KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
KANTOR PUSAT TATA USAHA, LIMAU MANIS PADANG 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http://www.unand.ac.id
email : rektorat@unand.ac.id
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Berhenti Studi Sementara / BSS
Kepada Yth,
Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Andalas
Di
Padang
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas
Alamat

: Muhammad Iqbal Pahlawan

: 1311412003
: Pendidikan Dokter Gigi
: Kedokteran Gigi
: Jln. Jati VII No. 7 Padang

adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas, yang terdaftar sejak tahun 2013
bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan izin untuk Berhenti Studi
Sementara (BSS) selama 1 (satu) semester, terhitung semester Juli - Desember 2015 dengan alasan
bekerja di luar kota.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas kesediaan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Disetujui,
Dosen Pembimbing Akademik

Diketahui,
Orang Tua / Wali

Padang, 29 Juli 2015

Pemohon

drg. Reni Nofika

Drs. Alwis, M.Pd

Muhammad Iqbal Pahlawan

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
KANTOR PUSAT TATA USAHA, LIMAU MANIS PADANG 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http://www.unand.ac.id
email : rektorat@unand.ac.id
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Berhenti Studi Sementara / BSS
Kepada Yth,
Bapak Rektor Universitas Andalas
Di
Padang
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. BP
Semester
Jurusan
Fakultas
Alamat

: Muhammad Iqbal Pahlawan

: 1311412003
: III (tiga)
: Pendidikan Dokter Gigi
: Kedokteran Gigi
: Jln. Jati VII No. 7 Padang

adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas, yang terdaftar sejak tahun 2013
bersama ini mengajukan permohonan kepada Babak agar dapat diberikan izin untuk Berhenti Studi
Sementara (BSS) selama 1 (satu) semester, terhitung semester Januari - Juni 2015 dengan alasan
bekerja di luar kota.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas kesediaan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Diketahui,
Orang Tua / Wali

Padang, 27 Januari 2015

Pemohon

Drs. Alwis, M.Pd

Muhammad Iqbal Pahlawan

Disetujui,
Dosen Pembimbing Akademik

Diketahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi

drg. Reni Nofika

Dr. dr. Afriwardi, Sp.KO., MA.

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
KANTOR PUSAT TATA USAHA, LIMAU MANIS PADANG 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http://www.unand.ac.id
email : rektorat@unand.ac.id

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
KANTOR PUSAT TATA USAHA, LIMAU MANIS PADANG 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http://www.unand.ac.id
email : rektorat@unand.ac.id
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Berhenti Studi Sementara / BSS
Kepada Yth,
Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Andalas
Di
Padang
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. BP
Semester
Jurusan
Fakultas
Alamat

: Muhammad Iqbal Pahlawan

: 1311412003
: III (tiga)
: Pendidikan Dokter Gigi
: Kedokteran Gigi
: Jln. Jati VII No. 7 Padang

adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas, yang terdaftar sejak tahun 2013
bersama ini mengajukan permohonan kepada Babak agar dapat diberikan izin untuk Berhenti Studi
Sementara (BSS) selama 1 (satu) semester, terhitung semester Januari - Juni 2015 dengan alasan
bekerja di luar kota.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas kesediaan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Disetujui,
Dosen Pembimbing Akademik

Diketahui,
Orang Tua / Wali

Padang, 27 Januari 2015

Pemohon

Drs. Alwis, M.Pd

Muhammad Iqbal Pahlawan

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
KANTOR PUSAT TATA USAHA, LIMAU MANIS PADANG 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
http://www.unand.ac.id
email : rektorat@unand.ac.id
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Berhenti Studi Sementara / BSS
Kepada Yth,
Bapak Rektor Universitas Andalas
Di
Padang
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. BP
Semester
Jurusan
Fakultas
Alamat

: Muhammad Iqbal Pahlawan

: 1311412003
: III (tiga)
: Pendidikan Dokter Gigi
: Kedokteran Gigi
: Jln. Jati VII No. 7 Padang

adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas, yang terdaftar sejak tahun 2013
bersama ini mengajukan permohonan kepada Babak agar dapat diberikan izin untuk Berhenti Studi
Sementara (BSS) selama 1 (satu) semester, terhitung semester Januari - Juni 2015 dengan alasan
bekerja di luar kota.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas kesediaan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Diketahui,
Orang Tua / Wali

Padang, 27 Januari 2015

Pemohon

Drs. Alwis, M.Pd

Muhammad Iqbal Pahlawan

Disetujui,
Dosen Pembimbing Akademik

Diketahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi

Dr. dr. Afriwardi, Sp.KO., MA.