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Cardiologia aula 3

HIPERTENSO
- Nveis mdios de PA que conferem risco significativo de eventos cardiovasculares (IAM, AVC,
DAP, etc)
- Primria, idioptica ou essencial = 95%; secundria (renovascular, feocromocitoma) = 5%
- Semiologia da PA > antes de aferir a presso, a pessoa tem que estar a 30 min sem fazer
esforo fsico, sem fumar e sem tomar caf >>> ao insuflar o manguito eu ocluo a artria
braquial e quando eu desinflo progressivamente eu escuto primeiramente um som ntido que
corresponde a PA sistlica (1 fase de Korotkoff); depois um som suave (2 fase de Korotkoff);
depois um som amplificado (3 fase); som abafado (4 fase); a o som desaparece que
corresponde a PA diastlica (5 fase de Korotkoff)
- Diagnstico (existem 5 formas de se da diagnostico de hipertenso)
1. Mdia de 2 medidas em, pelo menos, 2 consultas diferentes com PA maior ou igual a 140x90
2. MAPA > 24h = 125x75; 130x85 (viglia); 110x70 (sono)
3. MRPA > 130x85 (uma pessoa treinada vai na casa da pessoa medir, e aps varias medidas,
se a mdia der maior que esse valor, est diagnosticada a hipertenso)
4. PA maior ou igual a 180x110 (basta um episdio assim para dar o diagnostico de
hipertenso)
5. Leso de rgo alvo especfica de hipertenso tambm d o diagnostico de hipertenso (por
exemplo no fundo de olho, uma retinopatia hipertensiva)
OBS > HAS do jaleco branco > a pessoa no tem, mas parece que tem, porque no dia da
consulta ele fica ansioso e com a PA fica alta; a HAS mascarada o inverso; a pessoa
hipertensa, mas na hora da consulta ela fica tao relaxada a PA cai >>> nesses dois tipos temos
que usar o MAPA para fazer diagnostico
- Clnica (leses de rgo alvo LOA)
> A hipertenso como o paciente pelas beiradas > lesa os rgos geralmente de forma
assintomtica
> Orgos alvos da hipertenso so rgos ricamente vascularizados:
1. Corao e suas coronrias > leso do endotlio das artrias coronrias facilitando
aterosclerose e esforo cardaco aumentado = coronariopatia e cardiopatia hipertensiva (ICC)
2. Crebro > doena cerebrovascular = AVC, demncia vascular (microinfartos cerebrais)

3. Retina (retinopatia hipertensiva) > classificao de Keith-Wagener > I estreitamento


arteriolar; II Cruzamento AV patolgico (cruzamento de artrias em 90); III Hemorragia ou
exsudatos retinianos (manchinhas vermelhas ou amarelas respectivamente); IV Papiledema
(edema da papila ptica) >>>> OBS >>>> as alteraes I e II so alteraes de hipertenso
crnica; grau III e IV geralmente so alteraes agudas do fundo de olho que ocorrem em
crises agudas hipertensivas
4. Rim (nefropatia hipertensiva GESF)
5. Doena arterial perifrica > artrias dos membros inferiores ficam cheias de aterosclerose e
a o paciente tem claudicao intermitente
- HAS Classificao (VIII Joint x VI Diretriz brasileira)
> Normal = PAS menor que 120 e PAD menor que 80
> Pr-hipertenso = PAS entre 120 e 139 e PAD entre 80 e 89
> HAS estgio I = PAS entre 140 e 159 e PAD entre 90 e 99
> HAS estgio II = PAS maior ou igual a 160 e PAD, 100
> HAS sistlica isolada = PAS maior ou igual a 140 e PAD menor que 90
Essa a de cima a classificao americana (JOINT) > a brasileira tem 3 diferenas e tem que
saber:
> O que a americana chama de presso normal, na diretriz brasileira tima
> A brasileira no chama de pr-hipertenso > ela divide essa classificao em duas e chama
uma de normal e a outra de limtrofe > normal entre 120-129 (PAS) e 80-84 (PAD) e limtrofe
entre 130-139 (PAS) e 85-89 (PAD)
> A brasileira acrescenta um 3 estgio de hipertenso que considera PAS maior ou igual a 180
e PAD maior ou igual a 110
- Tratamento da HAS
> Qual a PA alvo? At 2013 buscavamos uma PA menor que 140x90 (valor que define
hipertenso); mas no diabtico a PA tem que ser menor que 140x80; e em valores intensos de
proteinria (1g/dia), PA menor que 125x75>>>> j em 2014 essa idia de que o DM precisava
de PA mais baixa acabou, ento abaixo de 140x90 o alvo para todo mundo; outra regra de
que paciente idoso (acima de 60 anos) a gente pode afrouxar mais, a PA alvo deles menor
que 150x90
> PA normal = no trata
> Pr-hipertenso = mudana no estilo de vida (MEV) > perder peso, restrio de sdio na
dieta, dieta DASH (rica em potssio, clcio, vegetais, frutas), moderar o consumo etilico,
interrupo do tabagismo, exerccio regular

OBS > perda de peso a mais importante medida para se baixar a PA


> HAS estgio I > incio com 1 droga (monoterapia)
> HAS estgio II > incio com 2 drogas (associao)
> HAS sistlica isolada > depende da PA sistlica > se forem valores compatveis com estgio I,
monoterapia, se compatveis com estgio II, associao
>>> O incio tem que ser com drogas de primeira linha que so 4 > tiazdicos, bloq Ca, IECA,
BRAII podendo associ-las
OBS > a nica associao que no se pode fazer de BRAII com IECA pois possuem
mecanismos muito parecidos
>>> Drogas de segunda linha > Bbloq, alfabloq, espironolactona, clonidina, hidralazina,
furosemida, metildopa, alisquireno (inibe a renina)
> Anti-hipertensivos de primeira linha indicaes especficas
1. IECA/BRAII > so drogas nefroprotetoras > so ento preferidos nos pacientes nefropatas
crnicos, nos diabticos no negros (pois sero futuramente nefropatas) e nos pacientes com
ICC pois bbloq e IECA so a duplinha da ICC
2. Tiazdico > negro
3. Bloq Ca > negro, doena arterial perifrica (pois vai atuar dilatando o leito arterial perifrico)
OBS > pacientes negros respondem mal a IECA/BRAII
> Efeitos adversos dos anti-hipertensivos de primeira linha
1. IECA/BRAII > IRA com hipercalemia > no usar se creat maior que 3 ou K maior que 5,5, ou
em estenose bilateral de a. renal; tosse crnica no caso dos IECA
2. Tiazdicos > 4hipo: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia; 3hiper:
hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipemia >>> obs > hidroclorotiazida o pior tiazdico tanto
em efeitos colaterais como em baixar nveis pressricos
3. Bloq Ca > edema de membros inferiores (justamente pela vasodilatao importante desse
medicamento)
> HAS resistente ou refratria >>> A gente escolhe uma droga de primeira linha, aps um
tempo, se no deu certo, a gente primeiro aumenta a dose diria; depois podemos associar
uma segunda droga de primeira linha; se no deu certo, podemos colocar uma 3 droga de
primeira linha; se ele permanece hipertenso apesar de 3 drogas diferentes em dose mxima
(sendo uma delas tiazdico), uma HAS REFRATRIA > pode ser uma HAS resistente verdadeira
(nesse caso adicionar uma quarta droga geralmente espironolactona); pode ser m
aderncia, pode ser HAS do jaleco branco (pseudoresistencia); ou HAS secundria (HAS
renovascular, feocromocitoma)

- HAS secundria
1. IRC > Ureia e creatininas altas + edema > diagnstico: USG renal, TFG
2. Renovascular > Sopro abdominal + hipocalemia/alcalose (excesso de aldosterona) > diag:
doppler a. renal (ou arteriografia) para enxergar a estenose da a. renal
3. hiperaldosteronismo > hipocalemia/alcalose, mas sem sopro abdominal, a leso na prpria
adrenal > diag: aldosterona alta, mas com renina baixa (diferente da renovascular em que essa
ltima est alta)
4. coarctao de aorta > aorta descendente estenosada logo depois das subclvias, e
consequentemente teremos diferena de pulso/PA de mmss x mmii > diag: angioTC aorta
5. Feocromocitoma > liberao intermitente de catecolaminas crises, paroxismos
adrenrgicos intermitentes > diag: metanefrinas na urina
6. Apnia do sono > ronco, sonolncia diurna; a obstruo de VAS leva a crises adrenrgicas e
hipertenso ao longo do dia > diag: estudo do sono do paciente, chamado polissonografia
> Ento quando ns damos 3 drogas, e todas em dose mxima e a HAS no resolveu, temos
que investigar todas essas causas antes de dar uma quarta droga (espironolactona)

CRISE HIPERTENSIVA
- Elevao aguda e intensa da PA (no existe consenso para valores de corte de PA)
> Emergncia hipertensiva
> Leso aguda de rgo-alvo
(AVC, IAM, eclampsia, retinopatia
Hipertensiva III e IV)

Urgncia hipertensiva
> PA diastlica maior que 120, sem leso de
rgo alvo
> Anti-hipertensivo VO (CAPTOPRIL,

> Anti-hipertensivo IV (NITROPRUSSIATO,

FUROSEMIDA, clonidina) reduzir em

Bbloq, ou nitroglicerina) sempre

24h a PA para valores menores que

Tem que ser venoso, tem que comear

160x100 > depois disso, libera ele para casa

A baixar a PA imediatamente, mas eu

para ele fazer acompanhamento com

Tenho que reduzir em torno de

cardiologista

25% dela de 2 a 3 horas (a PA no


Pode levar um tombo muito grande
Pois pode prejudicar a perfuso de

Vrios rgos)
OBS > Pseudocrise-hipertensiva > paciente que chega ao consultrio com queixas vagas do
tipo: doutor acordei estranho, com uma dorzinha bem aqui > um paciente que faz uso
irregular da medicao anti-hipertensiva e ele chega no consultrio hipertenso (mas com PAD
menor que 120, pois se for maior uma urgncia hipertensiva) > o paciente poderia ir para
casa, mas geralmente a gente trata com um captopril VO
- Exemplos de emergncia hipertensiva
1. Encefalopatia hipertensiva
> Hiperfluxo cerebral com edema de parnquima cerebral
> Quadro clinico > cefaleia, nusea, confuso mental, convulso, paresia (no um AVC, mas
muitas vezes pode simular um AVC, ento as vezes, deve-se fazer uma TC crnio)
> Tratamento > nitropussiato de sdio (nipride) EV (baixar em 25% a PA a cada 2-3h)
2. Hipertenso acelerada maligna
> Retinopatia graus III/IV +ou- leso renal aguda
> Quadro clinico > fundoscopia alterada, piora da funo renal, muito comum ter tambm
clinica de encefalopatia hipertensiva
> Tratamento > nitroprussiato EV
3. Disseco artica
> Faz um rasgo na parede interna da aorta criando um falso lmen > o sangue tem dois
caminhos para seguir > progressivamente, o lumen falso vai crescendo > quanto mais alta a PA
e quanto mais rpida a FC, mais rpido ser a progresso da disseco artica
> Quadro clnico > Dor torcica intensa e sbita e + outras coisas que dependem do local da
aorta:
>>> ascedente > a disseco se propaga para as coronrias provocando infarto, podendo
causar tambm insuficincia artica
>>> arco artico > vasos do pescoo > subclvia = diferena de PA; cartida = sncope/AVEisq
>>> descendente > rgos > isquemia mesentrica/ isquemia renal
> Classificao > Debakey 1 quando a disseco pega aorta ascendente e descendente,
Debakey 2 quando pega s aorta ascedente e debakey 3 quando pega a aorta descendente
apenas >>>> a outra classificao mais fcil: Stanford A pega a aorta Ascendente
(independente de pegar ou no a descendente); Stanford B s pega aorta descendente
OBS > Stanford A > mais perigosa, as complicaes no corao e no crebro so mais graves
> Tratamento

>>> Na SUSPEITA > Controlar a FC e PA (60bpm/110x70) > associao venosa de nitroprussiato


+ betabloq OOOOU labetalol (reduz a PA e FC)
>>> Confirmao > eco transesofgico, antioTC/RNM
>>> Depois de confirmar, classificar em Stanford A ou B >>> se A, operar sempre (tto cirrgico),
se B, operar apenas se tiver complicaes

VALVULOPATIAS
- Fisiologia
> Sstole > contrao dos ventrculo > valvas articas e pulmonar abertas e valvas mitral e
tricspide fechadas
> Distole > contrao dos trios > valvas mitral e tricspide abertas e valvas articas e
pulmonar fechadas
- Patologia
> Estenose > restrio abertura
> Insuficincia > fechamento inadequado
>>> Apenas com esses dados, sabemos se o sopro ser sistlico ou diastlico
- Semiologia
> O foco mitral o nico que muda de posio, pois ele ser em cima do ictus e esse ltimo
varivel; mas geralmente ele est no 5 EIC esquerdo abaixo do mamilo
> O foco tricspide fica (borda esternal esquerda baixa)
> O foco artico fica no segundo EIC direito e o pulmonar no EIC esquerdo
> B1 = fechamento simultneo das valvas atrioventriculares (mitral e tricspide)
> B2 = fechamento simultneo das valvas artica e pulmonar
> entre B1 e B2 o momento da sstole, entre B2 e B1 o momento da distole
> B3 = sobrecarga de volume, IC sistlica > incio da distole
> B4 = sobrecarga de presso, IC diastlica > final da distole
- Classificao > estgios de progresso
A fatores de risco para valvopatia
B valvopatia leve a moderada e assintomtica (doena progressiva)

C valvopatia grave e assintomtica


D valvopatia grave sintomtica
>>> Indicao cirrgica > doena grave desde que sintomtica (D) ou com frao de ejeo
diminuda (alguns paciente da classe C)
- Estenose mitral
> Causas: Febre reumtica (95% dos casos) leso reumtica crnica mais comum
> Histria natural > aumento do trio equerdo pois no joga muito sangue para frente por
conta da estenose mitral e represamento de sangue para trs com congesto pulmonar
> Quadro clnico > Aumento do AE: FA (por distenso das fibras eltricas do trio), rouquido
(sndrome de Ortner compresso do n. larngeo recorrente), disfagia (por compresso do AE
no esfago); congesto pulmonar: dispneia (pior ao esforo fsico, pois ele fica taquicrdico e o
sangue represa ainda mais no pulmo)
> Exames complementares:
1. ECG > onda P alargada em D2, maior que 2,5 quadradinhos; poro negativa da onda P em
V1 maior que 1 quadradinho (ndice de morris)
2. Raio X > sinal do duplo contorno a direita (trio aumentado); sinal da bailarina (brnquios
fonte com ngulo maior pelo crescimento do trio para cima); aumento do arco mdio
esquerda; e em perfil, deslocamento posterior do esfago (compresso do esfago)
3. ECO > rea valvar menor que 1,5 cm
> Exame fsico: ruflar diastlico (sopro), com reforo pr-sistlico (porque no final da distole
que o trio se contrai e joga com mais fora o sangue para o ventrculo aumentando a
intensidade do sopro no final da distole); hiperfonese de B1 (pois a valva mitral doente fecha
com mais fora); estalido de abertura
> Tratamento > no pode ficar taquicrdico para no aumentar a congesto pulmonar > tem
que diminuir a FC >>> BBLOQ; intervir se estenose grave (rea menor que 1,5) + sintoma >>>
comissurotomia percutnea com balo, mas se tiver trombo, eu prefiro a cirurgia
(comissurotomia cirrgica)
- Estenose artica
> Causas > calcifica (idoso), bicspide (criana), reumtica
> Histria natural > hipertrofia do ventrculo esquerdo > aumento da demanda do ventrculo
esquerdo pelo aumento da massa ventricular > Angina >>> a diminuio do fluxo na aorta
pode levar a sncopes >>> depois com a falncia cardaca > ICC com dispneia >>>> sequencia
dos 3 sintomas entao : angina, sincope, dispneia
> Exames complementares:

1. ECG > sinais de hipertrofia ventricular esquerda > V5 e V6 com aumento do QRS e padro de
strain na onda T (inverso assimtrica de T); critrio de sokulov-lion
2. Raio X > s em fases tardias da doena, quando o ventrculo esquerdo comea a dilatar,
quando ele aumenta de tamanho (no comeo, temos apenas hipertrofia) > aumento
transverso do corao no raio-x
3. ECO > rea valvar menor que 1cm = estenose grave
> Exame fsico: sopro mesosistlico (tambm chamado de sopro em diamante ou em
crescendo-decrescendo); B4 (sobrecarga de presso); pulso parvus e tardus (baixa amplitude e
longa durao sai com dificuldade pela vlvula e dura mais pois o ventrculo esquerdo como
adaptao aumenta o tempo da sstole, mais tempo contrado)
> Tratamento > o tratamento medicamentoso insatisfatrio (evitar Bbloq) >>> intervir
quando estenose grave (rea menor que 1) + sintoma ou FE menor que 50% >>> interveno
cirrgica a troca valvar (prtese)
OBS > hoje em dia, existe o implante de prtese por cateter (transcatheter aortic valve
replacement TAVR) que menos invasivo que a cirurgia
- Insuficincia mitral
> Causas
1. Cronicas > prolapso, febre reumtica
2. Aguda > endocardite, infarto (pode romper uma cordoalha), febre reumtica
> Histria natural > aumento do trio esquerdo e ventrculo esquerdo por sobrecarga de
volume e consequentemente desenvolve insuficincia cardaca
> Exames complementares > ECG e RX j visto > ECO com frao regurgitante maior que 50%
> Exame fsico > ictus VE desviado, sopro holossistlico (em barra), B3 pela sobrecarga de
volume
> Tratamento > Tratar a insuficincia cardaca >>> intervir se insuficincia grave + sintoma ou
queda da FE >>> a interveno feita por valvoplastia ou troca valvar
- Insuficincia artica
> Causas
1. Cronicas > sequela por febre reumtica, aterosclerose e sndrome de Marfan (enfraquecem
a parede da aorta)
2. Aguda > disseco artica ou endocardite
> Histria natural > o ventrculo esquerdo trabalha com sobrecarga de volume pois recebe
uma quantidade a mais de volume pela valva artica insuficiente > desenvolve ICC >>> na

distole o sangue vai para as coronrias, mas aqui na insuficincia artica, nem todo o sangue
da aorta na distole vai para as coronrias, uma parte volta para o ventrculo, ento as
coronrias so mal perfundidas e isso piora ainda mais na bradicardia >>> angina
bradicardicodependente
> Exames complementares > tudo igual a insuficincia mitral
> Exame fsico: Ictus VE desviado, sopro protodiastlico (mais audvel em foco artico
acessrio 3 EIC direito); B3 (sobrecarga de volume); pode acontecer, em algumas pessoas,
que o jato que volta da aorta, na distole, bate na mitral e impede sua abertura perfeita,
provocando uma estenose mitral funcional, causando um sopro chamado de Austin-Flint
(sopro de estenose mitral funcional por isso no ter, B1 hiperfontica ou estalido de
abertura) >>>>>> tudo pulsa na insuficincia artica > Pulso de Corrigan (martelo dgua
pulso de rpida ascenso e rpida queda); sinal de quincke (pulsao do leito ungueal); sinal de
muller (pulsao da vula); sinal de Musset (pulsao da cabea)
> Tratamento > s em sintomticos ns usamos vasodilatadores como os BloqCa >> intervir na
insuficincia artica grave com sintoma ou FE menor que 50% >>> interveno troca valvar