Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
MALARIA BERAT
Oleh:
dr. Hartanto Reza Gazali
Dokter Pendamping:
dr. Islamiyah
Topik
Tanggal kasus
Presenter
Nama pendamping
: Malaria Berat
: 5 Agustus 2014
: dr. Hartanto Reza Gazali
: dr. Islamiyah
SMRS..
: Diagnosis & tatalaksana malaria berat
Bahan bahasan
Cara membahas
: Kasus
: Diskusi
Data pasien
Nama pasien
Usia
Alamat
Pembayaran
Pekerjaan
: Tn. H
: 31 tahun
: Batu Mandi
: Jamkesda
: Penebang pohon di daerah Kalimantan Timur
: 100/ 70 mmHg
: 90x/menit, reguler, kuat, isi cukup
: 20x/menit, reguler, torakabdominal, kedalaman cukup
: 37,8oC
Status Generalis
Kepala
: normocephal
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tampak di sela iga 5 garis midklavikula kiri
Palpasi
: iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri
Perkusi
: batas jantung tidak melebar
Auskultasi
: bunyi jantung 1, 2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi
: pengembangan dada simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi
: fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor-sonor
Auskultasi
: vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar, lemas
Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat, edema -/-,CRT <2 detik, petekie (-), pucat (-)
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
: (-)
Refleks patologis
: (-)
Refleks fisiologis
: + normal
Motorik
: kesan hemiparesis (-), fasikulasi (-)
Sensorik (tidak dapat dinilai)
6. Pemeriksaan Penunjang
05/08/2014
Darah Rutin :
Hb 7.8 g%,
Eritrosit 3.02 juta/mm
Leukosit 6100 /mm3
Hematokrit 29,8 %
Trombosit 80.000 /mm3
MCV 84.9
MCH 31.2
Kimia darah :
GDS 78 mg/dl
Ureum 101.0 mg/dl
Creatinin 2,78 mg/dl
SGOT 121 U/L
SGPT 57 U/L
Bilirubin total 1.5 mg/dl
HBs-Ag (-)
Widal (-)
3
7. Diagnosis
8. Tatalaksana
O2 2 liter/menit
Observasi tanda vital per 4 jam
IVFD RL : D5 (1:1) 20 tetes/menit
Pemasangan NGT (keluarga pasien menolak)
Pemasangan kateter urin (keluarga pasien menolak)
Injeksi ranitidine 2x50 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg p.o
Darplex 1 x 3 tablet selama 3 hari (hari ke-1)
Pro transfusi PRC hingga Hb>10 g/dl
9. Follow Up
06/08/2014
S:
-
O : CM, TSS
TD : 100/80 mmHg, HR : 80x/m RR : 22x/m T. 36,20C
Mata
Jantung
Paru
Abdomen
: datar, lemas, nyeri perut (-), hepar dan limpa tidak teraba
Ekstremitas
Pemeriksaan lab :
O2 2 liter/menit
Observasi tanda vital per 4 jam
IVFD RL : D5 (1:1) 20 tetes/menit
Injeksi ranitidine 2x50 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg p.o
Darplex 1 x 3 tablet selama 3 hari (hari ke-2)
Pro transfusi PRC hingga Hb>10 g/dl
Kesadaran baik
Tidak ada demam, mual dan muntah
O : CM, TSS
TD : 110/80 mmHg, HR : 84x/m RR : 22x/m T. 36,40C
Mata
Jantung
Paru
Abdomen
: datar, lemas, nyeri perut (-), hepar dan limpa tidak teraba
Ekstremitas
Pemeriksaan lab :
Hb 8.3 g%,
Eritrosit 3.12 juta/mm
Leukosit 6300 /mm3
Hematokrit 31,1 %
Trombosit 110.000 /mm3
P:
O2 2 liter/menit
Observasi tanda vital per 4 jam
IVFD RL : D5 (1:1) 20 tetes/menit
Injeksi ranitidine 2x50 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg p.o
Darplex 1 x 3 tablet selama 3 hari (hari ke-2)
Pro transfusi PRC hingga Hb>10 g/dl (PRC tidak tersedia
Primakuin 1 x 3 tablet
10. Prognosis
a. Ad vitam
b. Ad sanasionam
c. Ad fungsionam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
Selain itu, pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS, sehingga
kemungkinan penyebab penurunan kesadaran yang dialami pasien lebih besar
7
2. Objective
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang semakin mengarahkan diagnosis
malaria berat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu tubuh diatas
normal yakni 37,8oC. Status neurologis, GCS 12 tanpa disertai gejala neurologis
yang lain (tanda rangsang meningeal negatif, tidak ada kejang, fasikulasi maupun
paresis. Sementara hasil pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal. Terdapat
anemia (Hb 7,8g/ dL) dan trombositopenia pada hasil pemeriksaan darah rutin.
Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukan keadaan acute kidney injury (AKI)
yang ditandai dengan adanya peningkatan serum ureum dan kreatinin serta
terdapat peningkatan fungsi hati. Sementara dari sediaan apus darah tepi
menunjukan infeksi Malaria falciparum. Gambaran miskrokopik apus darah tepi
dapat dilihat pada gambar di bawah ini.
3.
3. Assessment
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang maka diagnosis dapat
disimpulkan diagnosis pada pasien malaria berat e.c Malaria falciparum.
4. Plan
Tatalaksana Malaria Tanpa Komplikasi
Tabel
Pengobatan
lini
malaria
tanpa
komplikasi
.
Pengobatan lini I lainnya untuk malaria (dihidroartemisinin + piperaquin +
primakuin)
10
Catatan :
Bila SD negatif dan masih ada gejala diberi pengobatan simptomatik dan ini tidak
termasuk kegagalan pengobatan. Bila terjadi kegagalan pada pengobatan ACT ( lini
11
I ), diberikan pengobatan dengan ACT lain yang lebih efektif atau lini II yang terdiri
dari kombinasi Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin. Doksisiklin 1 tablet
100 mg dosis 35 mg/kg BB satu kali sehari selama 7 hari, dan tetrasiklin 250 mg
( dosis 4 mg/kg BB) 4 x sehari. Untuk wanita hamil dan anak dibawah 11 tahun
TIDAK boleh memakai doksisiklin/ tetrasiklin dan menggunakan clindamycin 10
mg/kgBB 2 x sehari selama 7 hari.
Tabel Pengobatan lini kedua malaria (kina + doksisiklin/tetrasiklin +
primakuin)
Penderita di follow up untuk diperiksa ulang sediaan darahnya pada hari ke-3,
7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sampai akhir bulan 3.
12
1.
2.
3.
4.
Tindakan umum
Pengobatan simtomatik
Pemberian obat anti-malaria
Penanganan komplikasi
1. Tindakan umum
Tindakan umum meliputi :
Bebaskan jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia,
trendenlenburgs
Lakukan pemeriksaan darah tebal ulang untuk konfirmasi diagnosis
Catat pada rekam medic pasien
Bila pasien koma lakukan prinsip ABCD
2. Pengobatan Simtomatik
Berikan antipiretik pada penderita demam untuk mencegah hipertermia.
Parasetamol 15 mg/kgbb/kali. Pemberian dapat diulang setiap 4 jam selain itu
DAFTAR PUSTAKA
14
Oktober 2014.
15