PORTOFOLIO

Gizi Buruk Marasmik Kwashiorkor

Oleh:

dr. Hartanto Reza Gazali

Pendamping:

dr. Hj. Rahmawati

RSUD KABUPATEN BALANGAN

KALIMANTAN SELATAN
FEBRUARI 2014

Topik

: Gizi Buruk Marasmik - Kwashiorkor

Tanggal kasus

: 10 Januari 2014

Presenter

: dr. Hartanto Reza Gazali

Tanggal presentasi

: 13 Februari 2014

Tempat presentasi

: RSUD Balangan, Kalimantan Selatan

Nama pendamping : dr. Hj. Rahmawati

Objektif presentasi : tatalaksana
Subjek

: Anak

Deskripsi

: Pasien anak perempuan 4 tahun 9 bulan dirujuk PKM Paringin

dengan keluhan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
tampak sangat kurus dan terdapat pitting edema tungkai
bilateral, pemeriksaan antropometri menunjukkan BB/ TB < (-3
SD).

Tujuan

: Implementasi tatalaksana gizi buruk di rumah sakit.

Bahan bahasan

: Kasus

Cara membahas

: Presentasi dan diskusi

Data pasien

Nama pasien : An. E

Tgl lahir

: 6 April 2009 (4 th, 9 bln)

Nomor RM

: 050782

Alamat

: Gunung Pandau

Pembayaran

: Jamkesda

Ibu

: 25 tahun, ibu rumah tangga

Ayah

: 28 tahun, pegawai negeri sipil

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/gambaran klinis:
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), dikatakan porsi makan
pasien hanya 3 sendok sehari, selebihnya hanya makan makanan ringan dan minum
dalam jumlah yang cukup. Kedua kaki pasien mulai tampak membengkak di kedua
punggung kaki.
Sejak satu hari SMRS, dikatakan badan pasien terasa hangat. Pasien tidak mau
makan dan minum. Keadaan pasien tampak lemas dan gelisah. Bengkak pada kaki
pasien sampai ke betis disertai kulit yang pecah-pecah dan terasa gatal. Keluhan
batuk/ pilek, mual/ muntah, nyeri perut disangkal. Buang air besar (BAB) dikatakan
biasa saja. Buang air kecil (BAK), warna kuning, jernih, tidak ada rasa nyeri, terakhir
berkemih 3 jam SMRS.
2. Riwayat pengobatan: pasien langsung dirujuk dari PKM Paringin.
3. Riwayat kesehatan/penyakit: sejak usia 1 tahun dikatakan pasien sering sakit-sakitan,
seperti demam batuk/ pilek dan berat badan pasien sulit bertambah. Pasien pernah
dirawat di RS selama 3 hari saat usia 6 bulan karena diare.
4. Riwayat kehamilan ibu: saat hamil ibu mengatakan rutin periksa kehamilan ke bidan.
Tidak ada riwayat sakit atau trauma selama hamil. Riwayat minum obat selain resep
dokter atau jamu disangkal.
5. Corak reproduksi ibu:
a. Anak I, laki-laki, 6 tahun, berat lahir 3100g, ditolong bidan, spontan, sehat.
b. Anak II (pasien), 4 tahun 9 bulan, berat lahir 2800g, ditolong bidan, spontan,
sehat.
c. Anak III, perempuan, 2 tahun berat lahir 2900, ditolong bidan, spontan, sehat.
6. Riwayat makanan: pasien diberi ASI hingga usia 1,5 tahun. Mulai diberikan bubur
susu saat usia 1 tahun. Makanan seperti orang dewasa saat usia 1,5 tahun. Porsi
makan pasien memang sedikit, seringkali separuh dari porsi yang diberikan. Susu
formula tambahan hanya kadang-kadang diberikan.
7. Riwayat imunisasi: dikatakan lengkap.
8. Riwayat tumbuh kembang: berat badan pasien sulit naik setelah usia 1 tahun. Pasien
bisa duduk saat usia 10 bulan dan berjalan usia 1,5 tahun. Pasien baru bisa memanggil
mama dan papa, serta memberi isyarat verbal dan non verbal jika menginkan sesuatu.
Pasien tampak kurang aktif dibandingkan anak-anak seusianya.
9. Riwayat keluarga: tidak ada yang menderita keluhan serupa dalam keluarga.
Sosioekonomi keluarga pasien termasuk kelas menengah, berkecukupan menurut ibu.
10. Pemeriksaan fisik
Airway & Appearance : jalan naps bebas, tampak lemas, komunikasi (+)

Breathing

kedalaman cukup
Circulation : nadi 120x/menit, reguler, kuat, isi cukup, CRT < 2 detik.

: napas spontan, 28x/menit, reguler, abdominotorakal,

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 120x/menit, reguler, kuat, isi cukup
Napas
: 28x/menit, reguler, abdominotorakal, kedalaman cukup
Suhu
: 36,5 derajat celcius
TB/BB
: 82 cm/ 8 kg
LiLA
: 11 cm
Kepala
: deformitas (-) rambut hitam tidak mudah tercabut
Mata
: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) mata cekung (+)
Hidung
: deviasi septum (-) cavum nasi lapang, sekret (-) konka tidak hipertrofi
Mulut
: oral hygiene cukup, gigi lengkap, caries (-) thrush (-)
Tenggorokan : arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring tidak hiperemis,
Telinga

tonsil T1-T1
: daun telinga normal, liang telinga lapang, serumen (-) membran

Leher
Dada

timpani intak
: Trakea di tengah, KGB tidak membesar
: Iga gambang (+), retraksi sela iga dan otot bantu napas (-) gerakan

Jantung
Paru
Abdomen

dinding dada simetris saat statis dan dinamis

: S 1-2 normal, murmur (-) gallop (-)
: vesikuler/vesikuler, ronki (-) wheezing (-)
: datar, lemas, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, shifting

Ekstremitas

dullness (-) bising usus 6x/menit, turgor sulit dinilai, baggy pants (+).
: akral hangat, pitting edema tungkai bilateral (+), crazy pavement

Genitalia

dermatosis (+), CRT < 2 detik

: tampak normal, sekret (-)

11. Laboratorium
10 Januari 2014
Darah perifer lengkap
Hemoglobin : 10,9 gr%
Eritrosit
: 4,08 x 106/ml
Leukosit
: 5.700/ml
Trombosit
: 147.000/ml
Hematokrit : 30,3%
GDS
: 79 mg/dL
SGOT/SGPT : 56/22 u/L
Ur/ Cr
: 22/ 0,42
Albumin
: 1,8
Urinalisis
Warna
: kuning muda
Kejernihan
: jernih
Berat jenis
: 1.005

Erit
: 0-2/LPB
Leuko : 1-2/LPB
Epitel : (-)
4

pH
Protein
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Ketones

: 7.0
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Silinder: (-)
Kristal : (-)
Bakteri: (-)
Jamur : (-)
Lain : (-)

12. Diagnosis
Gizi Buruk Marasmik Kwashiorkor
13. Tatalaksana
- Monitor keadaan umum, tanda vital
- Tempatkan anak pada ruangan yang hangat, mandi seminimal mungkin dan segera
-

ganti pakaian atau sprei yang basah.

Diet fase stabilisasi, 1100 kkal/ hari (F75: 8 x 140ml), protein 16g/ hari
IVFD KaEN 3B 26 tpm
Ampicillin 4 x 200g IV
Gentamisin 2 x 20 g IV
Vit A 200.000 IU
Mixaria 2 x 1 sacc

14. Follow up
13 Januari 2014
Subjective : pasien tampak aktif, komunikasi baik. Nafsu makan cukup (tiap porsi F75
yang diberikan habis atau tersisa sedikit 10-20 ml). Bengkak dan gatal-gatal di kedua
tungkai berkurang. BAB dan BAK dikatakan biasa
Objective:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 110x/menit, reguler, kuat, isi cukup
Napas
: 30x/menit, reguler, abdominotorakal, kedalaman cukup
Suhu
: 37 derajat celcius
BB
: 8,5 kg
Mata
: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) mata cekung (-)
Dada
: Iga gambang (+), gerakan dinding dada simetris saat statis dan
Jantung
Paru
Abdomen

dinamis
: S 1-2 normal, murmur (-) gallop (-)
: vesikuler/vesikuler, ronki (-) wheezing (-)
: datar, lemas, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, shifting

Ekstremitas

dullness (-) bising usus 6x/menit, turgor sulit dinilai, baggy pants (+).
: akral hangat, pitting edema tungkai bilateral (+) <<<, crazy
pavement dermatosis (+), CRT < 2 detik

Assessment: Gizi buruk marasmik kwashiorkor perawatan hari ke-4 perbaikan

5

Plan:
-

Monitor keadaan umum, tanda vital

Tempatkan anak pada ruangan yang hangat, mandi seminimal mungkin dan segera

ganti pakaian atau sprei yang basah.

Diet fase transisi, 1650 kkal/ hari (F100: 6 x 275ml), protein 33g/ hari
IVFD KaEN 3B 10 tpm
Ampicillin 4 x 200g IV
Gentamisin 2 x 20 g IV
Cetrizine 1 x 10mg tab
Hidrokortison 1% salep
Mixaria 2 x 1 sacc stop sementara

15 Januari 2014
Subjective : pasien tampak aktif, komunikasi baik. Nafsu makan cukup. Bengkak dan
gatal-gatal di kedua tungkai berkurang. BAB dan BAK dikatakan biasa
Objective:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 120x/menit, reguler, kuat, isi cukup
Napas
: 28x/menit, reguler, abdominotorakal, kedalaman cukup
Suhu
: 36,6 derajat celcius
BB
: 9 kg
Mata
: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) mata cekung (-)
Dada
: Iga gambang (+), gerakan dinding dada simetris saat statis dan
Jantung
Paru
Abdomen

dinamis
: S 1-2 normal, murmur (-) gallop (-)
: vesikuler/vesikuler, ronki (-) wheezing (-)
: datar, lemas, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, shifting

Ekstremitas

dullness (-) bising usus 6x/menit, turgor sulit dinilai, baggy pants (+).
: akral hangat, pitting edema tungkai bilateral (+) <<<, crazy
pavement dermatosis (+), CRT < 2 detik

Assessment: Gizi buruk marasmik kwashiorkor perawatan hari ke-6 perbaikan

Plan:
-

Monitor keadaan umum, tanda vital

Tempatkan anak pada ruangan yang hangat, mandi seminimal mungkin dan segera
ganti pakaian atau sprei yang basah.
6

Diet fase rehabilitasi, 2200 kkal/ hari (F100: 8 x 275ml), protein 66g/ hari
IVFD KaEN 3B 10 tpm
Ampicillin 4 x 200g IV
Gentamisin 2 x 20 g IV
Cetrizine 1 x 10mg tab
Hidrokortison 1% salep
Mixaria 1 x 1 sacc

17 Januari 2014
Subjective : pasien tampak aktif, komunikasi baik. Nafsu makan cukup. Bengkak
minimal. Tidak ada keluhan gatal-gatal di kedua tungkai. BAB dan BAK dikatakan
biasa
Objective:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 110x/menit, reguler, kuat, isi cukup
Napas
: 26x/menit, reguler, abdominotorakal, kedalaman cukup
Suhu
: 36,7 derajat celcius
BB
: 9,5 kg
Mata
: konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) mata cekung (-)
Dada
: Iga gambang (+), gerakan dinding dada simetris saat statis dan
Jantung
Paru
Abdomen

dinamis
: S 1-2 normal, murmur (-) gallop (-)
: vesikuler/vesikuler, ronki (-) wheezing (-)
: datar, lemas, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, shifting

Ekstremitas

dullness (-) bising usus 6x/menit, turgor sulit dinilai, baggy pants (+).
: akral hangat, pitting edema tungkai bilateral (+) minimal, crazy
pavement dermatosis (+) <<<, CRT < 2 detik

Assessment: Gizi buruk marasmik kwashiorkor perawatan hari ke-8 perbaikan

Plan: pasien dipulangkan. Edukasi orangtua mengenai tumbuh kejar dan diet
seimbang dan direncanakan kontrol rutin di PKM.
Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis gizi buruk

Patofisiologi dan faktor resiko gizi buruk
Tatalaksana anak dengan gizi uruk
Evaluasi pasien anak dengan gizi buruk di ruang perawatan
Edukasi tatalaksana diet kepada orangtua

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

1. Subjective
Pasien anak perempuan usia 4 tahun 9 bulan dirujk dari PKM Paringin dengan
kulhan lemas sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan pasien berkurang sejak 1 minggu
SMRS. Terdapat pembengkakan pada kedua tungkai. Keluhan batuk/ pilek, mual/
muntah, nyeri perut disangkal. BAB dan BAK dikatakan biasa saja. Terdapat pola diet
yang buruk dari pasien dan sering jatuh sakit. Ditemukan pula riwayat tumbuh
kembang pasien sedikit terlambat. Selama perawatan keluhan mulai berkurang dan
nafsu makan membaik.
2. Objective
Dari pemeriksaan fisis ditemukan keadaan umum tampak lemas, kesadaran
kompos mentis,dan tanda-tanda vital stabil. Perbandingan BB/ TB\
BB aktual/ BB ideal menurut TB x 100% = 8/ 10,7 x 100% = 75% (< -3SD)

Gambar 1. Grafik BB terhadap TB1

Selain itu didapatkan pula mata cekung, baggy pants, pitting edema di kedua
tungkai, dan crazy pavement dermatosis. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
hipoalbumin.
Selama perawatan keadaan umum umum dan tanda vital stabil. Dalam 8 hari
perawatan berat badan pasien naik 1,5 kg, edema tungkai dan crazy pavement
dermatosis tampak membaik.
3. Assessment
Pada anak dengan gizi buruk keluhan yang sering dtemukan adalah
pertumbuhan yan kurang, anak kurus, atau berat badannya kurang. Selain itu, ada
keluhan anak kurang/ tidak mau makan, sering menderita sakit yang berulang atau
timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang sampai seluruh tubuh. 1,2 Keluhan di atas
terdapat pada pasien pada kasus kali ini ditambah dengan keadaan pasien yang lemas
akibat tidak ada asupan makanan sejak 1 hari SMRS.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis pasien mengarah pada
gizi buruk atau malnutrisi energi protein. Dimana kriteria gizi buruk jika terdapat
8

satu atau lebih dari tanda/ gejala sebagai berikut: 1) terlihat sangat kurus, 2) edema
nutrisional simetris, 3) BB/ TB < (-3) SD, dan 4) LiLA < 11,5 cm. Keempat kriteria
diagnosis tersebut ada pada pasien.1,2
Menurut WHO dan IDAI anak dengan gizi buruk dapat dibedakan menjadi 3
kategori, yakni marasmik, kwashiorkor, dan marasmik-kwashiorkor. Tanda-tanda dari
masing-masing kategori dapat dilihat di tabel 1.

Marasmik

Kwashiorkor
Perubahan mental hingga apatis
Tampilan wajah seperti orang tua,
Anemia
terlihat sangat kurus
Perubahan warna dan tekstur
Perubahan mental, cengeng
rambut, mudah dicabut/ rontok
Kulit
kering,
dingin
dan
Gangguan sistem GI
mengendor, keriput
Pembesaran hati
Lemak subkutan menghilang
Perubahan kulit (dermatosis)
Atrofi otot
hingga turgor kult berkurang
Edema simetris pada kedua
Otot atrofi sehingga kontur tulang

terlihat jelas
Kadang-kadang

bradikardi
Tekanan darah

punggung kaki, sampai seluruh

terdapat
lebih

tubuh

rendah

dibandingkan anak sehat yang

sebaya
Marasmik kwashiorkor
Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara bersamaan
Tabel 1. Kategori Gizi Buruk1

Berdasarkan hipotesis, gejala yang ditunjukan pasien marasmus dikarenakan

kekurangan karbohidrat dan protein kronik, sehingga cadangan lemak dan masa otot
yang merupakan protein digunakan sebagai sumber energi, maka dapat ditemukan
gambaran atrofi otot, antara lain: tampak sangat kurus, wajah seperti orang tua, turgor
kulit berkurang, iga gambang dan baggy pants. Pada pasien dengan kwashiorkor,
mereka mendapatkan asupan karbohidrat yang cukup namun kekurangan protein,
sehingga pada akhirnya terjadi hipoalbumin yang menyebabkan eksravasi cairan ke
interstisial, maka ditemukanlah pitting edema. Munculnya dermatosis akibat adanya
defisiensi zinc.3

Pada pasien didapatkan tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor
secara bersamaan ditambah dengan temuan laboratorium hipoalbuminemia sehingga
diagnosis pasien adalah gizi buruk marasmik - kwashiorkor.

4. Plan
Tatalaksana pasien dengan gizi buruk dapat dilihat di tabel 2.

Tabel 2. Tatalaksana Gizi Buruk1

I.

Hipoglikemia
Pasien dengan gizi buruk beresiko hipoglikemia (glukosa darah <54
mg/ dL), biasanya dapat diberikan larutan gula (satu sendok teh munjung
dalam 50ml air secara oral atau larutan glukosa 10% 5ml/ KgBB pada pasien
tidak sadar, namun hasil laboratorium ditemukan GDS 79 mg/ dL sehingga
tidak diperlukan tatalaksana hipoglikemia. Tindakan pencegahan perlu
dilakukan berupa segera dilakukan pemberian F-75 pertama dilanjutkan tiap 2-

II.

3jam dan pemberian antibiotik.1

Hipotermia
Diagnosis hipotermia jika didapatkan suhu akssilar <35,5 oC. Suhu
aksilar pasien saat masuk RS didapatkan 36,5oC.1 Pada pasien dilakukan
tindakan pencegahan berupa ditempatkan pada ruangan yang hangat, mandi
seminimal mungkin dan segera ganti pakaian atau sprei yang basah serta

III.

pemberian antibiotik.
Dehidrasi
Pada pasien ditemukan tanda-tanda dehidrasi antara lain: mata cekung,
mukosa bibir tampakn kering dan turgor kulit berkurang. Pasien mendapatkan
infus KaEN 3B 26 tpm dan pemberian F-75 untuk rehidrasi.
Anjuran WHO untuk tatalaksana rehidrasi pasien gizi buruk adalah
diberikan cairan ReSoMal 5ml/ KgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama
secara oral atau melalui NGT, setelah 2 jam berikan ReSoMal 5-10 ml/ KgBB
berselang seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10
10

jam. Rehidrasi parenteral hanya dilakukan pada kasus dehidrasi berat dengan
syok.1
Kemajuan proses rehidrasi dipantau setiap 30 menit dalam 2 jam
pertama, selanjutnya setiap jam selama 10 jam. Dilakukan pemantauan tandatanda vital pasien, terutama frekuensi napas dan frekuensi nadi. Pemberian
ReSomal dihentikan jiak didapatkan peningkatan frekuensi napas 5x/menit
IV.

dan frekuensi nadi 15x/menit.1,2

Elektrolit
Semua anak dengan gizi burukmengalami defisiensi kalium dan
magnesium, sedangkan kadar natrium total tubuh berlebih meskipun kadar
natrium serum rendah. Untuk mengatasi diberikan mineral mix (pasien

V.

diberikan mixaria) dan dilakukan pengcekan kadar elektrolit darah.1

Infeksi
Rekomendasi WHO untuk pemberian antiobiotik:

Tabel 3. Tatalaksana Antibiotik pada Pasien Gizi Buruk1

Pasien mendapatkan Ampicillin 4 x 200g IV dan Gentamisin 2 x 20 g IV

selama 7 hari.

VI.

Mikronutrien

11

Multivitamin dan mineral diberikan setiap hari paling sedikit 2 minggu,

dapat dimulai dari hari pertama kecuali zat besi. Vitamian dan mineral yang

VII.

diberikan antara lain1,2:

Multivitamin
Asam folat (5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg)
Seng (2 mg/ kgBB/hari)
Tembaga (0,3 mg/ kgBB/ hari)
Ferosulfat 3mg/ kgBB/ hari)
Vitamin A
Makanan awal dan Tumbuh kejar
Berikut adalah tabel anjuran pemberian diet:

Tabel 4. Tatalaksana Diet pada Pasien Gizi Buruk1

Contoh perhitungan diet

Diet Pasien
Diet Anjuran
Fase Stabilisasi
Fase stabilisasi
BB ideal (11kg) x 100kkal = 1100kkal
BB aktual (8kg)x 100 kkal = 800kkal
F-75 8 x 140ml
F-75 12 x 90ml
Protein 16g/hari
12g/hari
Fase Transisi
Fase Transisi
11kg x 150kkal = 1650 kkal
8,5kg x 150 kkal = 1275 kkal
F-100: 6 x 275ml
F-75 8 x 140ml
Protein 33g/ hari
25,5g/ hari
Fase Rehabilitasi
Fase Rehabilitasi
11kg x 200kkal = 2200 kkal
9kg x 200kkal = 1800 kkal
F-100: 8 x 275ml
F-100 6 x 300 ml
Protein 66g/hari
54g/hari
1
Evaluasi jika kenaikan berat badan :

Kurang, <5g/kgBB/hari, dibutuhkan pemantauan ulang lengkap

Sedang, 5-10g/kgBB/hari, periksa target asupan atau infeksi
Baik, >10g/kgBB/hari

Perhitungan kenaikan berat badan pasien1

BB saat ini = 9500g

BB 7 hari yg lalu = 8000g
12

VIII.

IX.

Kenaikan berat badan = 9500-8000 = 1500g

Kenaikan berat badan/ hari = 1500/7 = 214g
Dibagi berat rerata dalam kg = 214g/ 8.75kg = 24g/kgBB/hari
Kesimpulan = baik
Stimulasi sensoris dan motorik
Lakukan1:
Ungkapan kasih sayang
Lingkungan yang ceria
Terapi bermain terstruktur
Aktifitas fisik segera
Keterlibatan ibu sesering mungkin
Persiapan pulang
Pasien dinyatakan sembuh oleh karena BB = -2SD, namun perlu
direncanakan kontrol rutin ke pusat kesehatan terdekat agar berat badan pasien
tetap naik.1,2 Pada pasien telah dilakukan kunjungan dan pencatatan oleh
petugas kesehatan dari PKM serta orangtua pasien telah mendapatkan edukasi
mengenai diet seimbang, sehingga diharapkan prognosis dari pasien baik.

Daftar pustaka:
1. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI. 2007.
2. IDAI. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: PP IDAI. 2010.
3. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. Chapter 42 Food
Insecurity, Hunger, and Undernutrition. [E-book].

13