PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
Nomor Dokumen:

No. Dokumen
Unit:

Halaman :
1/4

RUMAH SAKIT TK. IV

02.07.02 DKT LAHAT
Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit
SPO
(STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL)

Tanggal Terbit
Januari 2016
Mayor Ckm NRP.
1102000391071

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan

yang diberikan oleh pasien ataukeluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien
agar tidak terjadi tindakan medis diluar
persetujuan yang telah disepakati.
2. Memberikan perlindungan terhadap dokter,
tenaga kesehatan.
1. Keputusan Direktur Utama Tentang Hak &
Kewajiban Pasien di RSUP Nasiona Dr.Cipto
Mangunkusumo.
2. Keputusan Direktur Utama Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran (INFORMED CONSENT)
di RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo
1. Tim Dokter memperkenalkan diri kepada pasien
dan keluarganya bahwa dokter adalah orang yang
akan melakukan tindakan operasi.
2. Dokter sebelum memberikan penjelasan tentang
tindakan kedokteran yang telah direncanakan;
memberi penjelasan bahwa untuk persetujuan
tertulis dibutuhkan 2 (dua) orang saksi yaitu dari
pihak keluarga dan dari pihak rumah sakit
3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran, sekurang

kurangnya mencakup :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
b. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
- Prognosa tentang hidup-matinya.
- Prognosa tentang fungsinya.
- Prognosa tentang kesembuhan
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
Nomor Dokumen:

No. Dokumen
Unit:

Halaman :
2/3

RUMAH SAKIT TK. IV

02.07.02 DKT LAHAT
PROSEDUR
c. Keuntungan tindakan kedokteran yang dilakukan.
d. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran
e. Masalah yang mungkin terjadi selama masa
pemulihan.
f. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran
tidak dilakukan.
g. Alternatif tindakan lain dan risikonya
h. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi
pengetahuan umum
- Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi
atau yang dampaknya sangat ringan
- Risiko dan komplikasi yang tidak dapat
dibayangkan.
i. Perkiraan pembiayaan
4. Penjelasan harus diberikan secara lengkap
dengan bahasa yang mudah dimengerti atau dengan
cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya
atau mendapat penjelasan ulang dari dokter
6. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh
pasien/keluarga terdekat setelah mendapat informasi
dan memahami tentang rencana tindakan yang akan
dilakukan dengan segala konsekuensinya
serta menyetujuinya.
- pasien/keluarga mengisi dan menandatangani
formulir persetujuan tindakan kedokteran
- para saksi membubuhkan tandatangan dilembar
persetujuan yang telah ditandatangani oleh
pasien/keluarga terdekatnya
- dokter membubuhkan tandatangan
7. Formulir yang sudah ditandatangi dimasukkan
kedalam berkas Rekam Medik pasien.
8. Dokter mencatat di dokumentasikan dalam berkas

rekam medis dengan mencantumkan tanggal,

waktu, nama dan tandatangan pemberi & penerima
penjelasan .

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
Nomor Dokumen:

No. Dokumen
Unit:

RUMAH SAKIT TK. IV

02.07.02 DKT LAHAT

UNIT TERKAIT

1. Rawat Inap
2. Ruang Prosedur/Tindakan
3. Kamar Operasi

Halaman :
3/3