KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pendaftaran

Permohonan Wajib Pajak

Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori

1. Badan
2. Joint Operation (JO)
3. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing
4. Bendahara
5. Penyelenggara Kegiatan
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak dengan status Cabang)

Status Pusat / Cabang

Pusat

Cabang

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK (Selain Bendahara)

1. Bentuk Badan

1. Perseroan Terbatas (PT)

2. Perseroan Komenditer (CV)

3. Perseroan lainnya

4. BUMN/BUMD

5. Firma (Fa)

6. Kongsi

7. Koperasi

8. Dana Pensiun

9. Persekutuan dan Perkumpul

10. Yayasan

11. Organisasi Masa

12. Organisasi Sosial Politik

13. Organisasi Lainnya

14. Lembaga dan Bentuk Badan lainnya

15. Kontrak Investasi Kolektif

16. Bentuk Usaha Tetap (BUT)

2. Permodalan/Kepemilikan

PMA

PMD

Pemerintah

Lainnya

3. Nama Wajib Pajak

4. Alamat tempat kedudukan

Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon

No. Faksimile

Email
5. Dokumen Dasar Pendirian dan/atau Perubahan terakhir :
Nomor Akta
Tempat/Tanggal Akta (tgl-bln-thn)

Nama Notaris
Nomor Akta Perubahan
6. Tahun Buku
7. Jenis Usaha / Kegiatan

8. Merk Dagang / Usaha

s.d.

9. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab

Nama

Jabatan
Kebangsaan

Indonesia
Asing

NIK
Negara Asal
No. Paspor

NPWP
Alamat Domisili
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

No. Handphone
Email

B. BENDAHARA
1. Nama Resmi Bendahara

2. Nama Satuan Kerja/Instansi

3. Nomor Surat Penunjukan

4. Alamat Satuan Kerja/Instansi
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon
Email
Identitas Pejabat Bendahara
5. Nama Pegawai yang ditunjuk
sebagai Bendahara
NIK
NPWP Pribadi Pejabat Bendahara

No. Faksimile

Alamat Domisili
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

No. Handphone
Email
C. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
WP Belum terdaftar sebelumnya

NIP

an dan Perkumpulan

asi Sosial Politik

Investasi Kolektif

(Diisi oleh Petugas)

saya menyatakan bahwa apa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pendaftaran

Permohonan Wajib Pajak

Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori

1. Orang Pribadi
2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hukum (HB)
3. Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)
4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)
5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WHT)

Status Pusat / Cabang

Pusat

NPWP Induk/Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak kategori nomor 3,4 atau status cabang /OPTT)

Cabang

OPTT

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn)

3. Status Perkawinan
4. Kebangsaan

/
1. Kawin

2. Tidak Kawin

Indonesia
Asing

NIK
Negara Asal
No. Paspor

5. No. Telepon/Handphone
6. Email
B. SUMBER PENGHASILAN
Penghasilan dalam hubungan kerja

1. PNS

2. TNI/POLRI

3. Pensiunan

4. Pegawai Swasta

5. Pegawai BUMN/BUMD

6. Pegawai Badan Publik

7. Pejabat Negara/Daerah

8. Pekerja pada pemberi kerja yang tidak termasuk

sebagai subjek pajak

9. Pegawai Lainnya

Uraian

Kegiatan Usaha

Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan

Ya

Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan

Pembukuan

Pencatatan

Memiliki Karyawan

Ya

Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan

Pembukuan

Pencatatan

Pekerjaan Bebas

Merk Dagang/Usaha

Lainnya

B. ALAMAT
1. Alamat Tempat Tinggal (tidak perlu diisi dalam hal pendaftaran cabang dan OPTT)
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone

No. Faksimile

2. Alamat Domisili sesuai dengan KTP (tidak perlu diisi jika sama dengan alamat tempat tinggal)
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone

No. Faksimile

3. Alamat Tempat Usaha

Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone
D.

No. Faksimile

INFORMASI TAMBAHAN
Jumlah Tanggungan
Kisaran Penghasilan Per Bulan

Kurang dari Rp 2.000.000

Rp 2.000.000 s.d. Rp 4.999.999

Rp 5.000.000 s.d. Rp 9.999.999

Rp 10.000.000 s.d. Rp 19.999.999

Rp 20.000.000 atau lebih

E. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah s
atas adalah benar dan lengkap

..,
Petugas,

tanggal
Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
WP Belum terdaftar sebelumnya

NIP

BADI

g sesuai

atau status cabang /OPTT)

KLU
Diisi oleh petugas

g tidak termasuk

KLU
Diisi oleh petugas

KLU
Diisi oleh petugas

KLU
Diisi oleh petugas

a menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di

nggal

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pengukuhan

Permohonan Wajib Pajak

Pengukuhan Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori

1. Badan

1.a. Pusat

1.b. Cabang

2. Orang Pribadi

2.a. Pusat

2.b. Cabang

3. Joint Operation (JO)

3.a. Pusat

3.b. Cabang

2.c. Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

NPWP
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

2. Jenis Usaha/Kegiatan

3. Merek Dagang/Usaha
4. Alamat tempat kedudukan
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

Nomor Handphone
Email
5. Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:
Milik Pribadi/Perusahaan
Sewa/Kontrak
Lain-Lain (sebutkan).........................................................................................................
6. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab (Khusus WP Badan):
Nama

Jabatan
Kebangsaan

Indonesia

NIK

Asing

Negara Asal
No. Paspor

NPWP

Alamat Domisili sesuai KTP:

Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

No. Handphone
Email

B. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bah
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
WP Belum dikukuhkan sebelumnya

NIP

sesuai

ang Pribadi Pengusaha Tertentu

KLU
(diisi oleh petugas)

g berlaku, saya menyatakan bahwa apa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Perubahan

Permohonan Wajib Pajak

Perubahan Data Secara Jabatan

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

1. Perubahan Kategori
WP Orang Pribadi

1. Orang Pribadi
2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hukum (HB)
3. Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)
4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)
5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WHT)

2. Perubahan Identitas Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn)

Status Perkawinan
Kebangsaan

/
1. Kawin

2. Tidak Kawin

Indonesia
Asing

NIK
Negara Asal
No. Paspor

Nomor Telepon/Handphone
E-mail
3. Perubahan Sumber Penghasilan
Penghasilan dalam hubungan

1. PNS

2. TNI/POLRI

Kerja

3. Pensiunan

4. Pegawai Swasta

5. Pegawai BUMN/BUMD

6. Pegawai Badan Publik

7. Pejabat Negara/Daerah

8. Pekerja pada pemberi kerja yang tidak termasuk

Diisi oleh petugas

sebagai subjek pajak

9. Pegawai Lainnya

Uraian

Kegiatan Usaha

KLU
Diisi oleh petugas

Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan

Ya

Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan

Pembukuan

Pencatatan

Pekerjaan Bebas

KLU
Diisi oleh petugas

Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan

Ya

Tidak

Metode Pembukuan/Pencatatan

Pembukuan

Pencatatan

Lainnya

KLU
Diisi oleh petugas

4. Perubahan Alamat

Tempat Tinggal
Domisili KTP
Tempat Usaha

Alamat Baru:
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone

No. Faksimile

C. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN

C.1 PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN (kecuali Bendahara)
1. Perubahan Bentuk Badan

1. Perseroan Terbatas (PT)

2. Perseroan Komenditer (CV)

3. Perseroan lainnya

4. BUMN/BUMD

5. Firma (Fa)

6. Kongsi

7. Koperasi

8. Dana Pensiun

9. Persekutuan & Perkumpulan

10.

Yayasan

11. Organisasi Massa

12. Organisasi Sosial Politik

13.

Organisasi Lainnya

14. Lembaga & Bentuk Badan lainnya

15. Kontrak Investasi Kolektif

2. Perubahan Permodalan/Kepemilikan

PMA

16.
PMD

Bentuk Usaha Tetap (BUT)

Pemerintah

Lainnya

3. Perubahan nama Wajib Pajak

4. Perubahan Alamat Tempat Kedudukan

Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon

No. Faksimile

Email
5. Dokumen Dasar Pendirian dan/atau perubahan terakhir :
Nomor Akta
Tempat/Tanggal Akta (tgl-bln-thn)

Nama Notaris
Nomor Akta Perubahan
6. Perubahan Tahun Buku

s.d.

7. Perubahan Jenis Usaha / Kegiatan

(Diisi oleh Petuga

8. Merk Dagang / Usaha

9. Perubahan Pimpinan/Penanggung Jawab:

Nama

Jabatan
Kebangsaan

Indonesia
Asing

NIK
Negara Asal
No. Paspor

NPWP
Alamat Domisili
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

No. Handphone
Email

C.2. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BENDAHARA

10. Nama Resmi Bendahara

11. Nama Satuan Kerja/Instansi

12. Nomor Surat Penunjukan

13. Alamat Satuan Kerja/Instansi
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon
Email

No. Faksimile

Identitas Pejabat Bendahara

14. Nama Pegawai yang ditunjuk

sebagai Bendahara
NIK
NPWP Pribadi Pejabat Bendahara

15 Alamat Domisili
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

No. Handphone
Email
D. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahw
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
NIP

sesuai

Diisi oleh petugas

g tidak termasuk

Diisi oleh petugas

Diisi oleh petugas

Diisi oleh petugas

Perseroan lainnya

Persekutuan & Perkumpulan

Organisasi Sosial Politik

(Diisi oleh Petugas)

berlaku, saya menyatakan bahwa apa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PERMOHONAN PENETAPAN WAJIB PAJAK NON EFEKTIF

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Penetapan

Permohonan Wajib Pajak

Penetapan Data Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

B. ALASAN PERMOHONAN NON EFEKTIF

Wajib Pajak OP yang menjalankan usaha atau pekerjaan bebas tetapi secara nyata tidak lagi menjalankan kegiatan
usaha atau tidak lagi melakukan pekerjaan bebas
Wajib Pajak OP yang tidak menjalankan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas dan penghasilannya di bawah PTKP
Wajib Pajak OP yang bertempat tinggal atau berada atau bekerja di luar negeri lebih dari 183 hari dalam jangka
waktu 12 (dua belas) bulan dan tidak bermaksud meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya
Wajib Pajak yang mengajukan permohonan penghapusan dan belum diterbitkan keputusan
Wajib Pajak yang tidak lagi memenuhi persyaratan subjektif dan/atau objektif tetapi belum dilakukan penghapusan NPWP
Alasan lainnya:
C. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahw
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
NIP

EFEKTIF

g sesuai

g berlaku, saya menyatakan bahwa apa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PEMINDAHAN WAJIB PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pemindahan

Permohonan Wajib Pajak

Pemindahan Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori

1. Orang Pribadi

2. Badan

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

B. ALAMAT BARU
Alamat Tempat Tinggal/Tempat Kedudukan
Jalan

Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon

No. Faksimile

Nomor Handphone
Email

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
NIP

suai

berlaku, saya menyatakan bahwa apa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGHAPUSAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Penghapusan

Permohonan Wajib Pajak

Secara Jabatan
Nomor LHV/LHP

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

B. ALASAN PENGHAPUSAN NPWP

Wajib Pajak OP yang telah meninggal dunia dan tidak meninggalkan warisan
Wajib Pajak bendahara pemerintah yang tidak lagi memenuhi syarat sebagai Wajib Pajak karena yang bersangkutan
sudah tidak lagi melakukan pembayaran
Wajib Pajak OP yang telah meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya
Wajib Pajak yang memiliki lebih dari 1 (satu) NPWP untuk menentukan NPWP yang dapat digunakan sebagai sarana
administratif dalam pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban perpajakan
Wajib Pajak OP yang berstatus sebagai pengurus, komisaris, pemegang saham/pemilik dan pegawai yang telah
diberikan NPWP melalui pemberi kerja/bendahara pemerintah dan penghasilan netonya tidak melebihi PTKP
Wajib Pajak Badan kantor perwakilan perusahaan asing yang tidak mempunyai kewajiban PPh Badan yang telah
menghentikan kegiatan usahanya
Warisan yang belum terbagi dalam kedudukan sebagai Subjek Pajak sudah selesai dibagi
Wanita yang sebelumnya telah memiliki NPWP dan menikah tanpa membuat perjanjian pemisahan harta dan
penghasilan serta tidak ingin melaksanakan hak dan memenuhi kewajiban perpajakannaya terpisah dari suaminya
Wanita kawin yang memiliki NPWP berbeda dengan NPWP suami dan pelaksanaan hak dan pemenuhan
kewajiban perpajakannya digabungkan dengan suaminya
Anak belum dewasa yang telah meniliki NPWP
Wajib Pajak bentuk usaha tetap yang telah menghentikan kegiatan usahanya di Indonesia
Wajib Pajak badan tertentu selain perseroan terbatas dengan status tidak aktif (non efektif) yang tidak mempunyai
kewajiban PPh dan secara nyata tidak menunjukkan adanya kegiatan usaha
Alasan lainnya:

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
NIP

AK

suai

berlaku, saya menyatakan bahwa apa

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pencabutan

Permohonan Wajib Pajak

Secara Jabatan
Nomor LHV/LHP

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Nama Wajib Pajak

Gelar Depan

Gelar Belakang

B. ALASAN PENCABUTAN PENGUKUHAN PKP

Pengusahan Kena Pajak OP yang telah meninggal dunia
Pengusaha Kena Pajak telah dipusatkan tempat terutangnya PPN di tempat lain
Pengusaha Kena Pajak yang pindah alamat tempat tinggal, tempat kedudukan dan/atau tempat kegiatan usaha ke wilayah kerja KPP
lainnya. Proses pencabutan pengukuhan PKP dalam proses pemindahan tidak menghilangkan hak dan kewajiban WP sebagai PKP
Pengusaha Kena Pajak yang jumlah peredaran usaha dan/atau penerimaan brutonya untuk 1 (satu) tahun buku tidak melebihi batas jumlah
peredaran usaha dan/atau penerimaan bruto untuk pengusaha kecil dan tidak memilih untuk menjadi Pengusaha Kena Pajak
Pengusaha Kena Pajak selain perseroan terbatas dengan status tidak aktif (non efektif) dan secara nyata tidak menunjukkan adanya
kegiatan usaha
Pengusah Kena Pajak yang tidak menyampaikan SPT Masa PPN untuk masa pajak Januari s/d Desember
Pengusaha Kena Pajak yang menyampaikan SPT Masa PPN yang pajak keluaran dan pajak masukannya nihil untuk masa pajak
Januari s/d Desember
Pengusaha Kena Pajak bentuk usaha tetap yang telah menghentikan kegiatan usahanya di Indonesia
Alasan lainnya:

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

..,

tanggal

Petugas,

Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
NIP

JAK

suai

berlaku, saya menyatakan bahwa apa