APOTEKER : Drs. I Gusti Komang Adi Wijaya N.

, Apt
19661021/STRA-UGM/1991/12497

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR

: 7/Epilepsi/2014

Nama Pasien & Jenis Kelamin :

Aditya Khrisna Yuda Ida Bagus / Pria
Alamat Rumah & Telp. :
Banjar Taman Batu Agung
Kec. Jembrana

Tgl. Lahir/Umur : 26 - 01 - 1998

No. KTP/SIM :
No. ID Asuransi :
JKN

Alamat Pekerjaan & Telp. Kantor :

Pekerjaan
:
Tangga
RIWAYAT
RIWAYAT PENGOBATAN
l
TidakALERGI/Dokter
ada / Angga Rainingsih Dewa Valproat (Depakote) 250 mg (60),
23-08-2014
Ayu

dst

Karbamasepin1,200 mg (90)

RIWAYAT PENYAKIT
Bill 474387

CONTOH PMR 2
APOTEKER

EUIS PARAMITHA, S. Si

19840219/STRA-UGM/2011/23195

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR

Tgl. Lahir/Umur :

Nama Pasien & Jenis Kelamin :

Alamat Rumah & Telp. :

Pekerjaan
:
Tgl.
Dari Dokter
Riwayat Alergi

Riwayat pengobatan

Obat
yg
dibutuhkan
Pasien
- Resep
- Non-Resep

a.
b.
c.

Keluhan
Inf dokter
Tindakan/Obat
yg tlh digunakan
d. Lain-lain

Dari Dokter
Riwayat Alergi

Hasil Asesmen
Pasien
a.
b.
c.

Keluhan
Inf dokter
Tindakan/Obat
yg tlh digunakan
d. Lain-lain

dst

Alamat Pekerjaan & Telp. Kantor :

Hasil Asesmen
Pasien

Tgl.

No. KTP/SIM :
No. ID Asuransi :

Riwayat Penyakit

KI
Follow
Catata
E
Up
n
- Cara Pakai - Monitoring - DRP (ESO)
- Aturan
- Rujukan
- Keberhasilan
Paka
- Lainnya
Terapi
i
- Lainnya
- Lainnya

:
Riwayat pengobatan

Obat
yg
dibutuhkan
Pasien
- Resep
- Non-Resep

Riwayat Penyakit

KI
Follow
Catata
E
Up
n
- Cara Pakai - Monitoring - DRP (ESO)
- Aturan
- Rujukan
- Keberhasilan
Paka
- Lainnya
Terapi
i
- Lainnya
- Lainnya

PEDOMAN CARA PELAYANAN FARMASI YANG BAIK

(CPFB)/GPP