujetos.

BF para entrenamiento en respiracin diafragmtica:


La hiperventilacin favorece que el organismo se prepare para la lucha o huida, pero
resulta patolgica cuando es el modo normal de respuesta a cualquier cambio
emocional.
Peper y cols, desarrollaron un mtodo para entrenar a los pacientes en la utilizacin de
respiracin diafragmtica, que inclua instrucciones verbales, asistencia manual del
instructor, feedback visual del volumen de aire inspirado y BF EMG de pecho y
hombros.
Despus, llevaron a cabo un estudio en el que utilizaban la prescripcin de sntomas (se
les inducan crisis asmticas) y recurran a la respiracin diafragmtica para ayudar a
abortar las crisis.
Resultados:
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Mejor la evolucin del asma: reduccin de sntomas, de las visitas a urgencias, y de
la medicacin.

BF para el entrenamiento en discriminacin sensorial para modificar la


sensibilidad a las sensaciones respiratorias:
Stout y cols, utilizaron el feedback de informacin sobre la magnitud de cargas
respiratorias internas y externas, para mejorar la precisin de las variaciones percibidas
de esas cargas.
Resultados satisfactorios.

4.1.3.- TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE


Las estrategias basadas en condicionamiento operante permiten alterar la relacin
perjudicial entre conductas y consecuencias (refuerzos): extincin, reforzamiento diferencial
de otras conductas, coste de respuesta, tiempo fuera.
Su correcta aplicacin requiere identificar y retirar los reforzadores que mantienen las
conductas desadaptativas, establecer conductas alternativas o incompatibles, y aplicar los
reforzadores apropiados.
Su eficacia de be observarse con prudencia, pues la informacin obtenida proviene en gran
parte de estudios de caso.
4.1.4.- PROGRAMAS DE AUTOMANEJO
Los programas de automanejo o autocontrol en el asma bronquial, dotan al paciente del
repertorio comportamental necesario para manejar y mantener su estado fsico en las
mejores condiciones posibles.
-

Los primeros intentos de implicar al paciente asmtico en su propio proceso teraputico,


presentaban un carcter fundamentalmente pedaggico. Se originaron sobre los 40 en
el National Asthma Centre de Denver, donde se proporcionaba a los nios
hospitalizados, diversos materiales sobre aspectos relevantes para el cuidado de su
enfermedad.
Posteriormente, cuando se redujo el tiempo de permanencia en el hospital por la
eficacia de los frmacos, se elaboraron programas que incluan informacin dentro y
fuera del hospital.
Sin embargo, se observ que, en algunos pacientes, no aseguraban la posterior
ejecucin de las conductas aprendidas en la vida diaria.

A partir de 1977, surgen numerosas publicaciones en las que se proponen y evalan


distintos PROGRAMAS PARA EL ASMA BRONQUIAL, con los siguientes OBJETIVOS:
a) Mantener los parmetros pulmonares prximos a los valores normales.
b) Mantener los niveles normales de actividad (incluyendo ejercicio fsico).
c) Prevenir los sntomas crnicos.
d) Prevenir la recurrencia de exacerbacin.
e) Evitar los efectos adversos de la medicacin.

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Pretenden, por tanto, dotar al paciente de habilidades para prevenir al aparicin de crisis,
manejar las crisis, y mantener buenas habilidades sociales relacionadas con el manejo del
asma (comunicacin con el mdico, las personas del entorno laboral o escolar, familiares y
amigos).
Para conseguir stos objetivos se combinan procedimientos educativos y de control
conductual, que incluyen autoobservacin, autorregistro, autoinstrucciones, relajacin y
entrenamiento en toma de decisiones, pero, muchos de lo programas elaborados, tienen un
dbil fundamento terico, y abarcan un nmero limitado de estrategias comportamentales.
Los programa para el autocontrol del asma han sido aplicados tanto a nios como a
adultos, y utilizando formatos tanto individuales como grupales. Se han llevado a cabo en
hospitales, consultas mdicas, servicios de urgencia, escuelas, campamentos e incluso en
el domicilio.
Este gran variabilidad en los programas, explican las diferencias en su eficacia:
- En nios, se han mostrado tiles para mejorar las conductas de autocuidado, ajustarse
a las demandas que la enfermedad impone a la vida familiar, mejorar la asistencia
escolar y/o ejecucin, y cambio en el uso de servicios de salud.
- En adultos, se han mostrado eficaces para incrementar los niveles de conocimiento
sobre el asma, mejorar la adherencia al tto farmacolgico y producir descensos en la
utilizacin de servicios mdicos.
4.2.-GUA PARA LA APLICACIN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN
Abandono progresivo de la bsqueda de la mejor intervencin para el paciente asmtico,
centrndose en determinar la estrategia ms eficaz en funcin de las caractersticas de
los pacientes (tras un cuidadoso procedimiento de evaluacin).

En pacientes leves y/o con dficits de conocimientos sobre la enfermedad:


Se llevar a cabo un programa educativo, en el que se aborde la patologa del asma,
la identificacin de precipitantes y signos prodrmicos, las normas para reducir los
precipitantes de las crisis, y las medidas a utilizar en caso de crisis.
Esto podr llevarse a cabo por personal sanitario, o en programas desarrollados en
pequeos grupos (beneficios derivados de la interaccin con otros), pero atendiendo a
las necesidades de cada paciente:
- La informacin debe adaptarse a la edad y nivel cultural de los pacientes.
- La entrevista permite el reconocimiento de los precipitantes y los signos prodrmicos
de cada paciente, lo que permite facilitar las normas pertinentes para su control.
- El monitor de flujo mximo espirado permite determinar el mejor registro de PEFR en
cada asmtico, y , a partir de ese valor, establecer un plan de actuacin.
El plan de actuacin se proporciona mediante informacin verbal e instrucciones
escritas.

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45

En pacientes con asma moderada o severa y/o en pacientes con dficits en


habilidades de autocuidado y asma pobremente controlada, el programa anterior es
insuficiente.
Ser
necesario
adjuntar
al
programa
educativo
distintas
estrategias
comportamentales para conformar programas de automanejo (tabla 4.17, pg 183).
ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:
a) Autorregistro: Proporciona a los pacientes datos tiles para incrementar el
autocontrol del asma. Estos programas enfatizan las siguientes categoras:
- Registro de signos y sntomas fsicos.
- Registro de PEFR 2 veces/da.
- Mantenimiento diario de toma de medicacin..
- Registro de crisis y posibles precipitantes.
b) Control de estmulos: El manejo del asma requiere un adecuado control estimular
que permita eliminar o reducir la presencia de los antecedentes del broncoespasmo.
Una vez identificados, se pueden utilizar varias estrategias para su control
estimular:
- Estrechar gradualmente el rango de estmulos desencadenantes.
- Cambiar las cadenas conductuales que conducen al broncoespasmo.
- Introducir pausas en stas cadenas conductuales para poder emitir conductas
alternativas eficaces.
c) Tcnicas para a utilizacin apropiada de la medicacin: La mayora de los
frmacos se administran de forma inhalatoria, siendo frecuente una tcnicas
incorrecta. Algunos pacientes deben ser entrenados, utilizando tcnicas de
modelado, moldeado y reforzamiento.
Adems, en un alto porcentaje debe trabajarse sobre la adherencia a la medicacin.
La adhesin a la medicacin puede mejorar si se consideran las siguientes
estrategias:
- Cumplimentacin del autorregistro: fecha, hora y dosis ingerida.
- Establecimiento de metas especficas, realista y potencialmente alcanzables en
cuanto a la medicacin a tomar.
- Aportacin de feedback y utilizacin de reforzamiento positivo respecto a la toma
de medicacin.
- Establecimiento de contratos conductuales en el que se combine el
establecimiento formal de metas teraputicas con el reforzamiento del logro de
esas metas.
- Utilizacin de "claves" directas (dejar la medicacin cerca de objetos que utiliza
en el momento de la administracin del frmaco) o indirectas (colocar seales
que sirvan de recordatorio, en artculos que utiliza con frecuencia, etc), para
reducir el olvido de la toma de medicacin.
- Utilizacin del apoyo social de las personas de su entorno.

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-

Preparacin del paciente para afrontar y beneficiarse de las recadas,


anticipando las situaciones de alto riesgo, en las que el paciente muestra
tendencia a falta de adherencia al tto farmacolgico (viajes, reuniones con
amigos, etc).
Utilizacin de tcnicas de solucin de problemas ante problemas reales o
cogniciones disfuncionales que interfieran en la conducta de toma de mediacin.

d) Entrenamiento en discriminacin de sntomas: En pacientes con dificultades en


la percepcin del grado de obstruccin respiratoria o de los sntomas, los monitores
de flujo mximo espirado constituyen un instrumento muy vlido.
Para entrenar a los pacientes, se lleva a cabo un registro del PEFR y de los
sntomas asmticos durante varias semanas. Si en la deficiente percepcin de los
sntomas intervienen aspectos perceptivos y emocionales, adjuntar las estrategias
teraputicas para modificar las variables implicadas.
e) Modificacin del ambiente social: Siempre que sea posible, incluir en el programa
de intervencin a familiares, y/o a otras personas significativas del entorno del
paciente, que le sirvan de ayuda en el cambio de sus conductas y actitudes.
f) Mejora de autoeficacia: Es importante que los pacientes adquieran sentimientos de
autoeficacia sobre las conductas de cuidado del asma. Las tareas de aprendizaje y
ejecucin de conductas, deben disearse de manera que le paciente obtenga
siempre un alto porcentaje de xito.
Estos programas de automanejo pueden aplicarse en pequeos grupos, lo que permite
una buena relacin coste-beneficio, fomentar el apoyo social, contrastar las
experiencias y disponer de modelos sociales para la solucin de problemas comunes.
Pero, si por las peculiaridades del paciente se opta por una intervencin individual,
pueden incluirse en el programa slo aquellos componentes pertinentes a cada caso
particular.

Cuando los pacientes presentan estados emocionales que afectan el curso clnico
del asma, adjuntar tcnicas dirigidas a tratar stos problemas, como nica estrategia o
como un componente ms de la los programas de intervencin (tcnicas de relajacin).

En los pacientes que presentan altos niveles de pnico-miedo, pueden utilizarse


tcnicas de DS o terapia cognitivo-conductual para el trastorno del pnico.

En pacientes en los que los sntomas asmticos o las conductas relacionadas con la
enfermedad son adquiridas o mantenidas pro condicionamiento operante, realizar una
intervencin basada en esas tcnicas.

Las distintas tcnicas mencionadas pueden aplicarse de forma complementaria o como


nica modalidad teraputica en funcin de los factores psicolgicos implicados en la
respuesta asmtica de los pacientes.

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Aunque se ha avanzado considerablemente en la evaluacin y el tto del asma,
permanecen sin aclarar importantes cuestiones acerca de la fisiopatologa del asma, la
significacin de los aspectos cognitivos y conductuales en la respuesta asmtica, y los
procedimientos e instrumentos de evaluacin.
TEMA 5: TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL INSOMNIO
EVALUACIN PSICOLGICA DEL INSOMNIO
El insomnio es una conducta caracterizada por no poder conciliar el sueo, que se produce
en presencia de determinados estmulos antecedentes.
El objetivo final de la intervencin consiste en sustituir, en presencia de tales estmulos
antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir.
Para ello, se deben evaluar las caractersticas que definen la conducta presente de no
conciliar el sueo (frecuencia, duracin, etc.).
Tambin de debe evaluar la actividad fsica y mental del paciente cuando intenta dormirse
sin xito (dar vueltas en la cama, etc.), las caractersticas de la conducta de dormir cuando
sta se produce (frecuencia, duracin, grado de profundidad, etc.).
Anlisis detallado de los determinantes de las conductas de dormir y de no dormir.
Considerar las posibilidades de intervencin en cada caso particular (recursos y
circunstancias personales).
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS PARA EVALUAR EL SUEO:
REGISTROS PSICOFISIOLGICOS
Se realizan mientras el paciente duerme.
Los EEGs, EMGs, electroculogramas y ECG, aportan distintas medidas fisiolgicas
relacionadas con las conductas de no dormir y de dormir.
Bsicamente se tienen en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y
abandonado las distintas fases o estadios del sueo (fases I, II, III y IV, y sueo REM), el
tiempo transcurrido hasta conseguir el sueo y/o cada una de sus fases, el tiempo de
mantenimiento en cada fase, el nmero de interrupciones del sueo, el tiempo total de
sueo en la noche y la eficiencia del sueo.
Estos registros dependen de una instrumentacin compleja que tienen que usarse en el
laboratorio, por lo que plantean problemas de difcil solucin:
a) Escasa viabilidad: Se emplean en la investigacin bsica sobre el sueo y sus
trastornos, pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tto psicolgico o
en la prctica de la vida cotidiana.
b) Su idoneidad es cuestionable: En el laboratorio, los estmulos antecedentes difieren de
los que normalmente estn presentes en el entorno habitual del paciente (los aparatos
pueden alterar el entorno).
MEDIDAS DE AUTOINFORME
Es el procedimiento ms utilizado.
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Distinguir entre:
1. Autoinformes globales: El paciente estima su insomnio de manera global (en la ltima
semana, algo ms de una hora, etc.).
2. Autoinformes diarios: Aportan informacin ms precisa, al requerir que el paciente,
diariamente, observe y registre informacin sobre su conducta (anotando cada maana
el tiempo que tard en dormirse el da anterior).
Estos conllevan un cierto riesgo de error en la estimacin de los datos aunque, su
mayor fiabilidad y sencillo uso, apoyan su utilizacin por encima de los autoinformes
globales.
Variables dependientes que se suelen emplear:
Latencia del sueo o tiempo transcurrido hasta que el paciente se queda dormido desde
el momento en que se meti en la cama.
Interrupciones durante la noche: Nmero de veces que se despert en el transcurso de
la noche y tiempo que estuvo sin dormir en cada una de ellas.
Hora en la que se despert definitivamente, para determinar el tiempo total de sueo.
Hora en la que se levant definitivamente de la cama.
Eficiencia del sueo = tiempo total del sueo / tiempo en la cama.
Frecuencia y duracin de la conducta de dormir durante el da.
Calidad del sueo durante la noche: estimaciones subjetivas sobre el nivel de
"agitacin-tranquilidad", el grado de descanso obtenido o el vigor al levantarse por la
maana.
Estimaciones subjetivas diversas: grado de dificultad para quedarse dormido, nivel de
tensin en la cama o grado de cansancio durante el da que finaliza.
Otras medidas: pensamientos interferentes en la cama o la dosis de medicacin.
OBSERVACIN DIRECTA
En la prctica, su utilizacin es difcil por involucrar a otras personas, que tienen que ser
aleccionados previamente por el psiclogo, para observar al sujeto insomne hasta que
se quede dormido, registrando la latencia del sueo.
Para asegurar la adherencia del observador a su tarea de observar, el psiclogo debe
decidir la frecuencia con la que debe hacerlo, considerando su disposicin (ser ms
probable que lo haga si no tiene que levantarse pronto al da siguiente).
La observacin directa debe plantearse como un procedimiento complementario, de uso
espordico (no todos lo das) para confirmar, matizar o rechazar, los datos de los
autoinformes.
Es necesario establecer criterios objetivos por los que debe guiarse el observador para
determinar que el paciente se ha dormido (ejemplo: tener los ojos cerrados, no producir
movimientos voluntarios durante 10 minutos, no responder cuando se le pregunta o cuando
se menciona su nombre).
ANLISIS CONDUCTUAL

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Es necesario delimitar los estmulos antecedentes y consecuentes que determinan las
conductas de dormir y de no dormir, as como los estados del organismo que las hacen
ms o menos probables.
ESTMULOS ANTECEDENTES
Considerar los estmulos en cuya presencia debera producirse la conciliacin normal
de sueo (habitacin, cama, noche, etc). Estos son los estmulos antecedentes.
En muchos casos, en presencia de stos estmulos antecedentes, el paciente insomne se
ha acostumbrado a realizar otras conductas incompatibles con la de dormir (leer,
trabajar, comer, pensar), lo que hace que se desarrolle una asociacin perjudicial entre
ambos, o que se potencie el vnculo entre los estmulos antecedentes y el estado de vigilia.
As mismo, el hecho de que el paciente duerma en otros lugares y/o momentos del da,
contribuye a que la conducta de dormir no se encuentre asociada al lugar o momento que
se considera apropiado.
Se deben delimitar otras condiciones ambientales en cuya presencia debe producirse la
conducta de dormir (ruido, luz, temperatura, cama, colchn, almohada, ronquidos): La falta
de stas condiciones beneficiosas, aumenta la probabilidad del insomnio.
ESTADO DEL ORGANISMO
Es ms difcil que la relajacin se produzca si, en el momento en que el sujeto insomne
intenta conciliar el sueo, su organismo se encuentra en un ESTADO DE
SOBREACTIVACIN, que puede ser consecuencia de:
- Acumulacin de activacin a lo largo del da.
- Presencia de actividades y/o estados emocionales intensos cercanos a la hora de
dormir.
- Exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se est en la
cama (preocupaciones, moverse mucho).
- Ingestin de frmacos u otras sustancias.
- Reacciones del sujeto en relacin con su propia incapacidad para dormir: expectativa de
que no podr dormir, bsqueda infructuosa de nuevas posiciones, etc.
Muchos pacientes insomnes presentan niveles de activacin superiores a los de otras
personas. Aunque esto no ocurre en todos los casos.
Distinguir entre:
- Sujetos tensos: La intervencin se centrar, en parte, en la reduccin de la activacin.
- Sujetos relajados: Otras estrategias.
El exceso de activacin puede estar provocado por sustancias estimulantes:
- Cafena: la mayor concentracin de cafena en sangre tienen lugar despus de una
hora y media de haberla ingerido.
- Tabaco: En sujeto fumadores, existe una mayor latencia del sueo, as como una
disminucin de la misma en exfumadores.
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50
-

Alcohol: En dosis moderadas puede tener efectos positivos a corto plazo, pero con
dosis elevadas o frecuentes, afecta negativamente a la calidad y duracin del sueo,
perjudicando el patrn de sueo normal (consecuencia de dependencia y tolerancia).

El cambio de alimentacin:
Perjudican el sueo normal: Cambiar la alimentacin habitual en la cena, ingerir menos
caloras durante el da (rgimen), o ingerir alimentos de difcil digestin (considerar
tambin los de la comida si se ha producido tarde).
Benefician el sueo: Alimentos ricos en triptfano (los que contienen muchas protenas),
en vit B (cereales) y en minerales (leche, legumbres).
Nivel de actividad general:
Las personas que estn fsica y psicolgicamente activas, suelen ser ms propensas a
conciliar el sueo:
El ejercicio fsico regular favorece la conducta de dormir por distintos motivos:
- Desgaste fisiolgico.
- Necesidad del organismo de recuperarse.
- Reduccin del nivel de activacin del organismo.
- Incremento de la temperatura del cuerpo durante el da (favorece el sueo durante la
noche).
No es conveniente realizar el ejercicio fsico poco antes de intentar dormirse, pues, a
corto plazo, tiene efecto activador.
Considerar el problema de las personas que, por su profesin o por sus obligaciones
familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueo Elevado riesgo de
padecimiento de insomnio.
ESTMULOS CONSECUENTES
Tener en cuenta los propios "remedios" que las personas buscan para aliviar el
problema: recurrir al consumo de alcohol o frmacos. La sobreactivacin suele
producirse cuando se intenta prescindir de stas ayudas para conciliar el sueo; La
dificultad para conciliar el sueo, fortalece la conviccin del paciente de que es "incapaz
de dormir sin alcohol o frmacos". Adems, la gratificacin inmediata de poder dormir
tras su ingestin, es muy reforzante.
Tambin puede ser reforzante la atencin que recibe de los dems cuando se queja de
su problema de insomnio, o cuando el insomnio es una buena "excusa" que justifica el
bajo rendimiento laboral o el descuido de las obligaciones familiares o sociales.
Puede ocurrir que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen,
disfrutando de ja mayor tranquilidad, haciendo cosas que le gustan, etc., en cuyo caso,
la conducta de no dormir se ver tambin reforzada.
La conducta de dormir en presencia de estmulos antecedentes diferentes a los
apropiados (durante el da, en un lugar diferente) puede proporcionar consecuencias
gratificantes a corto plazo (superar estados de somnolencia diurnos, recuperarse del
cansancio, etc.), lo que contribuir a fortalecer la conducta inadecuada, dificultando que
el paciente duerma por la noche en su cama.
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TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL INSOMNIO
Las tcnicas psicolgicas tradicionalmente ms utilizadas, han sido:
- Entrenamiento en relajacin.
- Diversas formas de biofeedback.
Ms recientemente, control del estmulo, cuyo uso se ha consolidado junto a la restriccin
del tiempo de sueo, las estrategias cognitivas y los programas de higiene del sueo.
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN
Contribuye a modificar el patrn de respuesta disfuncional que presentan los pacientes
insomnes, a travs de las siguientes vas:
Desarrollando una habilidad de autoaplicacin para reducir el nivel de activacin
general durante el tiempo de vigilia, y la sobreactivacin en el momento de intentar
dormir.
Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes (actividades
incompatibles).
Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento funcional, que
contribuye a aumentar su percepcin de control y autoeficacia.
Resultados:
En general, las tcnicas de relajacin se han mostrado superiores a las condiciones
control y placebo (no diferencias entre unos y otros procedimientos de relajacin).
Sin embargo, la mejora es limitada:
- La media del tiempo hasta conciliar el sueo que se ha logrado reducir, no alcanza
el 50% del tiempo de latencia antes de la intervencin.
- Con pacientes graves, el tiempo de latencia sigue siendo alto al fin del tto.
En algunas investigaciones, la relajacin ha sido menos eficaz que la tcnica de control
del estmulo.
Esta indicada, fundamentalmente, cuando predomine la activacin elevada, y casi siempre,
en combinacin con otras estrategias.
BIOFEEDBACK

Biofeedback electromiogrfico frontal (BF-EMG frontal): El ms utilizado.


El paciente recibe informacin visual y/o auditiva sobre el nivel de tensin del msculo
frontal para relajarlo. Se asume que esta relajacin se generalizar a las restantes
partes del cuerpo.
Resultados:
- Ms eficaz en casos de insomnio leves que graves.
- Superior a control de lista de espera y control-placebo, pero sin aportar beneficios
mayores que el entrenamiento en relajacin.
Argumentos en contra:
a) Los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en su nivel de actividad
EMG frontal durante la vigilia y el sueo.
51

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b) La relajacin que se consigue no se generaliza necesariamente a otros grupos
musculares, ni a otra actividad psicofisiolgica.
c) La disminucin del tiempo de latencia no se relaciona con la reduccin de actividad
EMG.

Biofeedback de la actividad electrodrmica, fundamentalmente de la conductancia


de la piel (BF-SCL):
Para disminuir la actividad simptica de los pacientes. Asume que su reduccin
contribuye a un estado de relajacin favorecedor de la conducta de dormir.
Alternativa interesante en sujetos sobreactivados en los que la disminucin de actividad
simptica, puede ser ms relevante que la reduccin de la tensin muscular.

Biofeedback electroencefalogrfico (BF-EEG):


Informacin sobre determinados ritmos cerebrales relacionados con el sueo:
- Ritmo theta (4-7 Hz): estado de transicin entre vigilia y sueo.
- Ritmo alfa (8-12 Hz): estados de relajacin.
- Ritmo sensoriomotor (12-16 Hz): Inhibicin de respuestas motoras bsicas.
Simon:
- Cuestiona la utilidad del BF alfa para provocar un estado de relajacin que
favorezca el sueo, aunque podra ayudar a los pacientes a disminuir su activacin.
- El BF theta, contribuye a que los pacientes incrementen las ondas theta que
propician el sueo, pero el aprendizaje es difcil.
- El BF sensoriomotor, es eficaz en pacientes insomnes que no presentan niveles de
tensin elevados.

CONTROL DEL ESTMULO


Consiste en el seguimiento por parte del paciente de una serie de instrucciones que
persiguen 2 objetivos:
1. Debilitar la asociacin entre estmulos antecedentes presentes en el momento de
dormir y la conducta de no dormir, u otras conductas favorecedoras de sta (leer, ver
TV, analizar actividades, etc.). Puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en
presencia de otros estmulos antecedentes (de da, en un silln), se considera que
eliminando sta asociacin "estmulo-respuesta", aumentar la probabilidad de que
duerman ante los estmulos ms apropiados.
2. Fortalecer la relacin entre tales estmulos antecedentes y la conducta deseada de
dormir.
Tabla 5.1 (pg 224). Instrucciones diseadas por Bootzin.
Se asume que la repeticin de las instrucciones favorecer el debilitamiento y el
fortalecimiento de los vnculos estmulo-respuesta, respectivamente inapropiados o
deseados.
Resultados:
- Diversos estudios han mostrado la eficacia y superioridad respecto a otras tcnicas
(relajacin).
52

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-

Su aplicacin puede resultar difcil por la falta de adherencia de los pacientes al


seguimiento riguroso de las normas.
Para solucionarlo, Bootzin destaca 2 medidas:
1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones.
2. Comprobar peridicamente cmo est utilizando el paciente las instrucciones, y
observar el progreso que produce.

Buceta plantea que se podra sustituir la instruccin "levantarse de la cama" por


autoinstrucciones que evitasen la actividad disfuncional en ella y propiciasen un estado de
activacin prximo al sueo (repetirse la palabra "tranquilo").
Hauri destaca que la actividad cognitiva negativa en la cama, est presente en la mayora
de los casos de insomnio, por lo que conductas como leer o ver la TV, podran favorecer el
sueo (discrepa con Bootzin), debido a:
- Efecto desactivador, debido a que es una actividad montona.
- Efecto distractor, que neutraliza la actividad cognitiva interferente.
Buceta sugiere que esa actividad distractora y desactivadora se lleve a cabo fuera de la
cama, en un lugar cercano a ella y ya en pijama.
Respecto a las instrucciones de "levantarse a la hora prevista independientemente del
tiempo que se haya dormido" y "no dormir durante el da", es conveniente utilizar
estrategias como programar actividades ineludibles a primera hora, planificar el da con
actividades que impidan dormir en las situaciones de mayor riesgo (comer fuera).
En general, el control del estmulo es una estrategia innecesaria en pacientes en los que
predomina, sobre todo, elevados niveles de activacin, o en pacientes en los que no se
detecten las asociaciones apuntadas entre estmulos y respuestas.
RESTRICCIN DEL TIEMPO DE SUEO
Consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama,
para producir una privacin del sueo que favorezca la conducta de dormir en el
tiempo restringido disponible, aumentndolo progresivamente.
Procedimiento:
Supone que el paciente no puede dormir durante el da, ni en otro lugar diferente a su
cama, debiendo levantarse a una hora predeterminada.
Adems, se limita el tiempo que puede estar en la cama al que habitualmente suele dormir
(si suele estar en la cama 8 horas, de las que duerme slo 5, comenzar restringiendo el
tiempo a 4 horas). Esta limitacin se mantiene durante un periodo acordado (ej: 1 semana),
pasado el cual, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90% del tiempo asignado, se
incrementar en 15 minutos, as hasta conseguir una cantidad de sueo razonable. Si el
paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80% del tiempo, ste se reducir 15
minutos en siguiente periodo, hasta conseguir la eficiencia del 90%.
La aplicacin requiere que se respeten las normas durante el tiempo acordado.
Para conseguir un nivel adecuado de adherencia:
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-

Establecer inicialmente periodos de prueba cortos que reduzcan la probabilidad del


abandono (2 o 3 das).
- Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama
que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo (obligaciones laborales o
sociales).
- Proporcionar al paciente apoyo terapetico permanente (sesin cada 3 das y
conversacin diaria).
El paciente debe saber que se encontrar cansado y somnoliento durante el da.
Resultados: Se ha mostrado su eficacia en diversos estudios, combinado en ocasiones
con higiene del sueo e instrucciones para el control del estmulo.
HIGIENE DEL SUEO
El objetivo es que el paciente adquiera hbitos saludables que favorezcan el sueo.
Algunas de las medidas coinciden con las instrucciones de otras estrategias (levantarse
siempre a la misma hora, no dormir durante el da), mientras que otras se refieren al
funcionamiento ms general del paciente (ver tabla 5.2 pg 228).
No es suficiente con proporcionar una lista de sugerencias sino que es importante
explicarle el razonamiento que subyace a cada sugerencia. Por tanto, abarca una
formacin ms amplia del paciente sobre los que perjudican o benefician a la conducta de
dormir (estmulos antecedentes, estados del organismo, estmulos consecuentes y
comportamiento personales).
Resultados:
- Eficaz en diversos estudios, siendo muy conveniente como estrategia complementaria,
junto a control del estmulo, restriccin del tiempo de sueo y reestructuracin cognitiva
(Chambers y Alexander).
TCNICAS COGNITIVAS
2 grandes objetivos:
1. Control de la actividad cognitiva interferente, en momentos concretos (en la cama,
en presencia de estmulos antecedentes de "riesgo" cuando no debe dormir).
Estrategias:
- Uso de imaginacin para desviar la atencin de los pensamientos disfuncionales que
impiden el sueo.
- Concentracin en una actividad montona favorecedora del sueo e incompatible
con la actividad cognitiva interferente.
- Autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras intenta
dormir.
- Detencin del pensamiento para eliminar drsticamente los pensamientos
interferentes.
Estas tcnicas pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra ms
saludable.

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Para que sean eficaces, es necesario entrenamiento de la autoaplicacin: se puede
ensayar la estrategia elegida utilizando situaciones simuladas en imaginacin o en role
playing (tabla 5.3, pg 230); finalizado el ensayo, comentar la experiencia y obtener
conclusiones para perfeccionar el procedimiento, hasta que el paciente sea capaz de
autoaplicarlo eficazmente en la situacin real.
En presencia de "estmulos de alto riesgo" no deseados (durante el da, despus de
comer) podrn utilizarse frases como "recuerda que no pueden dormir", "tienes que
resistir sin dormir".
2. Modificacin de creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales,
sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio.
(Ejemplos de stas cogniciones en tabla 5.4, pg 232).
Buceta seala que las creencias y actitudes disfuncionales, propician la aparicin de
expectativas errneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecen la
interpretacin, sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo en el desarrollo y
consolidacin del insomnio.
Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, suelen estar presentes al
inicio del tto, y pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo del mismo, dificultando
la posible accin de otras estrategias, y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tto.
Por ello, es trascendente afrontarlas convenientemente.
Morin et al, realiz un estudio controlado, con pacientes de la tercera edad, en el que,
junto una serie de recomendaciones sobre higiene del sueo, investigaron la eficacia de
la terapia cognitiva para la modificacin de creencias y actitudes disfuncionales,
utilizando la adaptacin de Beck, Ellis y Meichenbaum para el tto del insomnio. Los
sujetos, tratados en grupo durante 8 sesiones, mejoraron significativamente en medidas
psicofisiolgicas y de autoinforme, superando el 80% de eficiencia del sueo.
En muchos casos, la modificacin de creencias uy actitudes, debe aplicarse en
interaccin con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento.
La eficacia de stas estrategias, depende en gran medida de su congruencia con
creencias, actitudes y expectativas relativamente estables.
INTENCIN PARADJICA
En algunos casos es importante eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que
dormirse". La tcnica de intencin paradjica pretende que el paciente "est despierto
tanto tiempo como sea posible".
Resultados: Contradictorios, aunque es posible que funcionen en combinacin con otras
estrategias cognitivas (Sanavio: eficacia del "paquete" compuesto por reestructuracin
cognitiva, intencin paradjica y detencin del pensamiento).
No se puede establecer un objetivo paradjico sin que se haya preparado al paciente para
ello; esto implica, trabajar previamente en la modificacin de sus creencias respecto a
cuestiones como "el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la
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noche", a s como prever alguna estrategia de afrontamiento (detencin del pensamiento
o autoinstrucciones) para controlar la posible actividad interferente en la cama o para
ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo ("!Stop, recuerda que tu
objetivo es permanecer despierto todo el tiempo posible").
TRATAMIENTOS COMBINADOS
La combinacin de 2 o ms estrategias, con objetivos especficos diferentes, puede
resultar muy apropiada en numerosos casos. Actualmente, se usa frecuentemente.
Investigacin realizada por Jacobs, para comprobar la eficacia de 3 estrategias
combinadas: higiene del sueo, control del estmulo y relajacin.
Todos los sujetos fueron sometidos a las 2 primeras, consiguiendo una notable reduccin
del tiempo de latencia a la mitad del tto; posteriormente, a la mitad de ellos, se les aplic
relajacin, mejorando en mayor medida que los anteriores.
Los tto combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionndose
las estrategias en funcin de las necesidades, en lugar de paquetes estandarizados.
Podran incluirse:
Higiene del sueo, para mejorar la formacin del paciente y establecer hbitos
beneficiosos.
Relajacin (y/o BF EMG), para reducir la activacin general del organismo, disminuir la
activacin justo antes de acostarse, y para actuar como actividad incompatible a las
cogniciones interferentes.
Restriccin del tiempo de sueo, para provocar una mayor necesidad de dormir.
Control del estmulo, para conseguir una asociacin apropiada "estmulo-respuesta".
Modificacin de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales,
para reducir la probabilidad de interferencias cognitivas en la cama.
Autoafirmaciones y autoinstrucciones, para neutralizar la actividad cognitiva y
afrontar los momentos de riesgo.
Intencin paradjica, para reducir la ansiedad asociada a no dormirse y los intentos
perjudiciales de "intentar dormirse".
PACIENTES CON MEDICACIN
Muchos pacientes, estn sometidos a terapia farmacolgica. Uno de los objetivos es que
los pacientes abandonen la medicacin.
Estudio de Hauri: 26 sujetos insomnes fueron tratados con relajacin y normas de higiene
del sueo. La mitad de ellos, abandonaron la medicacin al comenzar el tto. Al finalizar el
tto, todos los sujetos haban mejorado en latencia y eficiencia del sueo, pero, 10 meses
ms tarde, los que abandonaron la medicacin mostraron mejores patrones de sueo que
los que siguieron tomndola.

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El momento del tto en el que el paciente abandona los frmacos, depender del consejo
del mdico, y de que se encuentre psicolgicamente preparado para hacerlo. Para ello, el
psiclogo debe centrarse en:
- Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos y la
conveniencia /inconveniencia de la medicacin, as como y sobre la forma y las
dificultades de su retirada.
- Entrenar al paciente para que domine habilidades pertinentes y fortalezca su
autoconfianza.
- Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que
paciente deber intentar el abandono de la medicacin con elevadas probabilidades de
xito.
Pat-Horenczyk, utiliz tcnicas cognitivas para modificar creencias y actitudes relevantes
de los pacientes insomnes, y los entren para que dominasen estrategias de afrontamiento;
en le seguimiento el 72% de los sujetos haban abandonado la medicacin.
En muchos casos, abandonar la medicacin constituye una situacin muy temida para los
pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "das de prueba" con el objetivo de
intentar dormir sin la medicacin y recoger informacin sobre la experiencia,
comprometindose el paciente a no tomar la medicacin en ningn caso.
Estos "das de prueba" no deben programarse hasta que el paciente est preparado para
afrontarlos exitosamente. En general, se har cuando estn presentes los siguientes
requisitos:
a) Que, respecto al tto, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento
caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso.
b) Que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicacin.
c) Que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento.
Se debe implicar al paciente en la decisin teraputica, ayudarlo a elegir los das de
prueba, y planificar junto a l, el plan a seguir esos das.
Durante el da siguiente a cada noche de prueba, es aconsejable que el paciente pueda ver
o hablar con el terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba, y que
ste pueda reforzarle. En la siguiente sesin, se analizar lo ocurrido en el conjunto de las
2 pruebas, utilizando la experiencia acumulada para mejorar el planeamiento de nuevos
das de prueba.
TRATAMIENTO DEL INSOMINO EN NIOS Y ADOLESCENTES
En sta poblacin resultan tiles las tcnicas operantes, aplicadas por los padres:
retirada progresiva de la atencin contingente al insomnio, reforzamiento positivo
contingente a la conducta apropiada de dormir.
Estas tcnicas pueden aplicarse junto a otras, en funcin de la edad de los nios, aunque
modificando algunas instrucciones a la hora de aplicarlas.
Una alternativa: los programas de prevencin.

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Wolfson y col, entrenaron a padres cuyos primeros hijos estaban a punto de nacer, para
favorecer en stos, desde los primeros das de vida, patrones de sueo apropiados y
estables.
El entrenamiento incluy informacin relevante sobre el sueo infantil e instruccin de
mtodos especficos.
Resultados:
Los bebs de os padres entrenados mostraron mejores patrones de sueo, a las 3, 16 y 20
semanas de su nacimiento (durmieron ms tiempo, periodos, ms noches durante ms de
5 horas, se despertaron menos veces, se alimentaron menos durante la noche), que los de
los padres de un grupo control-placebo.
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN LA TERCERA EDAD
Pallesen y col realizaron un metanlisis de 13 estudios, con un total de 388 pacientes
mayores, sometidos a tto psicolgico. La intervencin haba producido mejoras
significativas en latencia del sueo, nmero de veces que se despertaban por la noche y
tiempo total de sueo.
Estudio ms reciente de Morin: Mostr que, tanto el tto psicolgico como el farmacolgico,
pueden ser eficaces a corto plazo, pero que slo el psicolgico mantiene ste efecto
positivo a medio-largo plazo.
Otra revisin de Morin y col: las tcnicas de control del estmulo y la restriccin del
tiempo de sueo son las ms beneficiosas para las personas mayores (la relajacin
produce efectos positivos ms limitados).
TRATAMIENTO APLICADO A OTRAS POBLACIONES
La intervencin comportamental tambin puede aliviar el insomnio de pacientes crnicos,
mdicos y psiquitricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteracin
principal, o ser provocado por la medicacin.
Estrategias como la relajacin, la higiene del sueo, el control de estmulo y la restriccin
del tiempo de sueo, han mostrado ser tiles en pacientes con cncer, dolor crnico y
trastornos psiquitricos.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO


Comparando la intervencin comportamental con la farmacolgica, el estudio de McClusky
y cols muestra que, los frmacos consiguen mejores resultados con mayor rapidez, pero a
medio-largo plazo, la intervencin comportamental es superior en el mantenimiento de los
logros alcanzados.

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Morin revis 48 estudios y 2 metanlisis sobre el tto comportamental del insomnio,
sealando que, entre el 70-80% obtuvieron resultados positivos duraderos en sus patrones
de sueo.
3 estrategias psicolgicas cumplan los requisitos del APA para considerarse ttos
psicolgicos con apoyo emprico: el control del estmulo, la relajacin muscular
progresiva y la intencin paradjica.
Otras 3 tcnicas cumplan el criterio de ttos probablemente eficaces: restriccin del
tiempo de sueo, el BF y la terapia cognitivo-conductual.

TEMA 6: TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA


EVALUACIN PSICOLGICA
DETERMINANTES COMPORTAMENTALES
La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de comportamientos observables, cuyo
objetivo es la prdida de peso.
DESARROLLO DEL TRASTORNO
3 posibles grandes REAS DE VULNERABILIDAD:
1. rea de vulnerabilidad general permanente: pertenencia a una familia
sobreprotectora y rgida en cuyo entorno el paciente apenas tiene iniciativa propia;
coexistencia de un alto nivel de aspiracin en la vida, junto a un sentimiento de
insuficiencia para alcanzar las elevadas metas; falta de habilidades para enfrentarse a
situaciones estresantes.
2. rea de vulnerabilidad general temporal: Conflictos interpersonales; experiencias
intensas de fracaso; presencia de la menarquia; apariencia fsica cada vez mayor de
persona adulta.
3. rea de vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar: Tener una madre, hermana u
otra persona significativa que sea obesa, estar sometido a una poderosa influencia
social respecto a las "ventajas" de estar delgada, que personas significativas le digan
que est "gorda", existencia de madre o hermana con anorexia.
DOS VAS que pueden contribuir al desarrollo del problema:

Interaccin entre la vulnerabilidad general permanente y la general temporal, conduce al


desarrollo de la percepcin de "prdida de control", miedo a "perder el control" y la
exacerbacin de la baja autoestima.
La vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar, cuando coincide con momentos de
alta vulnerabilidad general temporal, favorece que la persona comience a llevar a cabo
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comportamientos para adelgazar. Cuando el resultado es la prdida de peso, se
refuerza el comportamiento:
- De manera intrnseca: percepcin subjetiva de control, logro de un objetivo
propuesto, aumento de al autoestima, o evitacin y escape de estar obeso.
- De manera extrnseca: Elogios de personas significativas, comentarios agradables,
nmero de conversaciones en relacin con la prdida de peso.
La accin del reforzamiento puede conducir a un doble aprendizaje:
a) Que los comportamientos para perder peso resultan gratificantes, lo que conduce a
su repeticin futura.
b) Que estar delgado resulta gratificante, lo que favorece el miedo a ganar peso y
aumenta la probabilidad de comportamientos para perderlo.

CONSOLIDACIN Y MANTENIMIENTO
Entre los comportamientos ms habituales para perder peso se encuentran: restringir la
ingestin de alimentos, controlar las caloras, tomar anfetaminas para reducir el apetito,
realizar ejercicio fsico, consumir laxantes, diurticos y vomitar voluntariamente.
La gratificacin que obtiene el paciente como consecuencia de la prdida de peso
(variables extrnsecas e intrnsecas), refuerza la probabilidad de ocurrencia de
comportamientos, que consolidan el mantenimiento del problema.
Pero, la prdida de peso no es la nica consecuencia de los comportamientos. Otras
consecuencias: inanicin, deterioro del estilo de vida (aislamiento social), consolidacin de
patrones de comida inadecuados.
Estas consecuencias propician frecuentes respuestas emocionales adversas
(sentimientos de culpa y autorreproche, depresin), que consolidan la percepcin de que la
prdida de peso es la nica va estable para conseguir la gratificacin, contribuyendo
tambin a la consolidacin y mantenimiento del problema.
SNTOMAS DE BULIMIA
Casos de anorexia nerviosa en los que est presente la ingestin compulsiva de alimentos
y los vmitos provocados.
El comportamiento de vomitar voluntariamente, conduce a la prdida de peso, y a otras
consecuencias que contribuyen al fortalecimiento de ste comportamiento.
Adems, conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control de peso, sin la
necesidad de restringir la ingestin de alimentos, lo que posibilita, calmar el apetito as
como la ansiedad.
El proceso de ingestin compulsiva de alimentos, y los vmitos posteriores, aumentan la
percepcin de control sobre la regulacin del propio cuerpo, reforzando el propio proceso, y

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contribuye a la consolidacin y el mantenimiento de todo el mecanismo, y del problema
de la anorexia en general.
PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTOS
El objetivo de la evaluacin comportamental, debe ser mltiple.
-

En principio, hay que centrarse en el anlisis funcional del problema, para conocer los
comportamientos utilizados, su frecuencia, sus antecedentes y sus consecuencias,
incluyendo su peso actual y la progresin, la presencia o no de menstruacin, el
funcionamiento diario del paciente, sus hbitos alimentarios, etc.
Conocer el grado de vulnerabilidad, explorando reas de posible vulnerabilidad general
(permanente y temporal), y especfica a intentar adelgazar.
Conocer la opinin, motivacin, y expectativas del paciente respecto a la terapia
(frecuente predisposicin negativa).

La informacin puede obtenerse a travs de diversas fuentes: paciente, familiares,


profesionales de enfermera, terapeuta.

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INSTRUMENTOS:
- "Escala de Conducta Anorxica" de Slade.
- "Cuestionario de Actitudes relacionadas con la Anorexia" de Goldberg.
- "Prueba de Actitud ante la Comida" de Garner.
- "Cuestionario de Autoimagen" de Offer.
- "Inventario de Trastornos relacionados con la comida" de Garner.
Estos instrumentos suelen tener una mayor utilidad en el mbito de la investigacin que en
el clnico.
Pueden elaborarse, en cada caso concreto, instrumentos para el autorregistro de datos, o
el registro por parte de un observador.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
CONSIDERACIONES GENERALES
El tratamiento de la anorexia es una intervencin compleja por 2 motivos:
1. La dificultad del problema.
2. La habitual falta de cooperacin de los pacientes.
La apropiada relacin paciente/terapeuta, en ste contexto, es un elemento crucial,
debiendo evitarse confrontaciones con el paciente respecto a sus pensamientos, creencias
y percepciones, que podran poner el peligro la continuidad de la intervencin. No es
adecuado intentar avanzar demasiado rpido.
La intervencin psicolgica puede distribuirse en 2 FASES:
1. Estrategias para regular el peso del paciente y prepararlo para la segunda fase:
Normalmente se lleva a cabo en rgimen hospitalario.
2. Mantenimiento del peso y reduccin de la vulnerabilidad del paciente.
ESTRATEGIAS COMPORTAMENTALES PARA AUMENTAR EL PESO Y ELMINAR
CONDUCTAS PERJUDICIALES
La mayora de los expertos coinciden en que el primer objetivo debe ser el aumento de
peso hasta un nivel que permita la reaparicin de la menstruacin.
Se lleva a cabo casi siempre en el mbito hospitalario.
Incluye procedimientos basados en el condicionamiento operante (ya Gull en 1873,
trat a una paciente separndola de su familia hasta que hubo ganado peso).
Se puede utilizar un tto que rena las siguientes caractersticas:
- A partir de una situacin de privacin, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido
privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestin de alimentos.
Es preferible utilizar el aumento de peso, por ser ms objetivo, por evitar discusiones
con el mdico, no dar lugar a engaos, y prevenir que tras el reforzamiento se lleven a
cabo comportamientos para perder peso.
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-

Se puede emplear un programa de reforzamiento mixto (tabla 6.2), en el que la


principal frente de reforzamiento sea el aumento de peso y, paralelamente una va
complementaria (no alternativa) de reforzamiento contingente a la ingestin apropiada
de alimentos.

La propia hospitalizacin supone una privacin de la vida normal del paciente, que cesa
cuando ste alcanza el peso ideal acordado de antemano.
En algunos casos, se pueden utilizar sistemas de ganancias y prdidas de puntos.
Podra aplicarse en otros mbitos, como el entorno familiar aunque con mayor dificultad
para controlar las contingencias ambientales.
Adems de las estrategias operantes, stos programas incluyen otras estrategias:
Aportar al paciente una amplia informacin diettica que le permita controlar
saludablemente su propia dieta alimentaria.
Darle un feedback peridico sobre sus progresos en relacin con el peso y la dieta
seguida.
Tcnica de prevencin de la respuesta, con la intencin especfica de evitar los
vmitos provocados (vigilancia continua durante las comidas del da, y durante 1 hora
despus de stas, tiempo en el que no se le permite acudir al bao ni salir de la
habitacin).
ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR LA ANSIEDAD Y EL MIEDO

Se puede emplear la desensibilizacin sistemtica (DS), dirigida a tratar la ansiedad


relacionada con la ingestin de alimentos, el miedo al aumento de peso, a los cambios
en la apariencia fsica y otros temores.
Otras estrategias comportamentales y cognitivas empleadas, utilizados en muchos
casos conjuntamente:
- Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos y las alternativas
teraputicas.
- Ofrecerle un feedback peridico en relacin con el peso alcanzado.
- Delimitar el peso mnimo que se debe lograr, y un peso mximo que no se debe
pasar.
- Detectar los pensamientos ansigenos disfuncionales del paciente y analizarlos
desde perspectivas diferentes.
- Situarse en las consecuencias peores (evitando la tendencia frecuente y perjudicial a
la valoracin desproporcionada).
- Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios
comportamentales.
- Discutir los pensamientos ansigenos disfuncionales a partir de las ganancias de
peso de los pacientes (es en esos momentos cuando suelen aparecer).
- Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y el propio
cuerpo, sustituyndolo por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y
posterior mantenimiento del peso.

ESTRATEGIAS PARA MANTENER EL PESO Y REDUCIR LA VULNERABILIDAD


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Para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad del paciente a las recadas, pueden
realizarse sesiones peridicas, normalmente semanales, de intervencin a nivel familiar,
en las que se abordan aspectos como:
- Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados.
- Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad, general o
especfica, del paciente.
- Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa, tras la hospitalizacin.
- Entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de
intervencin en el periodo posthospitalario, y habilidades interpersonales para mejorar la
comunicacin.
Preparacin del paciente para su futuro fuera del hospital, intentando reducir la
vulnerabilidad por medio de 2 vas:
a) Modificacin de cogniciones disfuncionales en relacin con el peso, apariencia,
autoeficacia, autoestima, desarrollo sexual y corporal en general, la familia y otros
temas relacionados con el problema.
b) Entrenamiento del paciente en habilidades como:
- Seleccionar e incluso confeccionar un men apropiado.
- Comer saludablemente.
- Controlar el ejercicio fsico.
- Planificar actividades convenientes, como contactos sociales.
- Habilidades sociales si no las tuviera.
- Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo (episodios de
bulimia, cogniciones disfuncionales, etc.).
- Habilidades de afrontamiento (relajacin o autoaplicacin de procedimientos con
autoinstrucciones, autoafirmaciones, para enfrentarse a sntomas como dolores
abdominales despus de las comidas u otros estmulos estresantes).
A pesar de ste esfuerzo teraputico, en muchos casos se observa que, en el momento del
alta, el paciente no se encuentra todava lo suficientemente preparado, por lo que, algunos
especialistas, sugieren que sta fase de tto debera iniciarse an en rgimen hospitalario,
para consolidar mejor el mantenimiento del peso, al tiempo que se delimita el control
ambiental progresivamente (en vez de bruscamente). El paciente podra pasar cortos
periodos de tiempo en casa, que iran aumentando).
Con o sin hospitalizacin, los programas de intervencin en sta fase, deben incluir las
siguientes estrategias:
Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los lmites acordados.
Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria.
Sesiones de terapia a nivel familiar, en muchos casos en el propio hogar durante las
comidas familiares (Minuchin), para detectar y modificar las interacciones familiares ene
relacin con la comida, ayudando al paciente a comer autnomamente. Grange seala
la posibilidad de que el terapeuta modele las conductas ms apropiadas de los
familiares.

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Intervencin familiar para el logro de la necesaria independencia del paciente en su


vida cotidiana y a la modificacin de otras situaciones familiares que contribuyan a
aumentar la vulnerabilidad (patrones disfuncionales de comunicacin).
Intervencin sobre miedos en relacin con el peso, la figura o imagen corporal y la
prdida de control.
Intervencin cognitivo-comportamental para la modificacin de variables que favorezcan
la vulnerabilidad (baja percepcin de autoeficacia, baja autoestima, etc.).
Continuacin del entrenamiento del paciente en diversas actividades.

Comentario final: Diversas investigaciones han mostrado la eficacia de la intervencin


psicolgica en la anorexia; Sin embargo, se trata de un mbito en el que la investigacin es
escasa por la dificultad que entraa sta poblacin.

TEMA 7: TRASTORNOS GASTROINTESTINALES


MECANISMOS
PSICOLGICOS
GASTROINTESTINALES

IMPLICADOS

EN

LOS

TRASTORNOS

Whitehead y Shuster: Existen al menos 3 tipos de mecanismos que pueden estar


implicados en la etiologa y/o mantenimiento de los trastornos gastrointestinales:
1. El estrs.
2. El condicionamiento clsico.
3. El condicionamienmto operante.
ESTRS Y FUNCIONAMIENTO GASTROINTESTINAL ANORMAL
El estrs ha siso generalmente conceptualizado de 3 formas diferentes:
a) ESTRS COMO ESTMULO:
Centra su inters en el medio ambiente, y subraya el importante papel de la exposicin
a situaciones concretas como la fuente del malestar de algunas personas.
Los eventos o situaciones percibidas como amenazadoras o nocivas por el individuo,
son los "estresores".
b) ESTRS COMO RESPUESTA:
Reaccin del individuo ante los eventos estresantes.
Este tipo de respuesta implica elementos conductuales, cognitivos y emocionales.
Pero, tradicionalmente, ha sido considerada como una reaccin psicofisiolgica
compleja, habitualmente acompaada de estados subjetivos de ansiedad y/o
depresin.
Una caracterstica comn a diversos trastornos psicofisiolgicos, es la ocurrencia de
eventos estresantes que preceden al comienzo o a la exacerbacin de los sntomas.
Sternback: los sntomas gastrointestinales son la 2 respuesta al estrs ms frecuente.
Los "estresores" ambientales o emocionales, pueden interactuar con diversas
caractersticas psicolgicas, para precipitar los trastornos gastrointestinales. Los
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estresores ms comnmente asociados son las preocupaciones econmicas,
familiares, laborales y sanitarias.
Sin embargo, resulta difcil explicar la presencia de trastornos psicofisiolgicos,
aludiendo a la mera exposicin prolongada y/o intensa a determinado tipo de eventos
(existan amplias diferencias individuales). Por ello, la hiptesis del estrs recurri al
concepto de vulnerabilidad (tendencia o predisposicin biolgica a reaccionar de
forma intensa, y a travs de un patrn especfico de respuesta a los eventos
ambientales estresantes).
Lo caracterstico y tpico de la respuesta de estrs es que, en el organismo, se produce
una mayor activacin de la que ste es capaz de reducir. La valoracin subjetiva
que el individuo efecta acerca de los estmulos amenazantes, es determinante en la
gnesis de la respuesta. Paralelamente, el individuo puede haber adquirido unas
estrategias de afrontamiento al estrs que le permiten reducir el exceso de activacin.
c) ESTRS COMO PROCESO:
Incluye tanto a eventos estresantes (estresores) como a la propia respuesta del
estrs ("tensin"), pero aade la relacin entre el sujeto y el medio.
Este proceso implica continuas interacciones y ajustes entre la persona y el medio, de
modo que, el estrs es un proceso en el que la persona es un agente activo que puede
influir sobre el impacto del estresor, mediante estrategias cognitivo-conductualesemocionales diversas el estrs resulta cuando las continuas interacciones y ajustes
entre la persona y el medio, llevan a percibir una discrepancia (real o no) entre las
demandas de la situacin y sus propios recursos para hacerles frente.
CONDICONAMIENTO CLSICO Y TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
Desde hace muchos aos, se sabe que el sistema gastrointestinal posee una alta
responsividad ante una gran variedad de estmulos, tanto fsicos como emocionales.
Paulov (1910) fue el primero que lo investig.
El condicionamiento clsico es actualmente un procedimiento de gran utilidad para el
estudio de la psicofisiologa gastrointestinal.
Cannon (1929), White y Jones (1938) y Friedman y Snape (1946), extendieron el alcance
de las observaciones de Paulov, poniendo de manifiesto como la actividad contrctil y la
secrecin cida gstrica, se vean alterados por influjo de variables emocionales o
ambientales.
Ms recientemente se han obtenido resultados concluyentes acerca de la estrecha relacin
entre eventos ambientales, experiencia emocional, hbitos conductuales y respuestas
gastrointestinales.
Desde el mbito de la Psicologa de la Salud y de la Medicina Conductual, numerosos
trastornos gastrointestinales (incontinencia fecal, sndrome del intestino irritable, lceras
ppticas, etc.) son analizados desde una perspectiva bioconductual integrada.
Los procesos de condicionamiento clsico explican la ocurrencia de determinadas
reacciones psicofisiolgicas, en situaciones que son aversivas o elicitan ansiedad, slo a
determinados sujetos en funcin de su historia de aprendizaje.

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Existe amplia evidencia de que la motilidad del colon, puede ser puesta bajo control
de los estmulos ambientales, por medio de condicionamiento clsico (sntomas del
sndrome del intestino irritable, desencadenados por una ataque de disentera, pueden
continuar despus de que el agente patgeno (EI) ha sido eliminado).
Este hecho, apoya la utlizacin de algunos programas de tratamiento, como la
Desensibilizacin Sistemtica (DS).
PAPEL DEL CONDIOCNMAIENTO OPERANTE
Desde la aproximacin operante se ha puesto de manifiesto la constatacin del aprendizaje
de un comportamiento de enfermedad crnica, en funcin de contingencias de
reforzamiento especficas.
"Conducta de enfermedad": cualquier actividad emprendida por el individuo que se
percibe a s mismo como enfermo, para definir el estado de su salud y descubrir un
remedio adecuado.
Estas actividades incluyen alguno de los siguientes aspectos:
- Preocupacin excesiva por la enfermedad.
- Discapacidad desproporcionada.
- Frecuentes visitas a los hospitales.
- Ingesta abundante de frmacos.
- Remisin de la sintomatologa mediante la distraccin.
Segn Lee, puede tomar 2 formas:
a) Normal: Visin realista acerca del impacto de la enfermedad: suele estar limitada en el
tiempo y est en proporcin a la severidad del problema.
b) Anormal: La respuesta del sujeto resulta excesiva, se prolonga ms all del curso
natural del trastorno e incorpora comportamientos que dificultan la recuperacin.
Las tcnicas de biofeedback sugieren que es posible modificar diversas respuestas
gastrointestinales, proporcionando informacin y/o refuerzo contingente a variaciones de
las mismas en sentido deseado.
Los sujetos pueden aprender concepciones errneas acerca de lo que son hbitos
intestinales "normales", as como que los sntomas son una forma vlida para evitar
determinadas situaciones y obtener cierto tipo de consecuencias positivas inmediatas.
TCNICAS DE EVALUACIN
El anlisis y la integracin de la informacin pertinente, y de importancia en una hiptesis
explicativa acerca de la naturaleza del problema, determina la modalidad de intervencin a
utilizar.

Un apartado ineludible de la evaluacin es el estudio de los determinantes


biolgicos de las respuestas problema: adems del anlisis de la sintomatologa, se
efectuar una exploracin fsica, bioqumica y radiolgica, a s como otras para
determinar la existencia de lesiones especficas.
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El espectro de disfunciones del aparato gastrointestinal y sus manifestaciones
clnicas, dependen en gran medida de las regiones afectadas:
- Alteraciones esofgicas deglucin.
- Alteraciones gstricas secrecin cida.
- Alteraciones intestinales defecacin y defectos de la nutricin.
Adems de los procesos intrnsecos, el sistema gastrointestinal puede verse afectado
por trastornos sistmicos, vasculares, inflamatorios, infecciosos o neoplsicos. Existen
tambin disfunciones metablicas o endocrinas, a s como determinados agentes
farmacolgicos que pueden afectar la motilidad normal del aparato gastrointestinal.

Es importante la obtencin de informacin sobre el conjunto de hbitos


comportamentales que influyen en el funcionamiento del sistema gastrointestinal, as
como la determinacin de la naturaleza y caractersticas de la respuesta del medio ante
el comportamiento emitido por el individuo.

PRINCIPALES TCNICAS DE EVALUACIN (tienen mayor validez en las alteraciones


gastrointestinales crnicas que en las agudas, por comprometerse ms claramente con
variables netamente comportamentales).
ENTREVISTA
Generales (STAI, BDI, PSC)
AUTOINFORMES
Especficos (Inv de Sntomas Digestivos, IHI-1)
AUTORREGISTROS

REGISTROS
PSICOFISIOLGICOS

Medidas de secrecin gstrica


Tcnicas manomtricas
Electromiografa (EMG)
Electrogastrograma (EGG)
Defecografa

OTRAS TCNICAS
Medidas de tiempo de trnsito colnico

ENTREVISTA
La entrevista es el mtodo predominante de evaluacin de los trastornos
gastrointestinales.
La informacin obtenida orienta hacia la bsqueda de hallazgos concretos, y la
acumulacin de stos datos, determina los estudios o exploraciones a realizar
posteriormente.
Es, por tanto, un instrumento en torno al cual deben organizarse los dems mtodos.
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Principal funcin: Descomponer los problemas en "unidades conductuales" definidas
topogrfica y funcionalmente, tomndose la informacin como una primera aproximacin.
Aspecto relevante a aclarar: lo que el paciente entiende por sntomas.
En la clnica, suele utilizarse una combinacin de criterios subjetivos (preocupacin pro el
ritmo de deposicin) y objetivos (frecuencia semanal de episodios de incontinencia).
La entrevista ayuda a establecer una primera e hipottica asociacin entre determinado
tipo de situaciones y presencia o agravamiento de la sintomatologa.
Aspectos ms relevantes a indagar:
- Tipo de actividades que el sujeto pone en marcha cuando se presentan o agravan las
molestias.
- Grado en que stas interfieren en la vida del individuo.
- Factores que el sujeto considera como agravantes y debilitadores de sus sntomas.
- Hbitos alimenticios.
- Frecuencia y tipo de deposiciones.
- Presencia y localizacin del dolor.
- Actividad fsica.
- Uso de medicacin (laxantes, antiespasmdicos, etc.).
AUTOINFORMES
Su inters radica en la posibilidad de aislar sntomas gastrointestinales diversos (utilidad
de cara al diagnstico), y de obtener una medida cuantitativa de la severidad de los
sntomas en problemas concretos (permite una mejor cuantificacin de los resultados del
tto).
Existen pocos autoinformes diseados especficamente para la evaluacin de los trastornos
gastrointestinales.
- "Inventario de Sntomas Digestivos" de Latimer y Blau: Proporciona una medida de la
severidad sintomtica, en pacientes con sndrome de colon irritable.
- "Inventario de Hbitos intestinales" (IHI-1): para la evaluacin de trastornos defecatorios
y estreimiento crnico.
Lo ms habitual es la utilizacin de instrumentos de carcter general, que evalan las
alteraciones emocionales y caractersticas personales de inters para la comprensin y
delimitacin del problema:
- "STAI".
- "BDI".
- "PSC".
AUTORREGISTROS
Procedimiento de evaluacin simple, prctico y til.
Permite establecer de forma clara y consistente la posible relacin entre determinado tipo
de eventos y la presencia de sintomatologa, y obtener una medida ms directa de la
frecuencia, duracin y severidad de los sntomas.
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Problemas: Cooperacin y adherencia de los pacientes, que puede estar influenciada por
# factores.
Independientemente del formato de autorregistro utilizado, debe poder ser utilizado de
forma sencilla y no intrusiva, debiendo considerar la calidad y cantidad de informacin que
es solicitada al paciente.
REGISTROS PSICOFISIOLGICOS
1. MEDIDA DE LA SECRECIN GSTRICA:
Implica la deteccin y registro del PH estomacal.
Puede efectuarse:
Externamente:aspiracin de los contenidos estomacales y posterior anlisis.
Internamente o medidas intragstricas:
- Telemetra del PH: transmisor encapsulado que emite seales a un receptor de
FM localizado en el exterior del cuerpo, generalmente en el abdomen. Tiene la
ventaja de ser un procedimiento poco intrusivo, permitiendo libertad de
movimientos y produciendo poca estimulacin sobre la produccin de cido.
- Utilizacin del electrodo intragstrico de PH: Introduccin en el estmago por
medio de un cable, a travs de la boca o del esfago.
- Pruebas de "titracin": requieren la neutralizacin de los contenidos
estomacales, mediante la administracin de disoluciones especficas,
generalmente bicarbonato sdico.
Ventaja: Obtiene una medida de la secrecin de cido independiente de cambios
de volumen (# electrodo intragstrico).
2. TCNICAS MANOMTRICAS:
Utilizadas para la evaluacin de la motilidad en diversos segmentos del tracto
digestivo. Emplean globos o balones de tamao variable, microtransductores de
presin o catteres perfundidos con lquido conectados a transductores de presin y a
un registro de pluma multicanal.
Manometra esofgica:
Permite registrar las ondas peristlticas esofgicas, y la presin de los esfnteres
esofgicos superior e inferior. Se realiza en reposo y tras la deglucin.
Tiene importantes repercusiones en el incremento de nuestro conocimiento de los
trastornos de la motilidad esofgica, y en el estudio de la responsividad del esfago
ante estmulos ambientales.
Manometra colnica:
Evala la actividad contrctil del colon a travs del registro de las variaciones de
presin.
Problemas: Dificultades metodolgicas referidas al anlisis de las medidas
obtenidas (debe realizarse cualitativa y cuantitativamente, ya que no todas las ondas
presivas son funcionalmente equivalentes).
Manometra anorectal:

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Evala las respuestas rectoesfintricas, permitiendo realizar un estudio funcional
completo de la regin rectoanal, para localizar y cuantificar alteraciones motrices y/o
sensitivas.
Adems, se puede utilizar como procedimiento de biofeedback en el tto de
problemas como incontinencia fecal y estreimiento crnico.
3. ELECTROMIOGRAFA (EMG):
Evaluacin de la actividad bioelctrica esfinteriana en sujetos con disfunciones anales, a
travs de electrodos de superficie, o mediante electrodos de aguja coaxiales o
monofibra, para conocer la actividad del esfnter anal externo y del msculo puborectal,
aisladamente, o en combinacin con registro manomtrico, y para valorar posibles
alteraciones en su inervacin.
La actividad bioelctrica se registra en reposo, durante intentos de contraccin mxima
del esfnter anal externo, y de los msculos del suelo plvico, y, finalmente, despus de
intentar simular la defecacin.
Se est comenzando a utilizar como procedimiento de biofeedback.
4. ELECTROGASTROGRAMA (EGG):
Tcnica no invasiva que implica el registro de la actividad mioelctrica del estmago a
travs de electrodos situados en la superficie del abdomen.
Posibilita el registro continuo durante periodos de tiempo prolongados, pero, resulta
difcil de interpretar, existiendo dudas respecto al significado psicofisiolgico de los
eventos registrados.
5. OTRAS TCNICAS DE EVALUACIN:
Defecografa: Consiste en introducir en el recto material radiopaco de similar
consistencia que las heces, para posteriormente, analizar el ngulo anorrectal o la
existencia de anomalas anatmicas que pudieran impedir la evacuacin apropiada,
al intentar el paciente la defecacin.
Tiempo de trnsito colnico: Administracin oral de marcadores radiopacos que
iran progresando por la luz intestinal, pudiendo observar el avance mediante
radiografas seriadas.
TCNICAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL
La intervencin conductual se centra en los siguientes aspectos:
Ensear a los pacientes una tcnica para controlar sus reacciones ante el estrs.
Ampliar su repertorio de habilidades para hacer frente activamente a situaciones
productoras de estrs.
Exponer al paciente de forma repetida y prolongada a las situaciones que provocan sus
sntomas.
Disminuir el reforzamiento ante las quejas somticas y alentarle a realizar conductas
incompatibles con la conducta anmala de enfermedad.
Ensearle a modificar sus propias respuestas psicofisiolgicas.

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TCNICAS DE RELAJACIN
Se utiliza para dotar a los individuos de una estrategia adecuada de afrontamiento a
eventos estresantes, de forma que pueda controlar sus reacciones ante los mismos.
Han sido aplicadas aisladamente o como parte de un programa de tto junto a otras tcnicas
cognitivo-conductuales de manejo del estrs y de la ansiedad.
El entrenamiento en relajacin es uno de los procedimientos conductuales que ha mostrado
mayor utilidad en los trastornos psicofisiolgicos del esfago:
- Jacobson lo utiliz con xito la Relajacin Muscular Progresiva para el tto de espasmos
esofgicos.
- Latimer, trat a una mujer con espasmo esofgico difuso con un programa de manejo
de estrs que inclua, como parte importante, la relajacin.
Pero, uno de los campos de mayor relevancia para la aplicacin de las tcnicas de
relajacin es el del control del vmito y las nauseas condicionadas en pacientes con
cncer sometidos a quimioterapia (lo desarrollan el 25% de los tratados).
Las nauseas y los vmitos pueden ser elicitados por la visin de la preparacin de la
medicacin IV, por acudir al hospital, en la sala de espera o incluso por el mero hecho de
hablar sobre la quimioterapia.
En ste caso estara indicada la DS, en la que la relajacin actuara como agente de
contracondicionamiento.
Explicacin: Se hipotetiza que los sujetos que muestran vmitos y nauseas condicionadas,
presentan niveles ms elevados de ansiedad, y estilos de afrontamiento menos
adaptativos.
Aunque el entrenamiento en Relajacin Neuromuscular Progresiva ese el
procedimiento dominante, se han utilizado otras tcnicas, como el Entrenamiento
Autgeno (aplicado con xito relativo en pacientes con colitis ulcerosa).
El Entrenamiento en Relajacin forma parte de algunos programas teraputicos como
el "Programa de tto Conductual Multicomponente de Albany para el tto del sndrome del
intestino irritable" de Neff y Blanchard.
Formado pro 4 componentes:
1. Informacin y educacin acerca del funcionamiento grastrointestinal normal.
2. Entrenamiento en relajacin muscular progresiva.
3. Biofeedback de temperatura.
4. Tcnicas de afrontamiento cognitivo.
Aproximadamente el 60% de los pacientes tratados, muestran una reduccin del al menos
el 50% en la sintomatologa, mantenindose tras seguimiento de 4 aos.
TCNICAS DE COPING
Parecen ser las tcnicas conductuales ms tiles en el tto de algunos trastornos
especficos como las lceras ppticas y el sndrome del intestino irritable.

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Los procedimientos de coping ms estructurados y mejor conocidos en Modificacin de
Conducta, incluyen:

Entrenamiento en el Manejo de la Ansiedad de Suinn y Richardson:


Utilizado para el tto de las lceras ppticas.
Trabajo de Brooks y Richardson: Evalan los efectos de un programa de intervencin
en el manejo de la ansiedad y del entrenamiento asertivo, frente a una condicin de tto
no especfico o control-placebo, en pacientes con lceras duodenales confirmadas
radiolgicamente.
Resultados:
Eficaz mantenindose tras 42 meses (disminucin importante del dolor epigstrico,
menos consumo de anticidos, y disminucin de las visitas al hospital).

Inoculacin de Estrs de Meichenbaum:


Diversos estudios han mostrado su utilidad en problemas como el sndrome del
intestino irritable.

TCNICAS DE EXPOSICIN
Algunos sntomas gastrointestinales pueden ser condicionados clsicamente.
El mejor tto para stos sntomas son las tcnicas de exposicin, concretamente la
Desensibilizacin Sistemtica (DS) (imaginada).
Resulta til que la exposicin se efecte bajo circunstancias que contrarresten los miedos
del sujeto (contracondicionamiento), por lo que se suele comenzar enseando al paciente
una tcnica de relajacin.
Pueden ser utilizadas otras tcnicas de exposicin, como la DS en vivo o las tcnicas de
inundacin.
Efectividad clnica en:
- Control de sntomas en el sndrome del intestino irritable, en los que los sntomas son
elicitados por situaciones especficas.
- Tratamiento de los vmitos o nauseas condicionadas en pacientes sometidos a
quimioterapia contra el cncer.
TCNICAS OPERANTES
Indicadas en casos en los que los sntomas gastrointestinales se mantienen por
diversos reforzadores sociales.
De hecho, se han propuesto teoras para explicar la etiologa y el mantenimiento de
diversos problemas como la Teora operante del sndrome de rumiacin.

Aplicacin en el sndrome de rumiacin:


Se utilizan tcnicas como:
- El castigo positivo (shock elctrico): Suprime la regurgitacin rpidamente por lo que
est especialmente indicado en situaciones de emergencia mdica. El castigo con

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sabores desagradables y saciacin de comida no es recomendable, a menos que


fallen los otros procedimientos.
El castigo negativo (tiempo fuera): Parece ser el ms efectivo.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles.

Aplicacin en programas de entrenamiento en hbitos defecatorios, para el tto de la


encopresis asociada al megacolon, mediante la administracin de refuerzo ante la
defecacin sin enema, y por tener las ropas limpias al final del da, as como castigando
negativamente los episodios de incontinencia.

Modificacin de conducta anmala de enfermedad (frecuente el pacientes con


trastornos gastrointestinales):
Destacan los contratos de contingencias: las conductas del paciente y sus
consecuencias deben estar claramente definidas y especificadas, el contrato no debe
imponerse al paciente sino disearse con la colaboracin de todas las partes.

TCNICAS DE BIOFEEDBACK
Utilizadas sobre todo para el tto de las lceras ppticas, sndrome de colon irritable,
algunos trastornos de la motilidad y trastornos defecatorios.
Se aplican con 2 planteamiento distintos:
1. Aplicaciones especficas:
La propia respuesta psicofisiolgica alterada es retroalimentada al individuo para que
sea capaz de producir los cambios apropiados.
2. Aplicaciones inespecficas:
No es la respuesta alterada la que se retroalimenta, sino otra respuesta psicofisiolgica
(normalmente la actividad electrodrmica o el EMG frontal), suponiendo que mediante
ste control, el sujeto disminuir su nivel de activacin psicofisiolgica, lo que
ocasionar mejoras significativas en problemas gastrointestinales ligados al estrs.
En stos casos, y combinado con programas cognitivo-conductuales para el tto del
estrs, podra ser ms eficaz que el entrenamiento directo en el control de respuestas
fisiopatolgicas especficas. Sin embargo, no se han realizado estudios que hayan
demostrado claramente su validez y efectividad (la mayora de los estudios no ha
utilizado grupos control).
PRINCIPALES APLICACIONES (especficas):

Incontinencia fecal:
Se utiliza el biofeedback manomtrico, con una tasa promedio de xito del 60-75%,
dependiendo de la etiologa:
- Mejores resultados en sujetos cuya incontinencia es secundaria a ciruga anorectal.
- Peores en sujetos con alteraciones neurolgicas (45%).

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Sndrome del suelo plvico espstico (estreimiento motivado por disinergia


rectoesfinteriana):
Se utiliza el biofeedback EMG con xito.

Otra rea prometedora:


Control de la aerofagia: Registro y retroalimentacin de la frecuencia de ocurrencia de
la respuesta de tragar, mediante la aplicacin de un micrfono en la garganta (ms
efectivo que un programa de biofeedback no especfico como el BF de actividad
electrodrmica).

TEMA 8: INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA REHABILIATCIN CARDIACA:


EVALUACIN Y TRATAMIENTO TRAS UN IAM
EVALUACIN PSICOLGICA POST-IAM
Numerosas variables psicolgicas (factores de riesgo, consecuencias psicosociales),
inciden en el pronstico del proceso de rehabilitacin cardiaca, por lo que debern ser
cuidadosamente evaluadas.
EVALUACIN DEL IMPACTO EMOCIONAL DEL IM Y DE SUS CONSECUENCIAS
EVALUACIN DE LA REACCIN EMOCIONAL INICIAL
La ocurrencia del IM supone un evento vital estresante que suele producir intensas
reacciones emocionales en el paciente.
Las investigaciones revelan una elevada incidencia de cuadros de ansiedad y depresin,
caracterizados por: sentimientos de miedo de padecer un nuevo IM, o morir por causas
cardiacas, de preocupacin por la salud, de invalidez, de incertidumbre acerca del futuro,
de irritabilidad y de culpabilidad por la conducta premrbida.
Con frecuencia se describe otro patrn, aparentemente opuesto, caracterizado por la
negacin de la importancia del episodio cardiaco y sus consecuencias.
En stos casos, la evaluacin inicial, puede mostrar una situacin "falsamente favorable",
que puede resultar beneficiosa a corto plazo, pero de riesgo a medio y largo plazo, por
obstaculizar la adherencia a las medidas teraputicas imprescindibles para una adecuada
rehabilitacin.
Estas reacciones emocionales adversas post-IM resultan de la presencia de cogniciones
disfuncionales y/o errneas, acerca de la importancia de la enfermedad y de sus
consecuencias (guardan relacin con la evaluacin que el sujeto hace de su situacin,
independientemente de la severidad real del trastornos cardiaco).

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La presencia de sntomas funcionales autoinformados (disnea, dolor torcico, fatiga),
cuando no son confirmados como cardiolgicamente significativos, resultan un indicador
ms de la reaccin emocional adversa. Se sugiere que el miedo y la ansiedad incrementan
la tendencia del paciente a observar sntomas relacionados con su dolencia cardiaca.
Por tanto, la correcta evaluacin de la reaccin emocional inicial del paciente post IM,
deber contemplar los siguientes aspectos:
Evaluacin de los niveles de ansiedad y depresin post-IM: "Escalas de Ansiedad y
Depresin" de Leeds.

Evaluacin de las reacciones de negacin ante el IM: "Escala de


Sensibilizacin/Negacin" de Sanne (especial para pacientes post-IM).
Evaluacin de creencias y cogniciones del paciente acerca del IM, factores de riesgo y
sus consecuencias: "Escala de Conocimiento de Estilo de Vida Cardiaco" y "Escala de
Errores Cardiacos", "Escala de Locus de Control de la Salud", y evaluacin subjetiva del
nivel de autonoma, capacidad fsica, capacidad para el trabajo y estado de salud
general post-IM, estimado en escalas de 0-10 puntos (Bueno y Buceta).
Evaluacin mediante autorregistros de sntomas somticos funcionales y de las
situaciones en las que stos se presentan.

EVALUACIN DE CAMBIOS POST-IM EN ACTIVIDADES HABITUALES


En muchos casos, tras el abandono del hospital, la cantidad y calidad de actividades del
paciente, se ve drsticamente modificada.
En los primeros momentos, stos cambios pueden ser recomendables, pero ms tarde,
pueden resultar perjudiciales para el progreso de la rehabilitacin. Por tanto, deben ser
convenientemente evaluadas.
El comportamiento de los pacientes post-IM se ha descrito como pasivo y dependiente,
reducindose su nivel de actividad respecto a la situacin previa, y acompaado de
sentimientos de insatisfaccin, especialmente en los ms jvenes.
Se producen cambios en:
Actividades sociales: retraimiento social y reducciones injustificadas de actividades
sociales fuera de casa.
Actividades de ocio: Incremento de la pasividad y el rechazo, no saludable, de
ocupaciones que implican ejercicio fsico.
Actividad sexual: Sentimientos de inseguridad, fracaso en la vuelta de una actividad
sexual normal.
Factores relacionados: medicacin, impacto emocional provocado pro la enfermedad
(Taylor: No hay razones cardiacas especficas que expliquen su actividad sexual
limitada).
En la evaluacin de ste rea, tambin deben tenerse en cuenta, en algunos pacientes
post-IM, de excesos de actividad, que, en ocasiones, son evaluados como pruebas de la
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buena marcha de la rehabilitacin, cuando en realidad pueden resultar de la negacin de
la enfermedad, lo que resulta inadecuado, a corto plazo, porque el organismo todava no
est preparado, y a largo plazo, por impedir la realizacin de los cambios necesarios que
eviten volver a reproducir el estilo de vida que llev al paciente al IM.
El objetivo de la rehabilitacin cardiaca es que el paciente desarrolle un estilo de vida
saludable, adecuado a su estado fsico, y tendente a una progresin planificada hacia el
logro de la recuperacin del mayor nivel posible de funcionamiento saludable.
Aspectos a evaluar:
- Frecuencia y tipo de actividades habituales sociales y de ocio pre-IM.
- Frecuencia y tipo de actividades habituales sociales y de ocio post-IM.
- Razones de abandono de actividades (si fuera el caso).
- Grado de satisfaccin general con el funcionamiento social y de ocio post-IM.
- Relacin coste-beneficio de la realizacin de las actividades sociales y de ocio.
- Nivel de reduccin en actividad sexual.
- Malestar subjetivo por cambios post-IM en actividades habituales.
- Expectativas respecto al futuro en el mbito de las actividades habituales.
- Razones a las que el paciente atribuye los cambios en ste mbito.
Esta evaluacin puede obtenerse a travs de "Entrevista para la Evaluacin Inicial del
Paciente Post-IM" (Bueno y Buceta), aadiendo autorregistros de actividades diarias junto
con la estimacin del grado de esfuerzo/satisfaccin asociado.
EVALUACIN DE VARIABLES RELEVANTES RESPECTO A LA REHABILITACIN
LABORAL
Los estudios sobre la reincorporacin de los sujetos a su trabajo tras el IM son numerosos,
y reflejan una gran variabilidad debido, sobre todo, a la gran cantidad de factores
implicados en la rehabilitacin del paciente post-IM respecto a su actividad laboral previa
(aspectos mdicos, sociodemogrficos, culturales, econmicos, las opiniones de personas
allegadas, etc.), adems de factores psicolgicos.
Variables relevantes para evaluar el pronstico de la rehabilitacin laboral:
1. Los sujetos que presentan ansiedad y/o depresin, antes o despus del IM, muestran
tasas de reincorporacin laboral 3 o 4 veces menores.
2. Los pacientes post-IM evaluados como tipo A, se reincorporan antes a su actividad
laboral previa, en comparacin con los Tipo B.
3. Las expectativas pesimistas de los pacientes acerca de su estado de salud futuro y
de sus posibilidades de reincorporacin al trabajo.
4. Respecto a la percepcin de estrs laboral previa al IM, los resultados son diversos:
- Maeland y Havik: Elevadas puntuaciones en sta variable resultaron predictivas de
menores porcentajes de reincorporacin laboral tras 6 meses.
- Estudio de Davidson y DeBusk (sujetos de clase media-alta con IM no complicado),
aunque supuso periodos ms largos de baja laboral, correlacion positivamente con
la reincorporacin laboral.

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Aunque los estudios se han centrado sobre todo en la no reincorporacin laboral post-IM,
el problema puede consistir en una reincorporacin no saludable (se reincorporan
precipitadamente), generalmente en pacientes con patrones de negacin como reaccin
emocional.
Por tanto, en sta mbito, habr que evaluar:
Nivel de actividad laboral desarrollado en el momento actual post-IM.
Evaluacin de la presencia de ansiedad, depresin y negacin post-IM.
Expectativas de futuro laboral estimadas por el paciente.
Percepcin de estrs laboral.
Malestar subjetivo por los cambios en la actividad laboral post-IM.
Puede evaluarse a travs de la "Entrevista", a la que se puede aadir el "Indice de
Percepcin de Estrs Laboral" (Maeland), y el "Inventario de Estresadores Laborales"
(Beech).
EVALUACIN DE LAS VARIABLES RELAVANTES DEL MBITO FAMILIAR
Se han observado:
- Reacciones de ansiedad y preocupacin, especialmente de las esposas.
- La presencia post-IM de conflictos entre el paciente y sus familiares acerca de
cuestiones relacionadas con la adherencia del paciente a las prescripciones mdicas.
- Cambios en las conductas de los familiares respecto al paciente (comportamientos de
sobreproteccin).
Resulta interesante, la evaluacin del apoyo social para detectar conductas beneficiosas,
as como las que perjudiquen la rehabilitacin.
Por tanto, en ste mbito, la evaluacin debe incluir:
Cambios percibidos por el paciente en la conducta de sus familiares.
Malestar/satisfaccin del paciente respecto a esos cambios.
Nivel de tensin percibido en el ambiente familiar.
Apoyo social.
Los 3 primeros puntos se pueden obtener mediante la Entrevista (Bueno y Buceta). Para
evaluar el apoyo social se puede utilizar la "Escala de Apoyo Social del Departamento de
Salud Mental de California".
EVALUACIN DE FACTORES PSICOLGICOS DE RIESGO CORONARIO
Los objetivos de la rehabilitacin cardiaca, no solo contemplan la adaptacin satisfactoria
del paciente infartado a los distintos mbitos, sino que tambin contemplan la reduccin del
riesgo de reinfarto.
Para ello, las conductas y factores personales de riesgo coronario, debern ser evaluados
correctamente.

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Actualmente se considera la existencia de 3 factores de riesgo coronario mayores
(hipercolesteronemia, hipertensin y consumo de tabaco), y otros menores (diabetes,
sobrepeso y estrs).
Sin embargo, stos factores no proporcionan una explicacin completa del riesgo de CI.
Las variables estrictamente psicolgicas, que constituyen factores de riesgo, se pueden
clasificar en:
a) Estmulos ambientales estresantes.
b) Caractersticas personales.
c) Hbitos comportamentales.
d) Trastornos emocionales.
EVALUACIN DE LA VULNERABILIDAD
AFRONTAMIENTO DEL ESTRS

DE

LAS

HABILIDADES

DE

Las demandas ambientales altamente estresantes (intensidad y frecuencia), constituyen


factores de riesgo coronario.
Adems, el estrs, sobreimpuesto a un sistema circulatorio ya comprometido, est entre los
principales factores precipitantes de reinfarto y muerte sbita cardiaca.
Para evaluar ste aspecto, puede incluirse en la evaluacin inicial del paciente post-IM, el
"inventario de tems sobre Vulnerabilidad al Estrs y Habilidades de Afrontamiento"de
Beech, y un diario de actividades que permita una visin global del estilo de vida
desarrollado por el paciente.
EVALUACIN DE CARACTERSTICAS PERSONALES RELEVANTES
Las diferencias individuales en el estilo de afrontamiento de situaciones diversas, juegan un
importante papel en la mayor o menor vulnerabilidad de los individuos al padecimiento de la
enfermedad coronaria.
Rosenman y Friedman, sugirieron un conjunto de caractersticas conductuales a las que
denominaron patrn de conducta Tipo-A (PCTA).
Caracterizado por:
1. Esfuerzo intenso y mantenido orientado a logro de objetivos auoseleccionados, y, por lo
general, pobremente definidos.
2. Elevada inclinacin hacia la competitividad.
3. Deseo persistente de reconocimiento y prestigio.
4. Constante implicacin en mltiples y diversas actividades que exceden la disponibilidad
de tiempo del sujeto.
5. Propensin habitual a la aceleracin en la realizacin de actividades diversas.
6. Extraordinario nivel de alerta fsica y mental.
En los 70, disearon una Entrevista Estructurada para medir ste patrn de conducta.
Otros instrumentos utilizados: "Jenkins Activity Suervey" (JAS).

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El anlisis estadstico de los resultados obtenidos de la aplicacin de stos instrumentos
de evaluacin, llev a la identificacin de 3 grandes factores:
Competitividad.
Impaciencia.
Hostilidad.
En los 70 hubo una amplia aceptacin del PCTA como un factor de riesgo coronario
importante, pero ms recientemente, sta relacin entre PCTA y riesgo coronario, ha sido
ampliamente cuestionada.
Se ha sugerido que slo ciertos elementos del PCTA sean perjudiciales para la salud, de la
misma forma que ciertos aspectos de la conducta Tipo-B, seran saludables, orientndose
el inters hacia la bsqueda de los "componentes txicos del PCTA".
La investigacin se centr, casi exclusivamente, al estudio de la hostilidad, con resultados
contradictorios, debido en parte a las dificultades metodolgicas derivadas de la
complejidad del concepto.
Respecto a la implicacin del PCTA en el riesgo de mortalidad y recurrencias de pacientes
post-IM, los datos no son concluyentes:
- Individuos de Tipo-B presentan mayor riesgo de recurrencias de IM (Cohen y cols).
- Lo contrario (Brackett y col).
En resumen, aunque parece que ciertas tendencias generales de comportamiento influyen
en la salud cardiocoronaria, la determinacin de qu patrones especficos de conducta, y
cmo ejercen tal influencia, permanece actualmente en cuestin.
De cualquier modo, conviene estar alerta respecto a los pacientes que presentan las
caractersticas del Patrn Tipo-A, par tomarlas como punto de partida para explorar
reacciones concretas perjudiciales ante situaciones estresantes, y/o para orientar la propia
actuacin del teraputica, de la manera ms adecuada a cada paciente.
Por ste motivo, resulta til la inclusin, en el protocolo de evaluacin inicial de la "Escala
de Hostilidad del SCL-90" (Derogatis) y del "Listado de caractersticas Tipo-A" (Beech).
EVALUACIN DE HBITOS COMPORTAMENTALES DE RIESGO CORONARIO
3 hbitos comportamentales se han evidenciado como factores de riesgo coronario:
Consumo de tabaco.
Determinados hbitos alimenticios.
Falta de ejercicio fsico habitual.
El consumo de tabaco se asocia con el padecimiento de enfermedad coronaria, as como
a un peor pronstico, una vez que se ha producido un primer episodio de IM.
Las tasa de recurrencia y muerte entre sujetos post-IM que continan fumando, son al
menos 2 veces superiores a las de los sujetos que abandonan ste hbito.
Respecto a los hbitos dietticos, determinadas prcticas se asocian a un aumento de CI:
- Aumento de caloras procedentes de las grasas.
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- Aumento de caloras totales.
- Aumento de azcares refinados.
- Reduccin de consumo de hidratos de carbono complejos y de vegetales.
- Disminucin de fibras en la dieta.
Una dieta rica en grasas saturadas puede incrementar el riesgo de CI, no solo por el
aumento de colesterol en suero, sino tb debido a sus efectos sobre la integridad de las
clulas endoteliales, la agregabilidad plaquetaria, la tendencia trombtica o la actividad
fribrinoltica. La obesidad tb se relaciona con el deterioro de la salud coronaria.
En cuanto al ejercicio fsico, ste no fue identificado en un principio como factor de riesgo,
debido a la dificultad para medir los niveles de actividad fsica.
Ms tarde, se ha constatado la existencia de una asociacin inversa entre riesgo de
enfermedad cardiocoronaria y nivel de actividad fsica realizada, tanto en el mbito laboral,
como en el tiempo de ocio.
Los individuos fsicamente activos, tienen menor riesgo que las personas menos activas
(aunque slo en dos tercios de los estudios la relacin es estadsticamente significativa).
Una revisin de estudios sugieren una posible relacin causal entre la inactividad fsicas y
la enfermedad coronaria. Por tanto, la evaluacin inicial deber incluir:
Hbitos dietticos, consumo de tabaco y actividad fsica habitual pre-IM.
Grado de cumplimiento post-IM de las prescripciones mdicas respecto a los hbitos de
riesgo.
Grado de malestar subjetivo por el seguimiento de las prescripciones mdicas respecto
a los hbitos de riesgo.
Adems de la Entrevista deben utilizarse hojas de autorregistro.
INTERVENCIN PSICOLGICA POST-IM
NECESIDADES Y OBJETIVOS
Muchos de los problemas de la rehabilitacin cardiaca se relacionan con el fracaso en el
dominio inicial de la propia situacin post-IM, lo que lleva a la aparicin de reacciones
emocionales adversas.
Por tanto, los objetivos debern centrarse, primeramente, en reducir el impacto emocional,
y en lograr una evaluacin realista por parte del paciente, de las repercusiones del IM para,
posteriormente, centrarse en el proceso de rehabilitacin, especficamente, en la
modificacin de factores comportamentales de riesgo coronario, as como a propiciar las
mejores condiciones para asegurar la adherencia futura a conductas habituales saludables
y a mejorar las habilidades de afrontamiento y control del estrs.
REDUCCIN DEL IMPACTO EMOCIONAL PROVOCADO POR EL INFARTO
El padecimiento de un IM supone, en la mayora de los casos, una circunstancia altamente
estresante, para cuyo manejo de precisa un considerable nivel de habilidades de
afrontamiento que los pacientes generalmente no poseen

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Las manifestaciones fisiolgicas del estrs (aumento de TA, FC y TM), no slo
constituyen un riesgo para la salud, sino que tienden a ser interpretadas por el paciente
como manifestaciones del deterioro fsico causado por el IM.
Las manifestaciones cognitivas:
- Anlisis catastrofista de la situacin y de las posibilidades propias para hacerle frente:
crean en el sujeto un estado de invalidez psicolgica que le impide la recuperacin del
nivel de actividad habitual anterior.
- Anlisis falsamente optimista: dificulta la realizacin de los cambios necesarios para una
adecuada rehabilitacin.
En resumen, para reducir el impacto emocional inicial provocado por el IM, el trabajo
deber dirigirse a modificar las cogniciones irracionales acerca de las consecuencias
del ataque, y al logro de un nivel de actividad saludable, teniendo en cuenta, tanto los
excesos como los defectos.
El logro de stos objetivos permitir:
- A corto plazo, a aumentar el bienestar psicolgico.
- A largo plazo, a afrontar los cambios necesarios para la reincorporacin en condiciones
saludables, a las distintas reas de funcionamiento habitual.
DISMINUCIN DEL RIESGO DE NUEVOS EPISODIOS DE INFARTO
Para prevenir nuevos episodios de infarto, la intervencin psicolgica dirigir su atencin a
los hbitos comportamentales que constituyen factores de riesgo, as como al
entrenamiento del paciente en las estrategias de afrontamiento y control del estrs.
Modificacin de hbitos perjudiciales presentes en el repertorio del paciente, y/o
mantenimiento a largo plazo de hbitos saludables ya existentes (uno de los objetivos
ms importantes).
Hay que sealar que, en los momentos inmediatamente posteriores al alta hospitalaria, es
frecuente que los pacientes sigan estrictamente las prescripciones (dejar de fumar, hacer
ejercicio, y comer saludablemente). Sin embargo, sta motivacin inicial, a menudo resulta
insuficiente a largo plazo, debido a que los comportamientos perjudiciales constituyen
conductas ya muy consolidadas, y asociadas a circunstancias ambientales concretas
(estmulos antecedentes discriminativos) presentes habitualmente en su vida cotidiana, y a
consecuencias gratificantes muy apreciadas (estmulos consecuentes reforzadores).
La intervencin deber propiciar las condiciones necesarias para el mantenimiento de
comportamientos adecuados, y al cambio, ms general, de las condiciones que garanticen
la adherencia permanente a los hbitos saludables.
El entrenamiento de los paciente en habilidades de afrontamiento al estrs, tiene un
papel destacado en el programa de intervencin.
El trabajo ir encaminado a disminuir la vulnerabilidad de los sujetos a las situaciones
particulares provocadoras de estrs, frecuentes en su entorno habitual, aumentando sus
habilidades de afrontamiento, en los casos en que estas demandas sean excesivas.

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PROGRAMAS DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA REHABILITACIN
CARDIACA: CARACTERSITCAS Y EFICACIA
Desde los 50, los programas de Rehabilitacin Cardiaca, se han referido a intervenciones
basadas en la movilizacin temprana de los pacientes post-IM, mediante programas
sistemticos de ejercicio fsico. Estos programas, aunque han contribuido a un importante
descenso de la mortalidad post-IM (20-25%), se han mostrado insuficientes para el logro de
otros objetivos de rehabilitacin.
Este hecho condujo a algunos intentos de intervencin dirigidos al logro de una
recuperacin global del paciente, as como la aplicacin (infrecuente) de tcnicas
especficamente psicolgicas, centradas en la modificacin de aspectos puntuales.
PROGRAMAS EDUCATIVOS Y DE CONSEJO PSICOLGICO
PROGRAMAS DE CONSEJO PSICOLGICO: Consisten en la discusin, generalmente en
grupo, entre paciente/s y terapeuta sobre problemas (emocionales, familiares, sexuales,
laborales, etc) surgidos a raz del padecimiento del IM, incluyendo con frecuencia, un
componente informativo dirigido a aportar datos acerca de diversos tpicos relacionados
con la enfermedad, sus factores de riesgo y consecuencias.
PROGRAMAS EDUCATIVOS: Consisten, nicamente, en aportar informacin sobre
aspectos diversos relacionados con la enfermedad y el proceso de rehabilitacin, difiriendo
unos de otros en el tipo de material utilizado (charlas, folletos, cintas de vdeo, etc.).
Mayou y cols, compararon la eficacia de 3 tipos de intervencin en pacientes que haban
sufrido un IM:
a) Entrenamiento fsico.
b) Informacin, consejo y discusin sobre diversas cuestiones (sntomas, actividad,
futuro, factores de riesgo, etc).
c) Tratamiento mdico estndar.
Resultados:
- Los pacientes que solo recibieron tto mdico mostraron peores resultados que los de los
otros 2 grupos.
- Tras 18 meses del IM, solo los pacientes que haban recibido informacin educativa,
obtuvieron resultados significativamente mejores en variables como el grado de
satisfaccin general, horas de trabajo y frecuencia de relaciones sexuales.
- El ejercicio fsico aument la confianza de los pacientes en la convalecencia pero
produjo pocos beneficios en la funcin cardiaca, las actividades diarias y el estado
emocional de los pacientes.
Maeland y col, investigaron los efectos de un programa educativo audiovisual
estandarizado, que inclua 3 series de diapositivas acompaadas de comentarios, con
informacin sobre:
a) Descripcin del funcionamiento cardiovascular normal, arteriosclerosis y patognesis
de la angina de pecho e IM.
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b) Normas sencillas de reactivacin fsica gradual despus del IM, reacciones
emocionales tras la hospitalizacin, dolor en el pecho y otros sntomas
cardiovasculares, reanudacin de actividades (conducir, sexual) y vuelta al trabajo, y
recomendaciones especficas sobre cuando contactar con el mdico en caso de dolor
en el pecho.
c) Posibles causas y factores de riesgo de enfermedad coronaria, advertencias sobre
cambio de estilo de vida, en especial sobre el abandono del hbito de fumar, reduccin
del consumo de grasas, niveles adecuados de ejercicio fsico, estrs, sobrepeso e
hipertensin arterial.
Resultados:
- En comparacin con el grupo control, los sujetos que recibieron el programa educativo,
tuvieron mayor conocimiento y menos miedo, expresaron expectativas ms optimistas
sobre su futura rehabilitacin fsica, reanudaron mas rpidamente actividades fsicas,
informaron de menos trastornos emocionales iniciales y realizaron menos consultas
mdicas durante las 6 semanas posteriores al alta.
- La tasa de mortalidad a los 6 meses fue significativamente menor en los "educados",
pero los supervivientes a largo plazo fueron idnticos en ambos grupos.
- El programa educativo no tuvo efectos sobre el consumo de tabaco, la vuelta al trabajo,
la reanudacin de actividad sexual y el nmero de rehospitalizaciones.
Horlick y cols encontraron que un programa de educacin y discusin sobre recuperacin
fsica y emocional tras IM, o factores de riesgo coronario, no produjo mejoras significativas
en un amplio nmero de variables entre las que se encontraban: consumo de tabaco,
estatus familiar y vida marital, actividad laboral, niveles de ansiedad y depresin y el locus
de control respecto a la salud.
En los 90, los estudios que han intentado verificar la eficacia de stos programas
educativos y de consejo psicolgico, han arrojado resultados dispares.
Esta forma de intervencin psicolgica tradicional, prestada a personas que han
padecido un IM, dista bastante de lo que se considera una intervencin psicolgica
especializada, y, de hecho, su inadecuacin a las necesidades de stos pacientes, se ha
demostrado, por contribuir de manera muy escasa al proceso de rehabilitacin cardiaca.
Principales deficiencias:
-

Se trata de una intervencin "inespecfica", es decir, no se emplean tcnicas


psicolgicas concretas que hayan demostrado su capacidad para resolver problemas
presentes en el paciente infartado, sino que intentan apoyar al paciente de manera
"vaga", permitindole que exprese sus preocupaciones y "animndolo" a superarlas.
Aunque la intervencin tradicional sirve a veces para corregir ideas errneas del
paciente acerca de su recuperacin, las ideas catastrofistas no son simplemente errores
debidos a falta de informacin, sino una manifestacin del impacto negativo de la
enfermedad sobre el estado emocional del paciente, para cuya modificacin se precisa
de una atencin especializada.

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-

Lo ms habitual es que sta intervencin se realice en grupo, que sea aplicada por
personal no especializado, y que siga un programa estandarizado.
Pero, el nivel de actividad diaria y la implicacin en tareas laborales, despus del alta
hospitalaria, vara considerablemente de unos casos a otros, as como las reacciones
de los pacientes tras el padecimiento del infarto (hay pacientes que siguen las
prescripciones al pie de la letra, y otros que las incumplen totalmente), por lo que la
intervencin en grupo no parece ser la ms adecuada.

UTILIZACIN DE TCNICAS ESPECFICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA


Adems de la intervencin ms tradicional, tambin se han llevado a cabo estudios acerca
de la eficacia de programas de intervencin en los que se han aplicado tcnicas
especficas de Modificacin de Conducta (entrenamiento en relajacin, estrategias
cognitivo-comportamentales para el manejo del estrs y la modificacin del patrn de
conducta Tipo-A).
Este tipo de intervencin supera muchas de las deficiencias sealadas: se aplican
tcnicas eficaces para la solucin de algunos problemas de los pacientes, y, en
ocasiones, se hace individualmente, ajustndose el tto a las caractersticas de los
pacientes, y son aplicadas con frecuencia por psiclogos.
Pero, se trata de una intervencin muy restringida que atiende de una manera focalizada a
ciertos problemas.
Este tipo de programas se ha dirigido, de manera exclusiva a dotar la paciente de
habilidades que le permitan afrontar mejor situaciones amenazantes o difciles, y que,
aunque repercuten favorablemente en la recuperacin post-IM, en muchos casos, la
rehabilitacin exitosa precisa de una intervencin ms amplia.
PROGRAMA DE INTERVENCIN MULTIDIMENSIONAL POST-IM (Bueno y Buceta)
En los ltimos aos, se ha desarrollado un modelo de intervencin que, considerando como
objetivo el proceso global de rehabilitacin del paciente post-IM, utiliza tcnicas
teraputicas especficas de probada eficacia.
a) Evaluacin inicial y delimitacin de objetivos individuales:
La evaluacin exhaustiva del paciente ir encaminada a determinar los objetivos
concretos a lograr y las reas prioritarias de intervencin para su consecucin.
Deber evaluarse:
- Las cogniciones del paciente acerca de las repercusiones del infarto en su vida
futura.
- El nivel y tipo de actividades realizadas por el paciente en el primer momento
despus del infarto.
- Los comportamientos de riesgo, tanto en el momento presente como en el tiempo
anterior al IM; Las circunstancias que fueron responsables de su aparicin y/o
mantenimiento en el pasado, ya que, es posible que vuelvan a aparecer a medida
que el sujeto se reincorpore a su funcionamiento normal.
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- Las habilidades de afrontamiento y las tendencias de funcionamiento del paciente
en diversas reas de la vida cotidiana.
Para ello, se utiliza la "Entrevista para la Evaluacin Inicial del Paciente Post-IM".
No obstante, deber realizarse, para cada problema detectado, una evaluacin
conductual puntual, en el curso de la intervencin.
Los objetivos individuales variarn considerablemente de un paciente a otro (posibles
objetivos Tabla 8.1 pg 326).
b) Diseo del plan de tratamiento y explicacin inicial al paciente:
Antes de cualquier otra actuacin teraputica, resulta crucial la explicacin de los
objetivos y del plan general de actuacin para su logro, para que el paciente tenga
claro qu pretende lograr, qu ventajas supone para l, y el esquema general de trabajo
a realizar.
La comprensin por parte del paciente de las metas fijadas y de los beneficios que de
ellas pueden derivarse, debe servir para incrementar la motivacin del paciente, ara
la realizacin de la intervencin y su confianza en ella.
Se trata de transmitir al paciente la idea de que debe enfrentarse a la tarea de reanudar
una vida normal en condiciones saludables, para lo que deber efectuar cambios en su
conducta, lo que no es fcil de lograr sin ayuda especializada, especialmente en la
situacin de preocupacin y tensin que genera el IM.
Todo esto ayudar a conseguir la adecuada implicacin del sujeto en un proceso de
intervencin que requiere de su participacin activa, para poder alcanzar un resultado
exitoso.
c) Aplicacin del programa:
Las tcnicas especficas a aplicar variarn segn los problemas a resolver en cada
caso.
ASPECTOS GENERALES:
El entrenamiento del paciente en tareas que se hayan valorado como deficitarias,
deber responder a un adecuado anlisis funcional de su conducta, y deber
dirigirse al logro de habilidades concretas, directamente relacionadas con su entorno
habitual.
Es preciso realizar, durante todo el proceso de tratamiento, una evaluacin
continuada, dirigida a: determinar en su caso, qu mecanismos conductuales
especficos son responsables de los comportamientos disfuncionales observados
inicialmente, observar progresivamente el efecto que las estrategias causan, corregir
los posibles errores en el planteamiento inicial o aprovechar las ganancias que se
vayan logrando.
La motivacin del paciente debe ser cuidada durante todo el proceso de tto, para
lo que habr que tener en cuenta el efecto de las indicaciones teraputicas sobre
ella (el terapeuta deber lograr un equilibrio ptimo entre la utilidad de la
informacin proporcionada por el paciente (autorregistros), y su efecto sobre la
motivacin del paciente).
En la mayora de los casos, los programas de intervencin incluirn un cierto nmero
de estrategias comportamentales y cognitivas que constituyen un paquete
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teraputico complejo. Es importante conseguir la interaccin ms ventajosa


entre los diversos componentes, aprovechando las ganancias obtenidas en unas
reas de trabajo, en beneficio de las restantes.
Este procedimiento complejo requiere ser aplicado por un profesional
especializado, es decir, un psiclogo con la adecuada experiencia y preparacin en
ste mbito.

DISTINTAS REAS DE INTERVENCIN Y ESTRATEGIAS UTILIZADAS


Tcnicas teraputicas para la reduccin del impacto emocional inicial post-IM
Los programas teraputicos incluyen la aplicacin de:
- Estrategias cognitivo-comportamentales, para la modificacin de cogniciones
disfuncionales.
- Planificacin sistemtica de actividades a realizar en ste primer momento, lo
que permitir, el ajuste del nivel de actividad inicial del paciente, y contribuir a la
modificacin de las cogniciones, si, las actividades planificadas se utilizan como
experimentos conductuales que apoyen datos empricos sobre congniciones ms
racionales.
La utilizacin de hojas de autorregistro de actividades diarias resulta de gran ayuda
para:
- Lograr la comprensin por parte del paciente, de la inadecuacin de su vida diaria, y
de las ventajas de su replanteamiento y modificacin.
- Planificar objetivos especficos de cambio.
- Evaluar de forma ms objetivas los cambios que se vayan produciendo.
Las estrategias teraputicas que pueden utilizarse en sta primera fase son:
1. Transmisin de informacin relevante.
2. Terapia cognitiva (Beck).
3. Planificacin sistemtica de actividades.
(Tabla 8.2, pg 330)
Tcnicas teraputicas para la reduccin del riesgo coronario
Para la modificacin de hbitos comportamentales que constituyen factores de
riesgo:
- Informacin del paciente sobre comportamientos de riesgo.
- Autoobservacin y autorregistro de conductas que se pretenden modificar.
- La aplicacin de estrategias: control de estmulos, programacin de tiempo o
planificacin de objetivos.
Para aumentar las habilidades para el manejo de situaciones estresantes, y lograr
un estilo de funcionamiento saludable:
- Inoculacin de Estrs.
- Reestructuracin Cognitiva.
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-

Programacin racional de tiempo.

d) Resultados de la aplicacin del Programa de Intervencin Multidimensional PosIM:


Los datos de eficacia obtenidos hasta la fecha, pueden considerarse alentadores.
En un estudio que compar los resultados de 10 pacientes post-IM tratados con el
programa, con los de 10 pacientes no tratados:
- Los pacientes tratados mostraban, tras 1 ao de seguimiento, una excelente
situacin respecto a la ausencia de conductas de riesgo, reincorporacin a las reas
familiar, social, laboral y sexual, y un estado de nimo ptimo.
Estos resultados contrastan con los obtenidos por los no tratados, encontrndose
diferencias estadsticamente significativas, a favor de los tratados en: Nivel de
adherencia a las prescripciones dietticas, adherencia a la prctica de ejercicio fsico
regular y moderado, grado de vulnerabilidad al estrs, habilidades de afrontamiento al
estrs, presencia de patrn Tipo-A, grado de hostilidad, recuperacin del nivel de
actividades sociales y sexuales, grado de ansiedad y depresin despus del ataque
cardiaco, frecuencia de consumo de tranquilizantes, malestar subjetivo provocado por la
reduccin de actividades sociales y sexuales post-IM, locus de control de la salud, y,
frecuencia de visitas mdicas no prescritas.

TEMA 9: EVALUACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL CNCER


EVALUACIN DE LOS EFECTOS DEL CNCER Y SUS TRATAMIENTOS EN LA
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ONCOLGICO
La evaluacin del paciente con cncer, ha de comprender las dimensiones psicolgicas,
sociales, funcionales y sintomatologa fsica, asociadas a la enfermedad y a su tto.
Cella y Tulsky, definen la CALIDAD DE VIDA como "la valoracin y la satisfaccin de los
pacientes, con el nivel de funcionamiento actual, comparado con el que ellos perciben
como posible o ideal".
Dimensiones de la calidad de vida (OMS):
- Salud fsica.
- Psicolgica.
- Relaciones sociales.
- Ambiente.
La EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VIDA en cncer, tiene 2 funciones:
1. Identificar a aquellos pacientes que requieren intervencin psicolgica, as como
las reas y necesidades de rehabilitacin.
2. Valorar los efectos de los ttos aplicados en oncologa, no solo en la supervivencia,
sino en la calidad de vida (dado lo agresivos que pueden llegar a ser).
La evaluacin es especfica de la fase o momento de intervencin mdica en que se
encuentre el paciente, del tipo de cncer, estadio y contexto (es diferente el caso de un
paciente en proceso de diagnstico, de aquel que va a ser sometido a una intervencin
quirrgica, o de quimioterapia, y de los que se encuentran en fase terminal).
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La evaluacin ha de ser multidimensional.
Se pueden utilizar: entrevistas, registro y autorregistro, medidas objetivas, cuestionarios e
inventarios (Ver tabla 9.7, pg 354).
La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), ha
desarrollado un sistema de medicin integrado para la evaluacin de la calidad de vida en
oncologa (QLQ).
INTERVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES DE CNCER
El tratamiento psicolgico del paciente con cncer, tiene como OBJETIVO mejorar la
calidad de vida y la adaptacin, tanto del paciente como de sus familiares.
La intervencin psicolgica ha de estar integrada, en todo momento, con el servicio de
atencin mdica de un modo inter/multidisciplinar.
El estilo de afrontamiento y el nivel de ajuste o adaptacin del paciente ante el cncer,
va a depender:
a) Del grado de patologa a nivel clnico.
b) De los efectos de los ttos.
c) Del nivel y modo de informacin que reciba.
d) Del apoyo social y de los recursos ambientales.
e) De las competencias del paciente para hacer frente al estrs y de la disponibilidad de tto
psicolgico.
LNEAS DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN EL REA DEL CNCER
INTERVENCIONES PREVENTIVAS:
Objetivo: Adquisicin de conductas adecuadas de salud y eliminacin de hbitos de
riesgo.
La deteccin precoz del cncer puede determinar la supervivencia en algunos tipos
de cncer (mama, cncer ginecolgico, piel, esfago, estmago, colorectal, vejiga,
prstata).
La participacin en los programas de deteccin precoz (screening) de cncer de mama,
debera ser del 70-80%; sin embargo, entre el 35-45% de las mujeres, no participa en
stos programas.
Estudios sobre los factores psicolgicos asociados al cumplimiento adecuado de los
comportamientos de deteccin precoz, concluyen que las intervenciones deben incluir:
- Informacin sobre la necesidad de screening en ausencia de sntomas.
- Informacin sobre la seguridad de stas tcnicas y su eficacia en la deteccin
temprana.
Los mensajes no deben centrarse en la induccin de miedo y ansiedad, sino que deben
ir dirigidos a aumentar la preocupacin y un nivel moderado de ansiedad, acerca de la
posible enfermedad, subrayando que, la mayora de las personas que hacen stas
pruebas, podrn tranquilizarse respecto a su estado de salud.
La recomendacin realizada por el mdico es una de las intervenciones ms
importantes para fomentar los comportamientos de deteccin precoz.
La presencia de condiciones ambientales que los promuevan y los incentiven
(recordatorios, horarios, accesibilidad y recompensas en el trabajo, eliminacin de
barreras, etc).
Potenciarlo en personas con alto nivel de riesgo hereditario.

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INFORMACIN ADECUADA AL PACIENTE:


Informar adecuadamente es fundamental para la adherencia y confianza en el tto
mdico y la adaptacin del paciente.

PREPARACIN PARA LA HOSPITALIZACIN Y LOS TTOS:


Objetivo: Controlar las reacciones emocionales y repertorios de afrontamiento ante la
hospitalizacin y la ciruga.
TRATAMIENTO
PARA
PREVENIR
RESPUESTAS
EMOCIONALES
DESADAPTATIVAS Y TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS:
Objetivos: Reducir la ansiedad, la depresin y reacciones emocionales desadaptativas,
promover un sentido de control personal y participacin activa, dotar al sujeto de
estrategias para hacer frente al estrs, y facilitar la comunicacin del paciente con su
pareja y su familia.
TRATAMIENTOS ASOCIADOS A LA PATOLOGA DEL CNCER O TTOS MDICOS
DEL CNCER:
Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la
quimioterapia (ansiedad, nauseas y vmitos anticipatorios asociados, fatiga,
cambios en aspecto fsico), o a la radioterapia (miedo a quemaduras, efectos de
fatiga y malestar).
Afrontamiento del transplante de mdula sea: implica muchos estresores fsicos
y psicolgicos (aislamiento, procedimientos invasivos, infecciones repetidas, etc.)
Dolor agudo asociado a procedimientos diagnsticos: puncin lumbar, endoscopia,
biopsia, etc.
Dolor crnico producido por la patologa del cncer.
Anorexia, secundaria a ttos o a la propia patologa del cncer.
Problemas sexuales: Algunos pacientes con cncer adquieren algn tipo de
disfuncin o problema sexual (localizaciones tumorales colorectales, ginecolgicas,
urolgicas y mamarias).
Adaptacin a amputaciones, ostomas y otros efectos de intervenciones
quirrgicas.
INTERVENCIN EN LA FASE TERMINAL:
Objetivo: Mantenimiento de la calidad de vida y asegurar al paciente una muerte digna,
as como asistir a la familia y prevenir reacciones desadaptativas a largo plazo mediante
la asistencia psicolgica en el duelo.
SELECCIN Y ENTRENMAIENTO DE PERSONAL VOLUNTARIO QUE SIRVE DE
APOYO SOCIAL Y AYUDA A LAS INTERVENCIONES MDICAS Y PSICOLGICAS.
ENTRENAMIENTO EN AFRONTAMIENTO DEL ESTRS PARA RSONAL MDICO
Y DE ENFEREMERA:
Entrenamiento en habilidades para la relacin teraputica, dotar de estrategias para el
manejo de situaciones problemticas ante el paciente oncolgico, y prevencin del
burnout
INFORMACIN AL PACIENTE DE CNCER
La tendencia en los ltimos aos se ha invertido, convirtiendo a la informacin, acerca del
diagnstico, pronstico y tratamiento, en un tema prioritario de la intervencin psicolgica,
en el mbito del cncer.
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Se ha constatado que los pacientes informados muestran una mejor adaptacin social a
largo plazo, aunque no de forma inmediata.
CONTENIDO DE LA INFORMACIN:
Debe incluir, al menos:
El diagnostico y caractersticas clnicas del cncer.
Las caractersticas de los procedimientos de diagnstico y del tto, las razones y los
efectos beneficiosos que comportan.
Los efectos colaterales de los ttos, as como los medios para paliarlos.
Los contenidos han de estar ajustados a al informacin que el paciente puede procesar,
segn su estado y condicin, pero siempre verdica y realista ("la verdad soportable").
QUIN DEBE SER INFORMADO:
Tanto el paciente como su pareja o familiares ms cercanos (informacin conjunta).
Permite establecer una va de comunicacin clara y abierta entre mdico, paciente y
familia, crear una sensacin de soporte de equipo en el que el paciente toma una parte
activa (no vctima pasiva).
QUIN HA DE INFORMAR
El especialista del rea en cuestin:
- Las caractersticas y curso de la enfermedad el mdico.
- Los aspectos psicosociales El psiclogo.
Inicialmente, la informacin se dar verbalmente pudindose complementar mediante
folletos, pelculas o datos aportados por otras personas con experiencia similar
(entrenamiento especfico de esas personas).
La adecuada comunicacin entre los miembros del equipo de intervencin, asegurar la
congruencia de la informacin administrada.
CUANDO HA DE INFORMAR
La informacin ha de ser secuencial, es decir, depende de los diferentes momentos del
proceso asistencial, de forma que sea especfica y concreta para la situacin en que se
encuentra la persona (ir informando al paciente segn sea necesario enfrentarse a cada
fase del proceso).
COMO SE HA DE INFORMAR:
Hay que adecuar la informacin al estilo de afrontamiento de cada persona:
- Para los que evitan, niegan u olvidan la evidencia de la enfermedad, la informacin
exhaustiva y reiterada puede resultar negativa.
- Para los que buscan toda la informacin posible, proporcionrsela.
Las estrategias bsicas de la comunicacin, consisten en mostrar empata, evaluar en
cada momento la informacin que el paciente puede asimilar, as como su atencin y
comprensin de lo que se le va diciendo, ir haciendo preguntas, escuchar al paciente,
permitir y facilitar que el enfermo y sus familiares expresen sus preocupaciones y
emociones (no utilizar expresiones como "no se preocupe" o "no es nada"), rectificar
errores conceptuales, y graduar la informacin negativa que se les proporciona.
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En la entrevista inicial conviene:
- Comenzar identificando lo que sabe el paciente: "Qu le han dicho previamente?".
- Rectificar los errores que existan en su informacin.
- Asegurarse de que la informacin se ha comprendido.
- Despus de dar el diagnstico, preguntar: "Cmo se siente?".
- Identificar temores y preocupaciones: "Qu es lo que ms le preocupa?".
- Ayudar a afrontar los temores y preocupaciones.
- Prevenir respuestas desadaptativas.
- Preguntar cmo piensan afrontar las dificultades y proporcionar la informacin
necesaria.
- Ofrecer recursos: Hablar con otras personas con experiencias similares, dar direcciones
y telfonos de asociaciones y grupos de autoayuda, etc.
- Identificar apoyos: abuelos, hermanos, etc.
Terminar la entrevista enfatizando al paciente que est haciendo frente a una enfermedad
crnica, que supone siempre un esfuerzo de adaptacin.
Es muy importante cuidar el lenguaje no verbal:
a) Expresin facial: a travs del cual se comunica el grado de inters y comprensin.
b) La mirada, el contacto ocular: transmite un deseo de compartir, indiferencia,
distanciamiento o aversin.
c) La postura: sentarse comunica que el profesional va a dedicarle todo el tiempo que
necesite.
La informacin del diagnstico o de los ttos, inicialmente provoca mayor ansiedad; sin
embargo, a medio y largo plazo, los pacientes informados y sus familiares, logran
desarrollar una mejor adaptacin al proceso (la ausencia de informacin pueden producir
una mejor adaptacin pero slo a corto plazo).
Conviene, registrar los efectos de la informacin, as como la precisin y comprensin por
el paciente de lo que se ha comunicado.

PREPARACIN
CNCER

PARA INTERVENCIONES QUIRRGICAS

EN PACIENTES DE

La ciruga es un fuerte estresor para muchos pacientes, ya que provoca, reacciones de


miedo a la muerte o a la desfiguracin, dolor, prdida de control, etc.
Contrada y cols, distinguen 4 reas que afectan a al adaptacin del paciente a ala
ciruga:
a) El peligro representado pro la ciruga en s misma (anestesia general, incisin,
amputacin).
b) Los efectos postoperatorios del procedimiento (dolor, malestar o reducida capacidad
fsica, y ambulacin.
c) La incapacidad para reasumir los roles sociales deseables (actividades recreativas,
deberes familiares y ocupacionales).
d) Aspectos asociados a la condicin mdica a largo plazo, registro de sntomas y signos
de enfermedad, y expectativas de prximas intervenciones mdicas.
Las intervenciones para la preparacin quirrgica incluyen:
1. Informacin sobre el procedimiento: contribuye a reducir el malestar y minimiza la
incertidumbre.
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2. Informacin sobre impresiones subjetivas y sensaciones: informacin sobre las
sensaciones somticas producidas por la operacin, en qu se distinguen de las
producidas por la enfermedad, las reacciones emocionales que experimentar, etc. Se
trata de que el paciente haga interpretaciones benignas de stas sensaciones, y que
sean percibidas correctamente y no como signos de alarma.
3. Estrategias de afrontamiento especficas:
- Estrategias orientadas al problema: entrenamiento en respiracin profunda,
relajacin, toser, movilizacin se extremidades y ejercicios de ambulacin.
- Estrategias de afrontamiento centradas en las emociones: peticin apropiada de la
medicacin, distraccin cognitiva, visualizacin, atencin orientada a los aspectos
positivos, interpretacin positiva de sensaciones y control autoinstruccional.
Los pacientes han de ser entrenados en stas tcnicas y expuestos, en imaginacin o
en vivo, de manera gradual, a estmulos que permitan la prctica y habituacin a los
estmulos estresantes relacionados con la ciruga.
INTERVENCIN PSICOLGICA PARA MEJORAR LA ADAPTACIN, PREVENIR Y
TRATAR LOS TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
El cncer es una situacin de riesgo para el desarrollo de reacciones emocionales
negativas y trastornos psicopatolgicos.
Los estudios revelan que el 51% de los pacientes con cncer presentan alteraciones
mentales (trastornos de adaptacin con estado de nimo deprimido (68%), depresin
mayor (13%) y trastornos mentales orgnicos (8%)).
Estas cifras son similares a las descritas en otras enfermedades graves, lo que contradice
el mito de que los pacientes con cncer sufren ms. Cerca de la mitad no sufre ningn
trastornos mental.
Adems, existen dificultades para el diagnstico, ya que, muchos sntomas (depresin)
estn causados por el cncer o constituyen una reaccin funcional, por lo que no son
vlidos para el diagnstico, segn el DSM-IV.
Las intervenciones preventivas y el tto de los trastornos psicopatolgicos en stos
pacientes, es un aspecto fundamental.
Intervenciones breves, aplicadas tras el proceso de diagnostico, son altamente
efectivas para mejorar la adaptacin y prevenir los trastornos psicopatolgicos.
Estos ttos implican:
a) Reducir la ansiedad, depresin y otras reacciones emocionales desadaptativas.
b) Facilitar la adaptacin al cncer induciendo un estilo de afrontamiento positivo.
c) Promover en los pacientes un sentido de control personal sobre sus vidas y una
participacin activa en su tto.
d) Desarrollar estrategias de resolucin de problemas, para ocuparse de las dificultades.
e) Facilitar la comunicacin del paciente con su pareja y otros miembros de su familia.
f) Estimular la participacin en actividades y mejorar las relaciones sociales.
Los procedimientos de intervencin son programas cognitivo-conductuales.
Unos de los mas extendidos es la TERAPIA PSICOLGICA ADYUVENTE (APT) de
Moorey y Greer (adaptacin de la Terapia cognitiva de Beck al tto de los pacientes con
cncer).
CARACTERSTICAS:
Estructurada.
Corto plazo: 6-12 sesiones.
Focalizada y centrada en el problema.
Educacional (ensea estrategias de afrontamiento).
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Colaborativa.
Hace uso de tareas para casa.
Usa gran variabilidad de tcnicas de tto:
- Mtodos no directivos: Ventilacin de sentimientos.
- Tcnicas conductuales: Relajacin, Tareas graduadas, Planificacin y secuenciacin
de actividades.
- Tcnicas cognitivas: Registro de pensamientos automticos, estrategias cognitivas
de afrontamiento, Reestructuracin cognitiva.
- Trabajo con parejas: Uso de la pareja como coterapeuta, entrenamiento en
comunicacin.
ESQUEMA:
a) Comienzo de la terapia (2-4 sesiones):
Alivio de sntomas: Se ensean estrategias de afrontamiento para problemas
inmediatos. Tcnicas de resolucin de problemas, distraccin, relajacin, asignacin
de tareas graduales y secuenciacin de actividades.
Vivir una vida ordinaria: Se explican los principios para maximizar la calidad de vida.
Tcnicas de secuenciacin y planificacin diaria con actividades de dominio y placer,
que ayudan a estimular el sentido de control del pacientes y a incrementar su
motivacin y disfrute.
Ensear el modelo cognitivo: Se ensea la conexin entre pensamientos
automticos, estados de humor y conducta, con ejemplos.
Estimular la expresin manifiesta de sentimientos: Se estimula la expresin de
emociones negativas (ira y desesperacin). Las emociones no son "buenas o
malas", simplemente se sienten, su identificacin permite conocer sus causas y
afrontarlas.
b) Fase intermedia (3-6 sesiones): La intervencin se centra ms en los aspectos
cognitivos.
Ensear al paciente a desafiar sus pensamientos automticos e instruirlo en
principios bsicos de pruebas de realidad, para que aplique stas estrategias a sus
problemas emocionales.
Continuar con el uso del proceso de resolucin de problemas.
Continuar el proceso de lucha contra el cncer: mejorar la calidad de vida, pero
aadiendo tcnicas cognitivas.
c) Terminacin de la terapia (1-3 sesiones):
Prevencin de recadas: se discuten y entrenan estrategias ante posibles recadas.
Planificar el futuro: Se abordan metas ms a largo plazo.
Identificar supuestos subyacentes: ayudarles a cambiar reglas y supuestos que se
relacionan con su modo de estar en el mundo.
Evaluacin experimental de la eficacia de la APT (Greer y Moorey): Mejora en medidas de
ansiedad, depresin y adopcin de estrategias de afrontamiento positivas en el grupo
tratado.
Las investigaciones sobre ttos cognitivo-conductuales en cncer, muestra que las
intervenciones cortas (menos de 10 sesiones), aplicadas tras el diagnstico, son altamente
beneficiosas, a corto y a largo plazo, para producir un afrontamiento positivo, y con ello,
disminuir problemas de ansiedad y depresin y mantener su calidad de vida.
TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS REACCIONES CONDICIONADAS A LA
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia tiene efectos colaterales: nauseas, vmitos y ansiedad (25-65%): El 2533% experimenta nauseas moderadas o intensas, el 11-20% presenta vmitos
anticipatorios y el 60% reacciones de ansiedad anticipatoria.
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Estas reacciones son respuestas aprendidas por condicionamiento clsico, y, si no
son adecuadamente controladas, pueden conducir a anorexia y desequilibrios metablicos,
as como contribuir a un deterioro general de la condicin fsica y psicolgica.
Aproximadamente a la 4 sesin, suelen aparecer las reacciones condicionadas.
La probabilidad de que un estmulo particular adquiera capacidad para evocar nuseas
anticipatorias, depende de hasta qu punto est estrechamente asociado con el tto.
La investigacin ha revelado una fuerte asociacin positiva entre la intensidad, duracin y
frecuencia de nuseas y vmitos anticipatorios, y el desarrollo de reacciones en el
pretratamiento y postratamiento (los pacientes que informan de episodios de nausea y
vmitos ms largos, frecuentes o severos, tras cada sesin del tto, es ms probable que
desarrollen nuseas anticipatorias):
1. Los pacientes que reciben drogas altamente emticas, tienen mayor riesgo de
desarrollar reacciones anticipatorias.
2. Los pacientes que entran en protocolos que incorporan gran cantidad de diferentes
agentes quimioteraputicos causantes de nusea y vmito, tienen un mayor riesgo,
dado que tales protocolos estn asociados con ms efectos colaterales.
Cualquier variable que incremente los efectos farmacolgicos, incrementar la
probabilidad de que el paciente experimente efectos colaterales no farmacolgicos.
Tambin tienen importancia los aspectos cognitivos: los pacientes que esperan
experimentar nuseas y vmitos con el tto, es mas probable que lo hagan.
Los pacientes ms ansiosos es ms probable que desarrollen reacciones anticipatorias.
En cuanto a mediciones psiofisiolgicas: los pacientes con mayor reactividad
autonmica poseen una mayor condicionabilidad.
TCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLGICO
a) HIPNOSIS:
Induccin de hipnosis con sugestiones de relajacin profunda, y visualizacin de
escenas placenteras, aplicadas durante la quimioterapia (mediante una cinta).
Para asegurar su eficacia hay que practicar fuera de la sesin.
Se consiguen reducciones de un 50% en la frecuencia de vmitos y ansiedad pre y
post-quimioterapia.
b) RELAJACIN MIUSCULAR PROGRESIVA CON IMAGINACIN:
Se aplica antes y durante la infusin.
El terapeuta aplicar la relacin en las 4 primeras sesiones, para despus aplicarla el
sujeto slo y practicar fuera de la sesin.
Eficacia del 50% en la reduccin de nuseas y vmitos.
c) BIOFEEDBACK-EGM CON IMAGINACIN:
Aplicacin de BF de tensin muscular, en localizaciones mltiples + entrenamiento en
relajacin e imaginacin durante las infusiones.
d) DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA:
Se construye una jerarqua de estmulos ansigenos relacionados con la quimioterapia,
y se expone en imaginacin a los sujetos al mismo tiempo que se aplica relajacin.
Su efectividad se mantiene aunque no se administre al mismo tiempo que la
quimioterapia.

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e) TCNICAS DE CONTROL ATENCIONAL:
Durante la sesin de quimioterapia, se utilizan tcnicas de distraccin mediante
estmulos externos, mediante videojuegos (especialmente til), u otras actividades
distractoras (tv, contar historias), para impedir que se produzca el condicionamiento
clsico.
Vasterling ha probado que la relajacin y la distraccin muestran una eficacia similar.
CONTROL DEL DOLOR
El dolor en cncer est fuertemente influenciado por dimensiones cognitivas, afectivas y
conductuales (adems de las somticas), por lo que, el tto adecuado implica, tanto
intervenciones mdicas como psicolgicas.
Su prevalencia e intensidad aumenta a medida que lo hace la enfermedad (el dolor
moderado o severo afecta a 40-45% de los pacientes en el diagnstico inicial, al 35-40% en
estadios intermedios, y al 60-85% en cncer avanzado).
La etiologa puede clasificarse en:
a) Dolor agudo provocado por los ttos y pruebas diagnsticas.
b) Dolor del cncer.
c) Dolor crnico de origen no maligno.
La evaluacin del dolor ha de comprender:
a) Dimensiones conductuales: niveles de actividad y hbitos interrumpidos o
deteriorados.
b) Dimensiones sensoriales o fisiolgicas: intensidad y caractersticas del dolor.
c) Dimensiones cognitivas: pensamientos y aspectos atencionales que aumentan o
disminuyen el impacto de los aspectos sensoriales.
d) Impacto del dolor en el funcionamiento fsico, la interaccin social y sntomas afectivos
concurrentes.
Las intervenciones psicolgicas ms utilizadas han sido: hipnosis, relajacin
progresiva y biofeedback, programas de condicionamiento operante para aumentar
niveles de actividad motriz y social del paciente, disminuir conductas de queja y aumentar
las conductas cooperativas con el personal sanitario.
Desarrollos reciente de los PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCTUALES, especialmente
los de Inoculacin de Estrs.

Elementos:
1. Educacin: aportar informacin sobre aspectos sensoriales, motores, afectivos y
cognitivos implicados.
2. Adquisicin y consolidacin de habilidades de afrontamiento:
- Para disminuir aspectos sensoriales: relajacin y respiracin controlada,
entrenamiento en control de la atencin.
- Para tratar aspectos motores y afectivos: distraccin, imaginacin o reinterpretacin
de sensaciones, graduacin de tareas y habilidades sociales.
- Para modificar aspectos cognitivos y afectivos: detencin del pensamiento,
resolucin de problemas y control de dilogo interno.
3. Ensayo y aplicacin de las habilidades entrenadas.
4. Entrenamiento en generalizacin y mantenimiento.

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En el dolor asociado al cncer. stas tcnicas han de aplicarse en combinacin con las
intervenciones farmacolgicas, sobre todo en caso de dolor continuo y/o de alta intensidad
(las tcnicas de relajacin o redireccin de la atencin no son aplicables).
Para disminuir la ansiedad y el estrs ante procedimientos diagnsticos que implican dolor
agudo (punciones lumbares, etc.) sobre todo en nios, se han aplicado: Tcnicas operantes
de reforzamiento positivo contingente a la conducta cooperativa, tcnicas de modelado
filmado o en vivo e informacin preparatoria y ensayo conductual, imaginacin emotiva,
distraccin imaginaria y visualizacin, hipnosis, y tcnicas de relajacin y respiracin.
INTERVENCIN EN LA FASE TERMINAL
Los cuidados paliativos son el conjunto de intervenciones mdicas y psicolgicas, en
caminadas a mantener y mejorar la calidad de vida de los pacientes en fase terminal.
Caractersticas de la situacin terminal:
a) Enfermedad avanzada, incurable y en fase de progresin rpida, claramente
diferenciada de cronicidad alta relativamente estable.
b) Ausencia razonable de respuesta a ttos especficos.
c) Pronstico de vida inferior a 6 meses.
d) Impacto emocional intenso sobre el enfermo, sus familiares y los propios terapeutas, por
la proximidad de la muerte y modulado por el sufrimiento fsico, el aislamiento y la
soledad.
Las unidades de cuidados paliativos son servicios hospitalarios especializados en ste tipo
de atencin e integradas por equipos multidisciplinares.
La atencin puede ser domiciliaria, mediante equipos de apoyo o unidades de asistencia
domiciliaria, en colaboracin con la asistencia a centros de da, consultas externas y
servicios de hospital.
En primer lugar, los cuidados paliativos han de orientarse al control de los sntomas fsicos:
dolor, fatiga, debilidad, problemas de suelo, anorexia, etc.
En el paciente terminal es necesario (Bays):
- Identificar y evaluar los sntomas fsicos, psicolgicos, sociales y ambientales que se
valoren como una amenaza importante para el paciente.
- Eliminar, atenuar o compensar los sntomas negativos.
- Descubrir y potenciar los propios recursos del paciente para reducir su indefensin.
- Mejorar su estado de nimo.
- Aumentar su grado de satisfaccin (potenciando los estados de humor positivos, las
relaciones sociales y la autoestima).
Respecto a la familia:
- Apoyo emocional para el afrontamiento de la situacin actual y para la prdida
inminente.
- Apoyo informativo de los recursos que se pueden usar.
- Asistencia durante el duelo.
Respecto al personal sanitario, hay 2 objetivos:
- Ayudar al manejo de sus propias emociones ante la situacin terminal e impedir el
burnout.
- Formacin en la deteccin de las necesidades reales del paciente terminal.
Segn Barreto y cols, el papel del psiclogo se resume en 3 puntos:
1. Fomentar los recursos del paciente (relajacin, distraccin, imaginacin).
2. Detectar las necesidades psicolgicas y problemas especficos del enfermo
(dependencia, depresin soledad, ansiedad, etc.), del equipo teraputico y de la familia.
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3. Dar apoyo emocional.
EXPOSICIN DE UN PROGRAMA DE
PACIENTES CON CNCER DE MAMA

EVALUACIN

INTERVENCIN

EN

Se trata de un programa de intervencin psicolgica, en un centro hospitalario, y:


a) Integrado por un equipo multidisciplinar.
b) Sus objetivos estn determinados por una adecuada evaluacin conductual.
c) Abarca cada fase o proceso de tto del paciente.
d) Integra a la pareja y familiares cercanos del paciente.
e) Se ajusta a las condiciones materiales y medios disponibles.
El objetivo general de la intervencin es aumentar la adaptacin y calidad de vida de
las pacientes con cncer de mama, adiestrando y/o potenciando los recursos de los
que disponen.
PERIODO PREQUIRRGICO
Objetivo:
Dotar de estrategias de control de ansiedad y estrs ante la hospitalizacin y la
intervencin quirrgica.
Comprende el periodo de tiempo, desde que la mujer toma contacto con la institucin
hospitalaria por la existencia de algn tipo de patologa mamaria, hasta la realizacin de la
intervencin quirrgica.
La informacin del mdico acerca del diagnstico, pronstico y tto es esencial.
Exponer que, tras una serie de pruebas diagnsticas (mamografa, ecografa, puncin) no
se dispone de informacin suficiente para un diagnstico preciso, por lo que se requiere la
realizacin de una biopsia quirrgica bajo anestesia general (la paciente no podr tomar
ninguna decisin en el acto quirrgico).
EVALUACIN:

Previamente a la aplicacin de los programas de intervencin, debe llevarse a cabo una


evaluacin psicosocial de la paciente, que se continua durante todo el proceso de
intervencin, en cada una de sus fases.
Se pretende identificar a las mujeres que requieren un tto para el control de la ansiedad
y el estrs, para hacer frente a la situacin prequirrgica, y, sobre todo, predecir qu
pacientes que van a ser mastectomizadas, necesitan una intervencin psicolgica para
enfrentarse al diagnstico y prevenir trastornos depresivos y de ansiedad.
- Recogida de informacin de datos demogrficos, datos del diagnstico y tto mdico,
as como de si acude sola o acompaada. Esto se obtiene mediante una ficha
estandarizada.
- Evaluacin de los miedos y preocupaciones ante la hospitalizacin y la intervencin
quirrgica, informacin especfica sobre su proceso, apoyo de su entorno social ante
el problema mdico actual, nivel de actividad, autoestima e imagen corporal,
expectativas respecto al proceso al que est siendo sometida. Se obtiene mediante
una entrevista semiestructurada.

El da siguiente, se valora, por medio de cuestionarios, algunas variables predictivas


que facilitan un mayor ajuste:
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99
-

La ansiedad, mediante en Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), y


mediante una escala categorial formalizada por el paciente y enfermera.
La depresin mediante el Inventario de Depresin de Beck (BDI) y una escala
categorial.

Evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes a los que ha estado sometida


la paciente durante el ltimo ao, y de las redes de apoyo social, mediante el
cuestionario utilizado pro el Departamento de Salud Mental de California, y el
Cuestionario de Apoyo Social de Sarason.

Es til incluir un perfil de respuestas psicofisiolgicas ante distintas condiciones


(relajacin, afrontamiento activo y pasivo), distintas medidas inmunolgicas
(respuestas proliferativas a mitgenos y actividad de las clulas NK, o niveles en saliva
de S-IgA) que permitirn establecer el efecto de las distintas estrategias conductuales,
sobre la respuesta del sistema inmunolgico.

TRATAMIENTO
Puede ser aplicado en grupos de 2 a 6 pacientes.
Se realiza en 3 sesiones de 45 minutos.
PRIMERA SESIN:
Una primera fase de educacin, en la que se aporta informacin sobre:
- Las posibles reacciones emocionales por las que va a pasar.
- Exposicin razonada del programa. Se explica que el programa de intervencin
consiste en el entrenamiento de distintas habilidades, y de su puesta en prctica,
Esto facilita la colaboracin, la adhesin al tto y la adopcin de un papel activo por la
paciente.
- Explicacin de la naturaleza transaccional del estrs, reinterpretando la situacin
quirrgica. Se le comunica que los acontecimientos, en s mismos, no causan estrs,
sino que ste depende de la otros factores como las habilidades que se tengan para
hacerle frente, de la forma de percibir la propia situacin y las habilidades. As, se
intenta estimular la adopcin de un estilo de afrontamiento positivo, utilizando
ejemplos de la vida cotidiana.
Se comienza un entrenamiento en tcnicas de control de la ansiedad, como
respuesta de afrontamiento especfica a la situacin de ciruga.
- Aprendizaje de ejercicios de respiracin controlada, con lo que se conseguir
modificar el foco atencional, de los estmulos discriminativos propios de la situacin
quirrgica.
- Es importante el entrenamiento en la indentificacin de las seales de tensin, ante
las que habr que aplicar la tcnica.
As se consigue un adiestramiento para el autocontrol de conductas y la obtencin
de interpretaciones adaptativas.
- Durante la sesin, el terapeuta aportar feedback de la ejecucin a cada miembro
del grupo, as como instrucciones para que, entre ellos, se refuercen en las
sucesivas puestas en prctica en las intersesiones.

Esta primera sesin finaliza con la entrega de autorregistros (cuadernillos de registro


con unos dispositivos autoadhesivos de # colores correspondientes a los # niveles de
tensin). En ellos se recoge informacin de la prctica de la conducta entrenada entre
sesiones, que deber practicarse 3 veces al da.

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100
SEGUNDA SESIN:

Recogida de autorregistros y refuerzo diferencial de la cumplimentacin, aclarando


dudas.
Afianzar los ejercicios enseados y practicados fuera de la sesin, solucionando los
problemas que hayan aparecido en su puesta en practica.
Se realiza un nuevo ensayo de la tcnica de respiracin controlada, con feedback del
terapeuta.
Entrega de autorregistros.

TERCERA SESIN:

Recogida de registros y refuerzo diferencial de su cumplimentacin.


Explicacin y prctica de un ejercicio de exposicin prolongada en imaginacin,
acompaada de relajacin mediante control de respiracin. La exposicin dura entre 1015 minutos (en respuestas con dificultad para habituar su respuesta de ansiedad, se
prolonga hasta que decaiga).
Aunque en un principio se produce un incremento en el proceso de sensibilizacin, la
exposicin prolongada hace que decaiga rpidamente, facilitando el decremento final de
la respuesta ansigena.
Lleva
implcito dar informacin sobre las sensaciones
y acontecimientos a
experimentar, permitiendo una interpretacin correcta de los mismos.
Se realiza un ejercicio de imaginacin guiada de una situacin placentera
expuesta previamente por la paciente, para acabar la sesin con una actividad
gratificante, lo que mantendr la adhesin al tto.
El terapeuta instruir al paciente sobre la identificacin de seales de ansiedad, como
indicadores para poner en practica los repertorios de afrontamiento entrenados.

La fase prequirrgica finaliza con una NUEVA EVALUACIN de las variables de


ansiedad y depresin, a travs de los mismos cuestionarios previos, para valorar la
eficacia del tto en ste periodo.
PERIODO POSTQUIRRGICO
Objetivo:
Minimizar el impacto estresor de la mastectoma y del diagnstico de cncer.
Aunque la estancia media en el hospital tras la mastectoma es muy corta (10-15 das), no
se puede iniciar la intervencin psicolgica inmediatamente a la misma.
Tras regresar a su domicilio, las pacientes pasarn unas 6 semanas, hasta que puedan
realizar sus actividades cotidianas de forma normalizada.
El programa de intervencin consta de los siguientes COMPONENTES:
a) Informacin/educacin:
- Se le ensean ejercicios de rehabilitacin (levantar el brazo, cepillarse el pelo,
gatear por la pared), para acelerar su recuperacin e impedir limitaciones fsicas.
- Se le indica que tome precauciones como evitar quemaduras del sol, modo de
depilacin de la axila, sobrecarga en el brazo, aparicin de seales de inflamacin,
tumefaccin o enrojecimiento, y que siga con los mtodos de autoexploracin.
- Para paliar el problema de los sentimientos de asimetra y disminucin de la
feminidad y atractivo fsico, se administra informacin sobre le uso de los distintos
tipos de prtesis existentes, de sus posibilidades de adquisicin y momento de
utilizacin.
100

101
-

Se le entrega un folleto explicativo "Vivir como antes" adaptado por la Asociacin


Espaola contra el Cncer, e informacin sobre vas de ayuda y asesoramiento.

b) Exposicin graduada:
Para eliminar la ansiedad ante el cambio corporal, se lleva a cabo una tcnicas de
exposicin gradual hasta la respuesta terminal: poder verse desnuda (ltimo tem de la
jerarqua).
c) Reestructuracin cognitiva:
Para sustituir cogniciones negativas ("la ciruga no resolver mi cncer", "voy a morir
pronto"), por otras ms adaptativas.
Procedimiento:
- Informacin sobre el papel de las cogniciones en la activacin emocional, con
ejemplos.
- Autoobservacin de los pensamientos e identificacin de sus efectos sobre el estado
de nimo y el comportamiento. Se anotarn en autorregistros, los pensamientos, el
grado de ansiedad que producen y los estmulos asociados.
- Consideracin de explicaciones alternativas y del grado de credibilidad que la
paciente les otorga.
- Pruebas de realidad, y feedback externo, para aceptar la utilidad de la nueva
consideracin de los acontecimientos.
La reestructuracin cognitiva debe dirigirse a hacer que la paciente adopte un estilo de
afrontamiento positivo, que considere la calidad de vida y el proceso de enfermedad
bajo su control, que aumente su autoestima y no adopte estrategias de resignacin
pasiva, fatalismo y conformismo, que conducen a la depresin y la desesperanza.
d) Solucin de problemas:
Para entrenar a la paciente en la identificacin y resolucin de los problemas inmediatos
a los que debe enfrentarse. Entre ellos:
- La manera de comunicar a las personas de su medio habitual cul es su situacin y
estado.
- Las relaciones sexuales y de pareja.
TRATAMIENTO DE
QUIMIOTERAPIA

LOS

EFECTOS

COLATERALES

INDUCIDOS

POR

LA

Objetivo:
Prevenir la aparicin de nuseas y vmitos condicionados.
El tto de quimioterapia (6 sesiones) conlleva efectos colaterales (ansiedad, nuseas y
vmitos anticipatorios).
Procedimiento de evaluacin:
Previo a la administracin del primer ciclo, en el que se emplean los siguientes
procedimientos:
Entrevista estructurada: variables sociodemograficas, informacin sobre el tto,
expectativas, ingesta de alcohol, valoracin del nivel de ansiedad.
Informacin ms amplia sobre los niveles de ansiedad y depresin mediante el
STAI y el BDI. As como del nivel de calidad de vida mediante el QLQ-C30 y BR23.
Entrenamiento en la cumplimentacin de un sistema de autorregistro en el que se
miden los parmetros de intensidad de la ansiedad, intensidad y duracin de las
nuseas y frecuencia de vmitos, antes y despus de cada ciclo.
En el tercer ciclo, se puede volver a realizar una evaluacin de la calidad de vida.
101

102
Una vez concluido el tto, se realiza una nueva medicin de las variables de
ansiedad, calidad de vida y depresin.

La intervencin se lleva a cabo durante las 6 sesiones de quimioterapia.


Este tto se administra en rgimen ambulatorio en intervalo de 6 infusiones cada 3 semanas.
El tto psicolgico, que se realiza en combinacin con el tto farmacolgico, comienza en la
segunda sesin de quimioterapia, y consiste en un PROGRAMA DE INOCULACIN DE
ESTRS, distribuido en 4 sesiones:
Primera sesin:
Informacin sobre el proceso de aprendizaje de nuseas y vmitos anticipatorios. Se
pretende aumentar la adhesin al tto y que la paciente desarrolle un proceso
atribucional adecuado de la sintomatologa.
Entrenamiento en relajacin progresiva, aplicado a 7 grupos musculares. Se recuerdan
y practican los ejercicios respiratorios.
Segunda sesin:
Recogida de autorregistros y refuerzo diferencial.
Entrenamiento en auotoinstrucciones positivas, que faciliten el manejo de la situacin de
quimioterapia y que aumenten la sensacin de control sobre la misma.
Nueva prctica de la tcnica de relajacin progresiva y feedback.
Tercera sesin:
Planificacin de actividades y estrategias de control de la ansiedad asociada a la
quimioterapia. Estas actividades pueden elegirse entre el repertorio conductual de la
paciente, o consistir en estrategias entrenadas previamente.
Exposicin en imaginacin a la situacin de infusin.
Cuarta sesin:
Revisin de la aplicacin de las estrategias, consolidando las que resulten mas
eficaces.
Al finalizar cada sesin se entregan autorregistros para la siguiente sesin.
Tras la intervencin de quimioterapia se realizar un seguimiento de la paciente en
sesiones de revisin.

TEMA 10: INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA REHABILIATCIN DE LESIONES


DEPORTIVAS
EVALUACIN PSICOLGICA POST-LESIN
EVALUACIN DE LA LESIN Y SU ALCANCE
Hay que tener en cuenta la informacin sobre la gravedad y la repercusin de la lesin
cuando sta se produce, para prevenir y controlar el estrs asociado a la lesin.
As mismo, ser importante conocer la repercusin de la lesin en el funcionamiento
deportivo, mediante entrevistas con el entrenador o con el propio deportista.
EVALUACIN DEL IMPACTO
CONSECUENCIAS DE STA

EMOCIONAL

DE

LA

LESIN

DE

LAS

En el periodo post-lesin, algunos cuestionarios pueden ser tiles para evaluar los
estados emocionales de los deportistas lesionados:
- SCL-90 (Derogatis).
- MMPI (Minnesota): puede detectar 2 tipos de deportistas que responden mal a la
rehabilitacin de las lesiones:
102

103
1. Perfil de "somatizacin": se quejan de mltiples y difusos sntomas
fisiolgicos.
2. Perfil de "afliccin reconocida" reconocen estar afectados emocionalmente por
culpa de la lesin.
En ambos casos, convendr modificar las manifestaciones emocionales que interfieran
negativamente con el proceso de rehabilitacin.
Problemas de stos cuestionarios:
- Su extensin.
- Instrumentos poco sensibles para detectar las fluctuaciones emocionales
transitorias.

OTROS INSTRUMENTOS MS APROPIADOS:


-

POMS: Instrumento muy sensible a los cambios emocionales que pueden producirse
desde la aparicin de la lesin hasta la reaparicin.
6 dimensiones: tensin-ansiedad, depresin-abatimiento, enfado-hostilidad, vigoractividad, fatiga-inercia y confusin-desconcierto.
Se considera un buen perfil emocional el tener puntuaciones bajas en todas las
dimensiones salvo en vigor-actividad. Otros perfiles peores sugieren la presencia de
reacciones emocionales adversas.
Correlacin entre el perfil de POMS y la eficacia percibida de la rehabilitacin.

Escalas de Leeds y Tyrer, y listado de sntomas de Lubin:


Aunque no han sido utilizados en ste contexto, son instrumentos muy sensibles a
las fluctuaciones emocionales de las personas, son sencillos y rpidos de aplicar
(muy tiles en diferentes momentos del periodo post-lesin).

Tambin pueden elaborarse escalas termmetro de autoevaluacin.

La utilizacin de los instrumentos de evaluacin no ser sencilla, e incluso no aconsejable


en casos de reticencia de los deportistas a utilizarlos.
Este problema puede aliviarse desarrollando una relacin de confianza con el deportista.
En cualquier caso, la entrevista con el deportista constituye un procedimiento fundamental
para la obtencin, ampliacin y delimitacin de la informacin relevante respecto a su
estado emocional.
No basta con conocer las respuestas emocionales de los lesionados, sino detectar los
elementos que las propician: las situaciones reales a las que se asocian, las
interpretaciones subjetivas, y las expectativas, actitudes uy creencias que determinan stas
interpretaciones.
EVALUACIN DEL DOLOR
Se debe determinar:
- Las partes del cuerpo en las que el deportista experimenta dolor y cmo se manifiesta.
- La intensidad del dolor.
Los procedimientos utilizados deben servir para que el deportista aprenda a evaluar su
propio dolor, facilitando la transmisin de informacin a los profesionales que le atienden.

Un interesante instrumento: DIBUJO DEL CUERPO HUMANO, de cara y de espaldas.


El deportista debe sealar el lugar que le duele y el tipo de dolor (agotamiento muscular,
hormigueo, pinchazos, escozor, latidos, etc.).
Sirve para (Fordyce):
103

104
- Detectar problemas en el proceso de rehabilitacin y medir el xito teraputico.
- Evaluar el grado de ajuste/desajuste emocional del deportista lesionado.
Indicadores de un posible desajuste:
a) Estimacin excesiva de puntos de dolor a lo largo del cuerpo.
b) Distribucin inusual de los puntos de dolor.
c) Sealizacin inapropiada.
Pero, stos indicadores deberan alertar al equipo mdico sobre la posibilidad de que
existan otros problemas fisiolgicos no detectados (otra lesin o variante de la
diagnosticada), o sobre la posibilidad de que el deportista no hay entendido bien el
ejercicio a realizar, o que le cueste discriminar.

TERMMETROS DEL DOLOR y ESCALAS ANLOGAS VISUALES:


Utilizando regularmente stos instrumentos, los deportistas pueden discriminar distintos
niveles de intensidad, y observar las fluctuaciones y el progreso que se va produciendo.
Pueden incorporarse a la prueba del dibujo, indicando con escala de 0-10 la intensidad
del dolor en cada punto sealizado.

OBSERVACIN DIRECTA DE LA CONDUCTA VERBAL Y CORPORAL de los


deportistas lesionados (quejas, suspiros, expresiones faciales, gestos, posturas y
movimientos).

Se deben considerar tambin:


a) Los ESTMULOS ANTECEDNETES: Especificar los estmulos concretos ante los
que se presentan las experiencias de dolor, y las diferentes intensidades, as como
los estmulos que ayudan al deportista a controlar o soportar mejor el dolor.
b) LAS CONSECUENCIAS: Conocer la repercusin que tiene el dolor (si dificulta el
sueo, restringe la actividad normal, propicia la terminacin del ejercicio que lo
provoca, atrae la atencin de los dems, impide la vuelta a los entrenamientos,
provoca respuestas emocionales positivas, o favorece conductas inapropiadas para
controlarlo).
Se observar:
- Si el dolor trae consigo consecuencias negativas que se deben intentar aliviar
(dificultad para dormir, etc.).
- Si proporciona consecuencias positivas que podran reforzar la respuesta de
dolor (atencin de los dems, etc.).
- Si se consolidan conductas no deseadas gracias al reforzamiento que obtienen
con la terminacin del dolor (escape del ejercicio que lo produce).

Los AUTORREGISTROS de las experiencias de dolor, sus antecedentes y


consecuencias, pueden ser un instrumento muy valioso.
Puede servir para detectar los recursos que tiene el deportista con el fin de mantenerlos
y potenciarlos, o sustituirlos por otros ms apropiados (segn el caso).

EVALUACIN DE VARIABLES RELEVANTES EN EL PROCESO DE REHABILITACIN


La estrecha relacin de las variables ms destacadas del proceso de rehabilitacin con la
respuesta de estrs, aconseja que se evalen convenientemente variables como:
1.4.1. Adherencia a las tareas de rehabilitacin.
Resulta fundamental para la buena recuperacin de la lesin. Se diferencian 3 conductas
(Duda):
Asistencia a las sesiones de rehabilitacin.
Cumplimiento de las tareas prescritas.
104

105

Realizacin del esfuerzo fsico requerido en cada una de las tareas.


La evaluacin de la asistencia a sesiones, y el cumplimiento de tareas se har mediante
medidas objetivas. Para evaluar el esfuerzo fsico se utiliza un dinammetro
computerizado (isocintico) y alguna escala subjetiva que proporcione informacin objetiva
del esfuerzo que el deportista realiza: registro del fisioterapeuta o autorregistro de
puntuacin en una escala 1-5.
A las 3 categoras pueden aadirse medidas de dolor y de estado de nimo.
Tambin se evaluarn variables psicolgicas por estar relacionadas con la adherencia a la
rehabilitacin como:
- la motivacin interna por el deporte que se practica y por las tareas propias de la
rehabilitacin,
- la creencia en la eficacia del tratamiento. Se utilizan escalas para evaluar esta variable:
escalas de 0-10 puntos para la autoevaluacin subjetiva del grado de confianza en la
terapia (Bueno y Buceta),
- la percepcin de apoyo social por parte del fisioterapeuta.
Del mismo modo por su estrecha relacin con una adherencia deficiente, deben
considerarse variables como: el miedo a la reaparicin, la falta de autoconfianza respecto al
rendimiento deportivo futuro o a la propia rehabilitacin y el alivio y gratificacin que
conlleva estar lesionado.
La entrevista con el deportista, y las escalas pueden servir para evaluar las variables
psicolgicas determinantes de la adherencia. Se deben conocer los objetivos deportivos
que tienen los deportistas lesionados y en qu medida pueden seguir aspirando a ellos en
su situacin actual.
a) Si los objetivos son ambiciosos y muy deseados, y los deportistas creen poder
alcanzarlos y que la rehabilitacin es el primer paso para conseguirlo, se puede
sugerir que la motivacin interna es muy favorable y que la adherencia al
tratamiento tender a ser la apropiada; aunque existir el riesgo de que el
deportista quiera ir ms deprisa de lo que realmente le conviene, y se enfade y
desanime si la progresin no es tan rpida como le gustara
b) Al contrario, la existencia de objetivos ambiciosos pero en presencia de una
deficiente confianza respecto a su consecucin, puede provocar una situacin
muy estresante que afectara negativamente a la adherencia de la rehabilitacin,
plantendose la necesidad de establecer otro tipo de objetivos y fortalecer la
autoconfianza.
c) En otro extremo, la ausencia de objetivos deportivos, tambin puede incidir de
manera negativa en las conductas de adherencia, en esta ocasin por un dficit de
motivacin, en cuyo caso la intervencin tendr que centrarse en esta direccin.
Tambin se debe saber si el deportista tiene informacin suficiente sobre el proceso de
rehabilitacin. En el caso de deportistas muy motivados, esta informacin puede
ayudarles a soportar un ritmo de trabajo ms lento de lo que les hubiera gustado, a
prevenir posibles recadas y a incrementar su confianza en la eficacia del tratamiento. En el
caso de deportistas poco motivados, la informacin puede contribuir a que aumente su
motivacin a travs de una mayor confianza en la rehabilitacin.
Tambin es importante que el fisioterapeuta ofrezca al deportista lesionado el apoyo que
necesita. Los informes del deportista y del propio fisioterapeuta al respecto, as como la
observacin de la interaccin entre ambos, pueden ayudar a detectar si la situacin es
apropiada o existen dificultades que deberan subsanarse
1.4.2. Rendimiento del deportista en las tareas de rehabilitacin.
El xito de la rehabilitacin depender de la adherencia a las tareas correspondientes y del
rendimiento del deportista en dichas tareas. El rendimiento influir en la percepcin de

105

106
dominio sobre la tarea y el xito, y stos incrementarn la motivacin por la motivacin,
incidiendo positivamente sobre la adherencia.
Esta evaluacin de rendimiento se puede efectuarse inicialmente, observando o utilizando
como criterio la conducta de esfuerzo; despus, se le puede exigir ciertos resultados o
destrezas (grado de estiramiento de la pierna, que realice bien la tabla de ejercicios). En
cualquier caso, se evaluar el rendimiento, estableciendo previamente los criterios
objetivos que deberan cumplirse para que se considere que el deportista lesionado ha
rendido correctamente, y registrando los datos correspondientes.
El conocimiento de estos datos de rendimiento, permite que el deportista tenga informacin
sobres su propia conducta. De esta forma podr corregirla convenientemente y se
desarrollarn una percepcin de dominio, y una autoconfianza muy beneficiosas.
La percepcin de dominio, tambin ha sido evaluada, (Bueno y Buceta): utilizando
escalas de 0-10 puntos que permiten discriminar la medida en que las personas perciben
que van dominando una tcnica o que no avanzan. Ser consciente del dominio ayuda a
fortalecer la autoconfianza, y motivacin por el tratamiento. Por eso, estas escalas son
tambin aconsejables para la evaluacin de la rehabilitacin.
1.4.3. Progreso teraputico,
Evaluar el progreso o las dificultades que lo impiden. Algunas medidas de rendimiento
pueden servir como indicadores de progreso respecto a funciones especficas, o
indicadoras de funcionamiento normal:
- estirar la pierna lesionada X grados durante los ejercicios
- medidas objetivas de fuerza adquirida en la pierna
- andar, correr, saltar, hacer desplazamientos caractersticos del deporte que se practica.
Adems la utilizacin de registros peridicos de progreso que estn a la vista del
deportista, tendrn un enorme valor teraputico si ste observa un avance favorable,
afectando positivamente su autoconfianza, motivacin y adherencia.
En caso de que el progreso no sea el adecuado, por retrocesos o avance lento, los
autorregistros nos permitirn determinar las circunstancias que los han producido o
propiciado (en lugar de intuirlos). La falta de progreso es decepcionante para el deportista,
pero este efecto puede reducirse con la utilizacin de medidas fiables permitir que siga
percibiendo un cierto control sobre el proceso de rehabilitacin, sobre todo si el resultado
adverso de toma como punto de partida para evaluar cuales son las dificultades que estn
interfiriendo en la buena marcha de la recuperacin.
Existe una interaccin continua entre evaluacin e intervencin en el proceso de
rehabilitacin de una lesin. La evaluacin en muchos casos tiene valor teraputico,
propiciando cambios relevantes que facilitan la adecuacin de estrategias de intervencin
(incluyendo las tcnicas de fisioterapia).
1.5. Evaluacin de las variables deportivas durante el perodo de la lesin.
La inactividad, la detencin de la trayectoria o progreso es una fuente de estrs, es preciso
reducirla. Tambin es importante que durante este tiempo el deportista mantenga elevada
la motivacin por el deporte y la autoconfianza. Se tratar que el deportista est lo ms
activo posible fsica y mentalmente, en lo que respecta a su actividad deportiva.
Partiendo de este supuesto, la evaluacin en esta parcela debe tener 2 objetivos:
- Detectar qu es lo que el deportista puede hacer mientras est lesionado, teniendo en
cuenta por un lado, sus limitaciones fsicas y tiempo disponible, y por otro qu es lo que
sera ms til para enriquecer sus recursos como deportista.
Diversas entrevistas entre algunos o todos los implicados (deportista, entrenador,
fisioterapeuta, psiclogo) podrn servir para determinar qu es lo que el deportista
puede hacer durante este periodo (mejorar alguna habilidad concreta, ampliar sus
conocimientos tcitos) siendo muy importante evaluar:
106

107

la viabilidad del plan a seguir


las condiciones en que se llevar a cabo
las posibles dificultades que podran alterar el plan trazado.
Conocer la adherencia y el progreso en relacin con las tareas asignadas. Para ello
podran emplearse procedimientos como los sealados en las tareas de rehabilitacin,
buscando en todo momento una valiosa interaccin entre evaluacin y tratamiento.

1.6. Evaluacin de la tendencia a la evitacin o escape.


Las lesiones deportivas pueden suponer un importante alivio para el deportista lesionado,
quien ahora, gracias a su lesin, se encuentra exento de responder a las estresantes
demandas de su actividad deportiva habitual. Es conveniente estar alerta respecto a la
posible presencia de una disposicin favorable hacia la evitacin o escape en las siguientes
situaciones:
-

Estados emocionales excesivamente positivos (al conocer la gravedad de la lesin, o al


producirse una recada).
Somatizacin, el paciente se queja de dolor cuando en principio no parece razonable
que lo haga, especialmente si la reaparicin est muy prxima.
Actitud excesivamente pesimista respecto a la recuperacin (a veces negando o
cuestionando evidencias).
Actitud negativa hacia las tareas de rehabilitacin y deficiente adherencia a las mismas,
sugiriendo que el deportista no est demasiado dispuesto a recuperarse .
Cuando se observe un exceso de atencin de los dems como consecuencia de la
lesin (sobre todo en deportistas que habitualmente no destacan y apenas reciben
reforzamientos social).

2. INTERVENCIN PSICOLGICA POST-LESIN


En general la intervencin psicolgica puede ayudar a mejorar el bienestar y el
funcionamiento general de los deportistas lesionados durante el tiempo que dura la lesin,
contribuir a una recuperacin de la lesin mejor y ms rpida, propiciar una vuelta a la
actividad normal ms favorable y contribuir a prevenir futuras lesiones y ayudar a los
deportistas que deben competir estando lesionados o retirarse a partir de una lesin
La Intervencin psicolgica post-lesin se centrar en los objetivos generales siguientes:
Control de las respuestas emocionales asociadas a la lesin.
Desarrollo de motivacin y autoconfianza respecto al programa de rehabilitacin.
Optimizacin del rendimiento en las tareas de rehabilitacin.
Optimizacin del tiempo de inactividad.
Preparacin para la reaparicin.
Intervencin especfica con los deportistas que evitan la recuperacin.
Intervencin con deportistas que deben competir lesionados.
Intervencin especfica con deportistas que deben retirarse a consecuencia de la
lesin.
2.1. Control de respuestas emocionales asociadas a la lesin
Diversos objetivos y estrategias pueden contribuir a controlar el impacto emocional de la
lesin:
Conseguir que acepte la realidad de la situacin, en lugar de negarla, evitarla o
transformarla. Se puede utilizar intervencin cognitiva para reevaluar, reforzar o
modificar actitudes y creencias relevantes.
Controlar las expectativas del deportista respecto al alcance y duracin de la lesin, el
ritmo que debera llevar la recuperacin, situndolas en una posicin realista, aunque
en general con una tendencia optimista, mediante informacin objetiva y si procede
reestructuracin cognitiva de creencias perjudiciales.
107

108

Lograr apoyo social de familia, del equipo mdico, del entrenador, de los
compaeros en activo, de los compaeros lesionados, y del propio psiclogo. Asimismo
conviene estar alerta respecto el apoyo que puede ser perjudicial (exceso de atencin,
exceso de apoyo...)
Preparar al deportista para la hospitalizacin y la ciruga: informacin, entrenamiento en
relajacin o tcnicas cognitivas para el control de ansiedad previa a la intervencin,
inoculacin de estrs para anticipacin y enfrentamiento a situaciones estresantes,
reestructuracin cognitiva para modificar actitudes y creencias irracionales relacionadas
con la hospitalizacin, intervencin quirrgica y consecuencias de sta.
Platearle la recuperacin como un nuevo reto, percepcin de dominio en lugar de
indefensin lo que le llevar a interesarse y mejorar su motivacin optimismo y estado
de nimo.
Elaborar un plan realista para conseguir el mayor aprovechamiento del tiempo que dure
la lesin. Incluyendo, adems de actividades propias de la rehabilitacin, otras
relacionadas con su actividad deportiva o ajenas al deporte. No sobrecargarlo de tareas,
sino evitar la inactividad, y el surgimiento pensamientos disfuncionales y posteriores
estados emocionales adversos, sintindose intil e indefenso. La elaboracin de un plan
realista e interesante, contribuye a los logros de dicho plan y a que el deportista perciba
un cierto control de la situacin en la que se encuentra y as mejore su estado de nimo.
Contribuir a que aumente su percepcin de control sobre el tratamiento servir para
controlar sus respuestas emocionales. Conocer y participar en las decisiones sobre la
terapia, anticipar dificultades que puedan surgir y registrar el progreso teraputico,
ayudarn a controlar el impacto emocional que puede provocar una recada durante el
periodo de recuperacin
Adaptacin lo mejor posible a su nueva vida. Aceptacin de la realidad, elaboracin de
planes realistas, solucin de problemas reales inmediatos (transporte para acudir a
rehabilitacin), y comprensin y aceptacin de las nuevas reglas, a veces modificando
algunas actitudes y creencias interferentes.
Adquisicin de habilidades de afrontamiento que le ayuden a controlar sus respuestas
emocionales adversas. Relajacin, autoinstrucciones, detencin del pensamiento,
autodilogos positivos, realizacin de actividades gratificantes, deteccin de
interpretaciones automticas estresantes, y bsqueda de explicaciones alternativas,
reevaluacin de la gravedad de la situacin y el planteamiento de la mejor opcin
posible
En casos de reacciones emocionales muy pronunciadas, terapias apropiadas.

2.2. Desarrollo de motivacin y autoconfianza en el programa de rehabilitacin


A este importante objetivo general pueden contribuir los objetivos y estrategias especficos:
Ampliar sus conocimientos en lo relativo a su lesin y tratamiento.
Conocimiento de los costes y beneficios a corto y medio/largo plazo del trabajo que
tienen que realizar. Se puede utilizar la matriz de decisiones.
A corto plazo
Beneficios

Costes

A medio/largo plazo
Beneficios
Costes

Realizar las tareas tal y


como debo hacerlo
Realizar las tareas de
cualquier manera
No realizar las tareas
Estas matrices han probado ser eficaces para el desarrollo y mantenimiento estable de la
motivacin respecto a objetivos que inicialmente requieren un elevado coste a cambio de
un reducido beneficio, pero que se supone seran muy reforzantes a medio/largo plazo.
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La cumplimentacin de esta matriz, la puede hacer el deportista solo o con ayuda del
psiclogo; en este ltimo caso conviene que el deportista tome la iniciativa y el y que el
psiclogo se limite a sugerirle, utilizando preguntas, algunos posibles costes o beneficios.
El instrumento resultar ms eficaz si el deportista se siente partcipe de la informacin y
asume la decisin que adopte y se compromete con ella.
Plantear objetivos apropiados, desafiantes pero realistas. Se establece primero
como objetivo final la completa recuperacin, y cuando la rehabilitacin sea de larga
duracin, se establecen objetivos intermedios (planteamiento por parte del mdico y del
fisio, el psiclogo sugiere y asesora en cuanto a la conveniencia de establecer objetivos y
la mejor manera de hacerlo para conseguir la mxima eficacia). Tambin es interesante
marcar objetivos inmediatos en cada sesin de rehabilitacin, producen una mayor
motivacin en el trabajo diario y aumentan la autoconfianza al conseguir la mayora de las
veces los objetivos propuestos. Los objetivos se pueden dividir en objetivos de resultado
(estirar la pierna 90) y objetivos de realizacin (acudir a las sesiones, hacer diez flexiones);
los objetivos de resultado se plantean para motivar al deportista hacia una meta de
progreso, fortaleciendo su confianza mediante el xito en su consecucin, los de
realizacin se plantean como previos a los de resultado, especialmente cuando es difcil
marcar objetivos de resultado cercanos en el tiempo, o cuando deban aprender una tcnica
especfica, o cuando la adherencia (para adquirir el hbito de la adherencia) o
autoconfianza sean bajas.
Elaborar planes de trabajo para alcanzar los objetivos marcados. Es funcin, sobre
todo del mdico y fisioterapeuta, asesorados por el psiclogo cuando proceda. Es
conveniente elaborar el plan completo, que contemple la totalidad de trabajo a realizar en
los distintos perodos de la rehabilitacin, para sobre este construir otro ms preciso y ms
cercano en el tiempo indicando los planes diarios de cada sesin de trabajo. El
conocimiento de estos planes potencia la percepcin de control sobre el proceso de
recuperacin
Anticipar posibles dificultades que puedan interferir en los planes de trabajo, o
consecucin de objetivos, y prever soluciones para ellas. Permite aumentar el grado de
percepcin de control sobre el proceso de rehabilitacin y reducir el impacto estresante (i.e.
anticipar la presencia de dolor y desarrollar estrategias para controlarlo, anticipar recadas y
tener un plan a seguir si estas se producen) en el caso de que tales problemas se
presenten y que no decaiga la motivacin por la rehabilitacin
Analizar las recadas y replantear objetivos y planes. Ante la aparicin de recadas o
cuando el progreso no sea el esperado, ser conveniente mantener el control de la
situacin analizando objetivamente estas dificultades y, si fuera necesario, replanteando
objetivos y planes. Tb puede ser necesaria una intervencin cognitiva para sustituir un
estilo de anlisis rgido, global catastrofista (todo va mal, no voy a recuperarme nunca)
por otro ms flexible, concreto, realista (se ha complicado la lesin, pero si analizamos lo
ocurrido podremos saber qu ha pasado y qu tenemos que hacer). En cualquier caso, el
deportista no puede quedarse sin objetivos; si los previos han de ser modificados y
mientras no se establece el nuevo, se marcarn otros para ese tiempo de espera
(descansar la zona afectada hasta que establezcamos un nuevo objetivo la semana que
viene, etc.) para que la motivacin y la percepcin de control sobre el proceso no
disminuyan.
Propiciar el autocontrol de la rehabilitacin. Mediante la implicacin del deportista en
la toma de decisiones sobre el proceso de rehabilitacin y cumplimentando hojas de
control (columnas: objetivo, fecha aproximada para conseguirlo, plan a seguir, posibles
dificultados, posibles soluciones). Mediante instrumentos como este el deportista puede
tener una visin global de cada objetivo teraputico, potenciando su autoconfianza y
motivacin.
Proporcionar feedback de la realizacin y progreso teraputico (se ha sealado su
importancia en la evaluacin).
109

110

Utilizar la tcnica del modelado. La motivacin de los deportistas puede


aumentar si los modelos son deportistas muy famosos (i.e. un jugador profesional para un
chico que practica el mismo deporte y tiene la misma lesin) o en general personas muy
respetadas por el lesionado, siendo importante que se destaque que el modelo llego a
recuperarse gracias a que llev un plan de recuperacin similar al que ahora debe seguir el
lesionado. El modelo ser ms apropiado cuanto ms respetado sea y cuanta ms similitud
exista en cuanto a su lesin, el trabajo a realizar para recuperarla, el tiempo de
recuperacin, las dificultades surgidas durante el proceso y la actividad deportiva previa y
posterior a la lesin. En casos de recadas o cuando el progreso sea ms lento de lo
previsto, la observacin de un modelo que se haya recuperado bien, pero que en su da
pas por una situacin similar, puede ser de gran ayuda para controlar el impacto
emocional de la adversidad y mantener elevadas la autoconfianza y motivacin.
Si la autoconfianza y la autoestima son muy bajas, presentar un modelo de mucho xito
puede ser contraproducente, en el sentido de que pueda hacer una comparacin perjudicial
(en estos casos es mejor presentar primero un modelo ms cercano al deportista).

La mayora de las medidas sealadas contribuyen a desarrollar una actitud hacia el


tratamiento realista y positiva. La actitud positiva ha sido considerada como una variable de
gran importancia en el proceso de recuperacin de lesiones. Sin embargo, esto no quiere
decir que se deba pensar positivamente a ciegas, mostrando una falsa confianza en la
recuperacin, sino que se debe mostrar optimismo a partir de un examen realista de la
situacin de la situacin y de una verdadera autoconfianza y motivacin.
En general, la actitud positiva debe ser la consecuencia de una buena base de motivacin y
autoconfianza, pudindose sustentar sobre stas estados de nimo, autodilogos internos
y comentarios optimistas verdaderamente tiles. Pero la autodilogo y los comentarios
optimistas per se no producirn motivacin ni autoconfianza.
2.3. Optimizacin del rendimiento en las tareas de rehabilitacin
Adems de las sealadas, otras tcnicas psicolgicas pueden contribuir de manera
especfica a optimizar el rendimiento de los deportistas lesionados en las tareas de
rehabilitacin:
2.3.1. Estrategias para mejorar la comunicacin.
Es conveniente que el personal sanitario sepa escuchar, favoreciendo que el deportista
exprese sus sensaciones, dificultades, preocupaciones.
En lo que respecta a saber escuchar, se deben tener las habilidades siguientes:
Establecer contacto visual no intimidatorio.
De vez en cuando asentir con la cabeza para que el deportista sepa que se le est
entendiendo.
Mover la cabeza, los msculos de la cara y en ocasiones las manos, los brazos y
hasta el tronco, para acentuar todava ms que se entiende al deportista (lo que dice,
siente, piensa).
Emitir sonidos, o palabras monoslabos que apoyen la comunicacin no verbal (ya
ya, si, ahh...) o que la sustituyan cuando el deportista est de espaldas a su interlocutor.
Respetar los silencios cuando el deportista est expresando algo importante para l.
Resumir y devolver al deportista la informacin recibida (de vez en cuando) sin
rebatirla ni aliviar su impacto, sobre todo en lo referente a lo que le sucede siente o le
preocupa.
Esperar por el momento y tener paciencia hasta que llegue el momento de hablar; no
querer transmitir lo que uno quiere decir a costa de no escuchar al deportista o de
interrumpirle cuanto antes; ni tampoco anteponindolo a que el deportista perciba que se
siente comprendido.
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111
Las habilidades verbales adquieren una mayor importancia cuando la comunicacin se
produce mientras el fisioterapeuta trabaja con el lesionado y no puede establecer contacto
visual.
Tambin es importante que sepan transmitir correctamente la informacin ms apropiada
en el momento concreto, de forma que los deportistas tengan claro el trabajo que tienen
que realizar y aumente su motivacin por ste.
Desde las habilidades verbales, lo ms importante es desarrollar una buena disposicin por
parte del deportista lesionado a escuchar. Esta disposicin puede desarrollarse
incrementando la motivacin por la recuperacin y a travs de las habilidades apuntadas
para saber escuchar.
Otras habilidades verbales y no verbales muy tiles son:
Cuando sea posible, establecer contacto visual con el deportista, sobre todo cuando
la informacin sea importante, entonces conviene transmitirla en una situacin que permita
el contacto visual
Expresarse del modo ms sencillo, claro y preciso posible, evitar rodeos.
Utilizar la pronunciacin, la velocidad, el volumen y la entonacin adecuados
Acompaar los mensajes verbales de gestos no verbales apropiados (expresiones
faciales, movimiento de las manos, etc.)
En lo posibles completar la informacin verbal con grficos, dibujos o sealando
directamente la zona de la que se est hablando.
Tambin se pueden utilizar instrumentos sealados en el apartado de evaluacin
como: termmetros de dolor, o dibujos en los que los deportistas expresan sus
experiencias de dolor.
2.3.2. Biofeedback.
Consiste en aportar informacin inmediata, auditiva o visual, sobre diversas funciones del
organismo, en este caso relacionadas con la lesin. Se puede utilizar para los fines:

Reducir el nivel de tensin muscular general o especfico de la zona lesionada


Aumentar, en su caso la tensin muscular en las zonas que han perdido la tensin
muscular como consecuencia de la lesin
Contribuir a la reeducacin neuromuscular o motriz.
Propiciar el funcionamiento independiente de grupos musculares que habitualmente
actan al unsono, pero que a consecuencia de la lesin deben entrenarse de forma
diferente.
Ayudar a la ejecucin apropiada del trabajo a realizar (regulando su propio esfuerzo)
El BF de la tensin muscular resulta apropiado para conseguir la relajacin diferencial de
la zona lesionada, siendo aconsejable utilizarlo con alguna estrategia de relajacin.
Tambin puede ser til en algunas lesiones para ayudar a incrementar la tensin muscular.
Tambin puede ayudar en la reeducacin neuromuscular o motriz, a regular las
funciones corporales que han sufrido deterioro (movilidad de la mano) como consecuencia
de la lesin, pudiendo contribuir a su recuperacin.
En cuanto al funcionamiento independiente de grupos de msculos se ha sealado la
importancia de que los deportistas discriminen el funcionamiento de la zona lesionada del
de otras zonas del cuerpo.
Por ltimo, en la actualidad, aparatos como el isocintico (dinammetro computerizado)
a pesar de su coste, han sido incorporados por los fisioterapeutas en su prctica habitual,
aportando un feedback visual permanente de la ejecucin del deportista lesionado en los
ejercicios de rehabilitacin. Esta informacin inmediata, ayuda al deportista a regular su
propio esfuerzo hasta conseguir el rendimiento que se considera satisfactorio en cada
lesin de rehabilitacin.

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112
2.3.3. Relajacin.
Sirve para controlar algunas manifestaciones de estrs, y puede ayudar, en la lnea del
biofeedback de la tensin muscular, a reducir la activacin de la zona lesionada y favorecer
la mejor circulacin sangunea (que ayuda al deportista y a su proceso de rehabilitacin).
Bresler: la prctica regular de la relajacin puede acelerar notablemente la recuperacin.
Tambin puede contribuir de forma indirecta facilitando la prctica en imaginacin.
La intensidad de la relajacin depender de la situacin en la que se aplique y del
objetivo concreto que se persiga en dicha situacin.
- Profunda: en una prctica en imaginacin, en la que se pretende conseguir un
estado de tranquilidad, aislamiento del exterior y mxima concentracin
- Ser menos intensa entre ejercicio y ejercicio de rehabilitacin dentro de una
misma sesin (cuando acaba una tanda de ejercicios, se relaja la zona y se prepara para la
siguiente).
Es necesario que el deportista est entrenado en esta habilidad. La relajacin progresiva
de jacobson, si se domina antes de que se produzca la lesin puede ser muy valiosa para
provocar relajacin diferencial en la zona afectada. Sin embargo cuando el deportista no
domine este procedimiento, ser ms aconsejable elegir otra estrategia que no conlleve la
provocacin de tensin en la zona lesionada, o ensayar la tensin-relajacin de Jacobson
en otros grupos musculares y el observar si el deportista es capaz de generalizar este
entrenamiento como para relajar la zona lesionada sin necesidad de tensarla.
Una alternativa til es las sensaciones de calor y pesadez del entrenamiento autgeno de
Schultz (conviene evitar las sensaciones de calor si el deportista siente escozor en la zona
afectada que pretende relajar), o determinadas sugestiones hipnticas que pueden
resultar muy tiles en las sesiones que se quiere conseguir una relajacin profunda. Los
procedimientos de Jacobson y Schultz pueden ser aprendidos con facilidad por los
deportistas, sobre todo las versiones abreviadas que son ms apropiadas en este contexto.
Una de estas versiones es el Mtodo de Bajo Coste Inicial (Bueno y Buceta) que
simplifica el entrenamiento en relajacin progresiva y aumenta la motivacin inicial por la
prctica regular de los ejercicios de relajacin.
Estos procedimientos sencillos pueden ser autoaplicados por el deportista lesionado para
optimizar la recuperacin, aunque en ocasiones ser conveniente el asesoramiento de un
psiclogo. Sin embargo, el uso de sugestiones hipnticas requiere un grado de
especializacin mayor, por lo que slo deben emplearlas los psiclogos que dominen
suficientemente este procedimiento.
En cualquier caso, los psiclogos no deben emplear tcnicas de relajacin con deportistas
lesionados sin que el mdico los asesore sobre la conveniencia de relajar la zona
lesionada.
2.3.4. Prctica en imaginacin.
Objetivo: optimizar la curacin de la lesin mediante la imaginacin de los procesos que
deberan producirse en la realidad para que se produjera dicha curacin. La tcnica se
apoya en la influencia que la mente puede tener sobre los procesos que tienen lugar en el
cuerpo. En su favor, algunos autores han comprobado que la utilizacin regular de
determinadas imgenes en estado de relajacin contribuye a acelerar y mejorar la
recuperacin.
Las imgenes que pueden evocarse son:
Relacionadas con la parte lesionada mientras est curndose
Relacionadas con el tratamiento de fisioterapia que est provocando la recuperacin
Relacionadas con la parte lesionada, totalmente curada y funcionando
perfectamente
Estas imgenes pueden combinarse de manera conveniente:
-las primeras pueden emplearse como la parte central en las sesiones diarias ajenas al
trabajo de rehabilitacin,
112

113
-las segundas pueden utilizarse durante los ejercicios de fisioterapia en
combinacin con los ejercicios de rehabilitacin
-las terceras al final de las sesiones.
Naturalmente, para que el deportista pueda hacer estos ejercicios de imaginacin necesita
disponer de informacin sobre los procesos que deberan estar ocurriendo en esa parte de
su cuerpo para que en realidad se estuviera produciendo la curacin. Se pueden utilizar
dibujos, vdeos didcticos, etc, aunque tampoco es necesario que los deportistas conozcan
con exactitud los procesos fisiolgicos.
Las sesiones de imaginacin deben hacerse asiduamente, pero no deben durar mucho (un
mximo de 20 minutos, incluyendo la relajacin); el tiempo de cada escena de la curacin
en imaginacin no debe ser muy largo (no ms de un minuto seguido), pudindose
programar varios perodos de trabajo especfico en imaginacin (por ejemplo, dos
inicialmente, tres, cuando el deportista domine mejor la tcnica; en ningn caso ms de
cinco) que se alternen con perodos de descanso mental (relajado, centrando la atencin
sin esfuerzo en partes distintas de la lesin). Siguiendo este mismo procedimiento, se
puede inducir en imaginacin lo que suceder en el interior de la parte afectada cuando se
inicie ese ejercicio que se va a practicar.
El ltimo periodo de trabajo especfico en imaginacin podra hacerse con imgenes en las
que el deportista se vea ya recuperado del todo haciendo su actividad normal. Estas
imgenes agradables pueden fortalecer la motivacin por la rehabilitacin, pero no son
aconsejables en casos de deportistas que temen recuperarse con tendencia a la evitacin o
escape.
Este mismo procedimiento puede seguirse durante algunas sesiones de fisioterapia. El
fisioterapeuta puede explicar al deportista lo que debera suceder en la zona afectada al
realizar el ejercicio. Despus la prctica en imaginacin puede emplearse inmediatamente
antes del ejercicio o durante la realizacin del mismo (i.e. durante ejercicios de estiramiento
pero no durante ejercicios en el isocintico en los que la atencin del deportista debe
situarse en la informacin que le proporciona el aparato). En cualquier caso, la relajacin
puede incorporarse activamente al conjunto de la sesin.
Durso y Cupal: los sujetos lesionados que utilizaron relajacin y prctica en imaginacin
como complemento del tratamiento en fisioterapia, 6 meses despus de la intervencin
quirrgica mostraron un progreso significativamente mayor que los lesionados que no
usaron estas tcnicas psicolgicas, en variables como fuerza, grados de extensin,
recadas (menos recadas) y el nivel de ansiedad (menos ansiedad), as como una vuelta
ms rpida a la actividad deportiva habitual.
2.3.5. Tcnicas para el control de dolor.
Se debe discriminar entre el dolor que se debe tolerar y que se debe intentar aliviar con
estrategias para ello y el dolor que indica que se debe interrumpir la actividad que lo
provoca.
Heil propone una serie de estrategias para ayudar a controlar el dolor que ha de
soportarse. Ha diseado la Matriz Atencional del Dolor y Actividad, en la que
combinndose 2 dimensiones atencionales: atencin-distraccin del dolor y atencin
distraccin de la actividad o tarea de rehabilitacin, pueden encontrarse 4 tipos de
estrategias.
Estrategias para el control mental del dolor, segn su ubicacin en la Matriz de Dolor y
Actividad de Heil
Atencin al dolor
Distraccin del dolor
Atencin a las Asociacin
del
dolor
al Atencin externa centrada en las
tareas
de rendimiento y el xito en la tareas de rehabilitacin
rehabilitacin
rehabilitacin

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Distraccin
de Imaginacin de procesos que Atencin a imgenes agradables
las tareas de controlan el dolor.
Atencin a imgenes neutras
rehabilitacin
Transformacin de la sensacin Actividad mental rtmica y montona
de dolor
Ejemplos de circunstancias que pueden aconsejar la utilizacin de unas u otras
estrategias para control del dolor:
Atencin al dolor
Distraccin del dolor
Cuando el deportista evita el dolor
Atencin a las adoptando posturas incorrectas o Durante los ejercicios de
tareas de
haciendo mal los ejercicios
rehabilitacin,
cuando
el
rehabilitacin
Cuando
puede
aumentar
el deportista
debe
estar
rendimiento en las tareas de pendiente
del
feedback
rehabilitacin
isocintico
Cuando lo permite el tipo de atencin
que se debe dirigir a la tarea
Distraccin
de
En las pausas entre ejercicios o en En las pausas entre ejercicios.
las tareas de ausencia de tareas de rehabilitacin Por la noche, cuando intenta
rehabilitacin
cuando no se pueda evitar percibir el dormirse
dolor o se considere conveniente que
no olvide las sensaciones de dolor
a) las que dirigen la atencin hacia la tarea de rehabilitacin y tambin hacia el dolor
b) las que dirigen la atencin hacia la tarea pero no hacia el dolor
c) las que no dirigen la atencin a la tarea de rehabilitacin y s a la experiencia de dolor
d) las que apartan la atencin tanto de la tarea de rehabilitacin como del dolor.
Siete tipos de estrategias atencionales para controlar el dolor han sido consideradas a
menudo en la literatura, y que pueden acoplarse a la matriz de Heil
Dirigir la atencin hacia estmulos externos
Atender a imgenes agradables
Atender a imgenes neutras
Realizar una actividad mental montona
Imaginar procesos que controlan el dolor
Transformar el dolor en una sensacin agradable
Asociar el dolor a la consecucin de un importante reto personal
La relajacin tambin puede resultar til para controlar el dolor. Puede servir para dirigir la
atencin (cuando no se necesite para los ejercicios de rehabilitacin) hacia la actividad
montona y sensaciones agradables de los ejercicios de relajacin, transformar la
sensacin de dolor o imaginar un proceso que lo controla. Puede resultar especialmente til
en las pausas entre ejercicios que provocan dolor y en momentos de descanso en los que
el deportista deba controlarlo (i.e. antes de dormirse).
Una tcnica que ha mostrado su eficacia en este mbito es la Inoculacin de estrs en su
versin expresamente adaptada para el control del dolor.
Cuando exista miedo al dolor, pueden aplicarse tcnicas como la Desensibilizacin
Sistemtica, exposicin programada al dolor y a las situaciones que pueden
provocarlo (utilizando en muchos casos autoafirmaciones y autoinstrucciones) y tcnicas
cognitivas.
2.3.6. Autoafirmaciones y autoinstrucciones.
Autoafirmaciones: frases que una persona se dice a s misma para controlar la conducta
en el sentido que ms le conviene. Pueden servir para recordar aspectos importantes que
deben tenerse en cuenta en un momento determinado, debiendo ser congruentes con las
creencias o actitudes ms estables que se relacionan con la autoafirmacin (no sirve de
mucho repetir una autoafirmacin si no se cree en ella).
114

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Pueden ayudar a los deportistas a superar momentos concretos de bajo estado de
nimo, y mnima motivacin por la rehabilitacin, y tambin a preparar y aliviar las
situaciones ms estresantes de sta.
Sin embargo, si estos dficits de estado de nimo o motivacin son ms o menos
permanentes, habr que utilizar otras estrategias. La simple repeticin de las frases no es
suficiente, se elegirn frases del propio repertorio del deportista, y de las que haya una
conviccin mnimamente estable. Por ejemplo, si el deportista no cree que hacer las tareas
de rehabilitacin le ayuda a mejorar el estado de nimo, ser absurdo que se repita una y
otra vez que s le ayuda; en lugar de ello se deber intentar modificar esa creencia (i.e.
buscando evidencia relevante y discutindola de la manera apropiada) e introducir la
autoafirmacin cuando el deportista tenga una mnima conviccin de que, efectivamente las
tareas de rehabilitacin le ayudan a mejorar su estado de nimo.
En ausencia de dficits permanentes, y en presencia nicamente de dficits ocasionales
que interfieren con el desarrollo de la rehabilitacin, determinadas autoafirmaciones pueden
resultar muy tiles: s que es normal estar desanimado, pero tengo que seguir haciendo
rehabilitacin, seguramente me sentir mejor despus de las tareas de rehabilitacin,
etc.
Tambin pueden utilizarse las autoafirmaciones para preparar y aliviar las situaciones
ms estresantes de la rehabilitacin, como por ejemplo, tener que realizar ejercicios de
fisioterapia cansados o dolorosos, no ejecutarlos con la eficacia esperada, o no alcanzar
los resultados deseados. En estos casos, en presencia de creencias que las apoyen,
pueden emplearse frases como: s que me va a doler, pero puedo soportarlo, cuando me
duela me va a apetecer dejarlo, pero tengo que seguir hasta el final del ejercicio, me va a
doler pero esa es la seal de que voy por buen camino, o no he podido hacerlo como
pensaba, tengo que replantearme mis objetivos.
Tambin pueden prepararse autoafirmaciones que ayuden a controlar el impacto
emocional de la aparicin del tipo de dolor que exige dejar la tarea. (i.e. saba que esto
poda ocurrir, es parte del proceso de la rehabilitacin, etc.) as como actuar de la
manera ms til en estos casos (i.e. no sirve de nada que lo siga intentando, hay que
parar, debo pensar con la cabeza y hacer lo que ms me conviene, etc)
Las autoinstrucciones son tambin autoafirmaciones, aunque en este caso, contienen
rdenes concretas que sirven para recordarse hacia donde debe dirigirse la atencin (i.e.
cntrate en la sensacin de pesadez de la zona lesionada) o qu es en concreto lo que se
tiene que hacer (i.e. sigue corriendo, no te detengas)
Las autoinstrucciones pueden ayudar a los deportistas lesionados a aplicar tcnicas de
fisioterapia (i.e. estira ms la pierna, centra tu atencin en la tarea y olvdate del dolor) o
tcnicas psicolgicas (Biofeedback, relajacin, prctica en imaginacin y tcnicas para
controlar el dolor).
La utilizacin de autoafirmaciones y autoinstrucciones requiere que los deportistas hayan
sido previamente preparados para ello. Se debe detectar la necesidad de utilizar esta
estrategia y el momento adecuado. Tambin se deben seleccionar las frases ms
adecuadas y ensayar su uso, pudiendo utilizarse para ello la prctica en imaginacin y roleplaying.
2.4. Optimizacin del tiempo de inactividad
Segn IevIeva y Orlick: el tiempo de inactividad que necesariamente tiene que pasar el
deportista lesionado debera aprovecharse para descansar, reflexionar y mejorar en
cuestiones deportivas para las que normalmente se tiene menos tiempo. Este enfoque
favorece que el deportista aproveche mejor el periodo de su lesin y tambin, que mejoren
su estado de nimo y su motivacin por la recuperacin.
Con este objetivo, se pueden emplear estrategias para incrementar la motivacin y
autoconfianza respecto a las tareas de rehabilitacin.
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116
El psiclogo sugerir al entrenador la conveniencia de plantear objetivos deportivos
para los lesionados teniendo en cuenta sus limitaciones. Para que estos objetivos sean
incentivantes y cumplan su cometido deben ser percibidos por los deportistas como algo
que contribuir a mejorar sus recursos cuando vuelvan a su actividad normal, y no como
algo irrelevante para matar el tiempo.
Es importante que el entrenador se preocupe de la evolucin del deportista en relacin con
los objetivos deportivos, ayudndole a cumplirlos.
Este perodo de inactividad debe servir tambin al deportista para salir fortalecido en
habilidades psicolgicas (establecimiento de objetivos personales, preparacin personal
para la competicin, tcnicas de control de estrs, estrategias atencionales, tcnicas
cognitivas relevantes, etc.) de forma que superada la lesin, pueda enfrentarse mejor a las
demandas estresantes del entrenamiento y la competicin. Tambin puede ser un buen
momento para trabajar en las cogniciones perjudiciales estables que, en muchos casos
dificultan el progreso deportivo y pueden aumentar la vulnerabilidad al estrs.
2.5. Preparacin del deportista para la reaparicin
La reaparicin del deportista lesionado constituye una situacin potencialmente estresante
por motivos tales como: la necesidad de adaptarse a esa nueva situacin, las expectativas
de rendimiento de los dems y de l mismo, la incertidumbre respecto al rendimiento, la
presencia de demandas deportivas inmediatas y el miedo a lesionarse de nuevo.
La intervencin psicolgica en este caso se dirigir a:
Planteamiento de objetivos progresivos para aumentar su motivacin y
autoconfianza. Se suelen establecer objetivos de resultado a largo, medio y corto plazo
y establecer diversos objetivos sucesivos de realizacin que conduzcan
progresivamente al objetivo de resultado ms cercano; es aconsejable marcar primero el
objetivo a largo plazo (de resultado), establecindose as la meta a la que el deportista
quiere llegar, y pasar despus a establecer los objetivos a medio y corto plazo (de
resultado) que deben constituir los pasos intermedios hacia el objetivo final. Una vez
determinados los objetivos de resultado que el deportista pretende alcanzar en el orden
descendente sealado, se pasa a establecer los objetivos de realizacin que necesita
alcanzar, progresivamente hasta optar a conseguir el objetivo de resultado a corto plazo.
En esta ocasin debe comenzar por orden cronolgico, empezando por el objetivo ms
inmediato y planteando, de manera sucesiva, tantos objetivos de cmo sean necesarios. La
distancia del objetivo de resultado a corto plazo depender del tiempo que haya estado
inactivo el deportista lesionado. En general, a mayor duracin de la lesin mayor distancia
y, por tanto, mayor nmero de objetivos progresivos de realizacin. (para entender esto
ayuda ver el cuadro a continuacin:)
En deportistas con poca autoconfianza o cierta incertidumbre con respecto a su
rendimiento, puede ser conveniente, en un principio, sustituir la estrategia anterior por otra
que consista en plantear un periodo de prueba aplazando el planteamiento de objetivos
de resultado hasta ver como se desenvuelve el deportista; de esta forma, se puede reducir
su ansiedad establecindose nicamente, objetivos de realizacin a muy corto plazo, y
evalundose la experiencia de la reaparicin, en funcin de estos objetivos, con el carcter
de una prueba que aportar informacin muy valiosa para establecer los objetivos de
realizacin sucesivos y, ms adelante los objetivos de resultado.
Estas experiencias de prueba han sido utilizadas con xito en otros contextos en los que
las personas deben exponerse a situaciones muy temidas, pudiendo ser especialmente
tiles para afrontar la reaparicin de los deportistas ms inseguros o en aquellos casos en
los que objetivamente, el resultado de la reaparicin sea muy incierto.
Control de expectativas de rendimiento. El planteamiento apropiado de objetivos
puede contribuir a controlar las expectativas de rendimiento de los deportistas que se
preparan para reaparecer despus de la lesin. Sin embargo suele ser conveniente
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complementar esta estrategia con tcnicas dirigidas a modificar creencias que apoyan
expectativas poco realistas. Las terapias cognitivas de Ellis y Beck pueden ser de gran
utilidad en este punto. Tambin pueden serlo para controlar el posible impacto de las
expectativas de los dems.
Comprensin, aceptacin y adaptacin a nuevos roles. En muchas ocasiones, tras
la lesin, ha de ocupar otros roles diferentes a los que antes realizaba. El deportista ha de
saber y aceptar y adaptarse lo mejor posible a lo que se espera de l, el perodo de tiempo
que va a estar de suplente, y los planes reales que el entrenador y la direccin tienen para
l.
Sin duda es positivo que el paciente no sea conformista y tenga la ambicin de mejorar su
situacin deportiva presente, pero no suele este ser el momento ms apropiado para
plantearse todava este tipo de retos y esto le ayudar tambin a evitar el estrs superfluo
de y perjudicial que conllevara no adaptarse convenientemente a retos ms ambiciosos.
En estas circunstancias el apoyo social apropiado puede ser de gran utilidad
Tambin deber estar preparado para recibir las opiniones de los dems. El psiclogo
puede contribuir a esta preparacin utilizando tcnicas cognitivas que ayuden al deportista
a valorar correctamente tales opiniones y, en ocasiones entrenndolo para que responda
correctamente a preguntas y comentarios perjudiciales de otras personas.
Para aceptar el nuevo rol puede ser de utilidad la matriz de decisiones donde se
combinan ventajas e inconvenientes de aceptar el nuevo rol y no aceptar el nuevo rol.
Sin embargo hay casos en los que una cierta dosis de falta de aceptacin y adaptacin al
nuevo rol resulta positiva para que el deportista intente superarse, sin que apenas exista
riesgo de que por ello le vaya peor.
Elaboracin y ensayo de planes de actuacin.
Esto puede servir al deportista para percibir control.
Se puede elaborar un plan apropiado previniendo las dificultades que pudieran surgir y
anticipando posibles soluciones.
Los planes se pueden ensayar mediante situaciones simuladas en imaginacin o en vivo.
La prctica en imaginacin puede servir para:
- repasar los planes de actuacin
- imaginar las posibles dificultades: esta estrategia cuando se usa para imaginar
dificultades, no se debe utilizar inmediatamente antes de la competicin (i.e. en los dos
das anteriores), ya que la exposicin podra aumentar la ansiedad (en das previos se
pueden practicar imgenes positivas)
- aplicar soluciones a stas
La interaccin entre el establecimiento de objetivos, la elaboracin de planes, la
anticipacin de dificultades, la preparacin de planes alternativos, y el ensayo apropiado de
todo ello, contribuirn en gran medida a la preparacin de la reaparicin.
Control de respuestas emocionales.
Control del dolor y tratamiento del miedo a lesionarse de nuevo. Para enfrentarse a
experiencias de dolor, estrategias como las apuntadas en el control del dolor, pueden
planearse y ensayarse, en vivo o en imaginacin, en situaciones similares a las del
entrenamiento y competicin. Con respecto al miedo a una nueva lesin, si ste puede
incrementar el nivel de ansiedad y afectar perjudicialmente su rendimiento deportivo y el
riesgo de nuevas lesiones, se utilizarn tcnicas especficas (DS, inoculacin de estrs,
exposicin a situaciones que pudieran provocar una nueva lesin, o reestructuracin
cognitiva.) que pueden ser de gran ayuda. Como tambin lo ser que el deportistas se
adhiera a medidas que disminuyan su vulnerabilidad a las lesiones (i.e. haciendo ejercicios
de fisioterapia, cuidando su alimentacin, etc.) y perciba que est realizando un trabajo
preventivo eficaz.
Intervencin especfica en deportistas que deban competir lesionados
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La intervencin psicolgica se centrar en:
Ayudarle a comprender, aceptar y adaptarse lo mejor posible a sus limitaciones. Es
necesario que sepa que cosas puede hacer y cules no. Se utilizarn tcnicas
cognitivas para modificar creencias que puedan interferir con la aceptacin y
adaptacin. Por ejemplo: si el deportista debe competir con vendajes, convendr que se
acostumbre a ellos y anticipe las dificultades que puedan ocasionarle antes de la
competicin para que stos no le distraigan de los estmulos deportivos a los que debe
prestar atencin mientras compite.
Favorecer la adherencia a medidas de rehabilitacin que le ayuden a realizar su
actividad normal. Las tcnicas son las mismas que para conseguir la adherencia a la
rehabilitacin. Hay que tener en cuenta que en este caso puede existir una sobrecarga
de trabajo (la rehabilitacin+competicin), se ha de elaborar un programa de actividades
razonable.
Tratar el miedo a competir lesionado. Para eliminar el carcter amenazante de las
situaciones temidas:
la desensibilizacin sistemtica
la inundacin
exposicin en vivo en entrenamientos y competiciones menores
reestructuracin cognitiva
Para ayudar al deportista a enfrentarse activa y eficazmente a estas situaciones
estresantes:
la inoculacin del miedo (inoculacin de estrs)
la deteccin del pensamiento
el control de la atencin antes y durante la competicin
respiracin profunda
determinadas autoinstrucciones
Preparacin para soportar el dolor en los entrenamientos y competiciones.
Entrenamiento en discriminacin de dolor que debe servir como seal para detenerse y
evitar lesiones graves y el que se debe tolerar, y estrategias utilizadas para su control.
Control de las expectativas previas de rendimiento y de autoevaluacin en la
competicin. Como probablemente no podr rendir como deseara, hay que ajustar sus
expectativas a las posibilidades reales; el deportista deber aceptar y adaptarse a las
limitaciones presentes y tratar de modificar creencias irracionales sobres su propio
comportamiento (i.e. creer que puede jugar como si no estuviera lesionado) Es muy til en
este caso establecer objetivos realistas de rendimiento (objetivos de realizacin) antes de
cada entrenamiento o competicin, de forma que el deportista sepa qu es lo que debe
esperar de s mismo y autoevale su actuacin consecuentemente, tanto mientras compite
como despus de la competicin.
Prevenir las dificultades que puedan surgir en el entrenamiento y competicin en
relacin con la lesin. Es importante prevenir las experiencias de dolor, los ataques de
otros deportistas en la zona lesionada (se utilizarn tcnicas de engao del contrario), y se
entrenar en la aplicacin de tcnicas de control del dolor, por si los rivales tienen xito en
su propsito, evitando perder la concentracin en los estmulos relevantes y tambin
reaccionar como le gustara al rival.
Este apartado es especialmente importante cuando se est lesionado. Preparar las
conductas previas a la competicin. Seguir la cadena de rutinas habituales: estiramientos,
calentamientos, que puede ayudarlo a controlar su ansiedad y poner a punto la zona
lesionada. Para determinar las conductas a realizar son muy importantes la opinin del
entrenador, el fisioterapeuta y el psiclogo, debiendo aprender el deportista la secuencia de
comportamientos que ms le convengan.
Controlar la atencin del deportista durante el entrenamiento y la competicin.
Procurar que la lesin y sus consecuencias no alteren la atencin ms apropiada en el
entrenamiento y la competicin. Sin embargo, en los periodos de pausa entre periodos de
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participacin activa puede ser conveniente que la atencin se dirija hacia la situacin de
la lesin antes o despus de centrarse en otras demandas de esos periodos.
El comportamiento atencional tambin se puede preparar y ensayar por anticipado.
Controlar los posibles excesos del deportista cuando se encuentra bien. Controlar
su conducta impulsiva ante la ausencia de sntomas cuando exista riesgo de que su
actuacin pueda perjudicarlo. Pueden resultar muy convenientes la reestructuracin
cognitiva para la modificacin de actitudes perjudiciales, y tener en cuenta los riesgos
existentes, y el entrenamiento en autoinstrucciones que contribuyan al autocontrol de las
conductas consideradas de riesgo.
Controlar el posible impacto de las expectativas y evaluaciones de los dems
Controlar el impacto emocional de esta situacin estresante.
2.7. Intervencin especfica en el deportista que evita la recuperacin
La intervencin psicolgica con estos deportistas debe tener en cuenta los siguientes
apartados:
Evaluacin y tratamiento del estrs asociado con la actividad deportiva:
Se deben detectar situaciones que son fuentes de estrs y la ausencia o presencia de
variables personales relevantes. A partir de esta informacin se podr eliminar el estrs
favorecedor de la evitacin. El tratamiento puede incluir los siguientes elementos:
Incluye la solucin de problemas reales (deportivos y personales),
cambio de comportamientos influyentes de personas significativas para el deportista,
modificacin de creencias disfuncionales que afecten la interpretacin sesgada de
situaciones potencialmente estresantes
desarrollo de autoconfianza
fortalecimiento de la autoestima con independencia del xito o fracaso deportivo
aprendizaje de habilidades de afrontamiento que resulten apropiadas
Incrementar la motivacin por la actividad deportiva. Mediante el fortalecimiento de
la percepcin de control de las situaciones deportivas y el incentivo de conseguir objetivos
gratificantes que se consideren alcanzables.
Es preferible establecer objetivos no muy ambiciosos ya que es probable que su
percepcin de autoeficacia est deteriorada y pueden potenciar todava ms la evitacin.
Suele ser conveniente plantear objetivos de realizacin que sean alcanzables y no resulten
demasiado amenazantes, aumentando la probabilidad de que los deportistas los afronten.
Adems la consecucin de estos objetivos contribuir a fortalecer la autoconfianza y a
travs de esta la motivacin.
Una vez fortalecida la autoconfianza y desvinculada la autoestima del xito/fracaso
deportivo, se podrn introducir progresivamente objetivos cada vez ms ambiciosos que
eventualmente contribuirn al desarrollo constante de la motivacin.
Hay que aumentar la motivacin y reducir el estrs para combatir eficazmente el problema
de la evitacin o escape.
Si la falta de motivacin no es consecuencia de un dficit de autoestima, sino por la
propia actividad deportiva que ya no tiene incentivo, habr que buscar otros objetivos
interesantes para l y aplicar estrategias para el aumento de la motivacin.
El establecimiento de objetivos de realizacin que no sean amenazantes tambin
puede ser una estrategia muy til para afrontar las tareas de rehabilitacin. Se puede
comenzar por el objetivo de asistir a las sesiones programadas y realizar las tareas
correspondientes sin permitir evitarlas, aprovechando esta oportunidad para cambiar la
tendencia a escapar situaciones y hacerles frente, fortaleciendo de este modo la
percepcin de autoeficacia y la motivacin.
Cuando el momento de la reaparicin est cerca, hay que tener un especial cuidado
con los deportistas pues se trata de un momento muy estresante y propenso a que se
produzca la evitacin. En este momento, es conveniente evaluar
situaciones
potencialmente estresantes que se estarn presentes cuando reaparezca el deportista y los
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recursos existentes para hacer frente eficazmente a tales situaciones, eliminando o
evitando el estrs, mediante estrategias que ya han sido apuntadas.
En estos casos es muy til el perodo de prueba.
Conseguir que los deportistas reaparezcan despus de una lesin, no implica que se
haya resuelto definitivamente su tendencia a la evitacin o escape. Sobre todo en las
primeras semanas de actividad o ante las primeras competiciones importantes existir un
considerable riesgo de que se produzcan recadas que propicien el escape
Por lo tanto la intervencin no debe terminar cuando el deportista reaparece, sino hasta
que hasta que se compruebe que el deportista ha cambiado su estilo de afrontamiento al
estrs, sustituyendo el escape y la evitacin por estrategias apropiadas para controlarlo.
Cuando la evitacin de la reaparicin es empleada para atraer la atencin de los
dems, suelen ser eficaces medidas como las siguientes:
-reducir al mnimo la atencin que recibe de los dems como consecuencia de la lesin
per se, al tiempo que se incrementa por los progresos teraputicos y deportivos durante el
tiempo de inactividad.
-eliminar la amenaza de que la atencin prestada desaparecer cuando se reincorpore;
es ms, desarrollar la percepcin de que el deportista recibir ms atencin cuando
regrese a la actividad normal
-evaluar y tratar el estrs, y otros posibles desajustes que puedan estar presentes; en
concreto se debe aliviar el exceso de dependencia de la atencin de los dems,
desarrollando fuentes internas de gratificacin y fortaleciendo la autoestima; tambin en
estos casos suele ser til desvincular la autoestima del xito/fracaso deportivo.
-Cuando se produzca la reaparicin, ser aconsejable utilizar generosas dosis de
reforzamiento social para reforzar el comportamiento deportivo
-Si el deportista ha encontrado en la rehabilitacin una valiosa fuente de gratificacin
(tanto por el trabajo en s como por el apoyo social del fisioterapeuta y el mdico), cuando
reaparezca se le podr permitir que contine trabajando peridicamente a nivel preventivo,
pudiendo aprovecharse estas sesiones para reforzarlo por no estar lesionado y continuar
en activo.
2.8. Intervencin especfica en deportistas que deban retirarse como consecuencia
de la lesin
La retirada definitiva suele ser una experiencia traumtica con un importante impacto
psicolgico. La intervencin en estos casos, diferente de la de deportistas que esperan
volver a la actividad normal puede centrarse en los objetivos que se indican a continuacin
Permitir la expresin de las emociones adversas (negacin, rabia, enfado, disforia) que
son lgicas en estos casos durante un tiempo prudencial
Transcurrido este periodo, eliminar o aliviar estas respuestas emocionales adversas y
evitar o tratar trastornos graves, especialmente la depresin que puede desarrollarse a
partir de la experiencia traumtica.
Conseguir que acepte su nueva situacin, ayuda a reducir el impacto emocional y a
asumir la necesidad de iniciar una nueva vida. En ocasiones, puede ser conveniente
que el deportista exprese abiertamente sus emociones antes de plantearle que debe
aceptar su nueva situacin. Normalmente el psiclogo, el fisioterapeuta y el mdico
deben mostrar empata y ganarse la confianza del deportista antes de poder influir en
una cuestin tan privada como es la verdadera aceptacin de una situacin tan
traumtica.
La consecucin de los objetivos anteriores puede requerir:
-que se presente la situacin traumtica dentro de una perspectiva ms global que alivie
su trascendencia
-que se modifique la interpretacin que el deportista hace de la situacin
-que se busquen alternativas, dentro o fuera del deporte, que puedan ser nuevas
fuentes de gratificacin
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Desarrollar nuevos intereses debe constituir una importante parcela de
intervencin de estos deportistas. En ocasiones se les orientar hacia otras actividades
dentro del deporte (entrenadores, rbitros), y a otras veces habr que dirigirlos a
actividades ajenas. Si se trata de deportistas profesionales, se debe pensar, en muchos
casos en desarrollar nuevas posibilidades laborales.
Para el desarrollo de las estrategias anteriores se debe tener en cuenta el estado de
indefensin y bajo estado de nimo en que suelen encontrarse estos deportistas.
Normalmente ser difcil que se entusiasmen con rapidez por nuevos intereses y tambin
es probable que se sientan incapaces de afrontar nuevos objetivos. En general, es
conveniente plantear objetivos alcanzables que no amenacen su autoestima y cuya
consecucin fortalezca su autoconfianza.
Asimismo se debe potenciar al mximo el apoyo social, sobre todo familiares ms
cercanos, y de las personas ms allegadas, pero asesorndolos sobre la importancia de no
sobreproteger al lesionado.
Si el apoyo social favorece su acomodamiento sin lucha tendr un efecto negativo. El
apoyo social apropiado debe contribuir a que el deportista, lo antes posible, supere una
situacin emocional adversa e inicie con confianza un nuevo camino.
Este apoyo debe incluir:
comprensin
planteamiento de retos emocionales
reconocimiento de logros
Sin embargo debe evitarse la pena, la compasin ilimitada y la solucin indiscriminada de
todo lo que afecta al deportista lesionado.
Un objetivo importante debe consistir en evitar que el deportista lesionado consolide
sentimientos estables de indefensin o inutilidad. Para ello es necesario ponerlo en
funcionamiento lo antes posible, afrontando tareas y objetivos que pueda dominar y
alcanzar. La percepcin de control de las nuevas situaciones fortalecer su autoconfianza,
incrementando su motivacin por nuevas alternativas de vida.
La importancia de los objetivos anteriores no debe eclipsar la necesidad de
rehabilitar en lo posible la lesin, ya que aunque no le permita regresar a la actividad
deportiva, la rehabilitacin mejorar su calidad de vida. Sin embargo, el no poder regresar a
la prctica deportiva, suele afectar negativamente la motivacin del deportista por las
tareas correspondientes a la rehabilitacin y como consecuencia de ello, es frecuente que
la adherencia a las mismas sea deficitaria.
Por tanto la intervencin debe considerar estrategias para potenciar la motivacin y
adherencia a la rehabilitacin.
Es importante que el deportista perciba que el coste a corto plazo de la rehabilitacin le
conduce a la obtencin de beneficios a medio largo plazo verdaderamente gratificantes
para l. A diferencia de lo que sucede con otros deportistas, estos beneficios no estarn
relacionados con la actividad deportiva habitual, por lo que deben encontrarse otras
parcelas de la vida del deportista para las que ste considere interesante la recuperacin
de la lesin en la medida que sea posible.

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