You are on page 1of 48

IDENTIFIKASI PASIEN

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

01 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan

III.

Kebijakan

IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Identifikasi Pasien adalah pengisian identitas pasien ke dalam


dokumen rekam medik dan pemberian nomor rekam medik.
1. Untuk memberikan identitas pasien agar tidak tertukar atau salah
tindakan
2. Untuk memudahkan pencarian kembali dokumen rekam medis.
SK Direktur No : 1503/XII.1/RSU-SM/2015, tentang Kebijakan
identifikasi pasien dan bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Sari
Mutiara Medan.
1. Identifikasi pasien dilakukan petugas registrasi/pendaftaran di
instalasi rekam medis
2. Petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat nama, umur,
jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, pendidikan dsb.
3. Bila pasien datang dengan keadaan shock/ tidak sadar/ sakit
berat, maka identifikasi dilakukan dengan menanyakan kepada
keluarga/yang bertanggung jawab.
4. Setiap pasien diberi satu nomor Rekam Medis yang berlaku
seumur hidup selama masih menggunakan jasa pelayanan
Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
5. Panduan penulisan nama sesuai dengan prosedur cara penulisan
nama yang telah ditetapkan Direktur Rumah Sakit Umum Sari
Mutiara Medan
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL)


RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

02 / 04 / 40

III

1/2

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

Adalah suatu cara untuk memberi tanda secara administrasi maupun


fisik kepada bayi yang baru lahir supaya tidak terjadi kesalahan
identitas.
Memberikan identitas yang jelas pada bayi baru lahir yang dilahirkan
di RSU Sari Mutiara Medan, baik yang dilahirkan di ruang persalinan
maupun di ruang operasi sehingga BBL terhindar dari masalah yang
mungkin timbul.
SK Direktur No : 1503 / XII.1 / RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pasien Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit Sari Mutiara Medan.
1.
Setelah bayi lahir dan tali pusat diklem dengan umbilical klem
kemudian dipotong, dibersihkan jalan nafas bayi, oleh dokter
penolong / bidan diperlihatkan kepada ibu bayi dan atau keluarga
diberitahu/ ditunjukkan jenis kelamin, normal dan tidaknya kondisi
bayi.
1.
Kemudian bayi dibersihkan dari lendir dan darah.
2.
Dibuat cap telapak kaki bayi (kiri dan kanan) dengan tinta biru/
tinta cina pada lembar formulir rekam medik BBL dan diberi
tanggal, ditandatangani dan dicantumkan nama jelas petugas.
3.
Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi
kemudian ditulis di rekam medik bayi.
4.
Memasang gelang identitas yang sesuai dengan jenis kelamin
BBL untuk bayi laki-laki warna biru dan bayi perempuan warna
merah yang sudah diisi kertas identitas yang tertuliskan nomor
register, nama ibu, tanggal kelahiran, jenis kelamin, dan dipasang
di tangan atau kaki kanan BBL, gelang tidak boleh terlepas dan
hanya bisa diambil dengan cara menggunting.
5.
Kemudian bayi diserahkan ke perawat/ petugas ruang untuk
ditempatkan dalam box bayi dengan dilengkapi identitas bayi
(nama / nama ibu, nomor register, BB, PB, Jenis kelamin, alamat,
dokter yang merawat dan penolong kelahiran)

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL)

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

02 / 04 / 40

III

2/2

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO

dr. Tahim Solin, MMR


6.

V. Unit Terkait

Dalam hal bayi kembar, masing-masing BBL dipasangkan


satu gelang dengan identitas yang diberi nomor urut kelahiran
sesuai dengan BBL tersebut.
7.
Gelang tersebut digunting-gunting dan dimusnahkan
8.
Register bayi yang meminta/ mengisi adalah perawat/
petugas ruangan.
9.
Rekam medis ibu berisi catatan medis (status rekam medis)
ibu yang melahirkan, diisi lengkap oleh petugas rekam medik,
bidan/ perawat di ruangan dan dokter obgyn/ bidan yang
memimpin partus dengan lengkap.
10.
Rekam medis bayi (formulir BBL) diisi dengan lengkap oleh
perawat dan dokter spesialis anak.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. IBS
6. IPI
7. Ruang Bersalin

PENULISAN NAMA PASIEN


RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

03 / 04 / 40

III

1/3

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Identifikasi pasien adalah suatu cara untuk memberi identitas pada


pasien selama dirawat di RSU Sari Mutiara Medan.

II. Tujuan

Memberikan identitas pada pasien sehingga dapat membedakan pasien


yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat,dan nomor
rekam medik.
SK Direktur No : 1497 / XII.1/ RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Cara Penulisan Nama Pasien Pada Dokumen Rekam Medis Pasien
1. Penulisan nama pasien menggunakan huruf balok dan berdasarkan
ejaan baru yang disempurnakan.
2. Sebutan Saudara/ Bapak/ Saudari/ anak tidak dipergunakan,
sebutan yang masih dipergunakan Tn/ Ny/ Nn/ An.
3. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks
menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti
koma, kemudian namanya sendiri.
Contoh :
Nama sendiri
: Suwito Mangunkusumo
Suwito Dipokusumo
Diindeks
: Mangunkusumo, Suwito
Dipokusuma, Suwito
4. Nama orang Indonesia yang majemuk
Contoh :
Nama sendiri
: Sutopo Yuono (yuono bukan nama
keluarga)
Diindeks
: Sutopo Yuono
5. Nama orang indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks
menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh :
Nama sendiri
: Hamdan Harahap
Arnold Manohutu
Diindeks
: Harahap, Hamdan
Manohuto, Arnold

III. Kebijakan
IV. Prosedur

PENULISAN NAMA PASIEN

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

03 / 04 / 40

III

2/3

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
6. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayahnya.
Contoh :
Nama sendiri
: Anna Matovani
Heny Pusponegoro
Diindeks
: Matovani, Anna
Pusponegoro, Heny
7. Untuk membedakan wanita yang belum bersuami dengan wanita yang
sudah bersuami, di belakang nama di tulis Nn, Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny.Kartini Sukarno
Nn.Sutinah Binti Muhaji
Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny)
Muhaji, Sutinah binti (Nn)
8. Petunjuk silang. Adalah petunjuk tentang seorang yang memiliki dari satu
nama, untuk petunjuk ini digunakan kata lihat atau tanda X Alias/Samaran
ditujukan kepada nama sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat unyil atau Sumiati X unyil
9. Nama orang Eropa :
Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robert Kennedy
Albert Van der Molen
Diindeks :

Kennedy, Robert
Molen,Albert Van der

10. Nama orang arab.


Contoh : Akhmad Albar
Mohammad bin Gazali
Diindeks : Albar, Akhmad
Gozali, Mohammad bin
11. Nama India, Jepang dan Thailand.
Contoh : Mahatma Gandhi
Saburo Kabayashi
Charoom Rataranatsin
Diindeks : Gandhi Mahatma
Kabayashi Saburo
Rataranatsin Charoom

PENULISAN NAMA PASIEN


RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

03 / 04 / 40

III

3/3

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
12. Nama Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak dibagian depan, sehingga cara penulisannya
(keturunan, She) tidak mengalami perubahan.
Contoh : Tan Po Guan
Kim III Sung
Tranh Van Dang

V. Unit Terkait

Diindeks : Tan Po Guan


Kim III Sung
Tranh Van Dang
13. Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama
Contoh
: Santa Claus
Santo Josep
Fx.Suharjo
Haji Amir Mahmud
Di indeks
: Claus, Santa
Josep, Santa
Suharjo, FX
Mahmud Haji Amir
14. Gelar Kesarjanaan seperti dr,DR,SH dsb, bukan merupakan bagian dari
mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut di tempatkan di belakang
nama tanda kurung demikian juga pangkat dan jabatan bila di perlukan.
Contoh
: Gubernur Sumarno Noto negoro, SH
Mayor KRT Sumantri Parto Kusumo MSc
Dindeks : Noto Negoro Sumarno (SH) (Gubernur)
Parto Kusumo KRT.Sumantri (MSc) (Mayor)
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

PERSIAPAN NOMOR BARU


REKAM MEDIS
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen
04 / 04 / 40
Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

III

1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO
I.

Pengertian

dr. Tahim Solin, MMR


Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada
dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi identitas
pada dokumen rekam medis

II. Tujuan

Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak


terjadi nomor ganda.

III. Kebijakan

SK Direktur No : 1500 / XII.1 / RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan


Penyelenggaraan Penomoran Dokumen Rekam Medik Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Indonesia

IV. Prosedur

1. Petugas mencatat nomor register yang sudah digunakan ke


dalam buku register.
2. Nomor yang belum tercatat ditulis secara urut di Kartu Identitas
Berobat.
3. Rekam Medis kosong yang telah bernomor diletakkan di tempat
pendaftaran dan di Instalasi Gawat Darurat.

V. Unit Terkait

1.
2.
3.
4.

IGD
IRJA
IRNA
IRM ( Pendaftaran )

PENOMORAN REKAM MEDIS


7

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada


dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi identitas
pada dokumen rekam medis
Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak
terjadi nomor ganda.
SK Direktur No : 1500 / XII.1 / RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Penomoran Dokumen Rekam Medik Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Indonesia
1. Tanyakan kepada pasien/ keluarganya, apakah sudah pernah
datang berobat / belum.
2. Bila ternyata baru satu kali datang berobat, maka pasien diberi
nomor dokumen rekam medis baru, dan satu nomor hanya
dipakai satu pasien.
3. Bila pasien pernah datang berobat dan mempunyai nomor lama
maka pasien tidak diberi nomor dokumen baru dan dokumen
rekam medisnya yang lama di tetap dipakai.
4. Bila pasien pernah datang tetapi tidak dapat menunjukkan
nomor rekam medis lama, maka petugas pendaftaran mencari
nama dalam KIUP atau di sistem komputer.
5. Tidak dibenarkan selain petugas rekam medis memberikan
nomor rekam medis.
6. Nomor ganda (kesalahan pemberian nomor) menjadi tanggung
jawab petugas rekam medis untuk merevisinya.
7. Nomor rekam medis diambil dari buku register pasien baru,
dengan menggunakan delapan digit mulai dari 00-00-00-00 s/d
99-99-99-99
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM ( PENDAFTARAN )

NOMOR REKAM MEDIS DOBEL

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen
06 / 04 / 40

No. Revisi

Halaman

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada


dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi identitas
pada dokumen rekam medis

II. Tujuan

Supaya tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis

III. Kebijakan

SK Direktur No : 1500 / XII.1 / RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan


Penyelenggaraan Penomoran Dokumen Rekam Medik Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Indonesia
1. Pada saat pasien ingat telah mempunyai nomor, sedangkan
petugas telah terlanjur memberikan nomor baru, maka nomor
yang terbaru dibatalkan.
2. Bila pasien lupa nomornya maka dicari di KIUP atau di system
Komputer.
3. Nomor baru pada buku pendaftaran pasien baru dicoret tetap
terbaca dan dibubuhi paraf (tidak boleh di tipex) diberi
keterangan agar dapat dipakai untuk pasien yang lain.
4. Dilakukan penggabungan berkas rekam medis
5. Kemudian pada buku pendaftaran pasien ulang dicatat pada
tanggal dan jam pasien datang
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

IV. Prosedur

V. Unit Terkait

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

07 / 04 / 40

III

1/3

RSU
Sari Mutiara
Medan
Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I.

Pengertian

II. Tujuan

III. Kebijakan

IV. Prosedur

Adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RSU Sari


Mutiara Medan, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan
mencatat identitas pasien sampai mengantarkan pasien ke instalasi
pelayanan yang dikehendaki pasien
1. Memberikan kesan baik pada kunjungan pasien/ keluarga pasien
2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan
pelayanan medis yang cepat dan tepat.
SK Direktur No : 1499 /XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik
Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1.Pendaftaran Pasien Baru.
1. 1 Pasien mengambil nomor antrian dan mendapatkan informasi tentang
syarat-syarat administrasi yang harus di penuhi oleh pasien, sesuai
dengan kepesertaannya (Umum, BPJS, Asuransi/Perusahaan, dll ).
1.2 Tunggu panggilan oleh petugas pendaftaran.
1.3 Pendaftaran dilakukan di pendaftaran Rawat Jalan
1.4 petugas pendaftara mencek kelengkapan persyaratan dokumen pasien
apabila sudah lengkap petugas pendaftaran mengambil nomor rekam
medik yang baru dan menuliskan nama pasien di buku bank nomor
serta mencantumkan nomor rekam medik ke lembaran dokumen
rekam medik yg baru (maf status).
1.5 Petugas pendaftaran memberikan kartu berobat kepada pasien dan
memasukkan data pasien ke dalam komputer : Nama Pasien , Umur
pasien, Jenis kelamin, Pekerjaan , Agama, Alamat lengkap,Nama
keluarga, Klinik yang dituju.
1.6 Pendaftaran mengarahkan pasien menunggu di poli yang di tuju.
1.7 Bagi pasien umum yang baru berobat, berkas rekam mediknya
langsung di antar ke poliklinik yang di tuju oleh petugas
pendistribusian rekam medis.

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN


10

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

07 / 04 / 40

III

2/3

RSU
Sari Mutiara Medan
Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO

dr. Tahim Solin, MMR


1.8 Bagi pasien BPJS yg baru berobat, petugas pendaftaran
memberikan berkas RM (yaitu kartu BPJS asli, rujukan yg
asli dan foto copi
masing2 rangkap dua) ke bagian
pengendali BPJS untuk menerbitkan SEP (surat egibilitas
pasien) dan petugas BPJS membubuhkan stempel serta
menanda tangani SEP.
1.9
Petugas pengendali BPJS RSU Sari Mutiara Medan
menyerahkan dokumen rekam medik tersebut kepada petugas
pendistribusian rekam medis.
1.10 Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai
buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat,
sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak
komplein.
1.11 petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam
medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku
expedisi, mencatat nama dan kelengkapan berkas
( kartu,rujukan asli)
1.12 Sebelum pemeriksaan, petugas Poliklinik/IGD menganjurkan
penadatanganan persetujuan umum (General Consent) , dan
skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat
rujukan yang asli kepada pasien/keluarganya .
1.13 Setelah selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik
(Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam medis
dan mengembalikan status ke rekam medis di terima oleh
petugas assembling/pengentri data.
2. Pendaftaran Pasien Lama.
2.1 Pasien mengambil nomor antrian di informasi
2.2 Tunggu panggilan oleh petugas pendaftaran
2.3 Pendaftaran dilakukan di instalasi rekam medik urusan
pendaftaran
2.4 Petugas pendaftaran memasukkan data pasien ke dalam
komputer :
Nama Pasien,Umur pasien, Jenis kelamin, Pekerjaan ,
Agama, Alamat lengkap RT/RW,kelurahan,kecamatan,
kabupaten, Klinik yang dituju, Nama Keluarga
2.5 petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu

11

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN


No. Dokumen
RSU
Sari Mutiara Medan

07/ 04 / 40
Tanggal terbit

SPO

No. Revisi

Halaman

III

3/3
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

V. Unit Terkait

2.6 Bagi pasien umum, petugas pendaftaran memberikan berkas


rekam medik yang sudah lengkap kepada petugas failing,
untuk mengambil rekam medik yang lama setelah itu
diberikan kepada petugas pendistribusian untuk di antar ke
poliklinik yang di tuju.
2.7 Bagi pasien BPJS petugas pendaftaran memberikan berkas
pasien yang sudah lengkap ke bagian pengendali BPJS untuk
menerbitkanSEP(surat egibilitas pasien)danmembubuhkan
stempel serta menanda tangani SEP kemudian diberikan pada
petugas failing
2.8 petugas failing mengambil dokumen rekam medis yg lama
dan menyatukannya dengan berkas persyaratan rekam medik
dan menyerahkan kepada petugas pendistribusian, untuk di
antar ke poliklinik yang di tuju.
2.10 Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai
buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan
tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien
tidak komplein.
2.11 petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam
medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku
expedisi.
2.12 Sebelum pemeriksaan, Petugas poli/IGD menganjurkan
penandatanganan persetujuan umum (General Consent) dan
skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat
rujukan asli kepada pasien/keluarga.
2.13 Setelah selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik
(Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam
medik dan mengembalikan status ke rekam medik (Petugas
Assembling/pengentri data)
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM (Pendaftaran)

12

RSU
Sari
Mutiara
Medan

PASIEN YANG BATAL BEROBAT JALAN


No.Dokumen

No. Revisi

Halaman

08 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal Terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Pasien yang tidak mendapatkan pelayanan oleh karena dokter


berhalangan.

II. Tujuan

Untuk memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien, terutama


dari ketepatan waktu/respon time dari pelayanan DPJP.
SK Direktur No : 1499 /XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik
Pasien Rawat Jalan
1. Pasien yang mendaftar di rawat jalan akan di laporkan kembali oleh
petugas instalasi rawat jalan kepada petugas pendaftaran setelah
selesai jam pelayanan terutama pasien pasien yang tidak menerima
pelayanan atau batal.

III. Kebijakan
IV. Prosedur

2. Petugas Instalasi rawat jalan menginformasikan kepada pasien


adanya DPJP lain yang selevel dengan dokter tersebut. Apabila
pasien tidak bersedia disarankan untuk mendaftar ulang pada hari
berikutnya.
3. Petugas pendaftaran melaporkan data pasien yg di layani pada hari
itu kepada Komite rekam Medis dan instalasi rekam medis.

V. Unit terkait

1.
2.
3.IRNA

IGD
IRJA

13

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

9 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Pendaftaran pasien di IGD adalah proses penerimaan pasien yang


datang berobat ke IGD RSU Sari Mutiara Medan, dan dicatat status
sosial, identitas pasien dan keluarga (pihak yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut) serta menandatangani General Consent
(persetujuan umum).
Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat di IGD RSU Sari
Mutiara Medan.
SK Direktur No : 1502 / XII.1/RSUSM/I/2015, tentang Kebijakan
Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisisan Dokumen Rekam
Medik Rawat Darurat Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Pasien didaftarkan terlebih dahulu oleh keluarga/yang
mengantar di tempat pendaftaran (prosedur sesuai pendaftaran
pasien baru/ lama)
2. Tanyakan kepada keluarga yang mengantar apakah ada kasus
polisi/ tidak.
3. Petugas pendaftaran menulis identitas pasien dan entri ke dalam
komputer.
4. Jika pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga, maka untuk
sementara penulisan nama dengan nama X, baru setelah
pasien sadar, petugas pendaftaran mendatangi pasien untuk
memperoleh data selengkapnya untuk mengetahui apakah sudah
pernah berobat atau belum.
5. Bagi pasien yang sudah pernah berobat, maka berkas rekam
medisnya yang lama di ambil di rak penyimpanan segera diantar
ke ruang instalasi Gawat Darurat)
6. Bagi yang belum pernah berobat, pendaftaran sesuai prosedur
pendaftaran pasien baru.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

14

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

10 / 04 / 40

III

1/2

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

Pasien yang datang membawa rujukan dari dokter/tenaga kesehatan


lainnya ingin di rawat inap (opname) di RSU Sari Mutiara Medan
atau yang sudah mendapatkan pelayanan diS rawat jalan/IGD dan
indikasi rawat inap sesuai dengan kebutuhannya, oleh dokter yang
memeriksa perlu perawatan lanjutan maka dokter menganjurkan
untuk rawa inap.
1. Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat Inap di Rsu Sari
Mutiara Medan.
2. Untuk mendapatkan dokumen rekam medik,
SK.Direktur. No. 1498/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam
Medik Pasien Rawat Inap Rumah Sakit UmumSari Mutiara Medan.
1. Pendaftaran Pasien Baru
1.1 Pasien mengambil nomor antrian di informasi dan menulis
1.2 identitasnya dalam formulir yg sudah disediakan.
1.3 Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaran
1.4 Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan
pendaftaran :
1.4.1 Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien
rawat inap
1.4.2 Mengambil nomor rekam medis yang baru dari
buku bank nomor
1.4.3 Membuat rekam medik (status), kartu berobat yg
baru dan menuliskan nomor rekam medisnya.
1.4.4 Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas
yg di butuhkan.
1.4.5 Mengentri data pasien ke dalam komputer
1.5 Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas
kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan
tanda tangan, setelah itu berkas diberikan kepada
pendistribusian
1.6 Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada
pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik
atau IGD dimana pasien diperiksa

15

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

RSU
Sari Mutiara Medan

SPO

No. Dokumen

No. Revisi

10 / 04 / 40
Tanggal terbit

III

Halaman
2/2
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

V. Unit Terkait

2. Pendaftaran Pasien Lama


2.1 Pasien mengambil nomor antrian di informarmasi.
2.2 Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaran
2.3 Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan
pendaftaran :
2.3.1 Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien rawat
inap
2.3.2 Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas yg di
butuhkan
2.3.3 Mengentri data pasien ke dalam komputer
2.4 Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas
kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda
tangan, setelah itu berkas berkas diambil oleh petugas
penyimpanan, dan mengambil status lamanya di rak
penyimpanan rekam medis serta memberikannya kepada
petugas pendistri busian rekam medik untuk di antar ke
poliklinik / IGD dimana pasien di periksa.
2.5
Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada
pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD
dimana pasien diperiksa.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM (Pendaftaran)

16

PASIEN RAWAT JALAN/IGD


YANG DIHARUSKAN RAWAT INAP
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen
11 / 04 / 40
Tanggal terbit

SPO

No. Revisi

Halaman

III

1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

Sebagai hasil dari asesmen yang telah dilakukan di rawat jalan.


Untuk melanjutkan perawatan dan pengobatan pasien sesuai dengan
ilmu kesehatan.
SK.Direktur. No. 1498/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam
Medik Pasien Rawat Inap.
1. Setelah pasien diperiksa oleh dokter dan ada indikasi untuk dirawat
selanjutnya dokter menganjurkan untuk rawat inap dan
menandatangani persetujuan opname bagi pasien umum dan bagi
pasien BPJS kelas II, I boleh memilih kelas lebih tinggi setingkat
diatasnya dengan iur biaya.
2. Jika pasien tidak bersedia dirawat inap pasien menandatangani surat
penolakan perawatan rawat inap.
3. Petugas IGD/poli Melaporkan kepada bagian pendaftaran rawat inap
supaya pasien tersebut di buat dokumen rekam medis rawat inap,
dan di berikan kepada petugas IGD/POLI agar rekam medisnya di
isi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya (perawat,gizi, lab,farmasi
dll).
4. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/ Ruangan atau
kelas yang di gunakan dan petugas pendaftaran menanyakan kepada
Instalasi rawat inap apakah ruangan tersedia. dan petugas
pendaftaran mengubah (admid) status pasien didalam komputer
(rawat jalan menjadi rawat inap)

V. Unit Terkait

5. Apabila dokumen rekam medik sudah di buat sesuai dengan


ketentuan maka pasien dan rekam medis di kirim ke ruangan yang
dikehendaki untuk perawatan selanjutnya dan petugas ruangan
mengkaji ulang serta mengisi lembaran pengkajian awal rawat inap
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

17

PEMBUATAN
KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen
12 / 04 / 40
Tanggal terbit

SPO

No. Revisi

Halaman

III

1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien


baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam medis
1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun
pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya
2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam
medis nantinya, apabila namanya sama.
SK Direktur No. 1501 / XII.1 /RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) .
1.
Siapkan blanko KIUP bersamaan dengan pendaftaran pasien
baru
2.
Catat identitas pasien meliputi :
2.1 Kode pasien : diambil 3 (tiga) huruf pertama nama pasien yang
bersangkutan (data diambil dari buku pendaftaran pasien baru)
2.2 Nomor Rekam Medis : diisi nomor register pasien
2.3 Nama pasien :diisi sesuai dengan protap cara penulisan nama
pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
2.4 Alamat pasien diisi alamat pasien lengkap dengan RT/ RW/
Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten, bila pasien pindah alamat,
maka alamat pertama dicoret dan diganti alamat baru.
2.5 Jenis kelamin dituliskan sesuai dengan jenis kelamin pasien.
2.6 Nama orang tua dituliskan nama orang tua pasien sesuai dengan
protap cara penulisan
2.7 Pekerjaan dituliskan sesuai dengan pekerjaan pasien.
2.8 Tanggal kunjungan dituliskan tanggal kunjungan pertama.
3.
Petugas bertanggung jawab terhadap kelengkapan data pasien
1.
KIUP dipergunakan pada pasien yang sebelumnya pernah
berobat, bila pasien lupa/ hilang kartu identitas berobatnya, maka
digunakan KIUP untuk mempermudah pencarian RM Pasien.
4. Petugas mengambil KIUP di kotak penyimpanan sesuai abjad nama
5. Petugas mencari nama, umur, alamat yang sesuai dengan data pasien
yang dimaksud dan melihat nomor register pasien (RM)
6. Petugas membuatkan kembali KIB ( Kartu Identitas Berobat ) bagi
pasien yang hilang kartu berobatnya.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
18

PENYIMPANAN
KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

13 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien


baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam medis.
1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun
pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya
2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam
medis nantinya, apabila namanya sama.
SK Direktur No. 1501 / XII.1 /RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Rumah Sakit Umum Sari Mutiara
Medan.
1. Kartu Indeks Utama Pasien yang telah dibuat, dikumpulkan oleh
petugas penyimpanan rekam medik.
2. Dicatat dalam buku Register Pendaftaran.
3. Dicatat dalam komputer
4. Susun pola pada almari KIUP dengan urut abjad diambil 3 (tiga)
huruf pertama untuk menyusunnya, dan diberi petunjuk.
5. Setiap pengambilan harus dikembalikan ke tempat semula secara
benar.
6. Selain petugas penyimpnan rekam medis dilarang menyimpan
KIUP.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP
19

No. Dokumen
14 / 04 / 40

No. Revisi

Halaman

III

1/1

RSU
Sari Mutiara Medan
Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO

dr. Tahim Solin, MMR


I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

Pengembalian dokumen rekam medis yang lengkap adalah


pengembalian dokumen dari tempat pelayanan rawat inap ke Instalasi
Rekam Medis setelah pasien selesai menerima pelayanan.
Mengumpulkan dan menjaga dokumen rekam medis.
Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang.
SK.Direktur.No.1484/XII.1/RSUSM/I/2015,tentang pelayanan rekam
medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
1. Petugas ruangan rawat inap mempersiapkan pasien yang hendak
pulang, memeriksa kelengkapan catatan medis, melaporkan kepada
penata rekening .
2. Petugas penata rekening meng issued data pasien yang hendak
pulang di komputer.
3. Petugas ruangan memberikan berkas rekam medis yang lengkap ke
instalasi rekam medis, dan di terima oleh petugas assembling
dengan bukti tanda terima, jika pasien pulang sore atau malam hari
maka dokumen rekam medis diserahkan kepada petugas pendaftaran
dan petugas pendaftaran memberikan kepada petugas assembling
keesokan harinya dan setiap penyerahan dokumen rekam medis
harus dengan bukti tanda terima.

V. Unit Terkait

1.
2.
3.
4.
5.
6.

IRNA
IRM
Instalasi Radiologi
Instalasi Laboratorium
Instalasi Farmasi
Ka.Bidang Akuntansi & Keuangan (Penata Rekening)

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT JALAN
20

No. Dokumen
15 / 04 / 40

No. Revisi

Halaman

III

1/1

RSU
Sari Mutiara Medan
Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

dr. Tahim Solin, MMR


Pengembalian dokumen rekam medis adalah pengembalian dokumen
dari tempat pelayanan ke Instalasi Rekam Medis setelah pasien
selesai menerima pelayanan.
Mengumpulkan dan menjaga dokumen rekam medis.
Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang
SK.Direktur.No.1484/XII.1/RSUSM/I/2015,tentang pelayanan rekam
medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
1. Setelah pasien yang berobat jalan selesai dilayani di IRJ dan IGD
serta penunjang medis maka, petugas IRJA, IGD,
Ins.Laboratorium, Ins Radiologi, Ins.Rehab Medik, memberikan
berkas rekam medis ke penata rekening untuk di issued datanya di
komputer.
2. Setelah petugas penata rekening mengisued data pasien, maka
berkas rekam medis diambil oleh masing-masing petugas IRJA,
IGD, Ins.Laboratorium, Ins Radiologi, Ins.Rehab Medik, masingmasing petugas tersebut diatas mencatat dalam buku masingmasing instalasi.

V. Unit Terkait

3. Selanjutnya petugas IRJA, IGD, Ins.Laboratorium, Ins Radiologi,


Ins.Rehab Medik, memberikan berkas rekam medis beserta sensus
harian rawat jalan kepada instalasi rekam medis/ dengan petugas
assembling dan membuat buku tanda terima.
(jika pasien sore dan malam hari berkas rekam medisnya di terima
oleh petugas pendaftaran).
1. IGD
2. IRJA
3. IRM
4. Ins.Radiologi
5. Ins.Laboratorium
6. Ins.Rehabilitasi Medis
7. Ka.Bidang Akuntansi & Keuangan (Penata Rekening)

21

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


PASIEN RAWAT INAP YANG TIDAK LENGKAP
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen
16 / 04 / 40
Tanggal terbit

No. Revisi
III

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO

I. Pengertian

II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

dr. Tahim Solin, MMR

Pengembalian dokumen rekam medis tidak lengkap adalah


pengembalian dokumen dari Instalasi Rekam Medis ke tempat
pelayanan untuk dilengkapi karena ada ketidak lengkapan dokumen
baik kualitas maupun kuantitasnya
1. Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang
2. Agar dokumen rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan
kewenangan dan tanggung jawabnya.
SK.Direktur.No.1484/XII.1/RSUSM/I/2015,tentang pelayanan rekam
medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
1. Berkas rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan ke Instalasi
rekam medis diterima bagian assembling.
2. Bagian assembling meneliti kebenaran dan kelengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis dengan membuat ceklist
kelengkapan.

V. Unit Terkait

3. Bila kurang lengkap dikembalikan ke ruang perawatan dengan


mencatat dibuku pengembalian untuk dilengkapi dan segera
dikembalikan ke bagian rekam medis maksimal 2 x 24 jam
1. IRNA
2. IRM
3. DPJP
4. Petugas kesehatan lainnya

22

RSU
Sari
Mutiara Medan

ASSEMBLING (PERAKITAN) REKAM MEDIS


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

17 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal Terbit

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit terkait

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
Menyusun kembali berkas rekam medis, merapikan berkas rekam medik,
sesuai dengan nomor lembaran urut rekam medis yang sudah di tetapkan.
1. Untuk mengetahui lembaran rekam medis yang belum lengkap dan
meminta yang berwenang untuk melengkapi dalam 2 x 24 jam
2. Supaya berkas rekam medis rapi, lengkap, dan akurat serta memudahkan
mencari data..
3. Kelengkapan dokumen rekam medis dan teratur merupakan standart
pelayanan minimal Rekam Medis.
SK Direktur No. 1484/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Pelayanan
Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Petugas assembling menerima berkas rekam medis dari ruangan rawat
inap, IPI, Rawat jalan, IGD dan mencatat dalam buku penerimaan
Rekam Medis..
2. Petugas meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya ada, dan
mencatat pada lembar slip ketidak lengkapan catatan medis yang perlu
dilengkapi oleh dokter maupun perawat atau petugas kesehatan lainnya.
3. Petugas mengirim pemberitahuan kepada dokter, perawat dan petugas
kesehatan lainnya yang akan melengkapi berkas rekam medis dalam
waktu 2 x 24 jam.
4. Petugas Rekam Medis menyusun dan merapikan kembali berkas rekam
medis sesuai urutan rekam medis yang sudah di tetapkan
5. Petugas mengembalikan berkas rekam medik yang tidak lengkaip
isiannya dalam waktu 2 x 24 jam.
6. Petugas melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi berkas
rekam medis.
7. Petugas memeriksa kelengkapan pengisian dokumen rekam medik.
8. Menyerahkan berkas yang sudah lengkap ke bagian coding.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. DPJP

23

ANALISA KELENGKAPAN
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

18 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis meneliti berkas


rekam medis yang diterima dari ruang rawat inap baik jumlah maupun
kelengkapannya
Untuk mengetahui kelengkapan isi berkas rekam medis pasien yang
telah dilakukan perawatan, tindakan medis baik secara kualitatif
maupun kuantitatif.
SK Direktur No. 1484/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Dokumen rekam medis pasien yang telah selesai dirawat diantar oleh
petugas ruangan dengan buku ekspedisi, pengembalian rekam medis
paling lambat 2 x 24 jam
2. Petugas penerima mengecek pengembalian berkas rekam medis pada
buku ekspedisi.
3. Petugas melakukan pengecekan dengan lembar evaluasi kelengkapan
catatan medis, lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, dan
kelengkapan berkas rekam medis baik secara kualitas maupun
kuantitas.
4. Bila ditemukan adanya kekurangan tentang jumlah dan isi dokumen
rekam medis, maka dokumen dikembalikan ke ruang rawat inap
untuk dilengkapi dan mengikuti prosedur pengembalian dokumen
tidak lengkap.
5. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dimasukkan/ ditulis
dalam buku penerimaan dokumen rekam medis.
6. Dokumen rekam medis dilakukan coding, indexing setelah lengkap
disimpan di ruang penyimpanan.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

24

PEMBERIAN KODE PENYAKIT REKAM MEDIS


(CODING)
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

19 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam


medis R.Inap (RM.2.1 dan RM.11) kolom diagnosa sesuai dengan kode
ICD-X.
Mempermudah pencatatan dan mempersiapkan data morbiditas sebagai
dasar pembuatan index penyakit untuk mendukung penyajian Sistem
informasi RS dan pelaporan.
SK Direktur No. 1491/ XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kenijakan Kode
Penyakit dan Penulisan Indeks Rekam Medik Pasien Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan
1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari petugas
analisa assembling.
2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X
3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah
tersedia pada lembar rekam medis (RM 2.1 dan RM.11), termasuk
memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan
External Causa Of Injury + Poisoning.
4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus
dikonsultasikan ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa
pada lembar rekam medis yang tidak dapat ditentukan pada buku
ICD.
5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam medis (RM.2.1dan
RM.11) meliputi diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di
coding.
6. Dokumen rekam medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas
indeksing.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. IBS
6. Instalasi Penunjang Medis
25

PENCATATAN INDEKS PENYAKIT REKAM MEDIS


(INDEKSING)
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

20 / 04 / 40

III

1/2

Tanggal terbit

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
Mencatat setiap kode penyakit dan operasi pada lembar indeks penyakit,
dan indeks operasi termasuk indeks dokter dan indeks wilayah.
Mencatat jenis penyakit dengan kode sesuai dengan klasifikasi penyakit,
agar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk
dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL 4a 4b atau untuk keperluan
lain.
SK Direktur No. 1491/ XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kenijakan Kode
Penyakit dan Penulisan Indeks Rekam Medik Pasien Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan
1. Setiap diagnosa dengan kode yang sama diindeks dalam satu kartu
indeks penyakit secara harian, begitu juga untuk indeks kematian,
kelahiran, wilayah dan indeks dokter.
2. Pengisian indeks meliputi :
2.1 Indeks Penyakit: No. Kode, Judul, Bulan / tahun, No. rekam
medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, Penyakit lain
2.2 Indeks Dokter : No. Kode, Nama dokter, Bulan / tahun, No.
rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, diagnosa
2.3 Indeks Operasi : No. Kode, Judul, No. rekam medis, Jenis
Kelamin, Umur, Komplikasi diagnosis, tanggal operasi, wilayah
3. Bila ternyata diagnosa yang sama tersebut banyak, tidak muat dalam
satu lembar saja, harus ditambah lembar indeks penyakit baru
(lanjutan) kemudian disatukan.
4. Bila ternyata diagnosa yang sama hanya sedikit, maka satu lembar
indeks penyakit dapat dipakai untuk beberapa bulan.
5. Setiap akhir bulan, lembar indeks dirtutup dan dijumlahkan semua
kolom-kolom yang ada.
6. Ketelitian memasukkan dalam kolom-kolom harus benar-benar
diperhatikan.Kemudian indeks tersebut digunakan untuk bahan
laporan antara lain : laporan bulanan keadaan morbiditas penderita
rawat inap dan rawat jalan
( RL 2a1 dan 2a)
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

26

RSU
Sari
Mutiara Medan

ENTRI DATA UNTUK LAPORAN SIRS


(SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

21 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal Terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit terkait

Setiap pasien yang sudah dilayani (pulang) rawat jalan dan rawat inap di
entri datanya ke dalam computer, supaya data msuk kedalam system
informasi rumah sakit (SIRS)
Untuk supaya laporan RL.1 s/d RL.5 dapat di tampilkan di system
informasi rumah sakit (SIRS).
SK Direktur No. 1483/I.2/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Pelaporan
Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Petugas entri membuka program medical record, ketik atau pilih
No.RM/Nama pasien setelah di pilih di enter, setelah muncul nama
pasien sorot kolom nama dan tanggal pulang, selanjutnya klik kolom
ICD X- dan Resume kunjungan.
2. Isi Kolom keluar (pilih Hidup, Mati)
Isi Kolom ICD X tulis kode yang di inginkan (pastikan diagnose)
Selanjutnya klik perintah simpan
3. Isi kolom Anamnese, Diagnosa awal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, konsultasi, tindakan, terapi, intruksi/follow up, diagnose
akhir.
4. Klik Rekapitulasi laporan I dan II dimana ada pelaporan
RL.3.1 Kegiatan perawatan rawat inap
RL.3.2 Kunjungan rawat darurat
RL.3.3 Kegiatan kesehatan Gigi
RL.3.4 Kegiatan kebidanan
RL.3.5 Kegiatan Perinatologi
RL.3.6 Kegiatan pembedahan
RL.3.10 Kegiatan pelayanan khusus
RL.3.11 Kegiatan kesehatan jiwa
RL.3.9 Pelayanan rehab medis
RL.3.12 Kegiatan keluarga berencana
RL.5.2 Kunjungan rawat jalan
RL.3.14 Kegiatan rujukan
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. Penata Rekening

27

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON


RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

22 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Grafik Barber Johnson adalah grafik yang digunakan untuk mengetahui


gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan efisiensi penampilan
rumah sakit.
Untuk memberi gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan efisiensi
penampilan rumah sakit.
SK Direktur No. 1483/I.2/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pelaporan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Hitung data statistik rawat inap untuk BOR, LOS, TOI dan BTO.
2. Membuat grafik dengan sumbu X untuk garis TOI dan sumbu Y
untuk garis LOS pertemuan antara garis X dan Y adalah titik O
3. Membuat kotak arsir yang disebut daerah efisien
4. Tentukan titik temu antara Los dengan Toi, setelah di temukan tarik
garis lurus antara titi nol dengan titik temu los dengan Toi, dan
garis inilah disebut BOR.
5. Bila garis BOR menyentuh daerah efisien maka pelayanan
diasumsikan efisien, tapi jika garis BOR menjauh dari daerah
efisien maka pelayanan di asumsikan kurang efisien.
6. Bila tidak diketahui jumlah BOR, maka ditarik garis yang diawali
dari 0 sampai mencapai angka BOR yang sesuai dengan derajat
kemiringan, bila garis mendekati garis datar berarti BOR menjauhi
garis efisiensi dan bila garis tegak sampai melewati garis efisiensi
berarti menunjukkan efisiensi.
1. IRJA
2. IRNA
3. IRM
4. Ka.Bidang Sekretariat

28

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


(INFORMED CONSENT)
RSU
Sari Mutiara Medan

SPO

No. Dokumen

No. Revisi

23 / 04 / 40
Tanggal terbit

III

Halaman
1/1
Ditetapkan oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Informed consent adalah penjelasan secara detail oleh dokter , tindakan


apa yang dilakukan kepada pasien disertai efek samping yang mungkin
terjadi pada pasien setelah dilakukan tindakan tersebut, juga
memberikan alternatif tindakan yang dapat dipilih oleh pasien.
Memberi perlindungan hukum kepada RS, Dokter, Para medis dalam
menjalankan tugas melakukan tindakan medis terhadap pasien di RS
SK Direktur No. 1492 / XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Informed Consent ( Persetujuan Tindakan Medik ) Pasien Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan.
1. Disediakan Dua format Informed consent yaitu : Persetujuan
Tindakan Medis (RM 9), Penolakan tindakan Medis (RM 9.1) yang
memuat :
1.1 Identitas pasien dan keluarga.
1.2 Penjelasan singkat tindakan yang akan dilakukan
Dokter yang akan melakukan tindakan
memberikan penjelasan mengenai tindakan yang
akan dilakukan, kemungkinan efek samping
dan memberikan alternatif tindakan lain yang
bisa dipilih oleh pasien.
1.3 Kolom tanda tangan pasien sudah memahami
informasi yang diberikan.
1.4 Kolom tanda tangan persetujuan / penolakan tindakan
diatas materai yang akan dilakukan untuk pasien /
keluarga dan dokter yang melakukan tindakan dan saksi
2. Pada kolom saksi, Keduanya membubuhkan tanda tangan
2.1 Untuk pihak keluarga yang ikut mendengarkan penjelasan
2.2 Untuk perawat yang turut mendengarkan penjelasan.
3. Prosedur pengisian lembar persetujuan dan penolakan tindakan
medis mengikuti aturan pengisian rekam medis.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. IBS
6. IPI

29

RSU
Sari
Mutiara
Medan

PASIEN OPERASI
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

24 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal Terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit terkait

Adalah pasien yang mendapat pelayanan tindakan/prosedur operasi yang


telah ditetapkan dengan diagnosa oleh DPJP, di instalasi bedah sentral RSU
Sari Mutiara Medan.
Untuk memenuhi persyaratan klaim bagi pasien yang mendapatkan
pelayanan tindakan/prosedur operasi di RSU Sari Mutiara Medan
SK. Direktur No. 1495/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medik
Pembedahana Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Bagi pasien di instalasi Rawat Jalan/IGD/Inst.Rawat Inap, yang telah di
assesmen oleh DPJP dan telah ditetapkan untuk mendapatkan
tindakan/prosedur Bedah, wajib dilaporkan kepada Verifikasi BPJS.
2. Bagi pasien di IRJA oleh petugas poli yang bersangkutan
menyerahkan kepada verifikasi BPJS untuk mendapatkan persetujuan
dengan tanda tangan oleh verifikator
3. Bagi pasien di instalasi Gawat Darurat di laporkan oleh petugas IGD,
kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan, di luar jam
kerja/ hari libur di laporkan oleh instalasi rawat inap (kepala ruangan,
dimasing-masing ruangan pasien di rawat) untuk segera mendapat
persetujuan dari verifikator BPJS.
4. Bagi pasien elektif di ruangan/instalasi rawat inap yang akan mendapat
pelayanan /prosedur Bedah di laporkan lebih dahulu oleh Ka.Ruangan
kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan dilakukan
tindakan/prosedur.
5. Untuk lancarnya pelayanan, setiap Ka.Ruangan melaporkan secara tertulis
pasien yang menjalani pelayanan tindakan/operasi kepada Ka.instalasi
setiap hari pelayanan.
6. Kelengkapan status pasien di cek oleh Ka.instalasi rawat inap setiap
pasien pulang untuk kelancaran klaim sebelum diserahkan ke instalasi
rekam medis.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. IBS

30

PENULISAN TANDA BAHAYA DAN SIMBOL


DI DOKUMEN REKAM MEDIS
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

25 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO
dr. Tahim Solin, MMR
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Tanda bahaya dan simbol adalah tanda / simbol yang dituliskan di


dokumen rekam medis untuk menandai pasien mempunyai kelainan
khusus yang perlu diketahui oleh Dokter yang merawat dan para medis.
Untuk mengetahui seorang pasien memiliki kelainan khusus yang perlu
diketahui oleh dokter yang merawat dan para medis
SK Direktur No. 1493/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Simbol dan Singkatan Pada Rekam Medik Pasien Rumah Sakit Umum
Sari Mutiara Medan.
1.
Apabila ditemukan adanya alergi obat-obatan / bahan kimia
yang digunakan di dalam pengobatan di rumah sakit, atau pasien
penyakit menular serta pasien HIV, maka petugas (baik dokter
maupun perawat) diwajibkan memberikan tanda bahaya dengan
membubuhkan tanda peringatan di lembar pertama RM.2.1 dan
disampul folder pada bagian atas kanan dengan tinta merah.
2.
Tanda atau simbol yang digunakan seperti yang telah ditetapkan
oleh sub komite rekam medis. (lampiran)
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM
5. IBS
6. FARMASI

31

AUDIT KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

26 / 04 / 40

III

Tanggal terbit

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Halaman
1/1
Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
Adalah audit terhadap semua aspek pengisian rekam medis baik
kebenaran dan kelengkapan cara pengisiannya maupun kebenaran dan
kelengkapan isi nya.
Menjadikan Instalasi rekam medis sebagai sumber informasi yang
akurat.
SK Direktur No. 1485/ XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medik Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan.
1. Dibuat cek list evaluasi ketidak lengkapan pengisian rekam medis
untuk tiap bangsal per bulan.
2. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis dari bangsal diteliti kelengkapannya oleh petugas
dengan menggunakan cek list tadi.
3. Audit internal oleh Kepala Instalasi Rekam Medis setiap bulan
sekali dengan menggunakan cek list evaluasi ketidaklengkapan
pengisian catatan medis per bulan tadi yang meliputi semua aspek
rekam medis antara lain :
3.1 Kelengkapan berkas rekam medik
3.2 Cara pemberian nama
3.3 Cara penomoran
3.4 Cara penyimpanan dan lain lain
4. Audit eksternal secara terpadu dengan bagian lain dan sub komite
rekam medik selama periode tertentu,/ setiap enam bulan sekali,
antara lain :
4.1 Pemberian diagnosa utama
4.2 Tindakan
4.3 Asuhan keperawatan
4.4 Resume
4.5 Informed consent dan lain-lain
5. Dibuat evaluasi dan analisis oleh Sub Komite Rekam Medis
kemudian hasilnya dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Sari Mutiara Medan disertai rekomendasinya untuk mendapatkan
tindak lanjut
1. IRJA
2. IRNA
3. IRM
4. Sub Komite Rekam Medis

32

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS


(FILLING)
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

27 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak-rak dokumen rekam


medis yang telah selesai assembling, koding dan indexing berdasarkan
sistem nomor langsung (straight numbering) agar memudahkan dalam
pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.
1. Menjaga terpeliharanya berkas rekam medis pasien dengan baik,
aman, tidak rusak dan tidak hilang atau dipergunakan oleh orang
yang tidak berhak dan terpeliharanya kerahasiaan isi berkas rekam
medis.
2. Memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas
dibutuhkan.
SK Direktur No. 1484/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Setiap pagi petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis
yang telah selesai dipergunakan di unit-unit pelayanan.
2. Berkas yang telah kembali kemudian dilakukan foldering dan
assembling serta evaluasi kelengkapan berkas dan kelengkapan
pengisian.
3. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan ke unit pelayanan
untuk dilengkapi, sedangkan berkas yang telah lengkap akan
kembali disimpan sesuai nomor urut pada rak penyimpanan.

V. Unit Terkait

4. Penyimpanan berkas rekam medis adalah berdasarkan nomor urut


dan berkas dijajarkan pada rak penyimpanan. (straight numerical
system)
5. Penyimpanan diikuti penggantian tracer dan pada tracer dituliskan
tanggal pengembalian/ penjajaran kembali.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

33

PEMISAHAN PENYIMPANAN DOKUMEN


REKAM MEDIS
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

28 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Pemisahan penyimpanan dokumen rekam medis adalah memisahkan


penyimpanan dokumen rekam medis aktif (Dokumen Rekam medis
yang dalam waktu 5 tahun terakhir masih aktif digunakan untuk
berobat/ pelayanan lain) dan dokumen rekam medis inaktif (Dokumen
Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir tidak digunakan untuk
berobat/pelayanan lain)
Agar penyimpanan lebih efisian dan tidak tercampur antara dokumen
medik aktif dan inaktif.
SK Direktur No. 1488/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan Batas
Waktu Dokumen Rekam Medik Aktif dan non aktif di Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan.
1. Dokumen dipilah-pilah dan disortir dari rak penyimpanan aktif
dengan melihat kunjungan terakhir selama lima tahun.
2. Rekam medis yang tidak aktif disimpan di ruangan tersendiri
(bagian penyimpanan dokumen inaktif)
3. Apabila dokumen rekam medis diambil, di tempat semula
diletakkan tanda keluar (tracer)
4. Untuk menjaga keutuhan dokumen rekam medis, diberikan kapur
barus agar terhindar dari serangga pemakan kertas.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

34

DOKUMEN KEMATIAN

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

29 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Bukti tertulis mengenai keadaan dan sebab kematian.

II. Tujuan

Untuk dokumentasi dan pelaporan rumah sakit


Untuk dasar penyelesaian jenazah dan pengurusan administrasi yang
menyangkut diri jenazah.
SK Direktur No. 1484/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
1. Setelah pasien dinyatakan meninggal, perawat mengisi lengkap
formulir surat kematian nama, umur, pekerjaan, alamat, waktu
kematian.
2. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan pasien
telah meninggal, membubuhkan tanda tangan dan nama terang di
kolom tanda tangan di formulir surat kematian.
3. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan kematian
mengisi lembar Sebab Kematian di dokumen rekam medis dan
membubuhkan tanda tangan dan nama terang.
4. Surat Kematian asli diserahkan kepada keluarga pasien. Untuk
kepentingan yang menyangkut jenazah.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM ( Koresponden )

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

35

PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RSU
Sari Mutiara
Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

30 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Ditetapkan oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk
keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi,
jasa raharja, penelitian dan lain-lain).
Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga
kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak
berwenang.
Kebijakan Direktur No.1489/XII.1/RSUSM/I/2015, Tentang Kebijakan
Peminjaman Dokumen Rekam Medik.
1. Bagi Pasien/ instansi yang akan mengurus jasa raharja/ asuransi,
maka diharuskan mengajukan surat permohonan serta mengisi surat
pernyataan membuka diagnosa atau surat kuasa yang ditujukan
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
2. Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan memberikan
disposisi kepada Instalasi rekam medis untuk ditidak lanjuti.
3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis
yang dimaksud di ruang arsip dengan sebelumnya mengisi buku
pinjam serta bon pinjam berkas.
4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan petugas penyimpanan,
berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan
keterangan : Nomor register berkas yang diambil, tanggal
pengambilan, nama peminjam serta nama pengumpul.
5. Petugas rekam medis melengkapi isian formulir sesuai permintaan
(dengan pensil).
6. Petugas rekam medis memberikan formulir peminjaman untuk
ditandatangani peminjam dan menyilahkan peminjam untuk
menelaah berkas rekam medis ditempat yang telah disediakan di
ruang instalasi rekam medis (berkas rekam medis tidak diizinkan
dibawa keluar dari instalasi rekam medis).
7. Setelah selesai dipergunakan (tidak boleh dipotocopy), maka berkas
dikembalikan ke petugas bagian filling, tracer diambil dan diisi
tanggal pengembaliannya.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

36

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS


IN AKTIF

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

31 / 04 /40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan

IV. Prosedur

V. Unit Terkait

Kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak aktif


lagi ,terlebih dahulu disortir lembar-lembar yang harus disimpan abadi.
Menjaga kerahasiaan pasien,Mengurangi kepadatan rak simpan
dokumen rekam medis, Menghindari penyimpanan bahan tidak perlu
SK Direktur No. 1488/XII.1/RSU-SM.I/2015, Tentang Kebijakan Batas
Waktu Dokumen Rekam Medikm Aktif dan Non aktif di Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan
1. Petugas penyimpanan dokumen rekam medis mengadakan
inventarisasi dokumen RM inaktif, mencatat, memisahkannya
tersendiri dan kemudian melaporkan kepada kepala instalasi Rekam
Medik.
2. Kepala Instalasi RM mengajukan surat permohonan ijin
pemusnahan kepada :
2.1 Direktur
2.2 Ketua Komite Medik
2.3 Ketua Sub Komite Rekam Medik
3. Bila ada keberatan atas rencana pemusnahan baik dari Komite
Medis / Sub Komite rekam Medis atau SMF melalui Komite Medis,
disampaikan secara tertulis kepada Instalasi RM sebelum waktu
tunggu / waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo.
4. Sesudah ijin prinsip dari direktur diberikan, serta tidak adanya
keberatan tertulis yang masuk ke Instalasi RM, persiapan
dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnahan. Kemudian
kepala Instalasi RM melaporkan kepada direktur, Ketua Komite
Medik dan Ketua Sub Komite Rekam Medik sekaligus mohon
persetujuan direktur atas rencana pembentukan panitia pemusnahan.
5. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar / cara lain yang hasilnya
setingkat dengan pembakaran.
6. Panitia pemusnah membuat berita acara pemusnahan (rangkap - 2)
dan diajukan pengesahannya kepada Direktur.
7. Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan
kepada Pemkab dan Dinkes Medan sebagai laporan, asli disimpan di
Instalasi RM.
1. IRM
2. Sub Komite Rekam Medis
3. Komite Medis
37

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN


DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

32 / 04 / 47

III

1/2

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan

III. Kebijakan
IV. Prosedur

Suatu prosedur mendapatkan input kebutuhan dan kesempatan


mengikuti pendidikan / pelatihan di Instalasi Rekam medis Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan untuk peningkatan SDM dan prestasi.
1. Rekam medis selalu dituntut memberikan informasi yang up to date,
sehingga pengelolaannya harus selalu mengetahui sistem dan
mengikuti segala perkembangan tentang pengelolaan rekam medis.
2. Semua staf mengetahui, dan diberi kesempatan meningkatkan
prestasi dengan pendidikan lebih lanjut sehingga diharapkan akan
dapat memacu semangat kerja.
SK Direktur No. 1486/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pengendalian Mutu Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara
Medan.
1. Dalam rapat sub komite rekam medik, dikumpulkan input dari
anggota, dari staf rekam medik maupun dari unit kerja lain tentang
kesempatan mengikuti pendidikan / pelatihan yang berkaitan dengan
pengembangan pengelolaan rekam medik seperti komputer,
manajemen rumah sakit, statistik atau pengetahuan medik.
2. Input yang didapatkan sub komite rekam medik bersifat insidentil
sesuai kesempatan penawaran yang ada.
3. Sub komite rekam medis menentukan dan memutuskan membuat
usulan staf rekam medis yang dapat mengikuti kesempatan tersebut
berdasarkan :
3.1. Urgensi mengikuti penidikan / pelatihan tersebut (kebutuhan
unit rekam medis)
3.2 Kemampuan dan loyalitas personal
4. Rapat sub komite rekam medik berdasarkan hal tersebut diatas
membuat usulan yang diteruskan kepada pimpinan rumah sakit.
5. Pimpinan selanjutnya akan memberikan umpan balik ke bagian
rekam medis melalui Sub komite Rekam medis untuk pertimbangan,
persetujuan, penolakan atau tindak lanjut usulan tersebut.
6. Sub komite rekam medis memberikan input pada kepala rekam
medis untuk menindak lanjuti persetujuan / penolakan tersebut
38

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN


DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

32 / 04 /40

III

2/2

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
7. kepada staf yang bersangkutan serta kepada unit lain yang terkait
(bagian personalia).
8. Kepala Instalasi Rekam medis dibantu staf rekam medis mengatur
jadwal sehubungan dengan persetujuan mengikuti pendidikan
tersebut.
9. Rapat sub komite rekam medik berdasarkan hal tersebut diatas
membuat usulan yang diteruskan kepada pimpinan rumah sakit.
10. Pimpinan selanjutnya akan memberikan umpan balik ke bagian
rekam medis melalui Sub komite Rekam medis untuk pertimbangan,
persetujuan, penolakan atau tindak lanjut usulan tersebut.
11. Sub komite rekam medis memberikan input pada kepala rekam
medis untuk menindak lanjuti persetujuan / penolakan tersebut
kepada staf yang bersangkutan serta kepada unit lain yang terkait
(bagian personalia).
12. Kepala Instalasi Rekam medis dibantu staf rekam medis mengatur
jadwal sehubungan dengan persetujuan mengikuti pendidikan
tersebut.

V. Unit Terkait

1. IRM
2. Sub Komite Rekam Medis

39

ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI


DI INSTALASI REKAM MEDIS
RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

33 / 04 / 40

III

1/2

Tanggal terbit

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
Orientasi adalah suatu proses untuk mengenalkan pekerjaan segala
aspek yang berkaitan kepada pegawai baru di instalasi rekam medik
yang meliputi pengetahuan dan ketrampilan.
Untuk mengenalkan pekerjaan dan segala aspek yang berkaitan kepada
pegawai baru di instalasi rekam medik yang meliputi pengetahuan dan
ketrampilan.
SK Direktur No. 1141/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan
Orientasi Pegawai di Lingkungan RSU. Sari Mutiara Medan.
1. Setiap pegawai baru / mutasi wajib mengikuti orientasi klasikal 2
hari, sesuai program orientasi RSU Sari Mutiara Medan :
1.1 Hari I
1.1.1 Pengarahan direktur tentang falsafah, visi, misi, moto dan
tujuan rumah sakit serta kebijakan umum rumah sakit.
1.1.2 Pengenalan lokasi/ keliling dan pengenalan pegawai oleh
urusan kepegawaian.
1.1.3 Pengarahan Ka Bag Kepegawaian tentang peraturan
kepegawaian meliputi hak dan kewajiban pegawai.
1.2 Hari 2
Pengarahan Instalasi yang ada di RSU Sari Mutiara Medan
1.2.1 Rekam Medik oleh Ka Ur Rekam Medik
1.2.2 Keuangan oleh Ka sub Bag keuangan dan program
1.2.3 Keperawatan oleh Kasie Keperawatan
1.2.4 IGD oleh Ka Instalasi IGD
1.2.5 Radiologi oleh Ka Instalasi Radiologi
1.2.6 Laboratorium oleh Ka Instalasi Laboratorium
1.2.7 Gizi oleh Ka Instalasi Gizi

40

ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI


DI INSTALASI REKAM MEDIS

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

33 / 04 /40

III

2/2

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
2. Kemudian dilanjutkan orientasi di Instalasi rekam medis :
2.1 Untuk pegawai baru/ mutasi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Sari Mutiara Medan, Program mengenalkan isi Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Sari
Mutiara Medan selama 2 hari
2.2 Untuk pegawai baru/ mutasi di Instalasi Rekam Medis, orientasi
di bagian RM selama 3 minggu.
Program :
2.2.1 Minggu 1 :
1. Di tempat pendaftaran pasien rawat jalan selama 3 hari
2. Di tempat pendaftaran pasien rawat inap selama 3 hari.
2.2.2 Minggu 2 :
1. Di bagian assembling selama 3 hari
2. Di bagian Coding dan Indexing selama 3 hari
2.2.3 Minggu 3 :
1. Di bagian Penyimpanan selama 3 hari
2. Di bagian Laporan dan analisa data selama 3 hari
3. Setelah dilakukan orientasi, pegawai baru diwajibkan membuat
laporan hasil orientasi ditujukan kepada direktur Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan.
4. Untuk pegawai baru di lingkungan Instalasi Rekam Medis juga
diwajibkan membuat laporan hasil orientasi ditujukan kepada kepala
Instalasi Rekam Medis

V. Unit Terkait

1. IRM
2. Bagian Kepegawaian

41

EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

34 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Evaluasi terhadap penyelenggaraan rekam medis yang meliputi evaluasi


: Buku pedoman rekam medis, Pelayanan rekam medis / kegiatan
Instalasi Rekam medis, Kebijakan dan laporan-laporan

II. Tujuan

Untuk memantau jalannya kegiatan penyelenggaraan rekam medis


secara menyeluruh di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan untuk
perbaikan di masa datang dan penyesuaian data pelayanan yang ada
dengan perkembangan IPTEK.
SK Direktur No. 1486/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pengendalian Mutu Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara
Medan.
1. Sekretaris sub komite rekam medis mempersiapkan daftar cek list
evaluasi.
2. Anggota sub komite rekam medis melakukan pengecekan dengan
cara mengoreksi buku pedoman, kebijakan, dan laporan laporan.
3. Anggota sub komite secara berkala mem-visite ke Instalasi Rekam
medis dan mencatat dalam catatan rekomendasi hasil visite tersebut.
4. Hasil evaluasi dibahas dalam rapat sub komite rekam medis.
5. Hasil evaluasi dilaporkan kepada komite medis.
6. Apabila komite medis memerlukan adanya perbaikan/ perubahan
maka diusulkan kepada direktur.
7. Bila dipandang perlu, direktur akan membuat tindak lanjut dengan
surat keputusan / pedoman untuk diberlakukan.

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

1. IRM
2. Sub Komite Rekam Medik

42

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

35 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO

dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Sensus harian rawat jalan adalah data mengenai jumlah pasien rawat
jalan di poliklinik/ IGD setiap hari.

II. Tujuan

Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan di poliklinik/


IGD setiap harinya sebagai bahan informasi dan pelaporan.

III. Kebijakan

SK Direktur No. 1484/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan


Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

IV. Prosedur

1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing perawat poliklinik


dan Instalasi Gawat Darurat.
2. Diambil oleh petugas rekam medis keesokan harinya.
3. Petugas rekam medis mencocokkan dengan buku register pasien
rawat jalan.
4. Dilakukan rekapitulasi pasien harian rawat jalan dan dilanjutkan
rekapitulasi bulanan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit.
5. Dilakukan pengarsipan lembar sensus harian rawat jalan di Instalasi
rekam medis.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. Fisiotherapi
5. Laboraturium
6. Radiologi
7. Kemoterapi

V. Unit Terkait

43

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

36 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO
dr. Tahim Solin, MMR
I. Pengertian

Sensus harian rawat inap adalah data mengenai jumlah pasien masuk,
keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa
pasien yang dirawat dalam 24 jam.

II. Tujuan

Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan,


meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24
jam.
SK Direktur No. 1484/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing ruangan mulai jam
00.00 WIB
2. Diberikan ke instalasi rekam medis pagi hari dan ditandatangani
oleh kepala ruangan.
3. Petugas rekam medis mencocokkan dengan pasien yang masuk dan
keluar.
4. Petugas rekam medis melakukan proses rekapitulasi pasien rawat
inap harian dan bulanan, kemudian dikumpulkan untuk bahan
pelaporan kegiatan rumah sakit.
5. Kemudian dilakukan pengarsipan di Instalasi rekam medis.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

44

VISUM ET-REPERTUM

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

37 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan,
Direktur

Juni 2015

SPO

dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Keterangan tertulis yang di buat oleh dokter

II. Tujuan

Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan,


meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24
jam.

III. Kebijakan

SK Direktur No. 1482/ XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan


Visum Et-Repertum ( VER ) Rumah Sakit Mutiara Medan.

IV. Prosedur

1. Surat permintaan VER ( Visum et-repertum) pasien rumah sakit


umum sari mutiara medan dari pihak yang berwenang / polisi
disampaikan ke tata usaha oleh petugas informasi atau yang
berkepentingan.
2. Diagendakan dan diberikan disposisi oleh petugas tata usaha untuk
diteruskan ke direktur melalui Ka.Kesektariatan dan SDM.
3. Diberikan disposisi oleh direktur ke instalasi rekam medis untuk
diproses.
4. Diserahkan ke instalasi rekam medis untuk segera diproses /
dipersiapkan jawaban VER ( Visum et-repertum) nya.
5. Bila berkas sudah lengkap petugas rekam medik meminta tanda
tangan dokter yang melayani pasien / yang memeriksa pasien ( DPJP)
6. Berkas yang sudah lengkap dengan tanda tangan dokter yang
memeriksa disampaikan Direktur melalui Tata Usaha untuk meminta
surat pengantar VER ( Visum et-repertum) dan tanda tangan direktur.
7. Pengantar dan berkas VER ( Visum et-repertum) yang lengkap
diserahkan kembali ke instalasi rekam medik untuk diberikan ke
pihak yang bersangkutan (polisi).
8. VER ( Visum et-repertum) dapat diberikan ke pihak yang meminta
dengan membayar biaya administrasi terlebih dahulu ke kas RS
dengan menunjukkan bukti pembayaran dan memaraf tanda terima
pada buku ekspedisi rekam medik.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

V. Unit Terkait

45

SURAT KETERANGAN OPNAME

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

38 / 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO

dr. Tahim Solin, MMR

I. Pengertian

Surat yang menerangkan bawa pasien sedang di opname di Rumah


Sakit Umum Sari Mutiara Medan

II. Tujuan

Untuk mengetahui pasien tersebut sedang di opname di rumah sakit, dan


keperluan melengkapi administrasi yang diminta oleh pihak lain atau
instansi yang membutuhkan.

III. Kebijakan

SK Direktur No. 1484/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan


Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
1. Petugas ruangan memberikan data pasien ke petugas rekam medis
(korsponden)
2. Petugas rekam medis mengentri data tersebu ke dalam computer
3. Petugas rekam medik (koresponden) mencetak surat tersebut dan di
tanda tangan oleh Ka.Instalasi Rekam Medis
4. Diberikan kepada pasien/keluarga dengan pakai buku expedisi
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

IV. Prosedur

V. Unit Terkait

46

SURAT KETERANGAN LAHIR

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

39/ 04 / 40

III

1/1

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

V. Unit Terkait

dr. Tahim Solin, MMR


Surat yang menerangkan bawa pasien telah melahirkan di Rumah Sakit
Umum Sari Mutiara Medan.
Bukti bahwa anak tersebut lahir di RSU.Sari Mutiara Medan dan
Keperluan melengkapi administrasi bila di butuhkan pihak lain
SK Direktur No. 1484/XII.1/RSU-SM/I/2015, Tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
1. Formulir permintaan surat keterangan lahir di isi oleh petugas
ruangan neonati/RB
2. Formulir permintaan surat keterangan lahir tersebut di berikan kepada
petugas rekam medis (koresponden)
3. Petugas koresponden mengentri data tersebut ke dalam computer lalu
di prin (cetak)
4. Setelah di cetak diberikan kepada dokter/bidan yang menolong untuk
di tandatangani sesudah di tandatangani di bububuhkan stempel
rumah sakit umum sari mutiara medan.
5. Surat keterangan lahir diberikan kepada pasien/keluarga, dengan
pakai tanda terima buku expedisi.
1. IGD
2. IRJA
3. IRNA
4. IRM

47

PASIEN PINDAH RUANGAN RAWAT / DOKTER

RSU
Sari Mutiara Medan

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

40/04/40

III

1/1

Tanggal terbit

SPO
I. Pengertian

II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

Ditetapkan Oleh,
Direktur

Juni 2015
dr. Tahim Solin, MMR
Transfer pasien antar ruang perawatan adalah memindahkan pasien
dari satu ruangan ke ruang perawatan / ruang tindakan lain di dalam
RSU.Sari Mutiara medan
Untuk kesinambungan Asuhan Pasien rawat inap di Rumah Sakit
SK Direktur No. 1167 / 1.2/RSU-SM/II/2015, Tentang Kebijakan
Pasien Pindah Ruangan di RSU. Sari Mutiara Medan.
1. Petugas ruangan asal mengisi rekam medis, lembaran catatan pasien
pindah ruang rawat/dokter ( RM.5.1 ) yaitu:
1.1. Ruangan asalnya dari mana
1.2. Pindah ke ruangan yang di kehendaki
1.3. Alasan pindah
1.4. Resume :
1.4.1 Diagnosa
1.4.2 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
1.4.3 Obat-obatan
1.4.4 Prosedur/Tindakan yang dilakukan
1.4.5 Ditandatangani oleh DPJP
2. Petugas ruangan asal membawa pasien beserta dokumen rekam
medis pasien ke ruang rawat yang di kehendaki
3. Petugas ruangan yang menyerahkan dan menerima pasien samasama menandatangani di lembaran dokumen rekam medik (RM.5)
sebagai bukti penyerahan.

V. Unit Terkait

1.IGD
2.IRJA
3.IRNA
4.IBS
5.IPI
6.IRM

48