PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

(Informed consent)
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa para petugas telah
menjelaskan kepada saya tentang tujuan, manfaat dan tata cara pemeriksaan, dan saya telah
memahami sepenuhnya.
Selanjutnya saya menyetujui / tidak menyetujui* dilakukannya pemeriksaan tersebut terhadap
saya/terhadap anak/anak perwalian/ . Saya untuk mencari adanya bukti-bukti
kekerasan.
Tanda tangan saya/orangtua/wali

Jika diperlukan, untuk kepentingan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi penyidik sebagai
bagian dari pemeriksaan dalam bentuk visum et repertum. Saya menyadari sepenuhnya tentang
hal ini dan saya menyetujui/tidak menyetujui* dibuatnya visum et repertum tersebut.

Tanda tangan saya/orangtua/wali

Tanda tangan saksi

Nama : __________________
No KTP : __________________

Nama : ________________
No KTP : ________________

Dengan ini saya juga bersedia/tidak bersedia* dilakukan pengambilan gambar/foto terhadap
saya/anak/anak perwalian/ .. saya.

*coret yang tidak perlu

REKAM MEDIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK

Propinsi
Kabupaten
Kecamatan
Puskesmas
Terdaftar tannggal/jam
Nomor Terdaftar

:
:
:
:
:
:

Nama
Nama Ayah/Ibu
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
Desa
Kabupaten/Kota
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IDENTITAS KORBAN

RT:

RW:

Cara Penemuan
Diantar orangtua/Keluarga
Datang Sendiri
Diantar Guru/Kader/Teman
Diantar Petugas Keamanan/Polsek
Lain-lain

Keterangan:

Riwayat Kejadian :

Riwayat sebelumnya/dahulu (beri lingkatan pada apa yang dialami)

Pernah/tidak pernah mengalami hal seperti ini
Terlapor adalah orang yang sama/tidak sama
Keadaan korban lebih berat/ringan/sama denan keadaan sekarang
Penganiayaan menggunakan/tidak menggunakan benda tajam/senjata
Pernah/Tidak pernah mengalami tekanan psikologi oleh pelaku kekerasan
Ada/tidak ada keluarga korban yang ikut dianiaya
Ada/tidak ada keluarga korban yang lain yang ikut menganiaya
Keadaan sekarang (Hari/Tanggal: .

I. Pemeriksaan Fisik

Jam:

Bulan:

Tahun: