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Terapia Cognitivo Comportamental

com Crianas

Rita Amorim
Psicloga e Neuropsicloga
Tel. 8363-3210
ra_amorim@yahoo.com.br

uma abordagem do campo das psicoterapias;


um tipo de terapia breve que se completa (+-)
entre 12 a 24 sesses, conforme estudos, a
depender das necessidades do paciente;
O foco central est baseado nos processos cognitivos
(percepo, representao, ateno, raciocnio
e atribuio de significados);

aplicada a uma gama de transtornos de humor e de


ansiedade (depresso, transtornos ansiosos como:
pnico, fobias especficas, ansiedade social, TAG
transtornos de alimentao, dependncia qumica e
terapia com familiares, conjugais e transtornos de
personalidades e psicoses)

e tambm com crianas e adolescentes


individualmente e em grupo.

O princpio bsico essencialmente construtivistas de que


indivduos no processam o real objetivamente,
mas subjetivamente atribuem a eventos um significado
muito prprio.

Isto explica o por que


diferentes pessoas representam o mesmo evento de
diferentes formas .

O real processado atravs de estruturas cognitivas, ou seja,


esquemas (que se desenvolvem ao longo da vida das
pessoas com base em momentos relevantes de vida),
resultante em algo como se fosse seu software, que
nico e pessoal.

O resultado do
processamento

esquemtico que

representao do real

ocorre no nvel

pela pessoa

memria implcita
ou inconsciente
Essa representao
emerge ao prconsciente em
forma de
pensamentos
automticos

Determina a
qualidade e
intensidade das
respostas
emocionais e
comportamentais

Ex: Se nos encontrarmos casualmente com um amigo


que no nos cumprimenta
PENSAMENTO
SENTIMENT COMPORTAMEN
TO
O
Ele no quer mais ser
meu amigo
Tristeza
Nos afastar do
amigo
Oh, ser que ele est
Procurar o amigo
aborrecido comigo?
Apreenso e perguntar o
que est
havendo
Quem ele pensa que
para no me
Raiva
Confrontar o
cumprimentar? Ele que
amigo
me aguarde!
No me
cumprimentou.. acho
Inalterado
Inalterado
que no me viu

Nossas interpretaes, representaes, ou atribuies de


significado atuam como:
varivel mediacional entre o real e as nossas respostas
emocionais e comportamentais.
Para modificar emoes e comportamentos:
intervimos sobre a forma do indivduo processa informaes, ou
seja,
interpretar, representar ou atribuir significado a eventos, em
uma
tentativa de promover mudanas em seu sistema de esquemas e
crenas.
Essas intervenes objetivam uma reestruturao cognitiva do
paciente, o que o levar a processar informao no futuro de novas
formas.

FASES NA INTERVENO CLNICA - O terapeuta:


1 passo
2 passo
3 passo

Enfatiza a Busca a
Promove a
definio normalizao das
reesda
emoes do
truturao
cognipaciente
estratgia (promover a
tiva do pcte
de
(desafiando
motivao para o
interven trabalho
creno
as e
teraputico e sua
esquemas
vinculao ao
disfuncionais)
CONCEIT processo)

UAConcentra-se no
desafio de
LIZAO
cognies
COGNITIVA
disfuncionais

Inicia
desenvolvimento

4 passo

Fase de
terminao:

(preveno de
recadas com
estratgias
cognitivas e
comportamenta
is

Na prtica da TCC, o terapeuta busca entender


como interagem, na
vida do cliente em particular, 3 fatores:

O comportamento (o que a pessoa faz e como


ela o faz)
As cognies (o que a pessoa pensa e sente, e
como ela pensa e sente)
As condies ambientais (como se estrutura
e organiza o ambiente no qual a pessoa vive).

medida que o terapeuta compreende esta


interao, ele elabora um plano de interveno
para modificar ou corrigir a distoro ou
disfuncionalidade que produz o sofrimento.

A TCC um procedimento que exige alta


flexibilidade e criatividade por parte do
terapeuta, que deve adaptar e ajustar seu
plano de trabalho s condies especficas de
cada cliente, como se fosse um alfaiate, que
corta a roupa para ajust-la s medidas do
cliente.

No processo psicoterpico identificam-se trs


nveis de pensamentos:

O pensamento automtico
As crenas intermedirias
As crenas centrais

Pensamentos automticos (PA)


So instncias as cognitivas que brotam em nossas
cabeas imediatamente aps a ocorrncia de um evento
desencadeante, seja ele gerado por uma lembrana do sujeito
ou pela ocorrncia de um fato externo.
Expressam um sentido ao fato desencadeado. Eles so
instncias semnticas que visam a um entendimento, uma
traduo do ocorrido a partir da ativao de um
processamento emocional
So especficos s situaes, provados por motivaes e
ligados experincias emocionais.
Pa(s) so em geral, diretamente acessveis e facilmente
associados a sintomas e problemas infantis:

Pensamentos automticos (PA)


Depresso Infantil caracterizada pela trade cognitiva
negativa (A.T.Beck). Jovens deprimidos explicam suas experincia
por meio de uma viso negativa de si mesmos, dos outros, de
suas experincias e do futuro.
Crianas ansiosas superestimam a probabilidade e a
dimenso de perigo, negligenciam fatores de resgate e
ignoram suas habilidades de coping ou estratgias cognitivas
comportamentais conscientes e intencionais (Kendall).
Temem avaliaes negativas, muitas vezes atribuem sintomas
corporais a algo estando catastroficamente errado com eles,
acreditando em morrer.
Adolescentes com pnico interpretam de modo
equivocado as mudanas corporais normais.

Erros Cognitivos:
So encontrados quando avaliamos os nossos
pensamentos luz da situao real, ou seja, quando
tentamos encontrar as evidncias, as provas que os
validem.
Eles so uma produo de nossa mente, uma
representao de nossa realidade interna, uma
revelao de nossas crenas formadas pela nossa
histria; e acreditamos que porque so nossos
pensamentos, ento so verdadeiros.
Eles funcionam como estruturas que fundamentam os

Erros Cognitivos

Emoes - Sentimentos
As emoes so fenmenos expressivos e de
propsitos, de curta durao, que envolvem estados
de sentimentos e ativao, e nos auxiliam na
adaptao s oportunidades e aos desafios que
enfrentamos durante eventos importantes de vida.
um constructo psicolgico
que une e coordena esses
quatro aspectos da
experincia em um padro
sincronizado (Reeve, 2006,

Emoes primrias:
So emoes universais, ou seja, so partilhadas por
todos os indivduos de todas as culturas
(transmitidas filogeneticamente).
Alegria, amor, tristeza, ira, medo, raiva, espanto,
surpresa e nojo ou repugnncia.
Emoes secundrias:
So emoes associadas s relaes sociais e nas
quais os aspectos socioculturais e a aprendizagem
so muito significativos para a sua
experimentao.
Vergonha, cime, culpa e orgulho so emoes

Importncia na prtica clnica:


Praticamente todas as psicopatologias apresentam algum nvel de
alterao no funcionamento emocional.
Identificar e abordar disfunes na expresso ou supresso
das emoes parte de um importante processo teraputico;
Mesmo indivduos sem transtornos mentais podem ter tendenciosidade em seus funcionamentos emocionais, causando problemas
individuais ou coletivos/sociais.
Psicoeduc-los quanto ao funcionamento, ativao, nomeao
e intensidade das emoes igualmente um importante
processo teraputico;

Importncia na prtica clnica:


So inatas;
Surgem das mesmas circunstncias para todas as
pessoas;
So expressas de maneira prpria e distinta;
Provocam um padro de respostas fisiolgicas
distinto;
Geram comportamentos;
So interpretadas, ou seja, dada uma semntica
a cada ativao da emoo (processo cognitivo) o
que tambm acaba gerando emoes secundrias.

A criana embora tenha a capacidade de


entender as consequncias e os sentimentos
decorrentes dos problemas, na maioria das
vezes, no consegue explic-las de forma
organizada para que o terapeuta possa
elaborar adequadamente o diagnstico da
patologia e do problema alm das
comorbidades.

fundamental considerar as diferenas no


desenvolvimento dos esquemas afetivos,
cognitivos, motivacionais,
comportamentais e
de controle de crianas em relao aos
adultos.

CRENAS CENTRAIS ou Nucleares (J.Beck)


So desenvolvidas na infncia atravs das interaes
do indivduo com outras pessoas significativas (pais,
irmos e outros modelos socializadores) e da vivncia de
muitas situaes que fortaleam essa ideia.
Elas representam o que o sujeito pensa mais
intimamente sobre si, sobre o mundo e sobre os fatos
e o futuro.
Geralmente, as crenas so globais, excessivamente
generalizveis e absolutistas.

As crenas centrais, podem ser divididas em 4


crenas bsicas disfuncionais:
Crenas de incapacidade: crenas sobre ser incapaz,

incompetente, ineficiente, falho, enganador, fracassado.


Crenas de inadequao: crenas sobre ser

inadequado, defeituoso, imperfeito, diferente.


Crenas de desamor: crenas sobre ser indesejvel

incapaz de ser gostado, amado ou querido, sem


atrativos, rejeitado, abandonado, sozinho.
Crenas de desamparo/inferioridade: crenas sobre

ser desamparado, necessitado, frgil, vulnervel,


carente, fraco, no ser bom o suficiente (ou seja, no
chego altura dos outros).

CRENAS INTERMEDIRIAS
Crenas que o indivduo tem relacionadas a diversos
aspectos da vida que aparecem como pressupostos,
regras e atitudes.
Elas no so to rgidas e hipergeneralizveis como as
crenas centrais.
Ex. de Pressuposto...
Se algum tem uma Crena Central que diz:
"No sou digno de ser amado;
pode ter uma Crena Intermediria que oriente:
"Se fizer tudo que os outros querem, posso ser amado
(Positiva). Se no fizer, vou ser desprezado (Negativa)
exemplo de Regras:
"Deveria me auto sacrificar sempre" e, de atitude, "Vou me
auto sacrificar".

SEMELHANAS
E
DIFERENAS

TCC COM CRIANAS


X ADULTOS

SEMELHANAS

uma interveno prtica e baseada nas habilidades;

Seu estilo colaborativa criana e terapeuta

trabalham juntos, em parceria (a criana compreende


suas dificuldades e descobre estratgias e habilidades
teis);

limitada no tempo;

O foco no problema e no aqui e agora oferece uma boa

aproximao com as crianas;

Contrato comportamental

SEMELHANAS

Confidencialidade
Os experimentos comportamentais
As sesses - formato padro e flexvel
Reviso geral;
Atualizao dos sintomas;
Reviso das tarefas anteriores;
Definio da agenda;
Foco principal;
Feedback;
Tarefa de casa

DIFERENAS

A interveno adaptada o nvel da idade,


necessidades e capacitao do
desenvolvimento da criana, suas habilidades
sociais e fluncia verbal;
A criana tem capacidades, limitaes,
preferncias e interesses diferentes dos
adultos;
A criana trazida para tratamento pelos
responsveis, devido a problemas que ela pode ou

Aliana Teraputica Tridica

Diferenas

Pais Terapeuta Criana ------ Escola e Agentes


teraputicos fora do setting;
No controlam o processo teraputico; Podem ser
forados a uma continuidade e assim temer a terapia (ex.
determinao de juizados de menores, escolas, pais...)

Pais tm um papel mais central participao nas


sesses podem ser separadas ou em conjunto;

Recompensas: (envolvem as crianas, dirigindo ao que


importante e ensinam a elas lembrar);

A principal forma de adequar a linguagem da


psicoterapia crianas com metforas
(histrias capazes de simbolizar a conflitiva da
criana) e o modo de interveno nos pensamentos.

Para isso pode-se utilizar conceitos atravs de


brinquedos, fantoches, histrias prontas de
livros ou em quadrinhos construdas
juntamente com a criana, brincadeiras,
desenhos, explicaes e exemplificaes do
terapeuta, leituras, role-play, alm de outros.

Faixa etria ao tratamento????


A partir dos 6 anos.
Nessa faixa de idade as crianas j possuem
sofisticada capacidade de representaes mentais, de
conceitos mentais e de executar as funes
psquicas superiores de modo integrado,
destacando-se a capacidade de utilizao de
funes metacognitivas, porm depende do
complexo desenvolvimento maturacional
neuropsicolgico previsto para a idade.
(Gazzaniga e Heatherton)

Faixa de Interveno conforme Idades


Idad

Motivos

Capacidade

Interveno Clnica

e
0a

Neuropsicolgica
Baix Agressividade; hipersexualizao Restrita, baixa

Base comportamental,

3a

treinamento de pais

(fatores geralmente ligados a

capacidade de

situaes de negligncia e

integrao entre as

abusos infantis); distrbios do

funes executivas.

sono e distrbios alimentares

Incapacidade
3 a 6 a mais centradas

3a

M-

Item anterior + TDAH +

metacognitiva
Um pouco menos

8a

dia

comorbidades de agressividade,

restrita do que a faixa

nos pais e maior uso de

e desafiador opositivo;

entre 3 a 6 a

tcnicas

problemas de adaptao

De 6 a 8 a grande

comportamentais.

escola e problemas de

avano das funes

De 6 a 8 a, tcnicas

aprendizagem e interao social

executivas

cogni-tivas

A soma de todas as queixas

Maior nvel de

comportamentais
Interv. cognitivo-

anteriores com frequncia de

sofisticao

comporta-mentais

transtornos de eixo I (DSM IV)

neuropsicolgica,

adaptadas c/ jogos,

principalmente envolvendo

expressa por maior

desenhos, fantoches;

humor e ansiedade

capacidade de

forte aliana teraputica

8a

Alta

12 a

representao simblica com pais e, se possvel,


e funes
A

Alta

metacognitivas
Mesma recorrncia das situaes Grande nvel

com a escola
Tcnicas cognitivas com

Ciclo
Disfuncional

Pensamentos
Exageradamente
negativos
Autocrticos
Seletivos e enviesados
Sentiment
os
Incomodado
Ansioso
Deprimido
Comportament
Enraivecido
o
Evitativo
Pouco
determinado

Ciclo
Funciona
l

Pensamentos
Mais positivos,
equilibrados
Reconhecem o sucesso
Reconhecem
capacidades
Sentimento
s
Contente
Relaxado
Feliz
Calmo
Comportamen
to
Confrontador
Persistente

Conceitualizao
Cognitiva

Perguntas

frequentes??????

Qual o diagnstico do paciente?


Quais so seus problemas atuais, como esses
problemas se desenvolveram e como eles so
mantidos?
Quais pensamentos e crenas disfuncionais esto
associados aos problemas; quais reaes (emocionais,
fisiolgicas e comportamentais) esto associadas ao
seu pensamento?
35

Ento, o terapeuta levanta hipteses sobre como o paciente


desenvolveu essa desordem psicolgica particular:

Quais aprendizagens e experincias antigas (e talvez


predisposies genticas) contribuem para seus problemas hoje?
Quais so suas crenas subjacentes (incluindo atitudes,
expectativas e regras) e pensamentos?
Como ele enfrentou suas crenas disfuncionais? Quais
mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e
negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenas
disfuncionais?
36

Como o paciente via (v) ele mesmo, os outros, seu


mundo pessoal, seu futuro?
Quais estressores contriburam para seus problemas
psicolgicos ou interferiram em sua habilidade para
resolver esses problemas?

O terapeuta comea a construir uma


conceituao cognitiva durante seu primeiro
contato com um paciente e continua a refinar
sua conceituao at a ltima sesso.
37

Conceitualizar:

formular um caso, elaborar um modelo, uma


representao esquemtica do problema do
paciente e suas consequncias diretas e
indiretas.
Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar tcnicas
que se ajustem s circunstncias de uma
criana, bem como orienta seu ritmo, sua
38

implementao e fornece orientao e

CONCEITUAO DO CASO
Flexibiliza as estratgias de tratamento
Permite ao terapeuta reconhecer quais
tcnicas funcionam e procedimentos que no
causam danos, facilitando a soluo produtiva
de problemas.

Usar os dados para formular uma viso do


self:
Eu sou ...... O mundo ........ O ambiente
.........As pessoas so ..........

Eu sou ........ em um
mundo ...........onde as outras pessoas
so ...........

Coleta de informaes :
1)Entrevista com pais, familiares e cuidadores;
2) Entrevista/avaliao da criana ou do adolescente;
3) Obter condies mdicas atuais e tratamentos
anteriores, formulrios de encaminhamentos e
medicaes em uso;
4) Informao de outros profissionais e escola;
5) Efetuar ou solicitar testes psicoeducacionais e
Neuropsicolgicos (Wisc III), TDE, TIG, .....);
6) Aplicando Escalas de avaliao e Inventrios;

Testes/Escalas
Inventrio de Depresso para crianas
(CDI; Kovacs, 1992) - (BDI - Beck, 1996);
Inventrio de Stress de Marilda Lipp;
Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI; Beck,
1990);
Escala de ansiedade Multidimensional para
Crianas

( MASC, 1997)

Checklist do Comportamento da Criana;


CBCL Child Behavior Checklist

Desenvolvendo uma formulao cognitiva


Wolpe e Turkat (1985, Beck1997)

Identificar ou levantar hipteses sobre quais so


os
problemas atuais, como se desenvolveram e
como so mantidos;

Que pensamentos e crenas disfuncionais


so associados a estas situaes;
Quais reaes fisiolgicas e
comportamentais esto relacionadas ao
pensamento;

Quais regras ou suposies podem estar


subjacentes ao pensamento;

Quais estratgias cognitivas, afetivas e


comportamentais tm sido utilizadas para lidar
com as crenas disfuncionais;

Quais eventos estressores contriburam para


o surgimento do problema ou inibiram o
funcionamento das estratgias adaptativas.

Diagrama de Conceitualizao Cognitiva


(Beck, 1977)
Nome: _________________________________________________________________________________________
Diagnstico: Eixo: _______________________________________________________________________________
Dados relevantes da infncia
Que experincias contriburam para o desenvolvimento e manuteno da crena central?
CRENA CENTRAL
Qual a crena mais central sobre si mesmo?
Crenas condicionais
Que suposio positiva o ajudou a lidar com a crena central?
Qual a contraparte negativa para essa suposio?
Estratgias comportamentais
Que comportamentos o ajudam a lidar com a crena?
Situao 1
Qual foi a situao problemtica?

Situao 2

Situao 3

Pensamentos automticos
O que passou por sua cabea?

Pensamentos automticos

Pensamentos automticos

Significado do PA
O que o pensamento automtico
significou para ele?

Significado do PA

Significado do PA

Emoo

Emoo

Comportamento

Comportamento

Emoo
Que emoo esteve associada ao
pensamento?
Comportamento
O que o cliente fez ento?

Plano de tratamento Estratgias e tcnicas

Processo da TCC Infantil

Processo da
TCC
Infantil

Crenas/esquemas infantis so mais facilmente


tratados do que de adultos?

SIM ou
NO?????
POR QUE?

Teoricamente sim.
O estilo pessimista determinado por
volta dos 9 anos, embora os efeitos patolgicos
possam surgir mais tarde.

Mas,

importante adequar a linguagem da


psicoterapia s crianas metforas simples e
compreensveis da vida da criana (histrias
capazes de simbolizar a conflitiva da criana e o
modo de interveno nos pensamentos).

Envolvimento dos pais :

Componente bsico na TCC com crianas.


Os problemas relacionados entre pais-filhos
tm um impacto na apresentao e
manuteno do sofrimento afetivo e na atuao
comportamental da criana.

Terapeuta deve atentar para aspectos


comportamentais e cognitivos dos pais e
avaliando:
suas habilidades de comunicao,
capacidade de solucionar problemas e
negociar,
seu autocontrole do prprio comportamento
agressivo,
suas crenas e expectativas quanto ao
prprio comportamento e quanto ao
comportamento do filho,

Papel dos pais:


Facilitadores (ambiente teraputico e domstico
encorajar e permitir novas tarefas)
Co-terapeutas (estimular monitorar revisar
novas habilidades)
Clientes (aprender novas habilidades gesto
comportamental, novas formas de lidar com os
prprios problemas (controle da ansiedade)

TECNICAS, INSTRUMENTOS E ATIVIDADES

Confidencialidades e limites

A relao
terapeuta-paciente na
TCC um trabalho de
equipe.
Duas pessoas que
confiam entre si
interagem
colaborativamente

Contrato teraputico
O contrato teraputico um conjunto de
regras que visam proteger o espao de
consulta (setting) nos seus mais diversos
aspectos, tais como: direitos e deveres dos
pacientes, pais e do psicoterapeuta.
O processo de psicoterapia um compromisso entre
duas pessoas (terapeuta e paciente), que
compreende a existncia de uma aliana de
trabalho, com base numa nova relao que se vai
estabelecer e que regida por algumas normas que
compreendem os seguintes pontos:

Com Pais
Explicar o que psicoterapia infantil: uma
tcnica que utiliza brinquedos, desenhos e
estrias para ajudar a criana a compreender o que
sente, seus medos, suas raivas, suas emoes, seu
comportamento e inclusive suas fantasias.
A criana o paciente e seu horrio de
atendimento
deve sempre ser respeitado.
O que dito em sesso de atendimento tambm

sigiloso

Busca ensinar conceitos e orientar de


maneira gradual s crianas e familiares.
Busca educar quanto ao transtorno e ao
modelo de tratamento da TCC, principalmente
mostrando a ligao entre os 3 modos: como
pensamos, sentimos e fazemos.
Pode ser utilizado livros, histrias, anedotas,
metforas,
uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e
aluno e outros.... porm com linguagem clara,
didtica e

Ajudam a orientar a descoberta das


verdades das crianas, at ento ocultas.
4 partes constitucionais devem ser observadas na
prtica clnica:
(1) Evocar e identificar o pensamento
automtico;
(2) Associar o pensamento automtico ao
sentimento e ao comportamento;
(3) Encadear a sequncia pensamentosentimento-comportamento com uma
resposta emptica;

Estrutura da sesso

... A estrutura da sesso tem uma funo de


conteno para as crianas, fornecendolhes um formato organizado para a expresso
e a modulao de seus pensamentos e de
seus sentimentos angustiantes.
(Friedberg e McClure)

Estrutura da sesso
Registro do humor ou do
sintoma:
Serve para:
a. Fornecer ao
terapeuta
preliminares sobre emoes
e sintomas atuais da criana e lhe
d uma chance de verificar sua
temperatura psicolgica;

b. Forar a criana a refletir sobre seu prprio


estado de humor e sobre seu
comportamento, fazendo a identificar

Ex:

T: Como voc se sentiu a semana


passada?
P: encolhendo os ombros No muito
bem
T: Voc pode descrever este no
muito bem um pouco mais?
P: Eu apenas me senti mal.
T: Parece que voc teve uma semana difcil. Quando
voc estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza
ou medo?
P: Era tristeza
T: Como voc sabe que era tristeza e no raiva
ou medo?
P: Eu chorei muito e saiu tudo errado.
T: Se voc tivesse que classificar sua tristeza,
o quanto voc se sentiu triste avalie de 0 a 10.
P: A maior parte do tempo era um 8.

Reviso de tarefa de casa


Verificar se a criana completou
o compromisso da semana, seu
contedo e a reao da criana
tarefa.
Revisar a tarefa mostra a criana a importncia das
atribuies e seu papel no processo de tratamento no
sentido de:
Permitir que a criana pratique habilidades
importantes para diminuir sintomas e melhorar seu
humor;
Transmitir o interesse da criana em seu
sentimentos, seus pensamentos e suas reaes em

Oferece mais oportunidades para a prtica de


habilidades; maior prtica aumenta a aquisio
de
habilidades e de lembranas
Tarefa de casa = tarefa de escola
Outros ttulos compromisso da semana,
projetos semanais, exerccios de ajuda etc....
A reviso da tarefa de casa comunica a
mensagem do terapeuta de qual atividade central
no tratamento e refora o empenho do cliente.
(Beck)

Estabelecimento de agenda

Prepara o terreno para o trabalho


teraputico e d direo a ele.
Requer a identificao de itens ou
tpicos a serem tratados durante a
sesso.
Permite que as crianas tragam seus
prprios problemas para a discusso.

E como abordar???
sobre o que exatamente vamos conversar
hoje?
o que gostaria de colocar na lista para falar
hoje?
Ns j falamos sobre porque seus pais o
trouxeram aqui, mas estou interessado em
ouvir as coisas que voc tem vontade de
conversar.
O que gostaria de mudar? ;

Crianas menos motivadas se envolvem menos


nas atividades da sesso e tm dificuldade em
prestar ateno.
Criatividade e flexibilidade permitem que o
terapeuta negocie efetivamente o contedo da
sesso com a criana ou adolescente
Deve utilizar uma linguagem adequada ao
desenvolvimento e simples com frases curtas
Habilidades e instrues precisam ser dadas
individualmente e verificar o entendimento e a
prtica.

Tarefa de casa

A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada


sesso e resulta do contedo da sesso.
Crianas precisam ensaiar as novas habilidades
fora da terapia.
Crianas podem reagir negativamente frente a
tarefa de casa deve ser habilmente
planejadas para envolver as crianas.
Deve ser combinada com a criana e sempre
associada a queixa atual tornando-se
propriedade das crianas, aumenta o nvel de
responsabilidade e possibilidade de aderncia;

Explicar a ligao entre a tarefa de casa e


os problemas da criana para que ela entenda
claramente a associao uma questo
teraputica fundamental;
As tarefas de casa precisam ser dividas em
passos graduais, que levem a um objetivo
possvel de ser realisticamente alcanado.
Tarefas simples so mais preferidas;
Se possvel faa um ensaio em consultrio.

A no realizao da tarefa de casa:


Oportuniza descobrir as motivaes e razes
que esto por trs do comportamento da
criana.
Tentar identificar o que atrapalhou a
realizao O que aconteceu para voc no fazer seu
compromisso com a terapia?
importante no punir tenta-se fazer com
a criana

Evocando feedback

Componente final da sesso.


Pergunta-se:
O que foi til, intil ou aborrecido em relao
sesso e ao terapeuta e d uma nota de 0 a 10.
Como foi a sesso de hoje?
Que coisas voc gostou e no gostou da sesso?
Evocando feedback evita-se que as percepes
errneas, insatisfaes ou distores do
cliente em relao ao tratamento, ao terapeuta ou
ao relacionamento
continue ocorrendo e impedindo progresso.

Identificando e avaliando sentimentos


Avaliao dos resultados depende da
capacidade das crianas de identificar seus
prprios sentimentos;
Elas no tm experincia em articular seu estado
emocional:
utilizar sistema de classificao simples:
raiva, tristeza, alegria, medo e
preocupao.
Utilizar discriminaes sutis: entender
diferena entre os sentimentos
(aborrecimento, irritao, frustrao e mal-

Instrumentos:
Mapa de rostos: pedido que ela
desenhe rostos feliz, triste, irritado e
preocupado e escolha o mais parecido
com ela naquele momento.

Sentimento

Sentimento

Sentimento

Feliz

Triste

Raiva

Sentimento
Medo....
Irritado
Preocupado etc...

(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

Escala de classificao pontos ou porcentagem


Desenhos - pintura em lousa, papel
Argila
Termmetro
Dirio de sentimentos
Lendo livros
Rgua de sentimentos

Bssola dos

sentimento
Mmicas
Revistas
Produo de cartazes
Relato da histria do paciente (escrito ou falado)
incluindo
pensamento-sentimento-comportamento
Criar poema ou letra de msica (relato)

Qual o sentimento expresso


pelo desenho do rosto dos dois
personagens?
ressentimento ou raiva que
est simbolizado nos traos do
Cebolinha?
O Louco demonstra dvidas
por quais
motivos?
Quais seriam os sentimentos
contrrios aos que esto simbolizados
nos rostos deles?
O que significa ter raiva? - Estar
indignado?
Demonstrar perplexidade? Aparentar dvida?
Revelar inocncia atravs dos traos e

1)Na mudanas de humor: perguntas clssicas:


O que est passando pela sua cabea nesse
momento?
O que passou voando em sua cabea?
O que voc disse agora para si mesmo?
2) Registro dirio de pensamentos (RPD):
permite que as pessoas relatem seus
problemas

ou situaes problemticas

pensamentos e

sentimentos

perturbadores respostas alternativas e o


resultado emocional.

3) Jardim de Flor de Pensamento Desenho de


plantas e flores que as crianas desenham e
pintam que representam os sentimento
os talos indicam os sentimentos o solo significa o evento precipitante para
os sentimentos
As flores indicam pensamentos
4) Bales de pensamentos

5) Frases incompletas:
O que neste momento desejaria era...;
A maioria das pessoas que conheo...;
Lamento que...;
Sinto muita raiva quando...;
O meu objetivo...;
Tenho medo de...;
Sinto Orgulho em...;
Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi
que..."
6) Modelo ABC

Treinamento de relaxamento
Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade
Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938)
Tensionar e relaxar alternadamente grupos
musculares
especficos (3 tensionados e 5 relaxados)
Deve ser breve e incluir somente alguns grupos
musculares (braos, ombros, pernas e face)
Respirao diafragmtica
Respirao alternada

Dessensibilizao sistemtica (Wolpe, 1958)


Utilizado para diminuir medos e ansiedade.
Classificar os tipos de medo e desenvolver
hierarquias
de ansiedade, usando as informaes do
paciente,
antes do treino em imaginao.
Iniciar pelo item menos ansioso

Treino em habilidades Sociais


Ajuda o paciente a encontrar uma maneira
socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de
expressar-se diante de uma situao ansiognica
(desde o olhar, expresso facial, tom de voz,
postura do corpo at contedos de idias que
pode empregar atravs de role-play, materiais de
psicoeducao, feedback...);

Expresso Facial
Gestos
Postura
Orientao
Distncia/ contato fsico
Volume da voz
Entonao

Fluncia
Tempo de Fala
Contedo
Outros.....

Gerenciamento de contingncia - Reforador:


o estabelecimento de um acordo relativo a
recompensas e consequncias a serem aplicadas
em
respostas ao comportamentos especficos.
O acordo envolve incentivos (reforos) para
intensificar
a motivao e a estrutura na manuteno dos
objetivos.
O primeiro passo estabelecer um objetivo especfico

Tem benefcios de:


Ampliar e de moldar comportamentos
desejados
Fazer com que famlias assumam um papel
ativo no
desenvolvimento do acordo faz crescer seu
comprometimento ao tratamento (plano)
Beneficiar o relacionamento entre pais e criana
ao
encorajar interaes positivas e cooperao;
Os acordos ajudam os pais a dar
continuidade s

Ex: Fazer lio diariamente C= a criana deve fazer diariamente a lio


diariamente as 14h e revisada pela me ou pai
aps o jantar (1 ponto dirio)
Conseqncias (reforo) = total de 6 pontos at
o sbado no final da tarde de sbado toda a
famlia vai assistir um filme que o filho escolher
(recompensa).

Prevenindo a saciedade do estmulo


Ocorre quando o reforo perde seu valor para
a criana, geralmente devido superexposio ao
reforo (Barkley,1997).
Crianas recompensadas muitas vezes ao dia
(ex doces) podem no se sentir motivadas a
mudar o comportamento. O mesmo para a TV e
computador ilimitado.
importante que famlias reavaliem e modifiquem
regularmente a lista de reforos usados.

Custo da resposta
Exclui uma recompensa previamente
recebida a um comportamento indesejvel.
A desobedincia ou engajamento em
comportamentos inaceitveis, como mentira,
agresso ou xingamentos, ser punido com um
custo de resposta.
Deve-se tomar cuidado para que o custo da
resposta no invalide o gerenciamento de
contingncias, pois pode desmotivar a criana.

Role Playing
Facilita o treinamento das habilidades sociais e
evoca
pensamentos e sentimentos importantes.
Deve-se saber com antecedncia, coisas sobre os
personagens a representar.

Resoluo de problemas - COPER


C = captar o problema - Identificar o problema em
termos especficos e concretos
O = escutar as opes e ensinar criana gerar
solues
alternativas
P = prever as consequncias - Avaliar
cuidadosamente as opes e as conseqncias de curto
e longo prazo.
E = examinar os resultados e agir baseado nesta reviso
- Terapeuta e criana planejam a implementao da
melhor soluo.
R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar

Contar criana estrias


Que sirvam como modelo com o qual a
criana contrape ou compara sua estratgia
de resoluo de problema e como um
estmulo para a discusso e gerao de
estratgias alternativas de soluo de
problemas

Projeo de tempo
Trabalha para diminuir o comportamento
impulsivo e a tomada de deciso/resposta
emocional precipitada (suicdio, violncia, fuga
de casa....).
Convida a criana a considerar como se sentir
em
relao a mesma situao em vrios pontos
variando do futuro imediato ao futuro distante.
(como voc se sentir em relao a isto
amanh? O que faria diferente? Como voc se
sentir daqui a 1 semana? 1 ms? .... E o que
faria diferente?)

Avaliao de vantagens e desvantagens


Estimula as crianas a examinar ambos os
lados de
uma questo e a agir de forma que atenda a seus
melhores interesses.
Passo 1. Definir a questo sobre a qual a criana
que obter maior perspectiva (ex. fazer a lio de casa
na frente da TV)
Passo 2. Listar o mximo de vantagens e
desvantagens que a criana possa pensar.
Passo 3. Terapeuta e criana revisam as vantagens
e desvantagens
Passo 4. A criana deve chegar a uma concluso

Modelao
Movimentos a partir do adulto em que a criana observa
passo a passo em como adquirir para si um
determinado comportamento.
Aprender com a experincia do
comportamento do outro.
Envolve tambm a recompensa de pequenos passos
iniciais em direo a um objetivo.
Ex: Crianas desatentas no conseguem manter um
contato visual com o adulto enquanto recebem uma
ordem:
adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e

Contar Ler ou Narrar histrias


(encontrando melhor resoluo ou resposta
mais adaptativa
A nfase da TCC est na resoluo de problemas, na
percepo de relacionamentos, nas vises do
ambiente
e nas auto-afirmaes das crianas.

Livros de histria
Buscar com assuntos da conflitiva da criana
Utilizao de brinquedos
Os brinquedos devem ser utilizados para
modificar
pensamentos,
sentimentos
e
padres de comportamentos problemticos.
Ex: Argila - Massa de modelar - pintura desenhos - recortes - jogos

Fantoches
(Estimula o dilogo socrtico e
procedimentos autoinstrutivos podem ser comprados ou feitos
durante a
sesso com sacos de sandwich - meias)
Fantoches de meias

Fantoches de cones

Jogos infantis populares


Geralmente envolvem um componente de
soluo de problema. Como abordam presses
de desempenho, so emocionalmente
estimulantes.
So Utilizados como estmulos para
identificar pensamentos e sentimentos,
corrigir padres de pensamentos maladaptativos e melhorar habilidades sociais.

Deixar ou no uma criana ganhar o jogo


Depender do que est tentando ensinar ela. Se a
criana tem baixa tolerncia frustrao e
uma m
perdedora, precisa praticar tolerncia de derrota.
Se a criana tmida e lhe falta auto-eficcia,
uma discreta distrao do terapeuta (sem que ela
perceba) pode ajudar a encoraj-la a ganhar.
O jogo deve refletir as contingncia da vida: s
vezes voc ganha e s vezes perde:

Trapaa no jogo
Permitir a trapaa significa ser conivente com seu
comportamento desonesto recomendado
falar e
modificar as crenas mal-adaptativas associadas
trapaa.
E tambm:
Limitar a trapaa
No punir ou ridicularizar
Ajudar

identificar

os

pensamentos

sentimentos que mediaram a trapaa


Iniciar um processo de resoluo de problemas

os

Tcnicas bsicas de auto instruo:


Alterando o contedo do pensamento
A criana instruda a desenvolver novas
orientaes ou regras para o seu prprio
comportamento que a
ajudar passar por situaes estressantes.

1. Descatastrofizao : til para modular


previses aflitivas
Crianas tendem a catastrofizar superestimar
a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos

O que de pior poderia acontecer?


O que de melhor poderia acontecer?
Qual a coisa mais provvel que poderia
acontecer?
Pode-se incluir a resoluo de problemas:
Se a pior coisa que poderia acontecer pode
acontecer realmente, como voc lidaria com isso?

2 -Teste de evidncia
1. Ajudar a criana avaliar razes para a sua
concluso:
O que o convence sem sombras de dvidas?
Que fatos apiam absolutamente sua
concluso?
O que o torna absolutamente seguro?
2.Terapeuta e criana devem buscar
evidncias contrrias:
O que faz voc duvidar da sua concluso?
Que fatos o deixam menos seguro de sua
concluso?

3. Estimular a criana a discutir explicaes


alternativas para os fatos que apoiaram
absolutamente suas concluses.
Qual seria outra maneira de olhar para .......diferente de
sua concluso?
Que outra maneira h para explicar ...alm da sua
concluso?
O que mais isso poderia significar alm da sua
concluso?
4. Encorajar a criana a tirar uma concluso com base
nos fatos que apoiam completamente seus pensamentos
e nos fatos que no apoiam seus pensamentos.
Aps formar essa nova concluso, ensina-se a criana a
reavaliar seus sentimentos de modo que possa

3 Reatribuio
til quando as crianas tendem a assumir
responsabilidades demais por eventos que
esto alm de seu controle, a aplicar rtulos
globais e a fazer generalizaes incorretas sobre
situaes diferentes.
Ex: Me preocupo muito se minha me
est cuidando da sua sade. Gostaria de
poder acompanh-la ao mdico.
Qual seria outra maneira de olhar para
isto?

4. Exposio bsica
Na exposio, a criana encontra o estmulo
aversivo, suporta a excitao afetiva, ensaia
vrias habilidades de enfrentamento e ganha
autoconfiana genuna.
As tcnicas de exposio esto mais associadas
aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento
da raiva.

RPD Registro de Pensamentos Disfuncionais

O papel dos pais considerado vital para o


adequado desenvolvimento
dos filhos, na perspectiva denominada
abordagem ecolgica do desenvolvimento.

A aprendizagem ocorre no pelo reforo


direto, mas por meio de modelos,
observando o comportamento de outras
pessoas e nele fundamentando os
prprios padres.

O que se v na mdia ou na vida


real determina o nosso comportamento;
(Schultz & Schulyz, 2005)

Pais, parentes e outros agentes


socializadores
devem estabelecer padres
comportamentais,

recompensando a criana e/ou adolescente


por viver a altura deles e expressando seu
desagrado quando a pessoa falha.

A orientao a pais busca:


intervir no contexto familiar, investigando
quais reforadores contribuem na manuteno
do comportamento desadaptativo da criana e
alterando o padro de relao entre os pais e
filhos, de modo que
seja reforado e apoiado diretamente o
comportamento pr-social em vez de
comportamentos coercitivos
(Kazdin, 1988 apud Caballo, 2007).

A funo do terapeuta no TCC infantil


ensinar aos pais um conjunto de
habilidades comportamentais e tcnicas
para ajud-los a modificar os
comportamentos das crianas.

Alguns padres de interao familiar podem


contribuir com os problemas comportamentais
desafiadores dos filhos:
1. Baixo nvel de reforo para qualquer
obedincia existente
Pais passam a negligenciar comportamento
positivos dos filhos e consideram quase que
exclusivamente os negativos

2. Comportamentos negativos ciclo


de punio inconsistente ameaas
raivosas
relacionamento pais e filhos deteriora-se com
insultos, afrontas e palavres destrutivos, conflitos
interpessoal aumenta e a auto estima de todos
fica abalada
Pais comeam abdicar de seu papel parental,
desistem de acompanhar o comportamento dos
filhos e adotam atitude seja o que Deus quiser.

TCNICAS
E
INSTRUES AOS PAIS

1. Definir problemas
Modelo ABC
(conhecimento do comportamento adequado e do
inadequado)
A = Antecedentes ou gatilhos para o
comportamento (o que vem antes);
B = significa o comportamento;
C = representa as consequncias que
aumentam ou diminuem a frequncia do
comportamento (o que vem depois).

ABC
A = dar uma ordem ao filho ou solicitar para
repartir
alguma coisa
B = acessos de raiva (gritos, choros, chutes,
palavres, jogar-se no cho.........)
C = a)mandar limpar o quarto, colocar de castigo
(diminui comportamento indesejvel)
b) Dar risadas, ficar quietos, fingir que nada
aconteceu...(aumenta comportamento
indesejvel)

2. Definir comportamento desejvel /


esperado
Ajudar aos pais a desenvolver
expectativas mais realistas para o
comportamento de seus filhos,
de acordo com seu nvel de habilidades e
desempenho anterior neste sentido.

3. Utilizao do Reforo + e Reforo (-)

Para aumentar comportamentos desejveis:


Reforo +
Alguma coisa boa adicionada
(dar mais ateno ao filho, elogi-lo, sorrisos
abraos, tapinhas nas costas....)

Reforo ( )
Alguma coisa ruim subtrada ou
removida para aumentar a frequncia do
comportamento desejado
(ex. os pais param de gritar, xingar de
desleixado, preguioso, etc. )

Ambos devem ser aplicados antes que um


comportamento negativo tenha ocorrido.

Recompensa
Aumenta o comportamento desejado

Elogios, abraos, um brinquedo, uma folga


ou at remover algumas coisas que a criana
tenha que cumprir e no gosta,
(por exemplo tarefas domsticas)

4. Manejo das Ordens


Observar o entendimento das ordens pelo
filho e se necessrio, repeti-las Modelagem e
feedback corretivo das aes;
Ateno seletiva s posturas corporais e
faciais no momento da ordem (pais precisam
emitir sinceridade com o comando ao filho)

Elogiar a criana por obedincia


espontnea diminui o pensamento tudo-ounada das famlias e a viso do filho que os pais o
veem apenas em seu aspecto ruim
Evitar splicas ao filho
(por favor parem de brigar, pelo menos por mim!)
Dar comando especficos com tempo
determinado, uma ordem de cada vez de forma
clara e objetiva e direta.

5.Treinamento de resoluo do problema


familiar
Afrouxar padres rgidos
diferenciar entre questes negociveis e inegociveis
e ajudar a lidar com frustraes da falta de
gratificao na maioria das exigncia dos
adolescentes)

Ouvir o problema do ponto de vista do outro


(quando as verdadeiras motivaes aparecem, cada
membro da famlia beneficia-se da perspectiva mais

6. Avaliar freqncia intensidade e durao do


problema gravidade

7. HORA DE
BRINCAR
Ter o tempo de brincar
Brincar com as
crianas seguindo a
liderana dela (tempo
Com adolescentes:

de cho).

Passar um tempo no-eventual permitir que o


filho escolha coisas que aprecia devem participar
com observaes positivas, mas no fazer perguntas
dar orientaes ou fazer correes Ser interativo,
mas no crtico

Tempo de brincar (sem controle do brinquedo):


A criana se sente reforada;
O vnculo fortalecido;
Refora comportamento positivo;
Eleva auto-estima;
A criana se sente valorizada leva maior
obedincia
Serve como oportunidade para modulelar resolues
de problemas
Permitir escolhas
(escolher o lugar no banco do carro, ouvir sua msica
preferida, a mesa do restaurante, etc).

8. Compreender os sentimentos da criana


Projeo de tempo
Rastrear com o filho a raiva durante um tempo
(0-10)
Associar o nvel de raiva s suas aes
Socraticamente conduzi-lo descoberta de
que, embora a raiva dure um tempo curto
perodo, ele paga por suas aes impulsivas por
um tempo mais longo.

Crianas disruptivas e desafiadoras parece no ter


empatia pelos outros. Elas no se importam em fazer
o outro sofrer.
Os pais podem mostr-las como adquirir um
senso de como o outro se sente:
O que ele fez?
Como voc acha que ele se sentiu?
Como voc queria que ele se sentisse quando voc
o.......(xingou bateu)?

Fazer daquele jeito incomoda voc?


Se algum o xingasse, como voc se sentiria?
O quanto nossos sentimentos so iguais e
diferentes do outro?
Depois do entendimento: O que voc pode dizer a
ele que vai mostrar-lhe que o entende?,

9. Extino /Ignorar
Inclui desviar toda ateno.
Os pais no podem responder ao comportamento,
s discusses ou ao choramingo da criana.
1 - Pais precisam ter certeza de que podem ignorar
o comportamento, considerando-o se perigoso ou
destrutivo;

2 - Devem ser capazes de ignorar a intensidade total


do comportamento e resistir a exploso de
intensidade antes que ele se acalme;
3 - Devem se preparar para um aumento de
frequncia do comportamento a ser extinto

10. Time-out
Iniciar o processo identificando e explicando criana
os comportamentos que querem extinguir:
A criana deve ficar numa cadeira em local da casa
com o mnimo possvel de distraes e de
reforadores, at que o comportamento seja extinto;
Deve tambm saber as razes do time-out e sua
durao (deve ser breve1 min por ano de idade);

Time-out
Se a criana estiver gritando e/ou levantando a
cadeira, o pai deve dizer:
Voc s sair quando estiver sentada na cadeira e
quieta;
O Time-out somente terminar quando a criana
estiver comportando-se adequadamente.
Dever reforar positivamente com um sorriso,
dizendo parabns dessa forma que deve agir,
mas sem que seja um ganho secundrio para a
criana.

OBRIGADA
Rita Amorim
Rua Loefgreen, 1279 sala 605 Vila
Clementino
ra_amorim@yahoo.com.br
8363-3210
7824-7439
123*90420

BIBLIOGRAFIAS
Dorothy Stubbe Psiquiatria
Adolescncia Artmed;

da

Infncia

Judith S. Beck Terapia Cognitiva Teoria e Prtica


Artmed
Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman
Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes
Manual para a prtica clnica Artmed
Renato M. Caminha, Marina G Caminha Baralho
das Emoes: Acessando a criana na trabalho
clnico - Sinopsys

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Paulo Kanapp e outros - Terapia CognitivoComportamental no Dficit de Ateno/Hiperatividade
Artmed
Paulo Knapp & Colaboradores Terapia Cognitivo
Comportamental na Prtica Psiquitrica - Artmed;
Renato Maiato Caminha, Marina Gusmo Caminha
A Prtica Cognitiva na Infncia Roca
Robert D. Friedberg, Jssica M. McClure - A Prtica
Clnica de Terapia Cognitiva com Crianas e
Adolescentes Artmed;
Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas
familias Casos Clinicos ilustrados
Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas

Rita Amorim
Ra_amorim@yahoo.com.br