MTODO

MTODO ADC
ADC
rvore
rvore de
de
Causas
Causas

O acidente sempre um acontecimento complexo

que coloca em jogo grande nmero de fatores
independentes. Pode ser considerado como o final de
uma srie de antecedentes em determinado sistema.
Face a complexidade das situaes de trabalho,
foi necessrio elaborar um mtodo de anlise de
acidentes que responda a dois objetivos principais:
- instrumentalizar a busca sistemtica de dados, para a
pesquisa dos elementos caractersticos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes
situaes de trabalho, visando sua eliminao.
Em princpio o mtodo ADC no se resume a um
questionrio, mas define um processo de investigao
preciso.

A investigao consiste em montar um

quadro de antecedentes a partir do acidente. Os
antecedentes so de dois tipos:
1) Antecedentes-estado: condies permanentes na
situao de trabalho, tais como ausncia de
proteo sobre uma mquina em sua fabricao, um
ambiente continuamente quente ou barulhento, uma
postura de trabalho penosa etc.
2) Acidentes-variaes: so as condies no
habituais ou modificaes que sobrevm durante o
desenvolvimento
do
trabalho,
como
uma
modificao em seu desenrolar, um incidente
tcnico, etc.

O acidente s pode ser explicado se houver ao

menos um elemento da situao habitual que tenha
sido modificado.
No possvel que ocorra um acidente
considerando-se apenas fatos permanentes. O
encadeamento da variaes traduz a dinmica do
acidente.
A empresa deve ser considerada um grupamento de
indivduos que cooperam para uma realizao
econmica comum. Constituindo um sistema, isto
, um conjunto de partes interdependentes,
articuladas em funo de um fim. Nessa perspectiva
o acidente uma das manifestaes de disfuno
do sistema, capaz de revelar o carter patolgico de
seu funcionamento.

Um indivduo ferido ou fere outro durante

a execuo de uma tarefa com certo material em
determinado ambiente (meio). O conjunto
composto
dos
quatro
elementos
(ou
componentes), indivduo-tarefa-material e meio,
define uma unidade de anlise denominada
Atividade.
A atividade corresponde a parte do
trabalho desenvolvida por um indivduo no
sistema de produo considerado (uma fbrica,
uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada
indivduo corresponde uma atividade. Assim, um
acidente pode envolver vrias atividades, desde
que elas estejam estreitamente ligadas isso se
d particularmente no caso de trabalho em
equipe.

Os quatro componentes que formam a atividade so:

1) O indivduo (I) designa a pessoa fsica e psicolgica
trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o
efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da
vtima facilmente identificvel, podendo tambm ser pessoas
cujas atividades estejam em relao mais ou menos direta
com a da vtima (companheiro de equipe, contramestre, chefe
de canteiro, etc).
No caso de indivduo as variaes mais comuns so:
Modificaes psicolgicas: preocupao, descontentamento, etc.
Modificaes fisiolgicas: fadiga, embriagues, sono, condio
inabitual, etc.
Formao: sem
experincia, etc.

treinamento,

treinamento

deficiente,

Ambiente moral: clima social no local de trabalho.

pouca

2) A tarefa (T) designa de maneira geral as aes do indivduo

que participa da produo parcial ou total de um bem ou
de um servio, como por exemplo: chegar ao ambiente de
trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.
No caso de tarefa as variaes mais comuns so:
Do modo operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista,
modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalho
fora do normal, neutralizao ou perturbao da mquina ou
produto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea na
execuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao,
etc.
Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma
mquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto,
emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau
estado, etc.
Equipamento de proteo: equipamento com defeito, imprprio,
inabitual, falta de uso de EPI, etc.

3) O material (M) compreende todos os meios tcnicos, a

matria-prima e os produtos colocados disposio do
indivduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um
caminho, um torno, uma pea a usinar, um produto a
utilizar, etc.
No caso de material as variaes mais comuns so:
Matria prima: modificao em sua caractersticas (peso, dimenso,
temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material.
Mquinas e meio de produo: mal funcionamento, incidente
tcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, nova
instalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo,
etc.
Energia: variao, interrupo, variao brusca ou no controlada,
etc.

4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o

ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua
tarefa.
No caso de meio de trabalho as variaes mais comuns so:
Ambiente fsico de trabalho: iluminao, nvel de rudo, temperatura,
umidade, aerodispersides, etc.

A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente aps a

ocorrncia do acidente seguindo-se o critrio:
1) O mais breve possvel, logo aps a ocorrncia, quando as
pessoas envolvidas no se autocensuram e desabafam
informaes mais concretas e sem presso;
2) No prprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidncias
importantes ainda esto no mesmo lugar. Deve-se, porm evitar
situaes constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por
exemplo tcnicos especializados conhecedores do assunto
(mquinas, operaes, profisses, etc) que possam fornecer o
mximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informaes possveis para futuras
consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitandose interpretaes e julgamentos de valores ou concluses
precipitadas.

A elaborao tem incio na leso. A partir dela

procura-se os fatos que levaram a ocorrncia do
acidente, voltando-se o mais atrs possvel. O
objetivo descobrir o encadeamento das causas que
o provocaram.

REPRESENTAO GRFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional,

eventual, no habitual.
Ligao verificada, que efetivamente
contribuiu para a ocorrncia do fato
seguinte.
Ligao verificada que aumenta a
probabilidade da ocorrncia.

REPRESENTAO GRFICA:
ou

Sentido a seguir:

Funcionrio escorregou

Funcionrio caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar

o que aconteceu. Primeiro o funcionrio caiu e
depois de descobre o fato anterior: escorregou
Sentido que representa a seqncia dos fatos.
Primeiro o funcionrio escorregou e depois
caiu.

Sempre para um fato (Y) h um

antecedente (X). Pergunta-se ento: diante
de um fato (Y) que acontecimento (X)
antecedeu a este?

Antecedente (X)

fato (Y)

Seqncia: quando um acontecimento (Y) tem uma nica causa

direta (X)
Funcionrio escorregou

Funcionrio caiu

Disjuno: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um s

antecedente (X)
cho molhado
Y
Chuva

X
Y

piso
escorregadio

Conjuno: quando um acontecimento (Y) decorre de vrios

antecedentes (X). Nesse caso no basta apenas perguntar qual fato
antecedeu a este. preciso perguntar tambm se foi preciso
acontecer mais alguma coisa.
piso molhado

X
Funcionrio escorrega

Y
sola do
calado
liso

Existem, ainda, fatos independentes, quando no

h qualquer relao entre eles.

Para um mesmo acidente investigado por vrias equipes, pode-se

ter diversas rvores. Isso feito para suprir erros que podem
ser praticados por um analista ao fazer a rvore. Esses erros,
ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como:
1) Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo;
2) Diferenas individuais entre os analistas, considerando-se que
cada um tem sua experincia, interesse, objetivos e
caractersticas pessoais diferentes.
Uma vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa s
reunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore
ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e
objetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva,
tanto para a pesquisa como para a construo da rvore.

QUADRO DE REGISTRO DE VARIAES

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

fratura da mo direita

Indivduo

cai sobre a mo direita

Tarefa

tropea no degrau

Tarefa

degrau em local de circulao

Meio de trabalho

ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITRIO

A Sra. B est atrasada para o almoo e caminha
rapidamente em direo ao refeitrio, fazendo seu trajeto
habitual. Ao passar pelo corredor que d acesso a sada do
galpo uma vassoura, que estava encostada na parede,
escorrega sua frente e a Sra. B, ao tropear nela, cai no
cho sobre a mo direita, sofrendo fratura do osso escafide.
A Sra. B est gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manh.
O intervalo de almoo de uma hora e, tanto a Sra. B
quanto a encarregada de seu setor afirmam que o horrio de
almoo muito corrido porque h fila no refeitrio. O
refeitrio est a cerca de 200 metros da fbrica.

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

A Sra. B. fratura o escafide da mo direita

Indivduo

A Sra. B.cai sobre a mo direita

Tarefa

A Sra. B.tropea na vassoura

Tarefa

A vassoura est em local de circulao

Meio de trabalho

A vassoura escorrega na frente da Sra. B.

Meio de trabalho

A Sra. B.caminha rapidamente

A Sra. B. est atrasada

Tarefa
Tarefa

H presso de tempo no horrio de almoo

Meio de trabalho

O intervalo de almoo de uma hora

Meio de trabalho

H sempre fila para almoar

Meio de trabalho

A Sra. B. est gripada

Indivduo

Vassoura encostada na parede

Meio de trabalho

A vassoura est
encostada na
MT
parede

MT
A vassoura
escorrega na frente
da Sra.B

A Sra.B cai sobre

mo direita

A vassoura est em
local de circulao

A Sra.B
est com
gripe

MT

A Sra.B tropea
vassoura

T
A Sra.B est
atrasada

T
A Sra.B caminha
rapidamente

MT
Intervalo de
almoo 1 hora
Fila para almoo

MT

MT

H sempre presso
de tempo horrio
almoo

I
A Sra.B fratura
o escafide da
mo direita

ACIDENTE AO TENDER O TELEFONE

A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretria
e auxiliar em escritrio de advocacia, numa sala de pequenas
propores (2,80 X 3,30 metros).
H dois dias o escritrio est sendo remodelado, inclusive a
sala em que as duas senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada e o
marceneiro encarregado do servio liga uma extenso para possibilitar
o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o cho da sala.
Os fios so pretos e o piso da sala de carpete cinza escuro, quase
preto.
Aps o almoo a auxiliar foi dispensada do trabalho para
resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no
escritrio.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando j est
voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada
em atender ao chamado, a Sra A corre em direo ao aparelho, no v
os fios no cho, tropea neles, cai e bate com a cabea no arquivo que
est ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crnio
enceflico.

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

A Sra. A sofre trauma crnio enceflico

Indivduo
Tarefa
Meio de trabalho

O crnio da Sra. A se choca contra o arquivo

O arquivo est muito prximo a mesa fone

O escritrio pequeno
A Sra A sofre queda
A Sra. A enrosca os ps nos fios
A Sra.A corre para atender o fone
A Sra.A no v os fios no cho
O fone toca na sala da Sra.A
A Sra B est ausente
A Sra A est voltando do banheiro
O piso escuro
Os fios so pretos
H fios no cho
O marceneiro ligou extenso na furadeira
O marceneiro troca a janela
A sala est sendo remodelada
A sra A secretria
A auxiliar da sra A foi dispensada

Meio de trabalho
Tarefa
Tarefa
Tarefa
Tarefa
Material
Meio de Trabalho
Tarefa
Meio de trabalho
Material
Meio de trabalho
Tarefa
Tarefa
Meio de trabalho
Indivduo
Meio de Trabalho

A Sra.B est
ausente

A Sra.A est
no banheiro

O piso
escuro

O fios so
pretos

H fios no
cho

MT

MT

MT

O fone toca
na sala da
Sra A

A Sra A
enrosca ps
nos fios

T
A Sra.A corre
atender fone

A Sra.A no
v os fios no
cho

A Sra.A cai

O crnio se
choca contra
o arquivo

Arquivo
prximo a
mesa

Escritrio
pequeno

MT

A Sra.A
sofre
trauma
craniano

MT

T
Marceneiro
ligou uma
extenso

Marceneiro
troca
janela

Sala est
sendo
remodelada

MT

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

O Sr W fratura o 4o e o 5o QME

Indivduo

Os dedos so prensados em zona entrante

Tarefa
Tarefa
Material
Tarefa
Tarefa
Material
Material
Material
Indivduo
Material
Tarefa
Material
Tarefa
Tarefa

Luva da M.E. tracionada zona entrante

Apia a ME na parte + larga do martelo

Formao zona entrante martelo e faca
O Sr W est na ponta dos ps
A guilhotina acionada
A distncia entre o martelo e a faca 1,2 cm
Martelo e lmina descem veloc. diferentes
O Sr. W mede 1,60 m
Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura
Posiciona visual chapa para corte
Lmina mede 2,5 m comprimento
Corta peas de 0,045X0,5 m
Guilhot. grande p/corte de peas pequenas

Guilhotina
gde. porte
para corte de
peas
pequenas

Sr.W mede 1,60 m

Guilhotina tem 1,50

e a bancada 0,50 de
largura

Lmina tem 2,5 m

Sr.W corta peas
0,045 X 0,50 m

M
T

Fratura
dedos
ME

Sr.W pontas
dos ps

MT

Luva ME tracionada

Sr.W apia ME
Dedos
no martelo
esmagados
zona
T
Guilhotina
entrante
T
acionada
Sr.W posiciona chapa
visual p/corte

M
Distncia entre martelo e
faca de 1,2 cm.

O martelo e a lmina descem com

velocidades diferentes.

M
Formao zona
entrante martelo
e lmina