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E 36-652-F-20

Anestesia del paciente coronario


en ciruga general
F. Kerbaul, C. Guidon
La anestesia de un paciente coronario en una ciruga no cardaca exige que el anestesista
conozca la fisiopatologa de la isquemia y de la necrosis miocrdica perioperatorias, as
como los factores que favorecen o, al contrario, que puedan limitar esas complicaciones.
Adems, exige una evaluacin preoperatoria precisa de los riesgos relacionados con el
enfermo y con la ciruga a la que ste ha de someterse. En algunos pacientes, esta
evaluacin hace que se indiquen exploraciones complementarias o el reajuste del
tratamiento por un cardilogo. En todos los enfermos, permite precisar la estrategia
anestsica, definir la utilidad de la anestesia locorregional, el tipo de monitorizacin
peroperatoria y, por ltimo, las condiciones del seguimiento postoperatorio, que es la
fase ms delicada. En todos los casos, en cada etapa se tratar de no crear ni favorecer
un desequilibrio entre los aportes y los requerimientos miocrdicos de oxgeno, de estar
en condiciones de detectar ese desequilibrio y de intervenir con rapidez para limitar la
duracin del mismo y evitar su reiteracin.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Isquemia miocrdica; Infarto postoperatorio; Troponina; Monitorizacin;


Evaluacin preoperatoria

Plan
Introduccin

Caractersticas de la isquemia y de la necrosis


miocrdica perioperatorias
Isquemia
Infarto

2
2
2

Fisiopatologa de la isquemia y del infarto


de miocardio

Factores asociados a la isquemia miocrdica


perioperatoria y tratamientos que permiten disminuir
su incidencia
Circunstancias especiales
Efecto de la taquicardia
Efecto beneficioso de los betabloqueantes
Alfa 2-agonistas
Aspirina
Estatinas

2
2
2
3
3
3
3

Etapa preoperatoria
Consulta preanestsica
Pruebas complementarias
Revascularizacin miocrdica previa al acto quirrgico
Tratamiento farmacolgico preoperatorio

3
3
4
5
5

Tratamiento per y postoperatorio


en los pacientes coronarios
Principios de la anestesia en los pacientes coronarios
Premedicacin
Monitorizacin
Conducta anestsica

6
6
7
7
8

Anestesia-Reanimacin

Despertar
Control de los desequilibrios metablicos
postoperatorios
Extubacin
Analgesia postoperatoria
Control de las crisis hipertensivas postoperatorias
Administracin preventiva postoperatoria de agentes
cardiovasculares
Prevencin y deteccin de la insuficiencia coronaria
aguda postoperatoria
Necrosis miocrdica postoperatoria
En la prctica clnica

11

Conclusin

16

11
11
11
12
12
13
13
14

Introduccin
Las complicaciones isqumicas postoperatorias figuran
entre las causas principales de morbilidad y mortalidad [1] . El conocimiento de la fisiopatologa de la
isquemia y la necrosis miocrdica perioperatorias, as
como de los factores que favorecen estas complicaciones, resulta necesario a la hora de aplicar un procedimiento capaz de disminuir su incidencia en los
pacientes de riesgo. La frecuencia de la isquemia miocrdica perioperatoria es del 1,4-38% [2]. Estas variaciones considerables se atribuyen a diferencias entre los
estudios, no slo respecto a la poblacin de enfermos o
a los tipos de intervenciones quirrgicas, sino en lo que
se refiere tambin a la definicin de isquemia o de
infarto y a los mtodos que se aplican para ponerlos de

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manifiesto. En concreto, los estudios ms recientes se


han visto favorecidos por el uso de mtodos de vigilancia electrocardiogrfica ms exactos, como la monitorizacin del segmento ST o una determinacin ms
especfica de los marcadores biolgicos, en especial la
troponina I [3] . A pesar de las notables diferencias
metodolgicas y de los resultados divergentes, los
numerosos estudios sobre las complicaciones isqumicas
perioperatorias coinciden en ciertos puntos desde hace
unos quince aos.

Caractersticas
de la isquemia y de la necrosis
miocrdica perioperatorias
Isquemia
La mayora de los episodios de isquemia miocrdica
ocurre en las primeras 24-48 horas del postoperatorio y,
de forma ms especfica, durante el despertar [3].
Ms del 90% de los episodios isqumicos transcurre
de forma asintomtica, manifestndose de manera casi
exclusiva por depresiones del segmento ST [4].
Los accidentes isqumicos postoperatorios precoces
provocan un infarto miocrdico, si no se tratan sus
posibles causas [3].

Infarto
El infarto miocrdico perioperatorio tambin ocurre
de forma precoz tras la intervencin (24-48 horas) [3]. Es
la consecuencia de una obstruccin completa (la mayora de las veces por trombosis) de una arteria
coronaria [5].
En la inmensa mayora de los casos tambin es
asintomtico [3].
En el 60-100% de las ocasiones, los signos electrocardiogrficos incluyen una depresin del segmento ST,
pero sin que se constituya una onda Q: se tratara del
infarto conocido como sin Q [6].
Por ltimo, la mortalidad por infartos perioperatorios
es inferior al 15%, y en esto es comparable a la de los
infartos sin Q cuyo desarrollo no guarda relacin con
una intervencin quirrgica.
Estos elementos conducen a preguntarse acerca de la
fisiopatologa de la isquemia y del infarto perioperatorios, as como de los factores que favorecen su desarrollo
durante el perodo quirrgico.

Fisiopatologa de la isquemia
y del infarto de miocardio
Con independencia de cules sean las circunstancias
de su desarrollo, la isquemia del miocardio corresponde
a un desequilibrio entre requerimientos y aportes
miocrdicos de oxgeno.
Varios elementos intervienen en grados variables y
explican el desarrollo de una isquemia miocrdica breve,
repetida o prolongada, e incluso de una necrosis miocrdica:
aumento de los requerimientos de oxgeno: taquicardia, estimulacin simptica, ejercicio, dolor, escalofros;
anomalas de la red coronaria: estenosis con circulacin colateral eficaz o sin ella;
alteracin de las funciones del endotelio coronario:
vasoconstriccin paradjica en respuesta a una estimulacin simptica [7];
existencia de placas coronarias lipdicas debilitadas y
sensibles, tanto a los procesos mecnicos de estiramiento como a la inflamacin [8, 9];

trastornos de la coagulacin, ya sea en forma de


aumento de la viscosidad sangunea, de hiperactividad plaquetaria o de disminucin de la actividad
fibrinoltica [10]; el desarrollo de la hipercoagulabilidad, que es una consecuencia bien establecida de la
ciruga, podra desempear un papel nada despreciable en la etiologa y la patogenia de las necrosis
miocrdicas agudas postoperatorias; todos los factores
de la coagulacin aumentan, en especial el fibringeno, cuyas cifras se elevan del 50 al 100%; esto
incrementa la viscosidad plasmtica, la agregabilidad
plaquetaria y la sensibilidad de las plaquetas a las
catecolaminas [11-13]; adems, en el perodo postoperatorio disminuyen las concentraciones de los inhibidores de la coagulacin, tanto por dilucin como por
un defecto de sntesis. La funcin de la fibrinlisis
tambin est alterada.
El mecanismo exacto del infarto perioperatorio es
desconocido, aunque tendra puntos en comn con el
del infarto que se produce fuera del perodo quirrgico:
ruptura de la placa y trombosis coronaria ms o menos
completa, en relacin con la hipertensin y la taquicardia, favorecidas adems por los trastornos de la coagulacin (en especial de la adicin plaquetaria) y los
cambios inflamatorios. Sin embargo, por sus caractersticas, el infarto perioperatorio respondera ms bien a
una secuencia algo distinta: durante el despertar se
produce una isquemia asintomtica, responsable de una
depresin del segmento ST, debido al incremento de los
requerimientos miocrdicos de oxgeno en circunstancias en las que la red coronaria es patolgica. Si esta
isquemia no se diagnostica y se repite o se prolonga,
provoca un aumento de la concentracin de troponina [3] y desemboca en una necrosis miocrdica. Todava
no se conoce con precisin si sta guarda relacin con
una reduccin prolongada del aporte de oxgeno o con
la oclusin secundaria de la coronaria como consecuencia de la estasis, los trastornos de la coagulacin y la
vasoconstriccin paradjica. La ruptura de una placa no
se detecta en el 50% de las autopsias de los pacientes
fallecidos por infarto perioperatorio [14, 15].

Factores asociados
a la isquemia miocrdica
perioperatoria y tratamientos
que permiten disminuir
su incidencia
Circunstancias especiales
La isquemia miocrdica perioperatoria se asocia a
varias circunstancias: anemia [16] e hipotermia postoperatorias [17, 18] y dolor [19], que aumentan la actividad
simptica, con sus consecuencias sobre los requerimientos de oxgeno y los factores de la coagulacin.

Efecto de la taquicardia
En presencia de estenosis coronarias, la taquicardia, al
acortar la fase diastlica, altera la distribucin del flujo
entre el subendocardio y el epicardio y conlleva un
riesgo de isquemia subendocrdica [20] y de disfuncin
miocrdica. La participacin del aumento de la frecuencia cardaca en la formacin o en la gravedad de la
necrosis miocrdica se ha verificado en varias ocasiones
en animales [14, 21] . En cambio, en pocos estudios
clnicos se ha demostrado con claridad una relacin
entre el aumento de la frecuencia cardaca y el desarrollo de una isquemia miocrdica perioperatoria [3].
Anestesia-Reanimacin

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

Sin embargo, existe un elemento que resalta el papel


favorecedor de la taquicardia en la isquemia miocrdica:
el efecto protector de los tratamientos con
betabloqueantes.

Efecto beneficioso
de los betabloqueantes
En la actualidad est bien establecido que los tratamientos con betabloqueantes mejoran la supervivencia
a largo plazo despus de un infarto de miocardio [22], as
como la incidencia de la isquemia miocrdica y de las
complicaciones cardacas perioperatorias [23-26] . El
mecanismo exacto por el que los betabloqueantes
ejercen un efecto beneficioso no est claramente
demostrado; sin embargo, el enlentecimiento de la
frecuencia cardaca, as como el efecto antiarrtmico,
seran elementos destacados del efecto protector de estos
frmacos.

Alfa 2-agonistas
En varios estudios se ha llegado a la conclusin de
que los alfa 2-agonistas son eficaces a la hora de disminuir las complicaciones cardacas peroperatorias, sobre
todo de tipo isqumico [27, 28]. Su mecanismo de accin
incluira varios componentes: reduccin de la liberacin
de catecolaminas y disminucin del tono simptico,
efecto vasodilatador coronario y mejora de la estabilidad
hemodinmica.

Aspirina
Administrada de forma preoperatoria, tambin permite disminuir el nmero de complicaciones isqumicas
postoperatorias precoces: esto se ha demostrado despus
de intervenciones de revascularizacin miocrdica, as
como en quienes padecen afecciones mdicas. En estos
pacientes se observan concentraciones ms bajas de
interleucina 6, factor liberador de corticotropina y factor
estimulante de colonias de macrfagos, lo que indicara
una accin antiinflamatoria asociada al efecto antiagregante y resultara beneficioso [29].

Estatinas
En estudios recientes se ha demostrado que un tratamiento preoperatorio con los inhibidores de la
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, o estatinas, reduca la mortalidad perioperatoria en los pacientes de riesgo, debido a su accin antiinflamatoria y
sobre el endotelio vascular [30].
Estos datos han de tenerse en cuenta frente a un
enfermo coronario que deba someterse a una intervencin quirrgica: ya sea durante el primer contacto en la
consulta preanestsica en la que se evala el riesgo, se
decide instaurar posibles medidas preventivas o se
escoge la tcnica anestsica y las sustancias que se han
de usar, o durante la intervencin, en la que la conducta anestsica debe adecuarse a los riesgos inherentes
al paciente y a la ciruga o, por ltimo, en el postoperatorio, cuando se pueden aplicar ciertas medidas
destinadas a limitar los inconvenientes de este perodo.
Estas etapas se describirn a continuacin de forma
sucesiva.

Etapa preoperatoria
Incluye la consulta preanestsica, de la cual se desprenden las pruebas complementarias, las interconsultas
o los actos que se consideren necesarios para el correcto
acondicionamiento del paciente.

Consulta preanestsica
En un primer momento va a permitir reconocer a los
pacientes cuyo riesgo est aumentado.
Anestesia-Reanimacin

Cuadro I.
Tolerancia al esfuerzo: cuantificacin de los esfuerzos que puede
hacer el enfermo sin sentir molestias y clasificacin en
equivalente metablicos (MET).
1 MET

Cuidados personales diarios (alimentarse, vestirse,


ir al bao)
Tareas domsticas diarias (cocina, limpieza)
Desplazamientos dentro de la habitacin
Marcha lenta en terreno plano (algunos cientos de
metros a 3-4 km/h)

4 MET

Subir un piso por las escaleras


Marcha rpida en terreno plano (algunos cientos
de metros a 4-6 km/h)
Carrera de corta distancia
Actividad deportiva no sostenida (golf, danza,
etc.).

>10 MET

Actividad deportiva sostenida (maratn, tenis, ftbol, esqu, etc.).

1 MET: consumo de oxgeno de 3,5 ml/kg/min. 1-4 MET: baja tolerancia


al esfuerzo. 5-10 MET: tolerancia al esfuerzo moderada. Ms de 10 MET:
buena tolerancia al esfuerzo.

Anamnesis y exploracin fsica


En primer lugar, apuntan a revelar la existencia de
una coronariopata conocida, o bien de signos relacionados con una insuficiencia coronaria ignorada por el
paciente.
En el primer caso, se evala la antigedad, la estabilidad, el tratamiento, el seguimiento y las modificaciones recientes.
En el segundo, se precisa el comienzo y la intensidad
de los signos, as como su evolucin.
Adems, se investiga la existencia de signos asociados
de insuficiencia cardaca o de lesin valvular.
Tambin se pone atencin a ciertos factores de
comorbilidad, como hipertensin arterial, diabetes,
antecedentes de accidente cerebrovascular, insuficiencia
renal o insuficiencia respiratoria, de los cuales se tomar
nota de la gravedad, la evolucin, el tratamiento y las
modificaciones recientes.

Tolerancia al esfuerzo
La segunda fase de la valoracin clnica debe destinarse a determinar la tolerancia al esfuerzo. Se preguntar al paciente qu actividades puede llevar a cabo sin
molestias ni limitaciones. Esto suele expresarse en
equivalentes metablicos (MET: un equivalente metablico corresponde a un consumo de oxgeno de 3,5 ml/
kg/min), graduados de forma esquemtica de 1 a 4 para
las actividades diarias de higiene personal y tareas
domsticas, de 5 a 10 para los desplazamientos de
mayor distancia y ms rpidos, y por encima de 10 para
las actividades deportivas (Cuadro I). Se acepta que la
tolerancia al esfuerzo es baja cuando el paciente no
puede superar los 4 equivalentes metablicos sin sentir
molestias.

Riesgo inherente al enfermo


El riesgo inherente al enfermo puede revelarse ya en
esta etapa clnica. Algunos estudios han puesto de
manifiesto los factores de gravedad y su participacin en
el riesgo quirrgico [31]; las recomendaciones acerca de
la valoracin cardaca preoperatoria, publicadas conjuntamente por el American College of Cardiology y la
American Heart Association en 1996, y reactualizadas en
2002 [32], permiten clasificar al paciente en uno de los
tres grupos principales de riesgo: elevado, moderado y
bajo (Cuadro II). En la prctica, entre los factores de
riesgo principales deben recordarse el infarto reciente
(menos de 1 mes), la angina inestable, la insuficiencia
cardaca descompensada y las arritmias sintomticas.

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Cuadro II.
Riesgo con el paciente en funcin de sus antecedentes y sus
manifestaciones clnicas (segn las recomendaciones conjuntas
del American College of Cardiology y la American Heart
Association [32]).
Riesgo
elevado

Infarto reciente (menos de 1 mes)


Angina inestable y/o invalidante
Insuficiencia cardaca manifiesta (clase II o III
de la NYHA)
Arritmia o trastorno de la conduccin sintomtico (bloqueo auriculoventricular II o III, taquicardia supraventricular rpida, extrasstoles
ventriculares numerosas con insuficiencia cardaca)
Valvulopata sintomtica

Riesgo
moderado

Infarto antiguo
Angina de pecho estable
Insuficiencia cardaca estable (clase I o II de la
NYHA)
Diabetes (sobre todo, insulinodependiente)
Insuficiencia renal

Riesgo bajo

Edad superior a 70 aos


Electrocardiograma patolgico (hipertrofia
ventricular, bloqueo de rama, anomalas del
ST-T)
Ritmo cardaco no sinusal
Hipertensin arterial mal equilibrada
Antecedente de accidente cerebrovascular

NYHA: New York Heart Association.

Cuadro III.
Riesgo relacionado con el tipo de ciruga (segn las
recomendaciones conjuntas del American College of Cardiology
y la American Heart Association [32]).
Riesgo elevado
(5%)

Ciruga no superficial urgente


Ciruga vascular artica o perifrica moderada
Ciruga prolongada con prdidas sanguneas o transferencias lquidas considerables

Riesgo moderado

Endarterectoma carotdea
Ciruga digestiva o torcica
Ciruga ortopdica
Ciruga prosttica

Riesgo bajo (<1%)

Ciruga superficial o endoscpica


Ciruga de cataratas
Ciruga mamaria

De forma paralela, esta valoracin del paciente se


confronta con el tipo de ciruga a la que ha de ser
sometido y a su grado de urgencia. Una vez ms,
algunos estudios han puesto su inters en el riesgo
relacionado con la ciruga [33] y de ello se desprende una
clasificacin de las intervenciones en tres categoras
principales:
ciruga de alto riesgo: incluye bsicamente las intervenciones de urgencia y aqullas muy agresivas que
implican movimientos lquidos de consideracin o
grandes prdidas sanguneas, as como la ciruga
vascular artica y perifrica;
ciruga de riesgo intermedio: digestiva, otorrinolaringolgica, ortopdica y urolgica;
ciruga de bajo riesgo: endoscpica o superficial
(Cuadro III).
Por ltimo, la exploracin fsica debe completarse
siempre con una radiografa de trax y un
electrocardiograma.

Pruebas complementarias
En este momento, debe plantearse la necesidad de
continuar con otras pruebas complementarias para
precisar el riesgo y el diagnstico, solicitar una interconsulta con el cardilogo con un propsito determinado y, por ltimo, decidir la conducta que se debe
seguir respecto al tratamiento que toma el paciente.
En la prctica, pueden presentarse cuatro tipos de
situaciones (Fig. 1).
La ciruga es urgente y no puede diferirse: el enfermo
se interviene sin ser sometido a pruebas complementarias, por lo que hay que tener en cuenta la coronariopata durante y despus de la intervencin.
El enfermo no presenta ningn factor de riesgo grave,
est bien controlado y estabilizado con un tratamiento adecuado, y no ha surgido ningn elemento
nuevo de forma reciente: no est justificado solicitar
pruebas complementarias ni una interconsulta cardiolgica.
La ciruga no es urgente y la anamnesis y la exploracin fsica han revelado una angina de pecho
reciente, inestable o no estabilizada con el tratamiento, existen signos de insuficiencia cardaca, una
valvulopata desconocida, el electrocardiograma se ha
modificado recientemente, o se detectan arritmias: en
este caso hay que derivar al paciente a una consulta
de cardiologa para investigar una cardiopata oculta,
o bien para una nueva evaluacin y una adaptacin
del tratamiento de una coronariopata o cardiopata
no estabilizada o recientemente desestabilizada.
Por ltimo, el caso ms frecuente es el de un enfermo
que presenta uno o varios factores de riesgo intermedio, una tolerancia al esfuerzo mediocre, una falta de
control cardiolgico reciente (menos de 2 aos) o que
haya sido sometido a una revascularizacin miocrdica hace ms de 5 aos y tuvo que soportar una
ciruga de riesgo alto. La evaluacin ms exacta de la
tolerancia al esfuerzo se hace con el electrocardiograma de esfuerzo, destinado a aumentar el consumo
de oxgeno del miocardio y a provocar una isquemia miocrdica. La prueba se considera positiva
cuando, despus de un esfuerzo cuantificado, surgen
manifestaciones clnicas de disfuncin cardaca
izquierda (disnea, hipotensin o mareo), o signos
electrocardiogrficos, sobre todo una depresin del
segmento ST. Al anestesista le resulta til conocer
cules eran los valores de frecuencia cardaca y de
presin arterial cuando aparecieron los signos de
isquemia. Esta prueba no invasiva tiene una sensibilidad (68-81%) y una especificidad (66-77%) notables
en lo que se refiere al diagnstico de una coronariopata, pero sigue siendo controvertida como elemento
predictivo de un accidente isqumico perioperatorio [34]. Adems, presenta algunas limitaciones, en
especial respecto a su realizacin prctica en algunos
enfermos vasculares o en los que sufren trastornos de
la motricidad de los miembros inferiores.
La continuacin de las exploraciones, sobre todo las
de tipo invasivo, se deja a criterio del cardilogo, en
especial porque an son motivo de controversia. Adems, las recomendaciones actuales insisten en el hecho
de que las indicaciones de las exploraciones cardacas
invasivas en el perodo preoperatorio son similares a las
que se formulan por causas no quirrgicas.
En este sentido, la ecografa cardaca informa sobre la
funcin ventricular izquierda sistlica (fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo) y diastlica (velocidad y duracin de llenado ventricular), sobre todo en
los pacientes hipertensos, pero sin que tenga valor
predictivo de un accidente isqumico perioperatorio.
La finalidad de la ecografa de estrs es inducir o
aumentar una isquemia miocrdica mediante un agente
farmacolgico (dobutamina). Esta isquemia se traduce
Anestesia-Reanimacin

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

Ciruga

Urgente

No urgente

No urgente

Cualquier riesgo

Cualquier riesgo Riesgo elevado

No urgente

Figura 1. Conducta en funcin del


riesgo vinculado al enfermo, de la tolerancia al esfuerzo y del riesgo inherente a la
ciruga.

moderado
o
Riesgo/paciente

Cualquier riesgo

Riesgo bajo

Riesgo elevado

moderado
Tolerancia/
Esfuerzo

Cualquier grado Grado elevado


moderado

Intervencin

o no evaluable

Grado bajo

Grado moderado

moderado

bajo

Valoracin cardiolgica
Complementaria

en la ecografa por la aparicin o la agravacin de una


hipo o acinesia en uno o varios segmentos miocrdicos.
De esta manera, se identifican las zonas con riesgo de
isquemia durante el perodo perioperatorio. Esta tcnica
presenta el inconveniente de depender del ecografista y
de requerir un tiempo considerable para su realizacin.
La gammagrafa con talio consiste en administrar
talio 201 y detectar su captacin por las clulas miocrdicas. En las personas sanas, la captacin inicial es
rpida y homognea. En cambio, en caso de hipoperfusin, existe un defecto de captacin por parte del
trazador, que se produce de inmediato tras la inyeccin
y persiste si la zona es definitivamente inviable. Sin
embargo, si la zona se impregna por el trazador de
forma secundaria, con una imagen de redistribucin,
conserva la viabilidad pero con un riesgo de isquemia.
La prueba puede sensibilizarse con dipiridamol que, al
causar una vasodilatacin coronaria, acenta la demostracin de las zonas de hipoperfusin. Entre los inconvenientes de la prueba se destacan el equipamiento
necesario, el coste elevado y el tiempo prolongado que
requiere su realizacin [35].
La coronariografa y la ventriculografa slo se practican cuando existe una indicacin de revascularizacin
con independencia del acto quirrgico previsto.

Revascularizacin miocrdica previa


al acto quirrgico
Las indicaciones de revascularizacin miocrdica, ya
sea mediante tcnicas de cardiologa intervencionista o
por ciruga, y con el objetivo de reducir el riesgo de
isquemia peroperatoria, an son motivo de controversia
y de investigacin [36]. Por una parte, la coronariografa
y la revascularizacin implican cierto riesgo en s
mismas (3-5% para la ciruga, 0,5-3% para la angioplastia), cuando en algunos casos resultara posible reducir
la morbilidad y la mortalidad perioperatorias mediante
un tratamiento bien adaptado con betabloqueantes [26].
Por otra parte, si bien est claro que en los enfermos
coronarios las complicaciones cardacas perioperatorias
se incrementan [37] , la disminucin de este riesgo
mediante una revascularizacin previa no es considerable ni indudable [33]. Por ltimo, la revascularizacin
miocrdica requiere el aplazamiento de la intervencin
inicialmente prevista con el fin de no aumentar los
riesgos.
En este sentido, tanto si se practica una derivacin
coronaria, que en el caso de una intervencin no
cardaca exige una demora de 30-40 das [38], como una
Anestesia-Reanimacin

Riesgo moderado

angioplastia con implantacin de endoprtesis coronarias en la que los tratamientos antiagregantes exponen
a una hemorragia peroperatoria o a una trombosis
dentro de la endoprtesis vascular, la demora es tambin de 30-40 das [39, 40].
En la prctica, estas consideraciones dan lugar a que
la revascularizacin miocrdica antes de una ciruga
programada slo se indique cuando aqulla se lleva a
cabo fuera del contexto quirrgico o para intervenciones
que toleren una demora de 30-40 das [32].
Por ltimo, en lo que se refiere a la eleccin entre
ciruga y angioplastia en el aspecto tcnico, tampoco
existiran diferencias desde el punto de vista preoperatorio, mantenindose las indicaciones habituales para el
paciente coronario [32].

Tratamiento farmacolgico
preoperatorio
Betabloqueantes
Los betabloqueantes mejoran el pronstico de los
enfermos coronarios, incluso cuando se usan en la fase
aguda del infarto de miocardio [22]. Tambin se sabe de
forma fehaciente que la interrupcin de estas molculas
antes de una intervencin programada no slo es intil,
debido a su buena tolerancia durante la anestesia, sino
que adems podra ser perjudicial debido al riesgo de
abstinencia con hiperactividad simptica, especialmente
peligrosa en los pacientes coronarios. As mismo, desde
hace algunos aos se recomienda, sobre todo despus
del primer estudio de Mangano de 1996 [41], instaurar
en los enfermos de riesgo un tratamiento betabloqueante antes de la intervencin, y mantener su administracin en los perodos per y postoperatorio [42, 43].
Sin embargo, los anestesistas se mantienen reticentes a
prescribir estas molculas de forma sistemtica antes de
la ciruga en los pacientes coronarios [44], probablemente
por dos razones: una de ellas es que no son sustancias
que conozcan bien y que prescriban a diario; por otra
parte, los estudios realizados en el contexto preoperatorio han empleado distintos frmacos, en modalidades
diferentes y con objetivos que no fueron forzosamente
iguales [43] . Al parecer, cuando esta prescripcin se
formula en un marco concreto, en conjunto con el
mdico de cabecera del paciente y respetando los plazos
que permitan evaluar la eficacia a partir de criterios
determinados, la conformidad de los anestesistas y de
los pacientes sera muy satisfactoria [45].

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Por lo tanto, segn las recomendaciones del American


College of Cardiology y de la American Heart Association [32], sera razonable preconizar la prescripcin de
estos tratamientos en los pacientes de riesgo que han de
ser sometidos a una ciruga intermedia o mayor, con la
participacin de un cardilogo, que se ocupar del
seguimiento postoperatorio a medio y largo plazo, y
fijando como objetivo la obtencin de una frecuencia
cardaca de 50-60 latidos por minuto al cabo de varios
das o semanas. Esto implica contar con un lapso
suficiente antes de la intervencin programada, con el
fin de instaurar y evaluar el tratamiento [32].
En la prctica, un enfermo que recibe betabloqueantes debe continuar el tratamiento hasta la maana de la
intervencin. En los pacientes de riesgo, un tratamiento
betabloqueante se instaura en colaboracin con un
cardilogo y respetando un lapso suficiente para evaluar
la eficacia (frecuencia cardaca) y la tolerancia.

Alfa 2-agonistas
Aunque en varios estudios se ha demostrado la eficacia de estos frmacos en la prevencin de la isquemia
perioperatoria [27, 42], no reduciran la incidencia de los
infartos de miocardio o la mortalidad. Adems, algunas
molculas tienen una semivida prolongada, lo que las
hace difciles de controlar, de modo que su uso perioperatorio sigue siendo motivo de controversia y se
esperan estudios de mayor envergadura y ms
demostrativos.

Antagonistas del calcio y derivados nitrados


No han demostrado ser eficaces para la prevencin de
la isquemia perioperatoria [42]. Sin embargo, si estos
frmacos forman parte del tratamiento previo, se recomienda continuar su administracin hasta la
intervencin.

Estatinas
En la actualidad, el efecto preventivo de las estatinas
respecto a los accidentes isqumicos perioperatorios est
bien establecido [46] , en especial si se asocian a los
betabloqueantes [47]. Estas sustancias se administran
hasta el da de la ciruga y deben reanudarse lo antes
posible en la fase postoperatoria, si es posible desde el
da siguiente a la intervencin.

Inhibidores de la enzima convertidora


de angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de la angiotensina II
(ARA II)
Estos productos se usan cada vez ms en los pacientes
coronarios, ya sea despus de un infarto de miocardio [48, 49] o en el enfermo estabilizado [50], as como en
el marco de la hipertensin arterial o de la insuficiencia
cardaca. La conducta que se debe seguir en el perodo
preoperatorio respecto a estas molculas sigue siendo
motivo de controversia. Algunos autores han recomendado su interrupcin 24-48 horas antes de la intervencin segn la semivida del frmaco, con el propsito de
evitar las consecuencias hemodinmicas o renales del
efecto conjunto de la anestesia y del bloqueo del
sistema renina-angiotensina [51-53]. Esta conducta de
prudencia slo puede adoptarse frente a una ciruga que
se prevea como muy hemorrgica en un paciente hipertenso, y en el que sobre todo se tema un cuadro de
shock, en especial porque la interrupcin de los IECA o
de los ARA II no expone al riesgo de abstinencia, como
sucede con los betabloqueantes. En cambio, en la
insuficiencia cardaca o coronaria, la administracin de
los IECA puede continuarse hasta la intervencin con la
precaucin de mantener una volemia suficiente, sin que
esto implique consecuencias considerables sobre la
presin arterial o la funcin renal [54]. Esta conducta es

ms discutida en el caso de los ARA II, dado que recientemente se ha sealado un efecto hipotensor en los
30 minutos siguientes a la induccin [55].
En resumen, en los pacientes con corionariopata, en
los que la hipotensin puede afectar el flujo coronario,
los IECA y los ARA II se interrumpen 24-48 horas antes
de la intervencin segn que la semivida del producto
sea corta (por ejemplo: captopril) o larga (por ejemplo:
perinolopril o irbesartn).

Antiagregantes plaquetarios
Son los productos ms problemticos para los anestesistas, sobre todo en los pacientes que tienen endoprtesis coronarias. Su administracin no puede
interrumpirse antes de los 30-40 das siguientes a la
colocacin de la endoprtesis y los plazos se incrementan cuando se trata de endoprtesis activas, impregnadas de sustancias que impiden la proliferacin en su
interior y, en consecuencia, una reestenosis (endoprtesis con sirolimus [rapamicina] o paclitaxel) [56]. Varios
estudios realizados en ciruga de revascularizacin
miocrdica han revelado que el mantenimiento de la
aspirina hasta el da de la intervencin era posible y no
causaba consecuencias significativas [29] en trminos de
requerimientos transfusionales o de reintervencin
quirrgica. En cambio, en otros procedimientos quirrgicos, en especial neuroquirrgicos, hay pocos estudios
disponibles como para formular una regla general, por
lo que habra que evaluar el riesgo concreto de cada
paciente en conjunto con el cirujano y el cardilogo.
La conducta que se debe seguir depende entonces del
acto quirrgico previsto: la administracin de aspirina
debe continuarse en los pacientes coronarios, sobre todo
si tienen endoprtesis coronarias, cuando se prevea que
el riesgo de hemorragia per y postoperatoria ser bajo
(ciruga endoscpica, algunas intervenciones oftalmolgicas o digestivas). En cambio, cuando este riesgo sea
considerable, sobre todo en neurociruga, la aspirina se
interrumpe 10 das antes del acto quirrgico, pero de
forma consensuada con el cardilogo y el cirujano.

Tratamiento
per y postoperatorio
en los pacientes coronarios
Principios de la anestesia
en los pacientes coronarios
El perodo de la intervencin quirrgica es especialmente favorable para el desequilibrio de la funcin
cardiovascular, que a menudo ya estaba alterada, debido
a los efectos circulatorios generados tanto por la propia
intervencin quirrgica como por la anestesia (Cuadro
IV) [57].
El mantenimiento de la volemia es primordial en los
pacientes con insuficiencia coronaria. Cualquier disminucin del retorno venoso puede alterar el gasto cardaco, que ya no ser adecuado para los requerimientos
metablicos del paciente. Este mecanismo se observa
sobre todo en presencia de una hipertrofia parietal
(hipertensin arterial) y/o de una anomala asociada de
la funcin diastlica. A la inversa, un descenso del
retorno venoso se puede tolerar bastante bien si existe
una cardiopata dilatada junto con presiones elevadas de
llenado y una alteracin de la funcin sistlica [57]. Las
circunstancias quirrgicas que favorecen la disminucin
del retorno venoso son frecuentes: hipovolemia por
prdidas sanguneas, y dilatacin venosa secundaria a la
anestesia general o raqudea. Por el contrario, un
aumento del retorno venoso puede causar edema. Estos
factores desencadenantes son las fases de transfusin
masiva, la interrupcin de la ventilacin artificial, y la
Anestesia-Reanimacin

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

Cuadro IV.
Efectos circulatorios de la anestesia y de la ciruga
Anestesia general

[57].

Mecanismos inespecficos
Disminucin del consumo oxgeno
Bloqueo simptico
Alteracin del barorreflejo
Mecanismos especficos
Depresin miocrdica
Vasodilatacin sistmica

Anestesia
locorregional

Simpaticlisis en el territorio bloqueado


Vasodilatacin venosa
Vasodilatacin arterial
Depresin del sistema simptico cardaco

Ciruga

Estimulacin dolorosa
Taquicardia, hipertensin
Hipovolemia
Hipotensin
Alteracin del retorno venoso
Pinzamiento arterial

estimulacin simptica consecutiva al dolor o al


despertar.
En los pacientes con insuficiencia coronaria que
tengan una funcin sistlica conservada es obligatorio
reducir la hiperactivacin simptica consecutiva a la
intubacin o a la incisin quirrgica; ello garantiza una
prevencin eficaz de la isquemia miocrdica. En cambio,
el mantenimiento de una actividad simptica sostenida
es esencial para el buen funcionamiento de un miocardio que se ha vuelto insuficiente. La induccin de una
anestesia general o una anestesia raqudea que bloquee
el simptico cardaco puede provocar un shock o un
paro circulatorio en caso de alteracin grave de la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (<40%).
La frecuencia cardaca es otro elemento fundamental
del rendimiento cardaco. La taquicardia ejerce un efecto
intropo positivo, pero en realidad favorece el aumento
del consumo de oxgeno por el miocardio y el desarrollo
de una isquemia miocrdica [32]. Por encima de 120 latidos por minuto, este efecto intropo se atena a causa
de un acortamiento excesivo del tiempo de llenado
diastlico, e incluso se vuelve perjudicial en caso de
disfuncin diastlica. Por lo tanto, para optimizar el
llenado telediastlico del ventrculo izquierdo hace falta
un ritmo sinusal, sobre todo cuando la funcin diastlica est alterada [32] . Por este motivo, las arritmias
supraventriculares son mal toleradas por los pacientes
coronarios que sufren una disfuncin ventricular diastlica o sistlica. Estos pacientes deben recibir tratamiento lo antes posible.
Las modificaciones del consumo de oxgeno (VO2)
que se producen durante el perodo quirrgico someten
en ocasiones al sistema circulatorio a una demanda
excesiva. Esto afecta sobre todo a la fase del despertar.
El gasto energtico y la VO2 aumentan de forma brusca
durante la primera hora postoperatoria. En las personas
sanas, este gasto energtico adicional se compensa por
un incremento simultneo del gasto cardaco [58]. La
aparicin de escalofros, favorecida por la hipotermia
perioperatoria, puede incrementar en gran medida la
VO2 basal y alcanzar umbrales cercanos a la VO2
mxima. La hipotermia es un factor asociado de morbilidad cardiovascular. En un estudio prospectivo aleatorizado reciente (300 pacientes), se ha demostrado con
claridad una reduccin del 55% de la incidencia de los
accidentes cardiovasculares perioperatorios (angina
inestable, infarto, paro cardaco, taquicardia ventricular)
en los pacientes mantenidos en normotermia durante
toda la intervencin [18].
Anestesia-Reanimacin

Premedicacin
La premedicacin sedante con benzodiazepinas orales
permite alcanzar un efecto ansioltico adecuado con
pocos efectos hemodinmicos y respiratorios en los
pacientes sin factores de riesgo (sobre todo de tipo
respiratorio). Se asocia a los tratamientos antiisqumicos
y antihipertensivos habituales, que pueden administrarse por va oral menos de 2 horas antes de la
intervencin.

Monitorizacin
En los pacientes de riesgo, la monitorizacin hemodinmica habitual obligatoria incluye un electrocardiograma con anlisis digital del segmento ST, un
pulsioxmetro, un capngrafo y un aparato de medicin
automtica de la presin arterial [32]. La monitorizacin
del electrocardiograma tiene por finalidad controlar la
frecuencia cardaca y detectar la aparicin de una
arritmia y de una isquemia miocrdica perioperatorias.
La monitorizacin de las derivaciones DII, V4 y V5 con
anlisis digital continuo del segmento ST es, en este
sentido, la ms sensible para detectar episodios de
isquemia y de infartos perioperatorios [6]. La aparicin
de una depresin del segmento ST suele corresponder a
una isquemia subendocrdica. La infradesnivelacin
horizontal o descendente es el aspecto ms caracterstico
de la isquemia perioperatoria. Su amplitud debe superar
0,1 mV (1 mm) para ser suficientemente especfica [59].
Por lo general, la supradesnivelacin del segmento ST
traduce una isquemia transmural. Su amplitud debe
superar 0,2 mV (2 mm) para ser sintomtica de una
isquemia. El diagnstico de isquemia se establece si las
modificaciones duran por lo menos 20 segundos. Por
tanto, es obligatorio optimizar el ajuste de las alarmas
de la frecuencia cardaca y del segmento ST. Sin
embargo, en caso de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular, uso de marcapasos, bloqueo auriculoventricular completo o tratamiento digitlico, la
monitorizacin del segmento ST es ineficaz [59].
La vigilancia continua de la presin arterial es fundamental para valorar de forma permanente la capacidad
del sistema circulatorio de mantener una presin de
perfusin ptima. En caso de ciruga mayor, un catter
arterial permite acortar la demora del tratamiento de las
variaciones de la presin arterial. Tambin en este caso
se deben verificar de forma obligatoria las alarmas de
presin arterial. Una presin arterial diastlica inferior a
40 mmHg reduce a niveles peligrosos la perfusin
coronaria.
La indicacin de un catter arterial pulmonar es
motivo de controversias desde hace mucho tiempo. Sin
embargo, el desarrollo de una isquemia miocrdica
puede acompaarse de un aumento significativo de la
presin de enclavamiento pulmonar (PEP), secundario a
la alteracin de la funcin sistlica y de la distensibilidad del ventrculo izquierdo [59] . En caso de que se
desarrolle una isquemia miocrdica anterior extensa que
afecte al msculo papilar, puede aparecer una onda V
como indicio de una insuficiencia mitral aguda. Sin
embargo, el aumento de las PEP es relativamente poco
sensible en esta situacin [60]. En caso de disfuncin
aguda del ventrculo izquierdo, el anlisis continuo del
gasto cardaco y de la saturacin venosa de oxgeno es
otra fuente de datos. No obstante, en un estudio prospectivo aleatorizado reciente, se afirma que el catter de
Swan-Ganz no permite reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares en ciruga no cardaca [61].
Debe sealarse que la poblacin del estudio est constituida por una gran parte de pacientes ASA I y II, en los
que la aplicacin de una monitorizacin de ese tipo
sera discutible.
Por lo tanto, la indicacin de un catter de SwanGanz depende en gran medida del tipo de ciruga y del

E 36-652-F-20 Anestesia del paciente coronario en ciruga general

grado de lesin cardiovascular subyacente. En caso de


alteracin de la funcin sistlica del ventrculo
izquierdo, se recomienda un cateterismo arterial pulmonar en las siguientes circunstancias [62]:
infarto miocrdico reciente (menos de 3 meses)
complicado con insuficiencia cardaca;
cirugas abdominal y torcica mayores, ciruga con
pinzamiento artico;
estado de shock, politraumatismo;
sepsis con insuficiencia circulatoria;
insuficiencia respiratoria grave.
La ecografa transesofgica permite detectar la degradacin segmentaria de la contractilidad miocrdica con
una gran sensibilidad y una especificidad moderada [63].
Aunque permite realizar una monitorizacin ptima de
la volemia, su aplicacin en pacientes conscientes o
extubados resulta difcil; ahora bien, la isquemia miocrdica es dos veces ms frecuente en el perodo postoperatorio, mientras que la inestabilidad hemodinmica
suele ser simultnea a la induccin anestsica [64]. Otros
factores que limitan esta tcnica son el grado de disponibilidad y el precio de los aparatos, la formacin de los
anestesistas, y la reproducibilidad de un mtodo que es
dependiente del ecografista. Tambin pueden presentarse anomalas de la contractilidad segmentaria en
ausencia de isquemia. La hipovolemia aguda por reduccin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo
puede revelar anomalas de la cintica segmentaria,
sobre todo en caso de alteracin previa de la contractilidad [65]. Las modificaciones de la poscarga del ventrculo izquierdo, inherentes al pinzamiento de la aorta,
tambin pueden provocar anomalas de la cintica
segmentaria, que sern ms acentuadas en caso de
compresin proximal (en especial, supracelaca) [66].
La monitorizacin de la temperatura central es indispensable si el riesgo de hipotermia es elevado (quirfano
fro, transfusin, intervencin prolongada, ciruga
extensa con necesidad de reposicin vascular), ya que la
prevencin de la hipotermia peroperatoria podra
minimizar las dificultades hemodinmicas postoperatorias vinculadas al calentamiento [18].
La monitorizacin de la diuresis es un complemento
indispensable para apreciar la funcin circulatoria en
grandes intervenciones (vascular artica, torcica,
abdominal).
La monitorizacin mediante capnografa de la fraccin espirada de dixido de carbono es indispensable en
los pacientes coronarios con insuficiencia cardaca para
evitar la hiperventilacin que aumenta el riesgo de
hipopotasemia, y para detectar de forma precoz las
modificaciones de la VO2 o del gasto cardaco. Una
disminucin brusca y considerable de la fraccin espirada de dixido de carbono es un signo revelador del
descenso del gasto cardaco.

Conducta anestsica
Controles hemodinmico, ventilatorio
y metablico
Aunque en ningn estudio se ha demostrado con
claridad que una deteccin precoz de la isquemia
miocrdica perioperatoria y una atencin ptima puedan modificar la evolucin postoperatoria de los
pacientes con insuficiencia coronaria, sera adecuado
poder controlar con rapidez algunos parmetros hemodinmicos, metablicos y ventilatorios durante la
anestesia y el perodo postoperatorio.
As, la hipertensin, la taquicardia, la hipotensin y
las arritmias deben corregirse lo antes posible. Ya hace
tiempo que Lieberman et al describieron los factores de
riesgo hemodinmicos de isquemia miocrdica durante
la anestesia [67] . El riesgo de isquemia miocrdica
aumenta cuando la presin arterial media disminuye un

30%, cuando la presin de perfusin coronaria desciende un 40%, la frecuencia cardaca aumenta un 20%,
y la PEP lo hace en un 76% en relacin a los valores
hemodinmicos iniciales previos a la induccin. Los
valores crticos que se aceptan son 90 mmHg para la
presin arterial sistlica, 50 mmHg para la presin de
perfusin coronaria y 80 latidos por minuto para la
frecuencia cardaca. Los agentes anestsicos y analgsicos se usan con el propsito de prevenir la hiperactivacin de los sistemas orto y parasimpticos. Cuando estas
medidas anestsicas resultan insuficientes, se emplean
betabloqueantes, antagonistas del calcio o derivados
nitrados. La anemia aguda intensa es un factor de
morbilidad y de mortalidad por causas cardiovasculares.
En el aspecto ventilatorio, la hematosis se debe optimizar en todos los casos para evitar cualquier desequilibrio
en la proporcin capacidad de difusin de oxgeno/
consumo de oxgeno debido a un aporte deficiente de
oxgeno. La hipercapnia (50 mmHg) aumentara un 15%
el flujo sanguneo coronario debido a un incremento
concomitante del gasto cardaco (+13%); la hipocapnia
moderada (31 mmHg) no ejercera ningn efecto [68].
Los pacientes coronarios sometidos a una ciruga no
cardaca con una concentracin de hemoglobina
preoperatoria inferior a 5,8 g/l, presentan un riesgo de
mortalidad perioperatoria 25 veces superior al de los
pacientes sin anemia [69]. As mismo, un hematcrito
postoperatorio inferior al 28% en esos mismos pacientes
tras una ciruga vascular compleja es un factor de riesgo
de isquemia y de necrosis miocrdicas [16, 70]. Despus
de una prostatectoma radical, los factores de riesgo
independientes de la isquemia miocrdica perioperatoria
son una cardiopata isqumica previa, la taquicardia y
un hematcrito inferior al 28% [71]. Segn se desprende
del anlisis de las publicaciones, en estos pacientes de
riesgo es deseable una concentracin de hemoglobina
de 9-10 g/l [72].
La hipotermia inferior a 35 C en el momento del
despertar incrementa la morbilidad cardiovascular
postoperatoria [17]. El control peroperatorio estricto de la
temperatura (36,7 0,1 C al llegar a la unidad de
cuidados intensivos) disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares postoperatorias un 55% [18]. La
hipotermia favorece la hipertensin, la taquicardia y el
aumento de los niveles sricos de catecolaminas, que a
su vez causan una isquemia miocrdica postoperatoria,
sobre todo en pacientes de edad avanzada [73]. Desplaza
hacia la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina, y de este modo reduce la cantidad de oxgeno
liberado hacia los tejidos.

Eleccin de la tcnica anestsica


Con independencia de cul sea la tcnica, los principios anestsicos son similares: si es posible, la precarga,
la poscarga, la frecuencia cardaca y la contractilidad
deben mantenerse muy cerca de los valores
preoperatorios.
En numerosos estudios se ha intentado documentar
la influencia de distintas tcnicas anestsicas sobre la
morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en el
perodo postoperatorio de pacientes con insuficiencia
coronaria. De un nmero limitado de antiguos estudios
se desprende un efecto beneficioso de la anestesia
locorregional. Sin embargo, estos estudios incluiran
sesgos metodolgicos y algunas imprecisiones (control
hemodinmico no invasivo, monitorizacin postoperatoria segn el criterio del anestesista, descripcin
insuficiente de la analgesia postoperatoria, falta de
evaluacin de la calidad de la analgesia postoperatoria).
Otros estudios ms recientes, prospectivos y aleatorizados, con inclusin de una poblacin extensa de pacientes coronarios sometidos a una ciruga vascular
perifrica (derivacin femoropopltea), no han podido
demostrar con claridad ningn efecto beneficioso de la
Anestesia-Reanimacin

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

anestesia perimedular (peridural o raquianestesia)


respecto a la anestesia general en trminos de morbilidad o de mortalidad postoperatoria de origen cardiovascular [74] . Por otra parte, la combinacin narcosisanestesia locorregional no ha demostrado ser superior a
la anestesia general [75-77], pese a una implicacin en la
reduccin de las hemorragias peroperatorias y de las
complicaciones tromboemblicas postoperatorias en
caso de artroplastia de cadera [78].
Recientemente, en un metaanlisis de 141 estudios
clnicos prospectivos aleatorizados con inclusin de ms
de 9.500 pacientes, publicado por Rodgers et al, se
concluy que exista una superioridad de la anestesia
perimedular (peridural y raquianestesia) sobre la anestesia general en trminos de morbilidad y mortalidad
cardiovasculares postoperatorias [79]. La mortalidad se
reducira en un tercio y las incidencias de complicaciones postoperatorias (necrosis miocrdica, accidentes
tromboemblicos, hemorragia, insuficiencia renal,
infecciones de la zona quirrgica, neumopatas) disminuiran un 30-60%. Los efectos beneficiosos de la
anestesia locorregional obedeceran a la prevencin de
la inhibicin de la fibrinlisis, fuente habitual de
trombosis arterial postoperatoria [11].
La eficacia reconocida de la analgesia postoperatoria
y la reduccin de la respuesta catecolaminrgica al estrs
seran superiores en caso de anestesia locorregional [80].
Recientemente, en otros estudios se ha llegado a una
conclusin parecida. La analgesia peridural torcica
disminuira de forma significativa la incidencia de las
arritmias supraventriculares postoracotoma por bloqueo
del sistema simptico cardaco [81]. Tambin sera el
motivo de una reduccin de la incidencia de las isquemias postoperatorias tras una fractura de cadera [82].
Incluso influira en la reduccin del tiempo de hospitalizacin global y en cuidados intensivos despus de una
prostatectoma radical [83].
Anestesia locorregional
Anestesia peridural. A pesar de que las revisiones
recientes contribuyen a comprender mejor los efectos
cardiovasculares y pulmonares de la anestesia peridural,
sobre todo torcica [84], a veces resulta difcil extrapolar
los efectos de este tipo de anestesia observados en las
personas sanas a aqullas cuyas reservas de adaptacin
miocrdica se encuentran alteradas.
La anestesia peridural torcica tiene efectos favorables,
pero es tan difcil aplicarla que en la prctica se usa
poco.
Se han realizado numerosos estudios experimentales y
clnicos sobre el efecto que la anestesia peridural torcica tiene en la funcin del ventrculo izquierdo, con
unos resultados por lo general dispares. Es posible que
la contractilidad del ventrculo izquierdo se mantenga
invariable [85], disminuya [86] o aumente [87]. La variabilidad de estos resultados obedece sin duda a los distintos
mtodos aplicados (modelo experimental, tipo de
anestesia local, uso de epinefrina, cantidad de metmeras bloqueadas, mtodos de valoracin de la funcin del
ventrculo izquierdo). En una poblacin de 376 pacientes coronarios que habran de ser sometidos a una
revascularizacin coronaria quirrgica, el anlisis ecogrfico demuestra que la anestesia peridural torcica
refuerza la funcin diastlica del ventrculo izquierdo a
la vez que conserva la funcin sistlica [88].
La disminucin de la poscarga del ventrculo
izquierdo por el bloqueo simptico de la anestesia
peridural mejora tericamente el vaciado ventricular,
siempre que la contractilidad no est alterada y que el
simptico cardaco no est bloqueado (T1-T4). Sin
embargo, la anestesia peridural torcica est contraindicada en los pacientes coronarios afectados por una
insuficiencia cardaca grave (fraccin de eyeccin
ventricular inferior al 40%), al igual que cualquier
Anestesia-Reanimacin

anestesia peridural en un paciente con cardiopata


obstructiva (estenosis artica, cardiopata hipertrfica) [84]. La anestesia peridural mejora la contractilidad
del ventrculo izquierdo despus de la isquemia [89]. En
pacientes con angina inestable, la anestesia peridural
torcica reduce el nmero y la duracin de los episodios
isqumicos [90]. Este efecto no obedecera slo a una
normalizacin del flujo sanguneo coronario [91], sino
tambin a la reduccin de las manifestaciones dolorosas
que se asocian a cualquier cuadro anginoso. Adems, la
anestesia perimedular brinda una mejor estabilidad
hemodinmica debido al bloqueo simptico [92].
En resumen, aunque la anestesia y la analgesia peridurales, en especial torcicas, ofreceran ms ventajas
que la anestesia y la analgesia sistmicas (analgesia ms
eficaz, disminucin de las complicaciones tromboemblicas postoperatorias, reduccin del nmero y de la
duracin de los accidentes isqumicos perioperatorios),
el desarrollo de este tipo de anestesia locorregional
parece tardar, sobre todo a causa de algunas dificultades
tcnicas.
Esta tcnica est absolutamente contraindicada en
caso de disfuncin grave del ventrculo izquierdo,
cardiopata obstructiva, trastornos acentuados de la
hematosis, infeccin en el punto de puncin y rechazo
por parte del paciente.
Anestesia locorregional plxica. Siempre que la zona
y la naturaleza del acto quirrgico lo permitan, debe
considerarse la posibilidad de efectuar un bloqueo
plxico o troncular tras el consentimiento informado
del paciente. Las indicaciones principales son la ciruga
de los miembros y la ciruga oftalmolgica. La ventaja
de estas tcnicas reside en la posibilidad de efectuar una
analgesia postoperatoria de buena calidad a travs de un
catter, sobre todo en la ciruga de los miembros. La
indicacin de una anestesia locorregional intravenosa es
ms discutible en la medida en que, aun cuando no est
indicado el uso de bupivacana, el riesgo de que se afloje
el torniquete neumtico nunca es nulo. En tal caso es
conveniente usar torniquetes de doble manguito para
limitar los riesgos.
Eleccin del anestsico local. Los accidentes cardiotxicos producidos por los anestsicos locales son
atribuibles a una reabsorcin masiva o a una inyeccin
intravascular directa accidental. Son mucho ms graves
cuanto ms potente sea el anestsico y si el pico de
concentracin plasmtica se alcanza con rapidez. Su
efecto disminuye las velocidades de conduccin y altera
el inotropismo [93]. La bupivacana y la ropivacana son
ms potentes y, por tanto, ms txicas. La toxicidad
cardiovascular de la lidocana va precedida de manifestaciones neurolgicas. Entre otros factores agravantes se
encuentran la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis, la
hipotermia, la hiponatremia y la hiperpotasemia [93]. Por
otra parte, los frmacos con tropismo cardiovascular
agravan la cardiotoxicidad de los anestsicos locales. Es
el caso de los antagonistas del calcio, los betabloqueantes y los antiarrtmicos de clase I [93].
En lo esencial, estos efectos adversos se pueden
prevenir mediante la indicacin meditada del tipo de
anestesia, una tcnica rigurosa, una eleccin sensata del
anestsico local, una monitorizacin y un control
adecuados. La lidocana y la mepivacana seran preferibles a la bupivacana, sobre todo en presencia de una
cardiopata con trastornos de conduccin y de excitabilidad, y de tratamiento con antagonistas del calcio o
betabloqueantes. La ropivacana, cuya eficacia es similar
a la de la bupivacana en trminos de duracin de
accin, provocara una menor toxicidad cardaca en el
aspecto experimental. Sin embargo, esta toxicidad sigue
siendo mayor que la de la lidocana. La adicin de
adyuvantes
(morfinomimticos,
soluciones
alfa
2-agonistas, epinefrina, etc.) al anestsico local, permite
reducir los efectos potencialmente perjudiciales de los

E 36-652-F-20 Anestesia del paciente coronario en ciruga general

anestsicos locales, al disminuir la dosis y la concentracin. Las soluciones con epinefrina ejerceran efectos
intropos (beta 1), pero se acompaaran de un descenso moderado de la presin arterial sistmica (efecto
beta 2).
Anestesia locorregional y anticoagulacin. Si se
indica una anestesia perimedular en un paciente anticoagulado con heparina sdica por va intravenosa, la
interrupcin de la heparina resulta efectiva por lo
menos 2 horas antes de la colocacin del catter (verificacin de la isocoagulabilidad de forma sistemtica
con el tiempo de cefalina activada). Para las heparinas
de bajo peso molecular, la ltima inyeccin debe preceder a la puncin al menos en 10-12 horas. La primera
dosis de heparina de bajo peso molecular se administra
al menos 2 horas despus de la retirada del catter. La
presencia de ticlopidina debe hacer que la intervencin
se difiera por lo menos 10 das si est indicada una
anestesia locorregional [93] . El riesgo de hematoma
perimedular en un paciente que recibe aspirina o
antiinflamatorios no esteroideos sera muy bajo, y slo
se han publicado casos espordicos. La aspirina y los
antiinflamatorios no esteroideos no contraindican en
todos los casos una anestesia perimedular, si se considera que su beneficio es mayor al riesgo mnimo de
hematoma medular, siempre que el paciente no haya
recibido ningn tratamiento anticoagulante antes de la
puncin. En tal caso se debe preferir la raquianestesia
por puncin nica, en lugar de la peridural o de la
raquianestesia por catter [94].
En el caso de un bloqueo perifrico, la aspirina y los
antiinflamatorios no esteroideos representaran un
riesgo muy bajo o nulo. El riesgo relacionado con las
tienopiridinas sera ms alto, lo que justifica una
evaluacin precisa de la relacin coste/beneficio de su
interrupcin si desea aplicarse un bloqueo plxico o una
anestesia locorregional intravenosa. En oftalmologa
(anestesia peribulbar, intracaruncular), es preferible
suspender un tratamiento con tienopiridinas.
Anestesia general
Induccin. En general, la induccin se efecta con
oxgeno puro. El uso de protxido de nitrgeno no se
recomienda, sobre todo a causa de un riesgo mayor de
activacin ortosimptica [95], de depresin de la funcin
ventricular izquierda y de alteracin del gasto cardaco [96], que a su vez aumentan el riesgo de isquemia
miocrdica peranestsica [96-99].
Como es natural, los productos con intensa accin
intropa negativa se deben evitar en presencia de una
insuficiencia cardaca (tiopental y propofol en bolo). Por
lo que concierne a los agentes de induccin, las benzodiazepinas (midazolam) tienen pocos efectos circulatorios [97] . Su accin sobre la precarga sera ms bien
favorable, e incluso pretendida en caso de disfuncin
sistlica asociada [100]. El etomidato sigue siendo una
molcula til debido a sus limitados efectos circulatorios. La ketamina no debera usarse sola en los pacientes
con insuficiencia coronaria por causar taquicardias
perjudiciales [101].
Los morfnicos han adquirido gran popularidad en
este tipo de pacientes, porque ejercen pocos efectos
circulatorios, incluso en dosis altas, y atenan en gran
medida la respuesta simptica a los estmulos nociceptivos. Los agonistas de los receptores morfnicos
1 como la morfina, el fentanilo, el sufentanilo y el
remifentanilo muestran de forma experimental un
efecto cardioprotector cuando se administran antes del
episodio isqumico [95]. Sin embargo, su empleo durante
o despus del episodio isqumico carece de esos efectos
protectores. La morfina, debido a sus efectos agonistas
1, sensibiliza los miofilamentos de los miocitos al

10

calcio [102]. Los efectos centrales de su antagonista, la


naloxona, mejoran la recuperacin del miocardio
isqumico [103].
En los ltimos aos, la anestesia intravenosa con
fines de concentracin ha experimentado un gran auge
en ciruga cardaca (revascularizacin coronaria) [104, 105].
Sin embargo, todava existen pocos estudios publicados
sobre la anestesia en ciruga no cardaca de pacientes
con insuficiencia coronaria. No obstante, la anestesia
intravenosa con fines de concentracin podra ayudar a
limitar las consecuencias hemodinmicas de la intubacin y la incisin [106], as como la inestabilidad hemodinmica inherente a las sobredosis de morfnicos (flujo
de masa) [107].
El uso de curare no tiene caractersticas especficas.
Sin embargo, es conveniente proscribir el bromuro de
pancuronio por su efecto taquicardizante.
Si la funcin cardaca est muy alterada, puede estar
justificado practicar una induccin anestsica protegida
con una perfusin continua de una catecolamina intropa (dobutamina). En situacin de urgencia, en la que
el paciente puede tener el estmago lleno, debe aplicarse una secuencia distinta. Slo se utiliza etomidato,
por lo menos hasta el momento de la intubacin, que
se facilita con la administracin de suxametonio.
Mantenimiento. Para mantener la anestesia sera
preferible la asociacin de un morfnico y un halogenado. Los agentes halogenados siguen siendo muy
eficaces para atenuar la repuesta adrenrgica a los
estmulos quirrgicos [108, 109].
Los anestsicos halogenados que se emplean para el
mantenimiento de la anestesia ejercen efectos depresivos miocrdicos bien documentados, pero ms bien a
concentraciones elevadas. El isoflurano se tolera bien
porque sus efectos sobre las resistencias arteriales
compensan su accin intropa negativa. De ese modo
mejora el vaciado sistlico del ventrculo izquierdo [110].
Este agente se ha implicado durante mucho tiempo en
un robo coronario secundario a una vasodilatacin
coronaria distal a una estenosis [111] . Estos efectos
isqumicos obedeceran sobre todo a un descenso de la
presin de perfusin coronaria, secundaria a una disminucin de la presin arterial media. Otros estudios
recientes demostraran un efecto protector de este
halogenado frente a la isquemia miocrdica [95, 112]. El
isoflurano reducira la entrada de calcio a los miocitos,
aumentando as los efectos intropos negativos y
vasodilatadores de los antagonistas del calcio [113, 114].
Los efectos hemodinmicos del desflurano son parecidos
a los del isoflurano [115].
A concentraciones altas (>1,7 CAM), el sevoflurano
alterara la poscarga ventricular de forma ms significativa. Tambin induce un efecto dilatador de las coronarias, que depende de la dosis, y una disminucin del
consumo de oxgeno miocrdico, pero slo a dosis altas
(>2 CAM) y por un mecanismo que an no est aclarado [116]. Los tres anestsicos voltiles citados alteran de
forma significativa el acoplamiento ventriculovascular
izquierdo (relacin de las elastancias ventricular izquierda
y arterial, es decir, el modo en que el ventrculo izquierdo
se adapta a los cambios de la poscarga) cuando su concentracin supera el valor de 0,9 CAM [115].
Los morfnicos se administran de forma habitual,
pero la tendencia actual sera disminuir las dosis. En
este sentido, las dosis elevadas de morfnicos (fentanilo,
alfentanilo, sufentanilo) no siempre garantizan una
estabilidad hemodinmica satisfactoria frente a los
estmulos nociceptivos quirrgicos, y obligan a aplicar
una ventilacin controlada postoperatoria prolongada [117]. El remifentanilo de semivida contextual corta se
tolera bien en el aspecto hemodinmico, con la condicin de evitar su administracin en bolo debido a que
reduce la elastancia telesistlica del ventrculo izquierdo
(reflejo de la contractilidad) [118]. La eleccin del tipo de
Anestesia-Reanimacin

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

morfnico depende sobre todo de la duracin y del tipo


de intervencin quirrgica, as como del protocolo de la
analgesia postoperatoria.
Precondicionamiento anestsico con agentes halogenados. Los agentes halogenados pueden ofrecer una
proteccin miocrdica cuando se administran antes de
una isquemia miocrdica [119]. El precondicionamiento
isqumico contribuye a la proteccin endgena del
miocardio frente a la isquemia. Est constituido por una
o varias isquemias cortas que inducen una seal protectora frente a una isquemia prolongada. Estas isquemias
cortas pueden sustituirse por la administracin previa de
un halogenado que ejerza un efecto protector comparable: se habla de precondicionamiento anestsico. Ambos
precondicionamientos comparten los mismos mecanismos bioqumicos (proteincinasa C, tirosincinasa, abertura de los canales de potasio-cido adenosintrifosfato
de la mitocondria y del sarcolema, activacin de la
xido ntrico sintasa endotelial) [120] . Tambin sera
posible proteger el miocardio tras el desarrollo de una
isquemia (durante la reperfusin), bien por la sucesin
de isquemias de corta duracin o por la administracin
de agentes anestsicos voltiles. Esta es la definicin del
poscondicionamiento. En varios estudios clnicos
recientes y realizados en intervenciones de ciruga
cardaca (revascularizacin miocrdica), se demuestra
que el precondicionamiento anestsico con agentes
halogenados (isoflurano, sevoflurano, desflurano) disminuye los niveles de troponina Ic postoperatoria y
mejora la recuperacin funcional del ventrculo
izquierdo despus de la circulacin extracorprea (frente
a propofol) [121-124] . El ltimo estudio prospectivo
aleatorizado de una poblacin de 150 pacientes, revela
un precondicionamiento y un poscondicionamiento
isqumicos ms favorables con la administracin de
sevoflurano antes, durante y despus de la circulacin
extracorprea, incluso con una tendencia a disminuir el
tiempo de estancia en cuidados intensivos y de la
hospitalizacin en general [124] . Este ltimo estudio
clnico, que an est por confirmar, sugiere un efecto
aditivo del pre y del poscondicionamiento con agentes
halogenados. Sin embargo, en ningn estudio se
advierte una tendencia a demostrar un efecto beneficioso del precondicionamiento anestsico sobre la
mortalidad postoperatoria. Adems, todos los estudios se
han llevado a cabo en ciruga cardaca (derivaciones
aortocoronarias con circulacin extracorprea o sin
ella) [121-125]. An est por demostrar el efecto beneficioso del pre y del poscondicionamiento anestsico en
ciruga no cardaca.

Profilaxis antibitica
Deben tenerse en cuenta el tipo de ciruga (concepto
de intervencin quirrgica de riesgo, en especial otorrinolaringolgica, digestiva o urogenital) y los posibles
riesgos de un proceso endocardtico consecutivo a
algunas cardiopatas asociadas (prtesis valvular, cardiopata ciantica no obstructiva, valvulopata, aorta
bicspide, etc.) [126]. En la mayora de los casos se basa
en la asociacin de un betalactmico (amoxicilina) y un
aminoglucsido (gentamicina) por va intravenosa en la
hora previa a la ciruga. A menudo hace falta una toma
oral de amoxicilina 6 horas despus. En caso de alergia
a los betalactmicos, est justificada la asociacin de
vancomicina o teicoplanina y gentamicina [126].

Despertar
Control de los desequilibrios
metablicos postoperatorios
Un conocimiento ms completo de los mecanismos
fisiopatolgicos de las complicaciones coronarias postoperatorias permite definir el tratamiento de los pacientes
Anestesia-Reanimacin

operados, con el fin de limitar el riesgo coronario de la


anestesia. Dado que el desarrollo de episodios isqumicos no se incrementa durante la anestesia si se mantiene
la estabilidad hemodinmica, se habra encontrado una
solucin a los problemas que plantea el tratamiento
peroperatorio. No ocurre lo mismo con el perodo
postoperatorio. Tras la ciruga, los procesos humorales,
mecnicos, inflamatorios y la hipercoagulabilidad
suman sus efectos negativos sobre el equilibrio energtico del miocardio [12] . Por este motivo, el objetivo
fundamental del tratamiento perioperatorio de los
pacientes coronarios sometidos a ciruga es limitar las
exigencias postoperatorias y controlar la hipertona
simptica o sus efectos circulatorios [15, 127]. Esto obliga
a reducir, mediante un tratamiento adecuado, las exigencias metablicas postoperatorias y/o a recurrir a la
administracin preventiva de frmacos con efecto
cardiovascular que interfieran con el sistema simptico.
As, la preparacin del enfermo para la intervencin,
una monitorizacin apropiada, un tratamiento peroperatorio y, sobre todo, postoperatorio adecuado y, en caso
de necesidad, el mantenimiento del paciente en cuidados intensivos durante 3-4 das, deberan disminuir de
forma notable el desarrollo de complicaciones coronarias perioperatorias.
Las complicaciones de la fase de despertar y del
perodo postoperatorio estn estrechamente relacionadas
con la duracin y la localizacin anatmica de la
intervencin, con la gravedad de la lesin miocrdica
(disfuncin ventricular izquierda asociada), y con el
estado hemodinmico peroperatorio del paciente. No
hay que dudar en admitir a estos pacientes en cuidados
intensivos en caso de ciruga de riesgo elevado, de una
complicacin quirrgica inesperada (inestabilidad
hemodinmica, anomala del segmento ST), de funcin
ventricular preoperatoria anmala (fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo inferior al 40%) o de troponina
postoperatoria detectable (>0,4 ng/ml).

Extubacin
La extubacin precoz es posible en ausencia de
hipotermia (temperatura corporal superior o igual a 36,5
C) [18], si la intervencin no ha anulado de manera
considerable la capacidad respiratoria y si el estado
circulatorio del paciente lo permite. Con el fin de
optimizar el transporte de oxgeno, el hematcrito en el
momento del despertar debe ser superior al 28% [72, 128].
En la prctica, el anlisis de la situacin clnica y de los
parmetros hemodinmicos es la mejor orientacin. Hay
que evitar los aumentos bruscos del consumo de oxgeno, que no podra ser garantizado por el sistema
circulatorio. En los casos extremos, el paciente se
calienta de forma activa mientras se mantiene la ventilacin artificial y la sedacin.

Analgesia postoperatoria
Para la ciruga torcica y abdominal, e incluso en
algunas intervenciones de ciruga ortopdica de gran
magnitud, la analgesia postoperatoria intensiva requiere
la administracin de anestsicos locales o de morfnicos
por va peridural [129]. Estas tcnicas limitan de forma
notable la hipertona simptica y la hipercoagulabilidad
postoperatoria. Por lo tanto, la analgesia eficaz debe
instaurarse lo antes posible debido a que reduce de
forma significativa la incidencia de episodios isqumicos
postoperatorios [130]. En varios estudios se ha demostrado con claridad un efecto beneficioso de una analgesia eficaz sobre la reduccin de las concentraciones
circulantes de catecolaminas endgenas [80], y sobre los
fenmenos de hipercoagulabilidad postoperatorios, en
especial en lo referente a la anestesia locorregional
peridural [11]. Si el sitio de la ciruga lo permite, tambin
se puede aplicar una anestesia peridural lumbar [131].

11

E 36-652-F-20 Anestesia del paciente coronario en ciruga general

Tambin se recomienda la administracin en inyeccin nica de morfina por va intratecal antes de la


intervencin, que proporciona una analgesia de excelente calidad durante 18 horas.
La analgesia peridural morfnica ofrece una analgesia
de buena calidad y mayor estabilidad hemodinmica [131], pero el riesgo de depresin respiratoria diferida
(entre 12-18 horas con la morfina) debe hacer intensificar de forma notable la vigilancia postoperatoria en los
pacientes coronarios con disfuncin ventricular
izquierda, en especial si se asocia uno de los factores
siguientes: edad avanzada, ASA III-IV y uso concomitante de sedantes [93] . Esto implica, por tanto, un
control en una unidad de cuidados intensivos para
efectuar una analgesia postoperatoria eficaz durante los
2-3 das siguientes a la intervencin.
El nmero de plaquetas y, sobre todo, la agregabilidad
plaquetaria aumentan, con una meseta a las 48 horas
siguientes a la intervencin, que corresponde al riesgo
tromboemblico mximo.
Esta hipercoagulabilidad es ms acentuada cuando
existen grandes limitaciones hemodinmicas y metablicas en el perioperatorio [12, 13]. El empleo de tcnicas
de analgesia que disminuyan las exigencias peroperatorias y sobre todo postoperatorias, como la analgesia
peridural torcica, podra ejercer un efecto favorable
sobre el riesgo de necrosis miocrdica aguda postoperatoria al limitar la hipercoagulabilidad perioperatoria.
Este dato se desprende de las conclusiones del trabajo de
Tuman et al [13], realizado con 80 pacientes sometidos a
una ciruga vascular. En el grupo que recibi una
analgesia peridural torcica per y postoperatoria se
observa una incidencia ms baja de complicaciones
trombticas postoperatorias (trombosis del injerto,
trombosis venosa y sobre todo infarto de miocardio:
3/40 frente a 0/40).

Control de las crisis hipertensivas


postoperatorias
El desarrollo de crisis hipertensivas postoperatorias es
especialmente frecuente despus de una ciruga vascular.
En los aspectos fisiolgico y patognico, se caracterizan
por una inadaptacin de las resistencias arteriales
sistmicas al aumento del gasto cardaco. En realidad, la
hipertensin arterial postoperatoria obedece bsicamente a una vasoconstriccin arteriolar con elevacin
patolgica de las resistencias arteriales sistmicas. Los
antagonistas del calcio del grupo de la dihidropiridina
han demostrado ser eficaces para controlar las crisis
hipertensivas postoperatorias, sin exponer al riesgo de
hipotensin arterial. Tienen la ventaja de mejorar el
retorno venoso, ya que sus efectos sobre el tono venoso
y la capacitancia son inapreciables, al igual que sus
efectos intropos negativos. El labetalol acta bsicamente como un adrenoltico beta, y su efecto adrenoltico alfa es moderado. Tiene la ventaja de disminuir la
frecuencia cardaca, que suele estar elevada en el
perodo postoperatorio, y de mejorar el equilibrio
energtico del miocardio. El urapidilo, adrenoltico alfa
de accin central, tambin se ha revelado eficaz para
controlar las crisis hipertensivas postoperatorias sin
modificar la frecuencia cardaca.
Una crisis hipertensiva que favorezca un episodio
isqumico puede, en esta situacin, provocar un edema
agudo de pulmn hemodinmico precoz (incidencia
mxima durante la primera hora postoperatoria), sobre
todo en caso de disfuncin diastlica asociada. El
tratamiento sintomtico del edema de pulmn nunca
debe retrasar el diagnstico y el tratamiento enrgico de
un factor desencadenante, en especial isqumico.

12

Administracin preventiva
postoperatoria de agentes
cardiovasculares
En esta indicacin se recomiendan dos tipos de
agentes cardiovasculares: los betabloqueantes y los alfa
2-agonistas.

Indicacin de los betabloqueantes


Administrados por va intravenosa (atenolol: 5-10 mg;
esmolol: 0,5 mg/kg y a continuacin 500 g/kg/min) en
caso de taquicardia, y luego por va oral tras la recuperacin del trnsito intestinal (bisoprolol: 5-10 mg/da;
atenolol: 50-100 mg/da), los betabloqueantes tambin
ejercen sus efectos beneficiosos en los das siguientes a
una intervencin quirrgica vascular o de la rodilla, en
especial en los pacientes de riesgo elevado [32, 132], con
el objetivo de reducir la incidencia de los episodios
isqumicos postoperatorios [23, 26, 41, 133].
La finalidad es obtener una frecuencia cardaca
inferior a 65 latidos por minuto. Tambin es posible su
administracin enteral por sonda nasogstrica con
buenos resultados [134]. La duracin del tratamiento
postoperatorio es incierta. Poldermans et al administraron el betabloqueante hasta el 30 da siguiente a la
intervencin, mientras que Mangano y Raby slo lo
hicieron hasta el 2. o el 7. da postoperatorio [23, 26, 41,
135]. En la prctica, sera prudente mantener el tratamiento hasta el alta del paciente, e incluso continuarlo
en los pacientes de alto riesgo bajo supervisin de un
cardilogo.
La administracin de estos betabloqueantes debe
reanudarse entonces lo antes posible, sobre todo cuando
se usan de forma crnica [136]. Su retirada puede resultar
peligrosa, causando arritmias ventriculares, agravacin
de la angina de pecho, infarto de miocardio, rebote
hipertensivo y aumento de la mortalidad cardiovascular
(el 29% en el grupo de pacientes privados de los betabloqueantes, frente al 0% en el grupo que continu el
tratamiento) [136].

Alfa 2-agonistas
Estos frmacos se han usado durante mucho tiempo
como antihipertensivos. En realidad, poseen numerosas
propiedades adicionales derivadas, por una parte, de una
distribucin amplia de los receptores alfa 2-adrenrgicos
en todo el organismo y, por otra, de su participacin en
diversas regulaciones fisiolgicas.
La incidencia de los episodios isqumicos postoperatorios disminuye de forma significativa tras la administracin preventiva de alfa 2-agonistas [137].
El conjunto de los efectos favorables de los alfa
2-agonistas se ha ilustrado por el estudio de Quintin et
al en pacientes afectados por hipertensin arterial y
derivados para ciruga vascular [138]. Un grupo recibi
clonidina en dosis de 6 g/kg por va oral 2 horas antes
de la intervencin, y luego una infusin de 3 g/kg por
va intravenosa. En el estudio se confirm la excelente
estabilidad circulatoria peroperatoria de los pacientes
que recibieron alfa 2-agonistas, en especial con una
disminucin muy significativa de las dosis de morfnicos o de hipnticos requeridas para controlar las elevaciones tensionales producidas por los estmulos
nociceptivos de la intervencin. La diferencia ms clara
entre ambos grupos se revela tras la intervencin, con
un descenso muy significativo de las crisis de taquicardia y de hipertensin en el grupo tratado con clonidina.
Los alfa 2-agonistas se pueden administrar con absoluta seguridad varios das despus de la intervencin, ya
que no bloquean por completo el sistema simptico y
apenas interfieren con los efectos crontropos, intropos y vasopresores de sus agonistas [137]. Uno de los
lmites para su empleo preventivo se desprende del
Anestesia-Reanimacin

tiempo de accin de la clonidina, cuya semivida de


eliminacin es prolongada. Se encuentran en estudio
dos alfa 2-agonistas de semivida ms corta (dexmedetomidina y mivazerol), que seran ms adecuados para
una administracin perioperatoria.

Estatinas
Las estatinas reduciran la incidencia de las complicaciones cardiovasculares, en especial tras ciruga vascular [139]. En este estudio prospectivo, aleatorizado frente
a placebo, la atorvastatina en dosis de 20 mg durante
45 das, reducira la mortalidad por causa cardaca y los
infartos miocrdicos. Estos resultados se han confirmado
por 2 estudios recientes, uno prospectivo y el otro
retrospectivo [140, 141] , que tienden a demostrar la
inocuidad de estas molculas (ausencia de rabdomilisis
biolgica o de miopata). Su administracin se debe
reanudar lo antes posible en la fase postoperatoria, si es
posible desde el da siguiente a la intervencin.

Aspirina
En la actualidad, la interrupcin de la aspirina en la
fase perioperatoria es motivo de controversias [142]. Su
interrupcin es un factor independiente de mortalidad,
pero tambin un factor de riesgo de infarto de miocardio en los pacientes ingresados para el tratamiento
mdico de un sndrome coronario agudo [143]. En este
sentido, existe un riesgo de rebote biolgico de aumento
de la agregabilidad plaquetaria tras la interrupcin, con
un incremento de la sntesis de cido araquidnico [144]
y de tromboxano B2 [145], as como una resistencia a la
fibrinlisis local de los trombos plaquetarios [146] .
Adems, la toma de aspirina con fines antiagregantes no
contraindica de forma sistemtica la prctica de una
anestesia locorregional, no incrementara de modo
significativo la hemorragia postoperatoria [147], e incluso
reducira la incidencia de episodios de isquemia miocrdica perioperatoria [148] . Por lo tanto, en pacientes
afectados por una enfermedad cerebrovascular o coronaria, la reunin de expertos recomienda no interrumpir el tratamiento en el perodo perioperatorio, salvo
que el riesgo hemorrgico especfico de la ciruga
parezca superior al riesgo cardiovascular relacionado con
la interrupcin [94]. En todos los casos, la reanudacin
precoz es preferible en ausencia de un riesgo hemorrgico o de hemorragia evidente.

Prevencin y deteccin
de la insuficiencia coronaria aguda
postoperatoria
La isquemia miocrdica postoperatoria es un factor
predictivo independiente del infarto de miocardio
postoperatorio. Mangano et al [149] han demostrado con
claridad que el desarrollo de una isquemia miocrdica
en el postoperatorio inmediato aumenta de modo
sumamente significativo (9) el riesgo de infarto de
miocardio per o postoperatorio. Los estudios de Mc
Cann [150], de Raby [135] y de Landesberg [151] confirman
esta tendencia (Fig. 2) [152]. Adems, el desarrollo de un
episodio de isquemia miocrdica postoperatoria duplica
la mortalidad en los aos posteriores a la intervencin.
En un primer estudio, Mangano et al [153] han demostrado que el desarrollo de una isquemia miocrdica
postoperatoria reduce un 23% la supervivencia a 2 aos
de los pacientes operados. Un estudio ms reciente
tiende a confirmar estos datos, observando el doble de
mortalidad en los pacientes operados que desarrollaron
una isquemia perioperatoria, en comparacin con
aquellos que no presentaron una depresin del segmento ST durante la intervencin quirrgica [25].
Anestesia-Reanimacin

Incidencia de las isquemias miocrdicas (%)

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

50
40
McCann
Mangano
Raby
Breslow
MCSPI

30
20
10
0
Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria

Figura 2. Incidencia de los episodios de isquemia per y postoperatoria en 5 estudios clnicos referidos a ciruga general (segn
Eyraud y Coriat [152]).
La incidencia de las isquemias miocrdicas peroperatorias es
similar a la de los pacientes antes de la intervencin. En cambio,
existe un aumento significativo de la incidencia de los episodios
de isquemia miocrdica a partir del despertar.

Necrosis miocrdica postoperatoria


La incidencia de infarto perioperatorio es del 1,3-6%
segn las series, lo que ocasiona una morbilidad y una
mortalidad nada despreciables [137, 151, 154]. A la mortalidad postoperatoria precoz se debe agregar una mortalidad a largo plazo. Tres aos despus de haber sido
sometidos a una intervencin de ciruga general, ms
del 70% de los 424 pacientes en los que se sospechaba
una insuficiencia coronaria y que haban desarrollado
necrosis miocrdica aguda subendocrdica durante la
intervencin haba fallecido [153].

Caractersticas clnicas del infarto


miocrdico postoperatorio
La necrosis miocrdica aguda postoperatoria se presenta en ms del 80% de los casos como una necrosis
subendocrdica [137], y los signos del ECG se limitan a
una depresin del segmento ST. El cuadro sobreviene
entre la 12 a y la 32 a hora del postoperatorio [151] ,
despus de varios episodios de isquemia durante la
intervencin o inmediatamente despus de sta [155].
La demostracin ecocardiogrfica de acinesias segmentarias inexistentes antes de la intervencin puede
contribuir al diagnstico del infarto de miocardio
postoperatorio. Aunque la sensibilidad de esta tcnica
sera aceptable [156], es preciso saber que el anlisis de la
cintica segmentaria suele ser muy difcil cuando la
frecuencia cardaca y la funcin del ventrculo izquierdo
no se superponen de forma estricta en los perodos pre
y postoperatorio. Esta metodologa exige una doble
exploracin ecocardiogrfica preoperatoria y postoperatoria. Adems, existen numerosos factores que alteran la
cintica segmentaria del ventrculo izquierdo sin relacin con un proceso isqumico, lo cual explica la escasa
especificidad de esta tcnica (hipovolemia).
Desde el punto de vista biolgico, la elevacin de la
isoenzima CPK-MB no permite establecer con certeza el
diagnstico de necrosis miocrdica aguda postoperatoria. En este sentido, no es especfica de una lesin
cardaca, dado que en el msculo esqueltico se
encuentran concentraciones del 3-5% de este ismero.
En concreto, la determinacin de la isoenzima CPK-MB
es difcil de interpretar cuando las concentraciones de
CPK son muy elevadas, lo que caracteriza a numerosas
intervenciones quirrgicas. La bsqueda de un marcador
ms especfico del msculo cardaco ha llevado a la
determinacin de la isoforma cardaca de la troponina
miocrdica [157, 158].
Las troponinas son un complejo de 3 polipptidos de
estructura distinta (C, T, I), pertenecientes al sistema de

13

E 36-652-F-20 Anestesia del paciente coronario en ciruga general

Cuadro V.
Marcadores biolgicos del infarto de miocardio

[157].

Inicio de la elevacin
de la concentracin srica

Pico de concentracin
plasmtica

Normalizacin

Mioglobina

1-4 horas

6-7 horas

24 horas

Troponina Ic

3-12 horas

24 horas

5-10 das

Troponina T

3-12 horas

12 horas-2 das

5-14 das

CPK-MB

3-12 horas

24 horas

48-72 horas

Lactato deshidrogenasa

10 horas

24-48 horas

10-14 das

regulacin de la contraccin muscular. La determinacin


plasmtica de la isoforma cardaca de la troponina, que
se puede realizar de forma rutinaria en muchos laboratorios, permite disponer de un marcador muy especfico
de la necrosis miocrdica aguda, cuyo resultado no se ve
afectado por la intervencin quirrgica [158]. La isoforma
cardaca de la troponina (troponina Ic) sera la ms
especfica para el diagnstico del infarto de miocardio
postoperatorio. Existen diversos mtodos de determinacin inmunolgica de la troponina Ic (inmunoenzimomtrico, inmunoenzimofluoromtrico e inmunoquimioluminomtrico) y los resultados obtenidos con cada uno
son distintos. En todos los casos, el umbral de positividad de la determinacin se mantiene muy bajo (entre
0,5-1,5 ng/ml), lo que le otorga su alta especificidad. Sin
embargo, para interpretar un resultado de troponina Ic
en el transcurso de una intervencin, hay que tener en
cuenta los valores de referencia considerados por el
laboratorio. Debe considerarse anmalo cualquier valor
de troponina que supere el percentil 99 de la distribucin de los valores de referencia para un laboratorio
concreto [159, 160]. Este nuevo criterio, validado por la
American Heart Association, lleva a considerar cualquier
valor de troponina que supere ese umbral como un
indicio de necrosis miocrdica aguda, cuya extensin y
mortalidad son proporcionales a las concentraciones de
troponina.
La troponina Ic aumenta en las 3 primeras horas
siguientes a una necrosis miocrdica aguda y las concentraciones permanecen elevadas durante 5-7 das de
forma significativa (Cuadro V). Esto permite establecer
un diagnstico preciso de la necrosis miocrdica aguda
postoperatoria.
La troponina T tendra una cintica distinta y menor
especificidad para establecer el diagnstico de necrosis
miocrdica aguda postoperatoria. Debido a su peso
molecular, en caso de insuficiencia renal aguda o
crnica se puede producir un retraso de la eliminacin
que conduzca a concentraciones elevadas, incluso en
ausencia de lesin miocrdica. En esta situacin, el
diagnstico de necrosis miocrdica puede establecerse
por exceso [158].
La elevacin de la troponina Ic, que tambin informa
sobre la extensin de la necrosis miocrdica, debera
permitir evaluar la gravedad de las complicaciones
coronarias perioperatorias. La concentracin postoperatoria de troponina plasmtica es un reflejo de la cuanta
de la necrosis celular miocrdica, y debera condicionar
la morbilidad y la mortalidad a corto y medio plazo de
esta complicacin [161]. Numerosos estudios confirman
que la esperanza de vida se modifica a partir de mnimas elevaciones de la concentracin de troponina tras
una intervencin de ciruga general [155, 162-164].
Los primeros estudios en los que se ha investigado
una correlacin entre la concentracin postoperatoria de
troponina y la gravedad de las complicaciones cardacas
han revelado un valor umbral de 1,5 ng/ml como
indicio del desarrollo de una necrosis miocrdica, con
una influencia significativa sobre la morbilidad y la
mortalidad postoperatorias [163]. En estudios ms recientes, que evaluaban la esperanza de vida de pacientes

14

Cuadro VI.
Supervivencia de los pacientes operados en funcin de la
concentracin de troponina (Tn Ic) postoperatoria [162].
Concentracin
plasmtica
de Tn Ic (ng/ml)

Supervivencia
12 meses

24 meses

48 meses

<0,6

96%

88%

83%

0,6-1,5

90%

80%

72%

1,5-3,1

76%

64%

60%

>3,1

75%

60%

48%

coronarios a los 6 meses y a los 2 aos de una intervencin de ciruga general en funcin del nivel postoperatorio de troponina, se demostr que la esperanza de
vida de esos pacientes se altera con valores muy inferiores de troponina (Cuadro VI). Por lo tanto, el valor
umbral de troponina que debe considerarse como
criterio de una necrosis miocrdica que afecta la esperanza de vida debe descender a 0,5 ng/ml. Este es el
valor que los laboratorios suelen considerar anmalo.
Para valores de 1,5-3 ng/ml, puede hablarse de una
necrosis miocrdica aguda de extensin suficiente como
para aumentar de forma significativa la morbilidad
postoperatoria y la mortalidad a medio plazo. Los
valores postoperatorios de troponina que superan los
3 ng/ml revelan una lesin miocrdica lo bastante
extensa como para comprometer el pronstico vital
inmediato.

En la prctica clnica
El desarrollo de una necrosis miocrdica aguda postoperatoria se asocia a una mortalidad inmediata y a
medio plazo elevadas. La determinacin del nivel
plasmtico de troponina Ic postoperatoria sera entonces
un verdadero ndice de la evolucin y la gravedad de la
enfermedad coronaria en el perodo postoperatorio [165].
En funcin de la concentracin de troponina postoperatoria se pueden definir estrategias teraputicas
eficaces que permitan restringir la aparicin de complicaciones cardacas vinculadas a la insuficiencia coronaria. La gravedad de la necrosis miocrdica en funcin
del valor de troponina I, y las implicaciones teraputicas
derivadas de ello se recogen en el Cuadro VII [166].
Cuando la concentracin de troponina Ic es inferior
a 0,2-0,3 ng/ml (valor umbral definido por la mayora
de los laboratorios), puede excluirse la existencia de una
lesin miocrdica isqumica debido al excelente valor
predictivo negativo de este marcador (cercano a la
unidad). Sin embargo, hay que tener en cuenta el lapso
de 4 horas entre el desarrollo de la lesin isqumica y
la elevacin de la concentracin de troponina Ic, y se
debe repetir de manera peridica la determinacin.
Una vez que el valor de troponina supera el umbral
habitualmente admitido de 0,2-0,4 ng/ml, puede afirmarse la existencia de una necrosis miocrdica. En este
caso, hay que mantener al paciente en la unidad de
cuidados intensivos y controlar la totalidad de los
determinantes del equilibrio energtico del miocardio
Anestesia-Reanimacin

Anestesia del paciente coronario en ciruga general E 36-652-F-20

Cuadro VII.
Tratamiento postoperatorio tras una intervencin quirrgica vascular en funcin de la monitorizacin biolgica de la lesin miocrdica por
la troponina (Tn Ic) [166].
Troponina Ic

Lesin miocrdica

Pronstico

Tratamiento

0-0,2 ng/ml

Nula

Bueno

Tiempo de latencia (6 horas)

0,3-1,5 ng/ml

Dao miocrdico

Necrosis miocrdica aguda


de extensin limitada

Nuevo control de Tn Ic
Mejorar la oxigenacin miocrdica:
analgesia
+ transfusin
+ betabloqueantes
+ aspirina
Valoracin coronaria obligatoria pasado un tiempo
de la intervencin
1,5-3 ng/ml

Necrosis miocrdica

Riesgo funcional: esperanza


de vida a medio plazo disminuida

Cuidados intensivos
Betabloqueantes
+ aspirina
Valoracin coronaria invasiva obligatoria pasado un
tiempo de la intervencin

>3 ng/ml

Necrosis miocrdica extensa

Riesgo vital

Cuidados intensivos
Betabloqueantes
+ aspirina
Considerar la revascularizacin si es posible un tratamiento con antiagregantes

Puntos esenciales

Los episodios de isquemia y de infarto miocrdicos ocurren en las primeras 24-48 horas del postoperatorio y de
forma ms especfica durante el despertar.
La mayora de las veces son asintomticos y se manifiestan casi exclusivamente por una depresin del segmento
ST.
La valoracin preoperatoria incluye el riesgo relacionado con el estado del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el
riesgo inherente al acto quirrgico.
En caso de riesgo relacionado con el paciente, elevado o no valorable, es preferible recurrir a un cardilogo para
completar la valoracin, juzgar la evolucin de la enfermedad coronaria o ajustar el tratamiento.
La estrategia anestsica y el tipo de monitorizacin per y postoperatoria se deciden en funcin del riesgo
relacionado con el paciente y la intervencin quirrgica.
Aparate de la insuficiencia cardaca grave, la anestesia locorregional, en especial peridural, permitira reducir las
complicaciones isqumicas y tromboemblicas.
La conducta de la anestesia general se circunscribe a evitar o a corregir con rapidez la taquicardia, la hipotensin,
las arritmias y la anemia.
El perodo del despertar de la anestesia agrupa los procesos humorales, mecnicos e inflamatorios capaces de
desestabilizar el equilibrio energtico del miocardio.
La deteccin de los episodios de isquemia postoperatoria (que son factores predictivos de un infarto de miocardio)
mediante el control electrocardiogrfico y la determinacin de troponina, es indispensable en los pacientes de alto
riesgo.
La mayora de los tratamientos de la enfermedad coronaria, sobre todo con betabloqueantes, estatinas y
antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervencin o se reanudan lo antes posible en el perodo
postoperatorio.

con el fin de limitar la extensin de la lesin miocrdica


(hematosis conservada, hemoglobina superior a 90 g/l,
hemodinmica estabilizada, analgesia optimizada,
normotermia) y administrar frmacos antiisqumicos. Se
habr de considerar la administracin de betabloqueantes para reducir la frecuencia cardaca, la instauracin de
un tratamiento con heparina de bajo peso molecular
(por ejemplo, enoxaparina) y la asociacin o la continuacin de antiagregantes plaquetarios (aspirina) si el
tipo de la intervencin quirrgica lo permite. En todos
los casos, pasado un tiempo de la intervencin, es decir,
al final de la hospitalizacin o algunos das despus del
alta, el paciente debe ser sometido a una evaluacin
coronaria.
Anestesia-Reanimacin

Cuando la concentracin de troponina es de 1,53 ng/ml, se puede afirmar que el paciente operado
sufre una necrosis miocrdica aguda significativa y que
expone al desarrollo de complicaciones circulatorias
postoperatorias. En tal caso es obligatorio hospitalizar
al paciente en una unidad de cuidados intensivos. Hay
que aplicar un tratamiento antiisqumico para limitar
la extensin de la necrosis miocrdica y el desarrollo
de complicaciones cardacas. La administracin de
betabloqueantes sera indispensable; tambin en este
caso, debe considerarse la administracin de aspirina.
En estos pacientes se debe realizar una valoracin
coronaria por un mtodo invasivo antes del alta del
hospital.

15

E 36-652-F-20 Anestesia del paciente coronario en ciruga general

La necrosis miocrdica aguda postoperatoria extensa,


que se caracteriza por elevaciones considerables de la
concentracin de troponina o que se acompaa de una
inestabilidad circulatoria, debe hacer que se plantee una
reperfusin coronaria. En esta situacin, la angioplastia
primaria es la nica modalidad eficaz y segura de
reperfusin, mientras que la tromblisis teraputica est
absolutamente contraindicada despus de una intervencin quirrgica. Cuando la naturaleza de la intervencin
quirrgica no permita un tratamiento con antiagregantes plaquetarios en el perodo postoperatorio, algunos
equipos son muy reticentes a efectuar una angioplastia
coronaria ante la imposibilidad de colocar una endoprtesis coronaria, de manera que slo se deciden por la
revascularizacin cuando la intervencin quirrgica
permite la administracin de medicamentos antiagregantes plaquetarios. Las conductas teraputicas guiadas
por los valores de los marcadores biolgicos se resumen
en el Cuadro VII.

Conclusin
El tratamiento de los pacientes coronarios como
preparacin antes de una ciruga no cardaca requiere,
por una parte, el conocimiento de la fisiopatologa de la
isquemia y del infarto de miocardio y, por otra, el de los
factores que los agravan o que los influyen de manera
favorable. Por tanto, en la fase preoperatoria es preciso
hacer una evaluacin del riesgo, no slo del relacionado
con el paciente, sino tambin del inherente al acto
quirrgico. El tratamiento perioperatorio siempre
incluye la optimizacin de las condiciones hemodinmicas y el tratamiento de todos los factores favorecedores de un desequilibrio entre requerimientos y aportes
miocrdicos de oxgeno. La fase postoperatoria es el
momento en el que esos factores de desequilibrio
prevalecen. Por lo tanto, exige un control especial y la
reanudacin lo antes posible de los tratamientos cardioprotectores, en algunos casos con el ingreso del paciente
en una unidad de cuidados intensivos.

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F. Kerbaul, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.


C. Guidon, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier (cguidon@ap-hm.fr).
Dpartement danesthsie ranimation adultes (Professeur F. Gouin), CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Kerbaul F., Guidon C. Anesthsie du patient coronarien en
chirurgie gnrale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-652-F-20, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos

20

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
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Anestesia-Reanimacin