PEMERINTAH KOTA KEDIRI

INSPEKTORAT
Jl. Sekartaji No. 10 Telp. (0354) 687305 K e d i r i 64182

SURAT IJIN CUTI BERSALIN

Nomor : 863 /

/ 419.60 / 2012

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N ama

: Irma Agustina Widianinghrum, SE

NIP

: 19850821 201001 2 026

Pangkat / Gol.

: Penata Muda (III/a)

Jabatan

: Staf

Satuan Organisasi

: Inspektorat Kota Kediri

terhitung mulai tanggal 03 Oktober 2012 sampai dengan 3 (tiga) bulan setelah
persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan
tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
d. Selama Cuti Melahirkan alamat berada di Desa Sokaraja Kulon Rt.006 Rw.
006 No. 686 Kec. Sokaraja Kab. Banyumas.
2. Demikian surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, 5 Oktober 2012

INSPEKTUR KOTA KEDIRI

Drs. H A R Y O N O
Pembina Tk. I
NIP. 19570125 198502 1 001
TEMBUSAN, disampaikan kepada :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Kediri.
----------------------------

Kediri, 3 Oktober 2012

Kepada :
Yth.Bpk. Inspektur Kota Kediri
diKEDIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Irma Agustin Widianingrum, SE

NIP

: 19850821 201001 2 026

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muta ( III/a)

Jabatan

: Staf

Satuan Organisasi

: Inspektorat Kota Kediri

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 1 (satu)
terhitung mulai tanggal 03 Oktober 2012 sampai dengan tanggal 03 Januari 2012.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Desa di Desa Sokaraja Kulon Rt.006 Rw. 006
No. 686 Kec. Sokaraja Kab. Banyumas.
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

IRMA AGUSTIN WIDIANINGRUM, SE

NIP. 19850821 201001 2 026
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan

2.

Cuti Besar

3.

Cuti Sakit

4.

Cuti Bersalin

5.

Cuti Karena Alasan Penting :

6.

Keterangan Lain lain

Catatan / Pertimbangan
Atasan Langsung :
Drs. FAISAL RASYID H. SE, MM
Penata Tk. I
NIP. 19771002 200312 1 004
Keputusan Pejabat Yang Berwenang
Memberikan Cuti

:
Drs. SYAIFUL CHOIRI, MM
Pembina Tk. I
NIP. 19601004 198203 1 014

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

INSPEKTORAT
Jl. Sekartaji No. 10 Telp. (0354) 687305 K e d i r i 64182

Kediri, 8 Oktober 2012

Nomor
Sifat

: 800 /
: Penting

/ 419.60 / 2012

Lampiran

: -

Perihal

: Pengiriman

Kepada:
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kota Kediri

berkas

persyaratan cuti bersalin

diKEDIRI

--------------------------------Menindak lanjuti Peraturan Pemerintah RI Nomor 24 Tahun 1976

tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil dan Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 01 / SE / 1977 tanggal
25 Februari 1977 perihal Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai
Negeri Sipil, bersama ini kami kirimkan berkas persyaratan cuti bersalin
An. Irma Agustin Widianingrum, SE pegawai negeri sipil di Inspektorat
Kota Kediri sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.

INSPEKTUR KOTA KEDIRI

Drs. H A R Y O N O
Pembina Tk. I
NIP. 19570125 198502 1 001