Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN
DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor :
050/25/08/Paket 002/Pokja
ULP/III/2016
Tanggal : 01 Maret 2016
untuk
Pengadaan
Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi Pembangunan
Gedung A Rawat Inap Zona 6 Tahap 1
(LELANG ULANG)
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: pokja ULP
Pemerintah Kab. Tegal
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM
PESERTA KUALIFIKASI 4
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN
5
SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA 5
BERLAKUNYA KUALIFIKASI
56
BIAYA KUALIFIKASI
6
SERTA
PENIPUAN
B. DOKUMEN KUALIFIKASI6
7 ISI DOKUMEN KUALIFIKASI
6
8 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI
6
9 PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN)
10 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI
7
E. EVALUASI KUALIFIKASI 10
16 PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI
17 EVALUASI KUALIFIKASI 10
18 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
11
10
F. HASIL KUALIFIKASI
11
YANG
LULUS
13
18
3028
24
UMUM
ERROR!
BOOKMARK
NOT
1.
2
3
4
B.
ERROR!
C. PENYIAPAN PENAWARAN
DEFINED.11
ERROR!
BOOKMARK
NOT
13.
BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11
14.
BAHASA PENAWARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11
15.
DOKUMEN PENAWARAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11
16 PENAWARAN BIAYA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.16
17 MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.17
18 MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.17
D.
PEMASUKAN/PENYAMPAIAN
DOKUMEN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.17
PENAWARAN
E.
PEMBUKAAN, EVALUASI PENAWARAN DAN PENGUMUMAN
PERINGKAT TEKNIS ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20
22 PEMBUKAAN PENAWARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20
23 EVALUASI PENAWARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20
24 PENETAPAN PEMENANG
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.35
25 PENGUMUMAN PEMENANG
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.35
26 SANGGAHAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.36
27 UNDANGAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.36
28 KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.37
29 PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL SELEKSI (BAHS)
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.40
ERROR!
BOOKMARK
32 SELEKSI GAGAL
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.42
33 TINDAK LANJUT SELEKSI GAGAL
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.44
34 PENANDATANGANAN KONTRAK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.44
ERROR!
BOOKMARK
ERROR!
BOOKMARK
ERROR!
BOOKMARK
DEFINISI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.106
PENERAPAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.109
BAHASA DAN HUKUM ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.109
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUANERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.110
5. KEUTUHAN KONTRAK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.110
6. PEMISAHAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.110
7. PERPAJAKAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.111
8. KORESPONDENSI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.111
9. ASAL JASA KONSULTANSI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.111
10.
PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.111
11.
PENGABAIAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.112
12.
PENYEDIA MANDIRI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.112
13.
KEMITRAAN/KSO
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.112
14.
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.112
15.
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.113
16.
PROGRAM MUTU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.113
17.
RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.114
18.
MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONIL
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.114
19.
[PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.114
20.
[PERINTAH
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.115
21.
[AKSES KE LOKASI KERJA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.115
22.
PEMERIKSAAN BERSAMA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.115
23.
WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.116
24.
PERPANJANGAN WAKTU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.117
25.
PERINGATAN DINI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.117
26.
SERAH TERIMA PEKERJAAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.118
27.
PERUBAHAN KONTRAK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.118
28.
PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.119
29.
PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.120
30.
KEADAAN KAHAR
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.121
31.
BUKAN CIDERA JANJI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.122
32.
JAMINAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.122
33.
PEMBAYARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.123
34.
PENANGUHAN PEMBAYARAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.124
35.
HARGA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.125
36.
[HARI KERJA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.125
37.
PERHITUNGAN AKHIR
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.125
38.
[PENYESUAIAN HARGA (UNTUK KONTRAK HARGA SATUAN ATAU KONTRAK GABUNGAN HARGA SATUAN
DAN LUMP SUM)]
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.126
39.
KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DENGAN SUB PENYEDIA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.128
40.
PERSONIL KONSULTAN DAN SUBKONSULTAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.128
41.
PERUBAHAN PERSONIL ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.129
42.
KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.130
43.
DENDA DAN GANTI RUGI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.131
44.
LAPORAN HASIL PEKERJAAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.133
45.
PENGHENTIAN KONTRAK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.134
46.
PEMUTUSAN KONTRAK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.134
47.
PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.135
48.
PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.136
49.
PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.136
50.
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.137
51.
PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.139
52.
HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.139
53.
LAYANAN TAMBAHAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.139
54.
PENANGGUHAN DAN RESIKO
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.139
55.
[PERLINDUNGAN TENAGA KERJA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.140
56.
[PEMELIHARAAN LINGKUNGAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.140
57.
ASURANSI
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.141
58.
[PENYEDIA LAIN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.141
59.
KESELAMATAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.141
60.
PEMBAYARAN DENDA
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.141
61.
HAK DAN KEWAJIBAN PPK
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.141
62.
FASILITAS
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.142
63.
PERISTIWA KOMPENSASI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.142
64.
PELAKSANAAN KONTRAK ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.143
65.
ITIKAD BAIK
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.143
66.
PERDAMAIAN
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.144
67.
LEMBAGA PEMUTUS SENGKETA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.144
LAMPIRAN 3 : SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.145
LAMPIRAN 3 A : PERSONIL INTI, SUBPENYEDIA DAN PERALATAN ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.149
BOOKMARK
NOT
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan
Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya dan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia No.
07/PRT/M/2014 tentang Perubahan kedua peraturan menteri
pekerjaan umum nomo 07/PRT/M/2011 tentang standar dan
pedoman
pengadaan
pekerjaan
konstruksi
dan
jasa
konsultansi.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah
dan singkatan sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi
: jasa layanan profesional yang
membutuhkan
keahlian
tertentu
diberbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir
(brainware);
- HPS
- Kemitraan/
: kerjasama usaha antar penyedia yang
Kerja
Sama
masing-masing pihak mempunyai hak,
Operasi(KSO)
kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan perjanjian tertulis;
-
LDK
Pokja ULP
- LPSE
- Aplikasi SPSE
- Form Isian
berbentuk
diinput
Elektronik
tampilan/antarmuka pemakai
grafis
berisi komponen isian yang dapat
oleh
pengguna aplikasi
: Proses
seleksi
umum
dengan
tahapan
sesuai
Perpres
beserta
perubahan dan aturan turunannya.
istilah seleksi pada dokumen ini
pada
pengertian e-seleksi.
dapat
yang
usaha
atau
d.
e.
f.
5. Berlakunya
Kualifikasi
6. Biaya
Kualifikasi
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
Isi
Dokumen
Kualifikasi
7.1 Isi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
7.2 Peserta
berkewajiban
memeriksa
keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini.
Kelalaian menyampaikan keterangan yang
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi
sepenuhnya merupakan resiko peserta.
Bahasa
Dokumen
Kualifikasi
Dokumen
Kualifikasi
beserta
seluruh
korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi
menggunakan
Bahasa
Indonesia.
Pemberian
Penjelasan
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
dapat
batas
akhir
waktu
penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja
ULP
dapat
mengubah
Dokumen
Kualifikasi
dengan
menetapkan
Adendum Dokumen Kualifikasi.
10.2 Setiap
Adendum
yang
ditetapkan
merupakan
bagian
yang
tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan
disampaikan kepada semua peserta.
10.3 Pokja
ULP
dapat
mengumumkan
Adendum Dokumen kualifikasi dengan
cara mengunggah (upload) file adendum
dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE
paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas
akhir
pemasukan
Data
kualifikasi.
Apabila Pokja ULP akan mengunggah
(upload) file
adendum Dokumen
Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data
kualifikasi, maka Pokja ULP wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan
Data kualifikasi.
10.4 Peserta dapat mengunduh (download)
file Adendum Dokumen
Kualifikasi
(apabila ada) melalui aplikasi SPSE.
10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas
akhir waktu pemasukan/penyampaian
12 Pakta
Integritas
13 Pengisian
Data
Kualifikasi
10
11
12
E. EVALUASI KUALIFIKASI
16 Pembukaa
n Data
Kualifikasi
17 Evaluasi
Kualifikasi
13
18 Pembuktia
n
Kualifikasi
F. HASIL KUALIFIKASI
19 Penetapan 19.1. Semua peserta yang lulus pembuktian
Hasil
kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke
Kualifikasi
dalam Daftar Pendek (shortlist) paling
kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima)
peserta dari daftar peserta yang telah
lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan
urutan peringkat terbaik.
19.2. Pokja ULP menginputkan daftar pendek
14
21 Sangghan
Kualifikasi
(apabila
diperlukan
)
21.1 Peserta
seleksi
yang
memasukkan
Dokumen
Kualifikasi
dapat
menyampaikan
sanggahan
secara
elektronik melalui aplikasi SPSE atas atas
penetapan hasil kualifikasi kepada Pokja
ULP dalam waktu 5 (lima) hari kalender
setelah pengumuman hasil kualifikasi,
disertai bukti terjadinya penyimpangan,
dan dapat ditembuskan secara offline
kepada
PPK,
PA/KPA,
dan
APIP
sebagaimana tercantum dalam LDK.
21.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang
tidak
memasukkan
data
kualifikasi
dianggap sanggahan tersebut tidak
memenuhi syarat.
21.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila
terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan
dan prosedur yang diatur dalam
Peratuan Presiden Peraturan Presiden
No.
54
Tahun
2010
tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta
perubahan
dan
aturan
turunannya
serta
yang
telah
ditetapkan
dalam
Dokumen
Kualifikasi;
b. rekayasa
tertentu
sehingga
menghalangi terjadinya persaingan
usaha yang sehat; dan/atau
c. penyalahgunaan
wewenang
oleh
Pokja ULP dan/atau pejabat yang
berwenang lainnya.
21.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban
tertulis atas semua sanggahan paling
15
22 Kualifikasi
Ulang
23 Pengundu
han
(download
) Dokumen
Pemilihan
16
Lingkup
Kualifikasi
B. Sumber Dana
C.
Jadwal Pra
Kualifikasi
D. Persyaratan
Kualifikasi
yang
dari
sumber
Tegal
Tahun
tercantum
dalam
SIUP
dan
TDP
jasa
konsultansi Konsultansi Konstruksi
e.
Izin Domisili Perusahaan
tidak
masuk
17
7. Memiliki
kemampuan
menyediakan
fasilitas / peralatan / perlengkapan
untuk
melaksanakan pekerjaan Jasa
Konsultansi ini, yaitu:
a) Kantor perusahaan;
b) Komputer dan Printer (masing-masing
1 unit);
c) Kendaraan Roda 2 minimal 1 unit
(dibuktikan dengan foto atau bukti
18
kepemilikan)
19
Jabatan
: __________
Bertindak
untuk dan
atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan____________
__
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama
3.
No. Identitas
Jabatan
: __________
Bertindak
untuk dan
atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan____________
___
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan] ,
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
20
21
22
No. Identitas
: __________[diisi
no.KTP/SIM/paspor]
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
: ___________________[diisi
usaha]
Alamat
: ________________
Telepon/Fax
: ________________
: ________________
dengan
nama
badan
23
A. Data Administrasi
1
Nama (Badan Usaha)
.
2. Status
Alamat Kantor Pusat
3. No. Telepon
4.
:
_________
:
Pusat
Cabang
: __________
: __________
No. Fax
: __________
: __________
No. Telepon
: __________
No. Fax
: __________
__________
__________
__________
b. Tanggal
__________
c. Nama Notaris
__________
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum
__________
dan
24
HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan
Terakhir
Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor
__________
b. Tanggal
__________
c. Nama Notaris
__________
d. Nomor Persetujuan
:
Kementerian Hukum dan
HAM
(untuk yang berbentuk PT)
__________
25
Nama
No. Identitas
D. Izin Usaha
1. No.
Surat
______
Izin
Usaha
izin
: _____________________________________
_______________________________
Surat
____________
F.
Izin
: __________
: __________
Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan
Pesero (untuk CV/Firma)
No.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
: __________
26
N
o
Nam
a
Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidik
an
Keahlian/
Spesialis
asi
Pengalam
an Kerja
(tahun)
Kemampu
an
Manajerial
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
H. Data
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
mendukung
[apabila diperlukan]
No.
Jenis
Fasilitas/Peralat
an/
Perlengkapan
I.
No
.
Nama
Paket
Pekerja
an
yang
Jumlah
Kapasita
s
Mer
k
dan
tipe
Tahun
pembuat
an
Kondis
i
(%)
Lokasi
Sekara
ng
Bukti
Status
Kepemilika
n
Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaan
*)
Ringkasa
n Lingkup
Pekerjaan
Loka
si
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
11
27
J.
Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4
Tahun Terakhir
(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun
atau lebih).
(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak
wajib mengisi tabel ini)
Nama
Paket
Pekerjaa
n
No
.
K.
Nama
No. Pekerjaa
n
Ringkasa
n Lingkup
Pekerjaan
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Loka
si
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokas
i
Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tangg
al
Progres Terakhir
Nilai
Kontrak
(Rencan
a)
(%)
Prestas
i Kerja
(%)
10
28
Penyedia
[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap)
29
30
2. Diisi
3. Diisi
4. Diisi
5. Diisi
dengan
dengan
dengan
dengan
tanggal
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik
saham/persero,
dan
persentase
kepemilikan
saham/persero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun
terakhir berupa SPT Tahunan.
[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2,
dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk
International Competitivie Bidding)].
G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat
pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan
yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
keterangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah
dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan.
H. Data
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
(jika
disyaratkan oleh Pokja ULP)
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek
dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase),
lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik
sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan
harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan
yang Sama/Sejenis
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
dengan
Subbidang
Paket
Pekerjaan
yang
Dikompetisikan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang
pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan
31
32
33
untuk
dan
diberikan
atas
nama
kepada
34
Penyedia 1
Penyedia 3
Penyedia 2
(______________)
(______________)
(______________)
dan seterusnya
(______________)
35
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas
kertas segel/bermaterai.
36
37
Jumlah Paket
Bobot
Nilai Pengalaman
38
Perusaha
an
1
Pengalaman
Sejenis
2
(40-55%)
PT. A
20
40%
PT. B
10
40%
PT. C
40
(tertinggi)
40%
Keterangan :
NKPS
Contoh :
HPS = Rp 500.000.000,-
39
Nama
Perusaha
an
1
NPT
(Rp)
Bobot
(35-45%)
NKPS
PT. A
1.000.000.000
45%
45
PT. B
550.000.000
45%
45
PT. C
400.000.000
45%
36
Keterangan:
X
= Nama perusahaan
NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi
JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi
Contoh :
a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi
Y.
Nama
Jumlah Paket
Bobot
Nilai Pengalaman
Perusaha
Pengalaman
(5-15%)
Sejenis pada
an
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Kabupaten/K
(NPL)
ota __________
4
1
2
3
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
PT. C
10%
40
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis di
Provinsi DKI
Jakarta
2
Bobot
(5-15%)
Nilai Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
(NPL)
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
PT. C
10%
Domisili
Perusahaan
Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(5%)
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
3
5%
PT. B
Kabupaten X
5%
PT. C
Provinsi DKI
5%
41
Domisili
Perusahaan
Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(0%)
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
3
0%
PT. B
Kabupaten X
0%
PT. C
Provinsi DKI
0%
1
PT. A
PT. B
PT. C
*) Lihat
Nilai
Pengala
man
NKPS
Nilai
Pengalama
n Sejenis
pada
Kabupaten/
Kota
Bobot 10%
Bobot
Bobot
40%
45%
4
2
3
20
45
10
10
45
6
40
36
8
contoh pada angka 4 huruf a)
Nilai
Domisili*
)
Total
Bobot 5%
100%
5
5
0
80
66
84
Teknis
42