TEMA 8

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
1.- DELIMITACIONES CONCEPTUALES
1.1.- Concepto De Disociacin
Kihlstrom, Tataryn y Hoyt, sealan que los trastornos disociativos son trastornos "peculiares", porque la
propia etiqueta del trastorno, implica un mecanismo especfico: La disociacin.
DISOCIACIN podra definirse como una "Separacin estructurada de los procesos mentales
(pensamientos, emociones, conacin, memoria e identidad) que normalmente estn integrados".
Los orgenes del concepto de disociacin se encuentran en la "primera psiquiatra dinmica" (17751900), aunque, sus antecedentes ms lejanos se encuentran en el mesmerismo, el magnetismo animal o en
la hipnosis.
Fue descrito por primera vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras mentales del sistema
mental como "automatismos psicolgicos". Cada automatismo representaba un acto complejo, que iba
precedido por una idea, se acompaaba de una emocin y se ajustaba a las circunstancias externas
(ambientales) o internas (intrapsquicas). Es decir, cada automatismo una cognicin, emocin y motivacin
con accin, reflejando la triloga completa de la mente.
De acuerdo con Janet, el repertorio de automatismos psicolgicos elementales de una persona, est
unido en un nico y unificado flujo de conciencia, accesible a la consciencia fenomnica introspectiva y al
control voluntario. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, podra ocurrir que uno o ms automatismos se
dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntario. Janet
denominaba a esta condicin "Desagrgation", cuya traduccin al ingls fue la de disociacin. Es decir, con
la desagregacin Janet se refera a la ruptura de la vida mental, que normalmente se halla integrada, y falta
de integracin entre diversas partes de la personalidad.
Este concepto es distinto del de "represin", mantenido por Freud, porque:
a) Los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que posean algn grado de autonoma con respecto
a su desarrollo y efectos en la accin, en la experiencia y en el pensamiento.
b) Son "subconscientes" (fuera de la consciencia que poda volverse consciente ocasionalmente) como
opuestos a "inconscientes".
c) Consideraba la represin como uno ms de los mecanismos posibles de disociacin.
Adems, el funcionamiento de estos automatismos psicolgicos disociados proporcionaba el
mecanismo para los principales sntomas de la histeria: Produca ideas, imgenes y conductas que se
entrometan en el flujo de la accin y el pensamiento consciente, y su capacidad para procesar informacin
era la responsable de la paradjica capacidad del ciego o del sordo histrico para negociar con xito.
La disociacin se considera, desde el primer momento, como uno de los mecanismos de la histeria, y
por ello, el concepto de disociacin va inextricablemente unido al de histeria. De hecho, los trastornos
disociativos recogidos en los actuales sistemas de clasificacin constituyen una parte de los que clsicamente
se denominaban histeria.
1.2.- El Concepto De Histeria
La palabra histeria es una palabra pasada de moda cuyo significado ha sido discutido durante siglos.
El concepto de histeria ha sido realmente un concepto cambiante, que se ha definido de muy distintas
y variadas maneras desde su nocin original.
Una de las definiciones de histeria que se han ofrecido en el presente siglo se recoge en el
memorndum del Medical Research Council, publicado con el fin de ayudar a la evaluacin de las neurosis de
guerra: La histeria es una condicin en la que los sntomas mentales y fsicos, que no son de origen orgnico,
se producen y se mantienen por motivos nunca totalmente conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o
imaginaria que se deriva de tales sntomas.

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La histeria se describe en la CIE-9 como trastornos mentales en los que los motivos, de los cuales el
paciente parece inconsciente, producen, o bien una restriccin del campo de la conciencia, o bien trastorno de
las funciones motoras o sensoriales, que parecen tener ventajas psicolgicas o valor simblico. Puede estar
caracterizado por fenmenos de conversin o fenmenos disociativos. En la forma de conversin, la queja o
los sntomas consisten en trastornos psicgenos de la funcin en alguna parte del cuerpo. En la variedad
disociativa, el rasgo fundamental es un estrechamiento del campo de la conciencia que parece servir a un
propsito inconsciente y que comnmente se acompaa o se sigue de amnesia selectiva. Puede haber
cambios dramticos, pero esencialmente superficiales, de la personalidad, que a veces toman la forma de
fuga. La conducta puede imitar a la psicosis o, ms bien, a la idea del paciente sobre la psicosis.
La histeria existe, pero es mucho menos comn de lo que previamente se haba pensado. Adems,
parece que cuando los sntomas histricos se encuentran en conjuncin con, o son extremadamente difciles
de separar de, otra condicin fsica, la confusin es an mayor. Es extremadamente difcil distinguirla de la
verdadera epilepsia, y su curso no muestra los mismos cambios diagnsticos que otras conversiones de
reacciones disociativas. Sin embargo, es extremadamente difcil estar seguros de que los sntomas no son
secundarios a un trastorno epilptico verdadero subyacente, sobre todo en los casos en que persisten los
sntomas aparentemente histricos.
Concluyendo: los sntomas histricos son extremadamente comunes, pero el diagnstico primario de
histeria no. En cualquier caso, la histeria, o al menos los sntomas histricos, existen, y por tanto son un
fenmeno a explicar y a comprender. Y precisamente, lo que tal vez ha originado ms polmicas a lo largo de
los tiempos haya sido el mecanismo por el cual se crean los sntomas de histeria.
2.- LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones, muchas de las cuales son bastantes
infrecuentes, e incluso se podra decir que se mantienen juntas slo por unos pocos puntos comunes:
1. En primer lugar, en todos ellos la integracin normal de la emocin, la sensacin, el movimiento y/o
el pensamiento est deteriorada. Sin embargo, esto no supone una desintegracin de estas
funciones, como en la esquizofrenia; e incluso la compensacin de los handicaps que se producen
por esta falta de integracin puede ser tan buena que un observador externo no note nada extrao.
2. En segundo lugar, tambin es comn sealar la ausencia de cualquier trastorno fsico que pudiera
explicar los sntomas, a pesar de que muchas veces los trastornos disociativos son crudas
imitaciones de trastornos orgnicos bien conocidos.
Por otro lado, las descripciones de todos estos trastornos suelen venir acompaadas de afirmaciones
adicionales que se refieren a la presencia comn de estresores psicolgicos traumticos, inmediatamente
precedentes al comienzo del trastorno.
Adems, esta presencia general de estresores, ya sean agudos o crnicos, ha hecho que a veces se
considera a estos trastornos como modalidades del trastorno por estrs postraumtico.
2.1.- Clasificaciones De Los Trastornos Disociativos
Los sistemas de clasificacin ms utilizados, DSM y CIE, presentan similitudes y diferencias a la hora
de clasificar estos trastornos. Segn el DSM-IV, la sintomatologa esencial de los trastornos disociativos
consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la
percepcin del entorno. Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. Para la CIE-10,
el rasgo comn que comparten los trastornos de este grupo es la prdida parcial o completa de la integracin
normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones
inmediatas y el control de los movimientos corporales.
Quiz la diferencia ms importante entre ambos sistemas de clasificacin se encuentre en la ubicacin
del trastorno por conversin. La localizacin de este ha ido variando a lo largo de las distintas versiones del
DSM. En el DSM-I y en el DSM-II estaban situados junto con los trastornos disociativos, bajo la etiqueta de
histeria de conversin y neurosis histrica, respectivamente. Sin embargo, en el DSM-III y en su revisin, al
igual que en el DSM-IV, si sita en la categora de trastornos somatoformes. Muchos son los autores que
opinan que esta reclasificacin es un error, y que este trastorno tiene ms aspectos en comn con los
trastornos disociativos que con los somatoformes, puesto que ambos reflejan una alteracin de las funciones
normales de la conciencia. De hecho, en la Cie-10 la etiqueta trastornos disociativos viene acompaada de

un parntesis (de conversin), y es uno de los grupos centrales de los trastornos disocitaviso, e incluye
diversas subclasificaciones.
Adems de las clasificaciones oficiales, existen muchos intentos particulares por poner en orden en
esta categora diagnstica. Por ejemplo, la clasificacin de Tyrer sera la siguiente:
a) La disociacin de la personalidad: donde se incluye la personalidad mltiple.
b) Disociaciones de conductas complejas: donde se incluyen la clsica fuga y los estados de trance.
c) Disociacin de movimientos o sensaciones: donde se incluye la histeria de conversin.
d) Disociacin de la funcin cognitiva: donde se incluye la amnesia psicgena.
e) Disociacin de la percepcin: donde se incluye la despersonalizacin.
f) Otros tipos de disociacin: donde se incluyen el trance y los estados de posesin, los estados
disociativos de corta duracin en adolescentes y jvenes adultos y la pseudodemencia histrica o
sndrome de Ganser.
Otra clasificacin es la propuesta por Kihlstrom y su equipo:
1. Anestesia disociativa: que incluira ceguera psicgena, sordera psicgena, analgesia psicgena y
otros trastornos funcionales de la sensacin y percepcin.
2. Parlisis disociativa: que incluira afona psicgena y otros trastornos funcionales de la funcin
motora.
3. Amnesia disociativa: que incluira amnesia psicgena, fuga psicgena, personalidad mltiple,
despersonalizacin y disociacin, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.
1. Amnesia Disociativa (Psicgena)
Como indican Barlow y Duran, este trastorno es quiz el trastorno disocitaivo grave ms sencillo de
entender. El diagnstico de amnesia disociativa se aplica cuando existe una prdida de memoria
personal que no puede explicarse en base al olvido normal ni es debida a enfermedad o dao cerebral.
Se trata de una amnesia tpicamente retrgrada que afecta a veces a algn acontecimiento traumtico,
mientras que otras veces puede cubrir un perodo de tiempo ms amplio.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV-TR
1. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin
personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, demasiado extensa como para
ser explicada a partir del olvido ordinario.
2. La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es
debida a efectos de sustancias o a una condicin mdica general.
Ocupa la primera posicin en la clasificacin de los trastornos disociativos.
Janet propone cuatro categoras para describir las distintas formas en que puede manifestarse
esta anomala, y que posteriormente han sido recogidas por Turner y Hersen:
1. Amnesia localizada: Es el tipo ms comn. Fallo en recordar hechos que ocurrieron durante
un periodo especfico de tiempo (primeras horas siguientes al trauma). Corriente entre
supervivientes de catstrofes naturales o de delitos violentos.
2. Amnesia selectiva: Similar a la anterior pero hay un recuerdo parcial de los hechos que
ocurrieron en ese periodo.
3. Amnesia generalizada: Prdida completa de memoria del pasado del paciente. Suele estar
presente en la personalidad mltiple.
4. Amnesia continua: Se extiende desde un punto concreto del pasado, hasta el presente
incluyndolo. Es el nico caso en el que existe amnesia antergrada de carcter psicgeno (en
todos los dems la amnesia es retrgrada).
Por su parte Nemiah, distingue tres tipos de amnesia psicgena:
1. Localizada: Afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas).
2. Sistematizada: Afecta solo a acontecimientos especficos y al material relacionado con ellos.
3. Generalizada: Implica una prdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo.
La amnesia se puede considerar como reacciones, infrecuentes pero distintivas, a estresores graves,
como violaciones, accidentes catastrficos,.Se afirma que este trastorno tiene incidencia mayor en
tiempos de guerra o despus de desastres naturales.
A primera vista hay una serie de signos que pueden ayudar a diferenciar la amnesia orgnica de la
psicgena. Las diferencias ms importantes son:

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1. Prdida de identidad personal: Poco frecuente en las orgnicas.

2. Afectacin del aprendizaje de material nuevo: Poco frecuente en las psicgenas.
3. La informacin olvidada puede ser recordada, en el caso de las psicgenas, mediante
barbitricos o hipnosis.
2. Fuga Disociativa (Psicgena)
Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual, con amnesia
posterior para lo ocurrido. La persona parece tener un buen contacto con el ambiente, y normalmente
se comporta de un modo apropiado, aunque a veces presenta desinhibicin. Puede darse prdida de
identidad o asuncin de otra identidad falsa. La duracin del episodio puede ser variable, desde pocas
horas hasta varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables.
LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV-TR
a) La alteracin predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar
habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado.
b) Confusin sobre la identidad personal o asuncin de una identidad nueva.
c) La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad, y no es
debida a efectos de sustancias o a una condicin mdica general.
d) Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
La diferencia con el diagnstico ofrecido por la CIE-10 es que sta resalta que no se deteriora el
mantenimiento del cuidado bsico de s mismo y de la interaccin simple con extraos. La nica
diferencia con el DSM-III-R, no inclua el criterio b) la confusin sobre la identidad personal, y que su
colocacin se situaba despus del trastorno de personalidad mltiple.
Fisher, distingue tres tipos de fugas:
1. Amnesia para la propia historia personal, acompaada de un cambio de identidad y un nuevo
domicilio.
2. Amnesia acompaada por la prdida (pero no cambio) de identidad personal.
3. Regresin a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia, pero sin cambio de identidad.
Difcil distinguirla de la amnesia psicgena. Segn Kihlstrom y cols. la diferencia cualitativa
entre estas dos categoras se debera situar en la prdida de identidad.
La "recuperacin de la fuga" suele presentarse como una consciencia espontnea de la situacin.
Algunos pacientes experimentan un apercibimiento repentino de su identidad original; en otros, en
cambio, el apercibimiento se refiere a que no saben quines son cuando alguien les pregunta. Cuando
la situacin se resuelve, el paciente sufre amnesia lacunar para el periodo de la fuga.
Los Factores predisponentes (Kopelman y Pratt) para la fuga psicgena seran: Estresores
precipitantes, Estado de nimo deprimido, Intentos de suicidio (nunca durante la fuga la fuga puede
ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos), Historia previa de trauma craneal, Epilepsia,
Historia previa de abuso de alcohol, Tendencia a mentir.
El diagnstico de fuga disociativa no entraa grandes dificultades cuando estn presentes todos sus
elementos, aunque algunos clnicos pueden sospechar que las conductas que se realizan en un estado
de fuga son tan complejas que, al menos algunas, se realizan con plena consciencia y podran por
tanto considerarse como una simulacin o fingimiento. Adems, hay que tener en cuenta la diferencia
entre este estado de fuga y otros estados que se parecen en su sintomatologa, pero no en su
etiologa: fuga epilptica y poriomana (vagar a causa de una epilepsia), las cuales comparten
muchas caractersticas con la fuga, aunque existen indicios diferenciales. El inicio de la poriomana
suele ir precedido de un aura y su duracin es slo de unos pocos minutos. En ambos casos de
epilepsia, los pacientes se comportan como si estuviesen intoxicados, con movimientos azarosos y
conductas violentas. Otro problema disociativo muy similar, y que no es frecuente en las culturas
occidentales, es el conocido como frenes. Como Barlow y Duran sealan, este trastorno, ms
frecuente en hombres que en mujeres, se caracteriza porque la persona parece estar en estado de
trance, a menudo agrede e incluso puede llegar a matar, a personas y animales, o incluso a s misma.
Despus de este trance, la persona no recuerda el episodio.

3. Trastorno Disociativo De Identidad (Personalidad Mltiple)

Parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atencin hasta mucho ms tarde. Adems, suele
diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres, y aunque suele decirse que su prevalencia es muy
baja, llegando a calificarlo como un trastorno raro, los datos parecen sugerir que no es tan infrecuente
como se pensaba.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV-TR
1. Presencia de dos o ms identidades distintas o estados de personalidad.
2. Por lo menos, dos de stas identidades, toman el control de la conducta de la persona de forma
recurrente.
3. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado extensa como para ser
explicada por un olvido ordinario: Amnesia psicgena.
4. No es debida a efectos directos de una sustancia.
La personalidad mltiple es el nico trastorno de personalidad especfico que es diagnosticado como
trastorno mental. La rapidez y reversibilidad de los cambios, que pueden llegar hasta cien identidades
en el mismo individuo en diferentes momentos, separa fcilmente este trastorno de los trastornos de
personalidad, que muestran rasgos duraderos desde la adolescencia.
TAYLOR y MARTIN revisaron la literatura clnica descrita (76 casos publicados, mitad de los cuales
eran casos de doble personalidad y sealaron las caractersticas que distinguan a estas
personalidades:
1- Cualidad general de la personalidad como un todo
2- Ajuste social o correccin de la conducta
3- La identidad sexual o la orientacin exotesexual
4- La diferencias en lenguaje, edad o destrezas
5- Anestesia en una o ms modalidades, sensoriales o parlisis en uno o ms miembros.
Las personalidades pueden mostrarse de forma simultnea o de forma sucesiva. As, Ellenbergner
clasifica este trastorno en tres categoras:
1. Se dan personalidades mltiples sucesivas, con amnesia simtrica o asimtrica (en
funcin de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). Es el caso
ms usual.
2. Personalidades simultneas. Caso ms infrecuente.
3. Agrupaciones de personalidades.
Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades:
Mtuo: "conversaciones entre personalidades".
Ninguna personalidad sabe nada de la otra: Amnesia simtrica.
La personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero B sabe de A y
comparte sus memorias: Amnesia en una sola direccin (asimtrica).
Uno de los problemas ms importantes de este trastorno es el de discernir que "yo" es el "primario"
(Kihlstrom y cols). Estos autores indican que existe cierta tendencia a identificar la personalidad
primaria con aquellas que tiene ms cualidades convencionales y socialmente deseables, pero existen
tambin otros criterios como el de asignar esta denominacin a la personalidad que controla la
identidad durante ms tiempo o la que se manifiesta con ms frecuencia.
Otro de los aspectos intrigantes de la personalidad mltiple es el estado de consciencia de una
personalidad cuando no est dominando la conciencia. Aunque es uno de los muchos interrogantes de
este trastorno, se supone que cuando una personalidad no est gobernando la conducta, permanece
inactiva en el inconsciente. Una personalidad puede seguir funcionando, pensando, sintiendo, aunque
sea la otra la que controle la vida mental en ese momento. Este estado se denomina coconciencia,
trmino acuado por Prince para sealar cmo el mundo aparece mutuamente conocido por distintas
personalidades
4. La Despersonalizacin
Originalmente descrito por Kirshaber, e introducido por Dugas y Moultier designa un "Cambio
articular en la consciencia de s mismo, el individuo se siente como si fuera irreal. Se suele acompaar
de desrealizacin". Es decir, el paciente pierde el sentimiento de realidad que tena de s mismo o del
entorno. La persona sigue siendo consciente de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y
la realidad objetiva, pero es como si no fueran reales.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV-TR

1. Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo
de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales.
2. Durante la experiencia de despersonalizacin, permanece intacto el sentido de la realidad.
3. Causa molestias significativas y deterioros en la vida social, laboral y en otras reas.
4. No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia, trastorno disociativo de identidad, trastorno por
angustia), no es debido a efectos de sustancias ni a una condicin mdica general.
La CIE-10 incluye tanto experiencias de desrealizacin como de despersonalizacin, pero el DSM-IV
confina el diagnstico exclusivamente a experiencias de despersonalizacin. El DSM acenta que la
experiencia de despersonalizacin debe asociarse con molestias notables, mientras que esto no es
necesario en la CIE.
Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalizacin como un sntoma que ocurre en el trastorno por
angustia, depresin, esquizofrenia, TAG, fobias, etc., y en cualquiera de estas condiciones se ha de
considerar como un fenmeno secundario. De hecho, algunos autores sealan que, como sntoma, es
frecuente en la ansiedad generalizada, en las fobias, la depresin, la esquizofrenia,Sin embargo, hay
ocasiones en las que parece ser la experiencia primaria, y los otros sntomas son secundarios.
La despersonalizacin es difcil de describir tanto para el clnico como para el paciente.
Tyrer, seala que la despersonalizacin parece fuera de lugar dentro de los trastornos disociativos. As,
en el DSM se dice que las caractersticas esenciales del grupo disociativo son los trastornos en la
identidad, memoria o consciencia, y la despersonalizacin no parece ajustarse del todo bien en esta
definicin.
5. El trastorno de conversin (la histeria de conversin)
Segn el DSM-IV-TR, los criterios diagnsticos para el trastorno de conversin son:
a) Uno o ms sntomas o dficit que afectan a una funcin motora voluntaria o sensorial, lo que da
lugar a pensar en una condicin mdica general o neurolgica.
b) Se considera que los factores psicolgicos pueden estar asociados con el sntoma o dficit, debido
a que la iniciacin o exacerbacin del sntoma o dficit est precedido por conflictos o por otros
estresores.
c) El sntoma o dficit no est producido o fingido intencionalmente.
d) El sntoma o dficit no puede explicarse, tras una investigacin clnica adecuada, por una condicin
mdica general o una condicin neurolgica, y no es una conducta o experiencia sancionada por la
cultura.
e) El sntoma o dficit causa molestias clnicamente significativas o deterioro en el funcionamiento
social, ocupacional o en otras reas importantes, o garantiza valoracin mdica.
f) El sntoma o dficit no se limita a dolor o alteracin de la funcin sexual, ni ocurre exclusivamente
durante el curso de un trastorno de somatizacin, y no se puede explicar por otro trastorno mental.
Adems, habra que especificar la presencia de los siguientes cuatro tipos de sntomas o dficit:
1. Sntomas o dficit motores;
2. Ataques o convulsiones;
3. Sntomas o dficit sensoriales, y
4. Presentacin mixta.
La caracterstica central de la histeria de conversin es la descripcin clsica de aparente parlisis
muscular o prdidas sensoriales equivalentes, como ceguera, sordera, etc. Merskey seala algunas
condiciones que se suelen diagnosticar errneamente como fenmenos de conversin, como son la
hemicrnea paroxstica, esofagitis espstica, la discinesia facial, la tortcolis, pierna dolorida/dedos del pie
movindose, etc. Estas mismas dificultades son incluso ms evidentes en la epilepsia y en el estupor
histrico, en los cuales la ausencia de movimientos y de contacto verbal impide al clnico utilizar sus
principales fuentes de informacin y conduce a diagnsticos errneos de encefalitis y otros trastornos
cerebrales, especialmente cuando estos trastornos implican al cerebro medio. Aunque las descripciones
clsicas de la histeria de conversin enfatizaban la estoicidad y ecuanimidad del paciente ante un hadicap
tan importante, la denominada belle indifference, nombre con que se conoce esta falta de respuesta
emocional, no se considera actualmente de importancia criterial al hacer el diagnstico.

6. Sndrome De Ganser
Descrito por Ganser: Diagnostic as a tres prisioneros en espera de juicio, quienes en sus respuestas a
las preguntas mostraban rasgos de Vorbeireden, es decir, daban respuestas aproximadas o
pararrespuestas (errneas pero muy cercanas a la respuesta correcta) "Sndrome de las respuestas
aproximadas". Pero en la descripcin original de Ganser tambin estaban presentes: trastornos de
conciencia, "estigmas histricos", amnesia para ese periodo, historia reciente de dao cerebral, estrs
emocional severo, alucinaciones auditivas o visuales.
En el DSM-IV est incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados", pero sus sntomas
son tambin comunes en un amplio rango de trastornos psiquitricos, incluidos depresin y esquizofrenia,
y trastornos orgnicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patologa primaria.
2.2.-Diagnstico Diferencial
El problema con el diagnstico de los Trastornos disociativos y los somatoformes es que el
investigador no recibe informacin diagnstica positiva ms all del primer estadio del diagnstico: la
presentacin del sntoma. Pero incluso aunque el paciente est fingiendo, hay que tener en cuenta que la
mayora de los fingidores tienen otros problemas psiquitricos.
Por otro lado, tanto el DSM como la CIE acentan el hecho de que se debe excluir cualquier trastorno
fsico antes de diagnosticar un trastorno disociativo. En la mayora de los casos el clnico se debe contentar
con hacer todos los intentos razonables que permitan excluir el trastorno fsico.

3.- ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIN

Ha habido muchos intentos de explicar los trastornos disociativos, desde perspectivas muy diferentes.
Aunque, en general, los modelos psicodinmicos han realizado importantes aportaciones a nuestra
comprensin de la disociacin, se han focalizado en los trastornos ms graves, y no han podido explicar la
variedad en el rango de la sintomatologa descriptiva. Desde una posicin radicalmente diferente, el
conductismo explicaba estos problemas desde los paradigmas del aprendizaje. En su clsico trabajo, Dollar
y Miller defendan que las respuestas histricas se mantenan por los refuerzos que suponan las ganancias
primarias, idea en la que abundaba Kendell. Desde planteamientos cognitivos, en las ltimas dcadas han
surgido teoras que intentaban dar cuenta no slo de los trastornos especficos, sino del mecanismo que
parece subyacer a todos ellos, la disociacin, en la lnea en que Janet trabajaba a principios de siglo. Hilgard
parte del supuesto de que el aparato mental consta de un conjunto de estructuras cognitivas que supervisan,
organizan y controlan el pensamiento y la accin en muy diversos mbitos. Cada una de estas estructuras
puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras tienen una organizacin jerrquica, de
tal modo que se encuentran intercomunicadas. En el vrtice de la jerarqua se localiza una estructura cognitiva
que ejerce funciones ejecutivas de supervisin y control. Esta estructura es la que proporciona la base para
que se produzca conciencia fenomnica e intencionalidad. Segn la teora, determinadas circunstancias
pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo con ello la integracin y organizacin jerrquica
de las estructuras de control inferiores. As, puede romperse la conexin entre dos de estas estructuras, que
seguiran realizando sus funciones independientemente; o bien lo que se puede romper es la conexin entre
una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. En este caso, se producira una
disminucin del control voluntario que normalmente ejerce la estructura superior sobre las subordinadas, o
una reduccin del grado normal de consciencia de los que se est procesando a travs de ellas. Tanto en un

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caso como en el otro nos encontramos ante un estado de conciencia dividida. En definitiva, los fenmenos
centrales del concepto de disociacin de Hilgard son consciencia y control voluntario.
Existen claras diferencias entre el inconsciente freudiano y la mente disociada propuesta por las
teoras de la disociacin:
1. Los tericos de la disociacin mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se
restringen necesariamente a impulsos primitivos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos
mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente diferentes de los
conscientes: son simplemente no accesibles consciente.
2. Los tericos de la disociacin mantienen que la restriccin de la conciencia no necesita estar
motivada por propsitos de defensa, ni necesariamente tienen efectos de reduccin de conflicto o
ansiedad; ocurren simplemente como consecuencia de operaciones psicolgicas particulares.
Como Hiulgard seala, la nocin del inconsciente en Freud implica una divisin horizontal de la mente,
en donde la mente inconsciente descansa debajo de la consciente, como fruto de las fuerzas represivas. Sin
embargo, las dos mentes operan de acuerdo a diferentes principios (el del placer versus el de realidad), y su
contenido es inaccesible a la mente consciente, excepto en el caso de modos indirectos o distorsionados. Sin
embargo, la disociacin implica una divisin vertical de la mente consciente: algunos de los pensamientos,
memorias, actitudes, etc., se separan o disocian, e incluso en algunos casos el material disociado puede
asumir conciencia.
Tambin hay que sealar que existen diferencias entre los planteamientos disociativos y algunas
teoras cognitivas, ya que los procesos mentales no conscientes de los planteamientos disociativos no se
restringen simplemente a conocimiento automatizado, y los contenidos no conscientes no se limitan a
percepciones o memorias no atendidas o degradas. Es decir, aunque desde la psicologa cognitiva se intenta
explicar mediante el procesamiento automtico por qu una persona puede llevar a cabo de un modo
competente diversas acciones a la vez sin tener consciencia reflexiva de una o ms de esas acciones, este
tipo de explicaciones alude a la automaticidad de la conducta, pero no explica uno de los problemas centrales
de los trastornos disociativos: la intencionalidad de los procesos disociativos y la incapacidad concurrente
para integrar aspectos compartimentalizados de la experiencia.
Kihlstrom plantea que en el caso de los trastornos disociativos, como en el de otros trastornos, la
memoria tiene un papel central, puesto que lo que se disocia de la experiencia consciente es precisamente
parte (o todo) del historial de experiencias de la persona, es decir, la propia memoria autobiogrfica. Su primer
punto de partida es el supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representacin mental del
s mismo como agente o experienciador de ese acontecimiento.
Adems, Kihlstrom se basa en los modelos tericos de memoria como una red asociativa. Para estos
modelos, cada concepto se almacena en un nodo que comparte asociaciones con otros nodos relacionados.
En este caso concreto, lo que se propone es que el s mismo tambin est representado en un nodo que
comparte asociaciones con otros nodos los cuales, a su vez, representan memorias autobiogrficas y
conocimientos generales sobre los propios atributos fsicos y sociales. Adems, esta representacin mental
del s mismo reside en la memoria de trabajo, junto con las representaciones del ambiente externo de ese
momento. Por tanto, la representacin mental del s mismo normalmente se asocia con otras
representaciones mentales de la experiencia, del pensamiento y de la accin que tambin estn activadas en
la memoria de trabajo. Sin embargo, tales asociaciones no son necesarias para muchas formas de
procesamiento de informacin. A pesar de ello, incluso cuando no se establece esta asociacin con el s
mismo, o cuando tal asociacin no se mantiene en la memoria, ese estado mental en cuestin puede influir en
la experiencia, en el pensamiento o en la accin, pero en este caso, est influencia estar fuera de la
consciencia fenomnica de la persona y se expresar automticamente, tanto preconsciente como
subconscientemente. Es decir, para Kihlstrom el mecanismo que poda servir como base psicolgica para
explicar las alteraciones de la memoria que se encuentran en la mayora de los trastornos disociativos es la
prdida de conexin preexistente entre las memorias autobiogrficas y la representacin mental del s mismo.
Adems, Kihlstrom seala que la taxonoma que realiza psicologa cognitiva sobre los tipos de
estructuras de conocimiento que estn almacenados en la memoria son muy tiles para organizar los dficits
de memoria que ocurren en los trastornos disociativos. Segn Kihlstrom, los deterioros de memoria en los
trastornos disociativos se restringen a deterioros en la memoria episdica explcita, ya que estos pacientes
mantienen intacta su memoria semntica y su memoria de procedimientos.

Actualmente, aunque se reconoce la gran dificultad para explicar los trastornos disociativos, muchos
acercamientos enfatizan la relacin entre acontecimientos traumticos y disociacin, y relacionan estos
problemas con la tendencia a escapar psicolgicamente de recuerdos o acontecimientos aversivos. Van der
Hart, van der Kilk y Boon proponen clasificar la disociacin patolgica en tres niveles:
1. Disociacin Primaria: implica el procesamiento fragmentado (no integrado) del acontecimiento
traumtico.
2. Disociacin Secundaria: se produce cuando la persona percibe el acontecimiento sin
experimentar un impacto emocional completo.
3. Disociacin Terciaria: supondra el desarrollo de identidades separadas.
4.- CONCLUSIN.Aunque actualmente no disponemos de datos fiables sobre la incidencia y prevalencia de los
trastornos disociativos, parece haber acuerdo en la literatura en afirmar que este tipo de trastorno no es tan
raro ni tan infrecuente como se pensaba hace unos aos.
Este inters se da, adems, en un momento en que estn apareciendo modelos en psicologa que
pueden ser compatibles con la nocin de disociacin, en los que no se duda de la relevancia cientfica de
ciertos temas tab como la hipnosis, la conciencia, etc. En este sentido, la investigacin experimental actual
sobre atencin, memoria, conciencia y rasgos de personalidad ofrece promesas factibles para integrar el
estudio clnico de la disociacin dentro de un conocimiento ms general de los procesos cognitivos,
emocionales y conativos, mxime cuando estos trastornos subrayan la relevancia de la identidad y de la
memoria personal sobre la estructura de la personalidad y la experiencia.
Sin embargo, el hecho de que esta situacin tan prometedora no es precisamente la que se refleja en
los sistemas de clasificacin actuales. As, el trato dispensado en el DSM a los trastornos disociativos deja
bastante que desear, y sigue siendo necesario un replanteamiento general de estos trastornos desde los
enfoques nosolgicos.

TERMINOS CLAVE
Amnesia disociativa: Incapacidad para recordar informacin relacionada con acontecimientos estresantes,
que no es debida a un trastorno mental orgnico y es demasiado extensa como para ser explicada a partir del
olvido ordinario.
Despersonalizacin: Experiencia de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo de su
propio cuerpo o de sus procesos mentales.
Disociacin: Separacin estructurada de los procesos mentales (por ejemplo, pensamientos, emociones,
conacin, memoria, identidad, etc.) que normalmente estn integrados.
Fuga disociativa: Viaje repentino e inesperado lejos del hogar o entorno habitual, con incapacidad para
recordar el propio pasado y posible asuncin de una nueva identidad.
Hipnosis: Interaccin social en la que una persona experimenta anomalas en la percepcin, memoria y
accin que han sido sugeridas por el hipnotizador.
Histeria: Categora nosolgica, no utilizada en la actualidad en los sistemas de clasificacin, que alude a un
conjunto de trastornos mentales en los que los sntomas, que no son de origen orgnico, se producen y
mantienen por motivos no conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria.
Personalidad mltiple: Existencia de dos o ms personalidades o identidades, manifestndose cada vez
slo una de ellas, tomando el control de la conducta de la persona de forma recurrente. Tambin se le puede
denominar trastorno disociativo de identidad.
Sndrome de Ganser: Trastorno caracterizado por pararrespuestas, trastornos de conciencia, amnesia
psicgena, estrs emocional y posibles pseudoalucionaciones.
Trastorno por conversin: Conocido clsicamente como histeria de conversin. La sintomatologa
comprende dficit o deterioros que afectan a la funcin motora voluntaria o a la sensorial, no siendo los
sntomas de etiologa orgnica y estando asociados con conflictos o estresores.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

PREGUNTAS DE EXAMEN

1. Un concepto semejante a lo que actualmente se entiende como disociacin fue:

a. Concepto de represin de Freud
b. El concepto de belle indiffrence
c. El concepto de automatismo disociado d Janet
2. La ocurrencia de alteraciones de tipo de disociativo (eje amnesia psicgena) es frecuente es:
a. Trastorno de pnico
b. Trastorno de estrs postraumtico
c. Trastorno obsesivo compulsivo.
3. Los fenmenos disociativos suelen darse en:
a. La fobia social
b. El estrs postraumtico
c. La depresin mayor
4. La amnesia psicgena
a. No puede ser un sntoma de estrs postraumtico
b. Suele incluir prdida de identidad personal
c. Muy frecuentemente afecta al aprendizaje de material nuevo
5. La amnesia disociativa
a. Segn el DSM-IV ocurre exclusivamente durante un trastorno disociativo de identidad
b. Es tpicamente una amnesia antergrada
c. Consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante
6. En la amnesia psicgena, a diferencia de la orgnica
a. Es ms frecuente la prdida de identidad personal
b. Se ve afectado el aprendizaje de material nuevo
c. La informacin olvidada no puede ser recordada mediante hipnosis o barbitricos.
7. La confusin sobre la identidad personal o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa)es, segn
DSM-IV un criterio diagnstico de:
a. Despersonalizacin
b. Fuga disociativa
c. Amnesia disociativa

8. Si un paciente presenta una alteracin consistente en la realizacin de un viaje repentino e inesperado

lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado, cabra pensar
que estamos en presencia de un criterio diagnstico para
a. La fuga disociativa
b. Amnesia disociativa
c. Trastorno disociativo de identidad

9. La adopcin de una nueva identidad es una caracterstica central para el diagnstico de:
a. Fuga disociativa
b. Amnesia disociativa
c. Trastorno disociativo de identidad

10. Una diferencia entre la fuga disociativa y el trastorno disociativo de identidad (DSM-IV) es que, en el
primer caso:
a. La aparicin/asuncin de una nueva personalidad/identidad no se alterna de modo recurrente en el
control de la conducta con otra personalidad/identidad
b. No aparece/se asume una nueva identidad en ningn caso.
c. No se trata de un trastorno disociativo

11. Cuando en un paciente predomina la confusin sobre su propia identidad debe diagnosticarse:
a. Amnesia disociativa
b. fuga disociativa
c. trastorno disociativo de identidad

12. si un paciente presenta dos ms identidades distintas o estado de personalidad y al menos dos de ellos
toman el control conductual de forma recurrente, cabra pensa que estamos en presencia de un criterio
diagnstico para:
a. la fuga disociativa
b. la despersonalizacin
c. el trastorno disociativo de identidad

13. el trastorno disociativo de identidad (personalidad mltiple) parece iniciarse:

a. En la infancia
b. En la juventud
c. En la edad adulta
14. el trastorno disociativo de identidad (personalidad mltiple)suele diagnosticarse
a. Con ms frecuencia en varones
b. Con ms frecuencia en mujeres
c. Con igual frecuencia en varones y mujeres.
15. El trastorno disociativo de identidad
a. se inicia generalmente en al edad adulta
b. es mas frecuente en hombres (vs. mujeres)
c. implica un sntoma de amnesia psicgena.
16. Cuando una persona posee ms d una identidad, alternndose stas en el control de la conducta, nos
encontramos ante un trastorno de:
a. Fuga disociativa
b. trastorno disociativo de identidad
c. despersonalizacin

17. El sntoma consistente en sentirse fuera del propio cuerpo esencial para el diagnstico del trastorno de:
a. Despersonalizacin
b. Sndrome de Ganser
c. Personalidad mltiple simtrica
18. La experiencia de distanciamiento (ej: sentirse separado del propio cuerpo) es un sntoma caracterstico
del trastorno
a. Disociativo de identidad
b. Fuga disociativa
c. Despersonalizacin

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ

11

19. El trastorno que suele implicar menor grado de alteracin de la identidad personal es:
a. Fuga disociativa
b. Despersonalizacin
c. Personalidad mltiple
20. Se ha discutido que realmente exista alteracin de la identidad personal en:
a. Amnesia disociativa
b. Trastorno de despersonalizacin
c. Trastorno de personalidad mltiple.
21. La alteracin de la identidad personal no es una caracterstica importante para el diagnstico de:
a. Personalidad mltiple
b. Despersonalizacin
c. Fuga disociativa
22. Seale cul de las siguientes caracterstica se asocia al trastorno de despersonalizacin (DSM-IV)
a. El sentido de realidad no est afectado
b. No se observan deterioros en el funcionamiento social
c. Aparece como consecuencia del abuso de drogas.
23. Segn el DSM-IV, la amnesia de informacin personal importante, inexplicable a partir del olvido ordinario,
no es un criterio diagnstico para:
a. La amnesia disociativa
b. el trastorno disociativo de identidad
c. la despersonalizacin
24. Cuando se dan sntomas disociativos caracterizados por la emisin de respuestas aproximadas (estas son
incorrectas pero muy cercanas a las respuestas correctas), se sugiere el diagnostico de:
a. Amnesia disociativa
b. Despersonalizacin
c. Sndrome de Ganser.

SOLUCIONES
1C/ 2B/ 3B/ 4B/ 5C/ 6C/ 7B/ 8A/ 9A/ 10A/ 11B/ 12C/ 13A/ 14B/ 15C/16B/ 17A/ 18B/ 19B/ 20B/ 21A/ 22C/ 23C