PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN

1. Definisi

Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan

prioritas penanganan pasien berdasarkan tingkat kegawatanya
dan masalah

yang terjadi pada pasien. Triase di

IGD adalah

Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway,

Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
a. Jumlah penderita dan beratnya luka

tidak

melampaui

kemampuan petugas. Dalam keadaan ini pasien dengan

masalah gawat darurat dan multi trauma akan

dilayani

terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.

b. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan
petugas. Dalam keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu
adalah

pasien

yang

dengan

kemungkinan

survival

yang

terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga

yang terbatas.
2. RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke

IGD Rumah Sakit
a. Di dalam Rumah Sakit
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter
jaga IGD atau perawat yang kompeten untuk mendapatkan
prioritas pelayanan yang sesuai dengan kegawatdaruratannya.
b. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari
dalam maupun dari luar rumah sakit.
3. JENIS TRIASE

Adapun jenis yang ada di dalam Rumah Sakit Rumah Sakit

adalah
a. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat
( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
b. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah
sakit, dimana pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam

waktu yang bersamaan, maka kriteria triase berdasarkan

kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.
4. PELAKSANA TRIASE
a. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh
dokter jaga IGD atau perawat yang kompeten di ruang IGD
b. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat
IGD dan di lakukan di luar atau di depan IGD.

BAB II

PENATALAKSANAAN TRIASE
1. Keadaan sehari hari
Proses Triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan
terhadap pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas
kegawatan pasien.

Agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan

segera sesuai tingkat ke gawat daruratannya).

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat

(true emergency) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
2. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam
adalah:
a. Airway dengan kontrol servical
i. Penilaian :
Mengenal keadaan airway dengan:

nyawa

inspeksi,auscultasi,

danpalpasi.
Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi.
ii. Pengelolaan airway
Lakukan chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal
Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
Pasang gudel.
iii. Fiksasi leher
iv. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada
semua

pasien

denga

Multi

trauma

terlebih

bila

ada

gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavicula.

b. Breathing dan Ventilasi oksigen
i. Penilaian :
Buka
leher
dan
dada
penderita
dengan
tetap
memperhatikan kontrol servical.
Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali
kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks
simetris atau tidak, pemakaian otot otot tambahan dan

ii.

iii.

tanda tanda cidera lainya.

Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
Auscultasi thoraks bilateral.
Pengelolaan,
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian
NRBM 10-12 ltr/mnt
Ventilasi dengan bag valve mask
Menghilangkan tension pneumothoraks
Menutup open pneumothoraks
Memasang Saturasi oksigen
Evaluasi

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

i. Penilaian.
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.

Mengetahui sumber perdarahan yang internal

Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsus paradoksus.

Tidak di ketemukanya pulsasi dari

arteri besar yang merupakan tanda untuk memerlukan

ii.

resusitasi masif segera.

Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
Periksa tekanan darah.
Pengelolaan
Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah
serta konsultasi pada ahli bedah
Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus

untuk

mengambil sampel darah untuk pemeriksan laboratorium

dan Analisa gas darah
Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
Cegah hipothermia
d. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
i. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

Eye

Verbal

4 buka mata spontan

3
buka
mata
panggilan
2
buka
mata
rangsangan nyeri
1 tidak ada respon
5
4
3
2
1

dengan
dengan

orientasi baik
berbicara bingung
berbicara tidak jelas
hanya merintih
tidak ada respon

6 bergerak mengikuti perintah

5 bergerak terhadap nyeri
4 fleksi normal
anggota yg
Motorik

dirangsang )
3 fleksi abnormal
2 extensi abnormal
1 tidak ada respon

menarik

ii. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan
awasi tanda tanda lateralisasi
iii. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan
circulation.
e. Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada
cedera yang lain
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada
ruangan yang hangat
3. Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)
EMERGENT
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan
tindakan SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori
GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA yang membutuhkan
RESUSITASI akan Diprioritaskan lebih dulu pertama kali dalam
waktu 0

menit.

Penilaian :
Airway

: ada

sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral
dingin

Kesadaran : GCS < 9

Prioritas II :Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila

tidak segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap
pasien dengan kategoriGAWAT DARURAT (EMERGENT) YANG
MEMBUTUHKAN

PELAYANAN

SEGERA

akan

mendapatkan

penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.

Penilaian :
Airway

: ada ancaman sumbatan

Breathing : takipnoe , ada wheezing

Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT
>2

Kesadaran : GCS 9 12 , Gelisah

URGENT
Prioritas III URGENT:Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/
fungsi

organ.

Pelayanan

terhadap

pasien

dengan

kategori

DARURAT TIDAK GAWATyang membutuhkan pelayanan lebih

lanjut akan mendapatkan penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : normal, ada wheezing
Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IVKeadaan dimana pasien masih bernapas normal,
denyut jantung normal dan memerlukan tindakan
observasiataupun tidak
tidak ada hambatan

Airway

: bebas

Breathing :

frekwensi napas normal

Circulation : frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15
Immediate needs
Pasien infeksius ..?

I.

Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah
Sakit.

Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD

akan menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut
sesuai dengan klasifikasi berat ringannya / kegawatdaruratan
pasien :
Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan
biasa tidak perlu tindakan segera . penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir seperti luka ringan dan luka superfisial
Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa
atau fungsi vital bila tidak segera diberikan pertolongan dalam
jangka waktu singkat seperti cedera abdoment tanpa shok , cedera
dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang
tanpa gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi
vital yang memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk
penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan tindakan bedah segera ,
mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan
napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III
> 25% , penurunan status mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan
untuk hidup sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam
kondisi tidak bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar
mayat

BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasitriase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah sakit .

adalah formulir assesmen medis dan keperawatan pasien Instalasi
Gawat Darurat
Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah
formulir Rawat Jalan Terintegrasi.

BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwasanya
telah tersusun Panduan Triase di Rumah Sakit ., karena Panduan
Triase Pasien merupakan acuan atau panduan bagi unit pelayanan
Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit . dalam menetapkan
kegawatdaruratan pasien secara cepat, tepat, dan efektif sehingga
dengan demikian dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Rumah sakit harus mampu menyediakan pelayanan yang yang sesuai
dengan sumber daya rumah sakit dengan konsisten. Dan rumah sakit
melayani kebutuhan pasien yang sesuai dengan sumber daya rumah
sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dan kondisinya melalui skrining pada kontak pertama.
Semoga dengan telah tersusunnya Panduan Triase Pasien di Rumah
Sakit ., maka unit layanan Instalasi Gawat Darurat dapat memiliki
acuan

untuk

menetapkan

kegawatdaruratan

pasien

pada

kontak

pertama, yang hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien

dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Jakarta, Januari 2013

RUMAH SAKIT . JAKARTA
TIM PENYUSUN