\Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: Un Enfoque Centrado En Esquemas. Tercera Edicién. Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate RESUMEN Los trastornos de personalidad constituyen uno de los problemas clinicos més resistentes que se le presentan a Jos terapeutas — y se pueden evidenciar en la mayoria de los pacientes de la consulta privada. Este libro aborda Ja terapia centrada en esquemas, una aproximacién integradora desarrollada por el autor para tratar a pacientes caracterolégicos, incluyendo aquellos con trastornos de personalidad fronteriza, narcisista, evitativa, dependiente, obsesivo- compulsiva, pasivo-agresiva e histriénica. Las técnicas del tratamiento centrado en esquemas también han sido empleadas en la prevencién de recaidas cuando se abordan trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y en el tratamiento de abuso fisico y psicoldgico, trastornos alimenticios y dolor crénico. El modelo dela a Ue Gelea Y \Versi6n Traducida: Yasmin Lépez Alzate doctor Young es una integracién pionera de la teoria cognitivo- conductual con los enfoques de la gestalt, las relaciones objetales y el psicoanillisis. Dicho modelo expande la terapia cognitivo- conductual, enfatizando la relacién terapéutica, la experiencia afectiva y la discusién de experiencias vividas en épocas tempranas de la vida. Ademds de presentar la justificacién, la teoria y las técnicas practicas de la teoria cognitiva centrada en esquemas, esta tercera edicién incluye un caso ejemplar, asf como las ediciones revisadas del Cuestionario de Esquemas de Young (Forma larga, 2nda edicién), la Guia del Cliente y las listas de esquemas.Mn Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate PARTE I. TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS: Justificacién y Teoria. SUSTIFICACION.* Introducci6n. Uno de los retos actuales de la terapia cognitiva, es desarrollar estrategias efectivas de tratamiento, para trabajar con pacientes con trastornos de personalidad crénicos. La primera seccién describira siete caracteristicas que los pacientes deben tener para lograr buenos resultados desde el marco de una terapia cognitiva de corta duracién. “La terapia cognitiva de corta duracién”, se refiere a aquella que originalmente desarrollaron Beck y sus colegas (1970) para el tratamiento de la depresién, y que estipulaba un mimero de sesiones que oscilaba entre 16 y 20. La seccién continuara con la demostracién de cémo los pacientes con trastornos de personalidad y otros tipos de pacientes dificiles, echan por tierra estas creencias basicas. La siguiente seccién discutiré la manera en que Ja terapia cognitiva de corta duracién, puede adaptarse y expandirse, para describir de una manera mas completa lo que observamos en pacientes con trastornos de personalidad. Se expondré brevemente una teoria clinica sobre los esquemas. Las secciones finales describirén la adaptacién a la queITT TIC g r be I Versién Traducida: Yasmin Lopez Alzate estan obligadas las terapias cognitivas de corta duracién, si quieren sobreponerse a los obstéculos que plantean los pacientes con trastornos de personalidad. Este nuevo enfoque es denominado “Terapia Centrada en Esquemas”. Suposiciones en la Terapia Cognitiva de Corta Duracién. La terapia cognitiva de corta duracién, tiene 7 creencias sobre los pacientes: 1. Con poco entrenamiento, los pacientes pueden acceder a sus sentimientos. En este tipo de terapia, suponemos que con relativamente poco entrenamiento, podemos ensefiar a los pacientes a reportar sus sentimientos de ansiedad, tristeza, enojo, culpa o cualquier otra emocién. Sin embargo, en pacientes con trastornos de personalidad, esto parece no tener aplicacién. Muchos pacientes se sienten bloqueados y enajenados frente a sus sentimientos; para ellos es necesario modificar el enfoque de la terapia cognitiva de corta duracién. 2. La segunda suposicién, es que el paciente tiene acceso con poco entrenamiento, a los pensamientos y a las imagenes. Muchos pacientes con trastornos de personalidad, no pueden darnos un reporte de sus pensamientos automaticos, 0 manifiestan no tener * Los nombres y las caracteristicas de las personas, han sido modificados en todos los casos que sirven de ejemplo, para proteger su privacidadVersién Traducida: Yasmin Lépez Alzate imagenes. También para estos pacientes tenemos que desarrollar nuevas estrategias. . Se supone que el paciente acude con problemas identificables, en los cuales concentrarse. Algunos pacientes “dificiles” presentan problemas vagos o dificiles de definir. Es posible que presenten un malestar general, con respecto al cual son incapaces de identificar desencadenantes concretos. Tenemos que modificar la terapia cognitiva de corta duracién, para trabajar con pacientes en los que no hay problemas especificos que plantear. . La terapia cognitiva de corta duracién supone que el paciente esta motivado a hacer las tareas asignadas y a aprender estrategias de auto-control. Sin embargo, después de trabajar con muchos pacientes con problemas de vieja data, encontramos que no tienen la disposicién o que son incapaces de hacer las tareas asignadas y que ademas presentan una gran resistencia frente al aprendizaje de estrategias de autocontrol. Estos pacientes parecen estar mas dispuestos a buscar apoyo en el terapeuta, que a aprender estrategias de autoayuda. . La terapia cognitiva de corta duracién cree que el paciente al cabo de pocas sesiones, puede engancharse en una relacién colaborativa con el terapeuta. Sin embargo, con muchos pacientes es casi imposible engancharlos en una relacién de este tipo. La relacién terapeuta-paciente es tan problemitica que los pacientesVersién Traducida: Yasmin Lépez Alzate se desgastan intentando que el terapeuta satisfaga sus necesidades 0 estén tan desenganchados y tienen una actitud tan hostil, que son incapaces de hacer algiin aporte en una relacién colaborativa. . La sexta suposicién es que las dificultades en la relacién terapéutica no son un foco de problemas importantes. Sin embargo, en muchos pacientes con trastornos de personalidad, si suponemos que los problemas en la relacién terapéutica son meros obstaculos que superar, de tal modo que lograremos hacerlos con una terapia cognitiva de corta duracién, estaremos olvidando el nticleo central del problema. En muchos pacientes con trastornos de personalidad, el ntcleo de su problematica es interpersonal y uno de los mejores espacios para observarla es aquel que propicia la relacién terapéutica. Con estos pacientes se vuelve mucho mas importante focalizar en la relacién terapéutica; desafortunadamente, la terapia cognitiva de corta duracién tiene poco que decir acerca de cémo trabajar a profundidad con la relaci6n terapéutica. . Una séptima suposicién es que todas las cogniciones y modelos conductuales pueden cambiarse a través del andlisis empirico, del discurso légico, de la experimentacién de pasos graduales y de la practica. En muchos pacientes crénicos, sus cogniciones y patrones de conducta autoderrotistas son extremadamente resistentes al cambio por la tinica via de las técnicas de la terapia\Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate cognitiva de corta duracién, Dichos pacientes pueden manifestar continuamente que entienden en un nivel intelectual lo que su terapeuta muestra, pero a nivel emocional sus sentimientos, conductas y creencias, permanecen inamovibles. Ain después de meses de enfrentar tales creencias y patrones de conducta, no hay usualmente ningin cambio o mejoria. Tales pacientes generalmente confian poco en que se modificaran sus creencias 0 patrones de conducta nucleares, insistiendo en que estas cogniciones y conductas estén demasiado introyectadas en este punto de sus vidas como para cambiarlas. Los cinco pacientes que se describen a continuacién ilustran el modo en que estas suposiciones son cuestionadas. Sally era una estudiante de 20 anos, quien permanecié las 10 primeras sesiones sentada en un rincén, alejada del terapeuta. Sélo respondia “si”o “no” a las preguntas que se le formulaban. Cuando el terapeuta le preguntaba acerca de lo que queria trabajar 0 lo que sentia, decia que no sabia. Sally representaba grandes problemas para la terapia cognitiva de corta duracién. En primer Jugar, el hecho de que se sentara en una esquina, la hacia reacia a implicarse en una relacién colaborativa. En segundo lugar, su incapacidad para establecer un problema o para describir sus sentimientos, dificultaba ya fuera la posibilidad de concentrarse en un problema concreto 0eee | th _— | t re Version Traducida: Yasmin Lopez Alzate bien la elicitacin de emociones y pensamientos automaticos asociados. Sam era un fiscal de 45 anos que manifestaba no sentir o pensar en nada. Decia sentirse entorpecido todo el tiempo, con varios sintomas de ansiedad, pero no reportaba ningun pensamiento antes o durante sus periodos de ansiedad y torpeza. Parecia muy controlado e inteligente. Con este paciente también encontramos una gran dificultad en llevar a cabo la terapia cognitiva de corta duracién. El paciente no reporté ningtin pensamiento automatico asociado a sus sintomas de ansiedad y por lo tanto parecia no existir evento desencadenante alguno. Karl era un escritor de 40 anos que evitaba la mayoria de contactos sociales porque temia sonar tonto frente a otras personas. No realizaba las tareas asignadas para incrementar sus contactos sociales, sin importar que tan leves fueran dichos contactos. Karl presentaba un problema porque era incapaz 0 no tenia la disposicién para hacer las tareas asignadas, aun cuando lo crucial del problema fuera su evitacién social. Aunque era capaz de reportar sus pensamientos y sentimientos, el hecho de que no estuviera dispuesto a dar pasos aunque fuese minimos para iniciar un contacto social, hacia tambalear siempre a la terapia cognitiva de corta duracién. Kathleen era una estudiante universitaria de 21 anos que vivia en casa de sus padres y se sentia permanentemente deprimida. No haciaVersion Traducida: Yasmin Lopez Alzate las tareas asignadas porque esperaba que el terapeuta estuviera dia y noche disponible para ella. Cada vez que este tltimo sugeria alguna tarea, Kathleen se negaba a realizarla. Las interpretaba como una muestra de la falta de voluntad del terapeuta para estar con ella cuando lo necesitaba. Mark era un hombre de 43 afios que ingresd a terapia frustrado porque no encontraba la mujer adecuada con quien casarse. Tras un examen més cercano, se observ6 que el patron de conducta de Mark en las relaciones, era escabullirse cuando las mujeres expresaban un gran afecto y amor hacia él. Permanecia indefinidamente con mujeres ambivalentes 0 que lo rechazaban. Cuando se acercaba a mujeres que lo amaban, las desestimaba preguntandose por qué alguien que valiera la pena querria acercdarsele. Sus sentimientos de inamabilidad demostraron ser completamente resistentes a los intentos del terapeuta de involucrarlo en algiin tipo de empirismo colaborativo. La rigidez de sus cogniciones y conductas volvian insatisfactoria la terapia cognitiva de corta duracién. Mark era incapaz de argumentar la razén de estas creencias, y se limitaba a decir que “simplemente se sentia defectuoso”. Aun asi, el cardcter disfuncional de sus cogniciones, emociones y conductas permanecid.bP L, L., Le LL, Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate Cada uno de estos cinco pacientes ilustra uno o mas modos en los cuales la terapia cognitiva de corta duracién no se ajusta a las necesidades y los problemas de ciertos pacientes. En la siguiente secci6n se intentara explicar la razén de que con frecuencia a dichos pacientes se les diagnostique trastornos de personalidad y el porqué los pacientes crénicos y dificiles no responden a la terapia cognitiva de corta duracién. Trastornos de Personalidad y Terapia Cognitiva. Rigidez. La terapia cognitiva de corta duracién supone una cierta flexibilidad de parte de los pacientes, una suposicién que no se sostiene en la mayoria de los trastornos de personalidad. Usualmente, la terapia cognitiva emplea una serie de estrategias para ayudar al paciente a que vea la inexactitud 0 disfuncionalidad de su manera de pensar. El terapeuta asume que, con suficientes practicas y ensayos, las cogniciones y los patrones de conducta se flexibilizan lo suficiente como para ser modificados a través del empirismo colaborativo. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV y en concordancia con nuestra propia experiencia clinica, una de las caracteristicas primordiales de los trastornos de personalidad, es la existencia de modelos inflexibles y generalizados que son duraderos ( DSM-IV p, 269). Millon (1981) refuerza este planteamiento enunciando la\Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate inflexibilidad adaptativa y \os circulos viciosos como dos de los principales criterios para el diagndstico de una patologia de la personalidad: “Jas estrategias alternativas que emplea el individuo para relacionarse con los otros, alcanzar metas y enfrentar la tension, no slo son pocas en mimero, sino que también son levadas a cabo de una manera rigida” (p.9). Millon elabora ampliamente este proceso a través del cual los pacientes con trastornos de personalidad generan ciclos viciosos de secuencias auto-derrotistas: Maniobras tales como limitaciones proteccionistas, distorsién cognitiva y generalizacién de conductas, son procesos a través de los cuales los individuos restringen sus oportunidades de nuevos aprendizajes, malinterpretan eventos esencialmente benignos, y provocan reacciones en los otros que reactivan problematicas anteriores. (Millon,19811, p.9). Continia comparando los trastornos de personalidad con los “trastornos sintomaticos”tales como la depresién: Los patrones de personalidad estan profundamente arraigados y generalizados y es casi seguro que permanezcan sin ser esencialmente modificados a lo largo pertodos de tiempo... Los trastornos sintomdticos tienen caracteristicas_clinicas biene LC t [ Versién Traducida: Yasmin Lépez Alzate delineadas que son menos resistentes al cambio en comparacién con los enraizados rasgos de personalidad de los cuales provienen. ( Millon, 1981, p,10). Evitacién. La terapia cognitiva de corta duracién asume que. los pacientes tienen un acceso relativamente libre a sus pensamientos y sentimientos. En muchos trastornos de personalidad, sin embargo, es frecuente Ja evitacién y el bloqueo de pensamientos y sentimientos, motivados por lo doloroso de su naturaleza. Esta “evitacién cognitiva” o “evitacién afectiva” se puede explicar como resultado de un condicionamiento aversivo: la ansiedad y la depresién se han vuelto condicionados frente a los recuerdos y asociaciones, conduciendo asi a la evitacién. Esta se vuelve una estrategia crénica que puede entonces hacer fracasar un tratamiento enmarcado en los limites de una terapia cognitiva breve. El enfoque psicoanalitico tradicional considera que las defensas como la represién( i.e. evitacién)son mas efectivas en los trastornos de personalidad: Las defensas de los pacientes con trastornos de personalidad han sido la trama y el urdimbre de las historias de sus vidas y de sus identidades personales. Sin embargo, a pesar de lo desadaptativas que puedan ser sus defensas, representan soluciones homeostdaticas