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Plan
Introduccin
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
Etapa preoperatoria
Consulta preanestsica
Pruebas complementarias
Revascularizacin miocrdica previa al acto quirrgico
Tratamiento farmacolgico preoperatorio
3
3
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5
6
6
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Anestesia-Reanimacin
Despertar
Control de los desequilibrios metablicos
postoperatorios
Extubacin
Analgesia postoperatoria
Control de las crisis hipertensivas postoperatorias
Administracin preventiva postoperatoria de agentes
cardiovasculares
Prevencin y deteccin de la insuficiencia coronaria
aguda postoperatoria
Necrosis miocrdica postoperatoria
En la prctica clnica
11
Conclusin
16
11
11
11
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Introduccin
Las complicaciones isqumicas postoperatorias figuran
entre las causas principales de morbilidad y mortalidad [1] . El conocimiento de la fisiopatologa de la
isquemia y la necrosis miocrdica perioperatorias, as
como de los factores que favorecen estas complicaciones, resulta necesario a la hora de aplicar un procedimiento capaz de disminuir su incidencia en los
pacientes de riesgo. La frecuencia de la isquemia miocrdica perioperatoria es del 1,4-38% [2]. Estas variaciones considerables se atribuyen a diferencias entre los
estudios, no slo respecto a la poblacin de enfermos o
a los tipos de intervenciones quirrgicas, sino en lo que
se refiere tambin a la definicin de isquemia o de
infarto y a los mtodos que se aplican para ponerlos de
Caractersticas
de la isquemia y de la necrosis
miocrdica perioperatorias
Isquemia
La mayora de los episodios de isquemia miocrdica
ocurre en las primeras 24-48 horas del postoperatorio y,
de forma ms especfica, durante el despertar [3].
Ms del 90% de los episodios isqumicos transcurre
de forma asintomtica, manifestndose de manera casi
exclusiva por depresiones del segmento ST [4].
Los accidentes isqumicos postoperatorios precoces
provocan un infarto miocrdico, si no se tratan sus
posibles causas [3].
Infarto
El infarto miocrdico perioperatorio tambin ocurre
de forma precoz tras la intervencin (24-48 horas) [3]. Es
la consecuencia de una obstruccin completa (la mayora de las veces por trombosis) de una arteria
coronaria [5].
En la inmensa mayora de los casos tambin es
asintomtico [3].
En el 60-100% de las ocasiones, los signos electrocardiogrficos incluyen una depresin del segmento ST,
pero sin que se constituya una onda Q: se tratara del
infarto conocido como sin Q [6].
Por ltimo, la mortalidad por infartos perioperatorios
es inferior al 15%, y en esto es comparable a la de los
infartos sin Q cuyo desarrollo no guarda relacin con
una intervencin quirrgica.
Estos elementos conducen a preguntarse acerca de la
fisiopatologa de la isquemia y del infarto perioperatorios, as como de los factores que favorecen su desarrollo
durante el perodo quirrgico.
Fisiopatologa de la isquemia
y del infarto de miocardio
Con independencia de cules sean las circunstancias
de su desarrollo, la isquemia del miocardio corresponde
a un desequilibrio entre requerimientos y aportes
miocrdicos de oxgeno.
Varios elementos intervienen en grados variables y
explican el desarrollo de una isquemia miocrdica breve,
repetida o prolongada, e incluso de una necrosis miocrdica:
aumento de los requerimientos de oxgeno: taquicardia, estimulacin simptica, ejercicio, dolor, escalofros;
anomalas de la red coronaria: estenosis con circulacin colateral eficaz o sin ella;
alteracin de las funciones del endotelio coronario:
vasoconstriccin paradjica en respuesta a una estimulacin simptica [7];
existencia de placas coronarias lipdicas debilitadas y
sensibles, tanto a los procesos mecnicos de estiramiento como a la inflamacin [8, 9];
Factores asociados
a la isquemia miocrdica
perioperatoria y tratamientos
que permiten disminuir
su incidencia
Circunstancias especiales
La isquemia miocrdica perioperatoria se asocia a
varias circunstancias: anemia [16] e hipotermia postoperatorias [17, 18] y dolor [19], que aumentan la actividad
simptica, con sus consecuencias sobre los requerimientos de oxgeno y los factores de la coagulacin.
Efecto de la taquicardia
En presencia de estenosis coronarias, la taquicardia, al
acortar la fase diastlica, altera la distribucin del flujo
entre el subendocardio y el epicardio y conlleva un
riesgo de isquemia subendocrdica [20] y de disfuncin
miocrdica. La participacin del aumento de la frecuencia cardaca en la formacin o en la gravedad de la
necrosis miocrdica se ha verificado en varias ocasiones
en animales [14, 21] . En cambio, en pocos estudios
clnicos se ha demostrado con claridad una relacin
entre el aumento de la frecuencia cardaca y el desarrollo de una isquemia miocrdica perioperatoria [3].
Anestesia-Reanimacin
Efecto beneficioso
de los betabloqueantes
En la actualidad est bien establecido que los tratamientos con betabloqueantes mejoran la supervivencia
a largo plazo despus de un infarto de miocardio [22], as
como la incidencia de la isquemia miocrdica y de las
complicaciones cardacas perioperatorias [23-26] . El
mecanismo exacto por el que los betabloqueantes
ejercen un efecto beneficioso no est claramente
demostrado; sin embargo, el enlentecimiento de la
frecuencia cardaca, as como el efecto antiarrtmico,
seran elementos destacados del efecto protector de estos
frmacos.
Alfa 2-agonistas
En varios estudios se ha llegado a la conclusin de
que los alfa 2-agonistas son eficaces a la hora de disminuir las complicaciones cardacas peroperatorias, sobre
todo de tipo isqumico [27, 28]. Su mecanismo de accin
incluira varios componentes: reduccin de la liberacin
de catecolaminas y disminucin del tono simptico,
efecto vasodilatador coronario y mejora de la estabilidad
hemodinmica.
Aspirina
Administrada de forma preoperatoria, tambin permite disminuir el nmero de complicaciones isqumicas
postoperatorias precoces: esto se ha demostrado despus
de intervenciones de revascularizacin miocrdica, as
como en quienes padecen afecciones mdicas. En estos
pacientes se observan concentraciones ms bajas de
interleucina 6, factor liberador de corticotropina y factor
estimulante de colonias de macrfagos, lo que indicara
una accin antiinflamatoria asociada al efecto antiagregante y resultara beneficioso [29].
Estatinas
En estudios recientes se ha demostrado que un tratamiento preoperatorio con los inhibidores de la
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, o estatinas, reduca la mortalidad perioperatoria en los pacientes de riesgo, debido a su accin antiinflamatoria y
sobre el endotelio vascular [30].
Estos datos han de tenerse en cuenta frente a un
enfermo coronario que deba someterse a una intervencin quirrgica: ya sea durante el primer contacto en la
consulta preanestsica en la que se evala el riesgo, se
decide instaurar posibles medidas preventivas o se
escoge la tcnica anestsica y las sustancias que se han
de usar, o durante la intervencin, en la que la conducta anestsica debe adecuarse a los riesgos inherentes
al paciente y a la ciruga o, por ltimo, en el postoperatorio, cuando se pueden aplicar ciertas medidas
destinadas a limitar los inconvenientes de este perodo.
Estas etapas se describirn a continuacin de forma
sucesiva.
Etapa preoperatoria
Incluye la consulta preanestsica, de la cual se desprenden las pruebas complementarias, las interconsultas
o los actos que se consideren necesarios para el correcto
acondicionamiento del paciente.
Consulta preanestsica
En un primer momento va a permitir reconocer a los
pacientes cuyo riesgo est aumentado.
Anestesia-Reanimacin
Cuadro I.
Tolerancia al esfuerzo: cuantificacin de los esfuerzos que puede
hacer el enfermo sin sentir molestias y clasificacin en
equivalente metablicos (MET).
1 MET
4 MET
>10 MET
Tolerancia al esfuerzo
La segunda fase de la valoracin clnica debe destinarse a determinar la tolerancia al esfuerzo. Se preguntar al paciente qu actividades puede llevar a cabo sin
molestias ni limitaciones. Esto suele expresarse en
equivalentes metablicos (MET: un equivalente metablico corresponde a un consumo de oxgeno de 3,5 ml/
kg/min), graduados de forma esquemtica de 1 a 4 para
las actividades diarias de higiene personal y tareas
domsticas, de 5 a 10 para los desplazamientos de
mayor distancia y ms rpidos, y por encima de 10 para
las actividades deportivas (Cuadro I). Se acepta que la
tolerancia al esfuerzo es baja cuando el paciente no
puede superar los 4 equivalentes metablicos sin sentir
molestias.
Cuadro II.
Riesgo con el paciente en funcin de sus antecedentes y sus
manifestaciones clnicas (segn las recomendaciones conjuntas
del American College of Cardiology y la American Heart
Association [32]).
Riesgo
elevado
Riesgo
moderado
Infarto antiguo
Angina de pecho estable
Insuficiencia cardaca estable (clase I o II de la
NYHA)
Diabetes (sobre todo, insulinodependiente)
Insuficiencia renal
Riesgo bajo
Cuadro III.
Riesgo relacionado con el tipo de ciruga (segn las
recomendaciones conjuntas del American College of Cardiology
y la American Heart Association [32]).
Riesgo elevado
(5%)
Riesgo moderado
Endarterectoma carotdea
Ciruga digestiva o torcica
Ciruga ortopdica
Ciruga prosttica
Pruebas complementarias
En este momento, debe plantearse la necesidad de
continuar con otras pruebas complementarias para
precisar el riesgo y el diagnstico, solicitar una interconsulta con el cardilogo con un propsito determinado y, por ltimo, decidir la conducta que se debe
seguir respecto al tratamiento que toma el paciente.
En la prctica, pueden presentarse cuatro tipos de
situaciones (Fig. 1).
La ciruga es urgente y no puede diferirse: el enfermo
se interviene sin ser sometido a pruebas complementarias, por lo que hay que tener en cuenta la coronariopata durante y despus de la intervencin.
El enfermo no presenta ningn factor de riesgo grave,
est bien controlado y estabilizado con un tratamiento adecuado, y no ha surgido ningn elemento
nuevo de forma reciente: no est justificado solicitar
pruebas complementarias ni una interconsulta cardiolgica.
La ciruga no es urgente y la anamnesis y la exploracin fsica han revelado una angina de pecho
reciente, inestable o no estabilizada con el tratamiento, existen signos de insuficiencia cardaca, una
valvulopata desconocida, el electrocardiograma se ha
modificado recientemente, o se detectan arritmias: en
este caso hay que derivar al paciente a una consulta
de cardiologa para investigar una cardiopata oculta,
o bien para una nueva evaluacin y una adaptacin
del tratamiento de una coronariopata o cardiopata
no estabilizada o recientemente desestabilizada.
Por ltimo, el caso ms frecuente es el de un enfermo
que presenta uno o varios factores de riesgo intermedio, una tolerancia al esfuerzo mediocre, una falta de
control cardiolgico reciente (menos de 2 aos) o que
haya sido sometido a una revascularizacin miocrdica hace ms de 5 aos y tuvo que soportar una
ciruga de riesgo alto. La evaluacin ms exacta de la
tolerancia al esfuerzo se hace con el electrocardiograma de esfuerzo, destinado a aumentar el consumo
de oxgeno del miocardio y a provocar una isquemia miocrdica. La prueba se considera positiva
cuando, despus de un esfuerzo cuantificado, surgen
manifestaciones clnicas de disfuncin cardaca
izquierda (disnea, hipotensin o mareo), o signos
electrocardiogrficos, sobre todo una depresin del
segmento ST. Al anestesista le resulta til conocer
cules eran los valores de frecuencia cardaca y de
presin arterial cuando aparecieron los signos de
isquemia. Esta prueba no invasiva tiene una sensibilidad (68-81%) y una especificidad (66-77%) notables
en lo que se refiere al diagnstico de una coronariopata, pero sigue siendo controvertida como elemento
predictivo de un accidente isqumico perioperatorio [34]. Adems, presenta algunas limitaciones, en
especial respecto a su realizacin prctica en algunos
enfermos vasculares o en los que sufren trastornos de
la motricidad de los miembros inferiores.
La continuacin de las exploraciones, sobre todo las
de tipo invasivo, se deja a criterio del cardilogo, en
especial porque an son motivo de controversia. Adems, las recomendaciones actuales insisten en el hecho
de que las indicaciones de las exploraciones cardacas
invasivas en el perodo preoperatorio son similares a las
que se formulan por causas no quirrgicas.
En este sentido, la ecografa cardaca informa sobre la
funcin ventricular izquierda sistlica (fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo) y diastlica (velocidad y duracin de llenado ventricular), sobre todo en
los pacientes hipertensos, pero sin que tenga valor
predictivo de un accidente isqumico perioperatorio.
La finalidad de la ecografa de estrs es inducir o
aumentar una isquemia miocrdica mediante un agente
farmacolgico (dobutamina). Esta isquemia se traduce
Anestesia-Reanimacin
Ciruga
Urgente
No urgente
No urgente
Cualquier riesgo
No urgente
moderado
o
Riesgo/paciente
Cualquier riesgo
Riesgo bajo
Riesgo elevado
moderado
Tolerancia/
Esfuerzo
Intervencin
o no evaluable
Grado bajo
Grado moderado
moderado
bajo
Valoracin cardiolgica
Complementaria
Riesgo moderado
angioplastia con implantacin de endoprtesis coronarias en la que los tratamientos antiagregantes exponen
a una hemorragia peroperatoria o a una trombosis
dentro de la endoprtesis vascular, la demora es tambin de 30-40 das [39, 40].
En la prctica, estas consideraciones dan lugar a que
la revascularizacin miocrdica antes de una ciruga
programada slo se indique cuando aqulla se lleva a
cabo fuera del contexto quirrgico o para intervenciones
que toleren una demora de 30-40 das [32].
Por ltimo, en lo que se refiere a la eleccin entre
ciruga y angioplastia en el aspecto tcnico, tampoco
existiran diferencias desde el punto de vista preoperatorio, mantenindose las indicaciones habituales para el
paciente coronario [32].
Tratamiento farmacolgico
preoperatorio
Betabloqueantes
Los betabloqueantes mejoran el pronstico de los
enfermos coronarios, incluso cuando se usan en la fase
aguda del infarto de miocardio [22]. Tambin se sabe de
forma fehaciente que la interrupcin de estas molculas
antes de una intervencin programada no slo es intil,
debido a su buena tolerancia durante la anestesia, sino
que adems podra ser perjudicial debido al riesgo de
abstinencia con hiperactividad simptica, especialmente
peligrosa en los pacientes coronarios. As mismo, desde
hace algunos aos se recomienda, sobre todo despus
del primer estudio de Mangano de 1996 [41], instaurar
en los enfermos de riesgo un tratamiento betabloqueante antes de la intervencin, y mantener su administracin en los perodos per y postoperatorio [42, 43].
Sin embargo, los anestesistas se mantienen reticentes a
prescribir estas molculas de forma sistemtica antes de
la ciruga en los pacientes coronarios [44], probablemente
por dos razones: una de ellas es que no son sustancias
que conozcan bien y que prescriban a diario; por otra
parte, los estudios realizados en el contexto preoperatorio han empleado distintos frmacos, en modalidades
diferentes y con objetivos que no fueron forzosamente
iguales [43] . Al parecer, cuando esta prescripcin se
formula en un marco concreto, en conjunto con el
mdico de cabecera del paciente y respetando los plazos
que permitan evaluar la eficacia a partir de criterios
determinados, la conformidad de los anestesistas y de
los pacientes sera muy satisfactoria [45].
Alfa 2-agonistas
Aunque en varios estudios se ha demostrado la eficacia de estos frmacos en la prevencin de la isquemia
perioperatoria [27, 42], no reduciran la incidencia de los
infartos de miocardio o la mortalidad. Adems, algunas
molculas tienen una semivida prolongada, lo que las
hace difciles de controlar, de modo que su uso perioperatorio sigue siendo motivo de controversia y se
esperan estudios de mayor envergadura y ms
demostrativos.
Estatinas
En la actualidad, el efecto preventivo de las estatinas
respecto a los accidentes isqumicos perioperatorios est
bien establecido [46] , en especial si se asocian a los
betabloqueantes [47]. Estas sustancias se administran
hasta el da de la ciruga y deben reanudarse lo antes
posible en la fase postoperatoria, si es posible desde el
da siguiente a la intervencin.
ms discutida en el caso de los ARA II, dado que recientemente se ha sealado un efecto hipotensor en los
30 minutos siguientes a la induccin [55].
En resumen, en los pacientes con corionariopata, en
los que la hipotensin puede afectar el flujo coronario,
los IECA y los ARA II se interrumpen 24-48 horas antes
de la intervencin segn que la semivida del producto
sea corta (por ejemplo: captopril) o larga (por ejemplo:
perinolopril o irbesartn).
Antiagregantes plaquetarios
Son los productos ms problemticos para los anestesistas, sobre todo en los pacientes que tienen endoprtesis coronarias. Su administracin no puede
interrumpirse antes de los 30-40 das siguientes a la
colocacin de la endoprtesis y los plazos se incrementan cuando se trata de endoprtesis activas, impregnadas de sustancias que impiden la proliferacin en su
interior y, en consecuencia, una reestenosis (endoprtesis con sirolimus [rapamicina] o paclitaxel) [56]. Varios
estudios realizados en ciruga de revascularizacin
miocrdica han revelado que el mantenimiento de la
aspirina hasta el da de la intervencin era posible y no
causaba consecuencias significativas [29] en trminos de
requerimientos transfusionales o de reintervencin
quirrgica. En cambio, en otros procedimientos quirrgicos, en especial neuroquirrgicos, hay pocos estudios
disponibles como para formular una regla general, por
lo que habra que evaluar el riesgo concreto de cada
paciente en conjunto con el cirujano y el cardilogo.
La conducta que se debe seguir depende entonces del
acto quirrgico previsto: la administracin de aspirina
debe continuarse en los pacientes coronarios, sobre todo
si tienen endoprtesis coronarias, cuando se prevea que
el riesgo de hemorragia per y postoperatoria ser bajo
(ciruga endoscpica, algunas intervenciones oftalmolgicas o digestivas). En cambio, cuando este riesgo sea
considerable, sobre todo en neurociruga, la aspirina se
interrumpe 10 das antes del acto quirrgico, pero de
forma consensuada con el cardilogo y el cirujano.
Tratamiento
per y postoperatorio
en los pacientes coronarios
Principios de la anestesia
en los pacientes coronarios
El perodo de la intervencin quirrgica es especialmente favorable para el desequilibrio de la funcin
cardiovascular, que a menudo ya estaba alterada, debido
a los efectos circulatorios generados tanto por la propia
intervencin quirrgica como por la anestesia (Cuadro
IV) [57].
El mantenimiento de la volemia es primordial en los
pacientes con insuficiencia coronaria. Cualquier disminucin del retorno venoso puede alterar el gasto cardaco, que ya no ser adecuado para los requerimientos
metablicos del paciente. Este mecanismo se observa
sobre todo en presencia de una hipertrofia parietal
(hipertensin arterial) y/o de una anomala asociada de
la funcin diastlica. A la inversa, un descenso del
retorno venoso se puede tolerar bastante bien si existe
una cardiopata dilatada junto con presiones elevadas de
llenado y una alteracin de la funcin sistlica [57]. Las
circunstancias quirrgicas que favorecen la disminucin
del retorno venoso son frecuentes: hipovolemia por
prdidas sanguneas, y dilatacin venosa secundaria a la
anestesia general o raqudea. Por el contrario, un
aumento del retorno venoso puede causar edema. Estos
factores desencadenantes son las fases de transfusin
masiva, la interrupcin de la ventilacin artificial, y la
Anestesia-Reanimacin
Cuadro IV.
Efectos circulatorios de la anestesia y de la ciruga
Anestesia general
[57].
Mecanismos inespecficos
Disminucin del consumo oxgeno
Bloqueo simptico
Alteracin del barorreflejo
Mecanismos especficos
Depresin miocrdica
Vasodilatacin sistmica
Anestesia
locorregional
Ciruga
Estimulacin dolorosa
Taquicardia, hipertensin
Hipovolemia
Hipotensin
Alteracin del retorno venoso
Pinzamiento arterial
Premedicacin
La premedicacin sedante con benzodiazepinas orales
permite alcanzar un efecto ansioltico adecuado con
pocos efectos hemodinmicos y respiratorios en los
pacientes sin factores de riesgo (sobre todo de tipo
respiratorio). Se asocia a los tratamientos antiisqumicos
y antihipertensivos habituales, que pueden administrarse por va oral menos de 2 horas antes de la
intervencin.
Monitorizacin
En los pacientes de riesgo, la monitorizacin hemodinmica habitual obligatoria incluye un electrocardiograma con anlisis digital del segmento ST, un
pulsioxmetro, un capngrafo y un aparato de medicin
automtica de la presin arterial [32]. La monitorizacin
del electrocardiograma tiene por finalidad controlar la
frecuencia cardaca y detectar la aparicin de una
arritmia y de una isquemia miocrdica perioperatorias.
La monitorizacin de las derivaciones DII, V4 y V5 con
anlisis digital continuo del segmento ST es, en este
sentido, la ms sensible para detectar episodios de
isquemia y de infartos perioperatorios [6]. La aparicin
de una depresin del segmento ST suele corresponder a
una isquemia subendocrdica. La infradesnivelacin
horizontal o descendente es el aspecto ms caracterstico
de la isquemia perioperatoria. Su amplitud debe superar
0,1 mV (1 mm) para ser suficientemente especfica [59].
Por lo general, la supradesnivelacin del segmento ST
traduce una isquemia transmural. Su amplitud debe
superar 0,2 mV (2 mm) para ser sintomtica de una
isquemia. El diagnstico de isquemia se establece si las
modificaciones duran por lo menos 20 segundos. Por
tanto, es obligatorio optimizar el ajuste de las alarmas
de la frecuencia cardaca y del segmento ST. Sin
embargo, en caso de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular, uso de marcapasos, bloqueo auriculoventricular completo o tratamiento digitlico, la
monitorizacin del segmento ST es ineficaz [59].
La vigilancia continua de la presin arterial es fundamental para valorar de forma permanente la capacidad
del sistema circulatorio de mantener una presin de
perfusin ptima. En caso de ciruga mayor, un catter
arterial permite acortar la demora del tratamiento de las
variaciones de la presin arterial. Tambin en este caso
se deben verificar de forma obligatoria las alarmas de
presin arterial. Una presin arterial diastlica inferior a
40 mmHg reduce a niveles peligrosos la perfusin
coronaria.
La indicacin de un catter arterial pulmonar es
motivo de controversias desde hace mucho tiempo. Sin
embargo, el desarrollo de una isquemia miocrdica
puede acompaarse de un aumento significativo de la
presin de enclavamiento pulmonar (PEP), secundario a
la alteracin de la funcin sistlica y de la distensibilidad del ventrculo izquierdo [59] . En caso de que se
desarrolle una isquemia miocrdica anterior extensa que
afecte al msculo papilar, puede aparecer una onda V
como indicio de una insuficiencia mitral aguda. Sin
embargo, el aumento de las PEP es relativamente poco
sensible en esta situacin [60]. En caso de disfuncin
aguda del ventrculo izquierdo, el anlisis continuo del
gasto cardaco y de la saturacin venosa de oxgeno es
otra fuente de datos. No obstante, en un estudio prospectivo aleatorizado reciente, se afirma que el catter de
Swan-Ganz no permite reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares en ciruga no cardaca [61].
Debe sealarse que la poblacin del estudio est constituida por una gran parte de pacientes ASA I y II, en los
que la aplicacin de una monitorizacin de ese tipo
sera discutible.
Por lo tanto, la indicacin de un catter de SwanGanz depende en gran medida del tipo de ciruga y del
Conducta anestsica
Controles hemodinmico, ventilatorio
y metablico
Aunque en ningn estudio se ha demostrado con
claridad que una deteccin precoz de la isquemia
miocrdica perioperatoria y una atencin ptima puedan modificar la evolucin postoperatoria de los
pacientes con insuficiencia coronaria, sera adecuado
poder controlar con rapidez algunos parmetros hemodinmicos, metablicos y ventilatorios durante la
anestesia y el perodo postoperatorio.
As, la hipertensin, la taquicardia, la hipotensin y
las arritmias deben corregirse lo antes posible. Ya hace
tiempo que Lieberman et al describieron los factores de
riesgo hemodinmicos de isquemia miocrdica durante
la anestesia [67] . El riesgo de isquemia miocrdica
aumenta cuando la presin arterial media disminuye un
30%, cuando la presin de perfusin coronaria desciende un 40%, la frecuencia cardaca aumenta un 20%,
y la PEP lo hace en un 76% en relacin a los valores
hemodinmicos iniciales previos a la induccin. Los
valores crticos que se aceptan son 90 mmHg para la
presin arterial sistlica, 50 mmHg para la presin de
perfusin coronaria y 80 latidos por minuto para la
frecuencia cardaca. Los agentes anestsicos y analgsicos se usan con el propsito de prevenir la hiperactivacin de los sistemas orto y parasimpticos. Cuando estas
medidas anestsicas resultan insuficientes, se emplean
betabloqueantes, antagonistas del calcio o derivados
nitrados. La anemia aguda intensa es un factor de
morbilidad y de mortalidad por causas cardiovasculares.
En el aspecto ventilatorio, la hematosis se debe optimizar en todos los casos para evitar cualquier desequilibrio
en la proporcin capacidad de difusin de oxgeno/
consumo de oxgeno debido a un aporte deficiente de
oxgeno. La hipercapnia (50 mmHg) aumentara un 15%
el flujo sanguneo coronario debido a un incremento
concomitante del gasto cardaco (+13%); la hipocapnia
moderada (31 mmHg) no ejercera ningn efecto [68].
Los pacientes coronarios sometidos a una ciruga no
cardaca con una concentracin de hemoglobina
preoperatoria inferior a 5,8 g/l, presentan un riesgo de
mortalidad perioperatoria 25 veces superior al de los
pacientes sin anemia [69]. As mismo, un hematcrito
postoperatorio inferior al 28% en esos mismos pacientes
tras una ciruga vascular compleja es un factor de riesgo
de isquemia y de necrosis miocrdicas [16, 70]. Despus
de una prostatectoma radical, los factores de riesgo
independientes de la isquemia miocrdica perioperatoria
son una cardiopata isqumica previa, la taquicardia y
un hematcrito inferior al 28% [71]. Segn se desprende
del anlisis de las publicaciones, en estos pacientes de
riesgo es deseable una concentracin de hemoglobina
de 9-10 g/l [72].
La hipotermia inferior a 35 C en el momento del
despertar incrementa la morbilidad cardiovascular
postoperatoria [17]. El control peroperatorio estricto de la
temperatura (36,7 0,1 C al llegar a la unidad de
cuidados intensivos) disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares postoperatorias un 55% [18]. La
hipotermia favorece la hipertensin, la taquicardia y el
aumento de los niveles sricos de catecolaminas, que a
su vez causan una isquemia miocrdica postoperatoria,
sobre todo en pacientes de edad avanzada [73]. Desplaza
hacia la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina, y de este modo reduce la cantidad de oxgeno
liberado hacia los tejidos.
anestsicos locales, al disminuir la dosis y la concentracin. Las soluciones con epinefrina ejerceran efectos
intropos (beta 1), pero se acompaaran de un descenso moderado de la presin arterial sistmica (efecto
beta 2).
Anestesia locorregional y anticoagulacin. Si se
indica una anestesia perimedular en un paciente anticoagulado con heparina sdica por va intravenosa, la
interrupcin de la heparina resulta efectiva por lo
menos 2 horas antes de la colocacin del catter (verificacin de la isocoagulabilidad de forma sistemtica
con el tiempo de cefalina activada). Para las heparinas
de bajo peso molecular, la ltima inyeccin debe preceder a la puncin al menos en 10-12 horas. La primera
dosis de heparina de bajo peso molecular se administra
al menos 2 horas despus de la retirada del catter. La
presencia de ticlopidina debe hacer que la intervencin
se difiera por lo menos 10 das si est indicada una
anestesia locorregional [93] . El riesgo de hematoma
perimedular en un paciente que recibe aspirina o
antiinflamatorios no esteroideos sera muy bajo, y slo
se han publicado casos espordicos. La aspirina y los
antiinflamatorios no esteroideos no contraindican en
todos los casos una anestesia perimedular, si se considera que su beneficio es mayor al riesgo mnimo de
hematoma medular, siempre que el paciente no haya
recibido ningn tratamiento anticoagulante antes de la
puncin. En tal caso se debe preferir la raquianestesia
por puncin nica, en lugar de la peridural o de la
raquianestesia por catter [94].
En el caso de un bloqueo perifrico, la aspirina y los
antiinflamatorios no esteroideos representaran un
riesgo muy bajo o nulo. El riesgo relacionado con las
tienopiridinas sera ms alto, lo que justifica una
evaluacin precisa de la relacin coste/beneficio de su
interrupcin si desea aplicarse un bloqueo plxico o una
anestesia locorregional intravenosa. En oftalmologa
(anestesia peribulbar, intracaruncular), es preferible
suspender un tratamiento con tienopiridinas.
Anestesia general
Induccin. En general, la induccin se efecta con
oxgeno puro. El uso de protxido de nitrgeno no se
recomienda, sobre todo a causa de un riesgo mayor de
activacin ortosimptica [95], de depresin de la funcin
ventricular izquierda y de alteracin del gasto cardaco [96], que a su vez aumentan el riesgo de isquemia
miocrdica peranestsica [96-99].
Como es natural, los productos con intensa accin
intropa negativa se deben evitar en presencia de una
insuficiencia cardaca (tiopental y propofol en bolo). Por
lo que concierne a los agentes de induccin, las benzodiazepinas (midazolam) tienen pocos efectos circulatorios [97] . Su accin sobre la precarga sera ms bien
favorable, e incluso pretendida en caso de disfuncin
sistlica asociada [100]. El etomidato sigue siendo una
molcula til debido a sus limitados efectos circulatorios. La ketamina no debera usarse sola en los pacientes
con insuficiencia coronaria por causar taquicardias
perjudiciales [101].
Los morfnicos han adquirido gran popularidad en
este tipo de pacientes, porque ejercen pocos efectos
circulatorios, incluso en dosis altas, y atenan en gran
medida la respuesta simptica a los estmulos nociceptivos. Los agonistas de los receptores morfnicos
1 como la morfina, el fentanilo, el sufentanilo y el
remifentanilo muestran de forma experimental un
efecto cardioprotector cuando se administran antes del
episodio isqumico [95]. Sin embargo, su empleo durante
o despus del episodio isqumico carece de esos efectos
protectores. La morfina, debido a sus efectos agonistas
1, sensibiliza los miofilamentos de los miocitos al
10
Profilaxis antibitica
Deben tenerse en cuenta el tipo de ciruga (concepto
de intervencin quirrgica de riesgo, en especial otorrinolaringolgica, digestiva o urogenital) y los posibles
riesgos de un proceso endocardtico consecutivo a
algunas cardiopatas asociadas (prtesis valvular, cardiopata ciantica no obstructiva, valvulopata, aorta
bicspide, etc.) [126]. En la mayora de los casos se basa
en la asociacin de un betalactmico (amoxicilina) y un
aminoglucsido (gentamicina) por va intravenosa en la
hora previa a la ciruga. A menudo hace falta una toma
oral de amoxicilina 6 horas despus. En caso de alergia
a los betalactmicos, est justificada la asociacin de
vancomicina o teicoplanina y gentamicina [126].
Despertar
Control de los desequilibrios
metablicos postoperatorios
Un conocimiento ms completo de los mecanismos
fisiopatolgicos de las complicaciones coronarias postoperatorias permite definir el tratamiento de los pacientes
Anestesia-Reanimacin
Extubacin
La extubacin precoz es posible en ausencia de
hipotermia (temperatura corporal superior o igual a 36,5
C) [18], si la intervencin no ha anulado de manera
considerable la capacidad respiratoria y si el estado
circulatorio del paciente lo permite. Con el fin de
optimizar el transporte de oxgeno, el hematcrito en el
momento del despertar debe ser superior al 28% [72, 128].
En la prctica, el anlisis de la situacin clnica y de los
parmetros hemodinmicos es la mejor orientacin. Hay
que evitar los aumentos bruscos del consumo de oxgeno, que no podra ser garantizado por el sistema
circulatorio. En los casos extremos, el paciente se
calienta de forma activa mientras se mantiene la ventilacin artificial y la sedacin.
Analgesia postoperatoria
Para la ciruga torcica y abdominal, e incluso en
algunas intervenciones de ciruga ortopdica de gran
magnitud, la analgesia postoperatoria intensiva requiere
la administracin de anestsicos locales o de morfnicos
por va peridural [129]. Estas tcnicas limitan de forma
notable la hipertona simptica y la hipercoagulabilidad
postoperatoria. Por lo tanto, la analgesia eficaz debe
instaurarse lo antes posible debido a que reduce de
forma significativa la incidencia de episodios isqumicos
postoperatorios [130]. En varios estudios se ha demostrado con claridad un efecto beneficioso de una analgesia eficaz sobre la reduccin de las concentraciones
circulantes de catecolaminas endgenas [80], y sobre los
fenmenos de hipercoagulabilidad postoperatorios, en
especial en lo referente a la anestesia locorregional
peridural [11]. Si el sitio de la ciruga lo permite, tambin
se puede aplicar una anestesia peridural lumbar [131].
11
12
Administracin preventiva
postoperatoria de agentes
cardiovasculares
En esta indicacin se recomiendan dos tipos de
agentes cardiovasculares: los betabloqueantes y los alfa
2-agonistas.
Alfa 2-agonistas
Estos frmacos se han usado durante mucho tiempo
como antihipertensivos. En realidad, poseen numerosas
propiedades adicionales derivadas, por una parte, de una
distribucin amplia de los receptores alfa 2-adrenrgicos
en todo el organismo y, por otra, de su participacin en
diversas regulaciones fisiolgicas.
La incidencia de los episodios isqumicos postoperatorios disminuye de forma significativa tras la administracin preventiva de alfa 2-agonistas [137].
El conjunto de los efectos favorables de los alfa
2-agonistas se ha ilustrado por el estudio de Quintin et
al en pacientes afectados por hipertensin arterial y
derivados para ciruga vascular [138]. Un grupo recibi
clonidina en dosis de 6 g/kg por va oral 2 horas antes
de la intervencin, y luego una infusin de 3 g/kg por
va intravenosa. En el estudio se confirm la excelente
estabilidad circulatoria peroperatoria de los pacientes
que recibieron alfa 2-agonistas, en especial con una
disminucin muy significativa de las dosis de morfnicos o de hipnticos requeridas para controlar las elevaciones tensionales producidas por los estmulos
nociceptivos de la intervencin. La diferencia ms clara
entre ambos grupos se revela tras la intervencin, con
un descenso muy significativo de las crisis de taquicardia y de hipertensin en el grupo tratado con clonidina.
Los alfa 2-agonistas se pueden administrar con absoluta seguridad varios das despus de la intervencin, ya
que no bloquean por completo el sistema simptico y
apenas interfieren con los efectos crontropos, intropos y vasopresores de sus agonistas [137]. Uno de los
lmites para su empleo preventivo se desprende del
Anestesia-Reanimacin
Estatinas
Las estatinas reduciran la incidencia de las complicaciones cardiovasculares, en especial tras ciruga vascular [139]. En este estudio prospectivo, aleatorizado frente
a placebo, la atorvastatina en dosis de 20 mg durante
45 das, reducira la mortalidad por causa cardaca y los
infartos miocrdicos. Estos resultados se han confirmado
por 2 estudios recientes, uno prospectivo y el otro
retrospectivo [140, 141] , que tienden a demostrar la
inocuidad de estas molculas (ausencia de rabdomilisis
biolgica o de miopata). Su administracin se debe
reanudar lo antes posible en la fase postoperatoria, si es
posible desde el da siguiente a la intervencin.
Aspirina
En la actualidad, la interrupcin de la aspirina en la
fase perioperatoria es motivo de controversias [142]. Su
interrupcin es un factor independiente de mortalidad,
pero tambin un factor de riesgo de infarto de miocardio en los pacientes ingresados para el tratamiento
mdico de un sndrome coronario agudo [143]. En este
sentido, existe un riesgo de rebote biolgico de aumento
de la agregabilidad plaquetaria tras la interrupcin, con
un incremento de la sntesis de cido araquidnico [144]
y de tromboxano B2 [145], as como una resistencia a la
fibrinlisis local de los trombos plaquetarios [146] .
Adems, la toma de aspirina con fines antiagregantes no
contraindica de forma sistemtica la prctica de una
anestesia locorregional, no incrementara de modo
significativo la hemorragia postoperatoria [147], e incluso
reducira la incidencia de episodios de isquemia miocrdica perioperatoria [148] . Por lo tanto, en pacientes
afectados por una enfermedad cerebrovascular o coronaria, la reunin de expertos recomienda no interrumpir el tratamiento en el perodo perioperatorio, salvo
que el riesgo hemorrgico especfico de la ciruga
parezca superior al riesgo cardiovascular relacionado con
la interrupcin [94]. En todos los casos, la reanudacin
precoz es preferible en ausencia de un riesgo hemorrgico o de hemorragia evidente.
Prevencin y deteccin
de la insuficiencia coronaria aguda
postoperatoria
La isquemia miocrdica postoperatoria es un factor
predictivo independiente del infarto de miocardio
postoperatorio. Mangano et al [149] han demostrado con
claridad que el desarrollo de una isquemia miocrdica
en el postoperatorio inmediato aumenta de modo
sumamente significativo (9) el riesgo de infarto de
miocardio per o postoperatorio. Los estudios de Mc
Cann [150], de Raby [135] y de Landesberg [151] confirman
esta tendencia (Fig. 2) [152]. Adems, el desarrollo de un
episodio de isquemia miocrdica postoperatoria duplica
la mortalidad en los aos posteriores a la intervencin.
En un primer estudio, Mangano et al [153] han demostrado que el desarrollo de una isquemia miocrdica
postoperatoria reduce un 23% la supervivencia a 2 aos
de los pacientes operados. Un estudio ms reciente
tiende a confirmar estos datos, observando el doble de
mortalidad en los pacientes operados que desarrollaron
una isquemia perioperatoria, en comparacin con
aquellos que no presentaron una depresin del segmento ST durante la intervencin quirrgica [25].
Anestesia-Reanimacin
50
40
McCann
Mangano
Raby
Breslow
MCSPI
30
20
10
0
Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria
Figura 2. Incidencia de los episodios de isquemia per y postoperatoria en 5 estudios clnicos referidos a ciruga general (segn
Eyraud y Coriat [152]).
La incidencia de las isquemias miocrdicas peroperatorias es
similar a la de los pacientes antes de la intervencin. En cambio,
existe un aumento significativo de la incidencia de los episodios
de isquemia miocrdica a partir del despertar.
13
Cuadro V.
Marcadores biolgicos del infarto de miocardio
[157].
Inicio de la elevacin
de la concentracin srica
Pico de concentracin
plasmtica
Normalizacin
Mioglobina
1-4 horas
6-7 horas
24 horas
Troponina Ic
3-12 horas
24 horas
5-10 das
Troponina T
3-12 horas
12 horas-2 das
5-14 das
CPK-MB
3-12 horas
24 horas
48-72 horas
Lactato deshidrogenasa
10 horas
24-48 horas
10-14 das
14
Cuadro VI.
Supervivencia de los pacientes operados en funcin de la
concentracin de troponina (Tn Ic) postoperatoria [162].
Concentracin
plasmtica
de Tn Ic (ng/ml)
Supervivencia
12 meses
24 meses
48 meses
<0,6
96%
88%
83%
0,6-1,5
90%
80%
72%
1,5-3,1
76%
64%
60%
>3,1
75%
60%
48%
coronarios a los 6 meses y a los 2 aos de una intervencin de ciruga general en funcin del nivel postoperatorio de troponina, se demostr que la esperanza de
vida de esos pacientes se altera con valores muy inferiores de troponina (Cuadro VI). Por lo tanto, el valor
umbral de troponina que debe considerarse como
criterio de una necrosis miocrdica que afecta la esperanza de vida debe descender a 0,5 ng/ml. Este es el
valor que los laboratorios suelen considerar anmalo.
Para valores de 1,5-3 ng/ml, puede hablarse de una
necrosis miocrdica aguda de extensin suficiente como
para aumentar de forma significativa la morbilidad
postoperatoria y la mortalidad a medio plazo. Los
valores postoperatorios de troponina que superan los
3 ng/ml revelan una lesin miocrdica lo bastante
extensa como para comprometer el pronstico vital
inmediato.
En la prctica clnica
El desarrollo de una necrosis miocrdica aguda postoperatoria se asocia a una mortalidad inmediata y a
medio plazo elevadas. La determinacin del nivel
plasmtico de troponina Ic postoperatoria sera entonces
un verdadero ndice de la evolucin y la gravedad de la
enfermedad coronaria en el perodo postoperatorio [165].
En funcin de la concentracin de troponina postoperatoria se pueden definir estrategias teraputicas
eficaces que permitan restringir la aparicin de complicaciones cardacas vinculadas a la insuficiencia coronaria. La gravedad de la necrosis miocrdica en funcin
del valor de troponina I, y las implicaciones teraputicas
derivadas de ello se recogen en el Cuadro VII [166].
Cuando la concentracin de troponina Ic es inferior
a 0,2-0,3 ng/ml (valor umbral definido por la mayora
de los laboratorios), puede excluirse la existencia de una
lesin miocrdica isqumica debido al excelente valor
predictivo negativo de este marcador (cercano a la
unidad). Sin embargo, hay que tener en cuenta el lapso
de 4 horas entre el desarrollo de la lesin isqumica y
la elevacin de la concentracin de troponina Ic, y se
debe repetir de manera peridica la determinacin.
Una vez que el valor de troponina supera el umbral
habitualmente admitido de 0,2-0,4 ng/ml, puede afirmarse la existencia de una necrosis miocrdica. En este
caso, hay que mantener al paciente en la unidad de
cuidados intensivos y controlar la totalidad de los
determinantes del equilibrio energtico del miocardio
Anestesia-Reanimacin
Cuadro VII.
Tratamiento postoperatorio tras una intervencin quirrgica vascular en funcin de la monitorizacin biolgica de la lesin miocrdica por
la troponina (Tn Ic) [166].
Troponina Ic
Lesin miocrdica
Pronstico
Tratamiento
0-0,2 ng/ml
Nula
Bueno
0,3-1,5 ng/ml
Dao miocrdico
Nuevo control de Tn Ic
Mejorar la oxigenacin miocrdica:
analgesia
+ transfusin
+ betabloqueantes
+ aspirina
Valoracin coronaria obligatoria pasado un tiempo
de la intervencin
1,5-3 ng/ml
Necrosis miocrdica
Cuidados intensivos
Betabloqueantes
+ aspirina
Valoracin coronaria invasiva obligatoria pasado un
tiempo de la intervencin
>3 ng/ml
Riesgo vital
Cuidados intensivos
Betabloqueantes
+ aspirina
Considerar la revascularizacin si es posible un tratamiento con antiagregantes
Puntos esenciales
Los episodios de isquemia y de infarto miocrdicos ocurren en las primeras 24-48 horas del postoperatorio y de
forma ms especfica durante el despertar.
La mayora de las veces son asintomticos y se manifiestan casi exclusivamente por una depresin del segmento
ST.
La valoracin preoperatoria incluye el riesgo relacionado con el estado del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el
riesgo inherente al acto quirrgico.
En caso de riesgo relacionado con el paciente, elevado o no valorable, es preferible recurrir a un cardilogo para
completar la valoracin, juzgar la evolucin de la enfermedad coronaria o ajustar el tratamiento.
La estrategia anestsica y el tipo de monitorizacin per y postoperatoria se deciden en funcin del riesgo
relacionado con el paciente y la intervencin quirrgica.
Aparate de la insuficiencia cardaca grave, la anestesia locorregional, en especial peridural, permitira reducir las
complicaciones isqumicas y tromboemblicas.
La conducta de la anestesia general se circunscribe a evitar o a corregir con rapidez la taquicardia, la hipotensin,
las arritmias y la anemia.
El perodo del despertar de la anestesia agrupa los procesos humorales, mecnicos e inflamatorios capaces de
desestabilizar el equilibrio energtico del miocardio.
La deteccin de los episodios de isquemia postoperatoria (que son factores predictivos de un infarto de miocardio)
mediante el control electrocardiogrfico y la determinacin de troponina, es indispensable en los pacientes de alto
riesgo.
La mayora de los tratamientos de la enfermedad coronaria, sobre todo con betabloqueantes, estatinas y
antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervencin o se reanudan lo antes posible en el perodo
postoperatorio.
Cuando la concentracin de troponina es de 1,53 ng/ml, se puede afirmar que el paciente operado
sufre una necrosis miocrdica aguda significativa y que
expone al desarrollo de complicaciones circulatorias
postoperatorias. En tal caso es obligatorio hospitalizar
al paciente en una unidad de cuidados intensivos. Hay
que aplicar un tratamiento antiisqumico para limitar
la extensin de la necrosis miocrdica y el desarrollo
de complicaciones cardacas. La administracin de
betabloqueantes sera indispensable; tambin en este
caso, debe considerarse la administracin de aspirina.
En estos pacientes se debe realizar una valoracin
coronaria por un mtodo invasivo antes del alta del
hospital.
15
Conclusin
El tratamiento de los pacientes coronarios como
preparacin antes de una ciruga no cardaca requiere,
por una parte, el conocimiento de la fisiopatologa de la
isquemia y del infarto de miocardio y, por otra, el de los
factores que los agravan o que los influyen de manera
favorable. Por tanto, en la fase preoperatoria es preciso
hacer una evaluacin del riesgo, no slo del relacionado
con el paciente, sino tambin del inherente al acto
quirrgico. El tratamiento perioperatorio siempre
incluye la optimizacin de las condiciones hemodinmicas y el tratamiento de todos los factores favorecedores de un desequilibrio entre requerimientos y aportes
miocrdicos de oxgeno. La fase postoperatoria es el
momento en el que esos factores de desequilibrio
prevalecen. Por lo tanto, exige un control especial y la
reanudacin lo antes posible de los tratamientos cardioprotectores, en algunos casos con el ingreso del paciente
en una unidad de cuidados intensivos.
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Anestesia-Reanimacin
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