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Reviso

Arte Mdica Ampliada Ano XXXI n.2 Inverno 2011

Como escrever um relato de caso


Gunver S. Kienle, mdica antroposfica
Helmut Kiene, mdico antroposfico
Endereo para correspondncia: Institut fr angewandte Erkenntnistheorie und medizinische
Methodologie e. V. Zechenweg 6, D-79111 Freiburg Alemanha.
Endereo eletrnico: gunver.kienle@ifaemm.de <www.ifaemm.de>

Traduo de Bernardo Kaliks com autorizao dos autores e da Revista Der Merkurstab, do original em alemo: Methodik der Einzelfallbeschreibung. Der Merkurstab, 62(3): 239-42, 20091.

Resumo: Mdicos e terapeutas fazem importantes observaes sobre doenas e tratamentos que eles
gostariam comunicar comunidade mdica, discutir com colegas ou expor com a finalidade de
ensino. Para tal exposio so apropriados em primeira linha os relatos de caso e as sries de casos.
Tal como para o estudo clnico, para a descrio de caso nico a qualidade da exposio tambm
decisiva. Os relatos de caso devem ser sempre produzidos de maneira individualizada, pois se
concentram primariamente sobre algum ponto central que exclusivo; mas existem pontos de vista
sobre a qualidade que deviam ser considerados em todos os relatos de caso: elaborao estruturada
da exposio; integridade em relao s informaes clnicas mais importantes (com respeito a
diagnstico, histria pregressa, achados clnicos, tratamento, evoluo ulterior dos parmetros mais
importantes durante e depois do tratamento, tratamentos adicionais etc.); exposio completa e
reprodutvel dos prprios fundamentos do julgamento; discusso crtica da observao feita; considerao e ligao do estado geral do conhecimento mdico em relao doena discutida e seu
tratamento; princpios estilsticos e ticos da exposio. Estas recomendaes podem ser de ajuda
na produo de informes de caso de tal maneira que observaes da prtica clnica podem se tornar
contribuies interessantes e reprodutveis para o conhecimento mdico geral.
Palavras-chave: Relato de caso, diretrizes, publicao.
Abstract: Physicians and therapists make important observations regarding diseases and therapies.
Sometimes they ought to be communicated with the medical community, or should be discussed
with colleagues, or should be described for educational purposes. An important way for the presentation is a case report or a case series. Necessary for case reports, as for clinical studies, are quality
and ethical standards of the presentation. Case reports are usually highly individualized and often
present unique observations; nevertheless general quality criteria can still be fulfilled: structured
architecture of the case report; completeness of the most important clinical information (regarding
diagnosis, history of disease, presenting condition, diagnostic and therapeutic manoeuvres, outcome
and evolution over time during and after the intervention, co-interventions, etc.); comprehensible
account of the authors own judgment; critical discussion of the observation; consideration of general
medical knowledge related to the described diagnosis and therapy; issues on style, writings and ethics. These guidelines may help to properly prepare a case presentation so it can communicate the
observations in an interesting way and thereby enrich existing knowledge.
Keywords: Case reports, guidelines, publishing writing.

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N.T.: Original disponvel em www.ifaemm.de/Abstract/PDFs/GK09_1.pdf

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Relato de caso

No contexto da medicina baseada em evidncias


(MBE) se atribui hoje a mais elevada evidncia aos estudos clnicos randomizados e duplo-cegos (ECR). Porm,
por muitas razes esses estudos frequentemente no
podem ser realizados ou do uma imagem deformada
da realidade mdico-teraputica, pelo qual tambm se
precisa de outros mtodos de conhecimento (Kienle,
2005; Kienle, 2008). Em algumas disciplinas mdicas
como a cirurgia infantil, to feliz nos seus progressos,
a evidncia se baseia francamente nos relatos de caso
e nas sries de casos, enquanto que os ECR constituem
uma raridade (Hardin et al., 1999). Relatos de caso e
sries de casos constituem o mtodo de eleio pelo
qual mdicos praticantes ordenam cientificamente sua
experincia contribuindo com isso para o progresso do
conhecimento mdico. Eles tm um valor central no
descobrimento de novas doenas, tratamentos, efeitos inesperados, efeitos colaterais e para o ensino. Eles
constituem pedras angulares do progresso da medicina;
praticamente todas as inovaes teraputicas se iniciam
com o relato de poucas evolues clnicas de pacientes
(Vandenbroucke, 1999; Horrobin, 2003; Vandenbroucke, 2001). Especialmente em tratamentos no comerciais, que so sustentados decisivamente pela arte do
mdico e no permitem esperar lucros de uma comercializao extensa, os relatos de caso e as sries de casos podem representar a evidncia cientfica decisiva.
Para isso necessrio, tal como nos estudos clnicos,
uma grande qualidade na sua preparao e exposio.

Medicina baseada em conhecimento


A metodologia convencional da MBE se apoia na suposio que o reconhecimento de uma eficcia teraputica pelo mdico individual se baseia numa correlao
estatstica (ainda que implcita), tal como acontece no
estudo clnico, e que por isso a avaliao mdica, o
julgamento, nunca poder ir alm de um simples post
hoc propter hoc2. Esta suposio leva concluso, coerente ento, que a segurana na avaliao do mdico
individual decisivamente inferior do estudo clnico,
especialmente de um ECR. Mas, na anlise exata do julgamento do mdico se observa que o julgamento individual seguro obedece a critrios totalmente diferentes,
e, por certo, ao reconhecimento da forma, da Gestalt.
Elementos complexos da Gestalt da terapia se reencontram nos elementos correspondentes da Gestalt da evoluo da doena, por exemplo, na cura, ou nos efeitos
colaterais. Estes elementos da Gestalt podem assumir

diversas formas (Kiene, 2005; Kiene, 2001). Quanto


mais complexas as correspondncias na Gestalt, mais
seguro ser o julgamento. Se esses elementos da Gestalt
podem fluir na exposio do caso, tal exposio adquire uma grande qualidade de convencimento. Esta
elaborao profissional, criticamente refletida, do julgamento mdico parte da medicina baseada em conhecimento (MBC) (Kiene, 2005; Kiene, 2001). A evoluo
de doenas pode ser avaliada com diferentes graus de
segurana; doenas manifestas, que apresentam queixas claramente definidas e cujo quadro e evoluo tm
descries detalhadas e coerentes, permitem uma avaliao segura. Por outro lado, a mera ausncia ou postergao de um evento que, de qualquer forma, ocorre
somente de forma ocasional ou varivel (p.ex. morte,
progresso da doena, piora do estado geral), no se
adqua para este fim, principalmente se a evidncia se
baseia na comparao com dados da literatura.

A montagem do relato de caso


A montagem de um relato de caso pode se assemelhar
a artigos cientficos convencionais (tamanho aproximado de 1.500 a 2.500 palavras); em geral se devem
considerar tambm as diretrizes para os autores nas
revistas onde se pretende publicar.
1. Ttulo: descritivo, exato e conciso.
2. Resumo: 100 a 200 palavras, estruturado.
3. Palavras-chave.
4. Introduo: descrio do contedo principal e
do contexto, informao de fundo com sinopse e singularidade do relato de caso (por que vlida a sua
leitura?); exposio sucinta e concisa; a introduo
deve estimular a ateno e interesse do leitor.
5. Exposio do caso: exposio cronolgica, suficiente nos detalhes para que o leitor possa fazer sua
prpria avaliao; todas as informaes importantes e
relevantes, mas no suprfluas, e dependentes de cada
caso particular e do diagnstico respectivo (Kienle &
Kiene, 2003; Kienle et al., 2004). Nos relatos de caso
da medicina antroposfica as informaes devem, se
possvel, referir-se ao diagnstico especificamente antroposfico e tambm s informaes convencionais.
5.1. Contexto e objetivo: breve histrico sobre o
tema principal descrito (doena, tratamento).
5.2. Anamnese da doena ou queixas atuais: informaes gerais sobre o paciente (doenas anteriores
de importncia, doenas coexistentes, tratamentos importantes etc.); descrio da histria anterior s quei-

N.T.: Literalmente: depois disso, logo causado por isso.

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xas/doena atuais: durao, apario inicial, evoluo


ulterior, a dinmica prpria, efeito sobre a capacidade
de trabalho, funcionalidade etc., diagnstico j feito,
fatores de risco, tratamentos, sua durao, momento,
eventualmente tolerncia e resposta das queixas/doena. Meno especial das semanas/meses anteriores;
eventualmente acontecimentos biogrficos especiais.
5.3. Estado do paciente na internao/primeira
consulta, medidas diagnsticas e teraputicas acadmicas e antroposficas: queixas atuais, gravidade
e limitao pela doena (se possvel objetivar, dados
fixos, por exemplo, atravs de clinimetria), anormalidades do exame fsico, dos parmetros laboratoriais e
diagnsticos; diagnstico e garantia do diagnstico, e
pessoa ou instituio que o fez; caractersticas prognsticas; doenas paralelas e tratamentos adicionais;
medidas clnicas e paraclnicas que foram tomadas.
O tratamento principal deve ser descrito exatamente
(dosagem, mudanas da dosagem, frequncia de aplicao, durao, momento de incio, fim, mudana,
pausa); reflexes nas quais se baseiam o tratamento
e outras medidas relevantes; acontecimento esperado,
tolerncia e efeitos colaterais. Tratamentos paralelos
tambm devem ser mencionados.
5.4. Evoluo/resultado: evoluo da doena e
correlao temporal exata e transparente com o tratamento executado (se possvel com documentao
de imagem, fluxograma); parmetros importantes de
evoluo, pontos finais especficos, difceis da doena. Objetivar a evoluo. Evoluo de queixas relevantes e da limitao de funes; resultados e observaes clnicas e paraclnicas que so relevantes para
as queixas/doena; confirmao da evoluo por uma
segunda pessoa, independente; material de imagem
para documentao da evoluo; observaes chave
que convenam o mdico que o prprio tratamento
provocou a mudana (por exemplo, melhora/cura da
doena, mas tambm efeito colateral) (critrios MBC:
Kiene, 2005; Kiene, 2001).
5.5. Anonimato da exposio; consentimento do
paciente.
6. Discusso: Este caso notvel, porque...; a parte mais importante. Discusso das observaes e resultados; avaliao do relato de caso do ponto de vista
da exatido dos dados e interpretaes, confiana, singularidade, possibilidades de explicao alternativas.
Ciladas devem ser evitadas de maneira fidedigna, os
potenciais confounders3 devem ser discutidos. Deve ser

feita uma comparao com os resultados da literatura, e


estes serem brevemente resumidos eventualmente com
uma tabela com as informaes essenciais; ento deve
tambm emergir o significado da doena, uma apreciao da evoluo natural e da evoluo sob tratamento
convencional. Se no se trata de uma novidade deve
ser avaliada a frequncia do tratamento praticado na
entidade patolgica descrita; quando se descrevem vrios casos, a sua seleo deve ficar clara (Kienle, 2004).
Devem-se fazer recomendaes e tirar concluses.
7. Concluso, take home message4: baseandose nas observaes expostas e nos dados da literatura,
devem ser tiradas concluses razoveis.
8. Agradecimentos: quando corresponde.
9. Referncias bibliogrficas: 3 a 30 referncias.
10. Tabelas, reprodues, fluxogramas.

Pontos de vista gerais


O estudo randomizado tem seu ponto mais forte de utilidade na avaliao da eficcia de tratamentos conhecidos; aqui ele est no degrau mais alto da hierarquia
da MBE por oferecer a melhor proteo contra vieses.
Porm, ele o pior para entrar em territrio desconhecido, para fazer descobrimentos. Do ponto de vista de
renovaes cientficas, a hierarquia est invertida: o relato de caso e as sries de casos so o meio de eleio
para se descobrir algo novo, encontrar novas ideias,
para possibilitar um progresso intelectual, mostrar novos problemas e solues e contribuir com isso para o
progresso da medicina (Vandenbroucke, 1999).
Mas a inrcia para ficar amarrado a ideias antigas
reconhecidamente grande (Fleck, 1993; Kuhn, 1976) e
assim um bom relato de caso precisa de uma boa qualidade e de talento na exposio. Isto afeta especialmente
a exposio da medicina complementar, olhada com
ceticismo por muitos. Aqui se agrega ainda o desafio
da exposio dupla pela qual tm que ser apresentadas
tanto as informaes mdicas complementares (mdicasantroposficas) como as informaes convencionais. Por
isso que para a exposio de relatos de casos necessria uma elevada qualidade e seriedade assim como uma
informao suficiente e uma exposio transparente e
concisa. O leitor precisa ser colocado em situao de
ele prprio fazer o julgamento baseado nas informaes,
e o relato deve ser interessante e atrativo para ser lido
(bring a smile to your face and the face of audience5).

N.T.: Algo que causa confuso.


N.T.: Leve a mensagem para casa.
5
N.T.: No texto original em alemo, essa frase tambm est em ingls, que significa: provoque um sorriso no seu rosto e no rosto da audincia.
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Relato de caso

Existe uma srie de instrues para ajudar os autores com


relao a isso (Kienle, 2004; Jenicek, 2001; Cohen, 2006;
Chelvarajah & Bycroft, 2004; Pierson, 2004).
Como elementos essenciais, devem ser considerados para a elaborao do relato de caso: o postulado
central do relato de caso deve ser claro, tal como a
mensagem primria. Facilidade na leitura, estilo, transparncia e estrutura so essenciais, o relato de caso
escrito para o leitor e no para o autor. Um bom relato
de caso um artigo cientfico, por isso precisar da
dedicao de tempo e de esforo. Um conhecimento profundo da literatura especializada aumenta as
chances de uma exposio convincente. importante
considerar possveis confounders, quer dizer, fatores
que podem adicionalmente influenciar a evoluo
da doena ou podem simular xitos teraputicos (por
exemplo, outros tratamentos, outras circunstncias,
possibilidades de erros) (Kienle & Kiene, 1997). A sua
discusso crtica no deve ficar entregue ao leitor.
Os relatos de caso podem ser publicados em princpio na revista da especialidade respectiva ou em revistas especiais para relatos de caso (por exemplo, Journal
of Medical Case Reports, ou o Cases Journal, que recentemente publicou um relato de caso segundo a MBC
sobre o tratamento antroposfico com Viscum para fadiga relacionada ao cncer) (Wode et al., 2009). Mas
no existe uma garantia para a aceitao do caso para
a publicao. Isso depende da qualidade do relato do
caso, da contribuio que ele proporciona, da estrutura
geral e da poltica de publicaes da revista.
Porm, no geral, relatos de caso no devem ser um
substituto geral para estudos clnicos. Uma composio adequada de diferentes fontes de conhecimento
, com respeito a informaes relevantes, algo seguramente desejvel (Kienle, 2005).

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