Las Posiciones Quirtirgicas y su Influencia sobre la Anestesia* colocarse en determinadas posicio- nes con el objeto de hacer mds ac- cesibles los érganos enfermos a los que trata de legar. En esta forma, la técni- ca operatoria resuelve su problema y no parece preocuparle las consecuencias que las posturas originen o por lo menos, juz- ga que deberdn de adaptarse a las con- diciones que su necesidad requiere. Estamos tan habituados a ver a los pa- cientes en posiciones anormales, que se necesita que la reflexién o alguna con- secuencia desfavorable, nos hagan pen- sar en los trastornos que causan a fun- ciones ian importantes como la respira- cién y la circulacién, pilares sobre los que descansa la anestesia inhalada. Son muchas y muy diferentes las com- plicaciones y las secuelas desagradables que pueden ocasionar las diferentes po- siciones quirirgicas y como ejemplo se- fialaré, las pardlisis de plexo braquial (pardlisis de Klumpke, raices inferiores y de Erb, raices superiores); las de los ner- vios cidticos popliteos; los trastornos cir- culatorios (embolias), por presiones pro- longadas en los huecos popliteos; las distensiones ligamentosas de columna y L: Cirugia obliga a los pacientes a Trabajo reglamentario, leido en la ses YW Dr. Benjamin Bandera, S.M.A. articulaciones sacro-iliacas, Cada una de ellas y otras muchas que podrian sefialarse, merecerian estudio detallado, pero no es el objeto de mi trabajo, sino concretarme a las modificaciones que se pueden observar en las funciones res- piratorias y circulatorias en las posicio- nes mds usuales. Entre ellas he escogi- do cuatro: 1° La posicién de Trendelenburg. 2° El dectbito lateral para cirugia re- nal. 3° El dectibito ventral angulado para cirugia proctolégica. 4° El dectibito ventral simple para ci- tugia de dorso y raquis. Siguiendo el ejemplo de otros autores, Case y Stiles, citados por J. K. Hasler, hicimos nuestras experiencias en indivi- duos sin anestesia, con el objeto de que colaboraran en los movimientos respira- torios y porque ellos nos servirlan para trazar una pauta sobre la cual podria- mos calcular las modificaciones del pa- ciente amestesiado, ademas de que la toma de radiografias durante las inter- venciones en mesas quirtrgicas, ofrecia serias dificultades que nos hicieron aban- in del 10 de Mayo de 1954.18 donar, por el momento, la idea de radio- grafiar enfermos. Nos contentamos también, en este es- tudio inicial, cuyos resultados sospeché- bamos, con dos tipos de individuos: el uno bajo y grueso, brevilineo y el otro, alto y delgado, longilineo, porque lo que encontrdramos en elics, nos serviria “de puntos de referencia para los intermedios y para los que pasaran de esos limites. El individuo A tiene de peso 83 kilos, de estatura 1 metro y 66 centimetros, y 98 centimetros de perimetro tordxico. En po- Dr. Bensamin Banvera sicién de pie se ie tomaron tres radiogra- fas: en respiracién normal, en inspira- cién profunda y en expiracién profunda. En seguida se le colocé en las cuatro po- siciones sefialadas y en cada una de ellas se repitieron las radioorafias en los mismos tiempos respiratorios. Se tomd como 100% la inspiracién profunda de pie y a este volumen pulmonar juzgado radiogréficamente, se refirieron las varia- ciones que aparecen en el cuadro si- guiente: POSICION FASE RESPIRATORIA — Oo resp. nor. exp. prof. DE PIE 60% 40% ‘TRENDELENBURG 0% 20-25% 20% RENAL 100% 60% 40% PROCTOLOGICA 60% 30-35% 30-35% DEC. VENTRAL 70% 20% 20% Se percibieron ademds los siguientes cambios: a) ascenso considerable de la imagen cardio-vascular; aumento de volu- men cardiaco con abombamiento del ventriculo izquierdo. b) elevacién de las hojas diafragmd- ticas en inspiracién profunda en una extensién comparable a un espacio intercostal. c) desplazamiento de la traquea hacia la derecha. En la posicién de dectbito lateral para cirugfa renal, la expansién pulmonar fue satisfactoria y se hace sobre todo, a ex- pensas del lado colocado hacia arriba. En el dectibito ventral angulado para cirugia proctolégica, la presién sobre el abdémen impide la inspiracién profunda y las capacidades y voliimenes aereados se reducen, aunque menos que en la de Trendelenburg. Solamente la expiracién profunda aumenta moderadamente el vo- lumen del corazén. En el dectbito ventral simple, las ca- pacidades se reducen semejando a las de Trendelenburg, Ahora observemos los resultados obte- nidos en un individuo de 60 kilos de peso, 1 metro 80 centimetros de estatura y 80 centimetros de perimetro tordxico:De pie. Posicién de Trendelenburg. Respiracién natural. Respiracién_ natural. Aet J ABC ath IAN Nat ‘én Proctosedpica, ventral. Respiracién natural. Respiracién natural. A-3 Ad20 Dr. Bensamin Banpera POSICION FASE RESPIRATORIA _ _ insp. prof. resp. nor. ‘exp. prof. DE PIE 100% 90% 70% TRENDELENBURG 80% 50% 40% 35° . RENAL 100% 60% 50% PROCTOLOGICA 105-110% 80% 70% DEC. VENTRAL 100% 70% 65% Los cambios se repiten, pero en grado Ne 2. B. menor, en todos sus aspectos: hay dismi- nucién de la capacidad respiratoria, es- Posiciones Promedios pecialmente en el Trendelenburg, des: - ————~~ - pués en el dectbito ventral y luego en DE PIE noes Ce las dos posiciones restantes. El corazén cumenta de volumen y cambia su eje a horizontal, probablemente por replecién. TRENDELENBURG = 4,133 c.c. Del examen de los resultados que se obtuvieron por este método en los dos in- RENAL 3,450 c.c. dividuos y en las cuatro posiciones, se podré juzgar por los cuadros siguientes: PROCTOLOGICA 4400 cc. Nel A DEC. VENTRAL 3,838 cc. Posiciones Promedios = === Se usé espirémetro de Bames y los pro- 4,066 c.c. medios corresponden a 3 respiraciones profundas. TRENDELENBURG —2,166 cc. Comentario. 2 2,466 coc. Del examen de los resultados anterio- res podemos apreciar que la posicién de PROCTOLOGICA 2,733 cc. Trendelenburg, mientras més acentuada esté y el enfermo tenga mayor peso y DEC. VENTRAL 2,966 c.c. se prolongue por largo tiempo, tendré una influencia perjudicial para las fun-Las Postciones QuinGRcicas ¥ SU INFLUENCIA SOBRE LA ANESTESIA 2 ciones respiratorias y circulatorias. Si a esto afiadimos la relajacién de las pare- des abdominales y la depresién respira- toria, condiciones indispensables para un buen silencio abdominal, y el empaque- tamiento de las asas intestinales para ais- lar e] campo operatorio, encontramos que nuestros pacientes estén en un franco déficit respiratorio y por lo tanto, en una oxigenacién limitada y en ocasiones in- suficiente; ademds con una plétora vas- cular, condiciones estas que distan mu- cho de las deseadas y prescritas para una anestesia sin peligros y sin compli- caciones. Los que vemos las caras congestivas de las pacientes en esta posicién, con las yugulares repletas y turgentes; con ede- ma de los parpados y conjuntivas y ten- siones arteriales altas, no podemos me- nos de pensar en las condiciones en que estara la circulacién intracraneana y la amenaza de una hemorragia cerebral. A este propdsito, recuerdo dos casos de este accidente, ocurridos hace ya bastantes afios, los dos en mujeres, operadas de histerectomias abdominal por fibromas uterinos y en la cldsica posicién de Trendelenburg; las dos conservaron la inconciencia que acompafia a esias he- morragias, una vez recuperadas de la anestesia y se comprobé la hemiplegia consecutiva al accidente. Una de ellas no sobreviviéd y la otra continué con las secuelas naturales por varios afios. En ninguno de los dos casos, se pudo apre- ciar un cambio que denotara lo que es- taba ocurriendo y que constituyé una desagradable sorpresa del post-operato- tio. Hace poco tiempo se operé una mujer obesa, de 92 kilos, con déficit de irriga- cién coronaria y atacada de un cdncer incipiente del utero. El grueso de las pa- redes y la profundidad de la pélvis, obli- garon a una posicién de Trendelenburg acentuada, por lo que se tomaron todas las precauciones para asegurar al mio- cardio una buena irrigacién y una buena oxigenacidn (transfusién de sangre, intu- bacién endotraqueal, empleo de respira- cién automdtica y vigilancia extrema). La intervencién, larga, como era natural, transcurrié sin incidentes y sin que nada pudiera denotar alguna deficiencia en las funciones esenciales. Sin embargo, al colocarla en la camilla y esperar que permitiera la desintubacién para transla- darla y volverla a colocar bajo corriente de oxigeno, notamos que la respiracién espontdnea y tranquila que tenfa vol- viase superficial y aparecia cianosis li- gera en la cara; rapidamente se conectd la sonda endotraqueal con el aparato de anestesia y se le establecié corriente de oxigeno y respiracién artificial, pero si- multéneamente, la dilatacién pupilar y la auscultacién negativa, nos hicieron comprender la existencia de un paro car- diaco del que fue imposible sacarla a pesar de todos nuestros esfuerzos. En nuestra cpinién, el corazén fatigado por las condiciones adversas bajo las cuales trabajaba, pudo mantener su funcién gra- cias a la rica oxigenacién a la que esta- ba sometido, pero basté el cambio al aire atmosférico, para que ese miocardio le- sionado sintiera la disminucién de oxi- geno, fibrilara y se detuviera. No anotamos ni medimos las variacio- nes de la frecuencia del pulso y las ci- fras tensionales, porque para esto tene- mos numerosas observaciones recogidas en enfermos operados. Es regla que ad- mite pocas excepciones que en los pa- cientes que se colocan en dicha posi- cién, hay aumento del .ntimero de pulsa- ciones y un hecho que es muy digno deL WUC SLA DUM = * Ne HOLE, ae ca yas a“ * "Po sicién Proctoscépica. ‘Respitaciéa natural. Rese B-3Las Postctones QuiriRcicas ¥ su INFLUFNCIA SOBRE LA ANESTESIA 23 sefialarse: las personas hipertensas, ele- van sus cifras de méxima y minima. La respiracién también aumenta su frecuen- cia y toma en ocasiones tipos espasmdé- dicos molestos, debidos quizds a un dia- fragma que esté resistiendo una presién exagerada o a un aumento del CO2 en ja sangre . Nuestros resultados concuerdan con lo que otros observadores, muy escasos por cierto, han encontrado. Altschule, en 1943 investigaba los factores quirargicos que interferion la respiracién y entre ellos encontré que la posicién de Trendelen- burg, en un Gngulo de 22.5 disminuye la respiracién en un 17% y afirma que la disminucién en el aire de reserva y resi- dual tienen significacién en dos aspectos: se favorece la atelectasia por colapsar un 20% del pulmén normal y se dismi- nuye la presion intrapleural, lo que hace que comente Hasler, ya citado: esta po- sicién retarda la circulacién de vuelta y el uso prolongado de ella no es aconse- jable en pacientes con depresién respira- toria © circulatoria, incluyendo en ellos los casos de shock, por las mismas difi- cultades circulatorias. Case y Stile, unos de los pocos que se han ocupado de estos problemas, midien- do la capacidad vital en varias posicio- nes, en individuos sin anestesia, como lo habia dicho antes, concluyen que en Trendelenburg los enfermos deberdn per- manecer el minimo de tiempo compati- ble con una buena cirugia, Dichos auto- res en una posicién de 20°, encuentran una disminucién de la capacidad vital de un 17%, lo que estaé de acuerdo con el 17% de Altschule en 22.5° de inclina- cién y con los 20 a 25% anotados por nosotros con 35°. Antes de concluir quisiera sefialar los defectos que encuentro en este trabajo y el por qué a pesar de conocerlos, no los remedié, sin que esto quiera decir que sean los unicos, pero si, por lo menos, los mds notables. Presentar un trabajo completo en todos sus espectos, necesita un auxilio institu- cional para poder llevar a cabo -nume- rosas y repetidas experiencias con apa- ratos y colaboracién de técnicos especia- listas. Nuestra Anestesiologia experimen- tal est& por formarse y por lo tanto, no es extrafio que los trabajos adolezcan de esos defectos, que somos los primeros en confesar y en lamentar, pero que es- peramos, en un futuro, que no creemos lejano, poder realizar obra experimental y completa. Por otra parte, pensamos que si hubie- ramos repetido las exploraciones citadas, los promedios no se habrian apartado de las cifras obtenidas y lo prueban ade- mds, las que hemos citado de autores extranjeros. No hemos tomado del problema sino la parte mds esencial y mds sencilla y que- da un gran campo para ampliarlo y pro- fundizarlo. No se nes escapa que la oxi- metria y la dosificacién del CO2, darian datos de gran precisién y de considera- ble interés. Tampoco desconocemos cudn- to habrian redondeado nuestro tema, las mismas exploraciones hechas en ‘nifios, en enfisematosos, en cardiaces y duran- te la raquianalgesia. No nos hemos ocu- pado de las posiciones en cirugia tordxi- ca, porque constituyen un amplio capi- tulo, mejor estudiado que los puntos que aqui trato y sobre el que tengo menor experiencia, Por ultimo, la comprobacién de las radiografias hechas en pacientes duran> te la operacién, no pude realizarla, por- que en el medio de mi trabajo presentddificultades que no pude superar. Que- da esperando a un investigador que cuente con los medios que a mi me fal- taron, Ante ese numero tan nutrido de lagu- nas, gqué me propuse al presentar un tan pobre trabajo? Una llamada de aten- cién; una enunciacién de un tema, que con su simple planeamiento interesa y atrae. Creo que después de mi lectura y del examen de las radiografias, mis buenos amigos cirujancs meditardn un poco so- bre la limitacién de las posiciones exa- geradas o la manera de operar sin for- zar la nota a expensas del paciente, sa- crificando algo de comodidad, asi como también considerar un riesgo, y no de poca monta, las operaciones en pacien- tes gruesos, deficientes respiratorios o circulatorios, en posiciones que reduzcan su capacidad pulmonar y sobrecarguen su corazén y que estas condiciones son agenas a las técnicas anestésicas, para las que crean un problema y aumentan un riesgo. Cirujanos y Anestesidlogos debemos colaborar, en nuestras respec- tivas esferas, para que esias imprescin- dibles situaciones, sean lo menos peligro- sas para los pacientes, pero hay que con- siderarlas asi, extrafias a unos y a otros, indispensables para el trabajo quirurgi- co, pero representando un riesgo que de- bemos de atenuar en la medida de nues- tras posibilidades, sin tomar la absurda actitud de descargar toda la responsabi- lidad sobre una de las partes. Creo que colocéndome en un terreno prdctico y accesible, podria sugerir las siguientes medidas para cada una de las posiciones estudiadas: Para la posicién de Trendelenburg: @) trator de realizar las operaciones que la requieran, con la menor in- clinacién posible y si es necesario aumentarla, que dure el tiempo es- trictamente indispensable. b) extremar estas precauciones con los pacientes obesos, deficientes circula- torios o respiratorios. c) asegurar en ellos una via respirato- tia facil, una buena oxigenacién y un equilibrio de liquidos correcto. El control electrocardiografico es de recomendarse en estos casos como un valioso auxiliar. d) clasificar correctamente el riesgo de esta clase de pacientes y hacerlo saker a los familiares con toda cla- tidad, Para el decibito lateral para cirugia re- nal. Que no haya nada que impida el facil funcionamiento del hemitérax superior; ni el brazo del enfermo, ni los de los ayudantes. Suprimir la posicién tan luego como no sea in- dispensable. Para el decubito ventral angulado: @) colocar un cojin en la parte superior del térax, perpendicular al eje del cuerpo, para que la porcién superior del abdémen e inferior del térax que- den con relativa libertad. b) asegurar una via respiratoria facil. ¢) no exagerar la angulacién de la pos- tura. Para el decibito ventral simple: a) colocar cojines en la pelvis y en la parte superior del torax para lograr mayor libertad en los movimientos respiratorios.Las Posicionrs QuinGreicas ¥ SU INFLUENCIA SOBRE LA ANESTESIA 25 b) las mismas recomendaciones que en la posicién de Trendelenbura, tratém- dose de pacientes gruesos. Dos ultimas consideraciones comunes a todas las posturas mencionadas: Se ha dicho que el tiempo no cuenta en la cirugia actual y esto resulta cierto si se compara la duracién de las opeta- ciones que hoy se practican y el estado de los enfermos al terminarlas, con las de tiempos pasados; pero si bien es cier- to que hay operaciones que son necesa- riamente de larga duracién, me parece que operando en estas posturas que da- ian el funcionamiento de érganos vita- les, si se debe de tener muy en cuenta el tiempo y tener presentes las condicio- nes anormales a las que esta sometido el enfermo, Creo que tratdndose de toda la cirugia, el principio fundamental debe ser: hacerlo bien en el menor tiempo po- sible. He visto cirujanos que para desinfectar su campo cperatorio ponen al enfermo en posicién inclinada y otros que no ad- miten se ponga horizontal la mesa, hasta que se hacen las suturas cutdneas. ¢No valdria la pena remediar estas exagera- ciones? En segundo lugar, una buena opera- cién necesita de una buena anestesia, un silencio abdominal correcto, una rela- jacién de paredes suficiente, una respira- cién que no estorbe las maniobras qui- rurgicas; esto es perfectamente razona- ble; pero hay ocasiones en que todo esto es dificil de alcanzar y sdlo se lograria comprometiendo al enfermo en profundi- dades peligrosas 0 colocéndole en planos que son dificiles de recuperar. Un pe- quefio impulso diafragmatico, calificado indebidamente de "pugido”, es intolera- ble para algunos cirujanos y esta inco- modidad que repito, algunas veces es dificil y muy dificil de vencer, sdélo se lo- gta con procedimientos atrevidos. No serfa posible completar una operacién menos comodamente a exigir condicio- nes que pueden dafiar, en las posturas que me han ocupado? No cabe duda que del conocimiento mutuo de los problemas anestésicos y quirirgicos, resulta el acuerdo que bene- ficia a todos y principalmente, al enfer- mo. La perfecta coordinacién del Ciruja- no y el Anestesidlogo es indispensable. Sdlo me queda el dar, las mas cum- plidas gracias, a mis amigos que se pres- taron a sufrir las incomodidades de estas posiciones para ayudar a solucicnar un problema, y cuyos nombres omito por elemental discrecién. Con iguales agradecimientos al Dr. Guillermo Santin, Jefe del Departamen- to de Radiologia del Hospital Francés y a sus colaboradores, por la importantisi- ma ayuda que me prestaron y a los se- fiores Académicos, por haberme escuicha- do con la atencién que este trabajo no merecia. BIBLIOGRAFIA Altschule, M.D.—(1943) Anesthesiology, 4. 385. Case E. H. y Stiles J. A—(1946) Anesthesiology. 7. 29. Citados en el capitulo 20, Posture in Anesthesia, de J. K. Hasler, en la obra titulad: Modern Practice in Anaesthesia. (1949).—Frankis ‘T. Evans, Londres, Butterworth & Co.