UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES

CARRIN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE POST GRADO
PROYECTO DE TESIS
CUIDADOS DE ENFERMERA Y FRECUENCIA DE ICTERICIA EN
EL RECIN NACIDO. SERVICIO DE NEONATOLOGA- HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN
JUNIO DICIEMBRE 2012

PRESENTADO POR:
LIC. EN ENFERMERA: DELIA IDELMA BARZOLA
RIVERA
CERRO DE PASCO - 2015
0

INDICE
Pg.
INTRODUCCIN 02
DATOS GENERALES 04
PROBLEMA DE INVESTIGACIN. 04
MARCO TEORICO. 06
METODOLOGA Y TECNICAS DE INVESTIGACIN

45

ADMINISTRACIN DE LA INVESTIGACIN

46

BIBLIOGRAFA

47

ANEXOS

50

INTRODUCCIN
La ictericia es uno de los fenmenos clnicos ms comunes durante el
periodo neonatal, y es una frecuente causa de hospitalizacin en salas de
cuidados de recin nacidos, para fototerapia, y en no pocas oportunidades,
para exanguinotransfusin.
Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser toxica para el
sistema nervioso central, produciendo dao neurolgico permanente. Por
otro lado, estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podra derivar
efectos benficos a nivel celular, por tener propiedades antioxidantes. Ms
del 50% de los recin nacidos desarrollan ictericia.
La ictericia fisiolgica del neonato es un proceso benigno autolimitado,
se estima que se presenta en un 40% a 60% de los nacidos a trmino y en
80% de los pretrmino. Sin embargo cuando la ictericia no se resuelva dentro
de las primeras dos semanas de vida en el recin nacido a trmino (o por
ms de tres semanas en el prematuro) o cuando se encuentran ms de
2mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puede considerar

como fisiolgica y por tal razn se debe realizar una evaluacin completa
para determinar su causa.
La ictericia neonatal es una de las constantes complicaciones que se
presentan en el Servicio de Neonatologa del hospital Regional Docente
Materno Infantil El Carmen Huancayo; donde el profesional de enfermera
tiene que constantemente brindar sus cuidados con fines de controlar y evitar
las secuelas a causa de la misma; por lo que no disponemos a desarrollar el
proyecto de investigacin denominado Cuidados de enfermera y frecuencia
de ictericia en el recin nacido. Servicio de Neonatologa- Hospital Regional
Docente Materno Infantil El Carmen Huancayo Enero Marzo 2012; con el
objetivo de Determinar la relacin entre los cuidados de enfermera y la
frecuencia de ictericia en el recin nacido, donde se plantea la siguiente
hiptesis:

I.

DATOS GENERALES:
I.1.
Ttulo del proyecto:
Cuidados de enfermera y frecuencia de ictericia en el recin nacido.
Servicio de Neonatologa- Hospital Regional Docente Materno Infantil

El Carmen Huancayo Enero Marzo 2012

Tesista:
Lic. Delia Idelma Barzola Rivera
I.3.
Duracin del proyecto:
Enero Junio de 2014
II. PROBLEMA DE INVESTIGACIN:
II.1. Determinacin del problema:
I.2.

La Ictericia, constituye uno de los fenmenos clnicos ms

frecuentes durante el periodo neonatal, se evidencia como una
coloracin amarilla de la piel y mucosas, producida por el depsito de
bilirrubina en el tejido adiposo, provocada por un exceso de
bilirrubina en la sangre del nio; que refleja un desequilibrio temporal
entre la produccin y la eliminacin de bilirrubina. Cuando la
bilirrubina srica es mayor a 5 mg%, siendo la causa ms comn de
reinternacin en salas de cuidados del recin nacido durante las
primeras dos semanas de vida.
Constituye un cuadro o patologa de riesgo, de gran importancia,
ya que su principal signo clnico, es la ictericia, coloracin amarillenta
de la piel, mucosas relacionadas que se presenta en 60% a 70% de
los casos de recin nacidos.
En el Hospital Regional Docente Materno Infantil

El Carmen,

desde el inicio de su funcionamiento como Hospital Especializado, se

ha incrementado la demanda de nacimientos, acuden por los
servicios, pacientes referidos de toda la Regin Junn, inclusive de
otras regiones cercanas como Hunuco, Huancavelica y Pasco. Por

lo que consideramos importante los cuidados de enfermera que se

brinda al recin nacido, ya que son el grupo profesional responsable
de la atencin al mismo desde el momento de ser expulsado o
extrado del vientre materno, durante el proceso de adaptacin en
nuestro medio ambiente y del control de los mecanismos cambiantes.
Debido a esta concentracin acudimos a pacientes con situaciones
complejas

de

salud

neonatal,

entre

ellos

prematuros,

con

incompatibilidad, dismorficos, entre otras complicaciones, que traen

consigo vulnerabilidad para desarrollar ictericia.
Por este motivo con fines de mejorar la calidad de cuidado
enfermero y no antes conocer los determinantes, nos planteamos el
problema Cul es la relacin entre los cuidados de enfermera y la
frecuencia de ictericia en el recin nacido. Servicio de NeonatologaHospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen Enero
Junio 2012
II.2. Objetivos:
II.2.1.
Objetivo General:
Determinar la relacin entre los cuidados de enfermera y la
frecuencia de ictericia en el recin nacido. Servicio de
Neonatologa- Hospital Regional Docente Materno Infantil El
Carmen Enero Junio 2012
II.2.2.

Objetivos Especficos:
Determinar los cuidados de enfermera en el recin nacido
Servicio de Neonatologa- Hospital Regional Docente
Materno Infantil El Carmen Enero Junio 2012

Contabilizar la frecuencia de ictericia en el recin nacido

Servicio de Neonatologa- Hospital Regional Docente

Materno Infantil El Carmen Enero Junio 2012

Identificar los recin nacidos segn edad gestacional, sexo,

y tipo de nacimiento.
Establecer en el recin nacido el factor de riesgo mas
frecuente

II.3.

de

la

ictericia,

segn

incompatibilidad,

prematuridad, inicio de lactancia materna.

Justificacin de la investigacin:
Ante la demanda de nmero de nacimientos, nacimientos de
prematuros, nacidos con diferentes complicaciones propias del grupo
etareo, entre otras; que desencadenen ictericia; que por cierto es una
complicacin frecuente; que requiere de cuidados especializados,
centralizado en la prevencin de la misma, o de lo contrario una vez
producida la complicacin, evitar las secuelas que trae consigo como
es complicaciones neurolgicas; por lo que se plantea el problema,
con fines de promover

la calidad de cuidado de enfermera en

neonatologa; estudio que se realizar dentro del mbito del servicio

de Neonatologa del Hospital en mencin.
III. MARCO TERICO.
III.1. Antecedentes de estudio.

Mera V. Mara D. y Romn P. Eliana M. realizaron un

estudio sobre Manejo del recin Nacido con ictericia
patolgica y su relacin con la estancia hospitalaria en el
subproceso de neonatologa, del Hospital provincial
Cerdi Cevallos Balda Portoviejo Manabi Ecuador.
Febrero a julio 2012. Concluyeron que, el cumplimiento
de los parmetros establecidos para la atencin de
enfermera se da casi en el 100%, a excepcin de la
6

actividad de observar la coloracin en las deposiciones,

por razones de no haberla podido constatar en todos los
procedimientos de todos los neonatos y la actividad de
renovar cada 4 horas la venda ocular que se hizo en el
90% de los neonatos, posiblemente por no tener a la
mano o falta de stas. El promedio de das de estancia
como un indicador para el egreso de ictericia, es de 03

das.
Blanco de la F. Ma. I. en su estudio Ictericia neonatal
realizado del 2013 2014, Universidad de Valladolid;
concluye que Uno de los aspectos importantes a tener en
cuenta es la prevencin de la ictericia neonatal siendo
mas importante que la aplicacin del tratamiento. Un
nmero

elevado

de

casos

de

ictericia

neonatal

corresponden al aumento de la lactancia materna por e l

conocimiento del gran nmero de ventajas que aporta

esta lactancia tanto el recin nacido como a la madre.

De La Cruz N. Clinger A. en su estudio Prevalencia y factores de
riesgo de ictericia neonatal en el Hospital Regional

Docente

Materno Infantil El Carmen Huancayo- 2015, estima que la

prevalencia de ictericia neonatal fue 102/1000 Nacidos Vivos (10,2
%), encontr una incidencia de ictericia neonatal fisiolgica de
67,1% y de ictericia neonatal patolgica de 32,9 % de recin
nacidos, uno de los factores de riesgo de ictericia neonatal fue el
sexo masculino de los neonatos cuyo resultado es 56,8 % y de
sexo femenino reporta el 43,2.

III.2.

Bases terico-cientficas.

ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA
Se denomina como ictericia al signo clnico manifestado por coloracin
amarilla de piel y mucosas debido al aumento de los valores de bilirrubina en
sangre (hiperbilirrubinemia).
La hiperbilirrubinemia puede ser conjugada o no conjugada en funcin
de si los valores aumentados son los de bilirrubina directa o indirecta.
BILIRRUBINA:
Concepto: la bilirrubina es una sustancia qumica caracterizada por su
color amarillo que se encuentra en la hemoglobina de los glbulos rojos los
cuales se encargan del trasporte del oxgeno por el organismo. Cuando los
glbulos rojos se degradan debido a su lmite de edad en el organismo u a
otras causas, son procesados en el hgado. Si el hgado no puede manejar
estas clulas, la bilirrubina se acumula en el organismo y tie la piel y las
mucosas de amarillo.
METABOLISMO:
o ORIGEN: La bilirrubina deriva de la degradacin de las protenas
que contiene el grupo HEM dentro de los glbulos rojos. Un RN normal
produce unos 6-10 mg de bilirrubina por kg al da mientras que un adulto
unos 3-4 mg por kg al da. La degradacin de la protena de los glbulos

rojos que es la hemoglobina, produce el 75% de la bilirrubina, mientras que

el otro 25 %, se denomina bilirrubina marcada derivada de la hemoglobina de
la eritropoyesis ineficaz producida en la mdula sea, de otras protenas de
los tejidos y del HEM libre.
METABOLISMO:

El

anillo

hem

se

oxida

en

las

clulas

reticuloendoteliales a biliverdina cuya reaccin libera monxido de carbono

liberado a nivel pulmonar y hierro que es reutilizado. La enzima biliverdina
reductasa reduce la biliverdina a bilirrubina. El catabolismo de una molcula
de hemoglobina produce una molcula de CO y una de bilirrubina. Como la
bilirrubina es no polar e insoluble en agua se transporta a travs de la
albmina srica hasta las clulas hepticas, atraviesa la membrana
plasmtica del hepatocito y se une a la ligandina citoplasmtica o protena Y
para el trasporte hasta el retculo endoplasmtico liso. Es aqu, donde la
bilirrubina no conjugada o indirecta se trasforma en directa o conjugada por
la accin de uridndifosfato-glucuroniltransferasa (UDPG-T). La deficiencia
hereditaria de esta enzima puede provocar hiperbilirrubinemia grave en RN.
La bilirrubina conjugada pasa al tracto gastrointestinal para eliminarse por las
heces. Para ser reabsorbida en el intestino, debe de estar en forma no
conjugada y volvera al hgado a travs de circulacin enteroheptica.
o METABOLISMO EN EL FETO: La mayora de la bilirrubina no
conjugada se elimina en el feto a travs de la circulacin de la placenta. La
formacin de la forma conjugada est limitada en el feto debido a: bajo flujo
sanguneo heptico, menor cantidad de ligandina heptica y a la menor
actividad de la UDPG-T. la bilirrubina aparece en el lquido amnitico a las 12
semanas de gestacin y desaparece a las 37.
TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA

A. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
1. ICTERICIA FISIOLGICA DEL RN: la mayora de los RN presentan
valores altos de bilirrubina srica mayores de 2 mg/dl en la primera semana
de vida. Estos valores aumentan hasta 6-8 mg/dl en los primeros tres das de
vida y disminuye en torno a 1.5 mg/dl a los 10 das. Hasta 12 mg/dl se
considera dentro de lmites fisiolgicos.21,23
En los RN pretrmino, la ictericia dura hasta 2 3 semanas debido a
la inmadurez del trasporte y sistema de conjugacin. En ellos, pueden
aumentar los valores hasta 15 mg/dl. Estos valores se estabilizan de forma
espontnea.19,23
Por razones desconocidas, los RN asiticos presentan niveles ms
altos de bilirrubina y su periodo de ictericia es ms largo. Esta
hiperbilirrubinemia puede deberse a:

Aumento de la bilirrubina en las clulas hepticas por la

existencia de un alto volumen de eritrocitos por kg de peso en
comparacin con el adulto y los eritrocitos fetales tienen una

media de vida menor.22,24

Una mala captacin de bilirrubina del plasma.
Por la disminucin de la excrecin de bilirrubina.
Por una conjugacin defectuosa.

Estos factores influyen con mayor o menor intensidad segn el grado

de madurez que tenga el RN y son favorecidos por estados como hipoxia,
acidosis.
2. ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA: En la
dcada de los 60 se demostr que los RN que eran alimentados slo con

10

lactancia materna presentan ictericia de forma moderada y severa en una

proporcin mayor que los RN que toman frmulas artificiales. El 13% de los
RN alimentados a base de lactancia materna presentan cifras de bilirrubina
superiores a 12 mg/dl y un 2% alcanzan cifras superiores a 15 mg/dl.25 Sin
embargo, los RN alimentados con frmulas artificiales alcanzan estas cifras
de bilirrubina un 4% y un .3%, respectivamente. Tambin se ha demostrado
en varios estudios que los RN con lactancia materna exclusiva, la ictericia
puede alargarse semanas o meses.
No se ha podido demostrar que la lactancia materna exclusiva
aumente la produccin de bilirrubina as que los estudios se han encaminado
a descubrir alteraciones en la excrecin de bilirrubina.26 Aunque con
resultados contradictorios, los factores involucrados son:

Inhibicin de la glucuronil transferasa que es la enzima que

hace hidrosoluble a la bilirrubina indirecta y que podra ser

inhibida por algunos componentes de la leche materna.

Aumento de la reabsorcin en el intestino de la bilirrubina
aumentando as la cantidad de sta a nivel circulatorio.

Con respecto al tratamiento de este tipo ictericia no hemoltica, la

fototerapia es lo indicado. Muchos estudios se han realizado con la finalidad
de demostrar si la interrupcin de la lactancia materna o no, favorece la
desaparicin de la ictericia o si, por el contrario, no es determinante. En uno
de los estudios27 se valor el efecto de cuatro variables con respecto a la
influencia o no en la desaparicin de la ictericia por lactancia materna:

Continuar la alimentacin al seno

Suspender la lactancia materna por la artificial
Alimentar con lactancia artificial y dar fototerapia
Continuar la lactancia materna y dar fototerapia.
11

Se demostr que la fototerapia disminuye gratamente los niveles de

bilirrubina del RN pero que la interrupcin o continuidad de la lactancia
materna no influye en nada en empeorar o mejorar la ictericia.27
3. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DEL FACTOR RH: El
sistema RH fue descubierto por Landsteiner.28 Gracias a la administracin
de

inmunoglobulina

anti-D

aprobado

por

la

FOUD

and

DRUG

ADMINISTRATION de los EEUU (FDA) en 1968 ha disminuido los casos de

mujeres sensibilizadas.29 De esta forma, se atienden cada vez menos casos
sobre esto. As mismo, todos los avances en el cuidado durante el embarazo
como en el RN, favorecen el aumento de la supervivencia perinatal por
isoinmunizacin Rh.
Por tanto, es importante la identificacin de la gestante que es Rh y
si est isoinmunizada o no para evitar alteraciones como es la
hiperbilirrubinemia neonatal.30
Los diferentes procesos que pueden ser los causantes del paso de
glbulos rojos Rh + del feto al torrente circulatorio de la madre que es Rh son: 29

Procesos fisiolgicos: Antes y durante el parto, debido a transfusin

feto materna.
Procesos patolgicos: Aborto

desprendimiento prematuro de placenta y traumatismo abdominal.

Procedimientos obsttricos: amniocentesis, muestreo de sangre

espontneo,

embarazo

ectpico,

umbilical, extraccin manual de la placenta, aborto teraputico, etc.

Los anticuerpos contra el antgeno D son tanto IgM como IgG. Las IgM
son de alto peso molecular y no atraviesan la barrera placentaria mientras
que las IgG si porque son de bajo peso molecular llegando al torrente
12

sanguneo del feto con el propsito de destruir los eritrocitos Rh + del feto.
Debido a la destruccin de eritrocitos, aumenta la eritropoyesis en el feto
tanto a nivel medular como extramedular provocando as, una hipertensin
portal y ascitis. Todo esta maniobra compensatoria en el feto para la anemia
y el equilibrio cido base, se mantiene hasta que disminuye el hematocrito al
50% apareciendo, en este caso, deterioro del gasto cardiaco fetal, acidosis,
hipoxia pudiendo llegar a al fallo cardiaco y muerte fetal.
Tras el nacimiento, el aumento del nivel de bilirrubina sumado a la
inmadurez del trasporte heptico y de glucuronizacin, favorece la aparicin
de hiperbilirrubinemia con riesgo de Kernicterus.

27,31,32

La ictericia por incompatibilidad de factor RH es una de las causas

ms frecuentes de ictericia neonatal no fisiolgica que se suele manifestar en
las primeras 24 horas del nacimiento.
Su diagnstico se basa en un interrogatorio sobre los antecedentes de
ictericia en la familia, procesos durante el embarazo, etc. Un examen clnico
de la coloracin de la piel del recin nacido que suele seguir una difusin
cfalocaudal.
Para esto, se sigue la distribucin de las Zonas de Kramer donde se
relacionan las zonas del cuerpo del RN afectadas por ictericia con los valores
de Bb. Y tambin una parte basada en exmenes de laboratorio donde se
pueden determinar: Niveles de bilirrubina total y directa, reaccin de Coombs
directa e indirecta, hematocrito y hemoglobina para determinar la presencia
de anemia asociada y el recuento de reticulocitos. 6,9-11
Para la prevencin de este tipo de ictericia se basa en la
administracin de inmunoglobulina anti-D a las madres Rh no

13

sensibilizadas a las 28 semanas de gestacin y a las 72 horas postparto. La

ACOG recomienda una cantidad de inmunoglobulina anti-D de 50 mg en
casos en los que deba administrarse antes de las 13 semanas de gestacin.
Y de 300 mg cuando se administre en las 28 semanas de gestacin y a las
72 horas postparto. Estas cantidades se han determinado en funcin de la
cantidad de glbulos rojos Rh + trasfundidos a la madre relacionado con el
tiempo de embarazo.
Se administra la inmunoglobulina anti-D postparto en caso de que el
RN sea Rh +, que el Coombs directo sea y que las pruebas cruzadas entre
inmunoglobulina anti-D y los hemates maternos sean compatibles .29
4. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO: este tipo de ictericia
se debe a la reaccin que causan los anticuerpos maternos anti-A y anti-B de
una madre con grupo 0 y los eritrocitos A o B del RN. Este tipo de
anticuerpos suelen ser IgA, IgM o IgG siendo solo estos ltimos los que
atraviesan la barrera placentaria y por tanto, los causantes de la enfermedad.
La enfermedad hemoltica aparece en aquellos nios cuyas madres tienen
niveles altos de IgG anti-A y anti- B. El diagnstico de dicha ictericia aparece
a las 24 horas en RN A o B de madres 0, hiperbilirrubinemia indirecta y
elevado nmero de esferocitos en la sangre.33
5. OTRAS CAUSAS DE BILIRRUBINA INDIRECTA:
Existen

otros

sndromes

congnitos

que

se

presentan

con

hiperbilirrubinemia indirecta en periodo neonatal.

o Sndrome de Crigler-Najjar: este sndrome es tambin conocido
con el nombre de ictericia no hemoltica familiar. Es una causa de
hiperbilirrubinemia indirecta pero sin alteraciones con respecto a anemia

14

hemoltica ni ningn tipo de aumento de tamao en las vsceras. Si no se

trata bien, es frecuente la aparicin de Kernicterus. En estos pacientes la
enzima difosfato uridin glucuronil transferasa est ausente.34
o Sndrome de Gilbert: la ictericia causada por este sndrome es
debido a que la enzima difosfato uridin glucuronil transferasa se presenta en
una cantidad menor a la normal y por tanto, la conjugacin de la bilirrubina
en el hgado es insuficiente. Esta deficiencia es hereditaria y para
diagnosticarla, es necesario la historia familiar.23
o Hipotiroidismo: un 20% de los RN que presenta hipotiroidismo
pueden presentar hiperbilirrubinemia no conjugada apareciendo una
disminucin del flujo biliar.23
B. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: existen otras alteraciones que
pueden provocar la aparicin de ictericia neonatal debido a un aumento de la
bilirrubina directa como pueden ser:
o Fibrosis qustica: la ictericia suele aparecer en los RN que lo
padecen ya que la fibrosis qustica se debe a una alteracin gentica. 23
o Fructosemia: es un proceso hereditario causado por la ausencia de
dos enzimas encargadas del metabolismo de la fructosa que puede causar
una disfuncin heptica grave en el RN. 23
o Galactosemia: es un proceso producido por un mal metabolismo de
los hidratos de carbono que provoca una enfermedad heptica colestsica en
los RN. Esta deficiencia es hereditaria.23
o Deficiencia de 1-antitripsina: es uno de los errores en el
metabolismo ms frecuentes en los RN presentando un 10% slo de este
15

enzima normal provocando hiperbilirrubinemia en las primeras semanas de

vida y signos de dao hepatocelular apareciendo hepatoesplenomegalia. 23
o Tirosinemia: es un proceso hereditario que consiste en una
alteracin de metabolismo de la tirosina y la metionina provocando un fallo
heptico.23
o Sndrome de Dubin-Johnson: este sndrome es debido a una
acumulacin del pigmento de melanina a nivel centrolobular caracterizado
por hiperbilirrubinemia directa y presente a nivel familiar.23
o Colestasis asociada a la nutricin parenteral total: los RN de
muy bajo peso sometidos a nutricin parenteral durante periodos de tiempo
superiores a unas 2 semanas pueden padecerlo causando una distensin de
la vescula biliar y alterando el hgado. 23
o La aparicin de enfermedades infecciosas a nivel perinatal
como puede ser la toxoplasmosis, hepatitis B, etc causan colestasis en la
edad neonatal. Los casos de sepsis se asocian con hepatomegalia y con
hiperbilirrubinemia directa aunque es raro la aparicin de ictericia como
consecuencia de sepsis.23,35
o Atresia de vas biiares es la denominacin que se atribuye a la
oclusin de los conductos de las vas biiares cuya causa no se conoce
exactamente. El nivel de aparicin en RN es muy bajo y es predominante en
el sexo femeninos. Su diagnstico temprano es esencial para mejorar el
pronstico en los pacientes que lo padecen. La escanografa isotpica es
muy til en la evaluacin de pacientes con hiperbilirrubinemia directa .23
EVALUACIN INICIAL DEL RECIEN NACIDO ICTRICO

16

Dicha evaluacin se realiza en los RN para determinar el manejo y el

tratamiento que se debe aplicar para resolverlo ms que para definir la causa
de la ictericia. Esta evaluacin inicial consta de los siguientes pasos:

Anamnesis
Examen fsico
Sospecha diagnstica segn edad de aparicin
Pruebas de laboratorio.
ANAMNESIS: como para cualquier otra patologa, la determinacin de

los antecedentes familiares es importante a la hora de investigar las causas

que pueden provocarlo. Es relevante investigar la existencia de antecedentes
de anemias hereditarias, diabetes materna, enfermedades hepticas, ictericia
neonatal en hermanos anteriores del RN, etc. Importante es tambin conocer
todos los datos del trascurso del embarazo actual determinando casos de
hemorragias, infecciones u otras patologas del embarazo que puedan haber
aparecido. As como la exposicin a txicos, ingesta de frmacos, rotura
prematura de membranas ovulares, parto instrumentado, etc.
Es importante tener en cuenta en el RN, el inicio de la ictericia,
evacuacin de meconio, dificultades en la alimentacin, vmitos, diarreas,
alteraciones de la consciencia, alimentacin con leche materna, etc.
1. EXAMEN FSICO DEL RN: Los datos importantes del RN ictrico
son la ictericia, la palidez y la hepato esplenomegalia. Para poder determinar
la ictericia en la piel se presiona con el dedo a nivel del esternn. La
evolucin de la ictericia se reparte desde la cara hasta el tronco y por ltimo,
las extremidades. Una forma ms precisa de determinar el nivel de Bb del
RN es mediante el uso del Bilichek o bilirrubinmetro. El Bilirrubinmetro
permite obtener valores de biirrubina a travs del contacto con la piel en los

17

RN que sirven para realizar una valoracin del grado de ictericia ya que son
una aproximacin a los niveles plasmticos.
Esta prueba permite una valoracin evitando la extraccin de muestra
sangunea en el RN y es realizada por parte de enfermera.
Para llevar a cabo la prueba de forma correcta se debe calibrar el
bilirrubinmetro antes de realizarla y despus, tomar la muestra desde 5
puntos diferentes en la piel del neonato. El aparato realiza una media de los
valores obtenidos para determinar el valor de bilirrubina del nio.
Los valores obtenidos son registrados en la historia del paciente y se
valoran por si es necesario la aplicacin o no de algn tratamiento.
Importante tener en cuenta durante la exploracin de la edad
gestacional del RN, la presencia de edemas, hematomas, anomalas
congnitas, etc.
SOSPECHA DIAGNSTICA SEGN LA EDAD DE APARICIN DE LA
ICTERICIA:
Este esquema puede ayudarnos en la determinacin de la causa de la
ictericia segn la edad del RN.
Cuando la ictericia aparece el primer da de vida puede ser debido a:

Incompatibilidad del grupo ABO o por el Rh

Infecciones perinatales
Cuando la ictericia comienza su aparicin en el 2-3 da de vida del

RN, puede ser por las siguientes causas:

18

Incompatibilidad del grupo ABO

Sepsis
Cefalohematomas
Ictericia fisiolgica
Policitemias
Hemolticas congnitas y adquiridas
Si la ictericia empieza a aparecer en el 4-5 da de vida:

Hijo de madre diabtica

Lactancia materna
Sepsis
Cuando la ictericia aparece despus de la primera semana de vida de

RN las causas pueden ser hipotiroidismo, infeccin adquirida en el periodo

neonatal, etc. y cuando aparece despus del primer mes, puede ser por
colestasis, bilis espesa, etc.
2. PRUEBAS DE LABORATORIO:
Una analtica completa que incluya la determinacin de parmetros
como son el hematocrito, la hemoglobina, Rh, recuento de reticulocitos,
hemoclasificacin de la madre y del RN, Coombs directo y los niveles de
bilirrubina, permite una evaluacin inicial del RN con respecto a la ictericia.
Hay estudios18,36 que opinan que un hemograma completo al RN no
es muy til ya que no aporta una informacin determinante sobre la ictericia y
que aumenta tanto el coste como la posibilidad de la aparicin de infecciones
en el RN por alterar la barrera de defensa natural de la piel pudiendo
aumentar tambin el tiempo de hospitalizacin del RN.
TRATAMIENTO PARA LA ICTERICIA

19

La aplicacin teraputica en los RN con ictrica se realiza con el fin de

mantener los niveles de bilirrubina en los lmites considerados como
normales.
Los tratamientos utilizados por excelencia son la fototerapia y la
exanguinotransfusin, entre otros. El uso de tratamiento farmacolgico es
utilizado como complemento para la fototerapia o como profilaxis.

FOTOTERAPIA:
La aplicacin de la fototerapia como tratamiento para la ictericia est

indicada de forma absoluta en los siguientes casos:

o Isoinmuizacin Rh
o Incompatibilidad ABO
o RN de bajo peso enfermos con cifras moderadas manteniendo cifras
aceptables para evitar la exanguinotransfusin.
o Como medida preventiva en RN con menos de 1 kg de peso
o En RN sanos cuando la cifra es superior a 20 mg/dl y mayor de 15
mg/dl en prematuros.
La fototerapia es utilizada como tratamiento de la ictericia neonatal a partir de
los aos 50 cuando se comprob que la exposicin del RN a la luz del sol o a
una lmpara fluorescente disminua la concentracin de bilirrubina en el
RN.20

20

El uso de la fototerapia ha reducido el uso de la exanguinotransfusin

como tratamiento para la ictericia ya que no presenta efectos adversos
demostrados.
Para garantizar una efectividad en las ondas de la fototerapia, las
longitudes de onda tienen que ser de 450 nm a 500 nm.
El mecanismo de accin de la fototerapia consiste en la absorcin de
la luz por parte de las molculas de bilirrubina a travs de la piel. Lo que
permite una fotoconversin de la molcula de bilirrubina en una estructura
ms simple para ser eliminada a travs de la orina y las heces. Acta por
fotoisomerizacin y por fotooxidacin de la bilirrubina que se encuentra en la
piel. Una de sus ventajas es el bajo coste y que evita el uso de terapias
invasivas en el RN.20
La eficacia de la fototerapia se ve influenciada por la edad gestacional,
el peso del RN al nacer, la etiologa de la ictericia y la intensidad de luz que
recibe.37
Su eficacia aumenta tanto con el incremento de bilirrubina como por la
intensidad de luz. En las primeras 24 horas de tratamiento se reduce hasta
un 50% la concentracin de bilirrubina.
Esta relacin dosis-respuesta permite una gran eficacia en el
tratamiento de la ictericia hemoltica severa por isoinmunizacin de Rh.
Es muy efectiva como tratamiento en los RN pretrmino con retardo
de crecimiento intrauterino quienes suelen tener un hematocrito elevado .(38)

21

Para la aplicacin del tratamiento, el RN debe de estar desnudo para

permitir la exposicin de toda la piel a la luz. No se debe interrumpir la
lactancia materna.
Deben darse la toma cada 2 horas para compensar las prdidas de
agua por la fototerapia.
Se deben cubrir los ojos por los daos que puede causar la exposicin
continua a la luz y es importante controlar la temperatura cada 6 horas para
evitar el sobrecalentamiento de los nios.
El tratamiento de la fototerapia puede causar algn efecto colateral
pero leve como puede ser la deshidratacin, quemaduras de piel y crnea
por la exposicin prolongada de los ojos a la luz, incluso, posible dao en
retina. Se les considera leves porque pueden ser evitados fcilmente
mediante la proteccin ocular, garantizar la alimentacin del RN cada dos
horas, etc.
Otro efecto secundario es el sndrome conocido como Sndrome del
Nio Bronceado que aparece en nios con hiperbilirrubinemia directa.
La luz ms efectiva y recomendada para el tratamiento con fototerapia
es la luz azul que es la causante de la alteracin del color de la piel del RN.
La mayora de los aparatos de fototerapia utilizan la luz blanca.
Lo que garantiza la eficacia del tratamiento con fototerapia es tanto la
intensidad de la luz como la cercana de la piel del RN a ella. Por tanto, hay
que poner al RN lo ms cerca posible a la luz pero sin poner en peligro la
temperatura del nio. La distancia adecuada son unos 15 o 20 cm. Los
aparatos de fototerapia deben garantizar que evitan el sobrecalentamiento

22

del nio. El nio debe de ser girado cada 4 o 6 horas para asegurarse de que
la luz cubre toda la superficie corporal.

EXANGUINOTRANSFUSIN
La exanguinotransfusin es uno de los tipos de tratamientos utilizados

para la resolucin de la ictericia neonatal que ha sido reemplazado en la

mayora de sus casos por el uso adecuado de la fototerapia.
Este tratamiento se basa en la remocin mecnica de la sangre del
RN y su reemplazo por la sangre de un donante compatible.
Lo que se pretende conseguir mediante la aplicacin de la
exanguinotransfusin es lo siguiente:
o
o
o
o

Eliminar bilirrubina del espacio intravascular

Eliminar hemates sensibilizados con el anticuerpo.
Corregir la anemia
Eliminar anticuerpos libres en suero.

Est indicada la aplicacin de la exanguinotransfusin en RN con

isoinmunizacin Rh con aumento de ms de 0.5 mg/dl/hora y en RN con
isoinmunizacin ABO con aumento de ms de 1 mg/dl/hora.
En

la

siguiente

tabla

se

recoge

la

33

aplicacin

de

la

exanguinotrasnfusin en funcin del peso, nivel de bilirrubina, relacin

bilirrubinas/albmina.
RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSIN:
La aplicacin de la exanguinotransfusin como tratamiento para la
ictericia conlleva los siguientes riesgos en el RN:

23

Hemodinmicos: hipovolemia, sobrecarga de volumen.

Cardiovasculares: trombosis, arritmias, paro cardiaco, embolia.
Hematolgicos: anemia, trombocitopenia, reaccin hemoltica

transfusional.
Infecciosos: sepsis, infecciones relacionadas con la transfusin, SIDA,

hepatitis.
Inmunolgicos: enfermedad de injerto contra husped. Pero es muy

poco frecuente su aparicin.

Metablicos: relacionado con citrato hiperpotasemia.
Las

complicaciones

que

pueden

aparecer

debidas

una

exanguinotrasnfusin son diversas y se relacionan con el uso de sangre

contaminada. La mortalidad consecuente de esto es de un 0.3 %. Para
minimizar los riesgos de aparicin de estas complicaciones se debe de tener
en cuenta las siguientes medidas preventivas:
- Utilizar sangre fresca de menos de 3 das.
- Realizar antes de la exanguinotrasnfusn pruebas cruzadas de la
madre con el RN o donante con el RN.
- Certificado del banco de sangre de que la muestra es negativa en
cuanto a VIH, hepatitis B y C.
- Volumen el doble de la volemia del RN (160cc/kg)
LA EMBARAZADA ISOINMUNIZADA
Ante el caso de una madre con genotipo Rh es importante
determinar el del padre para determinar nuestra forma de actuar.

24

Si tanto el padre como la madre son genotipo Rh el embarazo

se tratar de forma normal como cualquier otro. 39

En caso de que la madre sea Rh y el padre sea Rh + pero

heterocigoto, el RN podr ser tanto positivo como negativo.

Mientras que si el padre es Rh + homocigtico, el RN ser Rh +.
es en estos dos casos donde habr complicaciones y hay que

tomar medidas.39
En cuanto al ttulo de los anticuerpos, la prueba que se realiza de

forma predilecta y que es la ms sensible es el Coombs indirecto.

Se realiza a las 20 semanas de gestacin y despus, cada 4
semanas. Cuando los ttulos de los anticuerpos son a 1:8, no
es necesario intervenir. Mientras que si los resultados son de
1:16 en albmina o de 1:32 en el Coombs indirecto, habr que
considerar la amniocentesis y/o cordocentesis.

TRANSFUSIN FETAL INTRAUTERINA:

o La transfusin fetal intraperitoneal era la tcnica que se
utilizaba antes de que se pudiera tener acceso al sistema
vascular fetal. La tcnica de la condrocentesis guiada de forma
ecogrfica ha sustituido a la primera.
o El valor del hematocrito fetal que indica la transfusin no est
determinado siendo razonable un 25%. La sangre utilizada en
este caso debe de ser 0 Rh -,
o Citomegalovirus negativa, lavada, concentrada, irradiada y
cruzada antes con la de la madre. El volumen a transfundir es
de 30 a 100 ml determinados mediante las frmulas de
RODECK.
o Debido al que el valor del hematocrito desciende un 1% diario,
se puede ir determinando el nivel de las transfusiones y los
intervalos de tiempo entre una y otra. Generalmente, el

25

intervalo entre la primera y segunda transfusin es de 14 das y

de 20 das entre las siguientes.
EFECTOS PERJUDICIALES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA:
TOXICIDAD BILIRRUBNICA 2,4,8,16,17
La neurotoxicidad de la bilirrubina se presenta de dos formas: una
temprana y aguda que es reversible cuando el pigmento es removido y
otra lenta y tarda que es irreversible.
En el caso de la afectacin aguda, los sntomas ms frecuentes
que aparecen son la apata, somnolencia o insomnio que revierten
cuando desciende la bilirrubina.

Kernicterus:
Es la coloracin amarilla de los ganglios basales cuando se

impregnan de bilirrubina. Es la complicacin ms grave y menos

frecuente. Su aparicin aument a causa del alta hospitalaria temprana y
sin control peditrico despus en el domicilio ya que muchos casos de
ictericia se pasaron por alto y no se trataron.
La forma de manifestarse se distingue en tres etapas aunque
tambin puede ser asintomtico en prematuros. Estas tres etapas son:
1. En esta primera etapa aparecen vmitos, letargia, hipotona,
succin dbil, rechazo del alimento.
2. En la segunda etapa, aparee irritabilidad, hipertona y opisttonos.

26

3. La tercera etapa est caracterizada por hipertona, movimientos

extrapiramidales y retardo psicomotor.
Las secuelas que pueden quedar son sordera, trastornos motores y
problemas de conducta.
Los factores de riesgo que aumentan la predisposicin a padecer
Kernicterus son:

Bajo peso al nacer

Asfixia perinatal
Hipoglucemia
Infecciones
Acidosis metablica
Hemlisis
Hipoalbuminemia
Distrs respiratorio

No est determinada con valores exactos la cantidad necesaria de

bilirrubina que es txica para el SNC. Las ltimas previsiones lo entornan
alrededor del 25 mg % o un poco ms. Estos valores pueden ser inferiores
segn el RN sea prematuro o est enfermo.
CUIDADOS GENERALES DEL RECIN NACIDO
Los recin nacidos sanos, aunque no presenten ningn problema,
requieren una serie de cuidados y procedimientos ms o menos rutinarios, y
una valoracin cuidadosa de su estado general y de la correcta instauracin
de la alimentacin

(1, 2)

27

Un recin nacido puede considerarse aparentemente sano cuando es

a trmino ( 37 semanas de gestacin) y su historia (familiar, materna,
gestacional y perinatal), su examen fsico y su adaptacin lo garanticen.
Es difcil encontrar el justo equilibrio entre la observacin cuidadosa de
todo este proceso, asegurndonos que estamos ante un recin nacido de
bajo riesgo que apenas precisa intervenciones por nuestra parte, y la menor
interferencia posible en la entraable llegada de un beb al mundo y sus
primeros contactos con su entorno familiar.
VALORACIN DE LOS ANTECEDENTES PREVIOS AL PARTO
La mejor manera de asegurar que vamos a asistir a un recin nacido
de bajo riesgo es valorar que el embarazo ha transcurrido normalmente,
haciendo especial hincapi en las situaciones de riesgo. Existen patologas
en la madre o frmacos que pueden afectar al feto o producir complicaciones
postnatales, y que deben ponerse en conocimiento del pediatra
o Patologa

mdica

materna:

hipertensin

(3):

arterial,

diabetes,

hipertiroidismo, infeccin por VIH, tuberculosis, fenilcetonuria,

distrofia miotnica, miastenia gravis, lupus eritematoso sistmico,
etc.
o Frmacos: antihipertensivos, insulina, antitiroideos, citostticos,
ansiolticos, antidepresivos, drogas de abuso, etc.
o Patologa de ndole social: nivel socioeconmico muy bajo, madres
adolescentes, adiccin a drogas en la madre, etc.
o Valorar controles de infecciones que puedan afectar al feto:
toxoplasmosis, hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana,
sfilis, rubola y resultado del cultivo perineal para estreptococo
agalactiae. As como controles ecogrficos y cuidados de la madre
durante el embarazo.
28

CUIDADOS EN EL PARTO
La valoracin en la fase inmediata al parto deber constatar
o
o
o
o

(1-5):

La edad gestacional y/o el peso adecuados

La ausencia de alguna anomala congnita
La adecuada transicin a la vida extrauterina
Que no hay problemas del neonato secundarios a incidencias

de la gestacin, parto, analgesia o anestesia.

o Que no haya signos de infeccin o de enfermedades
metablicas.
o En caso contrario la presencia del pediatra ser necesaria para
verificar la situacin y decidir el destino inicial y el tratamiento.
o Siempre se requerir una correcta observacin de la
estabilizacin postnatal. Se considera que las primeras 6-12
horas constituyen el periodo transicional.
El recin nacido debe mantenerse siempre a la vista de su madre,
salvo que no sea posible por necesidades asistenciales.
Los cuidados en el parto se basan en la coordinacin entre la
asistencia obsttrica y peditrica, procurando anticiparse a las situaciones
que as lo requieran. Se debe:
1. Procurar un ambiente tranquilo, seguro y confortable a la
madre y al padre para facilitar el mejor recibimiento del recin
nacido.
2. Manejar al recin nacido con guantes por el contacto con
lquido amnitico, sangre, meconio, heces, etc.
3. Tras la salida del feto se debe clampar el cordn umbilical
con una pinza de cierre sin apertura o dos ligaduras si no se
dispone de la pinza. Se debe examinar el cordn, descartando

29

la existencia de una arteria umbilical nica (se asocia en un 816 % de los casos con anomalas renales, por lo que en ese
caso se aconseja realizar una ecografa renal) (6, 7). Si se dispone
de un banco de cordones umbilicales se debe depositar en l
los restos del cordn umbilical si as lo solicita la familia.
4. La temperatura del paritorio debe ser, al menos de 20C y
recibir al recin nacido bajo una fuente de calor radiante o
directamente sobre la piel de su madre.
5. Esto ltimo es posible cuando conocemos que no existen
problemas previos y el parto ha transcurrido con normalidad;
previene la prdida de calor, favorece el establecimiento de una
lactancia materna adecuada, mejora los niveles de glucemia y
facilita el apego madre-hijo.
6. La mayora de recin nacidos

por

parto

vaginal

aparentemente sanos, pueden y deben ser entregados

directamente a sus madres, si ellas quieren, a fin de obtener el
deseable contacto precoz madre-hijo. Es aconsejable sugerir
que, aqullas madres que quieran dar el pecho, inicien la
lactancia materna lo antes posible ya desde este momento.
Esto no tiene por qu interferir con las actividades a realizar en

estos momentos iniciales:

Realizar el test de Apgar. Se puede realizar junto a su

madre el Apgar al primer minuto, si es mayor de 7 puede seguir con

ella y debemos acompaarlo hasta la valoracin del Apgar a los 5
minutos; en caso de que fuese menor de 7 se debe trasladar a la zona
de atencin para valoracin y estabilizacin.

Obtencin de sangre de cordn ya seccionado para

realizar gasometra y Rh-Coombs si la madre es Rh negativo o se
sospecha incompatibilidad.

Identificacin. La

Comisin

Identificacin del recin nacido

(8)

30

de

la

A.E.P. para

la

recomendaba que dada la ineficacia

de la huella plantar, en las Maternidades y en las Unidades de

Neonatologa deben existir varios procedimientos para la adecuada
identificacin de los recin nacidos:
Propiciar la unin madre-hijo desde el nacimiento de ste
hasta el alta hospitalaria, no debiendo existir separaciones
salvo que la salud de alguno de ellos as lo requiera
Utilizacin de pulseras homologadas para este objetivo y
correctamente colocadas en la misma sala de partos, y a ser
posible de distintos colores para cada parto sucesivo o
simultaneo, y del mismo color para la madre que para su hijo,
as como la colocacin de pinzas umbilicales estriles con la
identificacin del RN, etc.
Toma de sangre del cordn obtenida en el momento de
separar la placenta al cortarse el cordn umbilical, con el
consentimiento informado de los padres para la eventual
identificacin gentica del recin nacido, en caso de duda,
mediante el anlisis de los fragmentos STR de los
cromosomas.
Incorporar sistemas de identificacin que en un futuro
demostrasen cientficamente su validez para una mejor y/o
ms sencilla identificacin del RN en el momento del
nacimiento (huella dactilar digitalizada...).
Con carcter voluntario deba darse la posibilidad de la
realizacin de un carnet de identidad neonatal con la
identificacin del recin nacido mediante el empleo de la
huella dactilar, pero que debera efectuarse por personal
experto no sanitario y por ello tras el parto.
En estos ltimos aos la mayor parte de hospitales han
incorporado las pulseras y pinzas umbilicales homologadas.
Tambin se han desarrollado e implantado sistemas de huella
dactilar digitalizada con buenos resultados.
31

Se puede realizar una comprobacin con pulsioximetra de

la correcta adaptacin del recin nacido. Se acepta como
adecuado 95 % de SatO2 respirando aire ambiente.
7. Inmediatamente tras el parto se deber hacer una estimacin
individualizada del nivel de atencin que se ha de proporcionar en cada
caso. Se debe prestar especial atencin a la posible presencia de signos
dismrficos,
8. No se debe lavar al recin nacido en parto, o nada ms nacer, slo
secar con paos calientes para retirar la sangre, meconio o lquido
amnitico, procurando no eliminar el vermix caseoso.
9. Si se trata de una cesrea con anestesia local regional se debe
acercar el recin nacido a su madre despierta, tras todo lo anterior, para
favorecer un contacto inicial. Cuando se emplee anestesia general
deberemos esperar a que su condicin general y su estado de conciencia
permitan el contacto madre-hijo. Todas las actividades referidas en relacin
con el parto vaginal tendrn que realizarse igualmente, debindose disponer
de un rea adecuada y del personal preciso para la tutela del recin nacido
durante el perodo de separacin.
CUIDADOS DESPUS DEL PARTO
Cuidados iniciales en la sala de partos
1. Comprobar inicialmente que la pinza del cordn est bien clampada, el RN
correctamente identificado y su estado general es bueno.
2. Profilaxis de la conjuntivitis neonatal con pomada ocular de eritromicina al
0.5 % o terramicina al 1 % en su defecto. La povidona yodada al 2.5 % es
ms efectiva frente a clamydia incluso que la eritromicina, pero, por
32

minimizar las exposiciones a yodo en el periodo neonatal no se aconseja su

uso generalizado y tampoco est comercializada esta solucin.
3. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido (EHR) con
una dosis intramuscular de 1 mg de vitamina K. La vitamina K administrada
de forma oral, aunque asegura unos ndices de coagulacin seguros hasta
los dos primeros meses con varias dosis, no hay estudios randomizados que
demuestren que sea efectiva respecto a la incidencia de la forma clsica y la
tarda de la EHR. La Academia Americana de Pediatra (AAP) concluye que
la profilaxis intramuscular de vitamina K es superior a la administracin oral
porque previene tanto la forma precoz como la tarda de EHR (9), por ello la
AAP recomienda que la vitamina K sea administrada a todos los recin
nacidos por va intramuscular con una dosis nica de 0.5-1 mg (9), segn el
peso sea menor o mayor de 1500 g.
4. Cuidado del cordn. Aunque en condiciones normales puede ser suficiente
con lavar con agua y jabn el cordn umbilical, es ms seguro aplicar un
antisptico despus. Aunque en los pases desarrollados no est claro que
la adicin de un cuidado tpico sea necesario para la prevencin de la
onfalitis, en los pases en vas de desarrollo se ha demostrado que el
tratamiento con antisptico tpico precoz (< 24 horas de vida), se acompaa
de una menor mortalidad. Se recomienda solucin de clorhexidina al 4% o
alcohol de 70 y se desaconsejan los antispticos iodados como la povidona
iodada, por la probabilidad de producir elevacin transitoria de la TSH con la
consiguiente alteracin del despistaje de hipotiroidismo congnito (7).
5. El grupo sanguneo y el Coombs directo se le debe realizar a los hijos de
madre Rh negativas. Tambin es conveniente a los hijos de madre del grupo
O, si el recin nacido fuese a ser dado de alta antes de las 24 horas o
presenta ictericia el primer da de vida.
VALORACIN

CUIDADOS

HOSPITALIZACIN MADRE-HIJO

33

EN

LA

PLANTA

DE

Inicialmente se debe (1-5):

Verificar la identificacin de la madre y el hijo
Comprobar informacin acerca del estado de salud de la madre, as como de
la evolucin del embarazo y parto
Comprobar informacin acerca del estado y adaptacin del recin nacido a la
vida extrauterina. Tras sta el recin nacido permanecer con su madre
salvo que la situacin clnica de alguno de los dos no lo permita.
1.- Los recin nacidos deben ser pesados, tallados y medido su
permetro craneal, teniendo en cuenta que tanto el caput sucedaneum como
la presencia de un cfalohematoma puede alterar la medicin de este ltimo.
Se debe valorar inicialmente la frecuencia respiratoria (40-60 resp/min),
frecuencia cardiaca (120-160 lat/min) y temperatura (en torno a 37 C).
Conviene tener en cuenta que durante los primeros 15 minutos de vida, los
recin nacidos pueden presentar una frecuencia cardiaca de hasta 180
lat/min y una frecuencia respiratoria de hasta 80 resp/min producto de la
descarga adrenrgica del periodo del parto, sin que ello sea patolgico.
Adems hay que saber reconocer la respiracin peridica (ritmo regular
durante 1 minuto con periodo de ausencia de respiracin de 5-10 segundos)
que presentan algunos recin nacidos a trmino como un hecho normal

(1, 4,

10)

2.- No es preciso en un recin nacido tomar la tensin arterial,

determinar el hematocrito o la glucemia si no presenta alteraciones de las
variables anteriores, no es macrosmico o hijo de madre diabtica y tiene
buen color y perfusin.
3.- Si no es posible inicialmente, en las primeras 24 horas, ya
estabilizado tras el periodo de adaptacin neonatal, se debe llevar a cabo por

34

el pediatra-neonatlogo una exploracin completa del recin nacido, que es

probablemente la valoracin sistemtica que ms anomalas revela, dejando
constancia escrita de la misma, de las horas de vida a las que se hace, de la
ausencia de aspectos patolgicos y de la aparente normalidad (Certificado
neonatal). Debe suponer un planteamiento individualizado que garantice el
que se estudien o descarten problemas que se sospecharon prenatalmente
(ecografas renales) y que se han cumplido los protocolos correctos
indicados en cada caso (profilaxis en los hijos de portadoras de virus de la
hepatitis B, VIH, etc.).
Se debe incidir en:
a. Si el neonato ha realizado una transicin satisfactoria
de la vida intrauterina a la extrauterina
b. Si existen anomalas congnitas. Anomalas congnitas
menores y aisladas como hoyuelos o mamelones
preauriculares u hoyuelos sacros sin otras anomalas
cutneas no requieren intervencin ninguna.
c. Si hay signos de infeccin o alteraciones
metablicas. Buscando especficamente signos de
dificultad

respiratoria,

cianosis,

sudoracin,

soplos

cardiacos, hipotermia, temblor, hipotona, hipertona,

letargia, irritabilidad, etc.
d. Los recin nacidos a trmino aparentemente sanos
tienen mayor riesgo de desarrollar una infeccin
perinatal si tienen alguno de los siguientes factores de
riesgo:
Rotura prolongada de membranas (> de 18 horas)

35

 Presencia de signos de corioamnionitis como fiebre

materna, leucorrea maloliente o lquido amnitico
maloliente
Fiebre intraparto (38.5 C.)
Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre no
tratada o incorrectamente tratada.
Prueba de deteccin de estreptococo agalactiae en
el canal del parto positiva en la madre y que no pudo
ser correctamente tratada durante el mismo (al menos
una dosis de penicilina cuatro horas antes del
expulsivo)
Estos recin nacidos deben ser evaluados desde el punto de
vista clnico y analtico (hemograma completo, hemocultivo y protena C
reactiva, aunque estn asintomticos), sin que sea ningn impedimento, si
todo es normal, para su habitual estancia junto a su madre, pero debern ser
observados en el hospital por al menos 48 horas y pueden necesitar
tratamiento emprico con antibiticos si existe algn dato anormal y hasta
que el hemocultivo est disponible. La profilaxis antibitica intraparto debe
ser dada a las mujeres que sean portadoras de estreptococo del grupo B
confirmada con el resultado del cultivo de la vagina y anorrectal obtenido a
las 35-37 semanas de gestacin y cuando el estado de portadora del
estreptococo del grupo B sea desconocida o porque tuviera factores de
riesgo de infeccin. El uso y duracin de la profilaxis antibitica intraparto
debe ser documentado. Los recin nacidos precisarn, evaluacin si la
profilaxis intraparto se ha iniciado con menos de 4 horas antes del parto.

36

4.- El recin nacido se colocar en una cuna de colchn firme, sin

almohada y en decbito supino o lateral. Nunca en prono, y salvo que haya
una causa mdica que lo justifique (malformaciones craneofaciales, reflujo
gastroesofgico patolgico, etc). As mismo debe permanecer en la
habitacin con su madre el periodo de tiempo adecuado a su estado de salud
y la capacidad de sus padres de cuidarlo.
Es conveniente asistirlos para que este tiempo sea todo el da. Esto
facilitar una mejor instauracin de la lactancia materna y el conocimiento y
contacto madre-hijo, permitiendo a la madre que aprenda a responder a las
diferentes demandas de su beb.

CUIDADOS DIARIOS
1.- Valorar diariamente la frecuencia cardiaca y la frecuencia
respiratoria. Si estos datos son normales y el neonato est asintomtico es
dudosa la utilidad de aadir la temperatura a esta valoracin rutinaria.
Consignar tambin la emisin de deposiciones y orina.
2- No es estrictamente necesario pesar a los recin nacidos sanos
diariamente, es suficiente con el peso al alta o al 3-4 da de vida para
valorar el descenso de peso fisiolgico que se produce en este periodo
(habitualmente un 4-7 %, no debiendo exceder el 10-12 %).
3.- El bao debe ser diario(11), con agua templada, preferiblemente por
la madre, asistida si es preciso por personal apropiado. El cordn umbilical
se lava junto con el resto, secndolo bien posteriormente. Esto se repite cada
37

vez que se cambie el paal si se ha ensuciado. El cordn se caer entre los

5 y 15 das de vida y es conveniente seguir limpiando de la misma forma la
herida hasta que est bien seca. No se debe baar a los recin nacidos
hasta que hayan alcanzado la estabilidad trmica.
Los mdicos y las enfermeras de cada hospital establecern el
momento del primer bao, manera y sistemas de limpieza de la piel y el
papel de los padres y del personal para hacerlo. El bao corporal total no
suele ser necesario en el recin nacido. Sin embargo es conveniente una
limpieza extensa para retirar los restos de sangre y secreciones en los recin
nacidos de portadoras de VHB, VHC y VIH. El lavado de zonas concretas
minimiza la exposicin al agua y disminuye la prdida de calor. Durante la
estancia en la maternidad, la regin perineal y las nalgas pueden ser lavadas
con una esponjita fina y agua sola o con un jabn suave cuando se cambie el
paal. Deseablemente se debera disponer de material para un slo uso.
Algunos productos pueden ser txicos o plantear problemas si se absorben
(p.ej.: hexaclorofeno, povidona, etc.), mientras que otros cambian la flora
cutnea y pueden incrementar el riesgo de infeccin.
4.- Como vestido los neonatos slo requieren generalmente una
camiseta de algodn o un pijamita sin botones y un paal. Las ropas de cuna
(sbanas, cobertores, mantas, almohadas, etc) deben ser suaves y sin
aprestos ni costuras. En unidades sin refrigeracin durante las pocas
calurosas, bastar con el paal.
5.- La alimentacin del recin nacido constituye una de las
actividades que ms ocupa durante este perodo. Si no hay contraindicacin,
la forma preferible es la alimentacin al pecho. Las mujeres deberan tomar
la decisin del tipo de lactancia durante la gestacin.

38

Cuando deseen realizar lactancia materna, debern ser apoyadas y

animadas desde el mismo momento del parto. Empezarn tan pronto como
sea posible y se evitarn los suplementos (agua, sueros orales o frmulas
lcteas) que no sean estrictamente necesarios. La actividad de rutina de
enfermera puerperal debe incluir la evaluacin e instruccin de la tcnica de
lactancia realizada por personas capacitadas especficamente al efecto.
Los diversos procedimientos a desarrollar para conseguir una
promocin

eficaz

de

la

lactancia

materna

estn

recogidos

en

recomendaciones hechas en el mbito internacional por UNICEF y

OMS(12,13). Lasmujeres que opten por la lactancia artificial no debern
sentir ninguna culpabilizacin inducida por el personal y recibirn el mismo
grado de apoyo que las madres que lacten.
6.- Las visitas de individuos sanos no deben estar restringidas,
tampoco de hermanos del recin nacido. Es conveniente acordar con la
madre que el nmero de personas no le interfieran en un adecuado
descanso y cuidado del beb.

ALTA HOSPITALARIA DEL RECIN NACIDO SANO

La estancia en el hospital debe ser lo suficientemente larga como para
permitir la identificacin de problemas y para asegurar que la madre est
suficientemente recuperada y preparada para atenderse a ella misma y
atender a su hijo en casa. Conviene recordar que determinados procesos
potencialmente graves pueden no apreciarse como tales en las primeras
horas (ictericia, cardiopatas ductus dependientes y obstruccin intestinal)

39

debindose mantener la observacin y sospechar su presencia antes de la

salida.
Tambin hay problemas maternos, como la endometritis, que
aparecen despus de las 24 horas y que pueden obligar a estancias ms
prolongadas. En todo caso se debe hacer el mximo esfuerzo para que
madres e hijos no se separen y salgan juntos de la maternidad.
La salida de la maternidad debe precederse de la comprobacin de
todos los siguientes aspectos, que rara vez puede completarse antes de las
48 horas de vida:
a. Verificar peso y porcentaje de prdida respecto al peso al
nacimiento, as como que ha orinado y defecado.
b. Exploracin y valoracin del recin nacido, haciendo hincapi
en signos tales como ictericia, letargia, irritabilidad, dificultad
respiratoria, cianosis u otras alteraciones en el color de la piel,
hipotona, hipertona, succin pobre, etc.
c. Es imprescindible que a todo recin nacido se le realice la
prueba de deteccin precoz de metabolopatas (fenilcetonuria,
hipotiroidismo, etc.). Est indicada una vez bien instaurada la
alimentacin oral, generalmente a partir de las 48-72 horas y
antes de los 7 das de vida, por lo que si es dado de alta precoz
deber hacerse constar que no se ha realizado la prueba y sta
debe realizarse entre los 5 y 7 das de vida.
d. En los recin nacidos de riesgo (zonas endmicas, hijos de
madre con hepatitis B o C), se recomienda la inmunizacin
universal frente al VHB, que se puede comenzar desde el
periodo neonatal (0, 2 y 6 meses). Si la madre es adems
portadora del VHB (antgeno de superficie positivo), el beb debe

40

recibir

una

dosis

(2

ml)

de

gammaglobulina

anti-VHB,

preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. Si se ha

realizado

dicha

profilaxis

la

lactancia

materna

no

est

contraindicada. La vacuna en recin nacidos sin riesgo se puede

administrar segn el calendario habitual a los 2, 4 y 6 meses de
forma simultnea con otras vacunas.
e. Se recomienda la exploracin ecogrfica de la cadera en los
recin nacidos sanos con riesgo de presentar displasia congnita
de cadera (hermano afecto, primera hija mujer en podlica,
anomalas musculoesquelticas) o exploracin anormal de la
misma.
f. Cribado

neonatal

de

la

hipoacusia.

Dos

tcnicas

electrofisiolgicas, las otoemisiones acsticas (OAE) y los

potenciales

evocados

auditivos

de

tronco

son

utilizados

rutinariamente como pruebas de cribado, ambas son porttiles,

automatizadas y baratas, hacindolas adecuadas para el cribado
de la hipoacusia. Las otoemisiones acsticas exploran el
rgano auditivo perifrico (hasta la cclea), se deben realizar a
todos los recin nacidos, aunque sean sanos. Tienen riesgo de
hipoacusia los que tienen antecedentes de sordera familiar,
infeccin TORCH durante la gestacin, drogas ototxicas durante
el embarazo, etc. Es deseable que esta prueba diagnstica se
extienda como cribado universal a todos los recin nacidos a fin
de favorecer el diagnstico precoz de la hipoacusia y minimizar
sus consecuencias con el abordaje temprano del dficit (14,15).
g. La hospitalizacin del recin nacido sano debe ser lo
suficientemente larga para permitir la deteccin precoz de
problemas y asegurar que la familia sea capaz de cuidar al nio
en su casa y est preparada para ello. Factores que afectan a
esta decisin incluyen la salud de la madre, la salud y estabilidad
41

del nio, la capacidad y confianza de la madre para el cuidado de

su nio, el adecuado soporte en casa y el acceso apropiado a los
cuidados de seguimiento. Es improbable que todos estos criterios
se alcancen antes de las 48 horas

. Las altas antes de las 48

(2)

horas de vida estaran limitadas a neonatos de una gestacin

nica de 38 a 42 semanas, apropiados para la edad de gestacin
y que renen los criterios citados anteriormente. Pero se
recomienda que los recin nacidos de partos vaginales
permanezcan hospitalizados al menos 48 horas y 96 horas para
las cesreas. Cuando el alta sea precoz (< 48 horas), el recin
nacido ser reevaluado extra hospitalariamente antes de
transcurridas 48 horas de vida, especialmente en relacin con la
ictericia, cardiopatas, caderas, alimentacin, cribados y peso (2).
h. Al alta, el pediatra y/o un enfermero/a de la sala de recin
nacidos repasar con los padres las dudas que tengan sobre los
cuidados del recin nacido, haciendo especial hincapi en la
alimentacin, la ictericia, el bao, los cuidados del cordn, as
como los signos de enfermedad que les deben hacer consultar
con el pediatra. Se les recordar la primera visita al pediatra a las
dos semanas de vida o antes si existe cualquier situacin de
riesgo.
III.3.

Definicin de trminos bsicos.

Cuidados de Enfermera: Cuidados que brinda el profesional de
enfermera a neonato, en busca de signos que indiquen ictericia.
Recin Nacido: Ser humano
Ictericia Neonatal: Manifestacin clnica de hiperbilirrubinemia,
caracterizada por coloracin amarilla de piel y mucosas en el recin
nacido.

III.4.

Formulacin de Hiptesis

42

H1: Si existe una relacin favorable entre los cuidados de

enfermera y la frecuencia de ictericia en el recin nacido. Servicio
de Neonatologa Hospital Regional Docente Materno Infantil El
Carmen Enero Junio 2012
H0: No existe una relacin favorable entre los cuidados de
enfermera y la frecuencia de ictericia en el recin nacido. Servicio
de Neonatologa Hospital Regional Docente Materno Infantil El
Carmen Enero Junio 2012
III.5.

Identificacin de variables.
Variable independiente:
Cuidados de enfermera en el recin nacido
Variable dependiente:
Frecuencia de Ictericia Neonatal

III.6.

Operacionalizacin de variables

IV. METODOLOGA Y TCNICAS DE INVESTIGACIN.

IV.1.
IV.2.
IV.3.
IV.4.

Tipo de Investigacin.
Descriptivo - Cuantitativo
Mtodos de investigacin.
Transversal
Diseo de Investigacin:
No experimental
Poblacin y muestra
La poblacin est conformada por dos grupos para el estudio:
Las enfermeras que brindan sus cuidados al recin nacido en el
servicio de neonatologa durante el periodo de estudio, en el Hospital
Regional Docente Materno Infantil El Carmen Enero Junio 2012.

43

 Los recin nacidos hospitalizados por Ictericia neonatal durante el

periodo de estudio, en el Hospital Regional Docente Materno Infantil
El Carmen Enero Junio 2012
IV.5. Tcnicas de procesamiento y anlisis de datos
Por eleccin aleatoria simple

V. ADMINISTRACIN DE LA INVESTIGACIN.
V.1. Cronograma de Actividades

AO 2012
ACTIVIDAD
E

Procesamiento de la informacin

Anlisis de datos

Elaboracin del informe final de tesis

Eleccin del tema y formulacin del problema

Revisin bibliogrfica

Elaboracin del proyecto de investigacin

Elaboracin

de

los

instrumentos

de

recoleccin de datos

Validacin y confiabilidad de los instrumentos

Recoleccin de datos

44

V.2.

Presentacin de la tesis

Sustentacin de la tesis

Comunicacin de la tesis

Cronograma de Costos

PRODUCTO

CANTIDA
D

COSTO UNITARIO

COSTO TOTAL

RECURSOS HUMANOS
Asesor de proyecto

01

2000.00

1000.00

Asesor estadstico

01

1000.00

500.00

Apoyo tcnico

01

700.00

700.00

Recoleccin de

300.00

datos
SUB TOTAL

2500.00

RECURSOS ECONMICOS
Papel bond

03 millar

60.00

180.00

Impresin

Varios

0.30

600.00

Anillado

12

4.00

48.00

Empastado

03

40.00

120.00

Fotocopias

Varios

0.10

100.00

Pasajes por trmites

12

50.00

600.00

45

SUB TOTAL

1648.00

RECURSOS MATERIALES
Computadora

02

300.00

Impresora

01

200.00

Material mdico

Varios

200.00

Equipo biomdico

Varios

300.00

SUBTOTAL

1000.00

TOTAL

5148.00

VI. BIBLIOGRAFA.
1. Amaya de Gamarra, I. C; Surez de Betancourt, MJ; Villamizar Carvajal, B.
2005. Cuidado de enfermera al neonato crtico: Guas ACOFAEN. Biblioteca
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2. Castano P., Sanchez M. Hiperbilirrubinemia Neonatal revisin de la situacin
actual. Revista Cientfica de Enfermera. Argentina 2011. Pag. 1-11.
3. Del Valle C., Campos R. Hiperbilirrubinemia en el Recin Nacido.
Servicio

de

Neonatologa

Hospital

Universitario

de

en el

Maternidad

Neonatologa. Facultad de Ciencias Mdicas UNC. Septiembre 2006.

Pg.1- 10.

46

4. Domnech E, Prez Gonzlez J, Rodrguez-Alarcn J, Garrido-Lestache A,

Snchez-Luna M. Recomendaciones para la identificacin del recin nacido.
An Esp Pediatr.1999; 51: 512-513.
5. Domnech E, Rodrguez-Alarcn J, Gonzlez N. Cuidados generales del
recin nacido a trmino sano. En De Guardia en Neonatologa: Protocolos Y
Procedimientos de los Cuidados Neonatales.
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Neonatal, hospital universitario- Revista Medicina

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Sielski LA. Initial routine management of the newborn. UpToDate 15.3. 2007
10. M. Moro y M. Vento (eds). 2 edicin ERGON. Madrid.2008: pp 139-146.
11. Mera V. y Roman P. Manejo Del Recien Nacidos Con Ictericia Patolgica y
Su Relacin Con La Estancia Hospitalaria. Manabi-Ecuador. 2013. Pgina 18.
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Mat. Inf. Ramn Sard en un hospital Pblico de la ciudad de buenos aires
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inmediato la enfermera de neonatos? Consultado 20 marzo 2007.

ANEXOS.

48

49