CE AS BI oon | | a ‘ef one nee \ 03 ABR 2012 Data Z MINIsTERIO DE SALUD SEGRETA / INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACI¢ 4 | , "Dra. Adriana Rebaza Flores” Resolucién Directoral | Boltavista’? do Dir del 20rt Visto ol expediente N°011794-2011 @ Informe N*0316-DIDRILC-INR-ARF-11 del Depart}mento de nvestigacion, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Lesiones Centrales de la Direccién Ejecutiva de \Investigacién, Docencia y Rehabiltacién Integral en Funciones Motoras de/ Instituto Nacional de ReHabillacién ‘Dra. Adriana Rebaza Flores"; CONSIDERANDO: Que, con la finalded de estandarizar la atencién de las patologias de Ja especialiden’ més frecuentes que se atienden en ol Departamento de Investigacién, Docencia y Rehabilacién Integral en lax Lesiones Centrales de la Direccién de la Direccién Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Rehabiltacién Inlegral en las Funciones Motoras, el profesional responsable de la citada unidad orgéniza, ha elaborado os documentos téonicos, ‘nomativos y orientadores denominados: “Guia de Procedimientos: Aplicacion de Toxina Botulinica en Pacientes Espésticos” y “Guia de Procedimionto Fisioterapéutico: Reeducacién, Orofacial”, que contienen conceptos, procedimientos y recomendaciones para la atenciin especializada a paciemles en Medicina Fisica y Rehabiltacién en el mencionado Departamento; Que, los citados documentos técnicos, han sido revisados por el Director Ejecutivo de ta Direccién Ejecutva de Investigacion, Docencia y Rehabiltacién Integral en las Funciones Motoras y 13 Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, érgano asesor en aspectos técnico y nonmativos; Que, en tal virtud, resulta pertinente proceder a fa aprobacién de la Gulas propuestas con la Resolucién respectiva; para su implementacién en el nivel correspondiente, De conformidad con fa Ley N°26642, Ley General de Salud, Ley N°27657, Ley del Ministerio de Salud, su Reglamento, aprobado con Decrefo Supremo N°013-2002-SA, Resolucién Ministerial N°519-2006-SA/DM, Sistema do Gestion de Calidad en Salud, Resolucién Ministerial N°422-2005/MINSA, que aprueba la Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica NT N°027-MINSA/DGSP-V.01, Resolucién Ministerial N'715-2005MINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacion y Funciones del Instituto Nacionel de Reheabiltacién y en uso de /as facuttades conferidas; o Con la visacidn de fa Sub Direccién General, Direccién Ejecutiva de Investigacion, Dccenvia y Rehabilitacién Integral en Funciones Motoras y Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico del Instituto Nacional de Rehiabltacién “Dra. Adriana Rebaza Flores"; / RESUELVE: ¢ o.aaunravArticulo 12 Aprobar los documentos técnicos formulados por el Jefe del Departamento de Investigacion, Docenoia y Rehabiltacién Integral en las Lesiones Centvales de la Direccién Ejecutiva de Investigacisn, Docencia y Rehabiltacién Integral en las Funciones Motoras del Insitulo Nacional 4e Rehebiltacién “Dra. Adriana Rebaza Flores’, denominados: 1. GUIA DE PROCEDIMIENTOS: APLICACION DE TOXINA BOTULINICA EN PACIENTES ESPASTICOS, que consta de Veintitrés ( 23) folios, que forman part integrante de la presente resolucién. 2. GUIA DE PROCEDIMIENTO FISIOTERAPEUTICO: REEDUCACION OROFACIAL, que consta de Quince (15), quo forman parte intogrente de la presente resolucion. aDA. QUiNTAW 6, Articulo 2%- Encargar a la Direccién Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral en las Funciones Motoras del Instituto Nacional de Rehabiltacién ‘Dra. Adriana Rebaza Flores’, la difusién @ implementacién de los documentos técnicos eprobados, en el émbito correspondiente. Registrese y Comuniquese, / 7 BERNANBO TR HY Director General Instituto Nacional de Rehabilitacién . "Dra ada eas Reg cx stn BE NE 9 FAUFIEC roo Ge Dewaewororas Ocha do Cet dea Cal { Jeg, 62 BIC 2001 ‘oe Wes INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION “DRA. “ADRIANA REBAZA FLORES” GUIA DE PROCEDIMIENTOS: APLICACION DE TOXINA BOTULINICA EN PACIENTES ESPASTICOS DEPARTAMENTO DE DOCENCIA, INVESTIGACION Y REHABILITACION INTEGRAL DE LESIONES CENTRALES BELLAVISTA - CALLAO 2011INTRODUCCION El sindrome de neurona motora superior, que presenta a la espasticidad como sintoma cardinal es de lejos el de mayor frecuencia de presentacion dentro de los sindromes del sistema nervioso central. En el pais no existen cifras @ nivel nacional, pero en el Instituto Nacional de Rehabilitacion el 2010 en el Departamento de Lesionados Centrales fueron atendidos 409 pacientes de ellos el 84 % (346 pacientes) sutrieron como principal problema la espasticidad (Infarto cerebral 282 pacientes, hemorragia intraencefalica 76 pacientes, trauma encéfalo craneano §2 pacientes, hemorragia subaracnoidea 36 pacientes). Siendo estos porcentajes similares 2 los de otras realidades, entendiéndose entonces que no solo es un problema médico sino también social, por ello todo esfuerzo en relacién al manejo de este problema debe contar con el apoyo en relacién a la magnitud de! mismo La aplicacion de toxina botulinica A, (TBA) es un procedimiento muy importante en el manejo de la espasticidad que ha devenido en lograr una mayor funciénabilidad, faciltacion en el manejo del paciente por parte del equipo multidisciplinario, yen la disminucion de la carga de atencién del cuidador. En espasticidad, la aplicacién de TBA debe ser de responsabilidad de lun médico especialista en Medicina de Rehabilitacion famiiarizado con el procedimiento, por las caracteristicas especiales que se requieren para la evaluacién de un paciente espastico Por ser la espasticidad mucho mas que su definicion actual, es un problema que interfiere en la dindmica del movimiento ( a nivel cinético y cinemético) alterando en el paciente no solo el ‘segmento predominantemente espastico que mereceria aplicar , sino todo la postura estatica y dinémica del paciente, Io que requiere un conocimiento integral de la biomecénica del ser humano, La Toxina Botulinica A Produce a nivel fisiolégico una disminucion selectiva de la hiperactividad muscular, faciitando por un lado la reeducacién motora y postural y por otro lado evita los cambios reolbgicos de os tejidos musculo esquelétices, evitando las complicaciones locates. La presente guia de aplicacion de Toxina Botulinica intentard unificar criterios de evaluacion, y de tratamiento a través de una adecuada seleccién de pacientes, toma de decisiones del momento de aplicacion y de las técnicas a empleer. Si bien a sido disefiada para ser ejecutada en un nivel de atencién II1.2, fundamentalmente por los tiempos que se requieren- y no se tienen en niveles menores de atencién- para la aplicacion de las escalas de valoracion. Sin embargo trata de adaptarse, colocando entre paréntesis las escalas a aplicarse en el nivel II NACIONAL UE REAABLITACION ‘atana Rebaze oreseX QUNTANAG. [1 TITULO. GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA. PROCEDIMIENTO: APLICACION TOXINA BOTULINICA EN EL PACIENTE ESPASTICO. CODIGO: 9787 (Catalogo de servi ios INR-MINSA, Comp. Proc. Especiales) DEFINICION. La aplicacién de Toxina botulinica en pacientes espasticos, es un procedimiento fisitrico Que ‘consiste en fa administracion percutanea de la mencionada toxina en dosis establecidas, en los grupos musculares espasticos previamente determinados en razon a Producir en el musculo aplicado una neurolisis quimica reversible, logrando una Gisminucién selectiva de la espasticidad, tratando a través de ello faciltar la reeducacion ‘motora ylo evitar 0 mejorar las complicaciones musculoesquiéticas locales. INDICACIONES. La toxina botulinica se indica en la mayoria de patologias que desarrollen en su evolucion un sindrome de neuromotora superior, y tengan a la espasticidad como signo cardinal Dentro de las mas comunes tenemos (6) Desordenes Cerebro Vasculares: Infarto Cerebral (CIE 10 -1-63) - Hemorragia subaracnoidea (CIE 101-60) Hemorragia Intraencetalica (CIE 10-1-61) Enfermedad Inflamatoria del SNC Meningitis bacteriana (CIE 10-G-00) ~ Meningitis infecciosa no bacteriana (CIE 10 - G-02) Traumatismo Encéfalo craneano TEC difuso (CIE 10-$-06.2) - TEC focal (CIE 10- $-08.3) Paralisis Cerebral Infantil (CIE 10- 6-80) Lesion Cerebral anoxica (CIE10 - G-93.1) Encefalopatia Toxica (CIE 10 ~ 6-92) Enfermedad Tumoral Tumor maligno de Encéfalo (CIE 10-C-74) Tumor benigno de Encéfalo (CIE 10 - 0-33)Enfermedad Desmii Esclerosis Multiple (CIE 10 - G-35) OBJETIVOS. Objetivo General: Mejorar la Calidad de vida del paciente con SNMS a través de la reduccién focalizada de la espasticidad faciitando la reeducacién motora y/o el manejo postural del paciente logrando una mayor independencia funcional, evitar 0 disminuir tas complicaciones | musculo esqueléticas y la reduccién de la carga del cuidador. | | Objetivos Funcionales.(1)(5). | | © Permitir un mejor patron de marcha funcional con menor gasto de energia. | + Permitir una mejor calidad en la ejecucién de las actividades de vida diaria al integrar el miembro superior afecto en la realizacién de elias, | Objetivos para mejorar el cuidado personal y posicionamiento(1)(5) * Reducir la carga del cuidado del paciente, como trasiados, aseo e higiene personal, alimentacién, cuidados generales de la piel, ete + Faciltar el uso de férulas, ortesis y otras adaptaciones en los pacientes | + Disminuir et dolor generado por os espasmos _ BASES FISIOPATOLOGICAS Y FARMACOLOGICAS: | La TBA consta de dos cadenas, una cadena ligera (50 kDa) y una cadena pesada (100 | 0a), ligadas por un puente disulfuro. La cadena pesada acta uniéndose a receptores especificos en la membrana presinaptica. Una vez ligada, la TBA penetra en la célula | mediante endosomas, donde la cadena ligera se libera para poder asi acceder al citosol y | llevar a cabo su actividad enzimatica. La cadena ligera desacopla el mecanismo de liberacion de la aceticolina al fragmentar una proteina diana -SNAP-25, proteina asociada al sinaptosoma de 25 kDa-, que sirve de ‘punto de atraque’ a la vesicula de acetilcolina; sin ella, la vesicula no puede fusionarse con la membrana presinaptica ni liberar su carga, Fisiolégicamente, la TBA produce una denervacion y, en consecuencia, una atrofia muscular sin causar fibrosis. No obstante, con el paso del tiempo, el axon se regenera y emite nuevas prolongaciones que vuelven a inervar la fibra. muscular. | Finalmente, la actividad vesicular se reinstaura en las terminales nerviosas originales, las | nuevas prolongaciones desaparecen y la placa neuromuscular recupera su funcionalidad | original. EI efecto clinico de la TBA oscila entre 3-6 meses, tiempo necesario para la completa reinervacion. Existen en la actualidad otros serotipos de TB ya en uso o en investigacion clinica avanzada, incluida la TB B y F: la toxina B se diferencia del TBA porINTANAG. Mecanismo de accién ligeramente distinto, ya que actua fundamentalmente sobre la Sinaptobrevina, otra de las proteinas asociadas a la liberacién de las vesiculas presinapticas. La espasticidad en sentido estricto se define como la disfuncién motora caracterizada por lun aumento de los reflejos tonicos de estiramiento dependientes de velocidad (tono Muscular) con reflejos exagerados, como resultado de la hiperexitabilidad siendo esta na de los componentes del sindrome de neurona motora superior. (Lance 1980).(1)(3) La espasticidad constituye un problema médico y social de incidencia y trascendencia elevada tanto en la infancia, debido principalmente a la pardlisis cerebral infantil, como en e1 adulto, a consecuencia de un accidente cerebrovascular, _traumatismo Craneoencefalico, lesién medular o esclerosis miltiple, entre otras patologias. Ocasiona problemas importantes que de forma significativa influyen en la calidad de vida del Paciente y de sus cuidadores. Las guias de préctica clinica (GPC) son instrumentos que ayudan a los profesionales, gestores y planificadores a tomar decisiones que pueden mejorar los resultados clinicos. PRECAUCIONES, CON EL PRODUCTO * Recordar que los productos con Toxina Botulinica no son biosimilares, porque ‘sus diferentes presentaciones comerciales difieren en sus _propiedades fisicoquimicas, requerimiento de dosis, duracion de su efecto y efectos adversos. + Dosis maxima por sesién de 400 a 600 ur en caso de TBA de 100ur, y de 1500 U en caso de TBA de S00U.La ficha técnica no recomienda aplicar mas de SOur en TBA de 100ur y de 75U en el caso de TBA de 500U, Usar en volumen maximo por sitio: 0.5 a tec, y el ntimero de puntos dependerd del tamafio yy la accesibilidad del musculo, (5) (4) * Las reinyecciones no deberan ser en un periodo menor de 3 meses(1)(4)(5) + Tener en cuenta los factores modificadores de dosis en el paciente peso Corporal, masa muscular, numero de musculos a inyectar, preocupacion de causar debilidad, resultados de terapias previas, escala de Ashworth CON EL PACIENTE * Si los objetives planteados para la realizacion del procedimiento son los funcionales, se requiere entonces un nivel de cooperacién del paciente para Permitir una reeducacion motora satisfactoria. Por tanto, para obtener una Participacion activa del paciente en su proceso se requieren niveles funcionales en las areas cognitivas, conductuales, sensoperceptuales.‘cA. QUINTANA RECOMENDACIONES 7. | CONTRAINDICACIONES. | La TBA presenta las siguientes contraindicaciones | Absolutas: La evaluacién adecuada del segmento propuesto, para evitar confundir retracciones musculo esqueléticas con espasticidad Indagar siempre sobre el uso de anticoagulantes y algunos otros medicamentos que podria interferir en la respuesta terapéutica de la TBA Tener asegurado un programa de rehabiltacién integral, posterior a la aplicacién. | Tener en cuenta el nivel de cooperacién del paciente, para establecer las estrategias adecuadas de abordaje Se debe contar con una tabla de recomendacién de dosis de cada preparacion de Toxina Botulinica, Tener presente que no hay tasa de conversi¢n de dosis | universalmente aplicable que sea segura. Si bien hay estudios comparativos, la BOTOX® desde 2:1 hasta variabilidad de rangos es muy amplia: © 44:1 La dosis debe ser establecida en cada paciente individualmente para cada preparacion de Toxina Botulinica, dado el alto grado de variabilidad intra e interpaciente, | La elaboracién de! programa de aplicacién que incluye los misculos | seleccionades, su distribucién en cada una de las ampolles, la dilucién elegida para cada una de ellas, la dosis y volumen para cada muisculo, requiere de | tiempos que no disponemos en el momento del procedimiento, por ello debe hacerse con anticipacién, al igual que la revisién de la ubicacién topografica corporal de los puntos de aplicacion Se debe contar en el momento de la aplicacién con el programa por escrito, en donde figuren cada una de las ampollas, con sus respectivas diluciones, la | distribucién de musculos con sus respectivas unidades y voldmenes a aplicar. Es conveniente rotular las ampollas y las jeringas, solo si las diluciones para un mismo procedimiento son diferentes entre si. Alergia conocida al medicamento. ONAL DE REHABILTACION nacr mores” eluna Rebasa' | i aanepr Bases paaee‘Aqui + Infeccion sistémica o en él sito de inyeccion + Embarazo y lactancia Relativas: * Enfermedad neuromuscular asociada. + Coagulopatia asociada * Uso de aminoglucésidos MATERIALES, + Viales de: Toxina Botulinica, + Jeringas: 1e0, 3e0, See + Aguias hipodérmicas: No 22.21, 28,27 x 101%. + Solucién salina 0.9% sin preservantes * Povidona yodada para desinfectar la piel © Guia anatomica * Otros: destapador, cinta métrica, rotulador, programa de tratamiento elaborado. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. Pre puncién * Historia clinica: Se requiere la evaluacién de los siguientes datos de la historia clinica: Filiacion: Sexo, edad. ‘Anamnesis: Inicio y curso de la enfermedad, tiempo de la discapacidad, principales deficiencias y limitaciones en la participacion, DDM, CIF, ( NIVEL IIL2: FIM - Anexo N° 7, BARTHEL) + Examen Clinico: Funciones mentales Superiores, (NIVEL II.2:MINI MENTAL- Anexo 6) Teno Muscular: Ashworth (Anexo 2), Tardieu (Anexo 3) Calidad movimiento segmentario: Test de Brunnstram (Anexo 1) Pares Craneales, Sensibilidad Video fimacion Analisis de la Marcha’ Miembros inferiores ~ Anélisis Funcional: Miembros Superiores * Flujo sobre toma de decisién para el uso de TBA en pacientes espésticos: (Anexo 8) * Pactar los objetives con el paciente, el familiar y el equipo multidisciplinario, ‘* Determinar los musculos a infiltrar. * _ Elaboracién del programa de aplicacién: distribucién de viales para cada musculo,ra. dumTana Obiener el consentimiento informado del paciente yo responsable (Anexo 17) Ayudas * Laboratorio de Marcha ( NIVEL IIl.2), Estudio del movimiento cinético y cinematico + Baropodometria + Polielectromiografia dinamica + Verificacién y preparacién de los materiales ¢ insumos. * Preparacion fisica del paciente. Colocar al paciente en posicion adecuada y descubrir la zona a tratar. * _ Preparacién psicolégica del paciente. Explicar lo que se va a realizar, empatia Con el paciente, ejercicios respiratorios y de relajacion * _ Re-evaluacién fisica del paciente para corroborar los hallazgos clinicos motivo del procedimiento. © Ejecucién del procedimiento * Enesta etapa es importante el uso de las técnicas de localizacién del misculo a infitrar, ya que es recomendable que la inyeccién se realice lo més cerca posible de la placa motora ‘+ Asepsia y antisepsia de la zona a tratar. > Las técnicas mas comunes son: Palpacién o localizacion anatémica > Electromiogratia sonora: Es simple pero requiere conocimientos especiticos; resulta especialmente aconsejable para misculos pequefios o profundos > Electro estimulacian: Aconsejable sobre todo para musculos pequefios o profundos, > Ecogratia Es una técnica cada vez mas recomendada por su fiabilidad, pero compleja en la Practica clinica, tanto por el coste del equipo como por los conocimientos especificos que precisa su manejo. 10. MANEJO POST-PROCEDIMIENTO. Post_puncion Inicio de programa de rehabilitacién intensiva e integral * Tratamiento farmacolégico oral de ser necesario" 12 ‘+ Ferulizacién postural y dinamica * Terapia Fisica: Reeducacion motora. Mejora de las complicaciones locales * Terapia Ocupacional: Funcionabilidad del Miembro superior y mano. AVD Control : Elcontrol del paciente deberia realizarse de una forma sistematizada, recomendamos Una valoracion a las 2-3 semanas de la aplicacion de la TBA Valoracion fisica Escala de valoracién funcional. (anexo 5) Analisis de videos post infiltracion, MANEJO DE COMPLICACIONES, 11. 1. Complicaciones inmediatas. | No manipular la zona infitrada, Hielo para disminuir hematomas 11.2. Complicaciones mediatas Evilar la ingesta de acido acetisaliciico y/o AINES horas despues de lainfitracion BIBLIOGRAFIA, 1. _Spasticty in adults; managements using botulinun toxin National guidelines 2009 Royal College of Physicians. 2. Gulia de practica clinica del tratamiento con toxina botulinica, Roser Garreta, et al. Rev Neurol 2010: 50 (11) 685-699. 3. Upper Motor Neurona Syndrome and Spasticty. Michael P. Barnes, et al 2008 4. Manejo de la espasticidad en el nito con toxina botulinica tipo A 600U Consenso Queretaro. Jorge Hemandez Sandoz, et al. Rev Nuevos Horizontes en la Restauracién Neurolégica 2007 & Gulia multidisciptinaria de manejo de la espasticidad con toxina botulinica tipo A &n Pacientes adultos. Consenso latinoamericano, Set.2007 Alberto Esquenar & Spastcty Etiology, Management and role of Botulinum Toxin, Mayer NH (ed 2002 New York. 7 Mayer NH. Clinicophysiologie concepts of spasticity and motor dysfunction in aculis with an upper motor neuron lesion, In: Mayer NH, Simpson OM (eds ) Spasticity: Etiology, Evaluation, Management and the Role of Botulinum Toxin New York, NY: WE MOVE; 2002, p. 1-10. 8. Quifones Aguilar Sandra, et al, Espasticidad en adultos. Revista Mexicana ae |10. 4 12 13, 14, 15 6. W 18. 19 20 Roser Garreta ~ Figueroa, Joaquin Chaler — Vilaseca, Agustin Torrequebrada ~ Gimenéz, Gula de Practica Clinica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulinica. Revista neurologia 2010; 60 (11): 685 ~ 699. M. Aguilar, |. Bori, V. Garcia, P.J. Garcia -Ruiz, Guia terapéutica de ta espasticidad del adulto con toxina botulinica, Revista de Neurologia 2004; 38 (10): 974-978 Jorg Wissel MD, Anthony B. Ward, Perd Erzigaard, MD, Djamel Bensmail et al European Consensus Table Use on the of Botulinum Toxin type A in adult spasticity. Journal Rehabilitation Medicine 2009; 41 : 13-25 Ward AB et al, Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity: A European consensus statement. Eura Medicophys 2004 Jun;40(2):83-4 ‘Simpson DM et al, Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1996 May; 46(5):1306-10. Richardson Davina et al, Evaluating the role of botulinum toxin in the management of focal hypertonia in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Oct;69(4):499- 506 Bergfeldt Ulla et al Focal spasticity therapy with botulinum toxin: Effects on function, activities of daily living and pain in 100 adult patients. Journal Rehabilitation Medicine 2006 May;38(3):166-71 Mayer NH, Simpson DM, eds. Spasticity: Etiology, Evaluation, Management, and the Role of Botulinum Toxin. New York, NY: We Move: 2002: 154-165 Tablas We Move (www.wemove.com), Esquenazi A, Mayer N and Garreta R. Influence of Botulinum Toxin Type A ‘Treatment of Elbow Flexor Spasticity on Hemiparetic Gait. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation in press. Guia Muttidisciplinaria de Manejo de la Espasticidad con Toxina Botulinica Tipo A en Pacientes Adultos. 2007 - Allergan. Mayer NH, Esquinazi A. Muscle Overactivity and Movement Disfuntion in the Upper Motoneuron Syndrome. Physical Medicine Rehabiltation Clinics North America 2003; vol14:855-883,‘Ane del Centenario de Machu Picchu rf (par el Mundo" ANEXO NO4 oa cana ESCALA DE BRUNNSTROM 4. EVALUACION DE MIEMBRO SUPERIOR: I: Nohay movimiento, hipotonia, no hay reacciones asociadas, ls Se inicia el movimiento, el tono comienza a incrementarse a expensas de sinergias, Ml: Los movimientos que se realizan son con sinergias completas, el tono alcanza su maxima expresion de hipertonia EI Tono comienza a descender y los movimientos que realiza son con disociacién de hombro y codo. a) Flexiona el hombro hasta 90° con el codo extendido, b) Realiza Pronacién y supinacién de antebrazo ©) Logra tocar con el dorso de la mano la region sacra Vi Eltono desciende algo mas y los movimientos son mas disociados, a) Eleva o Flexiona el brazo hasta 180°, ») Logra rotacién externa e interna de hombro con el codo extendido. ©) Abduce hombro con el codo extendido hasta 90°. Vi: El Tono esta lo mas proximo a lo normal a) Con el indice logra llevar la mano a la boca, codo flexionado, pegado al cuerpo b) Toca con el dorso de la mano la rodilla contraria, 2. EVALUACION DE MANO ‘Tono muscular disminuido, no hay movimientos, Se inicia el incremento del tono, aparece movimiento de flexion de dedos. Tono se incrementa lo maximo, cierre de la mano sin apertura, Hay liberacion de pulgar, presion lateral, no hay extension de dedos. Prensin cilindrica y esférica, hay apretura de dedos pero no logra lanzar. Tono lo mas proximo a fo normal, logra flexion, apertura de mano y lanza objetos. 3. EVALUACION DE MIEMBRO INFERIOR Tono muscular disminuido, no hay movimiento, Se inicia el incremento del Tono, aparece movimientos con influencia sinergica. Tono se incrementa lo maximo, el movimiento es a expensas de sinergia, logra: Flexién de cadera, rodilla y tobillo en posicién sentado y de pie IV: Sentado Flexién de rodilla de mas de 90°. V: De pié: Flexion de rodilla con la cadera extendida ‘Sentado: Dorsiflexion de pié con la rodilla extendida. De pié: Abduccién de cadera con rodilla extendida Sentado: Rotacion externa ¢ interna con inversién y eversion de pie.A, QUINTANA . ‘Ano del Contenaro de Machi Picchu ara el Mando" ANEXO N° 2 ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA NO HAY AUMENTO DEL TONO MUSCULAR, LEVE AUMENTO DEL TONO MUSCULAR Minima resistencia al final del arco de movimiento. LEVE AUMENTO DEL TONO MUSCULAR Leve resistencia en aproximadamente 50% del arco de movimiento. MODERADO AUMENTO DEL TONO MUSCULAR En todo el arco de movimiento y los segmentos comprometidos de facil movilzacion CONSIDERABLE AUMENTO DEL TONO MUSCULAR Dificil movilizacién pasiva de los segmentos comprometidos. RIGIDEZ EN FLEXION O EXTENSION. ANEXO N°3 ESCALA DE TARDIEU MODIFICADA No resistencia a través del curso del estiramiento Resistencia escasa a un angulo especifico a través del curso del estiramiento con no Claro enganchamiento muscular Glaro enganchamiento @ un angulo especitico, interrumpiendo el estiramiento, sequido Por un felajamiento, Gionla que aparece a un angulo especitico que dura menos de 10° mientras que el evaluador esta manteniendo la presién Glonla due aparece a un angulo especifico que dura mas de 10° mientras que el evaluador esta manteniendo la presionee ‘Ano del Centenario de Machu Plechu ara el Mundo", Gy ‘QUINTA @, ANEXO N° 4 Pepartamento de Investigacién, Docencia y Rehabilitacién Integral on Le: Centrales nes INSTRUCTIVO PARA LA EVALUACION DE LA ESPATICIDAD ESCALA DE TARDIEU Definicién, \2 escala de Tardieu evalua el tono que mide la intensidad de la reaccién del misculo a diferentes velocidades tn tramo lento con una velocidad por debajo del cual no se puede provocar el feflejo de estiramiento. Un tramo rapido, y Seguin el segmento de la extremidad bajo prueba, bien podria ser dado por 'e Gravedad 0 un estiramiento de forma pasiva en un ritmo mas rapido que la velocidad dela caida natural de la gravedad Valoracion Se mide e! punto de resistencia a un estiramiento de velocidad répida, Durante el movimiento PASNO rapido en un afco de movimiento, puede detectarse una ‘detencion’ causada por un reflejo de estiramiento hiperactivo, que se define como R 1. El estramiento lento del arco de movimiento al maximo define la longitud del musculo en reposo 0 R 2. \2 espastcidad se clasitica con la calidad de reaccién muscular y el Angulo de esta reaccion Ver tabla Importancia La relacion entre R 1 y R 2 es mas importante que sus mediciones individuales (Una amplia diferencia entre R 1 y R2 indica la presencia de un gran componente dinamico, ‘mientras que una pequefia diferencia significa que estamos en presencia de una contractura muscular predominantemente fija, Suanto mas amplio sea el componente dindmico, mayor posibilidad existe de cambio en el valor R 1 con el tratamiento de desnervacién quimica con toxina botulinica, Evaluacion: \ evaluacion debe tener lugar en la misma hora del dia, con la misma posicién del ‘cuerpo y tne Constante posicién de los otros segmentos de la extremidad (la prueba de las extemidades superiores realiza con el paciente sentado y la prueba de las extromidades inferiores en decibito supino). ONAL De HEAL TACO aKone medicion del angulo de estiramiento del Misculo parte de la posicién de minimo oLAQUNTABEFramiento del misculo (angulo cero), excepto para la cadera, que parte de la posicion anatémica de reposo Extremidad superior: ~ _Hombro: masculos flexores (se efectia un movimiento pasive rapido de extensién de hombro); misculos extensores (se efecttia un movimiento pasivo répido de flexion de hombro); musculos adductores (se efecttia un movimiento pasivo rapido de abduccién de hombro); miisculos rotadores externos e internos (con el codo flexionado a 90° se fectiia un movimiento pasivo rapido de rotacién interna o externa). ~ Gedo: musculos extensores (se efectiia un movimiento pasivo rapido de flexion de odo}; misculos flexores (se efectia un movimiento pasivo répido de extension de odo). ~ _ Mafieca: misculos flexores de mufteca (se efecttia un movimiento pasivo rapido de extension de mufeca). Extremidad inferior: ~ Cadera : misculos extensores (con la rodilla extendida se efectia un movimiento Pasivo rapido de flexion de Ia cadera); misculos adductores (con la cadera y la rodilla ‘lexionadas se efecta un movimiento pasivo rapido de abduccién), misculos rotadores extemos ¢ intemos(con la rodilla flexionada a 90° se efecttia un movimiento pasivo ‘pido de rotacion interna o externa). ~ _ Rodila: masculos extensores (con la cadera flexionada a 90° se deja caer la pierna por Sravedad en flexion de la rodilla), musculos flexores (con la cadera flexionada se efectia un movimiento pasivo rapido de extension de la rodilla) ~ __ Tobilo: miscues plantifexores (con la roditaflexionada 2 90° o extendida se efectia un ‘movimiento pasivo rapido de extensién del tobillo)2 “Ao del Centenario de Machu Plechu ara el Mundo" ANEXO N° EVALUAGION DE LA ESPASTICIDAD ESCALA DE ASWORTH MODIFICADA, ESCALA DE TARDIEU MODIFICADA, ASWORTH | TARDIEU | ASWORTH | TARDIEU | OBSERVACIONES ———— Adductores [| Lo = —_—___] adores Codo | Flexores ——] ] | Extensores Mutieca Extensores | | Cadera | Extensores_| [ | [ a _ iductores it L —_— Rotadores — E c Rodila | Fiexores | [— | I | Extensores Tobilo T piantitexores | | [ FECHA TL 1 Jt | ASWORTH | TARDIEU_| ASWORTH | TARDIEU OBSERVACIONES Hombre a im J LJ {| _—_ | Extensores || [I = | | Adductores | [| KI a 4 fr | Code [Flexores | | Extensores | Manca: | Extensores | | Cadera | Extensores | I Adductores | | | 1 | pS Rotadores | Rodila | Flexores | T I pT Eas E Tobillo Plantifiexores,‘Ano del Centenario de Machu Picchu ara ol Mundo", ANEXO N°6 MINIMENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) ek UTA Bosaco en Fasten (1875, Lobo (178) Nombre: . a so He: Edad : Grado instruceién’ Fecha Fool Evaluador: oe cie-10 2En que aio estamos? oA 2En que estacion? ot ORIENTACION ZEN que dia? (fecha) of TEMPORAL 2En que mes? os En que dia de la semana? on Maxime 6 pts En que Hospital? of 2En que piso? (sala, servicio) 0-1 ORIENTACION 2En que distrito? of ESPACIAL en que provincia? on En que pais? ot Maximo 5 ps Nombre tes palabras; Posos-Caballo-Manzana 0 Pelota Bandera Arbol #8 raz6nde 1 por segundo. Luego se pide al paciente quo las repita, Esta brimera repeticion orga la puntuacin. Otorgue + punto por cada palabra correcta, pero continué diciéndolas hasta que el sujoto repita las 3, hasta FUJACION ‘un maximo de 6 veces. Recuerdo inmediato_| Pesos 0-1 Cabatio 04 Manzana 0-1 Pelota_o- Bandera 0 Arbol ___o-t Maximo 3 pts Si tiene 30 soles y me va dando de tes en tres, gcuanto leva quedando? Dotenga ta prueba tras 5 sustracciones. Si el sujeto no puede realizar esta ATENCION prueba, pidale que deletroo la palabra MUNDO al reves, CALCULO 27 (04) 4 (04) mt (ON) 18 (04) 45 (04) [| © (0) bd (or) ON (om) (or M_(o-t) Maximo 5 pts Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente RECUERDO Pesos 0-1 Caballo 0 Manzana 04 Diterido Pelota ot Bandera _o- Arbol o-t Maximo 3 ps DENOMINAGION: Mostrarle dos objetos de uso comin y pregunta, gquées esto? Ejomplo: Lapiz (04) Rela} (0-4) REPETICION: Pedicle que repita la frase: “nisi, nino, ni pero” o “en un trigal haba tres tgres” (oA) ORDENES: Pecirlo que siga la orden: “coja un papel con una mano doblelo por fe mitad y pongalo en el suelo” coge cimano (0-1) dobla por mitad (0-1) pone en suelo (0-1) LECTURA: Escrba legiblemente en un papel: “ciere Ios ojos” LENGUAJE Pidale que lea y haga o que dice en el pape: (oxy ESCRITURA; Que escriba una frase (con sujeto y predicado) (0-1) COPIA: Dibuje 2 pentagonos intersectados y pida que los copie tl cual _| Pra otorgar un punto deben estar presentes los 10 angulos y la or) Maximo 9 pts Puntuacion de reerenciar 27-30: Normal PUNTUACION 24-27: Sospecha Patotigica «12.24: Deterovo «8-12; _Demencia TOTAL Maxime 20 9. NOTA: En aquellos pacientes que presentan compromiso motor del lado dominante: LAESCRITURA se reemplazara por el armado de frasos a través de fichas con palabras sueltas LA COPIA DEL DIBUJO se realizaré mediante el armad de fichas fraccionadas del mismo dibujoANA, : “ao det Centenario de machu Picchu ree para el Mundo” ses tS ANEXON7 Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM) | CATEGORIAS DOMINIO FIM TOTAL Autocuidado Motor - 4. Alimentacion 91 puntos 2. arreglo personal 3. Bafio 4. Vestido hemicuerpo superior 5. Vestide hemicuerpo inferior 6. Aseo perineal Control de esfinteres 7. Control de la vejiga 8. Control del intestino Movilidad 9. Traslado de la cama a silla o silla de ruedas 10. Traslado en bafio 11, Traslado en bafiera o ducha Ambulacion | 12, Caminar/desplazarse en silla de ruedas 13. Subir y bajar escaleras | Comunicacién 14, Comprensién 35 puntos 15. Expresion Conocimiento social 16. Interaccién social 17. Solucién de problemas 18. Memoria Cada item es puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera | Grado de dependencia Nivel de funcionalidad - ] ‘Sin ayuda 7 Independencia completa 6 Independencia modificada | Dependencia modificada 5 Supervision 4 Asistencia minima (mayor del 75% de independencia) 3 Asistencia moderada (mayor del 60% de independencia) Dependencia completa 2 Asistencia maxima (mayor del 25% de independencia) 1 Asistencia total (menor del 25% de independencia)XO N° 08 FLUNOGRAMA DEL MANEJO DELATONINA BOTULINICA EN LA ESPASTICIDAD. PACIENTE EsPaSTICO, | CONTROL ADECUADO DE LA ESPASTICIDAD Maren, CONTINUAR PROGRAMA, EXISTE PELIGRO INMINENTE DE COMPLICACION | MUSCULO ESQUELETICA ? | le FERULIZACION POSTURAL O DINAMICA, | CONTROL ADECUADO DE LAESPASTICIDAD. f | snstcon | ESPASTICIDAD : FOCAL O SEGMENTARIA | \LO GLOE axel \ : conmiuaa | pRoGratna OBJETIVOS FISIOLOGICOS: Ausencia de rigidez articular. OBJETIVOS FUNCIONALES: Adecuado. «estado cognitivo, senso-perceptua}, conductual, ‘ausencia eambios reolégicos.‘QUINTANA G, ANEXO N°09 PATRONES MAS FRECUENTES DE ESPASTICIDAD. EXTREMIDAD SUPERIOR Hombro en aducein / rotacién interna, Codo en flexion. Antebrazo en pronacién Mutieca en flexion Pufio cerrado EXTREMIDAD INFERIOR Flexién excesiva de cadera, Aduceién de los mustos. Rodilla rigida, Rodilla en flexién Pic en equino varo, Hiperextensién del dedo gordo del pie. TOXINA DE 100 ur. 2ce 50.ur Sur Grandes. dee 25ur 25.ur Pequefios. See. 20ur 2.0ur Pequefios. 2ee 250 ur 25ur Grandes, dee 125 ur 12.5 ur. Pequetios, See 100 ur 10 ur Pequefios.PROGRAMA DE APLICACION DE TOXINA BOTULINICA A. Nombre y Apel: Féad Diagndstico: Segmento corporal a trata: ovina Botunica a utiliza, Total de vials a utilizar ANEXO 10. AMPOLLA |AMPOUA? DBiucion: ce oue= vu Diluclon: ce owe ou muscutos umonoes | vouumen MUscULOS, uwonoes | vawwmien AMPOLLA AMPOLLA Diluciin: ce o1ce= Dlucwatoral= ee oes ou mauscuros umoaoes | vouumen mmuscuos umoanes | vowumen AMPOLLA'S AMPOLLAS: Dic total= ee oes ov Diuciintorat= ce ouesu. mauscuios umoanes | vowumen. MMUSCULOS umoanes | vouuwenpA. QUNTANAG, + dentitcacion y descripcién del tratamiento a administacion de toxina botuinica para el tratamiento de la espastcilad es una de las altemativas terapéuticas ‘existentes, El tratamiento consiste en inyecciones peribdieas de la toxina en los msculas que se contraen en exceso os resultados se manifiestan habitualmente dias después de la infltracon y son transtorios, con una duracion entre 1 Y 6 meses, por lo que el tratamiento hay que administraro periéicamente. + Objetivo det procecimiento y beneficio que se espera obtener | oxina botulnica acta impidiendo ta tberacién de una sustancia que interviene en la contiaccién muscular, Produciendo debiliad del misculo. ‘+ Alemativas razonabies a dicho procedimiento ‘Se pueden usar farmacos orales como el baclofeno relajantes musculares como las benzodiacepinas. En caso de {ue los farmacos arales no hagan efecto o no estén indicados (p. ej, en la espasticiad focal), se recurre @ la toxina botulinic, + Consecuencias previsibies de su realizacion La respuesta a la toxina botulinica puede variar en cada enferma, por eso al principio del tratamiento se aéminstran \dosisbajas que puede ser necesario sumentar en inyeociones posteriores + Consecuencia previsioe de no realizar el procedimiento Si 90 8@reaizase =e} tratamionto podria. «== ccurr, SS + Riesgos mas frecuentes Tras el tratamiento con toxina botulinica, en los pacientes espasticdad pueden aparece efectos secundarios que son habitualmente leves y transitonos, y que se relacionan con el macanismo de accién de la medicacién. Consisten fundamentalmente en ~ Deblidad de los masculos tratados, apareciendo pérdida transitria de su funcion = Dolor © hematomas en el lugar de la inyeccion + Riesgos menos frecuentes (tos resgos menos frecuentes son ~ Aparicién de anticuerpos anttoxina que hacen disminuir la efcacia del tratamiento con inflraciones repetidas. = Rara vez se produce un cuadio de sensacién pseudogrpal imprevisiblemente pueden aparecer reacciones de hipersensiblidad graves (reaccién aléroica grave) ~ Deblidad muscular exagerada, dsfagia o neumonia por aspiracion, + Riesgos en funcién de la situacién clinica del paciente No esta recomendado el tratamiento con toxina botulnica en pacientes embarazadas 0 en periodo de lactancia Tampoco es conveniente administrarlo @ pacientes con enfermedades neuramusculares como miastenia grave o sclerosis lateral amiotrofica, o en tratamiento con aminoglucdsids u otros férmacos que interfieran en la ransmision neuromuscular, como los reajantes musculares del tio de la tubocurarina. Por favor, si cumpliera cualquiera de las Caracteristicas descritas en este punto, coméntaselo a su meédico,4 ; INSTIUTO NACIONAL DE REHABILITACION “DRA. ADRIANA REBAZA FLORES” ge RATS CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo identficado con ONI (Camé do Extranjeria 0 Pesaporte) Nt “con Histo Clinica NP. he sido informado por el Profesional de Salud ‘acerca de mi enfermedad, deficiencia y discapacidad, asi como, de los estudios y tratamientos que ellas requieren. Padezco de y el tratamiento 0 procedimiento propuesto consiste en (descripcion| en terminos sencillos) He sido informado de los riesgos, ventajas y beneficios de! tratamiento 0 procedimiento propuesto; asi como sobre la posibilidad e tratamiento 0 procedimiento alternativo. y me han informado de las consecuencias de no realizame el tratamiento 0 procedimiento propuesto He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables, Por lo tanto: En forma consciente y voluntaria DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrian desprenderse de dicho acto Fecha Firma: Paciente o Rep. Legal Nombre dei Paciente 6 Representante Legal DNIN" Fima: Paciente o Rep. Legal Nombre dei Paciente 0 Representante Legal DNIN" Firma: Paciente 0 Rep. Legal [Nombie del Paciante 6 Representante Legal NIN" Fema Paciente o Rep. Legal Nombre del Paciente 6 Representante Legal Nt