NAMA : FIQRI M.

HIJRAH
KELAS : IIB DIV KEPERAWATAN
TUGAS: PROSES DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Saran Penggunaan Label Diagnosis
Gunakan diagnosis ini pada pasien yang tidak menunjukan tanda-tanda tetapi
beresiko mengalami gangguan pada permukaan kulit atau kerusakan lapisan
kulit , jika tindakan pencegahan tidak di lakukan. Adanya lebih dari satu faktor
resiko meningkatkan kecenderungan kerusakan kulit apabila resiko kerusakan
integritas kulit terjadi akibat imobilisasi dan bila system tubuh yang lain juga
beresiko terhadap, pertimbangkan penggunaan diagnosis resiko disuse
syndrome.
NANDA
Kerusakan inntegritas
kulit
,resiko
Definisi :
perubahan/gangguan
epidermis dan atau dermis
Batasan karakteristik :
Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan
:
Eksternal :
Zat kimia, radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembapan
Hipertermia,
hipotermia
Faktor mekanik
(mis, gaya
gunting [shearing
forces]
Medikasi
Lembab
Imobilitasi fisik
Internal :
Perubahan status
cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor
perkembangan
Kondisi ketidak

NOC

NIC

Tissue integrity :
skin and Mucous
membranes
Hemodialys
akses
Kriteria hasil :
Integritas kulit
yang baik bias
di pertahankan
(sensasi,elastisit
as,temperature,
hidrasi,pigmenta
si)
Tidak ada
luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan
baik
Menunjukan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
sedera berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahanka
n kelembaban
kulit dan
perawatan alami

Pressure management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan pada tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak
/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktifitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Insision site care
Membersihkan , memantau
dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang di tutupi dengan
jahitan,klip atau straples
Monitor proses kesembuhan
area insisi
Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples , menggunakan
lidi kapas steril
Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai biarkan

seimbangan
nutrisi(mis.obesita
s,emasiasi)
Penurunan
imunologis
Penurunan
sirkulasi
Kondisi gangguan
metabolic

luka tetaap terbuka(tidak di

balut) sesuai program