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TDAH

y trastornos del
comportamiento

en la infancia y
la adolescencia
Clnica, diagnstico, evaluacin
y tratamiento

Coordinadores

Concepcin Lpez Soler


Profesora Titular VINCULADA CLNICA de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos
de la Universidad de Murcia

Agustn Romero Medina


Profesor Titular de Psicologa Bsica DE la Universidad de Murcia

TDAH

y trastornos del

comportamiento

en la infancia y
la adolescencia
Clnica, diagnstico, evaluacin
y tratamiento

EDICIONES PIRMIDE

COLECCIN PSICOLOGA
Director:

Francisco J. Labrador
Catedrtico de Modificacin de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Edicin en versin digital

Est prohibida la reproduccin total o parcial


de este libro electrnico, su transmisin, su
descarga, su descompilacin, su tratamiento
informtico, su almacenamiento o introduccin en cualquier sistema de repositorio y
recuperacin, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,
conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright.

Concepcin Lpez Soler y Agustn Romero Medina (Coords.) 2014


Primera edicin electrnica publicada por Ediciones Pirmide (Grupo Anaya, S. A.), 2014
Para cualquier informacin pueden dirigirse a piramide_legal@anaya.es
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Telfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN digital: 978-84-368-3012-5

Relacin de autores

Concepcin Lpez Soler

Mavi Alcntara Lpez

Doctora en Psicologa. Especialista en Psicologa Clnica. Profesora titular de la Universidad de Murcia,


Vinculada Clnica Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca, Servicio de Pediatra

Doctora en Psicologa. Mster en Psicologa Clnica.


Profesora asociada de la Universidad de Murcia. Directora de la Asociacin para el Desarrollo de la Salud
Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

Agustn Romero Medina


Doctor en Psicologa. Profesor titular de la Universidad de Murcia

Mara Castro Sez


Doctora en Psicologa. Mster en Psicologa Clnica.
Profesora asociada de la Universidad de Murcia.
Coordinadora de programas de la Asociacin para el
Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y Juventud
QUIERO CRECER

Ediciones Pirmide

Ana Isabel Belch


Psicloga Asociacin para el Desarrollo de la Salud
Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

Visitacin Fernndez Fernndez


Tcnico del Servicio de Instrumentacin Psicolgica.
Profesora asociada de la Universidad de Murcia

Mara Guillermo Daz


Psicopedagoga. Servicio Atencin Temprana, Consejera Educacin. CC.AA. Regin de Murcia

ndice

Prlogo.......................................................................................................................... 17
PARTE PRIMERA
Clnica del TDAH y de los trastornos del comportamiento
1. Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
y los trastornos del comportamiento (Concepcin Lpez Soler,

Mara Castro Sez, Ana Isabel Belch y Agustn Romero Medina)....................... 21

1. El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad......................................... 21
............................................................................................. 21
1.1. Introduccin
1.2. Trastorno por dficit de atencin con (TDAH) o sin hiperactividad
(TDA)
....................................................................................................... 22
1.3. Caractersticas de la inatencin................................................................ 23
1.4. Caractersticas de la hiperactividad.......................................................... 24
1.5. Caractersticas de la impulsividad............................................................ 25
1.6. Otras caractersticas................................................................................. 25

2. Trastornos del comportamiento........................................................................ 27
2.1. Introduccin
............................................................................................. 27
2.2. Trastorno oposicionista desafiante o negativista desafiante (TOD, TND).. 27
2.3. Trastorno disocial (TD) o trastorno de conducta (TC)............................ 28

3. Son el TDAH, el TND y el TD trastornos psicopatolgicos distintos o son
aspectos diferentes de un mismo trastorno general?.......................................... 32
2. Prevalencia/comorbilidad del TDAH (Concepcin Lpez Soler, Ana Isabel

Belch y Agustn Romero Medina)......................................................................... 35
1. Prevalencia
......................................................................................................... 35
1.1. Prevalencia del TDAH............................................................................. 35
1.2. Prevalencia de los trastornos del comportamiento................................... 38
2. Comorbilidad
.................................................................................................... 40
2.1. Comorbilidad con psicopatologa externalizante e internalizante............ 41
2.2. Comorbilidad con el uso de sustancias.................................................... 42
2.3. Comorbilidad segn subtipos de TDAH.................................................. 43
Ediciones Pirmide

10/ndice


2.4. Comorbilidad segn edad........................................................................ 43


2.5. Comorbilidad y severidad del TDAH y del TD....................................... 43
2.6. Comorbilidad con problemas de aprendizaje........................................... 44

3. Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados (Concepcin Lpez Soler, Mara Castro Sez, Visitacin Fernndez y

Agustn Romero Medina)........................................................................................ 45
1. Caractersticas del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
............................................................................................................. 45
(TDAH)
1.1. Deficiente aprendizaje del autocontrol..................................................... 45
1.2. Alteraciones en las funciones ejecutivas (FE).......................................... 48
1.3. Problemas de autoestima y autoeficacia personal en TDAH.................... 53

2. Caractersticas del trastorno negativista desafiante (TND) y trastornos de
conducta (TC)................................................................................................... 58
2.1. Rasgos de personalidad............................................................................ 60
2.2. Bsqueda de sensaciones.......................................................................... 64
............................................................................................... 65
2.3. Inteligencia
............................................................................................... 66
2.4. Autoestima
2.5. Pensamiento abstracto versus concreto.................................................... 67
2.6. Percepcin social y empata..................................................................... 68
2.7. Locus de control...................................................................................... 68
.............................................................................................. 69
2.8. Autocontrol
2.9. Funciones ejecutivas (FE)........................................................................ 69
...................................................................................................... 70
3. Conclusiones
4. Etiologa (Concepcin Lpez Soler, Mavi Alcntara Lpez, Agustn Romero

Medina y Ana Isabel Belch)................................................................................... 73

1. Etiologa del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)......... 73
1.1. Gentica del TDAH................................................................................. 74
1.2. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores........................................ 76
1.3. Neuroanatoma del TDAH...................................................................... 77
1.4. Factores ambientales y psicosociales........................................................ 78
1.5. Modelos psicolgicos............................................................................... 81
1.6. En conclusin: etiologa biolgica y/o psicolgica?................................ 84

2. Etiologa de los comportamientos perturbadores.............................................. 85
2.1. Enfoque neurofisiobiolgico..................................................................... 85
2.2. Enfoque psicosociolgico......................................................................... 88
...................................................................................................... 96
3. Conclusiones
5. Diagnstico clnico (Concepcin Lpez Soler, Mavi Alcntara Lpez, Visita
cin Fernndez y Agustn Romero Medina).......................................................... 99

1. Diagnstico clnico en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH)
............................................................................................................. 99
1.1. Criterios diagnsticos en el DSM-IV-TR................................................. 100
1.2. El TDAH en el DSM-5............................................................................ 101
1.3. Criterios diagnsticos en la CIE-10......................................................... 106
1.4. Comparacin DSM y CIE....................................................................... 107
Ediciones Pirmide

ndice/11

1.5. Consideraciones sobre el diagnstico de TDAH...................................... 107


1.6. El proceso diagnstico del TDAH........................................................... 109
1.7. Diagnstico diferencial del TDAH y comorbilidad................................. 110
1.8. Diagnstico precoz................................................................................... 113
1.9. Reflexin sobre el diagnstico de TDAH................................................. 117

2. Trastornos del comportamiento (TOD y TC)................................................... 118
2.1. Criterios diagnsticos para el TOD (DSM-5).......................................... 118
2.2. Criterios diagnsticos para el trastorno disocial (DSM-IV-TR), trastor
no de conducta (DSM-5)......................................................................... 120
2.3. Criterios diagnsticos para los trastornos disociales en la CIE-10.......... 122
2.4. Consideraciones sobre los diagnsticos de los trastornos del comporta
miento (TND y TD)................................................................................ 124
2.5. Diagnstico diferencial............................................................................. 129
...................................................................................................... 130
3. Conclusiones
6. Evaluacin psicolgica (Concepcin Lpez Soler, Mavi Alcntara Lpez,

Mara Castro Sez, Ana Isabel Belch y Agustn Romero Medina)....................... 133

1. Evaluacin del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...... 133
............................................................................................. 133
1.1. Introduccin
................................................................................................ 136
1.2. Entrevistas
1.3. Escalas de valoracin............................................................................... 140
1.4. Tests psicomtricos y pruebas especficas para la evaluacin................... 145
1.5. Observaciones conductuales..................................................................... 151
1.6. Mtodos mecnicos.................................................................................. 151
1.7. Resumen de tcnicas de evaluacin del TDAH........................................ 152

2. Evaluacin del trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y con ducta delictiva.................................................................................................... 161
................................................................................................ 161
2.1. Entrevistas
2.2. Inventarios de conducta........................................................................... 162
2.3. Observacin directa.................................................................................. 163
........................................................................................... 164
2.4. Autoinformes
2.5. El juego y las tcnicas proyectivas............................................................ 167
2.6. Esquema-resumen de las tcnicas de evaluacin en el TCP..................... 169
...................................................................................................... 169
3. Conclusiones
7. Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento (Concepcin Lpez Soler, Mavi Alcntara Lpez, Ana Isabel Belch y

Agustn Romero Medina)........................................................................................ 171

1.




2.




Ediciones Pirmide

Intervencin en el contexto familiar y escolar................................................... 171


1.1. Intervenciones en el contexto familiar...................................................... 171
1.2. Intervenciones en el contexto educativo................................................... 173
1.3. Qu puede hacer un padre/una madre?................................................... 173
Tratamiento psicolgico del TDAH.................................................................. 173
2.1. Panormica general.................................................................................. 173
2.2. Principales intervenciones en el tratamiento del TDAH y sus objetivos.. 176
2.3. El enfoque psicoeducativo en el tratamiento del TDAH.......................... 178
2.4. Tratamientos multimodales...................................................................... 185

12/ndice

2.5. Aplicaciones de las nuevas tecnologas de la sociedad de la informacin


(TIC) en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: aumentando la eficacia y adhesin en los tratamientos en infancia y adolescen cia
............................................................................................................. 185

3. Tratamiento psicolgico de otros trastornos del comportamiento perturbador
(TC, TND y TD)............................................................................................... 186
3.1. Panormica general.................................................................................. 186
3.2. Principales intervenciones........................................................................ 188
3.3. Programas de entrenamiento o escuelas para padres............................... 188
3.4. Terapia multisistmica (TMS).................................................................. 191
3.5. Eficacia de los tratamientos psicolgicos en los trastornos del compor
tamiento perturbador segn estudios metaanalticos............................... 192

4. Tratamiento cognitivo-conductual para padres y menores (PSICOHAEM................................................................................................................. 197
VAR)

5. Tratamiento farmacolgico del TDAH............................................................. 200
5.1. Frmacos que actan preferentemente sobre las vas dopaminrgicas..... 201
5.2. Frmacos que actan preferentemente sobre las vas noradrenrgicas.... 204
5.3. Otros frmacos que se han utilizado en el tratamiento del TDAH.......... 205
5.4. Frmacos para el TDAH en fase de investigacin................................... 206

6. Tratamiento farmacolgico de trastornos del comportamiento perturbador.... 206

7. Reflexiones finales.............................................................................................. 208
PARTE SEGUNDA
Programa de intervencin en padres y menores con TDAH y TC
(PSICOHAEM/VAR)
8. Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM) (Concepcin L
pez Soler, Agustn Romero Medina, Mara Castro Sez y Mavi Alcntara Lpez)..... 215

1.

2.


3.







4.









Acerca del programa de intervencin completo PSICOHAEM/VAR............... 215


Objetivos y aspectos psicoeducativos del programa PSICOHAEM con padres
y madres............................................................................................................ 217
Mdulo psicoeducativo..................................................................................... 217
Primera sesin con los padres. Presentacin y objetivos................................... 217
1-1. Presentacin............................................................................................... 219
1-2. Objetivo del tratamiento............................................................................. 220
1-3. Mdulo psicoeducativo: explicacin/origen del trastorno.......................... 220
1-4. Expresin emocional.................................................................................. 222
1-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin...................................... 223
Habilidades de comunicacin............................................................................ 223
Sesin 2. Habilidades de comunicacin.......................................................... 223
2-1. La importancia de manejar pautas de comunicacin adecuadas................ 223
2-2. Pautas para mejorar la comunicacin padres-hijo...................................... 224
2-3. Comunicacin y ambiente familiar............................................................. 225
2-4. Ejercicios de expresin emocional de los padres........................................ 226
Sesin 3. Habilidad para escuchar.................................................................. 226
3-1. La importancia de que los padres escuchen a sus hijos.............................. 226
3-2. Aprender a escuchar y comprender............................................................ 227
3-3. Cmo dar informacin sobre su mal comportamiento.............................. 227
3-4. Cmo pedir colaboracin a los menores.................................................... 227
Ediciones Pirmide

ndice/13

3-5. Resolucin de conflictos. Habilidad de negociacin................................... 229


3-6. Ejercicios prcticos de expresin emocional para los padres...................... 229
3-7. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin...................................... 229

5. Pautas de crianza y establecimiento de lmites (disciplina)................................ 230
Sesin 4. Crianza y disciplina: lmites razonables, respuestas oportunas........ 230
4-1. Lo que hacen los menores y la reaccin de los padres............................... 230
4-2. Manejo de las consecuencias de lo que hace el/la menor........................... 231
4-3. Ejercicios de expresin emocional para los padres..................................... 234
4-4. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin...................................... 234
Sesin 5. Los lmites razonables: practicando con el refuerzo positivo y el
refuerzo negativo............................................................................................... 235
5-1. Refuerzos positivos y negativos............................................................... 235
Ejercicio 1.......................................................................................................... 235
Ejercicio 2.......................................................................................................... 235
Ejercicio 3.......................................................................................................... 235
Ejercicio 4.......................................................................................................... 235
Ejercicio 5.......................................................................................................... 235
Ejercicio 6.......................................................................................................... 236
Ejercicio 7.......................................................................................................... 236
Ejercicio 8.......................................................................................................... 236
5-2. Expresin emocional.................................................................................. 236
Sesin 6. Practicando el no refuerzo (extincin)............................................. 236
6-1. Caractersticas de la tcnica de no reforzamiento para la extincin de
............................................................................................................ 236
conducta
6-2. Contraindicaciones o cundo no utilizar el no reforzamiento.................... 238
6-3. Cundo utilizar preferentemente el no reforzamiento................................ 238
6-4. Ejercicios de expresin emocional para los padres..................................... 239
6-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin...................................... 239
Sesin 7. Ms sobre reforzamiento de la conducta......................................... 240
7-1. Padres e hijos se refuerzan mutuamente sus conductas.............................. 240
7-2. Estrategias para aplicar el refuerzo y el no refuerzo (extincin)................. 241
7-3. Combinar refuerzo (de conductas positivas) y extincin (de conductas
................................................................................................... 242
perturbadoras)
7-4. El refuerzo diferencial de tasas bajas (RDB).............................................. 243
7-5. Ejercicios de expresin emocional para los padres..................................... 244
7-6. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin...................................... 244
Sesin 8. Tcnicas aversivas para disminuir o eliminar las conductas disrup................................................................................................................... 245
tivas
8-1. Tcnicas aversivas: la sancin..................................................................... 245
8-2. Coste de respuesta...................................................................................... 245
8-3. Tiempo fuera.......................................................................................... 246
8-4. Ejercicios de expresin emocional para los padres..................................... 247
Sesin 9. Tcnicas para eliminar o disminuir las conductas disruptivas: la
.................................................................................................. 247
sobrecorreccin
9-1. Qu es la sobrecorreccin........................................................................... 247
9-2. Aspectos positivos de la sobrecorreccin.................................................... 248
9-3. Formas de aplicacin.................................................................................. 248
9-4. Ejercicios de expresin emocional para los padres..................................... 249

6. Resultados y valoracin en la intervencin con padres y madres...................... 249
Sesin 10. Resultados en la comunicacin familiar........................................ 249
Ediciones Pirmide

14/ndice
10-1. Objetivos de la sesin............................................................................... 249
10-2. La comunicacin en el entorno familiar................................................... 249
10-3. Pautas para regular la comunicacin padres-hijo durante la aplicacin
del programa..................................................................................................... 250
10-4. Aprender a escuchar durante la aplicacin del programa......................... 250
10-5. Repaso de las cuestiones de comunicacin empleadas a lo largo del pro grama
................................................................................................................. 251
Sesin 11. Valoracin del cambio................................................................... 251
9. Programa de intervencin con menores (bloque VAR) (Concepcin Lpez
Soler, Mavi Alcntara Lpez, Mara Castro Sez, Agustn Romero Medina y

Mara Guillermo)...................................................................................................... 253
...................................................................................................... 253
1. Introduccin

2. Mdulo de relajacin con los nios.................................................................. 256
Sesin 1. Tcnica de relajacin en menores..................................................... 256
1-1. Reconocimiento de la tensin muscular..................................................... 256
1-2. Listado de situaciones que producen nerviosismo...................................... 257
1-3. Tcnica de relajacin.................................................................................. 258

3. Mdulo de manejo y mejora del autocontrol en los nios................................ 261
Sesin 2. Las emociones................................................................................. 261
2-1. Sesin de relajacin.................................................................................... 261
2-2. Las emociones: qu son y cmo reacciona nuestro cuerpo ante ellas......... 261
Sesin 3. Autorregulacin emocional.............................................................. 263
3-1. Sesin de relajacin.................................................................................... 263
3-2. Juego role-playing de emociones y sentimientos......................................... 263
3-3. As nos emocionamos... y as nos sentimos................................................ 263
Sesin 4. Cundo, cmo y por qu nos emocionamos.................................... 264
4-1. Relajacin................................................................................................... 264
4-2. Cundo, cmo y por qu nos emocionamos.............................................. 264
4-3. Cundo nos concentramos y atendemos..................................................... 265

4. Mdulo de adquisicin de valores prosociales (habilidades emocionales y so ciales) en hijos/as............................................................................................... 265
Sesin 5. Controlar la ira y expresar el enfado............................................... 265
5-1. Relajacin................................................................................................... 265
5-2. Lectura cuento Historia de una tortuga................................................. 265
5-3. Introduccin: controla la ira, expresa el enfado......................................... 266
Sesin 6. Solucionar conflictos........................................................................ 267
6-1. Relajacin................................................................................................... 267
6-2. Lectura cuento Toms y el cuervo (El nio agresivo)............................. 267
6-3. Actividad. Qu podemos hacer para solucionar conflictos?...................... 270
Sesin 7. Mentiras........................................................................................... 271
7-1. Relajacin................................................................................................... 271
7-2. Lectura cuento La Torre de la Verdad (La nia que miente)................. 271
7-3. Actividad. Mentiras, para qu?................................................................. 273
Sesin 8. Ms sobre las mentiras.................................................................... 274
8-1. Relajacin................................................................................................... 274
8-2. Actividad. Sobre las mentiras (continuacin)............................................. 274
Sesin 9. Habilidades sociales. Los elogios: darlos y recibirlos....................... 274
9-1. Relajacin................................................................................................... 274
Ediciones Pirmide

ndice/15














5.



9-2. Narracin cuento El Importante (El nio que dice palabrotas)............. 274
9-3. Habilidades sociales. Dar y recibir elogios................................................. 276
Sesin 10. Habilidades sociales. Pedir favores................................................. 277
10-1. Relajacin................................................................................................. 277
10-2. Habilidades sociales: cmo pedir favores.............................................. 277
Sesin 11. Confianza en s mismo y automotivacin...................................... 277
11-1. Relajacin................................................................................................. 277
11-2. Actividad de atencin con fichas.............................................................. 277
11-3. Canjeo de estrellas por refuerzos (juguetes).......................................... 277
11-4. Confianza en ti mismo.............................................................................. 277
11-5. Automotivacin........................................................................................ 278
Sesin 12. Evaluacin..................................................................................... 279
Notas finales...................................................................................................... 279
5.1. Para el trabajo con emociones................................................................. 279
5.2. Para el autocontrol y juego cooperativo.................................................. 279
5.3. Para la relajacin..................................................................................... 279
5.4. Para la atencin y memoria..................................................................... 280

Bibliografa.................................................................................................................... 281

Ediciones Pirmide

Prlogo

Escribir este libro ha sido una tarea larga y


complicada. Su elaboracin tiene dos etapas: la
prctica y la docencia clnica y la plasmacin escrita tanto de la parte terica como del protocolo de intervencin.
En la primera etapa, la coautora de este libro
tuvo la suerte de contar con la idea inicial y el
inters del profesor Francisco Javier Labrador,
director del Mster de Psicologa Clnica y de la
Salud de la Universidad Complutense de Madrid
(en el que participa), por elaborar un texto sobre
el tratamiento del trastorno por dficit de atencin (TDAH) desde la experiencia clnica. La
frecuencia de menores que presentan sntomas
de algunos de los trastornos del comportamiento
perturbador es cada vez ms alta, y, por tanto, el
inters en el tema incluye no slo a profesionales
sino tambin a padres, profesores y pblico en
general. Esto hizo que nos planteramos en la
consulta de Psicologa Clnica Peditrica del hospital la elaboracin de un protocolo de tratamiento en formato grupal, a partir de las terapias
ms eficaces. Desarrollar el protocolo, entrenar a
las terapeutas y aplicarlo fue ms fcil que escribir el libro. Para hacer un protocolo de tratamiento psicolgico til bastaba conocer algo de
la investigacin sobre el tema y tener experiencia
clnica, lo primero para aprovechar lo ya probado con xito y validado empricamente, y la segunda, para decidir cmo aplicar el protocolo.
En este aspecto es muy interesante, por lo representativo que es del quehacer clnico, el artculo
Ediciones Pirmide

de corte constructivista de Garca y Orellana


(2011) sobre la importancia de comprender los
problemas psicolgicos desde una perspectiva
adaptativa y funcional, y no desde un modelo de
dficit, y la necesidad de una psicoterapia desde
la concepcin y aceptacin del significado personal del comportamiento del menor y del contexto
(padres, profesores, iguales), con el fin de encontrar posibilidades y alternativas de construccin
de la realidad personal.
La etapa de elaboracin del libro ha sido ms
compleja y, a veces, extenuante. Son tantos los
trabajos realizados sobre estos trastornos que resumir y analizar semejanzas y diferencias conceptuales y empricas ha sido agotador. Adems,
tener en cuenta criterios cientficos y exigencias
de eficacia y eficiencia puede llegar a hacer que
una tarea de este tipo resulte casi inalcanzable.
La acumulacin de datos tericos y empricos
durante la ltima dcada basados en criterios
diagnsticos DSM-IV-TR, as como la publicacin de la quinta edicin del Manual estadstico
de los trastornos mentales (DSM-5) en mayo de
2013, que modifica el estatus del TDAH, incorporan nuevos elementos al anlisis del trastorno.
La nueva edicin separa este trastorno de la categora trastornos del comportamiento perturbador, en la que se encuentra junto al trastorno
negativista-desafiante (TND, oposicionismo desafiante, OD) y el trastorno disocial (TD, ahora
trastorno de conducta en el DSM-IV-TR), y lo
incorpora a los trastornos del neurodesarrollo

18/Prlogo
junto a alteraciones intelectuales, trastornos del
espectro autista (antes trastornos generalizados
del desarrollo), del lenguaje, motores y del aprendizaje; en una mezcla probablemente excesiva,
aunque todos tengan que ver con el desarrollo
neuropsicolgico y aparezcan en la infancia.
Aun considerando que algunos casos TDAH son
socialmente parecidos a algunos casos Asperger,
y que es frecuente que menores con TDAH presenten trastornos del aprendizaje y, ms frecuentemente, de rendimientos, trastornos tambin
incluidos en la categora de trastornos del neurodesarrollo (DSM-5), desde un punto de vista clnico y desde la investigacin sobre comorbilidad
este trastorno est muy cercano a los problemas
de conducta.
Por ello hemos realizado la exposicin de los
diferentes captulos en dos partes: la primera sobre TDAH, y la segunda, sobre trastornos del
comportamiento perturbador. Es decir, seguimos en este tema la conceptualizacin de la Organizacin Mundial de la Salud, que aunque los
considera dos categoras diagnsticas distintas,
propone un subtipo hiperactivo-disocial que indica con claridad la fuerte relacin entre ambos
trastornos. En este sentido, aunque inicialmente
el libro era sobre TDAH, decidimos incluir el
TND y el TD, ya que ni en la clnica ni en las
investigaciones es posible separar los sntomas de
inatencin, inquietud psicomotora e impulsividad de los problemas de agresividad y aceptacin de normas que caracterizan al resto de menores con problemas del comportamiento.
De hecho, el protocolo de tratamiento que
presentamos se desarroll para atender de la forma ms adecuada posible a menores en la consulta hospitalaria antes mencionada, remitidos por
problemas de conducta en general, es decir, con
sintomatologa TDAH, TND y TD, que suponen
el mayor porcentaje de demanda clnica (Robles y
Romero, 2011), ya que el 60% de los menores con

TDAH presenta comorbilidad con TND (Connor, Steeber y MarcBurnett, 2010), precursores
ambos de TD. El sufrimiento que provoca en menores y sus familias, la falta de autorregulacin,
la baja tolerancia a la frustracin y la agresividad
justifican todos los esfuerzos que podamos hacer
desde los servicios pblicos para ayudar a mejorar la convivencia familiar y el futuro de nios y
nias con este tipo de problemas.
Con todo ello, el libro se ha estructurado en
dos grandes apartados: una primera parte conceptual y terica sobre el TDAH y los trastornos
del comportamiento perturbador en lo relativo a
descripcin clnica (captulo 1), prevalencia/comorbilidad (captulo 2), caractersticas cognitivoemocionales y procesos psicolgicos implicados
(captulo 3), etiologa (captulo 4), diagnstico
clnico (captulo 5), evaluacin (captulo 6) y tratamiento (captulo 7); y una segunda parte con
nuestra propuesta de intervencin mediante el
programa PSICOHAEM/VAR, tanto en el
subprograma para padres (PSICOHAEM), desarrollado en el captulo 8, como en el subprograma para nios (VAR), en el captulo 9.
Con mayor o menor xito un grupo de compaeras y colegas en actividades clnicas, docentes e investigadoras hemos sumado esfuerzos
para realizar el proyecto, adems de otros colaboradores que han ledo los diferentes captulos.
Ha sido largo el camino iniciado en 2002, y el
proyecto ha estado cerca de no ver la luz, ya que
cada parada en la tarea por diferentes problemas
implicaba la bsqueda y lectura de tal cantidad
de trabajos publicados que frenaba de nuevo el
avance. Agradecemos de todo corazn al profesor Labrador sus muestras de inters por el protocolo de tratamiento y esperamos que sirva de
ayuda a menores, a sus familias y a los profesionales que les tratan.
Los autores

Ediciones Pirmide

Parte primera
Clnica del TDAH y de los trastornos
del comportamiento

Descripcin clnica: el trastorno por dficit


de atencin e hiperactividad y los trastornos
del comportamiento

CONCEPCIN LPEZ SOLER


MARA CASTRO SEZ
ANA ISABEL BELCH
AGUSTN ROMERO MEDINA

1.EL TRASTORNO POR DFICIT


DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
1.1.Introduccin

La definicin de trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad (TDA, TDAH),
propuesta por la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association,
APA) en su Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales (Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, DSM) (APA, 1994) lo
describe como un trastorno caracterizado por alteraciones de la atencin, inquietud psicomotriz
y problemas de control de impulsos, formando el
conjunto de sntomas de la trada distraibilidad,
hiperactividad e impulsividad (Vaquerizo-Madrid
y Cceres-Marzal, 2006), con clara interferencia
en la vida (familiar, escolar y social) de la persona. El DSM-5 (2013) lo categoriza como un trastorno del neurodesarrollo y mantiene los tres
grupos de sntomas. La desorganizacin constituye tambin un elemento esencial de la estructura
clnica del TDAH, especialmente en adultos, y
bien podra catalogarse como el cuarto dominio
clnico. Los sntomas deben aparecer antes de los
7 aos de edad, aunque ese criterio ha sido modificado en la actual clasificacin de la APA, que
permite establecer el diagnstico de TDAH si los
sntomas aparecen antes de los 12 aos.
El concepto bsico es que el TDAH se caracteriza por la dificultad de reprimir o inhibir
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ciertos comportamientos mientras se realizan


tareas no interesantes o fascinantes, en terminologa de Barkley (2006). El problema se pone
de manifiesto por una deficiencia en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo tiempo
las conductas y por la dificultad para poner freno a las distracciones (dficit de atencin), a los
pensamientos y actividad (impulsividad) y a los
movimientos y accin constantes (hiperactividad). Este modelo neuropsicolgico sugiere que
el dficit en la inhibicin de las conductas es el
problema principal del TDAH. Se puede considerar que la integracin de diversas funciones
complementarias que implican un incremento
de la inhibicin de necesidades o impulsos primarios, y cuya complejidad avanza a lo largo
del desarrollo, est muy alterada en este trastorno.
A pesar de los cambios en la denominacin y
en los sntomas centrales del trastorno, los profesionales y la literatura de divulgacin sobre el
TDAH continan describindolo en torno a tres
sntomas principales: desatencin, hiperactividad
e impulsividad. Escasas publicaciones se centran
en las alteraciones de la atencin en el TDAH sin
relacionarlas con el comportamiento hiperactivo
e impulsivo. Por tanto, permanece como ncleo
bsico del trastorno el comportamiento perturbador, siendo menos probable que se reconozca un
TDAH en las personas cuyas alteraciones significativas de la atencin no se acompaen de sntomas hiperactivos-impulsivos.

22/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Cuando se est considerando el diagnstico del
TDAH, tambin se deber determinar si hay otros
trastornos psicopatolgicos que afecten al nio/a y
que pudieran ser responsables de los sntomas existentes. Debido a que con frecuencia el TDAH se
presenta con trastornos del comportamiento perturbador, es necesario que todos los nios y nias
que tengan sntomas de TDAH y comportamiento
perturbador sean evaluados con el fin de explorar
la posibilidad de que el trastorno de oposicin desafiante (TOD) (tambin trastorno negativista desafiante, TND), el trastorno disocial (TD) o el
trastorno de conducta (TC) puedan estar presentes
adems del TDAH. Este elevado grado de comorbilidad entre TDAH y problemas de conducta
plantea varias cuestiones conceptuales y operativas
importantes (Brown, 2003):
Son TDAH, TND o TOD y TD trastornos psicopatolgicos diferentes o son aspectos distintos de un mismo fenmeno
general?
Por qu la comorbilidad con TND, TD
y/o agresividad es tan comn en menores
con TDAH?
Se necesitan tratamientos adicionales diferentes para los nios con TDAH y problemas de conducta comrbidos?
En esta obra se irn tratando todas estas cuestiones con la intencin de revisar la compleja relacin existente entre TDAH y problemas de
conducta y desarrollar una estrategia para la
toma de decisiones clnicas cuando se considere
que ambos trastornos puedan ser simultneos.
Por otra parte, es importante tambin delimitar y distinguir a menores que presentan dficits
en la regulacin de la atencin, los impulsos y la
actividad motora (a pesar de esforzarse e intentar
regularlos seriamente) de aquellos que, a pesar de
presentar conductas del mismo tipo, cuando estn en tareas que les motivan y con las condiciones ambientales normales, son capaces de mostrar un comportamiento y rendimiento adecuados.
En la actualidad, un exceso de permisividad hacia
los/as menores est provocando falsos positivos:

su comportamiento coincide con la descripcin


TDAH, pero no presentan fallos en procesos
atencionales y de regulacin de impulsos.
1.2.Trastorno por dficit de atencin con
(TDHA) o sin hiperactividad (TDA)

Los investigadores han constatado que los nios y nias hiperactivos constituyen un grupo
heterogneo en el que no en todos los casos y de
forma permanente estn presentes todos los rasgos y sntomas que se describen como caractersticos de este trastorno. En cambio, segn Moreno
(1999), lo que s parece existir es un acuerdo generalizado a la hora de describir las diferencias
entre el comportamiento propio del trastorno
por dficit de atencin (TDA) y el del trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH). La tabla 1.1 nos muestra el conjunto de
caractersticas conductuales del TDA, y la tabla
1.2, del TDAH, ambos tomados de Rief (1999).
TABLA 1.1
Caractersticas conductuales del trastorno
por dficit de atencin sin hiperactividad (TDA)
(Rief, 1999)
El nio es distrado fcilmente por estmulos
extraos.
Tiene dificultad para escuchar y seguir instrucciones.
Le cuesta focalizar y sostener la atencin.
Tiene dificultades para concentrarse y aplicarse a la tarea.
Su desempeo en el trabajo escolar es errtico:
un da es capaz de realizar la tarea y al da siguiente no; el nio es consistentemente inconsistente.
Se desconecta; puede parecer que est en la
luna.
Es desorganizado; pierde o no puede encontrar
sus pertenencias (papeles, lpices, libros, etc.);
los pupitres y aulas pueden parecer un rea de
desastre total.
Tiene pobres aptitudes para el estudio.
Le resulta difcil trabajar con independencia.
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Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad/23

TABLA 1.2
Caractersticas conductuales del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) (Rief, 1999)
Alto nivel de actividad:

El nio est en constante movimiento.


A menudo agita manos o pies, se contorsiona, se cae de la silla.
Encuentra objetos prximos para jugar con ellos o ponrselos en la boca.
Deambula por el aula; le cuesta mucho permanecer en su sitio.

Impulsividad y falta de autocontrol:

Tiene estallidos verbales, a menudo inadecuados.


No puede aguardar su turno.
A menudo interrumpe a otros o se entromete en lo que hacen.
A menudo habla en exceso.
Se crea problemas porque no puede pensar un instante antes de actuar (responde primero y piensa despus).
A menudo se lanza a actividades fsicamente peligrosas, sin considerar las consecuencias (por ejemplo,
salta desde un lugar alto, anda en bicicleta por la calle sin prestar atencin), por lo cual se lastima con
frecuencia.
Tiene dificultad con las transiciones y el cambio de actividades.
Presenta una conducta agresiva, se sobreexcita con facilidad.
Es socialmente inmaduro.
Tiene baja autoestima y alta frustracin.

1.3. Caractersticas de la inatencin

Los nios y nias con inatencin tienen muchas


dificultades para realizar una misma actividad durante un perodo de tiempo largo. Se aburren enseguida tras unos minutos haciendo la tarea, se les
va el santo al cielo y empiezan a pensar en otras
cosas. El hecho de no fijarse bien hace que cometan errores en materias que podran dominar. Estos menores deben hacer un esfuerzo extra para
acabar tareas rutinarias y mantener cierta organizacin en su vida. Si no se esfuerzan, entonces se
distraern fcilmente con cualquier estmulo que
se cruce en su camino, se distraen con el vuelo de
una mosca. En ocasiones se plantean dudas sobre
si estos nios/as poseen una deficiencia auditiva
porque puede parecer que no escuchan. Frecuentemente olvidan el material necesario para cada tarea y tambin pierden objetos personales (material
escolar, ropa, abono de transporte...) con mucha
facilidad (Soutullo y Dez, 2007).
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Siguiendo con la descripcin clnica de estos


autores, la inatencin hace en estos menores que
cualquier estmulo o situacin que se les cruce por
el camino les haga perder el objetivo y olvidarse de
lo que estaban haciendo, dejando las cosas a medias. Los padres dicen que estn en todo y no
estn en nada, pues continuamente cambian su
foco de atencin sin alcanzar nunca el objetivo final. Parece que slo viven el presente inmediato y
no piensan la siguiente accin; hay que ir detrs
dicindoles cul es el siguiente paso que tienen que
dar. Darles dos rdenes seguidas es imposible, se
les olvidan. Esto conlleva un rendimiento escolar
y en los juegos muy por debajo de su capacidad y
de lo normal para su edad, lo que produce impopularidad por parte de otros compaeros. Suelen
tener mala caligrafa y organizan mal el espacio en
el papel, debido a que escriben rpido y sin fijarse
bien (Moreno, 1999). Con frecuencia parece que
tienen menos edad de la que realmente tienen, y
por ello son calificados como inmaduros.

24/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Los padres y profesores cuentan que los menores son incapaces de mantener la atencin en los
estudios, en un libro o en una pelcula, pero s son
capaces de estar ms de media hora seguida jugando a un juego electrnico de videoconsola o de
ordenador. Esta circunstancia muy habitual se
debe a varios factores. En primer lugar, estos juegos estn diseados de tal forma que envan muchos mensajes en cortos perodos de tiempo con
la finalidad de enganchar la atencin de los
usuarios, a la vez que proporcionan refuerzos inmediatos. En segundo lugar, las personas con
TDAH tienen dificultades principalmente en la
atencin sostenida, aquella que hay que mantener
durante un perodo de tiempo largo en una tarea
rutinaria. Finalmente, la atencin es variable en
cualquier persona, no slo en las que padecen
TDAH, y depende de la motivacin que produce
cada tarea; es ms difcil mantenerla en tareas
aburridas, rutinarias, montonas o repetitivas.
Por otra parte, el dficit de atencin no es una
caracterstica exclusiva de la hiperactividad,
dado que pueden existir nios/as que en apariencia son tranquilos, sosegados pero que no prestan atencin en clase y tambin tienen dificultades de aprendizaje, adems de otro tipo de
problemas psicolgicos (ansiedad, tristeza, etc.)
y/o en sus relaciones con iguales, familiares y escolares. Aunque la relacin entre hiperactividad
y dficit de atencin no es unvoca ni exclusiva,
s parece evidente partiendo de la observacin
del comportamiento infantil en tareas que precisan de persistencia y concentracin. Adems, la
falta de atencin es ms frecuente en casa entre
los nios y nias hiperactivos que entre aquellos
que forman grupos controles con trastornos psicopatolgicos (Moreno, 1999).
1.4. Caractersticas de la hiperactividad

La movilidad excesiva contrasta con rigidez y


falta de coordinacin en sus movimientos, caractersticas que influyen en los frecuentes accidentes y cadas que sufren estos menores. Los problemas de coordinacin e inestabilidad motora

tambin afectan a la motilidad fina, pues presentan dificultades para realizar actividades que exigen coordinacin manual, tales como, por ejemplo, abrocharse los botones o anudarse los
zapatos (Moreno, 1999).
Los menores con hiperactividad estn en movimiento constante, tienen muchas dificultades
para permanecer sentados durante perodos de
tiempo largos en situaciones que lo requieren (en
clase, durante las comidas, en la iglesia, viendo la
televisin, etc.). Se levantan, se mueven sin sentido, les resulta imposible permanecer sentados y
quietos durante una clase entera. En el aula suelen molestar a los compaeros porque hablan
mucho y cuando estn sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manos,
cambiando de postura, tocndolo todo, y con
frecuencia las cosas se les caen al suelo. Suelen
hablar sin parar, son ruidosos, y cuando estn
sentados dan golpecitos en la mesa, cantan o farfullan, y se considera que presentan tics con mayor frecuencia que otros menores. En los ms
pequeos es frecuente que los padres comenten
que siempre tienen que estar pendientes para que
no se suban o trepen a cualquier objeto o sitios
peligrosos; de hecho suelen tener ms accidentes
que otros menores de su edad. Cuando son ms
mayores, la hiperactividad tiende a disminuir,
pero, aunque no se mueven tanto, dicen que se
sienten inquietos o nerviosos por dentro. Los padres cuentan que estos nios mordisquean y
rompen los lpices y bolgrafos, desarman las cosas que tienen piezas y pierden o estropean algunas y luego ya no pueden volver a armarlas (desarman un bolgrafo y pierden el muelle o lo
estiran); tambin muerden la ropa o arrancan los
hilitos hasta destrozar parte de la prenda.
Esta actividad es excesiva e inapropiada en relacin tanto con la edad como con la situacin o
tarea. Por ejemplo, puede ser normal que un
nio/a de 2 aos trepe por las sillas en cualquier
situacin, pero no que lo haga uno de 8 aos. O
bien puede ser normal que con 8 aos salte por
las sillas cuando est, por ejemplo, en una fiesta
de cumpleaos y en un juego, pero no que lo
haga en una consulta mdica.
Ediciones Pirmide

Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad/25

Esta actividad excesiva dificulta su trabajo y


el de los iguales en el colegio e interrumpe al
profesor/a, produciendo consecuencias sociales
negativas. Las madres dicen que no paran nunca,
que son como un rabo de lagartija, y como el
conejito al que nunca se le acaban las pilas
(Soutullo y Dez, 2007).
1.5. Caractersticas de la impulsividad

En estos menores la impulsividad se pone de


manifiesto por la incapacidad que muestran para
inhibir las conductas que conllevan satisfaccin
inmediata, es decir, son incapaces de retardar la
gratificacin o renunciar a algo fcil y agradable
presente, lo que indica escasa tolerancia a la frustracin, deficiente control de los impulsos y problemas de autorregulacin. Es decir, les resulta
difcil no hacer lo primero que les apetece o se les
ocurre. No piensan en las consecuencias de sus
actos y directamente hacen o dicen lo primero
que piensan, lo que se les pasa por la cabeza.
Consecuentemente, en clase responden sin pensar realmente lo que se les est preguntando, a
veces incluso antes de que el profesor haya terminado de hacer la pregunta. Hacen comentarios
inapropiados sin preocuparse por la reaccin de
la otra persona; por ejemplo, en clase hacen comentarios inadecuados e inoportunos, del estilo
de vaya tontera, en alto tras un comentario
del profesor, lo que les provoca mltiples y continuas dificultades con los docentes. Los padres
comentan que cuando van con ellos por la calle
y se encuentran con otros adultos e intentan
mantener una conversacin, sus hijos con TDAH
les interrumpen continuamente.
Las personas que presentan TDAH tienen
graves problemas en analizar lo que piensan y en
valorar lo que se debe o no decir en funcin de
la situacin y de sus objetivos. Su estilo es decir
lo primero que les viene a la cabeza sin que medie una reflexin mnima. Antes de una accin
no valoran las posibilidades y las consecuencias
de cada posible respuesta, simplemente actan y
luego sufren las consecuencias. Slo ven las con Ediciones Pirmide

secuencias de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han hecho o dicho algo inapropiado. Sin
embargo, a pesar de sufrir las consecuencias negativas una y otra vez, no aprenden, y en la siguiente ocasin se vuelven a dejar llevar por la
primera cosa que se les ocurre, reaccionando impulsivamente. Su impulsividad hace que les resulte muy difcil esperar su turno para hacer algo en
juegos y otras situaciones, y por ello no son bien
aceptados por los compaeros, e incluso suelen
ser rechazados. Este tipo de comportamiento genera un efecto de bola de nieve (Douglas y Peters, 1979), que dificulta cada vez ms sus relaciones y afecta a su autoestima.
Todos los nios y nias presentan estas caractersticas en los primeros aos, y despus en menos ocasiones, ya que los procesos de autorregulacin van evolucionando a lo largo de la
infancia, pero aun as algunos de ellos no lo hacen al ritmo y en forma equivalente a la mayora,
afectando a todas las reas de funcionamiento,
ya que la autorregulacin y la integracin de
funciones son fundamentales para conseguir un
buen rendimiento y adaptacin. En este sentido,
se puede considerar que la hiperactividad es un
trastorno del neurodesarrollo como propone el
DSM-V.
1.6. Otras caractersticas

Las tres caractersticas principales de inatencin, hiperactividad e impulsividad se acompaan de otros problemas menos especficos, pero
tambin importantes.
a)Dificultad para las relaciones con otros
nios y adultos
Su relacin con los adultos se caracteriza por
desinhibicin, con lo cual suelen tener problemas
en las relaciones sociales y pueden quedar aislados del grupo de iguales (Marsellach, 2005).
Las alteraciones de conducta tienen como
consecuencia problemas de integracin social,
por ejemplo, al interrumpir el juego de los com-

26/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


paeros y molestarlos. Este hecho produce en los
amigos un rechazo y les lleva a su aislamiento; de
ah que parezcan independientes y poco sociables. Asimismo, otros aspectos ya mencionados
(impulsividad, falta de atencin e hiperactividad)
les dificulta formar parte de actividades y tareas
colectivas que requieren ajuste a ciertas normas,
como es el caso de los juegos cooperativos.
Debido a sus problemas de inatencin y comportamiento impulsivo, cometen fallos frecuentes
(Bender, 1999; Milich, Loney y Landau, 1982) y
pueden recibir retroalimentacin negativa de padres, maestros y compaeros. Igualmente, se han
detectado problemas significativos con el rechazo de los compaeros y falta de popularidad
(Cantwell y Baker, 1991; Hinshaw y Melnik,
1995; Mercer, 1997).
b) Bajo rendimiento escolar
Las dificultades en el aprendizaje (Moreno,
1999) se concretan en aspectos perceptivo-cognitivos: mala memoria secuencial, dficit en actividades psicomotrices finas y gruesas, retrasos en
el lenguaje, problemas para captar la informacin sensorial, organizarla, procesarla y posteriormente expresarla. Estas limitaciones se traducen en dificultades para resolver con xito
tareas que exigen manejar conceptos e ideas abstractas. ste es uno de los principales motivos de
consulta, por lo que puede considerarse a esta
poblacin en riesgo, y el pediatra o mdico de
familia tiene una oportunidad de deteccin precoz de esta problemtica en nios y nias con
estos problemas.
c) Baja autoestima
El dficit de autoestima, la inestabilidad y labilidad emocional tienen su explicacin, en parte, en los conflictos continuos con el medio social
y en sus experiencias de fracaso. Estos menores
tienen una sensacin crnica de fallar en todo, de
no hacer nada bien, y estn acostumbrados a recibir crticas constantes de padres y profesores, a
pesar de intentar hacer las cosas bien. Conside-

ran que son el objeto de esas crticas y quejas de


los dems sin saber muy bien la razn; piensan
que no gustan a los dems y no saben qu hacer
para resolver la situacin; por ello su autoestima
y autoeficacia son muy bajas (Lpez-Soler y
Martnez, 1999).
d) Problemas de comportamiento
Es frecuente que los problemas conductuales
acompaen a la hiperactividad: el 80% de los nios hiperactivos presentan trastornos de conducta (Safer y Allen, 1976). A menudo plantean problemas de disciplina por incumplir o saltarse las
normas establecidas (Moreno, 1999). Sobre todo,
estas dificultades aparecen en el colegio: molestan a sus compaeros, hablan sin permiso del
profesor, emiten sonidos desagradables y perturbadores e inician peleas. Los padres indican que
son desobedientes y habitualmente comienzan
discusiones y peleas con los hermanos. Los trastornos que se presentan frecuentemente asociados con el TDAH son los trastornos del comportamiento perturbador (trastorno oposicionista
desafiante y trastorno disocial), trastornos del
aprendizaje, ansiedad y depresin. En la tabla 1.3
se resumen los principales sntomas primarios y
asociados de la hiperactividad infantil (Moreno,
1999).
TABLA 1.3
Sntomas primarios y asociados de la
hiperactividad infantil (Moreno, 1999)
Sntomas primarios

Sntomas asociados

Actividad motora excesiva.


Dficit de atencin.
Impulsividad.

Trastornos de conducta.
Dificultades de aprendizaje.
Problemas de relacin
social.
Bajo nivel de autoestima.
Alteraciones emocionales.
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Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad/27

Sin embargo, en los nios/as o adolescentes


con TDAH se pueden observar algunas ventajas
y aspectos positivos ligados a dicho trastorno.
As, suelen entusiasmarse con facilidad, estn
abiertos a nuevas ideas, a menudo son bromistas,
creativos y tienen mucha energa. Si reciben una
intervencin adecuada y se rodean de personas y
un entorno en el que se compense y se permita
equilibrar algunos de sus dficits, pueden ser
muy productivos y demostrar una gran capacidad para trabajar, incluso a gran velocidad y haciendo varias cosas a la vez.
2.TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
2.1.Introduccin

Entre los trastornos de comportamiento perturbador (DSM-IV-TR), se encuentran dos trastornos similares: el trastorno de oposicionismo
desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD) o
trastorno de conducta (TC) en el DSM-5. Entre
los sntomas comunes que aparecen en menores
que tienen estos trastornos se encuentran el desafo a las figuras de autoridad, los arrebatos de ira
y otras conductas antisociales como agredir,
mentir y robar. Se considera que la diferencia entre el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta est en la gravedad de los sntomas, y que pueden estar en continuidad a
menudo con el progreso del TOD a TC a medida
que pasan los aos (CHADD, 2005).
2.2.Trastorno oposicionista desafiante o
negativista desafiante (TOD, TND)

El TOD es una forma moderadamente severa


de trastorno disruptivo que se refiere a un patrn
recurrente de conductas negativas, desafiantes,
desobedientes y hostiles contra las figuras de autoridad (CHADD, 2005).
Los menores que lo padecen son muy beligerantes, tercos, discutidores, no aceptan rdenes,
Ediciones Pirmide

tienen una actitud desafiante y hacen con frecuencia lo contrario de lo que se les manda, pero
sin llegar a violaciones serias de los derechos de
otros ni de las normas sociales que luego veremos en el trastorno de conducta. No ceden ni
negocian con adultos y compaeros, ignoran rdenes, se muestran hostiles con ellos, hasta el
punto de llegar a agredir verbalmente mediante
insultos, preferentemente en el ambiente familiar
y escolar, a las personas ms conocidas y cercanas (DSM-IV-TR, 2003). En relacin con este
tipo de problema de no aceptacin de normas,
con frecuencia este comportamiento oposicionista se mantiene aunque sea en perjuicio propio
(prefieren salir perdiendo a ceder o pedir perdn). Estos nios y nias tienen enfados explosivos, rias frecuentes con adultos (no slo con
familiares, tambin con profesores u otros adultos), desafan las reglas, molestan a los dems
intencionadamente, culpan a los otros de sus
errores, son muy sensibles a los comentarios ajenos y pueden ser muy resentidos, rencorosos y
vengativos (Soutullo, 2004).
El tipo de comportamiento del trastorno negativista desafiante debe diferenciarse de sntomas similares presentes en el TDAH, en el que
el nio/a no obedece porque no recuerda las rdenes recibidas, se despista, o est demasiado
hiperactivo para escuchar o terminar la tarea.
Algunos de estos comportamientos oposicionistas o negativistas son normales en nios de 1,5
a 3 aos.
Durante la etapa adolescente son normales
muchas de estas conductas, siendo frecuentes los
roces ms o menos intensos con los padres sobre
la manera de vestir, la hora de volver a casa, los
amigos con los que ir, e incluso sobre valores
morales o religiosos e ideas polticas. En los casos menos problemticos, estas actitudes rebeldes tienen ms que ver con la afirmacin de su
identidad personal que con rasgos psicopatolgicos.
En otros casos, tambin en la pubertad y adolescencia estos problemas oposicionistas estn
muy relacionados con el abuso de alcohol o drogas, principalmente marihuana. Los problemas

28/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


de respeto a las normas y a las figuras de autoridad tienden a complicarse, con un rechazo a las
normas de horarios, conductas y relaciones que
intentan poner los padres, y una bsqueda de
iguales con sus mismas actitudes o que le apoyen
incondicionalmente.
En la tabla 1.4 aparece un resumen de las caractersticas conductuales de este trastorno.
TABLA 1.4
Caractersticas conductuales del trastorno
negativista desafiante (CHADD, 2005)
Pierde la paciencia con frecuencia.
Frecuentemente rie con adultos.
Con frecuencia molesta intencionadamente a
otras personas.
Culpa con frecuencia a otros por los errores o
mala conducta propios.
Es susceptible o se molesta fcilmente por
otros.
Se enoja y se resiente con frecuencia.
Es rencoroso y vengativo.

2.3.Trastorno disocial (TD) o trastorno de


conducta (TC)

El TD es la forma ms grave de los trastornos


del comportamiento, e incluye comportamientos
tales como agresin hacia personas o animales,
destruccin de la propiedad u objetos, peleas, rabietas, mentiras, robos, escapadas de casa, as
como llegar a ausentarse de la escuela (vase la
tabla 1.5).
TABLA 1.5
Caractersticas conductuales del trastorno
de conducta (CHADD, 2005)
Agrede a personas o animales.
Destruye objetos o propiedades.
Engaa o roba.
Realiza violaciones serias de las normas.

Kazdin y Buela-Casal (1999b) ponen de manifiesto que, entre los sntomas alternativos encontrados en nios y nias antisociales, los relacionados con la hiperactividad son los identificados
con ms frecuencia (exceso de actividad motriz,
agitacin, impulsividad, falta de atencin y mayor actividad en general). Menores y adolescentes que presentan los dos trastornos (TDAH y
TD) suelen llevar vidas ms difciles y tener peores resultados que menores que slo tienen
TDAH.
Se han detectado como problemticas otras
conductas en menores antisociales tales como alborotos, alardes (chulera) y culpar a los dems.
La mayor parte padecen formas relativamente
suaves de comportamiento revoltoso comparado
con la agresin, el hurto, el vandalismo u otras
actuaciones que producen daos a personas o a
la propiedad.
Los nios y adolescentes con TD tienden a
mostrar bajos resultados acadmicos (reflejndose en los niveles de sus logros, notas y reas de
estrategias especficas, en particular la lectura).
Los profesores de estos menores frecuentemente
los describen como sin inters ni entusiasmo en
los asuntos escolares y las metas acadmicas y
descuidados en sus tareas. Normalmente abandonan la escuela antes que sus compaeros de la
misma edad, estatus social y otras variables de
tipo psicolgico. Las relaciones interpersonales
negativas tienden a correlacionarse en estos menores con la alta agresividad y otras conductas
antisociales; son rechazados por sus compaeros
y tienen pocas habilidades sociales.
Se ha verificado tambin que tales jvenes son
ineficaces socialmente en sus interacciones con
una serie de adultos (por ejemplo, padres, maestros y miembros de la comunidad). Especficamente, se inclinan menos a someterse a la autoridad de los adultos, mostrar cortesa y responder
de manera que se fomenten ms interacciones
positivas (Kazdin y Buela-Casal, 1999b).
Siguiendo la lnea de valoracin de estos autores, entre las personas que presentan conductas antisociales encontramos no slo conductas
externas sino tambin procesos atributivos cog Ediciones Pirmide

Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad/29

nitivos. Los jvenes antisociales son deficientes


en las habilidades de resolucin de problemas
en las interacciones sociales. Por ejemplo, estos
jvenes son ms propensos que sus compaeros
a interpretar los gestos de los dems como hostiles y son menos capaces de identificar las soluciones a situaciones problemticas interpersonales y adoptar la perspectiva de los otros
(Shirk, 1988).
Los adolescentes con TD incumplen de manera reiterada normas sociales significativas, violan
los derechos de los dems y pueden llegar hasta
la delincuencia juvenil. Existen dos tipos: 1) los
que ejecutan sus acciones en grupo o en cuadrillas y 2) aquellos que actan solos, de forma aislada. Tambin se catalogan atendiendo al tipo de
violencia que ejercen, pudiendo tratarse de una
violencia predadora (calculada y con una finalidad) o una violencia afectiva (impulsiva, no
programada y reactiva ante una situacin). Por
tanto, unos actan con un propsito y una intencionalidad y otros se vuelven violentos impulsivamente ante una presunta provocacin o una
frustracin que no saben encauzar de forma adecuada.

Son jvenes que practican una conduccin temeraria, que crean dificultades serias a sus padres y maestros y en su contexto social y que
entran en contacto con la polica y el sistema judicial a edades muy tempranas: entre un 2% y un
6% de estos/as jvenes pueden sufrir este problema (Kazdin y Buela-Casal, 1999a), y los datos
indican que es al menos tres veces ms frecuente
en chicos que en chicas (Graham, 1979).
La psicologa evolutiva muestra la similitud entre conductas consideradas normales a determinadas edades y las que se entienden como trastornos
del comportamiento infantil (Belmonte-Avils,
2004). La persistencia de determinadas conductas
ms all de la edad apropiada nos debe hacer sospechar de la existencia de trastornos del comportamiento perturbador. En otras ocasiones, la regresin a conductas ya superadas o la aparicin
de conductas francamente anmalas nos marcarn ms claramente el inicio de un TD. Actualmente se valora tambin como TD la gran incidencia y/o intensidad de determinadas conductas,
aunque estn dentro de la edad esperable de aparicin. Un resumen de la sintomatologa clnica de
los TD se encuentra en la siguiente tabla 1.6.

TABLA 1.6
Clnica de los TD (adaptada de Belmonte-Avils, 2004)
CONDUCTAS ALTERADAS
Sintomatologa:
1.LOS COMPORTAMIENTOS AGRESIVOS. Son necesarios en la evolucin del nio/a, el cual los utiliza
para afirmarse frente al mundo. Su persistencia nos indica inseguridad emocional y dificultades de temperamento para ser capaz de integrar y manejar emociones negativas, dando lugar a la aparicin de actitudes
de violencia, ira u oposicin. La agresividad verbal y fsica de inusitada intensidad, su aparicin precoz y el
difcil control evolutivo se han convertido en los protagonistas indeseables de los TC actuales.
1.1.Violencia
Se trata de comportamientos heteroagresivos fsicos (morder, golpear...), normales en el nio/a de 1-4 aos.
Su persistencia nos har sospechar inmadurez mental, cognitiva, sensorial o emocional. Tambin se observa
en carencias afectivas y en un medio familiar muy estresante o violento. En la prctica clnica actual se estn
viendo nios/as con actitudes violentas, que no cumplen las caractersticas clsicas y que se atribuyen a: excesiva permisividad de inicio y /o falta de contencin evolutiva ante estas conductas en el medio sociofamiliar;
banalizacin de las seales de riesgo temperamentales y comportamentales, y, por ltimo, la vivencia en un
mundo estresante o violento. Se observa en diferentes mbitos: frente a personas adultas (sobre todo padres y
otras figuras de autoridad), entre los propios nios/as y frente al medio (animales y objetos).
Ediciones Pirmide

30/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 1.6 (continuacin)
1.2.Ira
Banal entre los 2-4 aos, como expresin de la necesidad de independencia y afirmacin del s mismo. Su
persistencia indica nios/as inmaduros cognitiva o emocionalmente con algn hndicap motor o del aprendizaje. Tambin en pocas de transicin como expresin de complejos de inferioridad. Se expresa en diferente gradacin:
Rabia: propias de nios/as pequeitos ante la frustracin.
Crisis de rabia: aparecen en nios/as impulsivos y lbiles emocionales, con caractersticas de inmediatez,
poca elaboracin y recuerdo somero posterior. Incluyen las crisis emocionales de nios epilpticos y las
crisis clsticas de nios psicticos.
Crisis de clera: expresin emocional ms voluntaria y controlada, con gran agresividad verbal, injurias y
crticas con nimo de herir.
1.3. La oposicin
Con sentido de afirmacin del s mismo frente a los lmites que otros intentan poner:
Oposicin activa: aparicin del no, a los 2-3 aos. Su persistencia es o bien como reaccin a pautas educativas inadecuadas, cediendo con modificacin del entorno o bien un indicio del inicio infantil del trastorno
evolutivo.
Oposicin pasiva: en ella el nio /a se limita a no hacer lo que se le pide. Hay que valorar las estrategias
educacionales y los cuadros de inhibicin y/o humor depresivo.
2.LA MENTIRA. No se establece como tal antes de los 6-7 aos; hasta esa edad existe un mundo entremezclado magia-realidad, sin nocin clara de la verdad.
2.1. Mentira utilitaria
Normal hasta dicha edad. Su persistencia puede ser una reaccin a las circunstancias y ambiente educativo
(falsificacin de notas...) o bien expresin de un yo inmaduro, que no tolera la espera o la frustracin. Se suele
asociar a otros TC y estar condicionada por stos, ya que se utiliza para justificarlos.
2.2. Mentira neurtica
Se utiliza para compensar sentimientos de inferioridad o insuficiencias de las que el nio/a es consciente. Se
presenta en diferentes formas: mitomana, invento de un doble, acompaante de dficit mental, delirio del
sueo. Dentro de este contexto se debe encuadrar la problemtica de la veracidad del testimonio del nio/a.
3.EL ROBO. No se debe hablar de robo antes de los 6-7 aos. Para el nio/a todo lo que necesita o cree necesitar le pertenece en el momento en que lo desea. Ha representado de manera estable en el ltimo siglo la
inmensa mayora de los actos delictivos infanto-juveniles, siendo acompaado o desplazado actualmente
por los actos de violencia polimorfos, gratuitos en muchas ocasiones. Sus caractersticas nos informan
sobre el significado psicopatolgico, pues puede ser por necesidad, compulsional o como secuela de una
carencia afectiva precoz que no necesariamente conducir a una psicopata.
A menudo es reflejo de caracteropata y se asocia frecuentemente a otros TC. Se debe valorar:
a)
b)
c)
d)

Carcter de la persona robada: madre, personas conocidas, desconocidas.


El objeto del robo: alimenticio, dinero, vehculos.
Vivencia del nio ladrn: cleptomana, hurto...
Destino del objeto robado: provecho, generosidad, perturbacin afectiva de la niez.
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Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad/31

TABLA 1.6 (continuacin)


4.LAS FUGAS. Entendidas como el hecho de irse sin autorizacin y sin notificarlo del lugar donde ha de
estar, a menudo sin meta precisa y durante horas o das enteros. No se puede hablar de fuga por debajo de
los 6-7 aos. Existen diferentes matices: a) fuga como huida; b) como ida o regreso a lugar seguro o soado; c) por inseguridad afectiva; d) disociacin del hogar familiar; e) fugas escolares (absentismos y fobias);
f) fugas como expresin de trastorno mental.
5. COMPORTAMIENTOS SEXUALES
5.1.Normales: masturbacin y curiosidad sexual.
5.2.Psicopatolgicos: 1. Masturbacin compulsiva: frecuencia, intensidad, contexto inadecuado. 2. Tendencias exhibicionistas. 3. Juegos sexuales inapropiados. 4. Relaciones sexuales precoces. 5. Comportamientos fetichistas.
5.3.Prostitucin.
6. COMPORTAMIENTOS PERVERSOS
6.1.Perversiones. Comportamientos sexuales anmalos, que implican la cosificacin del otro, como mero
objeto para la satisfaccin sexual en un contexto de hostilidad o violencia.
6.2.Perversidad: Psicopata. Intencionalidad de hacer dao a otro, de lo que se derivan una sensacin placentera, con ausencia de culpa, y una cierta satisfaccin por haber transgredido la norma y haber controlado
al otro.
Se tratara de nios/as y /o adolescentes con emociones (empata y afectos) anmalas que ostentan comportamientos tipo sadomasoquista (placer en hacer lo que disgusta al otro, con cierta satisfaccin ante los castigos
impuestos). Agresores y transgresores de las normas sociales, son muy perturbadores para los dems, a los que
pueden calumniar, asaltar, violentar, no librndose animales o el medio (piromana, vandalismo).
ALTERACIONES INESPECFICAS
Se trata de aquellas alteraciones emocionales de la percepcin y la psicomotricidad que estn presentes en
mltiples TC evolutivos.
CONDUCTAS DELICTIVAS
1.Temperamento desde temprana edad especialmente irritable, negativo, impulsivo, acting precoz.
2.Conductas antisociales precoces.
3.Mucho ms frecuentes que en los nios de su misma edad.
4.Evolucin mrbida precoz y mantenida en el tiempo.
5.Entorno familiar permisivo frente a la agresividad y/o practicante de sta.
CONDUCTAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS
Frecuente hallazgo clnico actual de la asociacin del TC con el uso de sustancias, pudindose hablar de adolescentes y jvenes que ya exhiben autnticas patologas duales. Aunque suelen ser ms frecuentes en chicos,
cada vez se detectan ms en chicas.
Tabaquismo: espordico a los 7 aos y habitual a partir de los 12-13 aos.
Cannabis: espordico a los 12-13 aos y habitual desde los 15 aos.
Alcohol/pastillas: en fin de semana a los 13-14 aos y habitual desde los 17 aos.
Cocana y otras: en fin de semana a los 16-17 aos y habitual a los 18 aos.
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32/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Con respecto a si hay diferencias entre los/as
menores con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad con y sin agresin asociada, Miranda, en 1996, realiz una revisin sobre la literatura existente y concluy que hay un perfil diferente para los dos grupos siguientes (resumido en
Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008):

Menores exclusivamente hiperactivos de comienzo en la edad escolar. Presentan problemas de atencin, agitacin y sobreactividad, pero con los padres no se muestran
muy conflictivos. Sus padres se muestran
insatisfechos con su paternidad, a pesar de
que creen que el problema de su hijo/a se
debe a causas externas. En cuanto a su rendimiento acadmico, tienen un mal pronstico, ya que presentan dificultades para permanecer atentos pero no se ven envueltos
en conductas que violan las normas de clase. Se les suele clasificar como estudiantes
con problemas de aprendizaje.

Menores con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad agresivos. Son los que presentan mayor sintomatologa antes de su entrada en la escuela. Sus relaciones en casa
son caticas, y los padres atribuyen a los propios menores la responsabilidad de su conducta y no a factores externos; las relaciones
familiares son ms conflictivas y estos nios/
as presentan ms alteraciones psicopatolgicas. En la escuela tienen grandes problemas
de adaptacin y, en general, bajo nivel de autocontrol. Realizan atribuciones ms hostiles
ante situaciones ambiguas. Son los que parecen tener un pronstico ms adverso a corto
y largo plazos. Estos resultados, que estn en
relacin con los obtenidos por Biederman
(1997) y Faraone y Biederman, Jettson y
Tsuang (1997), indican que estos menores
muestran ms agresividad fsica, mentiras y
robos, mayor rechazo de sus compaeros,
tienen mayores niveles de psicopatologa familiar y parental y mayor adversidad social
que los nios que slo tienen trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad.

3.SON EL TDAH, EL TND Y EL TD


TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
DISTINTOS O SON ASPECTOS
DIFERENTES DE UN MISMO
TRASTORNO GENERAL?

Esta pregunta ha sido muy debatida en la literatura durante ms de veinte aos con hallazgos
que apoyan ambas posiciones (Hinshaw, 1987).
El examen detallado de los criterios diagnsticos
de TDAH, TND y TD indica que hay muy poca
superposicin entre los sntomas que definen estos trastornos. Sin embargo, la aparicin frecuente y simultnea en los menores de desatencin, hiperactividad, impulsividad, negativismo,
baja tolerancia a la frustracin y agresividad sugiere que estas reas sintomticas estn relacionadas muy estrechamente, haciendo difcil responder a la pregunta.
En la prctica clnica lo ms comn es encontrar menores que presentan comorbilidad sintomatolgica; de hecho, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) propone en la Clasificacin
internacional de las enfermedades (CIE-10, 2003),
el subtipo hipercintico disocial, como entidad
nosolgica independiente, en la que cabe distinguir una conducta disocial temprana (antes de
los 12 aos) y ya de adultos:
Cuando el inicio de la conducta disocial es
temprana (antes de los 12 aos), se comprueba que tienen peores relaciones con
compaeros y con figuras de autoridad,
alto riesgo de formar un patrn de conducta antisocial y delictivo, y la patologa
asociada es frecuentemente ms estresante
y nociva a largo plazo; los antecedentes
familiares del grupo con comorbilidad son
superiores significativamente respecto a
los del grupo de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad no disocial,
en relacin con el trastorno hiperactivo
(Szatmari, Boyle y Oxford, 1993; Silberg,
Meyer, Rutter, Simonoff, Hewitt, Loeber
et al., 1996).
Ediciones Pirmide

Descripcin clnica: el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad/33

Cuando son adultos, los jvenes con esta


comorbilidad presentan mayor frecuencia
de trastorno de personalidad antisocial,
arrestos, encarcelamientos y abuso de sustancias.
A pesar de que hay muchas superposiciones e
imprecisiones diagnsticas, la investigacin reciente indica que el TDAH y los problemas del comportamiento perturbador no representan variaciones de un solo tema, y la alta comorbilidad que
exhiben ambos trastornos pone de manifiesto que
tener uno de ellos es un factor de riesgo para desarrollar el otro, entre otros motivos porque frecuentemente comparten variables psicosociales
que favorecen su aparicin y mantenimiento. As,
el TDAH est relacionado con un problema en el
neurodesarrollo (DSM-5) de los procesos de autorregulacin y con la habilidad de integrar procesos psicolgicos de creciente complejidad durante
la infancia (dficit de las funciones ejecutivas),
mientras que en el TD estn comprometidas la
interiorizacin de normas y la capacidad de sentir
las emociones ajenas y verse afectado por ellas
(moralidad y empata), aunque el resultado en el
comportamiento infantil sea parecido: rabietas,
enfados, no hacer lo que se les pide, distraerse con
facilidad, pelearse con iguales y adultos, etc.

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Las dificultades en la diferenciacin de estos


trastornos se deben en gran medida a los instrumentos de evaluacin y a los problemas para seleccionar grupos homogneos que presenten baja
comorbilidad con el otro trastorno (Lpez-Soler
y Martnez, 1999). La controversia sobre si la hiperactividad es un constructo con entidad propia
o si, en realidad, se trata de un conjunto de sntomas que forman parte de otras entidades psicopatolgicas ha sido resuelta por un importante
grupo de autores que acreditan la asociacin de
TDAH con otros diagnsticos comrbidos, con
independencia sindrmica (Hinshaw, 1987; Kaliaperumal, Khalilian y Channabasavanna,
1994), considerando que son las propias caractersticas del TDAH las que incrementan la posibilidad de padecer otras alteraciones en el rea de
la salud mental (Lpez-Villalobos, Serrano y
Delgado, 2004). Los nios y nias que presentan
TDAH asociado con otros diagnsticos revisten
una mayor gravedad clnica, dado que ven afectadas en mayor medida las distintas reas de su
vida familiar, social y acadmica y siguen una
evolucin ms desfavorable que los nios que tienen TDAH sin comorbilidad, requiriendo una
intervencin teraputica ms compleja (Biederman et al., 1996; Michanie, 2000; Miranda, Pastor, Rosell y Mulas, 1996).

Prevalencia/comorbilidad del TDAH


CONCEPCIN LPEZ SOLER
ANA ISABEL BELCH
AGUSTN ROMERO MEDINA

1.PREVALENCIA
1.1. Prevalencia del TDAH

a) Cifras generales de prevalencia


Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS, 1992), el TDAH afecta a un 8% de la poblacin infantil y a un 5% de la poblacin adulta,
aunque en la literatura existente se encuentran variaciones sobre las tasas de prevalencia del trastorno. As, algunos estudios epidemiolgicos informan de que entre el 1,5% y el 6% de nios/as
en edad escolar cumplen criterios para el diagnstico (Barkley, 1996a, 2007; Cuffee et al., 2001; LeFever, Dawson y Morrow, 1999); otros trabajos
realizados en poblacin general apuntan que el
TDAH afecta aproximadamente al 2-12% de los
nios/as; incluso aparecen estudios con rangos de
prevalencia que llegan hasta el 20%, los cuales
han recibido crticas por el aumento de la prevalencia (LaFever et al., 1999; Millar, 1993; Ouelette, 1991; Schatz, Ballantyne y Trauner, 2001).
Por lo general, la prevalencia del TDAH, si se
usan criterios DSM-IV (APA, 1994), es del 7-8%
en edad escolar y de 2-8% usando criterios DSMIV-TR (APA, 2002). La APA (2002) considera
que la tasa de prevalencia ms comnmente hallada en diferentes estudios sobre el TDAH entre los
nios/as en edad escolar oscila entre 3-7%, considerndose que la mejor estimacin estara entre el
5 y el 10% (Scahill y Schwab-Stone, 2000).
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En nuestro pas, el porcentaje estimado de


ios/as espaoles afectados por TDAH se
n
encuentra entre un 3 y un 10% de la poblacin
infantil, estimacin que aumenta considerablemente en poblacin clnica. En un trabajo reciente en poblacin espaola con una muestra de
menores peditricos clnicos, se indica que el
41% obtuvo una puntuacin superior al percentil
98 en la escala especfica del Child Behavior
Check List (CBCL; Achenbach, 1991a) para
TDAH (Lpez-Soler, Castro, Alcntara, Fernndez y Lpez-Pina, 2009), lo que indica que la
sintomatologa de este trastorno es muy frecuente en poblacin clnica, aunque no tenga rango
clnico.
Toda esta variacin en las cifras de prevalencia se debe a que existen importantes diferencias
en la terminologa, la definicin del sndrome,
los criterios y puntos de corte, as como en la
delimitacin de las muestras (criterios de inclusin y exclusin) utilizadas para hacer el diagnstico de TDAH. Un resumen de varios estudios de prevalencia del TDAH lo tenemos en la
tabla 2.1.
b) Prevalencia segn gnero
Hay evidencia del predominio de chicos con
este trastorno, con una proporcin nio a nia
de 2:1 y 6:1 en muestra general y 6:1 y 9:1 en
muestra clnica (Barkley, 1996b; Lpez-Soler y
Martnez-Nez, 1999b). La proporcin parece

36/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 2.1
Prevalencia del TDAH (tomado de Soutullo y Dez, 2007)
Pas

Autores y ao

Holanda
Holanda
Estados Unidos
Espaa (Navarra)
Espaa (Sevilla)
Espaa (Valencia)

Verhulst, 1995
Verhulst et al., 1997
Costello, 1998
Farr y Narbona, 1989
Benjumea y Mojarro, 1993
Gmez-Beneyto, 1994

Espaa (Valencia)
Espaa (Valencia)
Alemania

Andrs-Carrasco, 1995
Andrs, 1999
Esser, 1990

Alemania
Alemania
Alemania
Reino Unido
Reino Unido
India
Italia
China
Suecia
Suecia
Finlandia
Islandia

Baungaert, 1995
Baungaert, 1995
Baungaert, 1995
Taylor, 1991
Taylor, 1991
Bhatia, 1991
Galucci, 1993
Leung, 1996
Landgren, 1996
Kadesj y Gilberg, 2001
Puura, 1998
Magnusson, 1999

(a)
(b)

Edad de los nios

Prevalencia (porcentaje)

8-11
13-18
7-11
5-10
6-15
8
11
15
10
10
8
13
5-12
5-12
5-12
6-8
7
3-12
8-10

6,5-7,5
8-9
6-8

9,5(b)
1,8(b)
2,2(b)
1-2(b)
4-6(b)
14,4(b)
5,3(b)
3(b)
8(b)
3,6(b)
4(b)
2(b)
6,4(b)
10,9(a)
17,8(a)
16,6(a)
2(b)
5,2(b)
3,9(b)
6,1-8,9
4(b)
3,7(b)
6,6(b)
4,7-5,7(a)

Estudios que utilizaron solamente escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es ms alta).
Estudios que utilizaron entrevistas y escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es ms baja y probablemente ms fiable).

ser menor para el subtipo inatento: 2:1 para ste


y 4:1 para el tipo hiperactivo-impulsivo (Amador, Forns, Guardia y Per, 2006; Biederman et
al., 2002; Lahey y Loeber, 1994). La diferencia
ms consistente es que las nias tienden a mostrar hiperactividad de forma menos severa y tienen menos problemas de conducta que los nios
con TDAH, pero muestran mayores deficiencias
intelectuales, especialmente dficits en inteligencia verbal (Rucklidge y Tannock, 2001; Silverthorn, Frick, Kuper y Ott, 1996). Aunque socialmente tanto la conducta de los nios como la de
las nias son inapropiadas, los nios son ms
desobedientes y agresivos (Berry, Shawitz y
Shawitz, 1985). Por este motivo, numerosos auto-

res han intentado dar una explicacin a estas diferencias debidas al sexo. As, Kashani et al.
(1987) argumentan que las mujeres necesitan una
mayor dosis de genes para manifestar la hiperactividad. Otros estudios como los de Garreau,
Lerminiaux, Barthelemy, Muh y Lelord (1990)
apoyan sus resultados en bases neuroqumicas,
afirmando que la tasa de hiperactividad es ms
alta en chicos porque presentan una concentracin de dopamina superior a la de las chicas.
Aunque se acepta que en general los nios
presentan mayor nmero de sntomas de TDAH
que las nias (Amador et al., 2006; DuPaul et
al., 1997; DuPaul et al., 1998), en algn estudio
no se han encontrado diferencias significativas
Ediciones Pirmide

Prevalencia/comorbilidad del TDAH/37

segn la edad y el gnero (Breen, 1989; Miranda,


Mulas, Ciscar y Rosello, 1992; Rohde et al.,
2001). As, para algunos autores, cuando las nias muestran TDAH, los tipos y severidad de la
sintomatologa y los problemas concurrentes parecen ser similares a los de los nios con TDAH
(Gaub y Carlson, 1997; Gershon, 2002).
c) Prevalencia segn pases y culturas
Un gran nmero de estudios han comparado
la prevalencia de TDAH en varios pases y culturas. Dentro de Estados Unidos, los estudios no
reflejan diferencias constantes en la prevalencia
del TDAH a travs de varios grupos culturales
(Barkley, 1996a). Adems de los estudios en Estados Unidos, hay suficiente evidencia de que el
TDAH tiene validez transcultural, no encontrndose diferencias significativas entre distintas
reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos. Igualmente, se obtiene una prevalencia importante en pases y zonas tan diferentes culturalmente de Estados Unidos como
Nueva Zelanda, China, India y Europa, por lo
que se puede estimar que la prevalencia real del
TDAH segn diversos estudios epidemiolgicos
que emplean diferentes criterios diagnsticos estar probablemente entre el 2 y el 12%. Por ejemplo, en Venezuela, Montiel-Nava, Pea y Montiel-Barbero (2003), en un estudio con menores
marabinos (de Maracaibo, en el estado de Zulia)
en edad escolar, estimaron una prevalencia para
el TDAH del 10,15%, y se obtuvo un 2,03% para
el tipo hiperactivo, un 0,51% para el subtipo inatento y un 7,61% para el subtipo combinado.
La prevalencia fue mayor para el sexo masculino,
en una proporcin de 3:1.
Sin embargo, otros estudios han documentado algunas variaciones culturales relevantes, especialmente cuando son comparadas con el nivel
de prevalencia de 3-5% estimado en menores de
edad escolar en Estados Unidos (Silverthorn y
Frick, 1999). As, por ejemplo, Gmez-Beneyto,
Bonet, Catal y Puche (1994) en Espaa; Anderson, William, McGee y Silva (1987) y Fergusson,
Horwood y Linskey (1993) en Nueva Zelanda;
Ediciones Pirmide

Landgren, Pettersson, Kjellman y Gillberg (1996)


y Verhulst, Van der Ende, Ferdinand y Kasius
(1997) en Suecia y Pases Bajos y Wang, Chong
y Chow (1993) en Taiwn. Estas diferencias pueden ser debidas tanto a las edades de las muestras como a los criterios para el diagnstico o las
expectativas de los informantes en funcin de la
cultura.
d) Prevalencia y edad
Un relevante nmero de investigaciones han
puesto de manifiesto que el TDAH es de naturaleza crnica y no disminuye necesariamente a lo
largo del desarrollo (Barkley, 1990; Hinshaw,
1994; Weiss y Hechtman, 1993). Por eso, resulta
de suma importancia la identificacin temprana
del problema de cara a implementar lo antes posible intervenciones efectivas que mejoren la calidad de vida de estos menores.
Pero esta cronicidad tambin se ha discutido
al encontrar variaciones en la manifestacin de
los sntomas de TDAH a lo largo de la vida, lo
cual debe ser tenido en cuenta en la estimacin
de la estabilidad del trastorno. Por ejemplo, la
sintomatologa de dficit de atencin parece ser
mucho ms estable en la adolescencia que la
sintomatologa hiperactiva-impulsiva (Hart et
al., 1995), pero la impulsividad es muy estable a
lo largo de la vida. De cualquier manera, esta
diferencia en estabilidad puede ser debida particularmente al hecho de que la sintomatologa
hiperactiva-impulsiva muestra variacin con la
edad en sus manifestaciones, como por ejemplo
en problemas de conduccin en adolescentes o
en relaciones inestables en la edad adulta (Bar
kley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul y
Shelton, 1993). Cuando se evalan los sntomas
de TDAH primero en la infancia y despus de
nuevo en la adolescencia y en adultos jvenes,
entre el 50 y el 70% de nios/as con TDAH tienen niveles clnicamente significativos de sintomatologa en la adolescencia, y entre el 30 y el
45% en la edad adulta (Barkley, 1990; Barkley,
Fischer, Smallish y Fletcher, 2002; Hallowell y
Ratey, 1994; Klein y Mannuzza, 1991; Mannuz-

38/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


za, Klein, Bessler, Malloy y LaPadula, 1998;
Rasmussen y Gillberg, 2001; Weiss y Hechtman,
1993; Wender, 1987).
Pese a que muchos nios/as con TDAH no
conserven la totalidad sintomatolgica necesaria
para cumplir los criterios para el diagnstico en
adultos, muchos siguen manifestando dificultades significativas en el funcionamiento social,
ocupacional o psicolgico en su vida adulta, incluso si la intensidad de los sntomas del trastorno ha disminuido (Barkley, Fischer, Smallish y
Fletcher, 2002).
1.2.Prevalencia de los trastornos
del comportamiento

Los comportamientos que conforman la sintomatologa propia de los trastornos del comportamiento perturbador, trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TD) son muy
frecuentes durante la infancia y adolescencia y
constituyen uno de los motivos ms comunes de
consulta a los profesionales de la salud, tanto en
servicios pblicos de salud mental (Valero, 1996)
como en otros centros asistenciales infantiles. La
desobediencia es la queja ms frecuente de los padres (Rinn y Markle, 1984) y uno de los problemas de conducta cotidianos para el que se solicita
ms atencin psicolgica (Peine y Howarth, 1990).
a) Cifras generales de prevalencia
La prevalencia del TND vara mucho segn
los estudios epidemiolgicos. Aunque las investigaciones han cuestionado la exactitud de la prevalencia del TND, la mayora estima que el 3%
de la poblacin infantil presenta este trastorno
(Angold y Costello, 1996). As, el DSM-IV es
poco preciso al sealar un rango entre el 2% y el
16% (APA, 1994). Parece que los comportamientos tpicos del TND son los ms frecuentes en
poblacin escolar, aunque no renan criterios suficientes para el diagnstico. Una estimacin
ms ajustada sita su prevalencia entre el 6 y el
9%. En sendos estudios con poblacin general

(Anderson, William, McGee y Silva, 1987) hallaron el 5,7% de casos en una muestra de preadolescentes de 11 aos, y Kashani et al. (1987), el
8,7% en una muestra de adolescentes entre 14 y
16 aos. En un estudio ms reciente con muestra
clnica peditrica, Lpez-Soler, Castro, Alcntara, Fernndez y Lpez (2009) obtuvieron una
prevalencia de sintomatologa TND del 28,3% en
menores de entre 6 y 12 aos.
Existe una gran dispersin de datos sobre el
TD, cuya prevalencia se estima aproximadamente
entre el 4 y el 6% (Espada y Mndez, 2002). En
dos estudios epidemiolgicos citados anteriormente se encontraron los siguientes ndices: 3,4% en
poblacin preadolescente (Anderson et al., 1987) y
6% en poblacin adolescente (Kashani et al.,
1987). Las tasas de prevalencia en muestras clnicas de nuevo son extremadamente altas en este
trastorno: desde hace dcadas se informa de que
entre el 33 y el 75% de menores remitidos a consultas clnicas presentan sintomatologa propia de
este trastorno (Wells y Forehand, 1985); en el estudio de Lpez-Soler et al. (2009), con poblacin
clnica infantil, encontraron un 40% de prevalencia
en sintomatologa TD (>PC 98), sin diferencias
estadsticamente significativas entre nios y nias.
Lamentablemente, la prevalencia del TD parece ir en aumento en las ltimas dcadas. WicksNelson e Israel (1998) estiman la prevalencia de
conductas antisociales especficas alrededor del
60%. Segn Olweus (1993), el 15% de los escolares de primaria y secundaria ha participado en
intimidaciones como matones y/o vctimas. Este
incremento en la presencia de sintomatologa
perturbadora no es ajena a los cambios culturales y sociales que influyen poderosamente en los
valores individuales y estilos de crianza, que en
las ltimas dcadas han evolucionado a pautas
cada vez ms tolerantes y permisivas.
b) Prevalencia segn gnero
Los estudios muestran algunas diferencias en
funcin del sexo en los problemas de conducta: la
prevalencia en muestras clnicas de nios es superior a la de nias (Lpez-Soler et al., 2009). El
Ediciones Pirmide

Prevalencia/comorbilidad del TDAH/39

TND es ms comn en chicos que en chicas desde los 6 aos (Loeber, Burke, Lahey, Winters y
Zera, 2000; Verhulst y Van der Enge, 1991). A lo
largo de la infancia hay una proporcin nios:
nias de 4:1 (Silverthorn y Frick, 1999), y en
adolescentes disminuye a 2:1. A pesar de disminuir las diferencias, el comportamiento de los
varones suele ser ms persistente y desafiante en
la adolescencia, el perodo en el cual son ms
diagnosticados con TD (Silverthorn y Frick,
1999). En poblacin general adolescente la tasa
de conductas antisociales especficas es muy alta;
analizadas mediante el cuestionario A/D, se obtuvieron tasas superiores al 90% (Lpez y LpezSoler, 2008).
Hay que analizar si esas diferencias en grado
de prevalencia en la infancia y adolescencia son
diferencias reales o un artefacto de criterios diagnsticos que no son sensibles a diferencias sexuales cuando los problemas de conducta son expresados (Frick y Kimonis, 2005). Algunos estudios
encuentran que las diferencias de gnero son pequeas y a veces inexistentes (Keenan y Shaw,
1997).
El porcentaje del TD en poblacin menor de
edad es ms alto en chicos (6%-16%) que en chicas (2%-9%). Adems, las conductas problemticas son diferentes: en los chicos predominan las
peleas, los robos, el vandalismo y la indisciplina
en el colegio, mientras que en las chicas son ms
comunes las mentiras, las fugas de casa, los novillos, el consumo de txicos y la prostitucin (Espada y Mndez, 2002). En un estudio realizado
en poblacin clnica (Alez, Martnez-Arias y
Rodrguez-Sutil, 2000), se encontr que entre los
6 y 9 aos el TD presentaba una prevalencia del
15,4%, aumentando hasta el 29% entre los 10 y
13 aos y hasta un 39% a partir de esa edad. En
chicos, la tasa media fue del 24,2%, mientras que
en las chicas fue del 21%. Este estudio se bas en
criterios diagnsticos de la OMS (1992). Sin embargo, Espar, Canals, Torrente y FernndezBallart (2004) encontraron en escolares que las
nias presentaban una prevalencia ms alta que
los nios en problemas externalizantes de tipo
agresivo tanto mediante el CBCL (Achenbach,
Ediciones Pirmide

1991a) como a travs de la Conners Teachers


Rating Scale (Loney y Milich, 1982). La prevalencia en el CBCL fue del 16% en nios frente al
22% en nias. En la adolescencia, la prevalencia
aumenta considerablemente, con serios dficits
en autocontrol (Lpez-Soler, Lpez y Freixins,
2003).
c) Prevalencia segn pases y culturas
Existen diferencias en la prevalencia de los
trastornos del comportamiento perturbador en
funcin de variables socioculturales. Por ejemplo,
Estados Unidos es el pas que tiene los niveles de
violencia ms altos de todas las sociedades industrializadas (Fingerhut y Kleinman, 1990). Por eso,
y en relacin con el comportamiento antisocial, la
APA (1994) apunta que es necesario tomar en
consideracin el contexto socioeconmico, de
modo que los problemas de comportamiento y
ajuste a normas sociales diferentes en menores de
poblaciones inmigrantes no deben ser diagnosticados como trastornos de conducta antes de analizar y resolver otros problemas que afectan a su
supervivencia y adaptacin. El TD es ms comn
en ncleos urbanos que en zonas rurales.
d) Prevalencia y edad
El comportamiento desobediente transitorio
es muy comn, con picos en las etapas preescolar
y adolescente. El TND suele comenzar de forma
gradual antes de los 8 aos en el mbito familiar.
En la preadolescencia y en la adolescencia experimenta un agravamiento paulatino, aumentando
las conductas de oposicin y extendindose a
otros contextos, siendo en algunos casos un antecedente evolutivo de comportamiento antisocial ms grave. El TD aparece principalmente en
la preadolescencia o en la adolescencia, y su evolucin es variable. El inicio precoz (por ejemplo,
5-6 aos) se relaciona con un peor pronstico
(Earls, 1994). As, en una reciente investigacin
realizada por Oliveros, Kawashita-Okuyama y
Barrientos-Achata en 2008, se analizaron los
trastornos de conducta iniciados a temprana

40/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


edad en chicas adolescentes peruanas en conflicto con la ley. Este estudio, que utiliza el test de
Moffitt (Moffitt, Caspi, Dickson, Silva y Stanton, 1996), muestra una asociacin significativa
entre las frecuentes agresiones sin sentimientos
de culpa de las adolescentes con historias de rabietas, mentiras y robos en la infancia. El inicio
de los trastornos de conducta antes de los 10
aos se present en el 18,8% de las adolescentes
estudiadas.
Un amplio nmero de estudios han documentado la estabilidad de los problemas de conducta
a lo largo del desarrollo (Frick y Kimonis, 2005).
Frick y Loney (1999) revisaron 12 estudios longitudinales relativos a la estabilidad de los problemas de conducta en diferentes perodos de tiempo
(de 8 meses a 5 aos) y encontraron que las correlaciones entre el inicio y el seguimiento disminuyeron generalmente entre 42 y 64 puntos. Estos
mismos autores resumieron tambin los resultados de nueve estudios longitudinales prospectivos
a lo largo de perodos ms largos de tiempo (ms
de seis aos), y la estabilidad estimada, como podramos esperar, es ms baja, aunque todava indican bastante estabilidad. Especficamente, los
coeficientes de correlacin para largos perodos
caen entre 2 y 4 dcimas. En estudios que estimaron el grado de estabilidad del diagnstico de
trastornos de conducta, alrededor del 50% de nios diagnosticados de TD en evaluacin inicial
fueron rediagnosticados con TD en evaluacin de
seguimiento (Frick y Kimonis, 2005). Los TND
muestran un alto grado de estabilidad, persistiendo en el 88% de los menores varios aos ms tarde del diagnstico inicial (Lahey et al., 1995;
Loeber et al., 2000; Offord et al., 1992).
La tpica progresin en el desarrollo consiste
en que estos menores comienzan a mostrar comportamientos oposicionistas y desafiantes muy
pronto (entre 3 y 8 aos) y despus, gradualmente, progresan a patrones de problemas disociales
(Loeber, Green, Lahey, Christ y Frick, 1992). La
edad de inicio temprano del TD se acompaa
frecuentemente por la persistencia de TND
(Loeber et al., 2000). Para una pequea proporcin de menores y adolescentes diagnosticados

de TND, el trastorno se desarrollar como TD


(Hinshaw y Anderson, 1996; Loeber et al., 2000),
y en un subgrupo, en trastorno antisocial de la
personalidad (Lavigne et al., 2001). Ambos, trastorno disocial y trastorno antisocial de la personalidad, estn asociados no slo con pobre funcionamiento acadmico y ocupacional, sino
tambin con comportamiento criminal.
A pesar de esto, un gran nmero de menores
con TND no progresan hacia problemas de conducta ms severos (Lahey y Loeber, 1994). Adems, no todos los nios/as con problemas de
conducta severos continan mostrando problemas a travs de la adolescencia y en la edad adulta. De hecho, gran parte de esta estabilidad puede ser debida a un pequeo grupo de menores
con problemas de conducta muy severos y crnicos (Moffitt, 1993a). Quiz los ms consistentes
predictores de patologa posterior son la edad en
la que comienzan a mostrar serios problemas de
conducta (Frick y Loney, 1999) y la severidad del
trastorno inicial, en factores tales como la frecuencia e intensidad del comportamiento exhibido, la variedad de diferentes tipos de sntomas, la
presencia de sintomatologa en ms de un ambiente (Loeber, 1982, 1991) y, especficamente, la
delincuencia y el uso de objetos para agredir y la
crueldad hacia otros (Loeber, Burke y Lahey,
2002). Estas caractersticas son las precursoras
de ms severas y persistentes formas de TD.
2.COMORBILIDAD

El TDAH frecuentemente presenta comorbilidad con otros trastornos (Rubia, Taylor, Smith,
Oksannen, OverMeyer y Newman, 2001; Souza,
Serra y Franco, 2001), y raramente se manifiesta
de manera aislada, ya que dos tercios de los menores con TDAH en edad escolar remitidos clnicamente para su evaluacin presentan al menos
otro trastorno psicopatolgico diagnosticable
(Arnorld y Jensen, 1995; Nottelmann y Jensen,
1995). Esta presencia de problemas coocurrentes
puede tener un gran impacto en el tratamiento
de estos menores (Abikoff y Klein, 1992) y ser
Ediciones Pirmide

Prevalencia/comorbilidad del TDAH/41

TABLA 2.2
Comorbilidad del TDAH (tomado de Soutullo y Dez, 2007)
Muy frecuentes (ms del 50%)
Trastorno negativista desafiante
(desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad, a veces a consecuencia de frustraciones).
Trastorno de la conducta
(conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los dems. Mayor riesgo de desajuste
y rechazo social. Mayor riesgo de abuso de sustancias y problemas legales).
Frecuentes (hasta el 50%)
Trastornos de ansiedad: por separacin, fobias.
Trastornos del desarrollo de la coordinacin: hipotona generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina.
Trastornos especficos del aprendizaje: problemas de lectura (dislexia), en la escritura (disgrafa), alteraciones del clculo matemtico (discalculia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas, etc.
Menos frecuentes (del 20%)
Trastorno de tics.
Trastorno del humor.
Depresin mayor y enfermedad bipolar.
Infrecuentes
Trastorno del espectro autista (trastornos generalizados del desarrollo).
Retraso mental (CI cociente intelectual menor de 70).

un fuerte predictor de desarrollo posterior (Biederman, Faraone, Mick, Moore y Lelon, 1996;
Biederman y Faraone, 1997; Brown, 2000; Multimodal Treatment Study for Children with
ADHD [MTA] Group, 1999; Pliszka, Carlson y
Swanson, 1999; Rosell, Amado y Bo, 2000;
Weiss y Hechtman, 1993). El resumen de estos
factores de comorbilidad del TDAH se puede
apreciar en la tabla 2.2.
2.1.Comorbilidad con psicopatologa
externalizante e internalizante

En nios/as con TDAH es frecuente encontrar altos niveles de comorbilidad, tanto en psicopatologa internalizante (ansiedad, depresin,
trastorno bipolar, etc.) como externalizante (problemas de conducta, agresividad, comportamiento antisocial, etc.) (Jensen et al., 1999). As, Mc Ediciones Pirmide

Conaughy y Achenbach (1994), utilizando el


CBCL (Achenbach, 1991b), encontraron que la
delincuencia, agresividad y ansiedad-depresin
aumentaban el riesgo de comorbilidad de los
problemas de atencin.
Gran parte de nios/as TDAH con sintomatologa internalizante presentan sintomatologa externalizante, apoyando la relacin entre ambas
dimensiones (Connor et al., 2003; McConaughy
y Achenbach, 1994). Por ejemplo, Biederman,
Monuteaux, Kendrik, Klein y Faraone (2005)
constataron, en un estudio con muestra peditrica, la prevalencia de trastornos comrbidos: TD
(15%), depresin mayor (15%), trastorno bipolar
(7%) y mltiples trastornos de ansiedad (29%).
Sin embargo, la relacin ms habitual es entre el TDAH y los problemas externalizantes:
problemas de conducta, agresividad y comportamiento antisocial coocurren con TDAH (Cuffe et al., 2001; Faraone, Biederman, Weber y

42/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Russell, 1998; Kadesjo, Hagglof, Dadesjo y Gillberg 2003; Loeber y Keenan, 1994; Speltz, McClellan, Deklyen y Jones, 1999; Souza et al.,
2001), siendo los porcentajes de comorbilidad
similares en varios estudios: 50-70% (Barkley,
1996a), 40-60% (Hinshaw, 1987; Lilienfeld y
Waldman, 1990), 42,7 y 93% (Jensen, Martn y
Cantwell, 1997) y 30-50%, segn las guas de la
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, la Academy of Pediatrics y las guas
clnicas europeas. Otros estudios muestran una
correlacin entre 30 y 60% entre TND y TDAH,
solos o combinados con TD, en ambas poblaciones clnicas y comunitarias de nios/as y adolescentes (Baumgaertel, Wolraich y Dietrich,
1995; Biederman, Newcorn y Sprich, 1991; Eiraldi, Power y Nezu, 1997; Wolraich, Hannah,
Pinnock, Baumgaertel y Brown, 1996). Sin embargo, algunos trabajos muestran porcentajes
inferiores, como por ejemplo en un estudio con
adolescentes brasileos diagnosticados de
TDAH en el que se encontraron niveles de comorbilidad con TND y TD de 20,6% y 39,2%,
respectivamente (Souza et al., 2001).
Igualmente, el TDAH ha sido asociado tambin con trastornos internalizantes (TDAH+TI).
Esta asociacin, mencionada como nuevo subtipo de TDAH por Jensen, Martn y Cantwell
(1997), ha sido muy poco investigada desde una
ptica multidimensional (Vance et al., 2002) a
pesar de su alta tasa de coexistencia. Autores
como Jensen et al. (1997) y Kitchens, Rosen y
Braaten (1999) indican que entre el 30 y el 50%
de nios/as con TDAH presentan trastornos
emocionales comrbidos, tales como trastornos
de ansiedad o depresin. Atendiendo al estudio
de Lpez-Villalobos, Serrano y Delgado en 2004
con una muestra clnica, el 50% de los casos
presentaban TDAH ms un trastorno internalizante, mayoritariamente de tipo ansioso (Gadow y Sprafkin, 1997). Los cuadros clnicos de
ansiedad ms comunes fueron los trastornos
por ansiedad generalizada, ansiedad de separacin, fobia simple y fobia social, equivalentes a
los observados en el estudio de Vance et al.
(2002). Asimismo, ciertas investigaciones confir-

man que menores con trastorno por estrs postraumtico reflejan dficits de atencin (Bremner et al., 1995; Bremner, Southwick, Jonson,
Yehuda y Charney, 1993; Litz y Keane, 1989;
Saigh, Mroveh y Bremmer, 1997; Saigh, Yasik,
Oberfield, Halamandris y Mchugh, 2002; Sutker, Vasterling, Brailey y Allain, 1995); sin embargo, esta presencia de problemas atencionales
y de concentracin puede ser directamente sintomatologa disociativa propia de reacciones
postraumticas graves y complejas (Lpez-Soler, 2008; Lpez-Soler et al., 2008). Es tal la
magnitud de la comorbilidad con trastornos y/o
sintomatologa de tipo internalizante que se evidencia la necesidad de tener en cuenta su exploracin en los protocolos de evaluacin de casos
TDAH en el mbito de la atencin primaria y
especializada.
2.2. Comorbilidad con el uso de sustancias

En menores con problemas clnicos la persistencia del TDAH y el desarrollo del TD en la


adolescencia son importantes en el inicio de uso
de sustancias, y posteriormente para el desarrollo
de abuso de sustancias (Barkley, Fischer, Edel
broock y Smallish, 1990; Gittelman, Manuzza,
Shenken y Bonagua, 1985; Manuzza et al., 1991;
Molina y Pelham, 2003) y para desarrollar comportamientos antisociales en la adolescencia (Farrington y West, 1990; Moffitt, 1990; Weiss y Hechtman, 1993). Especficamente, el TDAH en la
infancia predice ms que el TD el consumo posterior de tabaco (Milberger, Biederman, Faraone,
Willens y Chu, 1997), y el dficit de atencin adolescente fue correlacionado con el consumo de
tabaco independientemente de los trastornos de
conducta (Burke, Loeber y Lahey, 2001). Es posible que el componente de desinhibicin del
TDAH pueda ser particularmente importante
para el desarrollo del uso de sustancias (Molina,
Smith y Pelham, 1999). Los resultados del estudio de Molina y Pelham (2003) muestran que la
presencia de TDAH en la infancia est asociada
con un riesgo incrementado para el uso y abuso
Ediciones Pirmide

Prevalencia/comorbilidad del TDAH/43

elevado de alcohol y para el uso ms fuerte y


temprano de tabaco y otras drogas en los aos
adolescentes. Parece que el TDAH predice el uso
posterior de sustancias en un mayor grado que el
comportamiento disocial en la infancia.
Los problemas de comportamiento tambin
son adecuados predictores del consumo precoz
de sustancias o del trastorno por uso de sustancias en ambas poblaciones, clnicas y generales,
como se muestra por ejemplo en los estudios de
Brook, Whiteman, Cohen, Shapiro y Balka
(1995) y en los de Lynskey y Fergusson (1995).
Estudios con muestras clnicas denotan que la
agresividad (Loney, Kramer y Milich, 1981) o el
TD en la infancia (Burke, Loeber y Lahey, 2001)
son predictores del consumo de alcohol y otras
sustancias en la adolescencia, pero no as la hiperactividad y dficit de atencin, tal vez a excepcin del consumo de tabaco.
2.3. Comorbilidad segn subtipos de TDAH

A partir de 1994, las investigaciones han utilizado los tres subtipos de TDAH que se delimitan
en el DSM-IV (1994): tipo combinado (TDAHC), predominantemente inatento (TDAH-I) y
predominantemente hiperactivo-impulsivo
(TDAH-HI), mostrando relaciones diferenciadas
con el resto de problemas psicolgicos. La idea
de que el comportamiento impulsivo en interaccin con factores de riesgo ambientales es importante para el desarrollo del comportamiento antisocial crnico serio no es nueva (Gorenstein y
Newman, 1980; Moffitt, 1993a) y es algo empricamente demostrado (White et al., 1994). Los
datos longitudinales revelan que el subtipo hiperactivo-impulsivo del TDAH en la infancia
(Barkley, 1990; Baumgaertel et al., 1995; Burns y
Walsh, 2002; Cantwell y Baker, 1992; Willcutt,
Pennington, Chhabildas, Friedman y Alexander,
1999) y el subtipo combinado (Carlson y Mann,
2000; Kadesj, Hagglof, Kadesjo y Gillberg,
2003; Rosell et al., 2000) predicen la posterior
sintomatologa de TND en la infancia y mayor
riesgo para diagnstico de TD.
Ediciones Pirmide

En trminos generales se encuentra una asociacin significativa entre trastornos internalizantes e hiperactividad en el subgrupo con menor
sintomatologa hiperactiva-impulsiva (Barkley,
1990; Biederman y Steingard, 1989), mientras
que, por el contrario, en el subgrupo de ms sintomatologa impulsiva-hiperactiva se da ms comorbilidad con otros trastornos externalizantes
(Barkley, 1990).
2.4. Comorbilidad segn edad

Algunas investigaciones apoyan la asociacin


entre edad de inicio de TDAH y sintomatologa
comrbida. Estudios previos demuestran que
cualquier edad de inicio del TDAH est asociada
con el incremento de psicopatologa y sintomatologa severa (Connors et al., 2003; McGee, Feechan, Williams y Anderson, 1992; Rucklidge y
Tannock, 2002). Estos datos apoyan investigaciones longitudinales previas que muestran correlacin entre una edad de inicio temprana y un
incremento de psicopatologa externalizante en
una muestra general (McGee, Feehan, Williams
y Anderson, 1992), y se extienden estos resultados a muestras clnicas de TDAH. Por otro lado,
otros estudios no encuentran diferencias en comorbilidad segn la edad de inicio (Applegate et
al., 1997; Wilens, Biederman y Spencer, 2002).
2.5.Comorbilidad y severidad del TDAH
y del TD

Esclarecer la relacin entre la severidad del


TDAH y su comorbilidad tambin es importante. Estudios previos indican que la sintomatologa severa correlaciona con comorbilidad (Biederman, Newcorn y Sprich, 1991; Gabel, Schmitz
y Fulker, 1996). Adems, la severidad y la presencia en diferentes ambientes de la sintomatologa de inatencin/hiperactividad de TDAH estn
fuertemente asociadas con psicopatologa agresiva, delincuente y ansioso-depresiva a travs de
cuestionarios de padres y profesores (Connors et

44/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


al., 2003). Los menores con ambos problemas de
comportamiento y TDAH parecen mostrar peor
resultado que aquellos con cualquier tipo de problema solo (Barkley et al., 2002; Frick y Loney,
1999; Lynam, 1996; Moffitt, 1990), como lo hacen los menores con problemas de conducta que
tienen menor inteligencia (Farrington, 1991;
Moffitt, 1990). Los nios y nias con TDAH y
TD poseen a menudo mayor riesgo de estar en
contacto con la polica y el sistema judicial que
los menores que solamente tienen TDAH. Frecuentemente, estos nios/as mienten o roban,
tienden a hacer caso omiso del bienestar de los
dems y adems se arriesgan a meterse en problemas graves en el colegio o con la polica. El
riesgo de problemas legales podra achacarse
esencialmente a los sntomas del TD en lugar de
a los de TDAH. Esta circunstancia puede influir
en el modelo de intervencin que puede ser efectivo para nios/as con estos trastornos (Abikoff
y Klein, 1992; Frick, 1998, 2001).
Es ms probable que los menores con TDAH
remitidos a servicios de salud mental presenten
una mayor afectacin y sean ms perturbadores
que los atendidos en unidades peditricas generales. Esta desigualdad se justifica, en gran parte,
por la mayor presencia de varios problemas psicopatolgicos en nios/as con TDAH en los centros clnicos (Epstein et al., 1991; Shaywitz y
Shaywitz, 1991).
Muchos autores han planteado posibles interpretaciones para la alta tasa de comorbilidad encontrada entre estos trastornos. As, Caron y
Rutter en 1991 y anteriormente Rutter en 1989
manifestaban que un trastorno podra representar un precursor evolutivo o un factor de riesgo
para el otro trastorno, que los dos compartan
los mismos factores de riesgo o que exista un

origen sintomtico latente comn para uno o


ms de estos trastornos.
2.6.Comorbilidad con problemas
de aprendizaje

Otros trastornos coexistentes con el TDAH


son los problemas de aprendizaje (Jensen et al.,
1997; Decker, McIntosch, Kelly, Nicholls y
Dean, 2001); tanto en estudios clnicos (Biederman et al., 1991) como en poblacin general (Gillberg, 1983; Kadesj y Gillberg, 2001) se observan importantes problemas acadmicos (Frick et
al., 1991; Habboushe et al., 2001; Jensen et al.,
1997; McCormick, 2003; Weiss y Hechtman,
1993). Los resultados de los anlisis de Lamminki, Ahonen, Naerhi, Lyytinen y Todd (1995)
y Lahey et al. (1994) concuerdan en apuntar que
el grupo de TDAH-I (inatento) y el grupo combinado muestran ms problemas acadmicos que
el grupo hiperactivo-impulsivo y que el grupo
control.
Igualmente, la proporcin de problemas de
lectura es ms alta en el grupo de los TDAH-I, y
de problemas de matemticas, en el grupo de
combinados. Los menores con TDAH que tambin cumplen con los criterios de diagnstico
para el TD poseen el doble de probabilidades de
presentar dificultades para leer, y tienen mayor
riesgo de padecer problemas sociales y emocionales (Pliszka, 2003).
Las conductas disruptivas que caracterizan el
TND a menudo resultan en un bajo funcionamiento acadmico: frecuentemente suspenden y
tienen ms probabilidad de repetir curso y de ser
expulsados de la escuela (Hinshaw y Anderson,
1996).

Ediciones Pirmide

Caractersticas cognitivo-emocionales
y procesos psicolgicos implicados
CONCEPCIN LPEZ SOLER
MARA CASTRO SEZ
VISITACIN FERNNDEZ
AGUSTN ROMERO MEDINA

1.
Caractersticas del trastorno
por dficit de atencin
e hiperactividad (tdah)

Se han publicado una gran cantidad de investigaciones sobre algunos procesos psicolgicos
que parecen constituir la base del dficit atencional e hiperactividad, volviendo a retomar antiguos conceptos etiolgicos, pero basados en
aportaciones empricas ms slidas. Despus de
un gran nmero de trabajos sobre procesos psicolgicos especficos de tipo atencional, se viene
imponiendo una idea: los mltiples problemas en
atencin, control de impulsos emocionales, bajos
rendimientos escolares y problemas en las relaciones con los dems podran estar determinados
por fallos o dficits en procesos de orden superior o metaprocesos, cuya funcin es integrar y
regular el adecuado funcionamiento de los procesos psicolgicos bsicos (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999a).
1.1. Deficiente aprendizaje del autocontrol

Un aspecto en el desarrollo de los hiperactivos e hiperactivas en el que los autores suelen


estar de acuerdo es en las caractersticas del comportamiento reactivo ante situaciones de tensin
o frustracin. En general, estos menores presentan baja tolerancia a la frustracin, lo que se suele interpretar como falta de madurez y deficiente
Ediciones Pirmide

aprendizaje del autocontrol (Prior y Griffins,


1985).
a) Caractersticas del autocontrol
Barkley (1982) sostiene que el dficit fundamental en individuos con TDAH se localiza en la
naturaleza del autocontrol, y que los problemas
con la atencin son una caracterstica secundaria
a este desorden. Hace hincapi en la importancia
que tienen las alteraciones de autocontrol, centrando el ncleo de la hiperactividad en una alteracin del desarrollo de la conducta social, que
est regida por normas y que, en determinadas
fases del desarrollo, se pone en marcha por mecanismos de autocontrol o autorregulacin. Una
persona muestra control de s misma cuando no
es necesaria la presencia de un estmulo externo
(fundamentalmente verbal, tales como rdenes
dadas por personas, etc.) que desencadene la
conducta y que indique la consecuencia que puede tener un determinado comportamiento o situacin; entonces se considera que se ha internalizado la norma, siendo la conducta gobernada
por las normas internalizadas o su control interno, lo cual ser esencial para conseguir un nivel
adecuado de socializacin. Veamos un ejemplo:
un nio puede no tirar un juguete cuando est
frustrado porque sus padres estn presentes y l
sabe que lo castigarn si lo hace. Este castigo
ser la consecuencia negativa de su accin de tirar el juguete; dichas consecuencias las podr

46/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


anticipar (si las conoce previamente) y pueden
ser variadas (Barkley, 2005):
1.Si lanza el juguete, no lo tendr para jugar despus (supresin de reforzador).
2.Sus padres se enfadarn y se molestarn
si rompe su nuevo juguete.
3.El nio se sentir mal por la reaccin y
por las emociones experimentadas por sus
padres ante este hecho.
4.El nio se sentir asimismo mal porque
exhibi su genio, lo dej fuera de control.
En este ejemplo, si el nio no tira el juguete,
muestra haber aprendido a inhibir y regular su
comportamiento basndose en controles internos y pautas determinadas.
El desarrollo de esta forma de autogobierno
consta de las siguientes fases:
Existencia de un lenguaje comunitario o
significados compartidos.
Presencia en el menor de un sustrato neurolgico que capacite para la adquisicin y
generacin del lenguaje.
Aprendizaje del lenguaje comunitario por
parte de los menores.
Desarrollo neurofisiolgico ptimo, que
permita convertir los estmulos lingsticos en conducta motora.
Educacin/entrenamiento del menor para
obedecer normas u rdenes de la comunidad (desarrollo de la obediencia).
Entrenamiento para responder mediante
recuerdo o lenguaje interno a las normas:
autocontrol.
Preparacin del menor para ocuparse de
sus autopreocupaciones y resolver problemas.
Barkley, despus de exponer este proceso, explica que las alteraciones que influyen en alguna
de las fases afectarn a los pasos siguientes, considerando que los problemas pueden obedecer a
factores del entorno social (por ejemplo, mala
educacin) o pueden tener una base neurofisiol-

gica (por ejemplo, deterioro de los sustratos neurolgicos crticos, tales como los localizados en el
hemisferio cerebral derecho para el lenguaje o en
el lbulo frontal anterior derecho en particular
para la conducta de norma-gobierno). De esta
forma, al fallar estos mecanismos, se muestran
lbiles, inestables y caprichosos, as como sumamente excitables, desarrollando reacciones variables e impredecibles (Lpez-Soler y MartnezNez, 1999b).
b)Dificultades para retardar la gratificacin
y tolerar la frustracin
En una serie de estudios se ha puesto de manifiesto que los menores impulsivos tienden a
elegir antes refuerzos inmediatos que demorados,
aunque la demora implique la obtencin de una
gratificacin ms valiosa que la recibida inmediatamente. Uno de los procesos bsicos del autocontrol es la habilidad para demorar la gratificacin y persistir en una actividad poco atractiva
pero cuya consecucin determina, a largo plazo,
unos resultados positivos de mayor valor personal; por eso, la incapacidad para retardar la gratificacin impide a estos nios y nias conseguir
logros mejores si no inmediatos (Lpez-Soler y
Martnez-Nez, 1999a).
Una persona que se autoimpone un retraso en
la recompensa est autorregulando su comportamiento y aplazando la gratificacin inmediata con
el fin de obtener metas valiosas posteriores, soportando situaciones ms o menos penosas en la
actualidad. Para ello o bien se modifica el contexto, o bien se utilizan estrategias mentales que convierten la situacin frustrante en una condicin
menos aversiva y, por tanto, tolerable. En general,
el percibir y estar pendiente de las cualidades estimulantes y deseables de las recompensas dificulta el retraso autoimpuesto. As, si un menor tiene
que estudiar o realizar unas tareas determinadas
antes de ver la televisin o tomar un bombn, le
ser ms fcil la espera y menos frustrante si no
tiene la televisin en la misma habitacin de estudio (modificacin del contexto) o no la est oyendo porque se da a s mismo instrucciones para
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/47

ello (estrategias mentales de autocontrol). Respecto al bombn, para facilitar la demora en conseguirlo, sera conveniente no tenerlo a la vista (modificacin del contexto) o decidir (estrategia
mental) no imaginar su sabor sino ms bien imaginar que es una pelota o una goma. Es decir, la
modificacin mental de las caractersticas del objeto apetecido y su sustitucin por aspectos neutros o negativos facilitan el retardo de la gratificacin y mejoran las condiciones de espera, evitando
o disminuyendo la sensacin de frustracin (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).
Si se considera que a las nias y nios con
problemas atencionales les cuesta mantener concentrada la atencin en tareas que demandan
esfuerzo continuado, es fcil deducir que los aspectos inmediatos y agradables del ambiente los
atraparn fcilmente, aspecto que se agrava si se
tiene en cuenta que por el dficit de activacin
cortical estas nias y nios presentan una alta
tasa de conductas de bsqueda de estmulos (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).
En los estudios realizados sobre la habilidad
de retrasar la recompensa y tolerar la frustracin, se ha comprobado que las estrategias eficaces para afrontar con xito situaciones poco gratificantes tienen un claro avance en el transcurso
del desarrollo (Mishell y Mischell, 1983). Hasta
aproximadamente los 4 aos, no hay estrategias
propias para demorar la gratificacin, centrndose en lo que desean y haciendo ms difcil la
espera, y por tanto dependiendo ms de los lmites que impone el entorno. A partir de esa edad,
empiezan a utilizar estrategias cognitivas eficaces
basadas en un uso adaptativo de la imaginacin,
sustituyendo imgenes mentales de ciertos aspectos agradables del estmulo y entretenindose con
imgenes o actividades mentales no relacionadas
con lo deseado. Es importante sealar que la facilidad para retrasar la gratificacin en la infancia muestra una relacin significativa con caractersticas de la personalidad en la adolescencia y
con comportamientos sociales. Un patrn de retraso inadecuado en la infancia es a la vez antecedente y caracterstica presente de chicos y chicas con problemas antisociales, incluyendo
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actitudes agresivas y adicciones. Tambin se relaciona con insatisfaccin laboral y con dificultades importantes en las relaciones interpersonales
(Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).
La habilidad personal para retrasar la gratificacin va a depender de los resultados que se
espera obtener, del valor de la recompensa y de
la creencia sobre las posibilidades reales de conseguirla. Si un nio o una nia no tiene un sentimiento de confianza o la expectativa positiva de
poder lograr algo valioso, el inters y el esfuerzo
van a ser nulos. Las variables que en mayor medida determinan la creencia o expectativa de logro son las siguientes (Lpez-Soler y MartnezNez, 1999a):
Historia previa de cumplimiento de promesas por parte de los mayores.
Valor personal que se atribuye a los refuerzos que obtuvo en las ocasiones en
que retras recompensas y se comport de
forma autorregulada.
Modelos de comportamiento familiares y
sociales significativos.
As pues, lo que puede resultar difcil de lograr con nios y nias con TDAH es demorar la
urgencia con la que se necesita proporcionar las
recompensas. Por ejemplo, el problema radica en
explicarle a un nio con TDAH que tras tener
una buena semana en la escuela habr una recompensa gratificante para el fin de semana y
que asuma y utilice la anticipacin de esa recompensa durante una semana entera. Para superar
esta problemtica de la demora de la recompensa,
Barkley considera que el objetivo a largo plazo
se debe plantear en numerosas metas a corto
plazo con su propia recompensa asociada. Por
ejemplo, una gratificacin especial del fin de semana puede necesitar ser complementada por
pequeos privilegios diarios que se le darn al
menor siempre contingentes a las buenas conductas especficas diarias. Esto le ayudar a
mantener la motivacin y el esfuerzo. Los recordatorios frecuentes al nio o a la nia sobre cules son esas expectativas de comportamiento y

48/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


qu se lograr resolvindolas deben ser incorporados en el proceso. Obviamente, esto es muy
complicado de hacer, y es una razn por la que
la ejecucin de un plan de comportamiento eficaz en el tratamiento de un nio con TDAH es
todo un desafo.
c)Falta de autocontrol y problemas de
autorregulacin en el TDAH
Si se considera el TDAH un desorden de la
autorregulacin y no un desorden de la atencin,
las implicaciones para poder comprender las dificultades experimentadas por los individuos que
lo padecen y para hacer frente con ms eficacia
a stas son significativas (Rabiner, 2008). Barkley
(2005) sostiene la idea de que las personas con
TDAH no carecen de habilidades y conocimientos, sino que sus problemas de autorregulacin
impiden a menudo que apliquen dichos conocimientos y habilidades en el tiempo necesario y de
manera correcta. En este sentido el TDAH es
menos un problema de saber qu hacer y ms de
poder hacer lo que se sabe.
La implicacin de esta conceptualizacin en el
tratamiento conlleva que es importante ayudar a
los nios y nias a aplicar el conocimiento que
ya tienen en los tiempos apropiados, algo que requiere el aprendizaje de habilidades especficas y
la existencia de seales y recordatorios externos
frecuentes, ya que sus guas internas de comportamiento son poco eficientes.
Incluso cuando se proporcionan los avisos externos, para seguir estas reglas existe una limitacin importante, puesto que su eficacia sigue dependiendo de la motivacin del nio/a. Sin
embargo, las alternativas atractivas a corto plazo
s sern perseguidas con ms facilidad por los individuos con TDAH. Es necesario proporcionar
recompensas y privilegios positivos para resolver
las expectativas de comportamiento fijadas, asocindolos a comportamientos alternativos. De
esta manera, los menores podran engancharse y
aprender a mejorar sus guas internas de pensamiento permitindoles una autorregulacin ms
eficiente.

1.2.Alteraciones en las funciones


ejecutivas (FE)

a) Caractersticas de las FE
Las funciones ejecutivas han ido progresivamente aumentando su importancia en los trastornos psicolgicos en la infancia, y en el DSM5 (2013) se consideran bsicas en los trastornos
del neurodesarrollo (vase el captulo 5).
Las funciones ejecutivas se refieren a los procesos de control mental y a aquellas habilidades
necesarias para poner en marcha y mantener un
conjunto apropiado de comportamientos de solucin de problemas con el fin de obtener una
meta futura (Barkley, 1996b; Pennington y Ozonoff, 1996; citados en Lpez-Soler y MartnezNez, 1999a). Son un conjunto de habilidades
o estrategias cognitivas necesarias para realizar
tareas tales como la planificacin secuencial de
actividades, la programacin de acciones de
acercamiento a la meta, la correccin de acciones de acuerdo con un plan, la anticipacin de
eventos, la autorregulacin a travs de los mecanismos de monitorizacin, la flexibilidad cognitiva y la ponderacin del tiempo y el espacio,
entre otros (Pineda, Rosselli, Cadavid y Ardila,
1996).
La funcin ejecutiva no depende directamente de procesos psicolgicos individuales o concretos, tales como la sensacin, la percepcin y
algunos aspectos del lenguaje, la memoria, la
atencin, el razonamiento o la resolucin de problemas; al contrario, su caracterstica esencial es
que coordina e integra todos estos procesos. Por
otra parte, requiere la integracin de otros dominios psicolgicos que pueden llegar a influir de
manera poderosa: los afectos y la motivacin.
Por tanto, las funciones ejecutivas implican la interrelacin cooperativa de diversos procesos cognitivos, afectivos y comportamentales, que deben
integrar variables relevantes de mltiples dimensiones psicolgicas de especial importancia en el
tipo de metas significativas de cada persona y en
su funcionamiento afectivo (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999a).
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/49

Como indican Portellano y Zumrraga (2009),


las FE son necesarias para planificar las acciones
dirigidas al logro de un objetivo de manera eficaz
y para resolver problemas complejos, ya que gracias a su carcter supramodal son capaces de supervisar el funcionamiento del resto de las reas
de la corteza cerebral y organizar la conducta
humana.
TABLA 3.1
Principales procesos interdependientes
incluidos en las FE (tomado de Portellano
y Zumrraga, 2009)
Memoria prospectiva.
Memoria operativa.
Metacognicin.
Motivacin.
Fluidez verbal.
Regulacin emocional.
Empata.
Autoconciencia.
Comportamiento tico.
Interaccin social.

Inteligencia fluida.
Formacin de nuevos
conceptos.
Abstraccin.
Razonamiento.
Pensamiento divergente.
Creatividad.
Regulacin atencional.
Flexibilidad mental.
Memoria del contexto.

Trujillo y Pineda (2008) consideran que en nios/as con TDAH existen deficiencias en los procesos ejecutivos neurocognitivos que mantienen
una secuencia apropiada de habilidades de solucin de problemas para conseguir una meta futura. Estos datos estn basados en una amplia lista
de estudios llevados a cabo dentro de la literatura cientfica. As, en un metaanlisis (Willcutt,
Doyle, Nigg, Faraone y Pennington, 2005) que
revis 83 estudios, con una muestra de 3.734 nios diagnosticados de TDAH y 2.969 menores
sanos y en el que se utilizaron criterios del DSMIII-R, DSM-IV y CIE-10, se hallaron diferencias
significativas entre menores con TDAH, controles y otros diagnsticos clnicos, en las evaluaciones de FE (que incluan medidas de respuesta de
inhibicin y ejecucin, memoria de trabajo y actualizacin, flexibilidad cognitiva y control de la
interferencia), y concretamente en los tiempos de
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reaccin en tareas de control inhibitorio, errores


por omisin en la prueba de vigilancia continua,
en tareas de planificacin y memoria de trabajo
general y espacial. Los diagnosticados de TDAH
mostraron sistemticamente dficits en las medidas de FE.
La idea clave en el concepto de funciones ejecutivas (vase un listado de ellas en la tabla 3.2) es
seleccionar una respuesta oportuna, de ejecucin
o inhibicin, para conseguir una meta, a pesar de
que esa respuesta no sea la ms fcil o probable de
realizar en esa persona en ese momento. Tambin
para realizar por mantener un determinado curso
de accin es imprescindible saber lo que es adecuado hacer para conseguirlo, tener la creencia de
poder alcanzarlo y estabilizar el esfuerzo necesario
en un determinado proceso de ejecucin e inhibicin conductual. Los procesos ejecutivos se interpretan como una parte de la cognicin que debe
ocurrir despus de la percepcin pero antes de la
accin (Penington y Ozonoff, 1996), y dependen
de diferentes procesos psicolgicos, tales como inteligencia, afectividad y valores.
TABLA 3.2
Lista tpica de funciones ejecutivas
(Pennington y Ozonoff, 1996)
Planteamiento de un esquema mental.
Cambio de esquema mental.
Mantenimiento de esquema mental.
Control de interferencias.
Inhibicin de conductas.
Integracin a lo largo del tiempo y espacio.
Planificacin.
Memoria de trabajo.

b)Papel de las funciones ejecutivas


en la autorregulacin y el lenguaje
Las funciones ejecutivas son procesos clave en
la autorregulacin y el lenguaje humano y por
tanto en los problemas centrales de la hiperactividad. Se pueden considerar las propuestas de Lu
ria (1930a, 1930b, 1961) y Vygotsky (1962) ante-

50/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


cedentes importantes de estas modernas teoras.
Las ideas bsicas propuestas por Vygotsky y Luria son de gran trascendencia para el problema
de la hiperactividad en dos aspectos distintos: a)
respecto a la caracterizacin de los procesos psicolgicos centrales afectados y b) respecto al tratamiento, buscando las estrategias y objetivos
prioritarios en la intervencin (Lpez-Soler y
Martnez-Nez, 1999a).
La influencia del lenguaje en los procesos
atencionales es muy importante, y va desde un
incremento y orientacin de la atencin, en los
primeros meses, inhibiendo comportamientos
instintivos (por ejemplo, dejar de succionar
cuando la madre le habla), hasta la autorregulacin conductual. En el desarrollo infantil aparecen dos conceptos relevantes que corresponden a
la autorregulacin de la conducta por el lenguaje: el proceso de separacin o abstraccin respecto a los determinantes ambientales y la importancia de los lbulos frontales en la funcin de
autorregulacin. Es alrededor de los 4 aos
cuando nias y nios presentan un desarrollo
neuropsicolgico adecuado para poder realizar
autoinstrucciones verbales e inhibir, a partir de
ellas, comportamientos motores; es decir, autorregular mediante el lenguaje propio, externo e
interno, su actividad y funcionamiento personal
(Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).
Con respecto al desarrollo del lenguaje interior, Vygotsky observ que cuando los menores
de entre 3 y 5 aos realizaban una tarea y tenan
dificultades en ella, comenzaban a hablarse a s
mismos en voz alta, primero describiendo el problema o algunos aspectos de las dificultades y,
posteriormente, expresando soluciones para resolverlos, fantaseando diversas posibilidades.
Este tipo de lenguaje fue definido por Piaget
(1923) como lenguaje egocntrico, ya que no va
dirigido a otra persona, sino a uno mismo; las
experiencias autodirigidas tienden a desaparecer,
quedando reducidas a leves movimientos de los
labios, hasta que no queda rastro de cualquier
tipo de indicio sobre esos automensajes.
Vygotsky defiende la funcin social del lenguaje en el beb. Se considera que es a los 2 aos

aproximadamente cuando los menores encuentran dificultades especficas que no pueden resolver automticamente, y considera que precozmente el menor utiliza el lenguaje para hacer
demandas, para analizar las situaciones y describir los problemas, finalizando con un planteamiento a travs del lenguaje que incluye posibilidades de planes de accin no inmediata, es decir,
de autorregulacin. As, el lenguaje interior conserva las funciones de anlisis, planificacin y
regulacin propias del adulto; y de este lenguaje
surgen la accin voluntaria compleja y la accin
mental o actividad intelectual.
En trminos de Luria, el acto voluntario no se
comprende como una actividad espiritual o como
un hbito, sino como un proceso complejo que
parte de actividades concretas, iniciadas por la
madre o cuidador/a principal e interiorizadas por
el menor, y tiene como resultado la autorregulacin de la actividad. La importancia de incorporar
el lenguaje interior en programas de tratamiento
de menores hiperactivos fue evaluada tempranamente por el propio Luria (1930b), quien consider que planificar y organizar la accin mediante el
propio lenguaje mejorara de forma drstica los
rendimientos de los menores ya que limitara su
verbalizacin, controlara la conducta y permitira
organizar mejor sus actividades.
Esta opinin de Luria es compatible con algunos hallazgos encontrados en estudios realizados
sobre el tipo de verbalizaciones emitidas por hiperactivos en contraste con no hiperactivos. Copeland (1979) hall que los primeros hablan en
voz alta con mayor frecuencia, sus expresiones
incluyen un mayor nmero de exclamaciones y
autodescripciones, mientras que la frecuencia de
verbalizaciones sobre la forma de planificar y resolver una tarea es menor en hiperactivos que en
los menores que no presentan hiperactividad. En
este y otros estudios se observa claramente que
los menores impulsivos e hiperactivos estn ms
centrados en s mismos que en las actividades
que tienen que realizar y que fallan en la organizacin y planificacin de las tareas, ya sean de
tipo personal o acadmico (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/51

La funcin directora del lenguaje sobre la accin voluntaria humana a partir de procesos de
planificacin e inhibicin de respuestas no oportunas o irrelevantes capacita para separar y regular procesos afectivos, permitiendo centrar los
recursos cognitivos en las actividades comprometidas. En este sentido, y respecto a la atencin,
Luria consideraba que durante la primera infancia la atencin es involuntaria y lo que determina
pasar a la atencin voluntaria es el desarrollo del
segundo sistema de seales, es decir, el lenguaje y
los procesos simblicos (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).

Los dficits en la respuesta de inhibicin y en la


habilidad para dar una respuesta alternativa apoyan los dficits en las funciones ejecutivas, lo que
parece indicar que en los menores con TDAH se
da una deficiencia ms general en lo referente al
funcionamiento cognitivo. Tres razones apoyan
esta sugerencia (Schachar y Logan, 1990; Sahachar y Tannock, 1995):

Inhibir conductas imperiosas o de alta


probabilidad de aparicin.
Detener una respuesta que ya est en marcha.
Controlar, frenar o inhibir interferencias.

a) La pobre ejecucin de los menores con


TDAH puede reflejar un dficit motivacional. Estos menores no realizan el esfuerzo necesario para alcanzar y mantener un ptimo resultado. Esto es apoyado
por el hecho de que menores con TDAH
responden con ms fuerza a un programa
de contingencias que los normales, aunque a pesar de ello no son capaces de rendir igual.
b) Esta pobre ejecucin puede estar reflejando un dficit general en las funciones ejecutivas que puede ser atribuible a una
disfuncin del lbulo frontal, ya que
muestran dficits en otras tareas dependientes de esta zona cerebral.
c) Los bajos rendimientos tambin pueden
ser debidos a un pobre nivel de activacin
cortical, que causara dficits en el procesamiento motor que dan lugar a un bajo
nivel de conducta adecuada y alta variabilidad en la velocidad e inexactitud de la
respuesta.

La finalidad de inhibir respuestas es conseguir


un funcionamiento adecuado y orientado a la
meta, as como un nivel de adaptacin satisfactorio. Estas variables son importantes en cualquier alteracin infantil, pero en la hiperactividad se considera que existe un dficit fuerte y
especfico en todas las formas de inhibicin de
respuestas, y este dficit provoca fallos secundarios en cuatro funciones ejecutivas que dependen
de la eficaz inhibicin: memoria de trabajo, interiorizacin del discurso o lenguaje, autorregulacin de afecto-motivacin-arousal y reorganizacin (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).

Miranda y colaboradores (Miranda, Garca y


Soriano, 2005) estudiaron las habilidades de procesamiento cognitivo de menores con TDAH que
estn implicadas en la narracin de historias,
realizando una tarea de recuerdo de un cuento.
Los menores con TDAH presentan un rendimiento en general ms bajo que los normales en
la tarea de recuerdo de un cuento que previamente han ledo; no slo narraron historias con
una menor organizacin y coherencia, sino que
adems cometieron ms errores en sus narraciones, y, por consiguiente, sus historias resultaron
confusas y difciles de seguir. Estos dficits tam-

c)Funciones ejecutivas e inhibicin


de respuestas inapropiadas
Algunos autores consideran central en las
funciones ejecutivas la inhibicin de respuestas
inapropiadas a la situacin y la tarea que impiden
el logro de la meta principal (el comportamiento
adaptativo). Por ello han centrado sus trabajos
en el anlisis de este tipo de proceso. Barkley
(1996a) distingue tres formas de inhibicin de
respuestas (en Lpez-Soler y Martnez-Nez,
1999b):

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52/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


bin podran reflejar deficiencias en los procesos
ejecutivos que afectan a la organizacin de la informacin.
El objetivo del estudio de Etchepareborda et
al., en 2004, fue proponer la existencia de distintos perfiles de actividad cerebral en menores con
TDAH mediante magnetoencefalografa (MEG)
durante la realizacin de una tarea de FC (funcin cognitiva), lo que permitira subdividir a los
nios con TDAH en grupos funcionalmente distintos. A pesar de contar todava con datos preliminares, los resultados aportados en este trabajo
empiezan a mostrar diferencias en el funcionamiento cerebral de menores con TDAH durante
la realizacin de una tarea que requiere el uso de
procesos de FC. La MEG permite apreciar de
manera precisa estas diferencias, y aporta informacin no slo sobre qu estructuras cerebrales
se activan, sino tambin sobre cundo lo hacen,
informacin imprescindible para entender cules
son los circuitos cerebrales subyacentes al proceso de FC. En este estudio se puede observar
cmo la MEG capta de manera sensible la existencia de distintos perfiles de actividad cerebral
en menores con TDAH, por lo que parece ser
una herramienta til para subdividir a estos nios en grupos funcionalmente distintos, segn su
grado de flexibilidad/rigidez cognitiva. Esta reclasificacin del TDAH podra tener importantes implicaciones, tanto psicolgicas como neurolgicas y farmacolgicas.
Encontramos otro estudio (Lpez-Campo,
Gmez-Betancur, Puerta, Pineda y Aguirre-Acevedo, 2005) cuyo propsito fue establecer si los
nios/as con diagnstico de TDAH (n=249)
presentan un rendimiento diferente en las pruebas que miden atencin y FE (funcin ejecutiva),
en comparacin con los controles (n=372). Se
llev a cabo una evaluacin neuropsicolgica en
ambos grupos de la atencin (control mental y
ejecucin continua auditiva) y la FE (pruebas de
fluidez fonolgica y semntica y una versin
abreviada de la prueba de clasificacin de cartas
de Wisconsin-WCST). Partan de la hiptesis de
que existen diferencias cuantitativas significativas en las pruebas de atencin y FE entre los dos

grupos. Los resultados de esta investigacin son


consistentes con la existencia de alteraciones de
la atencin, tanto en el esfuerzo cognitivo como
en la vigilancia continua, adems de una alteracin en la FE en hiperactivos. As pues, este estudio apoya a los que conceden gran importancia
a la flexibilidad cognitiva como una caracterstica que pudiera predecir la presencia de un subtipo de TDAH con rigidez cognitiva y pobre respuesta a la medicacin con psicoestimulantes.
En otra investigacin reciente (Gonzlez et
al., 2008), se aplic un protocolo de evaluacin
neuropsicolgica a un grupo de menores diagnosticados de TDAH combinado (n=14) y a un
grupo control (n=14), equiparados en cociente
intelectual, edad y nivel de escolarizacin. Estudiaron asimismo el papel de las funciones ejecutivas por medio de la evaluacin de la memoria,
encontrando que los/as menores con TDAH presentan dficit en el aprendizaje y en el recuerdo
libre del material verbal descontextualizado y
contextualizado, en la memoria de trabajo y en
la memoria procedimental. Por el contrario, no
se encontraron diferencias significativas entre los
grupos en las pruebas de memoria de naturaleza
visoespacial y visoperceptiva. Los resultados que
se obtuvieron se analizan en trminos de dificultades en las estrategias de codificacin, almacenamiento y bsqueda de la informacin previamente adquirida en el grupo con TDAH, al menos
para la informacin de naturaleza verbal. Estas
dificultades estn indicando un dficit en el funcionamiento cognitivo.
Martel, Nicols y Nigg (2007; citado en Trujillo
y Pineda, 2008) llevaron a cabo una investigacin
con 182 adolescentes con TDAH entre 13 y 17
aos, buscando clarificar la presencia de dficits
en dominios concretos de la FE con respecto a
cada subtipo. De la muestra total, 85 presentaban
subtipo no especificado, 43 predominantemente
inatento y 42 predominantemente hiperactivo-impulsivo. Los hallazgos obtenidos establecieron que
las deficiencias en la FE en el TDAH son inespecficas en relacin con los subtipos, ya que aunque
se obtuvieron diferencias en todas las reas de FE
en los adolescentes con TDAH respecto a los con Ediciones Pirmide

Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/53

troles, no se encontraron estas diferencias al discriminar el ejercicio de cada uno de los subtipos de
TDAH.
En esta misma lnea, Geurts, Vert, Oosterlaan, Roeyers y Sergeant (2005; citado en Trujillo
y Pineda, 2008), para evidenciar su hiptesis de
mayor alteracin en las FE en el subtipo combinado, valoraron a 16 menores de tipo combinado
y 16 inatento y un grupo control de igual nmero, mediante tareas de atencin sostenida y control inhibitorio. El anlisis de la FE por subtipos
no mostr diferencias significativas, encontrndose en cambio estas diferencias al comparar el
grupo control y ambos grupos de nios/as con
TDAH.
d)Estudios sobre funciones ejecutivas
y TDAH
En la actualidad ningn investigador pone en
duda que en el TDAH existen alteraciones en las
funciones ejecutivas. Pero existe gran confusin en
todo lo que realmente abarca este trmino, que en
la prctica se operativiza en multitud de tareas no
siempre bien definidas y estructuradas (Cardo y
Servera, 2008). Por ejemplo, Doyle, Anderson y
Alcomb (1976; citado en Wirt et al., 1984) revisaron tempranamente, desde una perspectiva de metaanlisis, los conocimientos sobre la relacin del
TDAH con problemas en las funciones ejecutivas,
que en la ltima dcada ha sido la clave del trastorno. Estos autores consideraron, por un lado,
que haba muchas evidencias de alteracin de las
funciones ejecutivas (especialmente inhibicin de
respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro
lado, encontraron una gran variabilidad neuropsicolgica entre y dentro de las muestras de TDAH
que dificultaban la conceptualizacin del problema. En la misma lnea est el trabajo de Seidman
(2006), en el que se revisa el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo
el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como la
comorbilidad, el sexo, la psicofarmacologa, etc.
En este caso, la conclusin es que la investigacin
futura debe clarificar las mltiples fuentes de la
disfuncin del TDAH, se deben seguir refinando
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y optimizando los instrumentos neuropsicolgicos


para su evaluacin e incorporar diseos evolutivos
y longitudinales para comprender el trastorno a lo
largo del ciclo vital.
Dickstein, Bannon, Castellanos y Milham
(2006) efectuaron un metaanlisis de estudios de
neuroimagen funcional para determinar disfunciones ejecutivas en las redes frontoparietales y frontoestriadas. Los resultados muestran, en tareas de
funcin ejecutiva en general, patrones de hipoactivacin frontal en los sujetos con TDAH. En tareas
de inhibicin de respuesta, los patrones, al contrario de lo que sera previsible, no son tan claros.
Los autores, de todas maneras, plantean algunos
sesgos y limitaciones que se debern corregir en
futuros estudios. Romero-Ayuso, Maest, Gonzlez-Marqus, Romo-Barrientos y Andrade (2006)
realizaron un estudio con 22 nios TDAH inatentos, 22 TDA combinados y 44 normales para establecer diferencias entre ellos en medidas de funcin ejecutiva tales como la tarea Stroop, la Escala
Magallanes de Impulsividad Computerizada
(EMIC; Servera-Barcel y Llabrs-Bordoy, 2000),
efecto Simon, pruebas de la escala de inteligencia
de Wechsler para nios revisada, pruebas del
BADS (Behavioral Assessment of Dysexecutive
Syndrome, Wilson, 1996), etc. Los resultados mostraron que el grupo de TDAH combinado y el
TDAH inatento se diferenciaron de los normales
en amplitud atencional (tareas verbales) y en memoria de trabajo. Los TDAH combinados, por su
parte, tambin se diferenciaron en fluidez, impulsividad cognitiva, inhibicin de respuestas y flexibilidad cognitiva. Los TDAH inatentos, por su
parte, lo hicieron en amplitud atencional (tareas
visoespaciales) y planificacin. Y, finalmente, entre
ellos, combinados e inatentos slo se diferenciaron
en la EMIC, en el sentido de que los combinados
presentaron mayor impulsividad cognitiva.
1.3.Problemas de autoestima
y autoeficacia personal en TDAH

La autoestima se refiere a la evaluacin afectiva del propio autoconcepto y puede ser modifi-

54/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


cada por la percepcin de fracaso o xito personal (Garza-Morales, Nez-Villaseor y
Vladimisky-Guiloff, 2007). Muchos autores han
informado de que los nios y nias hiperactivos
presentan un bajo nivel de autoestima (Barkley,
1982; Prior y Griffins, 1985; Safer y Allen, 1976).
Weis, Minde, Werry, Douglas y Nemeth (1971),
en un estudio de seguimiento durante ms de
cinco aos de un grupo de hiperactivos, relataron
que la depresin y la baja autoestima, as como
la falta de ambicin personal, eran caractersticas relevantes.
La autoestima influye en la autoeficacia o autoeficacia percibida, tal y como la denomina
Bandura (1974), y tiene un significado equivalente a seguridad personal, aunque el autor limita
su alcance al sentido de competencia personal
para el desempeo eficaz en una actividad importante subjetivamente; se relaciona con la
creencia personal de que se pueden conseguir las
metas que son significativas vitalmente mediante
habilidades y acciones personales (Lpez-Soler y
Martnez-Nez, 1999b).
Los menores hiperactivos tienen dificultades
en conseguir sus metas importantes y a menudo,
aunque saben lo que hay que hacer, no consiguen
creer que si realizan los pasos adecuados obtendrn la meta buscada. El problema se complica,
ya que, adems de no creer en su autoeficacia,
los niveles de esfuerzo que ponen en marcha son
muy bajos, por lo que realmente no consiguen
alcanzar sus logros, y ello a su vez influye negativamente en su seguridad y autoestima y, en
consecuencia, en el esfuerzo, en una secuencia
constante en espiral de variables interinfluyentes
o bola de nieve tpica en menores con estos
problemas.
a)Influencia de los adultos en la autoestima
y autoeficacia en nios/as con TDAH: el
efecto pigmalin
En el desarrollo de la autoestima y en el comportamiento infantil son muy importantes los
mensajes verbales y no verbales que emiten las
personas adultas hacia los menores a lo largo de

su infancia. Su efecto es ms fuerte que en cualquier otra etapa del desarrollo, ya que, en fases
precoces, la imagen y la valoracin personal se
forman en concordancia con lo escuchado (mensajes verbales en expresiones tales como eres
muy malo, no se te puede aguantar, no te
quiero, lo haces todo mal, etc.) o lo sentido a
partir de gestos, posturas, expresiones, etc. (Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b).
Desde una perspectiva psicolgica es importante resaltar que los padres, profesores, hermanos e iguales seleccionan slo unos fragmentos
de toda la informacin disponible sobre el/la menor, y la interpretan en funcin de su propia forma de percibir y tolerar la realidad. Lo dramtico en el caso de los menores hiperactivos y en
general en menores con conductas desadaptadas
de tipo externalizante es que son esos comportamientos negativos los ms explicitados en su ambiente y sobre los que se estructura la mayor
parte de la construccin de su personalidad, facilitando con ello la consolidacin y predominancia de estos rasgos (Lpez-Soler y MartnezNez, 1999b).
Conviene recordar que las personas no seguimos un proceso objetivo de seleccin de indicios y
rasgos en la percepcin de los dems, y que pro
cesamos la informacin sobre personas funda
mentalmente mediante los heursticos de representatividad y accesibilidad, es decir, consideramos
preferentemente los aspectos del comportamiento
que coinciden bien con los atributos tpicos (representatividad), o bien con la facilidad de recuperacin (accesibilidad) de las categoras o esquemas
mentales referidos a personas, que almacenamos
en nuestra memoria y que forman nuestras personales creencias o teoras implcitas de la personalidad (Rodrigo, Rodrguez y Marrero, 1993). El desarrollo de las teoras implcitas de la personalidad
en cada persona se va organizando inductivamente, o sea, siempre a partir de experiencias concretas
y directas (nunca desde principios generales o abstractos), a partir de sensaciones, imgenes, informacin verbal de personas significativas y situaciones directas reales o virtuales (en televisin, etc.).
Por otra parte, la seleccin y combinacin de la
Ediciones Pirmide

Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/55

informacin sobre personas estn guiadas consciente o inconscientemente por las creencias y metas generales que son especficas a la situacin concreta que el perceptor tiene en su mbito o en su
vida (Lpez-Soler, 1994).
Por todo ello, tanto las peticiones de los adultos que rodean a un menor hiperactivo como las
valoraciones personales sobre el nio/a estn colaborando en la construccin de las teoras implcitas sobre s mismo que hace el propio nio/a,
y esas creencias sobre lo que hace bien o mal, o
sobre lo que puede o no hacer, van a guiar sus
acciones, por lo que es muy importante cuidar el
tipo de informacin que se les da, as como la
interaccin que se tiene con los hijos/as, ya que
estamos provocando un efecto pigmalin: lo que
decimos que es acabar siendo gracias a nuestra
colaboracin insconciente, perpetuando as el
problema.
Los menores hiperactivos se sienten desorientados en situaciones (que adems son muy frecuentes en su vida cotidiana) en las que se requiere mantener la atencin en tareas poco
atractivas y en las que es necesario posponer la
satisfaccin de sus necesidades y deseos inmediatos, as como controlar sus movimientos y verbalizaciones. Las rdenes continuas de control por
parte de profesores y padres no hacen ms que
aumentar su malestar, provocando intentos continuos de huir o escapar de la situacin frustrante con estrategias internas (a travs de su ima
ginacin) y/o con conductas manifiestas que
implican transgresin de normas, hablando o
movindose cuando no se debe, etc. Cualquiera
de estas conductas les resulta a estos menores
ms gratificante que centrarse en la tarea, ya que
cuando lo intentan slo consiguen fracasar y
sentirse peor (Lpez-Soler y Martnez-Nez,
1999b).
Es importante comprender que las caractersticas cognitivas y emocionales de estos nios y
nias (con problemas atencionales, impulsividad
o falta de control de impulsos, inquietud psicomotriz, baja tolerancia a la frustracin, bsqueda de estmulos y recompensas, etc.) les imponen
unas condiciones muy negativas para afrontar el
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aprendizaje escolar, lo que suele tener como consecuencia la acumulacin de experiencias continuas de fracaso, ante las cuales intentan escapar,
pero sin conseguir dejar de sentirse mal y pensar
que son menos competentes que sus compaeros
y buscando otras reas de competencia y bienestar tpicamente desadaptativas o inconvenientes,
por ejemplo hacindose el gracioso. Por lo tanto,
es tarea relevante ensear las habilidades precisas
para el aprendizaje a estos/as pequeos/as y ayudarles a construir su seguridad personal mediante logros positivos (Lpez-Soler y MartnezNez, 1999b).
b)Sobrevaloracin del rendimiento o autoconcepto positivo ilusorio
Ohan y Johnston (2002; citado en RomeroAyuso, 2006) indican que la sobrevaloracin del
rendimiento que muestran muchos/as menores
con TDAH podra servir para proteger una imagen ms positiva de s mismos (autoconcepto positivo ilusorio). Estos autores realizaron un estudio con 45 nios con TDAH y 43 nios en el
grupo control, con edades comprendidas entre
7 y 12 aos. Los resultados mostraron que el
feedback positivo conduca a un incremento en
el rendimiento social estimado en menores sin
TDAH, pero que en menores con TDAH disminua, sugiriendo que podan ser ms realistas en
la autovaloracin cuando su autoimagen haba
sido reforzada. Este hallazgo concuerda con el
estudio de Diener y Millich (1997; citado en Romero-Ayuso, 2006), que compararon a menores
entre 8 y 11 aos, emparejando a cada menor del
grupo control con uno del grupo experimental en
dos tareas cooperativas no estructuradas. Despus de la primera tarea, uno de los menores reciba feedback positivo de su rendimiento de
quien formaba su pareja. Seguidamente a esta
interaccin, la percepcin del rendimiento en los
menores con TDAH se reduca, apoyando la hiptesis de una autopercepcin inflada para
reequilibrar los sentimientos de inadecuacin de
estos nios/as. As, tras recibir un feedback positivo acerca de su rendimiento, los menores son

56/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


capaces de manifestar una autovaloracin ms
adecuada a la realidad.
Tambin Romero-Ayuso (2006) cita el estudio
de Hoza, Pelham, Dobbs, Owens y Pilow (2002),
en el que compararon las autopercepciones de
los nios/as con TDAH con un grupo control.
Usaron el Self-Perception Profile for Children
(SPPC) (Harter, 1985), y de las diferentes dimensiones que aparecen en la prueba (competencia
escolar, aceptacin social, competencia atltica,
apariencia fsica, valoracin global del yo y autovaloracin de la conducta) slo hallaron diferencias en la autovaloracin del comportamiento.
Horn, Wagner e Ialongo (1989) tambin indican
un descenso en la autoestima de menores hiperactivos mediante la escala de Piers y Harris
(1969). En cambio, en el rendimiento acadmico
no se obtienen estos hallazgos, y su autovaloracin es igual a la de los controles. Una relevante
implicacin de las autopercepciones ilusorias positivas es que son de naturaleza defensiva, y que
stas podran ser superiores en las reas deficitarias. Negar las propias dificultades puede calmarles o prevenir la incomodidad a corto plazo,
posibilitndoles afrontar errores repetidos sin
consecuencias psicolgicas. No obstante, es posible que esta tctica interfiera a largo plazo para
rebasar sus dficits. Se necesita algn nivel de insight sobre la identificacin de problemas para
que estos menores estn motivados para renovar
y acrecentar sus reas deficitarias.

ban locus de control externo (la culpa es del


profesor, del mal tiempo, etc.), los cuales mejoraban ms con medicacin. Esta rea de investigacin resulta prometedora de cara a una delimitacin de aspectos teraputicos, ya que se hace
necesario un tratamiento diferencial en los menores hiperactivos (Prior y Griffins, 1985). Garza-Morales, Nez-Villaseor y VladimirskyGuiloff (2007) estudiaron a 30 menores con
diagnstico de TDAH, con edades de 6 a 13
aos, de nivel socioeconmico alto, que asistan
a colegios privados de Mxico. Se aplicaron escalas de Conners (1989) (padres y maestros, versin larga), escala de locus de control y de autoestima, y se compararon con los hallazgos de
un grupo de menores controles apareados por
edad y sexo. Los resultados evidenciaron una relacin positiva significativa entre el locus de control externo y TDAH. Las escalas generales de
autoestima no lograron diferenciar entre casos y
controles (probablemente debido a un tamao de
muestra pequeo), aunque s se identificaron calificaciones de autoconcepto significativamente
menores en los/as nios/as con TDAH. Los hallazgos sugieren que el TDAH, la autoestima y el
locus de control son factores independientes. El
mencionado estudio pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estrategias de manejo teraputico integrales que incluyan favorecer que los
menores con TDAH reconozcan la responsabilidad de sus actos, adems de apoyar su competencia personal y proteger su autoestima.

c) Autoconcepto, locus de control y TDAH


Un aspecto interesante relacionado con el autoconcepto es el de locus de control, una funcin
mental que implica la percepcin del control que
tenemos de nuestras acciones y su causalidad
(Lpez-Soler y Martnez-Nez, 1999b). En el
rea de la hiperactividad, Bugenthal, Whalen y
Henker (1977) encontraron que menores con locus de control interno (atribuir la causa de lo que
nos pasa a factores internos, tales como el estrs,
la ansiedad, etc.) respondan mejor al entrenamiento de tcnicas de autocontrol para mejorar
sus problemas emocionales que los que presenta-

d) Autoconcepto y habilidades sociales


Por otra parte, menores con TDAH pueden
experimentar muchas dificultades en el rea social, especialmente en las relaciones con sus compaeros, en parte por tener un conocimiento de s
mismos poco fiable, por actuar impulsivamente
sin or o tener en cuenta a los dems y por no
valorar adecuadamente el efecto que su comportamiento tiene en los dems. Comnmente los
menores con TDAH manifiestan habilidades sociales muy pobres. Los dficits generalmente encontrados aparecen en actividades tales como:
Ediciones Pirmide

Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/57

Entrar apropiadamente en una conversacin, esperar su turno, participacin que


no sea dominante (reciprocidad).
Manejar crticas, aceptar un no a una
peticin, responder a las bromas, aceptar
cuando no se gana, expresar desacuerdo
sin criticar... en definitiva, canalizar la negativa.
Autocontrol: resistir a las tentaciones, tolerar la frustracin y manejar la presin de
compaeros.
Comprender y seguir instrucciones, contestar preguntas, conversaciones apropiadas,
escuchar con atencin, mostrar empata.
Entender lmites, respetar los lmites de
otros, ser cordial, hacer favores, ser edu
cado/a, prestar, compartir, mostrar inters
por los dems, agradecer, hacer cumplidos.
Esta carencia puede mantener a estos nios y
nias al margen de sus compaeros y les puede
hacer parecer distantes a los profesores; no obstante, pueden aprender las habilidades sociales
en beneficio de sus relaciones. Nios y nias con
TDAH tienen dificultad para descifrar los sentimientos de los dems, al igual que los suyos propios. No leen eficazmente el lenguaje corporal
o expresiones faciales. Puede que digan algo duro
y no se den cuenta de que han lastimado los sentimientos de alguien. Pueden interrumpir y monopolizar conversaciones, y parecen mandones.
Los adolescentes con TDAH son ms propensos
a meterse en problemas en la escuela por no
comportarse adecuadamente, ser desafiantes o
faltar a clases. Barkley (citado en Rabiner, 2008)
manifiesta que estos/as menores tienen problemas significativos de desafo, obstinacin, rechazo a obedecer, berrinches y agresin verbal
hacia otros.
Su fracaso para desarrollar y mantener relaciones exitosas viene de una incapacidad para:
Expresar ideas y sentimientos.
Reconocer los efectos del comportamiento
en otros.
Cambiar de comportamiento tras una res Ediciones Pirmide

puesta inapropiada para ajustarse a la situacin.


Dejar de tener mal comportamiento en un
grupo (lo cual les lleva al rechazo de sus
compaeros).
Algunas de las situaciones ms difciles pueden ocurrir en el mbito escolar: en los pasillos
entre clase y clase, en la cafetera, en clase de
educacin fsica o en el transporte. Algunos estudiantes a menudo se quejan de ser molestados,
avergonzados y tocados por compaeros con
TDAH en estas ocasiones. Los cambios en la rutina aumentan el estrs y pueden producir demasiada excitacin, enojo y ansiedad. No todos los
nios con TDAH mostrarn todos los sntomas
y comportamientos mencionados. Sin embargo,
no es difcil ver que un menor muestre varias de
estas dificultades dentro de un cierto perodo de
tiempo.
Los comportamientos empeoran progresivamente durante el crecimiento del/la menor si la
intervencin apropiada no se lleva a cabo en los
primeros aos de la escuela. Estos menores necesitan un trabajo de equipo, tanto en el colegio
como en casa, para reducir el comportamiento
no deseado y reemplazarlo por comportamiento
positivo. No es slo problema de los padres: todos deben participar para entender y trabajar
este trastorno. El punto ms importante para estos nios y nias son las habilidades sociales, y
sin ellas y la habilidad para convivir en una comunidad el resto de la educacin se deteriora.
Tambin tienen dificultades en la adquisicin de
habilidades prcticas para interactuar con el medio
ambiente fsico y social. Este retraso en el funcionamiento adaptativo global no se corresponde con
el nivel de desarrollo esperado, tanto para su edad
cronolgica como para su desarrollo cognitivo intelectual. Es decir, no es que exista una prdida de
facultades, sino que presentan dificultad para la
adquisicin de nuevas habilidades adaptativas.
En la tabla 3.3 (adaptada de Lora-Espinosa,
2004) se resumen los principales problemas derivados del TDAH.

58/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 3.3
Problemas derivados del dficit de atencin e hiperactividad (Lora-Espinosa, 2004)
En habilidades cognitivas
Ausencia, reduccin o retraso de verbalizaciones internas o discurso privado.
Dificultades para pararse a pensar antes de actuar, esperar su turno, trabajar por recompensa a largo
plazo en lugar de inmediata.
Se muestran poco hbiles a la hora de pensar alternativas para resolver problemas, resolvindolos de forma rpida y poco reflexiva.
En el control de las emociones
Dificultades para ejercer control sobre la intensidad de sus reacciones emocionales, son rpidamente alterables y fcilmente frustrables por los acontecimientos.
Dificultad para encontrar motivacin intrnseca que le ayude a realizar tareas poco atractivas o sin recompensa inmediata.
En memoria
Su dficit de atencin hace que no reciba y no almacene la informacin adecuadamente; la recuperacin,
por tanto, es inadecuada.
En variabilidad temporal
Variabilidad en la calidad, cantidad y rapidez de su trabajo de un da a otro.
En rendimiento escolar
Aprendizajes incompletos o incorrectos de habilidades bsicas para un buen rendimiento acadmico como
la lectura comprensiva, acumulando retrasos que pueden conducir sin ayuda a un fracaso escolar.

2.CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO


NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND)
Y TRASTORNOS DE CONDUCTA (TC)

En ocasiones, el comportamiento agresivo es


claramente desproporcionado con arreglo a los
estresores psicosociales. Tales formas de agresividad estn incluidas en los criterios diagnsticos para trastornos mentales graves (APA,
2002): trastorno negativista desafiante (TND) y
trastorno disocial (TD). Se trata de una conducta antagonista, poco amistosa, asocial, hostil y
agresiva. Suele comenzar este trastorno en forma de negativismo y desafo, y evolucionar a
formas ms graves, como agresividad verbal y
fsica y destruccin de cosas. A menudo se halla
en oposicin directa a las normas, valores, es-

cuela, comunidad, cultura o sociedad. Las formas ms graves pueden resultar en tortura y
muerte de un animal o persona. La conducta
violenta incluye aquellos actos realizados con la
intencin de causar dao fsico a otra persona o
que conducen a dao mental o fsico a otros (incluyendo la muerte).
Puede hablarse de un continuum (Pratt y Greydanus, 2000) entre agresividad y violencia, pero
con las siguientes puntualizaciones:
No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal.
No todo comportamiento antisocial es
violento.
La violencia siempre es un comportamiento antisocial.
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/59

Desde la criminologa (Alarcn, Vinet y Salvo, 2005) se han investigado los procesos asociados a la desadaptacin social en jvenes, prestando especial atencin a las escaladas o carreras
delictivas, en las que se observa un aumento progresivo de la gravedad y frecuencia de las conductas antisociales a partir de la edad de inicio
(Farrington, 1986), dndose tambin la interaccin entre variables personales y oportunidades
del entorno (Gottfredson y Hirschi, 1990). Estos
hechos reafirman la necesidad de detectar y estudiar tempranamente las conductas de riesgo antisocial en adolescentes y evaluar los factores
psicolgicos que pueden intervenir en el desarrollo de stas.
La perspectiva del riesgo psicosocial (Heinz,
2004) posibilita analizar tanto las caractersticas
del entorno inmediato o distante como las caractersticas personales que aumentan la probabilidad de que los jvenes manifiesten dificultades
en su desarrollo. Tambin permite estudiar el
modo en que diversas variables (entre ellas la influencia de los pares, las caractersticas de la familia, la comunidad y la cultura) interactan con
vulnerabilidades individuales (por ejemplo, por
caractersticas cognitivas o temperamentales),
sensibilizando a las personas ante ciertos riesgos
(Arguello, 1999). Debido a ello, este enfoque enfatiza la necesidad de analizar la forma en que
diversos factores de riesgo interactan en la generacin de fenmenos como la delincuencia
protagonizada por jvenes. Entre los factores individuales de riesgo de conducta delictiva encontraramos: bajo coeficiente intelectual, pobre capacidad de resolucin de conflictos, actitudes y
valores favorables hacia conductas de riesgo, hiperactividad y temperamento difcil en la infancia.
Se ha observado (Heinz, 2004) que hay nios
y jvenes que, pese a que conviven con una gran
cantidad de factores de riesgo, son capaces de
sobrellevarlos y lograr un desarrollo adecuado.
Este fenmeno es atribuido a lo que se puede denominar resiliencia. sta puede ser definida
como la capacidad humana para hacer frente a
las adversidades de la vida, superarlas y salir de
ello fortalecido o incluso transformado (Lerner,
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1998). Menores y jvenes que presentan cualidades que les permiten transformar su trayectoria
de riesgo en una que manifiesta resistencia a la
adversidad (Lpez, Mallea y Campodnico,
1994) son llamados resilientes. Por ejemplo, un
nio que logra permanecer en la escuela pese a
no contar con apoyo familiar o vivir en un hogar
donde existe abuso de drogas o maltrato puede
entenderse como un nio resiliente. Este enfoque
de psicologa positiva representa un vuelco importante frente a otros que se centran en encontrar y tratar disfunciones, patologas y enfermedades. Desde esta perspectiva se busca explotar
los recursos, cualidades y habilidades naturales
que las personas poseen para salir adelante frente a la adversidad. Los factores que favorecen la
resiliencia, segn Mallea y Campodnico (1995),
son los siguientes:
Habilidad social: provocar respuestas positivas en los dems, flexibilidad, habilidad
para moverse entre diferentes contextos
culturales, empata, habilidades de comunicacin y sentido del humor.
Habilidades de solucin de problemas: planificar, pensamiento crtico, creativo y reflexivo. Tambin se considera una habilidad importante conocer a personas a
quienes poder acudir en busca de ayuda en
caso de tener problemas.
Conciencia crtica: conciencia reflexiva
para analizar las carencias de las condiciones en que se vive (por ejemplo, tener conciencia de que se tiene un padre abusivo,
una escuela insensible, discriminatoria),
adems de poseer la habilidad de crear estrategias para superarlas.
Autonoma: poseer una nocin de la propia

identidad, habilidad para actuar en forma
independiente, ser capaz de autocontrolarse y mantener un sentido de autoefica
cia (Mallea, Campodnico y Lpez, 1993)
pese a la adversidad son habilidades que se
han asociado a la resiliencia. Otras habilidades que se consideran muy importantes
son la capacidad de resistir mensajes nega-

60/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


tivos acerca de uno mismo (Mallea y Guzmn, 1996) y ser capaz de alejarse por s
mismo de los problemas (poder decir que
no a un ofrecimiento de drogas, por ejemplo). Ambas son manifestaciones de una
buena autonoma.
Compromiso o sentido de propsito: tener
aspiraciones educacionales, motivacin de
logro, persistencia, esperanza, optimismo
y capacidad de orientar el comportamiento al cumplimiento de metas personales.
2.1. Rasgos de personalidad

a) Teora de la personalidad de Eysenck


La relacin entre los factores de personalidad y la conducta antisocial o disocial ha quedado patente en la mayora de las investigaciones, as como la validez de la teora de la
personalidad de Eysenck y su importancia en la
comprensin de la conducta antisocial y delictiva (Daz y Baguena, 1989a; Eysenck y Eysenck,
1976; Libran, 1997; Lpez y Lpez-Soler, 2008;
Luengo, Sobral, Romero y Gmez, 2002; Prez,
1984; Romero, Luengo y Sobral, 2001; Sobral,
Romero, Luengo y Marzoa, 2000; White et al.,
1994).
La teora de Eysenck (Eysenck, 1964; Eysenck
y Eysenck, 1987) postula que la personalidad
puede describirse en base a tres dimensiones bsicas configuradas por diversos rasgos de personalidad:
Extraversin, cuyos rasgos seran sociabilidad, vitalidad, actividad, dogmatismo,
bsqueda de sensaciones, despreocupacin, dominancia, surgencia y aventura.
Neuroticismo, ansiedad, sentimientos de
culpa, baja autoestima, tensin, irracionalidad, timidez, tristeza, emotividad.
Psicoticismo, agresividad, frialdad, egocentrismo, impulsividad, baja sociabilidad,
baja empata, creatividad, inconmovilidad
y dureza.

Eysenck (1996) consider que de las tres dimensiones es el psicoticismo el que ms claramente se relaciona con la delincuencia, conformando el ncleo de lo que denomin psicopata
primaria; mientras que la extraversin y el neuroticismo estaran relacionados con la psicopata
secundaria. Este autor ya indic que, en funcin
del gnero, el tipo de muestra y la edad (entre
otras variables), el grado de correlacin entre sus
tres dimensiones y la conducta delictiva poda
variar.
En la revisin realizada en 1986 sobre una extensa cantidad de trabajos llevados a cabo hasta
entonces para comprobar la teora de Eysenck sobre la criminalidad, Prez organiz tres grandes
bloques, dependiendo de la metodologa utilizada:
1) estudios que evalan las tres variables en poblacin reclusa y grupos control; 2) los que evalan
slo a poblacin reclusa, y, por ltimo, 3) los que
evalan poblacin normal nicamente. En estos
tres bloques de estudios hay diferentes relaciones
en las tres variables de personalidad y la conducta
antisocial. Las conclusiones son:
La variable psicoticismo aparece claramente relacionada con la delincuencia.
La variable extraversin no parece discriminar entre grupos control y delincuentes
encarcelados, aunque conforme mejora la
metodologa (homogeneidad de la muestra, criterios de inclusin, instrumentos de
medida, etc.) aumenta la relacin positiva
de esta variable con la conducta antisocial.
La variable neuroticismo, al contrario que la
extraversin, al mejorar la metodologa y
sobre todo en muestras no carcelarias, pierde su relacin con la conducta antisocial.
La variable psicoticismo (P) no parece suscitar
ninguna duda respecto a su relacin con la conducta antisocial, pues aparece relacionada con
ella en prcticamente todos los estudios (Bogaert,
1993; Eysenck y Eysenck, 1976; Eysenck y Gudjonsson, 1989; Furnham y Thompson, 1991;
Heaven, 1993; Libran, 1997; Lpez-Soler y Lpez,
2003; Ma, Shek, Cheung y Lee, 1996; Prez, 1984).
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/61

Con respecto a la variable extraversin (E), la


explicacin que Eysenck (1983) da ante los resultados diferentes que se obtienen con esta variable
y su relacin con la conducta antisocial es que la
extraversin est compuesta principalmente por
los rasgos impulsividad y sociabilidad, y es fundamentalmente el primero de ellos el que correlacionara con la conducta antisocial, como se ha
constatado en numerosos trabajos (Krueger et
al., 1994; Ortet, Prez, Pla y Sim, 1988; Rowe,
1986; White et al., 1994).
La impulsividad es entendida como un fracaso para planificar, para inhibir respuestas inadecuadas (tendencia a responder con la conducta
ms fcilmente disponible), dificultad para planificar respuestas, tendencia a interrumpir o interferir frecuentemente a otros, no atender las normas
que se dan e incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias. La impulsividad, como rasgo de personalidad, implica una predisposicin a responder
de forma rpida y espontnea en general, y es
considerada un factor temperamental, de fuerte
sustrato biolgico (Cattell, 1972; Eysenck, 1997;
Zukerman, 1983).
En cuanto al neuroticismo (N), los resultados
se muestran contradictorios. Gabrys (1983) encontr que los jvenes antisociales puntuaban
alto en neuroticismo y tendan a ser ms inestables emocionalmente; resultados similares se obtuvieron en una muestra de jvenes de Hong
Kong, llevada a cabo por Ma, Shek, Cheung y
Lee (1996), los cuales indican que los adolescentes antisociales son inestables emocionalmente.
A pesar de estos resultados, la mayora de los
estudios que tratan esta relacin no la encuentran (Prez, 1986; Furnham y Thompson, 1991);
para Gom (1999), la explicacin a que los sujetos encarcelados muestren altas relaciones entre
neuroticismo y conducta antisocial y en las personas libres esto no ocurra se hallara en la gravedad de las faltas cometidas (mayor en los encarcelados), debido al efecto motivacional y
multiplicador de la variable neuroticismo, ya que,
a medida que las conductas antisociales son ms
graves y de mayor envergadura, se ira incremen Ediciones Pirmide

tando su relacin, con la variable N. Por otro


lado, Prez (1984) propone que es resultado de la
encarcelacin, lo que hara que estos sujetos
punten ms alto en esta variable que los que no
estn presos.
Desde un modelo alternativo, derivado del
modelo de Eysenck pero crtico con l, Gray
(Gray, 1972; Gray, Owen, Davis y Tsaltas, 1983)
trata de analizar la relacin entre delito y personalidad desde otras dimensiones de personalidad
y propone dos dimensiones bsicas de sta: ansiedad e impulsividad, y considera que la delincuencia se relaciona con una sensibilidad alta a
las seales de recompensa (dimensin de impulsividad) y tambin con una sensibilidad relativamente dbil a las seales de castigo (dimensin
de ansiedad). La relacin que establece entre estas dos dimensiones de personalidad y la conducta antisocial sera: alta impulsividad y baja
ansiedad.
Luengo, Sobral, Romero y Gmez (2002) indican la importancia de elaborar perspectivas
integradoras y proponen el patrn de personalidad desinhibida, caracterizado por rasgos como
extraversin, bsqueda de sensaciones, neuroticismo y ansiedad, que desempearan un papel
muy importante en la conducta antisocial tanto
para los procesos de activacin como para una
menor reactividad ante estmulos asociados al
castigo; este perfil de personalidad coincide con
el hallado en el estudio emprico de Lpez-Soler
y Lpez (2008), a excepcin del rasgo bsqueda
de sensaciones.
b)Modelo evolutivo de personalidad
de Millon
Una investigacin realizada en 2005 (Alarcn,
Vinet y Salvo, 2005) opt por el modelo evolutivo de personalidad desarrollado por Theodor
Millon (1969, 1990), ya que se sustenta desde
una perspectiva terica y emprica con una mirada integradora e innovadora para comprender la
adolescencia en mltiples dimensiones a travs
del Inventario Clnico para Adolescentes (Millon
Adolescent Clinical Inventory, MACI) (Millon,

62/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


1993). El principal objetivo de esta investigacin
fue identificar y describir perfiles de personalidad en un grupo de adolescentes varones que
presentan reincidencia en conductas delictivas,
aadindose a la discusin y reflexin sobre variables de personalidad como riesgo para avanzar en la escalada de desadaptacin social.
Se consiguieron acotar cinco perfiles de personalidad en adolescentes varones con problemas
legales. Se constataron dos grupos con una predisposicin personal superior a involucrarse en
comportamientos delictivos: el grupo T-D estilo
de personalidad trasgresor-disruptivo en su contexto y un grupo O-A (oposicionista-autodestructivo) con una patente sintomatologa clnica,
desorden emocional, conducta impredecible y de
una jerarqua de mayor peligro en los delitos. El
grupo I o T-D manifiesta un estilo de personalidad transgresor, cuya tctica para afrontar la
vida se aproxima a la indiferencia social, sin preocupacin por los resultados de sus acciones en
otros (McCann, 1997). Este tipo de personalidad
puede afianzarse en un trastorno de personalidad antisocial, a travs de dos posibles modalidades de expresin: una dirigida a la manipulacin y seduccin en busca de la satisfaccin de
sus propios intereses o deseos, y a la bsqueda de
excesivas expresiones de afecto y aprobacin del
grupo estilo histrinico y dramatizador, y
una segunda forma ms pasiva narcisista, concentrada en la consecucin de sus propios objetivos, que obtiene menos visualizacin en los grupos (Millon y Davis, 1998). El grupo I representa
solamente el 33,7% de los adolescentes reincidentes en comportamientos delictivos en la presente
investigacin, lo que contrasta con una extensa
revisin terica en psicologa sobre desviacin
psicoptica en la que se le da un especial protagonismo como clase de personalidad de riesgo
(Hare, 1991; Kernberg, 1989; Oldano, 1998; Simourd y Hoge, 2000).
Los adolescentes que pertenecen al grupo II,
O-A, representan el 18,6% de la muestra, extendiendo un patrn errtico de ira explosiva, tozudez, culpa, vergenza y una gran inestabilidad
emocional, probablemente ligada a experiencias

de naturaleza traumtica durante su infancia,


abuso sexual o maltrato fsico. Este conglomerado puede mostrar dos maneras de exteriorizacin: la primera, en la que domina un funcionamiento ms impulsivo y activo que gusta de
ejercer poder y control sobre otros, con desorganizacin emocional significativa, un elevado consumo de drogas y riesgo de conducta suicida. La
segunda forma de exteriorizacin puede resultar
a travs de estilos de enfrentamiento pasivo, de
afecto depresivo y escasa autoestima, con un
eminente riesgo de comportamientos autodestructivas orientados a la consecucin de castigo
o sancin externa. El estudio de este perfil puede
ser compaginable con un patrn sdico-masoquista explicado en la literatura clnica tradicional. En el lmite del nivel de desorganizacin de
este agrupamiento se encontraran estilos compatibles con personalidades lmite o borderline.
El perfil O-A, desde un acercamiento clnico, coincide con lo informado por Steiner, Garca y
Mathews (1997), en menores y jvenes que han
sufrido experiencias vitales de tipo traumtico y
a modo de acting-out tratan de superarlas imponiendo a otros el estado de vctimas.
Los perfiles de personalidad T-D y O-A son
puntualizados por Moffit (1993) y Farrington
(1996) desde un punto de vista evolutivo, de comienzo temprano, agresivo y de mayor estabilidad a lo largo de la vida, no slo durante la etapa adolescente. Entonces, estos grupos pueden
ser descubiertos ms tempranamente durante el
desarrollo, y una adecuada intervencin a estos/
as menores facilitara una evolucin psicolgica
ms adecuada.
El grupo III, inhibidos-evitativos, es ms pasivo y alejado de su realidad. Se recluyen prontamente en su vida o evitan implicarse en vivencias
agradables de interaccin social o afectiva. La
exteriorizacin se hace por medio de una postura
indiferente-evitativa o bien depresivo-ansiosa, sealizada por el desnimo y el abatimiento hacia
el ambiente que les rodea. Sus estrategias son
ms bien pasivas, y no gozan de la relacin interpersonal con sus amigos; por el contrario, se
sienten inseguros y con desconfianza y suspicacia
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/63

hacia los dems. Este estilo puede presentarse en


afecto depresivo, elevada exigencia consigo mismos, nula autoestima, preocupacin por su cuerpo y apariencia personal, as como una acentuada inclinacin al aislamiento en un universo
personal y separado de la realidad. El adolescente con perfil I-E no buscar problemas sociales;
sin embargo, si se halla en entornos que muestran oportunidades, su estilo de afrontamiento
de disminuido compromiso emocional y social
posibilitar conductas muy arriesgadas y sin
fronteras. Este perfil aparece descrito muy poco
en los estudios de investigacin sobre desadaptacin social. Slo Romm, Bockian y Harvey
(1999) han localizado, por medio de anlisis factorial, la dimensin llamada inadecuacin evitativa, que se describe como inhibicin emocional y
desconfianza hacia los dems y estilo reservado,
y que parece interesante investigar ms extensamente. El grupo III, simbolizado nicamente en
el 14% de la muestra junto al grupo II, revela
sndromes clnicos de carcter depresivo, trastornos que podran responder a tratamientos psicoteraputicos especializados en esta poblacin.
Las dos agrupaciones finales identificadas
comparten como rasgo nuclear un estilo sensible
a la evaluacin exterior, fundamentalmente al
grupo de iguales. Las tcticas de afrontamiento
principales son ms sumisas, son comprensivos,
amoldables y dependientes de la valoracin de
los otros, con un desorden psicopatolgico ms
pequeo pero con ms vulnerabilidad a componentes de riesgo ambientales.
El grupo IV, dependientes-ansiosos (D-A), presentan un estilo inseguro y pueden experimentar
sus conductas delictivas de manera muy ansiosa
y con bastante preocupacin. Este perfil de personalidad manifiesta una bajsima autoestima y
sentimientos de incapacidad e ineficacia, se autoperciben como no importantes y estimarn de
modo singular el ser aceptado por su grupo de
referencia. En algunos casos el comportamiento
sexual emergente puede ser causa de conflicto
incrementando el ansia de ser aceptado, y, de
acuerdo con Mattingly (2000), pueden ser potencialmente de mayor riesgo en conductas de abuso
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sexual, aunque se necesitan ms estudios para


explorar esta conjetura.
El grupo V, subclnico, muestra una actuacin
ajustada y normal, localizndose las bases motivadoras de su conducta delictiva probablemente en
ocasiones y circunstancias de supervivencia en el
contexto social en que se desarrollan; la evaluacin
y la necesidad de adaptarse a su medio desempean aqu un papel bsico como factor de riesgo.
Los dos ltimos perfiles (D-A y subclnico)
podran formar parte de la subcultura delincuente, de estilo socializado o de funcionamiento en
bandas descrito por otros autores en distintas investigaciones, donde las variables de tipo familiar
y de interaccin con los iguales aumentan el riesgo de comenzar o mantenerse en la progresin
delictiva (Farrington, 1986; Quay, 1986a; Rutter y
Giller, 1985). Estos agrupamientos de la personalidad presentan un rol pasivo; no obstante, los
conflictos tpicos de la adolescencia pueden enfatizar una mayor vulnerabilidad. Se puede deducir
que este tipo de jvenes inicia comportamientos
delictivos de forma tarda durante la adolescencia
y muestra menor agresividad o peligrosidad futura. Teniendo en cuenta una ptica preventiva, sus
estrategias de afrontamiento caractersticas respaldaran un efecto positivo en aquellos modelos
de intervencin rehabilitadores en los que se trabaja a travs de pares y/o centros juveniles.
Uno de los principales problemas de este estudio fue delimitar la evaluacin de estilos de personalidad sin incluir variables muy importantes
de contexto, como la dinmica familiar o sucesos
de vida, entre otras, que actan como factores de
riesgo, proteccin o mediadores en la explicacin
de las experiencias. Otra limitacin relevante es
que se trabaj slo con una muestra de adolescentes compuesta nicamente por varones, lo
cual reduce la generalizacin de sus hallazgos y
despliega interrogantes sobre las diferencias de
gnero que pueden constatarse en adolescentes
con inadaptacin social.
La investigacin citada identifica cuatro estilos de personalidad como factores de riesgo, lo
que permite comprobar de nuevo que el fenmeno de la desadaptacin social durante la adoles-

64/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


cencia es un heterogneo y multidimensional, no
quedando reducido a una sola variable que pueda predecir la conducta, menos aun en una fase
de desafos constantes y elevada vulnerabilidad a
las oportunidades del contexto. No obstante,
cuando se intenta aislar esta variable, se comprueba a su vez una interesante heterogeneidad,
que debe ser considerada por los profesionales
que trabajan con estos menores y jvenes, as
como por las instituciones que plantean estrategias y modelos de intervencin.
El estudio reseado slo persigue disear los
comienzos de un interesante itinerario de investigacin de perfiles de personalidad que pueden
ser detectados ya durante la adolescencia y que
deben proyectarse en el futuro analizando las potenciales interacciones con variables del contexto, donde aproximaciones multidimensionales
como las desarrolladas en Canad (Hoge,1999),
fundamentadas en factores de riesgo, necesidades y variables personales, pueden establecer un
espacio provechoso de investigacin, sobre todo
en la adquisicin de indicadores empricos referidos a la prediccin de conductas en adolescentes
infractores, y permitir de forma clara progresar
an ms en el entendimiento del fenmeno de los
comportamientos antisociales y violentos en la
sociedad actual.
2.2. Bsqueda de sensaciones

Zuckerman (1991, 1993) establece la relacin


entre la conducta antisocial y la personalidad a
partir de la variable bsqueda de sensaciones, la
cual se refiere a disgusto por las actividades rutinarias y gran implicacin con experiencias o actividades intensas, impredecibles y de riesgo, que
resultan muy gratificantes para el sujeto. Es evidente que los comportamientos antisociales implican riesgo y sensaciones intensas, como ha
quedado demostrado en mltiples estudios (Ortet, Prez, Pla y Sim, 1988; Prez, 1986; Rutter,
Giller y Hagell, 2000).
Con el objetivo de medir esta variable, Zuckerman (1978) cre la Escala de Bsqueda de

Sensaciones, que se compone (en su versin V)


de cuatro subescalas: desinhibicin, bsqueda de
experiencias, susceptibilidad al aburrimiento y
bsqueda de aventuras. Las ms relacionadas con
la conducta antisocial son la desinhibicin y la
bsqueda de experiencias (Prez y Torrubia, 1985;
Simn y Prez, 1991; Zuckerman 1978). Las personas con una gran necesidad de estimulacin,
probablemente por predisposicin gentica, pueden implicarse con ms facilidad en problemas
con las normas sociales (Prez, 1987).
Orlet et al. (1988), en una muestra de adolescentes formada por 177 chicos y 174 chicas, examinaron la relacin de la Escala de Bsqueda de
Sensaciones con un autoinforme de conducta antisocial. Los resultados obtenidos en este trabajo
indican que el rasgo bsqueda de sensaciones parece estar claramente asociado con la delincuencia. Los valores son superiores en el grupo antinormativo en todas las variables. Las subescalas
bsqueda de excitacin y desinhibicin son las
ms estrechamente asociadas a las respuestas antinormativas, hecho que aparece repetidamente
en otras investigaciones (Gom, Prez y Torrubia, 1987).
Otro estudio (Muoz, Navas, y Grana, 2005)
que tena por objetivo analizar la influencia y el
peso diferencial de determinadas variables psicolgicas en la conducta antisocial de los adolescentes utiliz una muestra de 1.851 adolescentes
de ambos sexos (49,92 % hombres y 50,08 % mujeres) de la Comunidad Autnoma de Madrid.
Se realizaron varios anlisis de regresin por pasos, teniendo en cuenta tres grupos diferentes de
edad (14-15, 16 y 17-18 aos), y se confirm que
los principales factores de riesgo psicolgicos
para explicar o predecir la conducta antisocial
eran variables vinculadas al constructo bsqueda
de sensaciones (desinhibicin, impulsividad, bsqueda de excitacin, etc.), mientras que los factores de proteccin estaban representados por
variables como la empata y la prctica religiosa.
Se consideraron los grupos de edad teniendo en
cuenta su importancia para el diseo de programas de prevencin de carcter psicolgico ptimos.
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/65

Sin embargo, la investigacin realizada con


adolescentes murcianos de poblacin general,
mediante el Youth Self Report (YSR) (Achen
bach, 1991a), el cuestionario de conducta antisocial y delictiva A/D y el cuestionario de bsqueda
de sensaciones, no permiti encontrar relaciones
estadsticamente significativas entre dichas variables (Lpez y Lpez-Soler, 2008).
2.3.Inteligencia

Se ha estudiado la prevalencia del retraso


mental (RM) en adolescentes infractores con
trastorno disocial y, como afirman Puerta, Martnez-Gmez y Pineda (2002), esta prevalencia se
relaciona con el estudio de los orgenes de la
conducta delictiva y, violenta, la cual suele estar
asociada a lesin o disfuncin cerebral como
base de diversos factores de riesgo tales como
prenatales, perinatales, hereditarios y neurolgicos tempranos; todos ellos influirn en la eficacia en los procesos de reeducacin.
Segn la revisin de Lpez y Lpez-Soler
(2008), diferentes autores sealan que existe un
bajo cociente intelectual y un psimo rendimiento acadmico en los sujetos con trastorno de
conducta (Farrington, 1995; Kazdin y BuelaCasal, 1999a; Prez, 1987). Es importante tener
en cuenta que los malos resultados en las pruebas de inteligencia estn negativamente influidos
por sus fallos en su aprendizaje escolar y por la
baja motivacin hacia tareas que no aportan ganancias rpidas.
En un estudio de Ma et al. (1996), los jvenes
con puntuaciones ms bajas en clase eran los que
puntuaban ms alto en conducta antisocial, es
decir, el rendimiento acadmico junto con un
gran entusiasmo en las labores escolares tenan
una relacin positiva con la conducta prosocial y
negativa con la conducta antisocial, lo que est
en consonancia con otros estudios como los de
Dishion, Patterson, Stoolmiller y Skinner (1991),
Grande (1988) y West (1982).
Otra variable que disminuye el riesgo de conducta antisocial es un mayor compromiso con la
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dinmica escolar por parte tanto de los padres


como de los menores (Jenkins, 1995). Esto tambin se observ en un estudio de Ho (1986), el
cual indica que los padres de los nios chinos le
dan una gran importancia al rendimiento acadmico de sus hijos, y esta presin por lograr un
buen resultado y otras variables (nfasis en la
obediencia, en la conducta apropiada, en la conducta moral, etc.) contribuyen a la tendencia de
los adolescentes prosociales a conseguir altos logros acadmicos.
Un bajo rendimiento acadmico en los padres
tambin se ha relacionado con la conducta antisocial de los/as menores; adems, estos padres
desarrollan un mayor uso de prcticas coercitivas
con sus hijos e hijas (Debaryshe, Patterson y Capaldi, 1993).
En la investigacin de Puerta, Martnez y Pineda (2002), siguiendo los criterios y definicin
de RM de la American Association of Mental
Retardation (AAMR, 1997; APA, 1994), y realizada sobre adolescentes infractores colombianos
con TD, slo el 27,4% obtuvieron un CI superior
a 84, y un 40,6% presentaron un CI inferior a 70.
Estos datos indican alteraciones de la conducta
adaptativa, tal y como se evidencia en sus dificultades para seguir las normas sociales o para generar conductas apropiadas para las demandas
del medio y con limitaciones en su escolaridad,
con fracaso y absentismo (Tramontina, Martins,
Michalowski, Ketzer, Eizirik, Biederman et al.,
2001). Adems, tienen limitaciones sustanciales
en la habilidad para mostrar un adecuado juicio
tico en sus comportamientos interpersonales. Es
posible que todas estas situaciones les hayan
conducido a cometer las infracciones penales por
las cuales se les ha sancionado, lo cual coincide
con lo observado por otros estudios (Pineda,
Puerta, Arango, Calad y Villa, 2000; Puerta et
al., 2002). En los resultados obtenidos en la mencionada investigacin de Puerta et al. (2002) se
puede observar que el 32,1% de los adolescentes
evaluados presentan un funcionamiento intelectual limtrofe, lo que nos indica que tenemos un
73% de adolescentes con dificultades cognitivas,
hecho que debe tenerse en cuenta por parte de

66/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


las diferentes instituciones encargadas del proceso de reeducacin de los menores infractores con
TD. En otras palabras, habra que analizar si los
programas de educacin que reciben estos menores tienen en cuenta las limitaciones cognitivas
que ellos presentan (Durlak, Fuhrman y Lampman, 1991; Kazdin, 1997).
En cuanto al desarrollo cognitivo, parece evidente que el bajo rendimiento acadmico, las dificultades de aprendizaje y el CI bajo, con la inclusin de una posible disfuncin ejecutiva, son
factores predisponentes para la agresin y la delincuencia (Kratzer y Hodgins, 1997; Loeber,
1982; Moffit, 1993).
A los adolescentes infractores se les suele remitir a programas de reeducacin en los cuales se
debe requerir la utilizacin de estrategias adecuadas a sus capacidades cognitivas para la bsqueda de la mejora de la calidad de vida personal y
social, con el objetivo de evitar la cronicidad del
trastorno y la aparicin del trastorno antisocial
de la personalidad en la adultez temprana (Rueter, Chao y Conger, 2000). Si tenemos en cuenta
que el comportamiento agresivo aparece en edades tempranas de la vida, lo ideal sera disear
programas de prevencin para menores y preadolescentes y crear ambientes que fomenten la
tolerancia, la discusin y la participacin; pero
tambin es necesario focalizar las acciones en
aquellos que presentan dficits cognitivos, con
limitaciones acadmicas, con dificultades en la
comprensin y en internalizacin de las normas,
con problemas para asimilar las fases y estrategias para la consecucin de metas personales y
sociales (Klevens y Tremblay, 2000). El objetivo
de estos programas de prevencin, por consiguiente, debera ser el de facilitar un desarrollo
adecuado y adaptativo de los/as menores con deficiencias intelectuales al medio social, escolar y
familiar. Brindar mejores oportunidades sociales
a estos jvenes puede aminorar el problema del
TDC y de la criminalidad juvenil (Brezinka,
2002).
Goleman (1995) plantea la importancia de las
emociones en el desarrollo y adaptacin personal
y social. La inteligencia emocional implica: auto-

conocimiento o autoconciencia, gobierno de las


emociones, autocontrol y automotivacin, empata y competencia social. Aunque an no est
claramente determinado, hay teoras que relacionan la delincuencia con la inteligencia emocional. Los delincuentes son personas con aparente
dificultad para: 1) anticipar las consecuencias de
sus actos; 2) demorar la gratificacin inmediata;
3) enfrentarse a la frustracin; 4) comprender las
necesidades y sentimientos de sus vctimas, y 5)
controlar su conducta.
2.4.Autoestima

La relacin entre agresividad, conducta delictiva y autoestima es compleja, y la evidencia emprica ha aportado resultados poco concluyentes
sobre esta asociacin (Lpez y Lpez-Soler,
2008).
La teora de Reckless (1961, 1967, 1970) se
enmarca dentro de lo que se conoce como teora del control social, y se asume con ella que
una baja autoestima constituira un sntoma significativo de un dbil control interno (o autocontrol) y representara un importante factor de riesgo de cara al desarrollo de actividades desviadas.
El modelo terico de Kaplan (1978, 1980, 1984),
que ha gozado de gran popularidad por su poder
heurstico en el mbito de las relaciones entre autoestima y conducta antisocial, parte de la asuncin de que en todas las personas el motivo de
autoestima constituye un potente dinamizador
del comportamiento; es decir, en todas las personas existira una fuerte tendencia a emitir conductas que maximicen la experiencia de una autovaloracin y autoestima positiva, y que minimicen
la vivencia de percepciones personales negativas.
Romero, Luengo, Carrillo y Otero (1994), siguiendo la teora de Leung y Lau (1989), se propusieron examinar la relacin entre delincuencia
y autoestima en adolescentes de 12 a 18 aos. En
una primera parte, mediante un estudio transversal, analizando cmo covaran autoestima y conducta antisocial cuando se evalan en un mismo
momento temporal; en su segunda parte, en un
Ediciones Pirmide

Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/67

estudio longitudinal para comprobar el segundo


objetivo, es decir, la estabilidad de las relaciones
entre autoestima y conducta antisocial a lo largo
del tiempo. Los resultados del estudio transversal fueron que cuanto mayor era el nivel de conducta antisocial del individuo, menos positivas
tendan a ser tanto la autovaloracin global
como la autoestima experimentada en los entornos familiar y escolar. Sin embargo, cuanto mayor es el nivel de conducta antisocial, ms alta
tiende a ser la autoestima que el sujeto siente en
el marco de las relaciones con su grupo de iguales. En cuanto a los resultados del estudio longitudinal, no parecan indicar que la autoestima
desempee un papel relevante como predictora
de la iniciacin en actividades desviadas ni como
predictora del progreso de niveles medios a niveles altos de conducta antisocial. La nica excepcin parece radicar en la autoestima sentida en el
grupo de iguales: puntuaciones altas en esta parcela de la autovaloracin son un antecedente de
la transicin de niveles moderados a niveles relativamente elevados de conducta antisocial.
Respecto a los cambios que se producen en la
autoestima al aumentar la delincuencia, los resultados (Leung y Lau, 1989; Romero et al.,
1994) sugieren que los incrementos en conducta
antisocial parecen ir acompaados de un decremento en la autoestima vivida en el entorno familiar y un cierto estancamiento en el desarrollo de la autoestima global y de la relacionada
con el marco escolar. Actualmente, los trabajos
existentes indican que la autoestima, por s sola,
no es precisamente nomeno (la causa mental) de
la conducta antisocial (Romero et al., 1994). S
parece claro que la autoestima del grupo de iguales tiene especial importancia en la comisin de
actos antisociales.
2.5.Pensamiento abstracto versus concreto

Si hemos dicho que los delincuentes poseen


una forma de pensar orientada a la accin en lugar de a la reflexin, se puede afirmar que poseen un pensamiento concreto ms que abstrac Ediciones Pirmide

to, lo que explicara su ausencia de planificacin


en todas las situaciones. Si fallan en las habilidades de razonamiento abstracto, se les puede plantear problemas en las relaciones sociales, puesto
que comprender a los dems implica hacer interpretaciones sobre lo que dicen o hacen y sobre
sus pensamientos y sentimientos, y esto exige
pensamiento abstracto (Garrido y Lpez, 2005).
Se considera (Lpez y Lpez-Soler, 2008) que
las personas agresivas presentan un perfil cognitivo caracterizado por rigidez cognitiva (tendencia a mantener una misma idea fija, a pesar de
que haya evidencia contraria, o hacer hincapi
slo en aspectos de la realidad que concuerdan
con las expectativas personales), orientacin a la
accin y poca capacidad analtica; esto puede
propiciar una conducta repetitiva, al ser el sujeto
incapaz de ver otras alternativas y presentar poca
tolerancia al estrs, con lo cual se facilita la aparicin de conductas delictivas como nica forma
de afrontar el estrs. Estos menores presentan un
estilo cognitivo concreto, ya que no perciben
adecuadamente los elementos no evidentes de las
personas, tales como sentimientos o pensamientos, motivos especficos, etc.
Farrington (1994) sugiere que el factor explicativo que hace de enlace entre inteligencia y
transgresin es la habilidad para elaborar conceptos abstractos. Los chicos y chicas con una
escasa comprensin y anlisis de los problemas
tienden a una realizacin pobre en los tests de
inteligencia, como el Test de Matrices Progresivas de Raven (Penrose y Raven, 1936), a tener un
bajo rendimiento escolar y tambin a cometer
transgresiones, probablemente por su falta de habilidad para prever las consecuencias y para
apreciar los sentimientos de las vctimas.
Los nios y nias con problemas de conducta
sufren deficiencias en las habilidades para solucionar problemas, como bien han demostrado
diversas investigaciones (Spivack, Platt y Shure,
1976; Spivack y Shure, 1974, 1982). Los menores
y adolescentes agresivos que son rechazados por
sus iguales muestran deficiencias en el procesamiento de informacin social y en habilidades
interpersonales de resolucin de problemas. Es-

68/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


tos menores generan menos soluciones alternativas a los problemas sociales, buscan menos informacin, definen los problemas de forma hostil y
anticipan menos consecuencias negativas debidas
a conductas agresivas (Spivack y Shure, 1974).
Segn el modelo de desarrollo moral de Kohlberg (1964, 1976, 1984), una incapacidad para
conceptualizar a nivel abstracto puede dificultar
la internalizacin de valores morales. Los delincuentes muestran ms bajos niveles de razonamiento moral que los no delincuentes. Sin embargo, un dficit de razonamiento moral no
conduce directamente a la delincuencia; es un
factor que puede influir en el desarrollo de la delincuencia, pero junto con otras variables de la
personalidad.
2.6. Percepcin social y empata

La capacidad de empata, como habilidad


para captar y comprender la perspectiva de los
dems, se incrementa con la edad (Krebs, 1970;
Staub, 1979; Underwood y Moore, 1982) y est
inversamente relacionada con la expresin de la
agresin (Donellan, Trzesniewski, Robins,
Moffitt y Caspi, 2005; Feshback, 1975). As pues,
la empata debe ser considerada un factor de
gran relevancia en el anlisis y explicacin de
todo el proceso de desarrollo e interaccin social
(Gruen y Mendelson, 1986).
Cuando los menores son capaces de responder
empticamente, tendrn menor riesgo para desarrollar conductas antisociales durante los perodos tempranos del desarrollo y posteriormente en
la vida (Eisenberg y Mussen, 1989). Las personas
con conducta antisocial presentan niveles ms
bajos de empata que los sujetos que no realicen
tales conductas, y los adolescentes con conducta
antisocial son deficitarios en empata cuando se
les compara con sujetos de su misma edad que no
realizan actividades delictivas, y, adems, dicho
dficit parece ser especialmente acusado en cuanto al componente afectivo de la empata (Mirn,
Otero y Luengo, 1989). Podra afirmarse que la
empata acta inhibiendo la conducta agresiva

(Aleksic, 1976), es decir, la facilidad para sentir el


sufrimiento ajeno impide hacer dao (Ellis, 1982;
Feshbach, 1975). Esta relacin, adems, parece
estar fuertemente modulada por la variable gnero: se confirma claramente que las mujeres son
ms empticas que los hombres de su misma
edad, y que esta diferencia se mantiene al comparar mujeres delincuentes con hombres no delincuentes (Hanson y Mullis, 1985; Ma, 1985; Ortet
et al., 1988). Estas diferencias han sido atribuidas
a las divergencias en los valores transmitidos en
las pautas de crianza que tradicionalmente se han
venido utilizando para uno y otro gnero, as
como a factores biolgicos.
Respecto al hecho de que a pesar de esto hay
mujeres que delinquen, se puede comprender en
base al modelo de conducta prosocial de Hoffman
(1979, 1982, 1991, 1994). Desde tal perspectiva se
considera que para lograr un adecuado desarrollo de los aspectos afectivos de la empata no es
suficiente la asuncin del rol femenino tradicional, sino que es necesario que en la socializacin
de la persona se hayan utilizado tcnicas educativas basadas en el razonamiento y en la explicacin de las consecuencias que la propia conducta
tendr para los dems, as como que los agentes
socializadores manifiesten un apoyo afectivo
constante y acten como modelos de rol congruentes. En general se considera que los jvenes
delincuentes no han desarrollado un correcto
aprendizaje de las habilidades prosociales.
2.7. Locus de control

Los delincuentes parecen caracterizarse por


un locus de control externo (Daz y Bguena,
1989a; Parrot y Strongman, 1986), lo que implica
que no se sienten responsables de sus actos porque atribuyen al destino o a cualquier otro factor
externo las consecuencias de su conducta y por
tanto lo que les ocurre o hacen. Creen tener poco
control sobre los hechos de los que en general
son responsables. Existe una tendencia de los delincuentes a la autoexculpacin y a explicar su
conducta como si sta dependiera de personas o
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Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/69

circunstancias ajenas a su control. Pero la relacin entre ambas variables (locus de control-delincuencia) ha sido poco estudiada.
Al indagar un poco ms en esta variable y ver
si existen diferencias debidas al gnero, algunos
autores como Daz y Bguena (1989b) encontraron que las mujeres con conducta antisocial diferan de los hombres en que presentaban un locus
de control interno, es decir, parecen percibir ms
relacin que los hombres entre su conducta y las
consecuencias de ella, aunque es posible que el
locus de las mujeres y hombres se desarrolle de
diferente manera para distintos mbitos de la
vida, de forma que las mujeres presentan locus
interno en las relaciones interpersonales y se
sienten ms responsables de su comportamiento
en las relaciones sociales y afectivas.
2.8.Autocontrol

La carencia de autocontrol y el comportamiento impulsivo han sido considerados por distintos autores caractersticas sobresalientes de los
individuos antisociales (Farrington, Loeber y Van
Kammen, 1990; Luengo, Carrillo, Otero y Romero, 1994; White et al., 1994). Mischell y Mischell
(1983) hicieron especial hincapi en la importancia de los procesos de autorregulacin en el desarrollo de la personalidad. Entre ellos resaltan la
habilidad para retardar la gratificacin, ya que
encontraron que dicha variable psicolgica es un
buen predictor (desde los 4 aos de edad) de alteraciones en el comportamiento social en la infancia media y adolescencia. Estas habilidades autorregulatorias del comportamiento determinan la
conducta adaptada socialmente, y conceptualmente se incluyen en las denominadas funciones
ejecutivas de la mente (Barkley, 1996a; LpezSoler y Martnez, 1999; Pennington y Ozonoff,
1996; Wells y Pennington, 1988).
En la investigacin de Lpez-Soler et al.
(1997), a travs del Youth Self Report (YSR)
(Achenbach, 1991a), se encontraron relaciones
estadsticamente significativas entre las alteraciones de tipo depresivo-ansioso, quejas somticas,
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problemas de pensamiento, hiperactividad, agresividad, consumo de sustancias, retraimiento y


llamadas de atencin y los dficits en las variables de autocontrol incluidas en el Cuestionario
de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA)
(Capafons y Silva, 1995a): habilidad de autoobservacin, conocimiento y autorrefuerzo personal, habilidad para inhibir comportamientos inadecuados y retardar la gratificacin inmediata.
Estos datos resultan interesantes, ya que indican
problemas de regulacin personal no slo en jvenes con problemas externalizantes, lo que era
predecible, sino tambin en los que sufren alteraciones de tipo internalizante (Krueger, Caspi,
Moffit y White, 1996).
Son muy escasos los estudios que encuentran
relacin emprica entre la variable autocontrol y la
conducta delictiva (Garrido, Herrero y Masip,
2002). En un estudio emprico sobre conducta antisocial/delictiva y variables de autocontrol (Lpez-Soler, Lpez y Freixinos, 2003), se encontraron correlaciones significativas entre conducta
antisocial y retroalimentacin personal (baja habilidad para evaluarse personalmente), autocontrol
procesual (no preocupacin por las normas y reglas) y retardo en la gratificacin (baja habilidad
para demorar la gratificacin inmediata); por otra
parte, las variables autorregulatorias implicadas
en la conducta delictiva fueron autocontrol procesual y retardo en la gratificacin. Los resultados
que se obtuvieron en este estudio de Lpez-Soler
et al. (2003) coinciden con los hallazgos de Granlinski y Kopp (1993) y Hoffman (1994), y, como
propusieron Rutter, Giller y Hagell (2000), parece
que, sea cual sea el origen de la incapacidad para
aplazar recompensas en las personas, esta incapacidad va asociada con la conducta antisocial.
2.9. Funciones ejecutivas (FE)

Segn Trujillo y Pineda (2008), la funcin ejecutiva en nios/as y adolescentes tambin ha


sido investigada en la literatura cientfica (paralelamente y/o conjuntamente con el TDAH) en
los trastornos de conducta tales como el trastor-

70/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


no negativista desafiante y el trastorno disocial.
En el estudio de Morgan y Lilienfeld (2000) se
revisaron 39 investigaciones con una muestra total de 4.589 nios/as con TC, valorando habilidades para el establecimiento de categoras, el
control de la interferencia y la fluidez verbal. Estos autores concluyeron que los menores con TD
tienen mayor riesgo de deficiencia en estas dimensiones de la FE (tamao del efecto de 0,62).
En un estudio (Albrecht, Banaschewski, Brandeis, Heinrich y Rothenberger, 2005) con re
gistros de potenciales relacionados a eventos
(PREs), se evaluaron la amplitud y la latencia de
los integrantes y de los tiempos de reaccin del
desempeo en detencin de respuesta. Solamente
observaron diferencias en la latencia de los estmulos de ida. Los tiempos de reaccin fueron
extensos, y se produjo reduccin de la amplitud
de la onda N200 en la regin frontal derecha del
grupo de TDAH y TOD-TD.
3.CONCLUSIONES

Establecer si TDAH y TC (TND/TD) comparten el mismo dficit siendo manifestaciones


de un mismo problema psicopatolgico de carcter externalizante o si en cambio reflejan diferentes manifestaciones de l, es una cuestin de peso
para concluir el captulo que nos ocupa.
Lpez-Soler y Martnez-Nez (1999b) afirman que mientras Barkley (1994, 1996), Douglas
(1989) y Wender (1972) consideran en sus trabajos que hay suficiente apoyo emprico para mantener que la inhabilidad para inhibir respuestas
es nica en los trastornos por dficit atencional
con hiperactividad, otros autores afirman que
los fallos en suprimir respuestas inapropiadas
son comunes en problemas de tipo externalizante
(Farrington, 1993; Milich, Hartung, Martn y
Haigler, 1994; Newman y Wallace; 1993; Quay,
1988a, 1988b, 1993).
Con el fin de evaluar estas dos posibilidades,
Oosterlaan y Sergeant (1998) analizaron si los
fallos al inhibir respuestas inapropiadas son exclusivos de los menores hiperactivos o si se dan

tambin en otros trastornos psicolgicos. El trabajo de estos autores estudia las posibles diferencias en funciones ejecutivas, por un lado entre
hiperactivos y normales y por otro entre tres grupos clnicos (comportamiento disruptivo, ansioso y normal). Las posibles diferencias respecto a
las funciones ejecutivas se analizaron mediante
dos componentes de stas: la habilidad para inhibir acciones en marcha y la habilidad para
cambiar rpidamente a una accin alternativa.
El procedimiento empleado incluy dos tipos de
tarea: la primera es la conocida seal de parada,
con el fin de evaluar la inhibicin de respuesta, y
la segunda, poner en marcha o realizar otra conducta inmediatamente despus de haber inhibido
la anterior, es decir, cambiar su respuesta por
otra alternativa.
Los resultados de esta investigacin, utilizando el procedimiento de tarea de parada ante seal, nos aportan la siguiente informacin:
La respuesta inhibitoria de menores con
TDAH muestra diferencias significativas
en relacin con el grupo de menores normales, pero no en relacin con el grupo de
trastornos de conducta, los cuales tambin
mostraron fallos significativos en la respuesta de inhibicin; esto nos indica que
los fallos en esta habilidad no son especficos del TDAH.
Respecto a la habilidad para cambiar rpidamente a una accin alternativa, se encontr que los menores diagnosticados de
TDAH, al compararlos con los normales,
presentaban mayor variabilidad en latencia
de respuesta, y su ejecucin era menos precisa. Tanto el trastorno TDAH como los
trastornos de ansiedad y de conducta presentaron problemas en la habilidad para
cambiar a una respuesta alternativa. El grupo de TDAH y disruptivos mostraron el
mismo nmero de fallos en el rea, a diferencia del grupo de ansiedad, que cometi
menor nmero de errores. Sin embargo, no
se apreciaron diferencias en velocidad respecto a los procesos de cambio de respuesta.
Ediciones Pirmide

Caractersticas cognitivo-emocionales y procesos psicolgicos implicados/71

Complementariamente, y para analizar si los


dficits en la inhibicin de respuestas son o no
nicos en hiperactividad, Oosterlaan, Logan y
Sergeant (1998) llevaron a cabo un estudio metaanaltico sobre ocho trabajos centrados en este
tema, evaluado mediante la tarea de parada. Los
menores estudiados tenan edades comprendidas
entre 6 y 12 aos. Los resultados indican que los
nios y nias con diagnstico TDAH, comparados con normales, presentan dficits en inhibicin de respuestas. En cambio, al comparar entre
subgrupos clnicos se observa el mismo problema
en otros trastornos externalizantes, aunque no
tan consistentes como en los hiperactivos. Contrariamente, en el estudio sobre funciones ejecutivas en psicopatologa infantil, realizado por
Pennington y Ozonoff (1996) y basado en el anlisis de 18 estudios en los que se incluan medidas
cognitivas de supuestas funciones reguladas por
el crtex prefrontal, e indicadores de funciones
ejecutivas, se demostr que 15 estudios daban resultados concluyentes acerca del dficit en estas
funciones en hiperactivos. De las 60 medidas que
fueron empleadas, un 67% de ellas mostraban
claros descensos en estos menores, y en ninguna
de estas variables los rendimientos de los hiperactivos fueron mejores.
En el mismo estudio se analizan los rendimientos en las funciones ejecutivas entre menores hiperactivos y disociales cuando se daba comorbilidad entre los dos trastornos; en este caso,
los rendimientos en tareas que evaluaban funciones ejecutivas eran bajos en los dos grupos; sin
embargo, en los pocos estudios en los que se con-

Ediciones Pirmide

trolaba la presencia de trastornos de conducta en


los hiperactivos, slo en estos ltimos aparecan
los fallos en funciones ejecutivas (McBurnett et
al., 1993; Moffit y Henry, 1989). Otras investigaciones apoyan que la dificultad para inhibir la
conducta es ms tpica de los/as nios/as con
TDAH que de los que tienen TD, no encontrando diferencias entre menores disruptivos y normales (Schachar et al., 1990, 1995).
As pues, se puede considerar que queda probada la existencia de dficits en las funciones ejecutivas en menores con trastornos externalizantes, aunque parece clara la especificidad de los
fallos en diversas funciones ejecutivas y especialmente en control inhibitorio en menores hiperactivos. En este sentido, podra ser que los menores
disociales no rindan en tareas en las que no estn
interesados, pero pueden hacerlo en aquellas en
las que estn motivados; adems, cabe pensar
que este comportamiento desde la infancia finalmente interfiera en sus habilidades ejecutivas sin
que estn presentes dficit primarios. Por el contrario, los menores hiperactivos, aun estando
motivados y mejorando por ello su rendimiento,
no pueden realizar con xito tareas complejas e
inhibir impulsos a la vez. Parece relevante en este
sentido realizar estudios cuyos subgrupos de
TDAH y disociales sean puros y no presenten
comorbilidad entre ellos, para poder dar por
concluida la discusin en este tema. Por otro
lado, se debe estimar que la interiorizacin de
normas y la sensibilidad por el dolor ajeno son
caractersticas diferenciales entre menores
TDAH y TD.

Etiologa
CONCEPCIN LPEZ SOLER
MAVI ALCNTARA LPEZ
AGUSTN ROMERO MEDINA
ANA ISABEL BELCH

1.ETIOLOGA DEL TRASTORNO


POR DFICIT DE ATENCIN
E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

En la actualidad se desconocen las causas directas o inmediatas del TDAH. Los avances en
las tcnicas de diagnstico por neuroimagen y en
la gentica han ayudado a esclarecer algunas
cuestiones, pero an no se ha conseguido una
evidencia definitiva que explique los orgenes del
trastorno (Mena, Nicolau, SalatFoix, Tort y Romero, 2006).
Herreros, Rubio, Snchez y Gracia (2002) manifiestan que del mismo modo que se valora al
TDAH como un trastorno heterogneo, las evidencias etiolgicas hasta la fecha sugieren la improbabilidad de encontrar una causa nica al
trastorno, considerndolo ms bien el resultado
de una serie de vulnerabilidades biolgicas que
interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como psicosocial
(Barkley, 1998; Cantwell, 1996; Hechtman,
1996). Estos mismos autores indican que las
ideas iniciales del dao cerebral mnimo han
evolucionado en los ltimos aos gracias a los
estudios en reas de neurobiologa y fisiopatologa, neuroimagen y gentica. Asimismo, aunque
los factores psicosociales no se consideran actualmente etiolgicamente primarios, el estudio
de las disfunciones familiares presentes en menores con esta patologa ha revelado su importante papel en el desarrollo de los sntomas y en
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la aparicin de comorbilidad conductual (trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial) y, por ende, en las intervenciones teraputicas.
Bsicamente se considera al TDAH un trastorno de procedencia neurobiolgica de naturaleza hereditaria (Barkley, Grodzinsky y Gail,
1999). Los estudios de Barkley et al. (1999), Biederman et al. (1992) y Pauls (1991) sealan que
los factores socioambientales pueden contribuir
en la mayor gravedad de los sntomas, en un peor
pronstico del TDAH y en el incremento del
riesgo de mostrar trastornos o problemas asociados (trastornos emocionales, conductas inadecuadas, dificultades de aprendizaje, etc.), pero
estos factores raramente se pueden considerar el
origen del trastorno.
Segn Mena et al. (2006), se puede afirmar
que, aun existiendo diferentes teoras explicativas
del origen del trastorno, la causa principal responsable es biolgica (orgnica), entendida como
un desequilibrio qumico en las reas cerebrales
involucradas en la atencin y el movimiento, as
como dficits en el proceso de transmisin de la
dopamina. Se ha demostrado tambin que la herencia (gentica) es el principal predisponente
para desarrollar TDAH. Los agentes psicosociales, tales como el estrs psicosocial de la familia,
las actitudes educativas inadecuadas, psicopatologa de los padres y la situacin socioeconmica, parecen componentes secundarios que intervienen en el desarrollo y mantenimiento del

74/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


trastorno; por ello resulta imprescindible tomarlos en consideracin en la intervencin teraputica. En la tabla 4.1 (adaptada de Soutullo y
Dez, 2007) se resumen las causas ms importantes del TDAH.
TABLA 4.1
Causas ms importantes del TDAH
(adaptada de Soutullo y Dez, 2007)
Que el padre o la madre
tengan TDAH multiplica
el riesgo de tenerlo:

Causas

Causa gentica

por 8,2

Bajo peso al nacer

por ms de 3

Adversidad psicosocial

por 4

Consumo de tabaco
por parte de la madre
durante el embarazo

casi por 3

Consumo de alcohol
por parte de la madre
durante el embarazo

por algo ms de 2

1.1. Gentica del TDAH

Los estudios de gemelos y familias han mostrado un factor hereditario del TDAH (Muoz,
Palau y Salvad, 2006). Los estudios familiares
realizados con muestras clnicas sugieren una
agregacin familiar del trastorno (Faraone y Biederman, 1994), hallando entre los padres de nios y nias afectados una probabilidad de haber
padecido ellos mismos el trastorno entre 2 y 8
veces superior que en poblacin normal (Cantwell, 1972; Morrison y Stewart, 1974).
Los hijos de padres con TDAH tienen el 50%
de probabilidades de sufrir el mismo trastorno, y
los estudios con gemelos revelan que los factores
genticos explican entre un 50 y un 70% de los
sntomas (Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang,
1997; Kuntsi y Stevenson, 1998).

Autores como Herreros et al. (2002) ponen de


manifiesto que en los estudios de adopcin, los
hermanos no biolgicos de nios con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno o
trastornos asociados (tales como el trastorno
oposicionista o el trastorno de conducta) que los
hermanos biolgicos (Morrison y Stewart, 1973;
Cantwell, 1975). En gemelos monocigticos, los
estudios sealan una concordancia del trastorno
del 50 al 80% frente a un 29-33% en dicigotos
(Gilger, Pennington y Defries, 1992; Goodman y
Stevenson, 1989; Sherman, McGue y Iacono,
1997), porcentaje similar al encontrado en otros
estudios para hermanos biolgicos no gemelares
(Biederman et al., 1992; Pauls, 1991). Adems, el
examen de aquellos gemelos con una expresin
clnicamente significativa de TDAH en el estudio
de Goodman y Stevenson (1989) revel una heredabilidad del 64% para las dimensiones de hiperactividad e inatencin, sugiriendo que cuanto
ms serio es el grado sintomatolgico, ms fuertemente intervienen los factores genticos en el
trastorno. As, en su revisin de los estudios llevados a cabo en gemelos, Barkley (1998) concluye que gran parte de la varianza (70-90%) del
rasgo hiperactividad-impulsividad se debe a factores genticos, pudiendo incrementarse dicha
contribucin cuanto ms extrema sea la manifestacin clnica de dicho rasgo.
Continuando con la revisin realizada por
Herreros et al. (2002), los estudios de anlisis de
segregacin han aportado datos tanto para un
mecanismo de herencia polignica (Morrison y
Stewart, 1974) como de un solo gen (Bailey,
Cantwell, Asarnow y Smalley, 1997; Biederman
et al., 1992; Deutsch, Matthysse, Swanson y
Farkas, 1990; Eaves et al., 1993; Hess et al.,
1995). Las diferencias entre ambos modelos son
escasas, sugiriendo como causa ms bien la interaccin de varios genes de poco efecto individual. Ello es ms consistente con su alta prevalencia y con la gran concordancia entre gemelos
monocigotos frente al ms bajo riesgo (aunque
superior al de la poblacin normal) entre familiares en primer grado (Faraone y Biederman,
1988).
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Etiologa/75

Ramrez y Vega (2007) indican que algunos


autores mencionan estudios genticos en los que
se demuestra una heredabilidad del TDAH del
80%, estipulando que ste es probablemente un
trastorno con una fuerte raz gentica (Barkley,
2000; Rothenberger y Banascheweski, 2004).
Los genes candidatos ms estudiados son (Etchepareborda y Daz, 2009):
El gen del receptor D2 situado en el cromosoma 11 (11q22-23) (Acosta, 2000; Comings, 2001).
E l gen transportador de la dopamina
DAT1 situado en el cromosoma 5 (5p15.3)
(Cook et al., 1995).
Variante allica del gen del receptor D4 de
la dopamina DRD4 situado en el cromosoma 11 (11p15.5) (LaHoste et al., 1996).
El gen del transportador de la noradrenalina NET1 (Acosta, Arcos-Burgos y
Muenke, 2004).
El gen del receptor D1 de la dopamina
DRD1 (Bobb et al., 2005).
No obstante, en la actualidad (Herreros et al.,
2002) parece ser el gen DRD4 el ms implicado
en el trastorno, aunque an deben contemplarse
con cautela los datos, pudiendo deberse esta asociacin a la proximidad a este gen de un segundo
gen desconocido ms relacionado con el TDAH
(Faraone y Biederman, 1988; Zametkin y Liotta,
1998). El DRD4*7 (Soutullo y Dez, 2007) es
responsable de producir el receptor D4 del neurotransmisor dopamina. Este gen es defectuoso
en el 30% de la poblacin general, pero esta proporcin sube hasta el 50-60% en los pacientes
con TDAH. El receptor D4 se activa al unirse a
la dopamina, pero tambin por la adrenalina y
noradrenalina. Como se ver ms adelante, las
medicaciones que elevan los niveles de dopamina
(como el metilfenidato y la dextroanfetamina) y
noradrenalina (como la atomoxetina y los antidepresivos tricclicos) son eficaces en el tratamiento del TDAH.
Investigadores del Hospital Infantil de Filadelfia en Estados Unidos (Elia, Gai, Xie, Perin,
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Geiger, Glessner et al., 2009) han identificado


cientos de variaciones genticas que se producen ms frecuentemente en nios con trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad. Muchos de esos genes son ya conocidos e importantes para el aprendizaje, la conducta, el funcionamiento cerebral y el neurodesarrollo, pero
no haban sido asociados antes con el TDAH.
Debido a que las alteraciones genticas descubiertas participan en el desarrollo del sistema
nervioso, podran guiar a los investigadores a
intervenciones ms tempranas en nios y nias
con este trastorno. A diferencia de los cambios
en bases de ADN (cido desoxirribonucleico)
nicos, llamados polimorfismos de nucletido
nico (Single Nucleotide Polymorfisms, SNP),
las alteraciones del estudio actual son cambios
ms amplios en la estructura denominados
variaciones en el nmero de copias (Copy Number Variations, CNV). Estas CNV son fragmentos de ADN que no estn o que se repiten y
suelen tener un papel importante en muchas enfermedades, incluidas el autismo y la esquizofrenia. Todas las personas portan estas CNV en
su ADN, pero no todas estas variaciones se producen en localizaciones que afectan al funcionamiento de un gen. De forma individual, un
conjunto de CNV en regiones cruciales podran
interactuar y aumentar el riesgo a padecer un
trastorno especfico. Estos investigadores analizaron los genomas de 335 pacientes con TDAH
y sus familias y los compararon con ms de
2.000 nios sanos sin parentesco. Los resultados mostraron una cantidad similar de CNV en
cada grupo, pero aparecieron distintos patrones. Entre los 222 CNV hereditarios descubiertos en las familias con TDAH y no en los individuos sanos, un nmero significativo eran
genes identificados antes en otros trastornos del
neurodesarrollo como el autismo, la esquizofrenia y el sndrome de Tourette. Los CNV descubiertos en las familias con TDAH tambin alteraban genes importantes en las funciones
psicolgicas y neurolgicas como aprendizaje,
conducta, transmisin sinptica y desarrollo del
sistema nervioso.

76/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Segn estos investigadores, algunos de los mecanismos biolgicos que participan en el TDAH
podran tambin ser comunes a otros trastornos
neurolgicos. De igual modo, existen algunas superposiciones entre los CNV descubiertos en el
TDAH que tambin se producen en autismo, esquizofrenia y otros trastornos neurolgicos. Adems, esta superposicin no es una sorpresa, ya
que los pacientes con TDAH suelen tener tambin uno o ms de estos trastornos. Sin embargo,
a medida que los investigadores descubren ms
sobre los genes especficos de los trastornos neurolgicos, la esperanza es que puedan personalizar los tratamientos en el futuro para cada perfil
gentico.
1.2.Estudios de neuroimagen
y neurotransmisores

Examinando la revisin realizada por Herreros et al. (2002), los dficits cognitivos y alteraciones conductuales hallados en menores con
TDAH son similares a los de adultos con daos
en el lbulo frontal, y en ambos casos implican a
las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo (Barkley, 1997a, 1997b; Faraone y Biederman,
1988). Esto se ha podido evaluar con tcnicas de
neuroimagen, tanto estructurales como funcionales. El problema es que son pruebas muy costosas y bastante invasivas, y por tanto las muestras han sido pequeas y a veces sesgadas (por
ejemplo, pacientes ingresados), cuestionndose
por ello su representatividad y poder estadstico
(Barkley, 1998).
En cualquier caso, la mayor parte de estos estudios de neuroimagen (ya sean por tomografa
axial computerizada, o con resonancia magntica nuclear) encuentran en estos pacientes evidencia de anomalas en la corteza frontal derecha
(Castellanos, Giedd, Hamburger, Marsh y Rapport, 1996; Flipek et al., 1997) y en los ganglios
basales (Castellanos et al., 1996; Flipek et al.,
1997; Hynd et al., 1993; Castellanos, Gied y Eckburg, 1994; Castellanos, Giedd, Hamburger,
Marsh y Rapoport, 1996; Matar, Garca-Sn-

chez, Junqu, Estvez-Gonzlez y Pujol, 1997;


Casey et al., 1997). Por tanto, los datos parecen
indicar la existencia de un sndrome frontosubcortical.
En cuanto a los estudios funcionales de neuroimagen (PET Positron Emission Tomography,
Tomografa por emisin de positrones, SPECT
Single Photon Emission Computed Tomography, Tomografa por emisin de fotn simple y
Resonancia Magntica RM funcional), encuentran disfunciones en el metabolismo o en el
flujo cerebral (Amen y Carmichael, 1997; Ernst,
Zametkin, Philips y Cohen, 1997; Sieg, Gaffney,
Preston y Hellings, 1995; Zametkin et al., 1990;
Zametkin et al., 1993).
Lo comn en estos sistemas frontosubcorticales es que son ricos en catecolaminas, lo cual est
relacionado con la eficacia de los estimulantes en
estos trastornos, una eficacia farmacolgica debida al bloqueo de la recaptacin de dopamina y
noradrenalina hacia las neuronas presinpticas y
por tanto un incremento con ello de la liberacin
de las catecolaminas al espacio presinptico. De
este modo, como afirman Herreros et al. (2002,
p. 5),
podran actuar facilitando un aumento de
la influencia inhibitoria de la corteza frontal
sobre las estructuras subcorticales a travs de
vas dopaminrgicas y noradrenrgicas al aumentar la disponibilidad de estos neurotransmisores (McCracken, 1991; Zametkin y Rapoport, 1987). Sin embargo, los estudios
sobre metabolitos de las catecolaminas en
humanos han aportado resultados conflictivos, quiz porque las determinaciones en
fluidos perifricos (sangre, orina, lquido cefalorraqudeo) no reflejan fielmente su presencia y concentraciones cerebrales (Faraone
y Biederman, 1988).
Segn el artculo publicado por Etchepareborda y Daz (2009), las propuestas actuales han
acentuado la funcin primaria de la dopamina y
noradrenalina en el TDAH (Castellanos, 1997;
Roth y Elsworth, 1995). Castellanos explica una
Ediciones Pirmide

Etiologa/77

proposicin fundamentada en la existencia de


distintas anormalidades en dos reas dopaminrgicas: 1) una hipoactivacin de las regiones corticales (cngulo anterior), responsable del dficit
cognitivo, y 2) una sobreactividad de regiones
subcorticales (ncleo caudado), que se constata
en un exceso motor. De otra parte, Arnsten,
Steere y Hunt (2002) describen la teora noradrenrgica del TDAH y defienden que diferentes
anormalidades se encontraran en dos zonas noradrenrgicas: una hipoactividad cortical (dordolateral prefrontal), que se evidencia en dficits
primarios de atencin (memoria de trabajo) y sobreactividad en los sistemas subcorticales (locus
ceruleus), que resultan en una sobrealerta. Una
propuesta alternativa involucra la medicin de
T2 relaxometry. Esta tcnica se ha empleado
para investigar el estado de perfusin sangunea
basal en once nios varones con TDAH, comparados con seis controles sanos (Teicher, Anderson, Polcari, Glod, Maas y Renshaw, 2000). Se
encontraron tiempos T2 de relajacin significativamente mayores en los nios varones con
TDAH en el putamen, bilateralmente. Esto evidencia la existencia de un menor estado de perfusin basal en estas estructuras en nios varones
con TDAH (Castellanos y Acosta, 2002, 2004).
La utilizacin de imgenes con radiomarcadores (Etchepareborda y Daz, 2009) es una de
las maneras prcticas de evaluar la neuroqumica
del cerebro humano in vivo. Por ejemplo, se utiliz fluorodopa (18F-F-dopa) para marcar terminales catecolaminrgicas en 17 adultos con
TDAH (Ernst, Zametkin, Matochik, Jons y Cohen, 1998). La captacin de (18F)-F-dopa se observ disminuida de manera significativa en la
corteza prefrontal medial izquierda. Aparentemente estos y otros trabajos sustentaran la idea
de que una alteracin en la regulacin catecolaminrgica sera la causante de la fisiopatologa
del TDAH.
Con este tipo de evidencia de la hipofuncin
de la regin prefrontal derecha, de los circuitos
frontoestriados y de ambos putmenes en adolescentes y adultos se explicara la persistencia
del trastorno en la edad adulta
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1.3. Neuroanatoma del TDAH

El cerebro tiene circuitos especiales para cada


una de sus diferentes funciones. Los circuitos de
la atencin se localizan en la zona frontal de la
corteza, en el rea llamada prefrontal, y controlan la memoria de trabajo, la atencin y la inhibicin de las respuestas (Soutullo y Dez, 2007)
(vase la tabla 4.2).
Como sostienen Soutullo y Dez (2007), los
circuitos y los grupos de neuronas que controlan
la atencin son de menor tamao y menos activos en menores con TDAH. De igual modo, los
circuitos que controlan la memoria de trabajo
(similar a la memoria RAM del ordenador) y la
memoria a largo plazo (como el disco duro del
ordenador) tienen en personas con TDAH una
funcin deficiente, con lo cual el cerebro compensa el problema activando otras zonas y por
tanto el procesamiento de informacin es ms
lento y defectuoso.
Etchepareborda y Dez (2009) exponen, basndose en Overmeyer et al. (2001), que a nivel
de los ganglios basales se ha observado bilateralmente un ncleo putamen ms pequeo y una
disminucin del globo plido derecho. Flipek et
al. (1997) detectaron volmenes reducidos en el
ncleo caudado izquierdo (Reiss, Abrahams, Singer, Ross y Denckla, 1996). Tambin en el cerebelo de los nios y nias con TDAH se han detectado caractersticas tales como un menor
volumen de los hemisferios cerebelosos (Flipek
et al., 1997), y particularmente en las porciones
posteroinferiores (lbulos VIII-X) del vermis
(Moftosky, Reiss, Lockhart y Denckla, 1998).
El circuito especfico implicado en la clnica
del TDAH estara formado por regiones prefrontales derechas, el ncleo caudado, globo plido y
la regin posteroinferior del vermis; estas reas
cerebrales y cerebelosas estn disminuidas de tamao y aparentemente seran hipofuncionantes.
Castellanos (2001) opina que las dificultades en
las regiones posteriores del cerebro pueden hallarse relacionadas con alguna dificultad en el
aprendizaje secundariamente asociada con los
sntomas del TDAH.

78/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 4.2
Sistema atencional (Soutullo y Dez, 2007)
Localizacin
y neurotransmisor

Sistema
reticular

Sistema
atencional
posterior

Sistema
atencional
anterior

Tronco del encfalo.


Noradrenalina.

Estimulacin

Orientacin

Funcin ejecutiva

Sistema de alerta y
vigilancia (necesario para estar despierto).

Corteza parietal
posterior.
Noradrenalina.

Corteza frontal
(prefrontal)
Dopamina

Los mismos autores a los que se viene haciendo referencia describen el estudio de Nopoulus et
al. (2000) porque detectaron alteraciones en la migracin neuronal y anomalas de las fosas posteriores (exceso de LCR). Este trastorno del desarrollo tendra su origen en las primeras etapas de
gestacin, debido a que las alteraciones de la migracin neuronal parecen estar causadas por una
susceptibilidad gentica acompaada de alteraciones ambientales que ocurriran en el segundo trimestre del desarrollo prenatal (Castellanos et al.,
1996; Nopoulus et al., 2000; Muoz et al., 2006).
Evidentemente son muchas las reas y los circuitos implicados en el TDAH (vase un resumen
en la tabla 4.3, adaptada de Soutullo y Dez, 2007).
Probablemente, cada uno representara un estado
sintomtico diferente dependiendo de variables que
an no se conocen (Etchepareborda y Dez, 2009).

Monitoriza acciones
no rutinarias.
Monitoriza estmulos entrantes.
Atencin al espacio
(lado derecho).
Atencin al tiempo
(lado izquierdo).
Conexin con reas
frontales.
Focalizacin en
estmulos importantes.
Permite atencin
dividida.
Atencin man
tenida.

1.4. Factores ambientales y psicosociales

a)Factores ambientales que pueden afectar


biolgicamente en el TDAH
Segn Herreros et al. (2002, p. 3), aunque
muchos han sido los factores ambientales (tanto
biolgicos como psicosociales) relacionados con
el TDAH, hasta la fecha ninguno (ni ninguna
combinacin de ellos) se ha demostrado como
causa necesaria y/o suficiente para la manifestacin del trastorno. Estos autores destacan ciertos factores ambientales que afectan biolgicamente durante la gestacin y preperinatales
(Sprich-Buckminster, Biederman, Milberger, Faraone y Krifcher-Lehman, 1993), tales como
toxemia, eclampsia, prematuridad, infecciones
neonatales, mala salud materna, menor edad de
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Etiologa/79

TABLA 4.3
Aproximacin neuroanatmica de dominios y funciones psicolgicas, cognitivas y motoras
(Soutullo y Dez, 2007)
Regulacin emocional

Memoria de trabajo

Atencin y cognicin

Percepcin y motricidad

Circunvolucin frontal superior


Circunvolucin frontal media
Circunvolucin frontal inferior
Circunvolucin orbitofrontal
Circunvolucin temporal superior
Circunvolucin temporal media
Circunvol. temporal inferior
nsula
Circunvolucin cingulada
Circunvolucin precentral
Circunvolucin poscentral
Lbulo parietal superior
Lbulo parietal inferior
Cunneus
Precunneus

Precunneus
Circunvolucin occipital

Fuente: Malhi, Cahill, Ivanovski y Lagopoulos (2006, citado por Soutullo y Dez, 2007).

la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrs fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto,
no obstante, distan mucho de ser concluyentes,
salvo a la hora de presentar una serie de factores
predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no especfica para el TDAH (Barkley,
1998). Para Zuluaga (2009), otros factores en la
gestacin que correlacionan con la hiperactivi Ediciones Pirmide

dad son el consumo de alcohol y el tabaco, es


decir, el hbito de fumar de la madre durante el
embarazo y el alcoholismo materno (Pineda et
al., 2003). En definitiva, se puede afirmar que
todos estos factores pueden valorarse como factores de predisposicin ms que como causas
directas y concretas del trastorno hiperactivo,
instaurando en el crecimiento del nio/a una vulnerabilidad que ms tarde podr ser fortalecida

80/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


por factores ambientales de carcter personal,
familiar y social.
Otras variables hipotticamente asociadas
con la hiperactividad corresponden a ciertos factores txico-ambientales (envenenamiento por
plomo, algunos aditivos alimenticios y las radiaciones). Los estudios llevados a cabo muestran
en el grupo intoxicado signos de distraibilidad,
falta de persistencia en tareas y pobre organizacin del trabajo, aunque de momento no puede
considerarse tampoco etiolgicamente importante para la hiperactividad (Prior y Griffins,
1985). Otra propuesta ha sido realizada por Feingold (1975), basndose en una supuesta alergia a aditivos alimenticios; no obstante, la evidencia de otras investigaciones desestima la
importancia de esta hiptesis (Conners, 1980;
Taylor, 1980), concluyendo que los efectos de los
aditivos sobre la conducta son bastante dbiles,
y quiz podran exacerbar los sntomas en un
reducido nmero de hiperactivos (Barkley,
1982a, 1982b).
Segn Mena, Nicolau, Salat, Tort y Romero
(2006), el TDAH no es causado por alergias alimentarias, problemas familiares, malos profesores o escuelas inefectivas; en ningn caso los padres se deben culpar por la enfermedad de su
hijo, y no deben permitir que nadie les culpe.
Hay muchos mitos sobre las causas del TDAH,
pero no hay ninguna evidencia cientfica de que
alguna de ellas pueda generar el TDAH.

contribuyen a su desarrollo y perpetuacin.


Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del nio y un mayor
fracaso escolar (Hechtman, 1996).
Asimismo, los autores anteriormente citados
hacen referencia a los estudios realizados sobre
las familias de nios y nias con TDAH, en los
que se ha determinado un estilo parental ms intrusivo, controlador y desaprobador que en los
controles sanos (Hechtman, 1996). Dicho estilo
parental negativo mejora ostensiblemente ante la
eficacia de los psicoestimulantes, apuntando a
que este estilo parental es ms una consecuencia
que una causa del trastorno, una respuesta ante
los sntomas del nio (Barkley y Cunningham,
1979; Humphries, Kinsbourne y Swanson, 1978).
Lpez-Soler y Martnez-Nez (1999b) citan
entre otras la investigacin de Battle y Lacey
(1972), cuyos resultados sugirieron que la hiperactividad poda ser consecuencia de un estilo de
educacin parental coercitivo en el que abunda el
control, el castigo y pocas recompensas. Esta
idea coincide con el modelo explicativo de los
trastornos de conducta propuesto por Patterson
(Patterson, Reid y Dishon, 1992). Ney (1974)
clasifica la hiperactividad con arreglo a su supuesta etiologa, presentando dos de sus cuatro
subgrupos de la siguiente forma:

Nuevamente, en la revisin de Herreros et al.


(2002, p. 3), stos sealan entre los factores psicosociales contribuyentes al trastorno una mayor
prevalencia de ste en los medios urbanos desfavorecidos:

Hiperactividad de comportamiento, debida


a) 
a que los padres refuerzan ms al menor
cuando se muestra hiperactivo o hiperactiva, sin atenderles normalmente. Se da en
madres deprimidas, solteras, etc.
b) Hiperactividad reactiva, generada en ambientes donde hay discordia y desorganizacin. As, y siguiendo las propuestas de
Herreros et al. (2002, p. 4),

Los ambientes de pobreza, malnutricin,


exclusin social, malos cuidados pre y postnatales, problemtica familiar (incluidos consumos de alcohol y drogas) y violencia en el hogar favorecen la aparicin de los sntomas y

la sintomatologa del nio puede llevar a los


padres a una desconfianza en su capacidad,
generando en stos estrs, aislamiento social,
sentimientos de culpa y depresin. Ello repercutir en el desarrollo emocional y la autoes-

b)Factores psicosociales que pueden afectar


biolgicamente en el TDAH

Ediciones Pirmide

Etiologa/81

tima del propio menor, crendose un crculo


vicioso de interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuar las dificultades familiares y las manifestaciones sintomticas del TDAH. El mismo ciclo puede
aparecer en la relacin de los profesores con
el nio en el contexto escolar, con iguales consecuencias.
Herreros et al. (2002) refieren algunos estudios que aluden a la continuidad de las conductas hiperactivas a lo largo del desarrollo y, sobre
todo, al mantenimiento de conductas oposicionistas, relacionndose en parte con el uso, por
parte de los padres, de un exceso de rdenes y
crticas, con un estilo de manejo hipercontrolador e intrusivo (Barkley, Fisher, Edelbrock y
Smallish, 1991; Campbell y Ewing, 1990), y contribuyendo estos factores ms bien a la aparicin
de trastornos comrbidos asociados al TDAH
que al propio TDAH. Probablemente en este factor social se combinen otros de mayor relevancia
etiolgica, tales como los riesgos perinatales,
mala nutricin, incremento de problemas psiquitricos, etc.
Zuluaga (2009) expone los postulados de Biederman et al. (2002), segn los cuales la adversidad psicosocial influye significativamente en la
expresin de los sntomas del TDAH. En sus investigaciones hallaron que mientras ningn estresor psicosocial particular increment la mala
evolucin del TDAH, el efecto aditivo de mltiples estresores (clase socioeconmica baja, familia numerosa, psicopatologa de los padres, hogares de acogida) ejerca un impacto significativo
en el nivel de alteracin.
1.5. Modelos psicolgicos

a)Factores cognitivos de control de las funciones ejecutivas


Particularmente son interesantes los modelos
basados en dficits atencionales y de autorregulacin en funciones ejecutivas.
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Dficit en la inhibicin atencional


Es cierto que en las dos ltimas dcadas (Herreros et al., 2002) se ha avanzado notablemente
en la comprensin de las funciones del crtex
prefrontal en los procesos de inhibicin y autocontrol presentes en las funciones ejecutivas y,
por tanto, en su implicacin en los procesos neuropsicolgicos alterados subyacentes al TDAH
(Barkley, 1997, 2000). Ya desde 1972 se viene sealando la presencia de dficits atencionales en
el trastorno hiperactivo, con los trabajos pioneros de Virginia Douglas (Douglas, 1972, 1983),
que supusieron la introduccin de cambios en el
diagnstico de la APA del TDAH, al generar el
concepto de TDAH sin hiperactividad, que actualmente no es aceptado como subtipo del trastorno pero que potenci la importancia de los
dficits atencionales en el sndrome.
Quay (1997), partiendo del modelo neuropsicolgico de Gray (1987) para la ansiedad, explic el origen de la pobre inhibicin conductual
presente en el TDAH proponiendo que la impulsividad caracterstica del TDAH surge de una
actividad disminuida del sistema de inhibicin
conductual. As, el sujeto con TDAH sera menos sensible a las seales potenciadoras de dicho
sistema. La hiptesis de que el dficit en el desarrollo de los procesos de inhibicin es el causante
de los problemas de autocontrol y demora de la
gratificacin es bsica en la actualidad (Barkley,
1998, 2005).
En esta misma lnea de dificultades en la inhibicin, Herreros et al. (2002, p. 7) sealan el modelo de Schachar, Tannock y Logan, (1993), segn el cual los problemas del TDAH radican en
un enlentecimiento en el inicio de la inhibicin
de la respuesta y en la incapacidad para detener
o cambiar la respuesta una vez iniciada. Esto
ocurre porque los estmulos o seales del medio
externo inicialmente son tanto de activacin
como de inhibicin de respuesta, con lo cual
competirn entre s para determinar si requieren
activacin o inhibicin, de modo que si el sistema est alterado, no habr una funcionalidad
correcta de respuesta.

82/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Dficit en la autorregulacin
Barkley, que lleva varias dcadas siendo un
referente en el TDAH (Soutullo y Dez, 2007), ha
evolucionado hacia un modelo de autorregulacin (1990, 2005), aunque partiendo como los
anteriores del concepto de inhibicin como precursor del TDAH; es decir, se parte de la existencia de un retraso en el desarrollo de los procesos
de inhibicin de respuesta. Considera que la inhibicin conductual es esencial para el funcionamiento eficaz de las funciones ejecutivas, que
controlan a su vez el sistema motor en el inicio y
realizacin de las conductas dirigidas a una meta
y orientadas hacia las conductas futuras. Los elementos bsicos de su modelo son los siguientes:
1. Desinhibicin conductual:
a) Incapacidad para inhibir respuestas
prepotentes (con reforzador presente).
b) Mantenimiento de respuestas a pesar
de demostrarse ineficaces.
c) Pobre control de interferencia (incapacidad para demorar respuestas y
dirigirse a objetivos ms lejanos).
2. Dficit de las funciones ejecutivas:
a) Dbil memoria de trabajo.
b) Retraso en la internalizacin del habla.
c) Inmadurez en procesos de autorregulacin.
d) Reconstitucin daada (problemas
en la capacidad para sintetizar acontecimientos y cadenas conductuales,
lo que provoca una escasa capacidad
de anlisis).
Para explicar todas estas dificultades es importante entender los conceptos bsicos de inhibicin, autocontrol y funcin ejecutiva.
La inhibicin conductual representa el primer
componente del modelo, siendo crtica para el
adecuado funcionamiento de las otras cuatro

funciones ejecutivas: permitir que acten, las


apoyar y las proteger de interferencias para
que puedan generar y ejecutar conductas dirigidas a una meta a travs del tiempo. Dichas funciones ejecutivas son: la memora de trabajo no
verbal, la internalizacin del habla (o memoria de
trabajo verbal), la autorregulacin de afecto/motivacin/activacin y la reconstitucin. stas, a su
vez, influyen sobre el ltimo componente del
modelo, el control motor, pudiendo as cambiar el
control de las conductas por el ambiente inmediato al control por formas de informacin representadas internamente.
Como ya se vio en otro captulo, las funciones ejecutivas son procesos mentales no directamente observables, que se convierten en formas
encubiertas y autodirigidas de conducta que
comparten informacin representada internamente y ejercen una influencia controladora sobre el ltimo componente del modelo: el control
motor. Cada una de ellas proviene (en el desarrollo del individuo) de una forma de actuacin
ms pblica, directa, observable y dirigida al exterior, la cual se ha ido internalizando y volvindose progresivamente ms privada, encubierta e
inobservable.
Este sistema ejecutivo actuar cuando se precise como un procesamiento consciente de la informacin, que requiere esfuerzo por parte del
sujeto y puede ser interferido por otros estmulos
paralelos. Dicho proceso es necesario cuando la
atencin ejerce un control deliberado y consciente sobre la conducta, es decir, cuando las acciones
que se van a realizar son complejas, novedosas o
no rutinarias, dirigidas a una meta y determinadas voluntariamente. As, dependen del sistema
ejecutivo aquellas capacidades cognitivas utilizadas cuando el sujeto tiene que desarrollar una
conducta dirigida a un fin, no rutinaria, que exige inhibir las respuestas habituales (prepotentes)
y que requiere planificacin.
En resumen, para Herreros et al. (2002), el
modelo de Barkley es un modelo hbrido, pues se
refiere a la etiologa del TDAH en funcin de:
1) las alteraciones de las funciones ejecutivas
dentro de las funciones del lbulo prefrontal, as
Ediciones Pirmide

Etiologa/83

como 2) alteraciones, desviaciones o ruptura del


desarrollo neuropsicolgico normal de la autorregulacin.
Por tanto, para Barkley, el problema del
TDAH, ms que un simple trastorno de la atencin, es una alteracin para
la inhibicin de conductas (bsica para el desarrollo de una actuacin eficaz por parte de
las funciones ejecutivas), que provoca una
suerte de miopa o ceguera temporal que desencadena graves dificultades sociales, educacionales y ocupacionales debido a la disrupcin del funcionamiento adaptativo en el da
a da en relacin con la incapacidad para planificar a travs del tiempo y hacia un futuro
hipottico (Herreros et al., 2002, p. 8).
b)Factores motivacionales y de regulacin
emocional
Regulacin emocional y funciones ejecutivas
Soutullo y Dez (2007) describen el modelo
desarrollado por Brown (2003, 2005), psiclogo
de la Universidad de Yale (Estados Unidos), sobre las funciones o capacidades cognitivas complejas que estn afectadas en el TDAH. Adems
de dficits en las funciones ejecutivas, similares a
las propuestas por Barkley, aade dos aspectos
importantes: la motivacin y la regulacin de la
emocin, ya mencionada por Barkley, pero en la
que Brown pone mayor nfasis. Comparando los
problemas de atencin entre nios/as y adolescentes con TDAH y controles sanos, Brown indica y propone seis bloques generales que componen el sistema de la funcin ejecutiva: activacin,
concentracin, esfuerzo, emocin, memoria y accin. Estos bloques aparecen separados pero todos ellos funcionan continuamente al unsono y
ayudan al individuo a gobernar su vida diaria.
Activacin. Organizar las tareas y mate1.
riales necesarios, incluyendo estimacin
de su duracin, priorizacin de actividades y comienzo de la tarea. En estos asun Ediciones Pirmide

tos los nios y nias con TDAH presentan serios problemas susceptibles de
requerir ayuda puesto que les cuesta comenzar, si comienzan la tarea enseguida
la posponen, funcionan como si tuvieran
prisa, cometiendo numerosos errores,
como llevando su vida al lmite, corriendo, con urgencia y por tanto sin planificacin o dosificacin de esfuerzos.
2. Concentracin. Concentrarse, mantener la
concentracin o adecuar la focalizacin
atencional al cambiar de tareas es algo
muy difcil para estas personas. Ya sean
menores, adolescentes o adultos, lo caracterstico es que se distraen fcilmente por
estmulos externos (ruidos, cosas que pasan en la clase o en donde estn, etc.) e
incluso por sus propios pensamientos,
que les hacen con frecuencia estar ensimismados, abstrados o soar despiertos. Son pues muy sensibles al ruido,
tanto al que sucede a su alrededor como
al de sus propias distracciones mentales, y
por ello les resulta muy difcil concentrarse en una tarea que estn haciendo.
3.
Esfuerzo. Tienen tambin alterada la capacidad para mantener el esfuerzo, mantenerse activados, alerta y despejados
para seguir procesando informacin velozmente. Acaban sin problemas tareas de
corta duracin pero les resulta muy difcil
afrontar tareas o proyectos que requieren
un trabajo mantenido en el tiempo. Tambin les resulta difcil acabar las tareas en
un tiempo determinado, pues no saben
marcar un ritmo adecuado ni controlar el
tiempo necesario para ello.
Emocin. Tienen dificultad para manejar
4.
sus frustraciones y modular sus emociones. Es algo normal en nios no TDAH de
2 aos, pero en nios y nias con TDAH
no se produce la posterior maduracin
emocional y por ello, aunque sean mayores, se siguen frustrando fcilmente, siempre con emociones alteradas: rabia, frustracin, preocupacin, irritabilidad, etc.

84/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Es como si tuvieran un cortocircuito y no
pudieran atender o hacer otras cosas.
Cualquier problema en el contexto (discusin de sus padres en casa, etc.) puede alterarles emocionalmente bastante.
5.
Memoria. Estas personas tienen buena
memoria para lo sucedido mucho tiempo
atrs, pero les resulta difcil recordar lo
que ha ocurrido recientemente, lo que se
les acaba de decir, cundo acabar algo o
lo que tenan que decir. Les resulta difcil
mantener una idea en la cabeza y atender
a otras cosas. Adems, cuando necesitan
una determinada informacin previamente memorizada, les resulta difcil recordarla en ese momento (ms tarde es posible que s la recuerden, justo cuando ya
no les hace falta).
6.
Accin. Suelen tener importantes problemas para regular sus acciones (incluso
los que no muestran signos de hiperactividad). Con frecuencia se adelantan,
siendo impulsivos al hablar, al hacer o
pensar algo, llegando a conclusiones
errneas prematuras y no adecuadas. Tienen dificultades tambin para supervisar
la realizacin de lo que hacen, considerar
el contexto, o el feedback o consecuencias de sus acciones (por ejemplo, no son
capaces de darse cuenta de si una persona est molesta o enfadada por lo que
ellos acaban de decir o hacer, y por tanto
les cuesta rectificar su respuesta a situaciones concretas). Tambin regulan con
dificultad el timing o ritmo de sus acciones, no pudiendo parar cuando es necesario o acelerar para terminar una cosa a
tiempo.

como la describen Soutullo y Dez (2007), en determinados grupos de menores (entre ellos los
que padecen TDAH) existe segn Green una dificultad para el control de su frustracin, que se
observa a lo largo de su desarrollo evolutivo. As,
se les puede describir como inflexibles y con carcter explosivo, incapaces de tolerar situaciones
frustrantes y de pensar con claridad en esas situaciones; ante problemas que no saben resolver,
el sistema se recalienta, y al darse cuenta de
que no pueden responder de modo eficaz, tienen
una explosin o tormenta afectiva.
Es decir, segn Green (2003), estos menores
tienen una dificultad evolutiva para ser flexibles
y tolerar la frustracin. La falta de flexibilidad se
observa en su rigidez en sus pensamientos y en
tolerar mal los cambios, tendiendo a pensar de
modo simplista y maniqueo (todo es blanco o
negro, bueno o malo, sin matices). Por tanto,
cuando se frustran, con esa rigidez pierden fcilmente el control presentando agitacin y agresividad verbal y/o fsica y respondiendo mal a la
disciplina y a los sistemas conductuales de puntos (canjeables por refuerzos); las normas son
difciles de cumplir y son frustrantes para ellos.
La mejor estrategia para superar ese comportamiento consiste en que reconozcan que tienen
ese problema y ensearles a prevenir las explosiones emocionales, que suelen ser balsticas,
es decir, que, una vez que se desencadenan, la
situacin es como cuando se lanza un proyectil
(una vez lanzado, no se puede parar) y por tanto
se traspasa el punto de no retorno, y es intil reirles o castigarles en medio de esa tormenta
afectiva, ya que ni siquiera escuchan. Los padres
deben evitar que la situacin llegue a ese punto
de no retorno.

Regulacin emocional y control de la frustracin

1.6.En conclusin: etiologa biolgica


y/o psicolgica?

Dentro de la regulacin emocional, otro factor posiblemente alterado en el TDAH es el control de la frustracin. Una propuesta explicativa
importante es el modelo de trastorno evolutivo del
control de la frustracin de Green (2003). Tal y

En conclusin, en los autores que tratan el


TDAH se aprecian dos tendencias que se van
distanciando, segn Etchepareborda y Daz
(2009). Por un lado, los que ven en el TDAH
Ediciones Pirmide

Etiologa/85

fundamentalmente un trastorno del desarrollo


neurolgico y por tanto con una fuerte base biolgica, que debe solucionarse con un tratamiento
especfico interdisciplinar. Por otro lado, los que
sostienen que todava no hay evidencia cientfica
acumulada suficiente para ver en este cuadro una
anormalidad evolutiva y por tanto que requerira
una estrategia teraputica propia. Por consiguiente, como concluye Zuluaga (2009), es evidente que hay una etiologa biolgica, pero tambin queda claro que hay factores ambientales y
psicolgicos (cognitivo-conductuales) que pueden influir ms o menos en el desarrollo de esta
neuropatologa, y por tanto no toda la etiologa
es de origen gentico o hereditario.
El TDAH se origina por mltiples causas de
diferente tipo, y cada una contribuye en parte a
que el trastorno se manifieste. A veces es necesaria solamente una nica causa muy fuerte, y a veces, la superposicin de varias causas ms dbiles.
2.ETIOLOGA DE LOS COMPORTAMIENTOS
PERTURBADORES

Los comportamientos problemticos y los


trastornos psicolgicos son resultado de la interaccin de variables ambientales (fsicas y sociales), con variables personales (biolgicas y psicosociales). Cuanto ms desorganizado y adverso
sea el medio, especialmente el ambiente familiar,
y ms vulnerable sea el nio, mayor riesgo de desarrollar problemas y trastornos psicolgicos
(Espada y Mndez, 2002).
Para Belmonte-Avils (2004), la explicacin
sobre por qu se producen estos trastornos disociales es una cuestin an por resolver, si bien la
teora que cobra ms fuerza es la que trata de
explicar este problema por la interaccin de diversos factores (Koch y Gross, 2002). En la tabla
4.4 se encuentra un resumen de estos factores
(adaptado de Belmonte-Avils, 2004).
A continuacin se describen brevemente algunas de las teoras y variables que intervienen en
la gnesis y mantenimiento de los comportamientos perturbadores.
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TABLA 4.4
Etiopatogenia de los TD (Belmonte-Avils, 2004)
Factores

Descripcin

Individuales

Susceptibilidad biolgica: genticos, cerebrales, constitucionales (temperamento, intelecto y


personalidad).
Factores de desarrollo: maduracin psicofsica, salud evolutiva,
etapa del desarrollo vital y expectativas personales.

Familiares

Armona/distocia pareja parental.


Familias funcionantes/disfuncionantes/rotas.
Factores de crianza:
a)Relacin padres-hijos.
b)Familia sobreindulgente/
educadora: coherente, consistente, continua.

Sociales

Variables sociales: amistades, barrio, clase social, centro escolar.


Variables econmicas.
Variables demogrficas:
a)Raza.
b)Medio urbano/periferia/rural.

Situacin

Concierto de personas, lugar y circunstancia.

2.1. Enfoque neurofisiobiolgico

Siguiendo a Vzquez, Faria y Seijo (2003a),


la perspectiva neurofisiobiolgica postula que la
conducta agresiva posee un fundamento biolgico, siendo el comportamiento inadaptado el resultado de la unin entre la conducta agresiva y
una serie de hechos puramente biolgicos que
surgen en el ser humano.
Segn Raya-Trenas (2009, p. 97), los factores biolgicos que pueden estar relacionados
con el trastorno disocial son diversos y varia-

86/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


dos, de manera que distintos autores establecen
taxonomas diferentes. Wicks-Nelson e Israel
(2000) distinguen entre influencias genticas,
variables psicofisiolgicas y dficits neuropsicolgicos.
a) Influencias genticas
Las pruebas que respaldan la relevancia de
los factores genticos como causa del trastorno
disocial (TD) son muy limitadas y deben tomarse con mucha precaucin. Rutter et al. (1990)
muestran que la influencia gentica puede predisponer a la aparicin de problemas de comportamiento de la misma forma en que se pueden heredar ciertas caractersticas como la
constitucin fsica o la sensibilidad a sustancias
especficas, que al interactuar con factores de carcter social y familiar fomenten la aparicin de
estos problemas.
Existen estudios que avalan la gentica como
posible causa del desarrollo del TD. De esta forma, los estudios de Plomin (1990), realizados
con gemelos, hallaron una mayor tasa de correlacin entre gemelos monocigticos al compararse con gemelos dicigticos respecto a tasas de
delincuencia y problemas de conducta.
Otras investigaciones ms antiguas (Cardonet, 1978) ya haban estudiado las diferencias
entre nios adoptados desde el nacimiento y no
adoptados, obteniendo los siguientes resultados:
los hijos/as biolgicos de padres problemticos
presentaban mayores tasas de problemas de comportamiento que los hijos/as adoptados de padres con los mismos problemas.
Lpez-Lpez y Lpez-Soler (2008) citan diversos estudios cuyos datos revelan una relacin
significativa entre factores genticos y hereditarios y la conducta agresiva. Caspi y Moffitt
(1995) consideran que puede existir un modelo
de transmisin gentica diferente del tpicamente
examinado para la explicacin de la conducta
violenta, sugiriendo que algunos factores heredables de los padres, distintos de los asociados directamente con la conducta criminal, predisponen a los individuos a tener un escaso control de

los impulsos. La predisposicin a trastornos


mentales puede ser tal factor. As, y especialmente la psicosis, los trastornos de la personalidad y
los trastornos por abuso de sustancias, estn caracterizados por un descontrol conductual y se
ha demostrado que tienen componentes heredables significativos (Bohman, Cloninger, Sigvardsson y Von Knorring, 1982; Bohman, Cloninger,
Von Knorring y Sigvardsson, 1984; Moffit,
1987). Caspi y Moffitt (1995) encontraron que
los tipos de trastornos mentales parentales que
contribuan ms a la posterior conducta criminal
de sus hijos eran el abuso de drogas y de alcohol
y los trastornos de personalidad, lo que apoyara
el argumento anterior.
Rowe (1983, 1986) consider como mejor modelo explicativo de la conducta delictiva en gemelos aquel que inclua las influencias genticas
(inteligencia, impulsividad y emocionabilidad) y
las ambientales compartidas, entendiendo por
ellas no slo las que reflejan un ambiente de hostilidad y crimen en casa proporcionado por los
padres de los gemelos, sino el que refleja la influencia mutua entre los dos gemelos, por ejemplo: cometer crmenes juntos.
Por otro lado, como sugieren Caspi y Moffitt
(1995), a tenor de los estudios revisados, los factores genticos influirn en la continuidad de la
personalidad antisocial a lo largo del curso de la
vida.
b) Variables psicofisiolgicas
Para Raya-Trenas (2009, p. 98), la influencia
de la psicofisiologa sobre los problemas de conducta se basa en la hiptesis de que los individuos
con un bajo nivel de activacin necesitan buscar
una activacin adicional, que es conseguida mediante conductas que pueden resultar ilcitas y
problemticas (Wicks-Nelson e Israel, 2000).
Distintos factores psicofisiolgicos relacionados
con el comportamiento antisocial evidencian
electroencefalogramas anmalos, especialmente
en los criminales reincidentes (Bach-y-Rita, Lion,
Climent y Ervin, 1971; Hill y Pond, 1952; Mednick, Pollock, Volarka y Gabrielli, 1982), estando
Ediciones Pirmide

Etiologa/87

principalmente implicadas las zonas anteriores


del cerebro, las regiones que regulan las funciones
ejecutivas como la planificacin y la toma de decisiones.
Los estudios confirman respuestas psicofisiolgicas anormales al comparar adolescentes con
y sin conductas perturbadoras graves. Raine y
Venables (1984) y Raine y Lencz (1993) deducen
en su revisin que la tasa cardiaca baja es un descubrimiento consistente en las investigaciones
con adolescentes que muestran conducta antisocial. Borkovec (1970) hall que la actividad electrodermal discrimina entre grupos de delincuentes juveniles, concretamente, la conductancia de
la piel es ms baja en los psicpatas que en los
normales o neurticos. Asimismo Kruesi,
Hibbs, Zahn y Keysor (1992) obtuvieron descensos en la conductancia de la piel para la conducta antisocial en general en personas no insti
tucionalizadas. Gabrielli y Mednick (1983)
realizaron un estudio prospectivo en Dinamarca,
con 129 sujetos, de 11 a 13 aos, comprobando
en un seguimiento de nueve aos que la actividad
alfa lenta (8-10 Hz) diferencia a los (pre)adolescentes delincuentes de los que no han cometido
delitos.
c) Dficits neuropsicolgicos
En el estudio del comportamiento inadaptado
hay implicadas estructuras muy diversas, que segn Fernndez y Husperger (1959) van desde las
denominadas efectoras, porque seran las encargadas de desencadenar la conducta agresiva (sustancia gris central periocueductal, tegmentum
lateral adyacente, hipotalmo), hasta las moduladoras, que se encargaran de potenciar o suprimir
la conducta agresiva (inhibidoras: neocorteza cerebral; activadoras: sistema lmbico).
Quiz una de las estructuras neurolgicas
ms investigadas en relacin con la conducta antisocial ha sido el lbulo frontal, puesto que,
como ya se ha visto anteriormente, es el rea cerebral principal de las funciones ejecutivas, o
sea, las directamente involucradas en la autorregulacin (organizacin, planificacin y regula Ediciones Pirmide

cin del comportamiento), y por tanto activo en


tareas tan importantes como mantener la atencin y la concentracin, llevar a cabo razonamiento abstracto y formar conceptos, formular
metas y expectativas, anticipar, planificar y dar
continuidad y coherencia al comportamiento a
lo largo del tiempo (Pennington y Ozonoff,
1996). Cuando esta estructura cerebral sufre alguna alteracin o lesin, se evidencian alteraciones de las conductas antisociales mencionadas
(Caspi, Henry, McGee, Moffitt y Silva, 1995;
Stuss y Benson, 1986). Por ello hay ms posibilidades de conflicto antisocial, como ya se ha
evidenciado en algunas investigaciones (Moffitt,
1987, 1988, 1990; Moffitt, Mednick y Gabrielli,
1989), apareciendo problemas atencionales asociados a bajas puntuaciones en tests de funcin
ejecutiva en sujetos con conducta antisocial continua, sobre todo en comorbilidad de conducta
antisocial y TDAH.
Raya-Trenas (2009, p. 98) expone las conclusiones de las investigaciones de Moffit (1993), el
cual sugiere que los nios que presentan un inicio precoz de los trastornos disociales y otros
parecidos como el TDAH muestran dficits tambin en sus funciones verbales y ejecutivas segn
las pruebas neuropsicolgicas. As pues, este
modelo del trastorno disocial se basa en un funcionamiento neuropsicolgico diferente pero en
interaccin con determinadas condiciones sociales y familiares.
De los diversos neurotransmisores que se conocen, las monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina) han sido sistemticamente estudiadas por su relacin con la conducta agresiva
en humanos (Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008).
La serotonina representa un papel importante
en la regulacin de actuaciones como el comportamiento sexual, el apetito, el sueo y el humor.
Hay evidencias que apoyan la idea de la relacin
entre la funcin serotoninrgica y la conducta
agresiva, demostrando los estudios que la actividad de la serotonina est inversamente asociada
con el nivel de la conducta agresiva exhibida
(Brown et al., 1982; Limson et al., 1991; Roy,
Adinoff y Linnoila, 1988).

88/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


El sistema noradrenrgico acondiciona al organismo para responder de manera rpida, activa y agresiva a estmulos ambientales de tipo
amenazante o novedoso (Siever et al., 1991). La
asociacin entre el primordial metabolito de la
noradrenalina, el 3-hidroxi-4metoxifenilglicol
(MHPG), y la conducta agresiva se puede contemplar en el estudio llevado a cabo por Brown,
Goodwin, Ballenger, Goyer y Major (1979), en el
que se relaciona positivamente con la agresin en
hombres, pero en otros estudios no se ha observado dicha relacin (Brown et al., 1982; Kruesi,
Hibbs, Zahn y Keysor, 1992), por lo que los hallazgos en esta relacin son discordantes.
En cuanto a la dopamina, estudios neuroqumicos en seres humanos expusieron que la actividad dopaminrgica est inversamente correlacionada con el comportamiento agresivo. Limson et
al. (1991) encontr que un metabolito de la dopamina, como el cido homovanlico (HVA), se
relacion negativamente con la agresin que es
estable a lo largo de la vida.
2.2. Enfoque psicosociolgico

Aqu se incluyen un conjunto heterogneo de


teoras y enfoques que van de factores explicativos estrictamente psicolgicos a psicosociales y
socioculturales, y por ltimo algunas teoras integradoras ms recientes.
a) Enfoque psicolgico
Las teoras psicolgicas subrayan los elementos que, de alguna manera, participan en la forma de interpretar y evaluar los estmulos recibidos
que guan la conducta, como son: los valores, las
creencias y el estado emocional. Para Lpez-Lpez y Lpez-Soler (2008), los enfoques psicolgicos fundamentan sus argumentos en las caractersticas individuales de las personas y/o procesos
psicolgicos compartidos que favorecen el comportamiento violento y el quebrantamiento de
las normas sociales. As por ejemplo, el dficit de
afecto de otras personas puede crear conductas

violentas y agresivas con la finalidad de sentirse


bien (Vzquez, Faria y Seijo, 2003b).
Dentro de esta ptica se pueden mencionar
una serie de teoras clsicas (Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008):
Las teoras psicodinmicas. Parten del modelo de Freud (1973), y, como explican
Rutter y Guiller (1983), es imposible resumir en una sola idea o concepto estas teoras acerca de la etiologa de la conducta
antisocial.
La teora de la hiptesis frustracin-agresin. Planteada inicialmente por Dollard,
Doob, Miller, Mower y Sears en 1939,
propone que la frustracin surge cuando
no conseguimos los objetivos propuestos,
y siempre dicha frustracin llevar a algn
tipo de agresin, y sta, a mayor frustracin y mayor grado de agresividad.
La teora de la personalidad de Eysenck, basada en el condicionamiento clsico. Eysenck destaca la importancia de este tipo
de condicionamiento como variable mediadora en la adquisicin de conductas antisociales (Mohamed, 2008, p. 40). El entorno
presente al realizar una determinada conducta va condicionando al individuo, produciendo una serie de singularidades conductuales y emocionales que determinarn
este comportamiento, que suele variar segn la situacin en la que se encuentra.
El condicionamiento operante. El principio
del condicionamiento operante nos indica
que cualquier comportamiento que conduce a un resultado o consecuencia agradable
tiene tendencia a repetirse en un contexto
parecido. De esta forma se enfatiza el efecto de las contingencias ambientales (refuerzo, castigo, etc.) en el desarrollo y mantenimiento de la conducta. La formulacin de
Patterson, Debaryshe y Ramsey (1989) sobre el desarrollo de la agresividad y la conducta antisocial es un prototipo de esta
clase de condicionamiento, aunque el modelo que postulan es ms complicado.
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Etiologa/89

La teora del aprendizaje social-cognitivo.


Parte de los principios operantes pero ampla el abanico de elementos que contribuyen a la conducta y a su cambio, particularmente la influencia de la conducta
observada en otros (los modelos), as
como los factores cognitivos relacionados.
Esta teora ha ido evolucionando y gracias
a investigaciones como las de Eron, Huesmann, Lefkowitz y Walder (1972), realizadas a lo largo de 22 aos, Bandura (1986),
Berkowitz (1984) y Huessman (1982), se
han ido reinterpretando los hallazgos desde un enfoque terico ms amplio.
Teoras cognitivas. Sealan que la conducta agresiva mostrada por los individuos se
origina porque sus estructuras cognitivas
estn alteradas. Entre estas teoras, se encuentran la teora constructivista de Piaget
(1932) y la teora del desarrollo moral de
Kohlberg (1964, 1976).
Ninguna de las teoras propuestas hasta ahora est libre de crticas, lo que significa que ninguna es completamente eficaz, ni preventivamente ni en lo que se refiere a la intervencin.
b) Enfoque psicosocial y sociocultural
Segn este tipo de teoras, el comportamiento
agresor es originado por el entorno sociocultural
de la persona, el cual lleva a conductas antisociales y delictivas (Arce, Faria, Seijo, Novo y Vzquez, 2003). El comportamiento antisocial surgir al no compartir las normas, creencias, compromiso y apego con el grupo de iguales que se
hallan socialmente bien integrados. La socializacin depender precisamente de un normal intercambio de valores y conductas asertivas entre
todos los miembros del grupo.
Siguiendo a Raya-Trenas (2009, p. 98), las
principales teoras que desde el mbito psicosocial han explicado los problemas de conducta se
refieren a variables tales como el estilo parental
coercitivo (Patterson, 1982, 2002), el aprendizaje
social (Bandura, 1989) y el aprendizaje a travs
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de las experiencias reforzantes (Skinner, 1986);


adems, se incluir la influencia del ambiente familiar:
a) Estilo parental coercitivo. Los padres con
estrategias educativas coercitivas se convierten ante sus hijos en modelos de resolucin de conflictos basados en la coercin, la imposicin, el castigo, etc. Este
tipo de conducta es tpica en los padres
con escasas o nulas habilidades para manejar su familia y acaba siendo imitado
por sus hijos tanto en el contexto familiar
como en otros contextos con nios o adultos (Patterson, Reid y Dishon, 1992). Por
tanto, se trata de un modelo conductual
deficiente en habilidades sociales, y por
ello produce fcilmente conductas inadaptadas en el nio. Estudios recientes han
calificado este modelo parental como disciplina negativa o disfuncional; dicho modelo explica la relacin mediadora entre la
personalidad de padres e hijos y los problemas de conducta (Prinzie et al., 2004).
b) La influencia del aprendizaje por observacin de modelos. En realidad, la influencia
del estilo parental coercitivo en los hijos
ocurre generalmente por modelado, un
procedimiento muy poderoso de aprendizaje que fue magnficamente explicado y
evidenciado por el psiclogo de la Universidad de Stanford Albert Bandura
(Bandura, 1989) con su teora del aprendizaje social. Segn dicha teora, en la convivencia entre personas muchas conductas se imitan, incluidas las conductas
disociales: las conductas inadecuadas de
los padres o de otras personas del entorno o incluso del mbito meditico (televisin, videojuegos, etc.) acaban por ser
imitadas por los hijos.
 Espada y Mndez (2002) destacan entre las influencias macroambientales (entorno fsico, socioeconmico, poltico y
cultural) que proporcionan modelos
imitables las que ejercen los medios au-

90/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


diovisuales e impresos, como la televisin, el cine, el vdeo, los juegos de ordenador, la literatura, etc. Un conocido experimento de Bandura (1965; vase vdeo
en http://www.youtube.com/watch?v=uM
wOexrV6fMyfeature=related) puso de relieve el papel del modelado incluso en
la imitacin de conductas agresivas, o
sea, si observamos a personas agresivas,
podemos aprender su comportamiento
agresivo. En su experimento, a un grupo
de nios y nias de preescolar se les puso
una pelcula durante cinco minutos, en la
cual el protagonista exhiba agresividad
verbal y fsica contra una mueca (Bobo
doll, en el original ingls). En realidad,
hicieron tres grupos, y cada uno visionaba una versin diferente de la pelcula.
Al primer grupo se les mostraba la pelcula pero con una escena final en la que
se reforzaba (se premiaba) la conducta
agresiva del protagonista (el modelo);
en el segundo grupo en la escena final se
castigaba dicha conducta agresiva, y en el
tercer grupo al final de la pelcula no haba consecuencias (ni positivas ni negativas para el modelo). Despus de la pelcula se les presentaba al mueco y se les
dejaba un rato que interactuaran con l
(registrando en vdeo dicha interaccin
espontnea, sin que estuvieran presentes
los adultos ni el modelo). Los resultados evidenciaron un comportamiento
menos agresivo de los nios con el mueco en el segundo grupo (modelo castigado por su conducta agresiva), y adems
los nios mostraron ms conductas agresivas que las nias. En conjunto, exponerse a modelos agresivos, sean reales o
virtuales (por televisin, cine, videojuegos, etc.), incrementa la imitacin de dichas conductas y por tanto esos sujetos
las desinhiben (normalmente los sujetos
saben hacer conductas agresivas pero
las mantienen inhibidas porque aprenden
a hacerlo en la socializacin familiar). Si

las personas que conviven con el menor


(o las personas que ven en los medios)
desinhiben y muestran conductas agresivas (mxime si stas son reforzadas o
simplemente no castigadas), los menores
tendern con mayor probabilidad a imitarlas. No basta pues con que la familia
no muestre conductas agresivas, sino que
la familia debe supervisar lo que ven los
nios en los medios. Desafortunadamente, una encuesta realizada en nuestro pas
revela que alrededor de un tercio de los
padres admite desconocer los programas
de televisin que ven sus hijos.
 Como indican Espada y Mndez
(2002), los contextos de interaccin presencial, es decir, los contextos de convivencia real con otras personas (influencias microambientales en palabras de
estos autores) tales como familia, instituto, vecindario, pandilla, etc., son muy importantes porque proporcionan tambin
modelos imitables en relacin con el inicio de conductas de desobediencia, agresividad, conducta destructiva y, a medio o
largo plazo, con la delincuencia y la criminalidad (Parker y Asher, 1987). Un factor en esa relacin puede ser el rechazo de los compaeros (Dodge, Coie y
Brakke, 1982). Aunque los estudios son
correlacionales y no aclaran por tanto la
direccin de las influencias, lo cierto es
que en estos factores de riesgo hay una
clara interaccin dinmica de variables.
As, se ha constatado (Panella y Henggeller, 1986) que adolescentes con comportamientos perturbadores emiten menos
conductas de apoyo o solidaridad (propias del compaerismo) y ms conductas
agresivas, con lo cual generan vaco y rechazo y por tanto aislamiento del grupo
normal y marginacin social. Con ello,
sus relaciones sociales son pobres, entrando as en un crculo vicioso, o mejor expresado, en una espiral negativa con un
comportamiento cada vez ms antisocial.
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Etiologa/91

c) 
El papel de las consecuencias reforzantes
de la conducta. Para Raya-Trenas (2009,
p. 99), una ltima pero relevante aportacin a la ptica ambientalista la hizo
Skinner (1986), al sealar el decisivo papel de las consecuencias reforzantes de una
conducta para que sta aparezca y se
mantenga; es decir, si una conducta problemtica del nio, en vez de tener consecuencias negativas (que es lo tpico en la
socializacin normal por parte de los padres, por ejemplo), las tiene positivas
(conseguir lo que quiere, no recibir el castigo esperado, etc.), pues tender a repetirlas en el futuro.
d) 
Influencia del contexto familiar. Como se
ha sealado con anterioridad, y tambin
basndonos en el trabajo de investigacin
de Raya-Trenas, la influencia del contexto
familiar es imprescindible incluso en los
modelos fundados en la influencia de los
factores biolgicos. En este caso, WicksNelson e Israel (2000, p. 99) exponen cuatro grandes mbitos de influencia: las interacciones entre padres e hijos, las
influencias extrafamiliares, las psicopatologas presentes en los padres y las desavenencias matrimoniales:

la de los padres (negativamente). Esta interaccin establece una trampa del reforzamiento: los
padres lo pasan mal con las exigencias del menor, y cuando ceden o no se enfrentan, cesa ese
malestar para los padres pero, lamentablemente
a su vez, se refuerza la conducta perturbadora
del adolescente, la cual ocurrir cada vez con
ms frecuencia, intensidad y /o duracin, provocando un empeoramiento de la conflictividad.
As, la trampa de reforzamiento para los padres
es que ellos consiguen pequeas consecuencias
positivas en el momento, pero con mayores consecuencias negativas en el futuro.
El problema se recrudece tambin por el llamado fenmeno de aceleracin del castigo. Las
tcnicas de castigo pierden su eficacia para disminuir y suprimir los comportamientos perturbadores del adolescente, observndose adems
en ciertos casos un aumento paradjico de las
conductas castigadas, debido a la historia de reforzamiento intermitente de la coaccin y a la
utilizacin inconsistente del castigo; por ejemplo,
cuando los padres aplican consecuencias contrarias tales como una leve reprimenda acompaada de muestras de arrepentimiento paterno y
demostraciones intensas de cario.

Las interacciones entre padres e hijos

Los estudios de Patterson citados anteriormente avalan la asociacin entre los problemas
de comportamiento y determinados estresores
extrnsecos al entorno familiar como el trabajo,
los eventos vitales, los problemas econmicos o
de salud, etc., por medio de la puesta en prctica
de pautas de crianza inadecuadas, que adems se
transmiten de una generacin a otra.

La forma en que los padres interactan con


los hijos/as en aspectos como el control y la supervisin o las prcticas disciplinarias es un
componente de peso para el desarrollo de los
problemas de comportamiento (Wicks-Nelson e
Israel, 2000). La teora ms elaborada de la conducta desobediente, negativista, agresiva y antisocial es la postulada por Gerald Patterson y
colaboradores, de la Universidad de Oregn
(Patterson, 1982; Patterson y Gullion, 1968; Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975). Los comportamientos perturbadores se desarrollan por
procesos de coaccin, en los que las conductas
de ambas partes se refuerzan de forma recproca,
la del adolescente (positiva y /o negativamente) y
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Las influencias extrafamiliares

Las psicopatologas paternas


La aparicin y la presencia en los padres de
alguna psicopatologa provocan tambin un cierto efecto sobre sus prcticas de crianza. Se puede
decir que los padres con problemas de conducta
exhiben prcticas de crianza relacionadas con el
desarrollo de acciones disociales en los hijos/as,

92/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


como por ejemplo un escaso nivel de compromiso con ellos (Capaldi y Patterson, 1991).
La American Psychiatric Association (1994)
declara como factores de riesgo las patologas de
los padres que se exponen a continuacin: trastorno del estado de nimo, esquizofrenia, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
trastorno antisocial de la personalidad y trastorno de consumo de sustancias. La asociacin ms
fuerte del comportamiento perturbador infantil
parece constituirse con la conducta antisocial del
padre y la depresin de la madre (Baum, 1993).
Las desavenencias matrimoniales
Wicks-Nelson e Israel (2000) y la revisin que
realizan sugieren que el conflicto entre los padres, el divorcio, familias monoparentales, las
agresiones entre los propios padres, etc., son
agentes asociados con una mayor prevalencia de
trastornos de conducta en los hijos/as. Esta relacin se explica por la interferencia entre estos
problemas y las prcticas de crianza. Sin embargo, puede darse tambin la relacin opuesta, de
forma que la conducta problemtica del hijo/a
puede crear las desavenencias matrimoniales.

Patterson, Debaryshe y Ramsey (1989) confeccionan un modelo sobre los elementos familiares y extrafamiliares que perjudican a la crianza y que se puede ver, adaptado de Wicks-Nelson
e Israel (2000) (en Raya-Trenas, 2009, p. 100), en
la figura 4.1.
c)Propuestas tericas psicosociales integradoras
En los ltimos aos han ido apareciendo propuestas tericas integradoras, que varan segn el
nfasis puesto en una u otra variable explicativa,
o en la perspectiva de la que parten (Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008). Entre ellas:
Teora de Elliot, Ageton y Canter (1979).
Teora de Feldman (1989).
Teora de Mednick (Mednick, 1977; Mednick, Gabrielli y Hutchings, 1984).
Teora de Moffitt (Moffitt, 1993b; Moffitt,
Caspi, Silva y Stouthamer, 1995; Moffitt,
Caspi y Harrington, 2002).
Teora de Dishion (Dishion, French y Patterson, 1995).
Modelo de Barkley (1989, 1998).

VARIABLES SOCIOFAMILIARES
Ingresos, barrio, grupo tnico...

ABUELOS
Comportamiento antisocial.
Gobierno familiar malo.

PADRES
Comportamiento antisocial.
Susceptibilidad a los estresores.

Prcticas gobierno
familiar desorganizadas.

Comportamiento
antisocial del nio.

ESTRESORES FAMILIARES
Desempleo, conflicto matrimonial.

Fuente: Adaptado de Wicks-Nelson e Israel (2000).

Figura 4.1. Factores que desorganizan la crianza eficaz, segn Patterson et al. (1989).
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Etiologa/93

En este sentido, y segn Mohamed (2008, p.


59), destacan los planteamientos de Feldman
(1989), Farrington (1992), Barkley (1989, 1998) y
ms recientemente de Andrews y Bonta (2006) y
Arce y Faria (2007).
a) La hiptesis del aprendizaje antisocial o
prosocial. Feldman (1989) postula la hiptesis del aprendizaje antisocial o prosocial, que se basa primordialmente en
el factor aprendizaje. Esta hiptesis seala que el sujeto humano a lo largo del ciclo vital se ve expuesto a comportamientos tanto prosociales como antisociales, y
que las dos conductas se aprenden. No
obstante, es el uso exclusivo de una de las
conductas en las distintas situaciones de
la vida lo que va a determinar el desarrollo de una clase de conductas sobre la
otra. Esta propuesta presenta limitaciones. Para Arce y Faria (2007) no es eficaz sostener la exclusividad de un aprendizaje antisocial o de un aprendizaje
prosocial, como si fueran dos aspectos
aislados. Estos autores confirman que todos los seres humanos aprenden conductas adaptadas e inadaptadas.
b) La teora de riesgo/proteccin, planteada
por Farrington (1992), subraya que las
variables personales y ambientales reconocidas como factores de riesgo estn
vinculadas tanto al comportamiento prosocial como al antisocial. Farrington
(1996) llev a cabo una categorizacin
concretada en doce factores de riesgo:
factores pre y perinatales; hiperactividad
e impulsividad; inteligencia baja y escasos
conocimientos; supervisin, disciplina y
actividades parentales; hogares rotos; criminalidad parental; familias de gran tamao; deprivacin socioeconmica; influencias de los iguales; influencias
escolares; influencias de la comunidad, y
variables contextuales. Esta hiptesis
tambin indica una sucesin de factores
de proteccin. En resumen, el modelo de
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Farrington se justifica valorando la probabilidad de riesgo de ejecutar compor


tamientos delictivos tras el anlisis del
conglomerado de variables de riesgo y
proteccin. El hallazgo de este conjunto
de factores de riesgo y proteccin es el resultado de aos de investigacin sociolgica, conceptualizando el riesgo de modo
estadstico. Para Arce y Faria (2007), se
trata de un encuadre de anlisis de probabilidades, no informndose de los mecanismos causales latentes en el comportamiento desviado.
c) Barkley (1989, 1998) propone una combinacin de cuatro factores para que aparezca la conducta desafiante en el adolescente y a posteriori la antisocial, segn el
resumen de Lpez-Lpez y Lpez-Soler
(2008):
1.Prcticas de crianza. Se basan en la
relacin que se establece entre hijos y
padres, en la cual se puede estar dando un refuerzo negativo por comportarse de manera agresiva (los padres
ceden ante la conducta agresiva del
menor para conseguir algo, o sea, la
respuesta de los padres hace cesar
la estimulacin aversiva provocada
por la conducta agresiva del hijo, reforzndola). Por ejemplo, un padre
quiere que su hijo recoja la ropa y
haga su habitacin; esto es visto por
el menor como una situacin aversiva, y protesta, insulta o chilla (proporcionando de este modo estimulacin aversiva al padre); consigue as
que el padre ceda en su peticin y no
hacer lo que ste le haba propuesto;
la estimulacin aversiva de la peticin del padre cesa con la conducta
agresiva del hijo, la cual es reforzada,
y por tanto, la prxima vez que el padre le proponga lo mismo el nio repetir lo hecho anteriormente, es decir, montar el nmero. Esta

94/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


conducta coercitiva del hijo tambin
la puede presentar el padre hacia el
adolescente del mismo modo. Por
ejemplo: el padre puede haber conseguido que el chico/a deje de llorar,
gritar, etc., cuando el padre grita, le
insulta o amenaza; con lo cual, la siguiente vez el padre har lo mismo.
Este planteamiento sigue el modelo
coercitivo de Patterson, en el que la
conducta negativa de un miembro de
esta dada [padre/madre]-[hijo/a] sirve para terminar con la conducta negativa del otro, reforzndose negativamente as la conducta coercitiva
del que ha iniciado la secuencia.
 Es probable tambin que los padres de los menores empiecen a presentar problemas conductuales, ejerzan menos supervisin sobre sus
hijos/as y proporcionen menos atencin a las conductas prosociales o
adecuadas de estos jvenes cuando
las realicen.
2.
Caractersticas del nio/a o adolescente. Las caractersticas que los haran
ms propensos a desarrollar conducta
antisocial seran irritabilidad, pobres
mecanismos de control, alto nivel de
actividad, problemas atencionales y
alto nivel de impulsividad; este temperamento en nios pequeos conducira a problemas externalizantes, mientras que en nias pequeas puede
predecir una disminucin del riesgo
para posterior conducta agresiva,
pero posiblemente un aumento para
los trastornos internalizantes y mixtos.
3.
Caractersticas de los padres. Segn
Barkley, es ms probable que los padres inmaduros, inexpertos, impulsivos, desatentos, deprimidos, hostiles,
rechazantes o con otras caractersticas temperamentales negativas tengan nios/as negativistas o agresivos.

Tambin la psicopatologa del padre


y de la madre, especialmente el trastorno antisocial de la personalidad o
la delincuencia, se asocian con el riesgo de conducta agresiva y negativista
del nio/a y posterior delincuencia.
Otros trastornos emocionales y de
personalidad tambin alteran la
crianza y la sincrona en la relacin y
por tanto aumentarn la vulnerabilidad de los hijos. Se considera que los
padres con problemas utilizarn estrategias de manejo ms inconsistentes, con mayor irritabilidad y hostilidad hacia sus hijos, y proporcionarn
menos refuerzo a las conductas prosociales.
4.
Factores contextuales. Factores tales
como el aislamiento social de la madre, el estar sola, las discrepancias
matrimoniales, el estrs o las influencias ambientales pueden no slo contribuir a la conducta antisocial del
menor sino tambin influir indirectamente indirectas en las prcticas de
crianza que utilizan los padres.
d) Andrews y Bonta (2006) describen los siguientes factores de riesgo:

Actitudes antisociales/proviolentas, es
decir, valores, creencias y estados emocionales alterados sintonizados con los
comportamientos violentos (psicopatas, impulsividad...).
Historia de comportamientos antisociales individuales.
Variedad de delitos y faltas (nmero e
intensidad de conductas violentas).
Factores familiares (desestructuracin
familiar, abandono, etc.).
Bajos niveles educativos, desempleo o
pocos recursos econmicos.
Estrs personal, consumo de txicos o
factores de naturaleza biolgica-neuro
psicolgica.
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Etiologa/95

 Estos autores incorporan entre los


grandes factores de riesgo la variable cognicin antisocial. Esta variable es interpretada por medio del modelo de riesgo-necesidades y responsabilidad, a travs del cual
la probabilidad de que un sujeto desviado
cambie su conducta depende de tres principios fundamentales:

El principio de riesgo: en el caso de


los menores con mayor riesgo en fac-

tores que son inherentes al sujeto ser


altamente difcil actuar sobre ellos, y
requieren tratamientos ms intensos.
El principio de la necesidad, que avisa
de que los factores dinmicos de riesgo conforman los objetivos principales para la intervencin.
Por ltimo, el principio de individualizacin, que indica que las intervenciones han de adaptarse a cada caso particular, tomando en consideracin las

TABLA 4.5
Factores etiolgicos y facilitadores del trastorno disocial (adaptado de Benjumea y Mojarro, 2002)

Factores
etiolgicos

Factores
facilitadores

Factores genticos.

Mayor concordancia en gemelos monocigticos que en dicigticos.


En nios adoptados, mayor riesgo en nios con padres biolgicos problemticos.

Factores pre y perinatales.

Bajo peso al nacer.


Anoxia cerebral y sufrimiento fetal.
Malnutricin y sustancias en el embarazo.

Factores cerebrales.

Alteraciones en el lbulo frontal.


Aumento de signos neurolgicos menores.
Alteraciones electroencefalogrficas.

Factores bioqumicos.

Aumento en la MAO plaquetaria.


Disminucin de MHPG y DBH.
Aumento en la funcin noradrenrgica.

Factores nutricionales.

Disminucin en la ingesta de vitaminas como la B y minerales como el hierro.


Aditivos alimentarios.

Factores personales.

Temperamento hiperexcitable.
Dficit neuropsicolgico.
Niveles subclnicos de trastornos de conducta.
Rendimiento escolar y nivel intelectual bajos.

Factores familiares.

Psicopatologa familiar.
Disciplina coercitiva e inconsistente y no supervisin.
Mala calidad de las relaciones.
Hermano mayor con conductas disociales.
Adversidad socioeconmica.

Factores escolares.

No disponibilidad de una atencin adecuada.

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96/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


circunstancias del sujeto, as como sus
caractersticas personales.
e) El paradigma del no-modelo, de Arce y Faria (2007). Estos autores propusieron
una teora integradora para describir el
comportamiento antisocial basndose en
el paradigma del no-modelo (Arce y Faria, 1996). Resaltan la imposibilidad de
basarse solamente en un modelo explicativo para comprender la conducta humana,
y por ello hay que tener en cuenta las circunstancias, caractersticas y factores que
rodean cada caso particular, y ms tarde
crear el modelo explicativo que mejor se
ajuste a l. Es un paradigma que se puede
aplicar a cualquier comportamiento humano. Bajo esta ptica, los autores manifiestan que se debe elegir simultneamente
un enfoque de tratamiento multimodal
(hay que tomar en consideracin los factores de riesgo y proteccin, as como la
mezcla de ambos) y multinivel (el fin de la
intervencin no es exclusivamente el ser
humano de manera individual, sino tambin el contexto familiar, sociocomunitario y acadmico-laboral).
En referencia tambin a los factores etiolgicos del trastorno disocial, Raya-Trenas (2009, p.
100) cita a Benjumea y Mojarro (2002) en su distincin entre factores etiolgicos de procedencia
primordialmente biolgica y constitucional y
factores facilitadores o factores de riesgo, que
son de procedencia personal, familiar y escolar;
aparecen resumidos en la tabla 4.5.
3.CONCLUSIONES

Las investigaciones que han estudiado los


problemas de carcter externalizante en el desarrollo de los nios/as, entre los que se incluyen la
agresividad, la hiperactividad, la impulsividad y
los problemas de conducta, plantean normalmente la etiologa de stos desde una doble face-

ta: los factores genticos o biolgicos y los factores ambientales.


Existen evidencias experimentales de que los
problemas infantiles anteriormente citados pueden tener una base de tipo gentico (Faraone,
Biederman, Jetton y Tsuang, 1997) o pueden estar originados por ciertos factores biolgicos no
heredados (Miranda, Presentacin y Rosell,
2005). Actualmente adquieren una especial significacin las teoras que defienden una combinacin entre una base biolgica que, al interactuar
con determinados factores ambientales, provoca
resultados diferenciados en los menores.
Respecto a la etiologa del TDAH, actualmente existe una gran diversidad de hiptesis que
parten de campos tan distintos como la medicina
o la psicologa. Los factores genticos y ambientales desempean una influencia determinante
sobre esta problemtica, pero la influencia del
contexto social y familiar es tambin rotunda, y
no tanto en el origen como en la evolucin, el
pronstico y la intervencin de su manifestacin
sintomatolgica.
El germen de los TD est compuesto por una
serie de factores cuya recombinacin sealar su
origen, con un inicio ms o menos precoz, su
perseverancia evolutiva y sus posibilidades de resolucin o la derivacin a un trastorno de la personalidad.
Acotar el TDAH del TND o TD es muy difcil puesto que existe una alta comorbilidad entre
ambos. Asimismo, la multidimensionalidad del
TDAH resulta un diagnstico difcil de categorizar. En cuanto a esta multidimensionalidad, se
afirma en esta revisin que en las nias abundan
ms los aspectos referentes al dficit de atencin
y los problemas de aprendizaje, mientras que los
comportamientos de tipo externalizante como la
hiperactividad o la impulsividad predominan
ms en los nios.
Faraone et al. (1991), en su extenso estudio
familiar con TDAH, subtipificaron los sujetos en
grupos de nios que tenan TDAH y TND
(45%), TDAH y TD (33%), TDAH sin TND o
TD (22%) y sujetos control. Tras realizar de esta
forma la subtipificacin, el anlisis familiar de
Ediciones Pirmide

Etiologa/97

riesgo inform de que el riesgo para TDAH era


ms elevado entre familiares de primer grado de
los sujetos con TDAH/TD (38%), moderado entre los familiares de los sujetos con TDAH/TND
(17%) y con TDAH (24%) y ms bajo entre los
familiares de los controles (5%). El TDAH y el
TD se presentaron en el mismo pariente con ms
frecuencia de lo que se esperara simplemente
por azar. Estos hallazgos insinan una hiptesis
multifactorial en la cual TDAH, TDAH/TND y
TDAH/TD se ubican a lo largo de un continuum
de niveles de gravedad progresivamente mayores.
La evaluacin de riesgo de este continuo avala
la hiptesis de que el TDAH /TD puede ser un
subtipo gentico diferente del TDAH. As, los
anlisis de segregacin constatan que la familiaridad del subtipo TDAH/TD puede ser causada
por transmisin de un gen simple (Faraone, Biederman, Chen, Krifcher, Keenan, Moore et al.,
1992).
Despus de revisar de manera completa la literatura sobre el TDAH, Jensen, Martin y Cantwell (1997) concluyeron que eran necesarias ms
investigaciones sobre el subtipo de TDAH-agresivo (disocial) para precisar si evidencia un fenotipo discreto. De esta forma, los futuros estudios
genticos moleculares quiz tengan que valorar
el TDAH/TD como un sealador de dicho genotipo discreto.
La concepcin de que en el TDAH y en el TD
participan factores de riesgo comunes ha sido ar-

Ediciones Pirmide

gumentado por varios estudios cuyos resultados


muestran la necesidad de rebatir las teoras ya
existentes. Frecuentemente, la adversidad psicosocial, incorporando psicopatologa paterna, nivel socioeconmico bajo, conflictividad familiar
y exposicin a comportamiento antisocial de
compaeros, se ha vinculado a un elevado riesgo
de agresividad y TD, pero no de TDAH. No obstante, estudios ms actuales de Biederman y su
grupo (Biederman, Willens et al., 1995; Biederman, Milberger et al., 1995) apuntaron que, aunque no se asocie concretamente ningn factor de
adversidad psicosocial individual con el TDAH,
la suma de varios factores de adversidad, incluyendo conflictos paternos, reduccin de la cohesin familiar y psicopatologa paterna, se relaciona con un riesgo mayor de TDAH.
Igualmente, los factores de riesgo asociados
al TDAH tambin pueden otorgar un riesgo mayor de TD. Por ejemplo, tener un padre con
TDAH podra incrementar en un nio/a el riesgo de TD, as como de TDAH, dado que la probabilidad de exposicin a la conflictividad familiar y la prctica de patrones incoherentes de
disciplina paterna (conocidos factores de riesgo
de TD) pueden ser del mismo modo mayores en
las familias con uno de los padres con TDAH.
En definitiva, aunque los factores de riesgo de
TDAH y TD pueden ser diferentes, en ciertas
situaciones pueden interactuar para crear riesgos adicionales.

Diagnstico clnico
CONCEPCIN LPEZ SOLER
MAVI ALCNTARA LPEZ
VISITACIN FERNNDEZ
AGUSTN ROMERO MEDINA

1.DIAGNSTICO CLNICO EN EL
TRASTORNO POR DFICIT DE
ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

El TDAH habitualmente se define como un patrn de comportamiento desadaptado y desproporcionado para la edad del nio/a de sntomas
de hiperactividad, impulsividad y/o inatencin,
presentes generalmente desde antes de los 7 aos
de edad, en ms de un ambiente (casa, colegio,
etc.) y que originan problemas importantes desde
el punto de vista escolar, familiar o social.
En los sistemas de clasificacin empleados
para el diagnstico de los trastornos mentales,
CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud,
World Health Organization, 1992, 2003) y DSM5 (American Psychiatric Association, APA,
2013), se encuentran categoras que nos permiten
establecer el diagnstico clnico en base a una se-

rie de sntomas. En Espaa, el empleo de cada


uno de estos sistemas de clasificacin es diferente
en distintos mbitos, ya que el primero de ellos
(CIE-10) es comnmente empleado en los servicios pblicos de salud mental, mientras que el
segundo (DSM-5) se utiliza casi en exclusiva en
el mbito universitario y de investigacin, en general no clnica. Por lo que respecta a caractersticas operativas, las diferencias son importantes:
mientras que en el DSM se detallan los sntomas
de cada categora diagnstica, y a su vez cada
sntoma en concreto es descrito a travs de un
listado de comportamientos claramente definidos, en la CIE aparecen descripciones pormenorizadas de las caractersticas y sntomas que configuran el trastorno, pero es preciso que el clnico
determine su presencia o no en funcin de su
propio anlisis e interpretacin de los comportamientos que los reflejan.

TABLA 5.1
Resumen histrico de criterios diagnsticos (Menndez, 2001)
Autores

Hoffman
Still
Hohman, Kant y Cohen
Clements y Peters
DSM-II
DSM-III
DSM-IV
DSM-V
Ediciones Pirmide

Fechas

1847
1902
1920-1930
1962
1968
1987
1994
2013

Caractersticas

Descripcin sntomas en el cuento de Phill F.


Defectos de control moral.
Lesin cerebral humana.
Disfuncin cerebral mnima.
Reaccin hipercintica de la infancia.
Dficit de atencin con hiperactividad.
Introduce tres subtipos.
Trastorno del neurodesarrollo.

100/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Quiz por esta mayor operativizacin en sus
criterios, la mayor parte de trabajos que se siguen
actualmente se guan por las versiones del DSM
(Caballo y Simn, 2001). Las diferencias entre
ambos sistemas son muy relevantes para comprender por qu el TDAH se puede denominar
asimismo trastorno hipercintico, por qu se
diagnostica con ms frecuencia en ciertos pases
que en otros, por qu se puede llegar a tratar a
unos nios/as s y a otros/as no y por qu existen
ciertas diferencias de prevalencia en investigaciones. En la tabla 5.1 se marcan los hitos histricos
de los principales criterios diagnsticos del
TDAH (Menndez, 2001).
1.1.Criterios diagnsticos en el DSM-IVTR

Seguidamente se citan los criterios diagnsticos para el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad que se resumen en el DSMIV-TR (APA, 2000).
A. (1) o (2)
1.
Seis o ms de los siguientes sntomas de
desatencin han persistido por lo menos
durante seis meses con una intensidad que
es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:
Falta de atencin:
a) 
A menudo no presta atencin su
ficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para
mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando
se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no
finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo


(no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
g) A menudo extrava objetos necesarios
para tareas o actividades (por ejemplo juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h) A menudo se distrae fcilmente por
estmulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Seis (o ms) de los siguientes sntomas
2.
de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses
con una intensidad que es desadaptativa y
poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo.
Hiperactividad:
a) A
 menudo mueve en exceso manos o
pies, o se remueve en su asiento.
b) 
A menudo abandona su asiento en la
clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) A menudo est ocupado o suele actuar como si estuviera impulsado
por un motor.
f) A menudo habla en exceso.
Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/101

Impulsividad:
g) 
A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas.
h) 
A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
i) 
A menudo interrumpe o se inmiscuye
en las actividades de otros (por ejemplo se entromete en conversaciones o
juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones
estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los
sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(por ejemplo, en la escuela y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo del funcionamiento
social, acadmico o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico,
y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Existen varios subtipos segn predomine la hiperactividad o la falta de atencin:
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado. Si se satisfacen
los criterios A1 y A2 durante los ltimos
seis meses.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit
de atencin. Si se satisface el criterio A1,
pero no el criterio A2, durante los ltimos
seis meses.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio impulsivo.
Si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1, durante los ltimos seis meses.
En el caso de que no se cumplan los criterios
establecidos para cualquiera de los subtipos men Ediciones Pirmide

cionados, se diagnostica como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado.
En 2007 se comenz a trabajar para el desarrollo de los criterios DSM-V, el mtodo de diagnstico de TDAH ms actualizado que se editar
prximamente. En la quinta edicin del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, se eliminar la esquematizacin del TDAH
en tres partes, ya que los estudios demuestran
que la forma actual de subdividirlo no es acertada (Barkley, 2008). As, entre otras innovaciones:
se determinarn nuevos subtipos de TDAH, reemplazando los establecidos en el DSM-IV; se
incluirn nueve sntomas referentes a la impulsividad/hiperactividad y otros nueve para la inatencin, en lugar de seis; no ser necesaria la
presencia de algunos sntomas de impulsividad/
hiperactividad o desatencin que causen alteraciones antes de los 7 aos de edad para establecer el diagnstico, y, finalmente, las alteraciones
no deben presentarse obligatoriamente en dos o
ms ambientes.
1.2. El TDAH en el DSM-5

a) Criterios diagnsticos en adultos


Los criterios diagnsticos establecidos por la
APA para la cuarta edicin del DSM se emplean
desde hace ms de 16 aos. Durante este tiempo
se han realizado miles de trabajos empleando los
criterios que proponen, y algunos investigadores
consideran que los resultados ponen en duda algunos aspectos de esta propuesta. El Grupo de
Trabajo para los Trastornos de Inicio en la Infancia ha barajado muchos criterios y realizado
mltiples consultas y estudios. Barkley es un psiquiatra componente del grupo con ms de 35
aos de experiencia clnica y de investigacin.
Este autor, en un artculo de 2009, describe algunos puntos de reflexin sobre el tema, que podran considerarse centrales en el debate y, por
consiguiente, propuestas de cambio para el
DSM-5. Algunas de estas reflexiones, que se re-

102/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


sumen a continuacin, se han tenido en cuenta
en la definicin del TDAH en el nuevo manual,
de aparicin prevista para mayo de 2013.
Los dos grupos sintomticos en el diagnstico del TDAH, dficit de atencin e hiperactividad-impulsividad, parecen indicar que las dimensiones son independientes y que alcanzar un
nivel crtico de sntomas en una de ellas es suficiente para establecer el diagnstico; tambin
que proporcionan datos vlidos para la configuracin de subtipos, que son tiles en clnica y en
investigacin, y que permiten detectar y diagnosticar el trastorno de forma fiable en cualquier etapa del desarrollo (infancia, adolescencia y edad adulta). Barkley (2009) considera que
los dos listados de conducta estn muy relacionados entre s, que representan indicadores de
una misma dimensin y que el hecho de que estn presentes ambos indica un nivel ms alto de

gravedad y no diferentes tipos de trastorno.


Adems los subtipos, segn este autor, no han
evidenciado diferencias en curso, etiologa, antecedentes familiares, comorbilidades y tratamiento, por lo que le parecen poco tiles y clnicamente engaosos (p. 102). Un estudio sobre
menores y adultos con TDAH pone de manifiesto que un solo factor es suficiente para efectuar
el diagnstico en adultos (Barkley, Murphy y
Fischer, 2008), y que un nico listado de sntomas es suficiente para diferenciar clnicos de no
clnicos (vese la tabla 5.2). Esto se relaciona
con la evolucin de los sntomas, ya que la hiperactividad suele disminuir con la edad, pero el
problema atencional y la impulsividad se mantienen y se expresan de diferentes formas en etapas y contextos diferentes.
Otro aspecto que se considera problemtico
en el diagnstico del TDAH es que el sntoma de

TABLA 5.2
Sntomas para el diagnstico del TDAH en adultos (Barkley, 2009)
A.Presenta seis (o ms) de los siguientes sntomas, que han persistido durante al menos seis meses a un
nivel que es inadaptado y que no concuerda con el nivel de desarrollo:








1.A menudo se distrae con facilidad por los estmulos externos.


2.A menudo toma decisiones de forma impulsiva.
3.A menudo tiene dificultad para dejar de lado actividades o conductas cuando debera hacerlo.
4.A menudo empieza un proyecto o tarea sin leer ni escuchar las indicaciones atentamente.
5.A menudo ignora las promesas o compromisos adquiridos con los dems.
6.A menudo tiene problemas para hacer cosas en su orden o secuencia correctos.
7.A menudo conduce un vehculo de motor mucho ms deprisa que los dems (exceso de velocidad)
(si la persona no tiene carn de conducir, sustituirlo por: A menudo tiene dificultad para dedicarse
a actividades de ocio o para hacer cosas divertidas de forma tranquila).
8.A menudo tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o actividades de ocio.
9.A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

B. Algunos sntomas que causaron la alteracin estaban presentes antes de los 16 aos de edad.
C. Alguna alteracin de los sntomas est presente en dos o ms configuraciones (por ejemplo, trabajo,
actividades educativas, vida domstica, funcionamiento social, actividades de la comunidad, etc.).
D. Debe haber signos claros de alteracin clnicamente significativa en el funcionamiento social, acadmico,
domstico (cohabitacin, economa, educacin de los hijos, etc.), comunitario o profesional.
E. Los sntomas no se producen exclusivamente durante el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicticos, y no pueden explicarse mejor por otro trastorno
mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).
Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/103

impulsividad tenga slo tres conductas para su


apreciacin, aun siendo central actualmente en
la conceptualizacin del trastorno por ser un
trastorno de la autorregulacin por alteraciones
en las funciones ejecutivas. Sin embargo, no se
observa un cambio respecto al nmero de sntomas que permiten detectar la impulsividad en el
nuevo DSM-5 y que lo relacionara con los problemas de conducta. Las conductas que tienen
que ver con la impulsividad y con las alteraciones en el desempeo de las funciones ejecutivas
deberan tener un papel ms decisivo en el diagnstico.
Son muchas las dudas sobre qu se debe mejorar en el diagnstico del TDAH. Barkley (2009,
p. 105), propone una serie de preguntas cuyas
respuestas permitiran avanzar de forma considerable en las nuevas propuestas del DSM-5:
Es necesario utilizar dos listas de sntomas y umbrales de diagnstico separados
o funcionara igual de bien una nica lista
de sntomas y un solo umbral?
Puede reducirse la lista de sntomas para
una mayor eficacia eliminando los elementos redundantes y centrndose en aquellos
que proporcionan varianza nica a la discriminacin de los grupos de TDAH de
otros trastornos y muestras de poblacin
general?
Deberan usarse umbrales diferentes para
el diagnstico de distintas etapas del desarrollo (infancia, adolescencia y edad adulta) para mejorar la deteccin y precisin
del diagnstico?
Est la lista de sntomas demasiado cargada con sntomas de hiperactividad, lo
que tiene como resultado su prdida de
sensibilidad para el diagnstico del trastorno con la edad?
Hay disponibles mejores sntomas para el
diagnstico de la fase adulta del TDAH
que los del DSM-IV designados en y para
menores?
A qu se refiere especficamente el trmino alteracin y con referencia a qu es Ediciones Pirmide

tndar se debe evaluar (CI, pares, la poblacin media o normal)?


Se debera ampliar la edad de inicio para
incluir a la adolescencia (hasta la edad de
16 aos)?
El enfoque del DSM-IV que se da a la
subclasificacin proporciona el medio ms
til clnica y cientficamente para subclasificar el trastorno o se pueden especificar
mejores subtipos basados, quiz, en la comorbilidad (por ejemplo, TDAH + trastorno de la conducta)?
Como se ver a continuacin, se han tenido
en cuenta algunas de las recomendaciones de
Barkley en el nuevo texto diagnstico, aunque
otros aspectos centrales han quedado sin resolver, como la presencia o no de problemas de conducta, que s recoge como subtipo la OMS.
b) Diagnstico TDAH en el DSM-5
El nuevo texto DSM-5 se ha publicado en
mayo de 2013. Por lo tanto, lo que se expone se
basa en la informacin que ha estado disponible
en la pgina web de la APA hasta ahora (http://
www.dsmv.org) y en el DSM-5 recin publicado.
El primer cambio importante consiste en que el
TDAH es considerado un trastorno del neurodesarrollo junto a los trastornos del espectro autista, comunicacin, del aprendizaje, motores e
intelectuales. Este cambio afianza el origen neurolgico y gentico, separndolo de otros trastornos en los que los factores ambientales pueden
ser ms determinantes. Esto indica la necesidad
de diferenciar mejor entre la sintomatologa desobediente y oposicionista, que aparece en otra
categora diagnstica.
El segundo cambio es que se proporcionan
recomendaciones especficas para el diagnstico
de TDAH en adultos y se define como un patrn
de caractersticas de comportamiento y de funcionamiento cognitivo en diferentes ambientes
que ocasiona dificultades en las relaciones sociales (incluida la relacin de pareja), en el ambiente educativo y en el trabajo, aunque las dificulta-

104/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


des son ms frecuentes y significativas en el
ambiente acadmico y laboral que en el tiempo
libre o vacaciones. Para el diagnstico de TDAH
en adultos se reduce el nmero de sntomas necesarios en cada grupo: de seis a cuatro.
Otro importante cambio se refiere a la edad
de aparicin de los comportamientos problemticos o sntomas: el criterio B, que segn el DSM-5
ha de estar presente antes de los 12 aos, en lugar de antes de los 7 aos (DSM IV-TR). Este
criterio establece claramente que el problema ha
podido iniciarse en la infancia pero que no es un
trastorno de la infancia exclusivamente.
En cuanto a los subtipos, se propone diagnosticar la forma actual de presentacin, y se obvia el
concepto subtipos, ya que diversos investigadores
han estimado que no hay suficiente informacin
diferencial relevante ni en el curso del trastorno ni
en otras variables que validaran esa diferenciacin (Barkley, 2009; Barkley, Cunningham, Gordon, Faraone, Lewandowski y Murphy 2006;
Lubke, Muthen, Moilanen, McGough, Loo,
Swanson et al., 2007). El DSM-5 propone estimar
si la presentacin del trastorno es en forma combinada, predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo impulsivo y restrictivo
inatento; esta ltima es una novedad del DSM V.
c)Criterios diagnsticos del trastorno por
dficit de atencin en el DSM-5
A. Un patrn peristente de inatencin y/o
hiperactividad-impulsividad que interfiere en el
funcionamiento o desarrollo, caracterizado por
(1) o (2).
1.
Inatencin: seis (o ms) de los siguientes
sntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es
incompatible con el nivel de desarrollo y
tienen un impacto directo en las actividades sociales, acadmicas y/o profesionales.
[Nota: para los adolescentes mayores y
adultos (mayores de 17 aos o ms), slo
se requiere cuatro sntomas. Los sntomas
no se deben a comportamiento negativis-

ta, desafiante u hostil o la incomprensin


de las tareas o instrucciones.]
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o comete errores
por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o durante otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para
mantener la atencin en tareas o actividades de juego.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones.
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. El trabajo es desordenado y desorganizado.
Tiene mala gestin del tiempo.
f) Es caracterstico que evite tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos o, para los adolescentes mayores
y adultos, la elaboracin de informes,
completar formularios o la revisin
de documentos largos).
g) A menudo pierde objetos necesarios
para tareas o actividades.
h) A menudo se distrae fcilmente por
estmulos irrelevantes. (Para los adolescentes mayores y los adultos, pueden incluir pensamientos no relacionados con la tarea.)
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias y las tareas (para adolescentes mayores y adultos, devolver
llamadas, pagar las cuentas y las citas).
2.
Hiperactividad e impulsividad: seis (o ms)
de los siguientes sntomas han persistido
por lo menos durante seis meses con una
intensidad que es incompatible con el nivel de desarrollo y tienen un impacto directo en las actividades sociales, acadmicas y/o profesionales.
[Nota: para los adolescentes mayores y
Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/105

adultos (mayores de 17 aos o ms), slo


se requieren cuatro sntomas. Los sntomas no se debe a comportamiento negativista, desafiante u hostil o la incomprensin de las tareas o instrucciones.]
a) A menudo mueve en exceso las manos
o los pies o se retuerce en su asiento.
b) A menudo est inquieto durante las
actividades cuando los dems estn
sentados.
c) A menudo corre o salta sobre los
muebles y se mueve excesivamente en
situaciones inapropiadas. En adolescentes o adultos, puede limitarse a
sentirse inquieto o confinado.
d) A menudo es excesivamente ruidoso
durante el juego, el ocio o las actividades sociales.
e) A menudo est en marcha y acta
como si estuviera impulsado por un
motor.
f) a menudo habla en exceso.
g) A menudo precipita una respuesta
ante una pregunta. Los adolescentes
mayores y adultos pueden completar
oraciones de la gente.
h) Tiene dificultad para esperar su turno o permanecer en fila.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye
en conversaciones, juegos o actividades; puede comenzar a usar las cosas
de los dems sin pedir o recibir el
permiso; los adolescentes o los adultos pueden invadir o hacerse cargo de
lo que otros estn haciendo.
j) Tiende a actuar sin pensar, como el
inicio de las tareas sin la preparacin
adecuada y evitando la lectura o escuchar las instrucciones. Puede hablar sin considerar las consecuencias
o tomar decisiones importantes en el
fragor del momento, tales como comprar artculos impulsivamente, renunciar repentinamente a un trabajo o
romper con un amigo.
Ediciones Pirmide

k) Es a menudo impaciente, como lo demuestra que se sienta inquieto cuando espera por los dems y que quiera
moverse ms rpido que los otros.
l) Le resulta incmodo hacer las cosas
poco a poco y de manera sistemtica
y a menudo se precipita a travs de
actividades o tareas.
m) Tiene dificultades para resistir las
tentaciones y oportunidades, incluso
si esto significa asumir riesgos.
B.Varios sntomas evidentes de falta de
atencin o hiperactividad-impulsividad
estuvieron presentes antes de los 12 aos.
C.Los sntomas son evidentes en dos o ms
ambientes (por ejemplo, en el hogar, la
escuela o el trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades).
D.Deben existir pruebas claras de que los
sntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, acadmica o
laboral.
E.Los sntomas no ocurren exclusivamente
durante el curso de la esquizofrenia u
otro trastorno psictico y no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno
mental (por ejemplo, trastorno del estado
de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Especificar la presentacin actual:
Presentacin TDAH combinado: si tanto el
criterio A1 (falta de atencin) como el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) se
presentaron en los ltimos seis meses.
Presentacin predominantemente inatento:
si el criterio A1 (falta de atencin) se satisface, pero el criterio A2 (hiperactividadimpulsividad) no se cumple durante los
ltimos seis meses.
Presentacin predominantemente hiperactivo/impulsivo: si el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) se cumple y el criterio

106/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


A1 (falta de atencin) no se cumple en los
ltimos seis meses.
Los criterios para el diagnstico de TDAH
han sufrido modificaciones relevantes y una ampliacin diagnstica: (1) la consideracin del
trastorno, que pasa del grupo de trastornos del
comportamiento perturbador al de trastornos
del neurodesarrollo; (2) la edad de inicio, que
pasa de considerar sntomas antes de los 7 aos
a retrasarlos a los 12 aos, y (3) la incorporacin
del diagnstico a adultos, con recomendaciones
explcitas para su reconocimiento. Como se ha
expuesto en el prlogo, y sin negar la evidencia
de alteraciones en el neurodesarrollo, desde la
perspectiva clnica esta alteracin determina un
comportamiento perturbador, y los tratamientos
psicolgicos siguen siendo prioritarios.
1.3. Criterios diagnsticos en la CIE-10

En la Clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10), de la OMS, el TDAH se llama trastorno hipercintico.


A continuacin, aparecen los criterios para el
trastorno hipercintico (F90) del manual CIE10 de los trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes. En la tabla 5.3
se ofrece un esquema del Eje I. F90-F98 del
CIE-10.
Pautas para el diagnstico
Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico requiere
la presencia de ambos, que deben manifestarse
en ms de una situacin (por ejemplo, en clase,
en la consulta).
El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura de la
ejecucin de tareas y por dejar actividades sin
terminar. Los chicos cambian frecuentemente
de una actividad a otra, dando la impresin de
que abandonan la atencin en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque es-

TABLA 5.3
CIE-10. Eje I. F90-F98. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia
(Lpez-Soler, 2005)
F90.0.Trastorno de la actividad
y de la atencin.
F90.1.Trastorno hipercintico
F90.Trastornos
disocial.
hipercintiF90.8.Otros trastornos hipercicos.
nticos.
F90.9.Trastorno hipercintico
sin especificar.
F91.0.Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
F91.1.Trastorno disocial en nios no socializados.
F91.2.Trastorno disocial en nios socializados.
F91.Trastornos
disociales. F91.3.Trastorno disocial desafiante oposicionista.
F91.8.Otros trastornos disociales.
F91.9.Trastorno disocial sin especificar.

F92.Trastornos
disociales y
de las emociones mixtos.

F92.0.Trastorno disocial depresivo.


F92.8.Otros trastornos disociales y de las emociones
mixtos.
F92.9.Trastorno disocial y de
las emociones mixto sin
especificar.

tudios de laboratorio no demuestran con precisin un grado extraordinario de distraccin


sensorial o perceptiva). Estos dficits en la
persistencia y en la atencin deben ser diagnosticados slo si son excesivos para la edad y
el CI del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren
una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y co Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/107

rrer sin rumbo fijo, como la imposibilidad de


permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompaada de gesticulaciones
y contorsiones. El criterio para la valoracin de
si una actividad es excesiva est en funcin del
contexto, es decir, de lo que sera de esperar en
esa situacin concreta y de lo que sera normal
teniendo en cuenta la edad y el CI del nio.
Este rasgo comportamental es ms evidente en
las situaciones extremas y muy estructuradas
que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
Los sntomas de hiperactividad, dficit de
atencin e impulsividad ocasionan malestar clnicamente significativo o una alteracin en el
rendimiento social, acadmico o laboral.
No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
En el CIE-10 adems se contemplan dentro
del grupo de trastornos hipercinticos (F90)
cuatro entidades diferenciadas:
el trastorno de la actividad y de la atencin
(F90.0),
el trastorno hipercintico disocial (F90.1),
otros trastornos hipercinticos (F90.8) y
el trastorno hipercintico no especificado
(F90.9).
1.4. Comparacin DSM y CIE

Adems de las diferencias antes mencionadas,


especficamente en TDAH el sistema de clasificacin diagnstica de la CIE presenta un subtipo
mixto del trastorno hipercintico, el hipercintico/disocial, mientras que los criterios del DSM
indican la necesidad de establecer los diagnsticos de forma separada, entendindolo como comorbilidad.
En la tabla 5.4 se refleja resumidamente la
evolucin de los diagnsticos referidos al TDAH
en las dos clasificaciones diagnsticas (DSM y
CIE).
Ediciones Pirmide

TABLA 5.4
Psicodiagnstico clnico (Lpez-Soler, 2005)
Inicio de algn sntoma con anterioridad
a los 7 aos
DSM

CIE

II (1968). Reaccin hi- 9 (1975). Sndrome hipercintica.


percintico:
TDA.
Hipercinesia con retardo del desarrollo.
Trastorno hipercintico de la conducta.
III (1980).Trastorno 10 (1992), 10-TR (2001)*:
por dficit de atencin:
Trastorno de la acti Con hiperactividad.
vidad y la atencin.
Sin hiperactividad.
Trastorno hipercintico disocial.
III-R (1987). TDAH:
Combinado.
Inatento.
Hiperactivo-impulsivo.
IV (1995), IV-TR (2002)
y 5 (2013):
Tipo combinado.
Predominio dficit
atencin.
Predominio hiperactivo.
* Especfico nios y adolescentes, 6 ejes.

1.5.Consideraciones sobre el diagnstico


de TDAH

Segn los criterios diagnsticos del DSM, los


nios/as que padecen el trastorno no prestan
atencin y cometen continuos errores por despistes, y les resulta muy difcil mantener la concen-

108/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


tracin en actividades escolares e incluso en
juegos. Parecen estar en la luna, nunca escuchan y se dira que no oyen, por lo que muchos
de ellos no es extrao que sean remitidos al otorrinolaringlogo ante la sospecha de falta de
audicin. Cambian continuamente de una actividad a otra, pueden pasar de una tarea a otra
y a una tercera sin acabar la primera. Evitan
sobre todo las tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido, que impliquen organizar o
que conlleven mucha concentracin (especialmente tareas de papel y lpiz). Suelen perderlo
todo y tratar sus cosas con descuido. Son nios
muy desordenados, que se distraen ante estmulos irrelevantes, como el ruido de un coche o
una conversacin lejana. Se olvidan frecuentemente de todo, dejan el bocadillo en casa, la
mochila en el colegio, no recuerdan que tienen
un partido, etc.
La hiperactividad es mucho ms vistosa y llamativa, y cambia segn la edad. Los nios/as de
preescolar estn continuamente en marcha, lo tocan todo, se apresuran a ir a cualquier sitio, escalan y trepan a los muebles, son incapaces de mantenerse sentados para escuchar un cuento o un
relato...; en la edad escolar tienen problemas para
estarse quietos en el asiento, se mueven y contonean, se colocan sentados al borde, se levantan
durante las comidas, hablan sin parar y generalmente hacen ruido. La impulsividad les hace ser
totalmente impacientes, realizan comentarios
fuera de contexto, interrumpen de manera constante, responden antes de que se les pregunte,
hacen payasadas, y adems pueden sufrir ms accidentes ya que no saben prevenir las consecuencias de sus conductas (cruzar la calle, lanzarse
por un sitio elevado, etc.) (Menndez, 2001).
Se deduce, por otra parte, que los nios y nias con TDAH combinado muestran mayor
cantidad de alteraciones emocionales e inadaptacin social, ms impulsividad y dficit de autocontrol (Caballo y Simn, 2001).
El diagnstico de TDAH es ocasionalmente
difcil, y por diversas razones resulta muy importante que los profesionales clnicos que vayan a realizarlo tengan la adecuada formacin.

a) Variaciones de los sntomas con la edad


Primeramente, los sntomas pueden variar
con la edad, y no es tarea fcil en ciertos casos
decidir qu conforma un patrn maladaptativo
desproporcionado para el nivel de desarrollo.
Las manifestaciones del sndrome van variando
considerablemente a lo largo del ciclo vital. Se
valora que ms del 80% de los nios/as con
TDAH seguirn manifestando el trastorno en la
adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo mostrarn igualmente en la edad adulta (Barkley,
1995).
Hasta los 5 aos presentan normalmente un
desarrollo motor precoz, un inicio temprano de
la deambulacin y en general son descritos por
sus padres como menores inquietos e impulsados por un motor. Son nios/as de fciles rabietas, buscan continuamente la atencin, parecen
no tener nocin de peligro, sienten una curiosidad voraz y despliegan actividad motora excesiva; suelen ser tambin desobedientes, oposicionistas y desafiantes (Joselevich, 2000).
Es en la edad escolar cuando ms frecuente es
detectar el trastorno, y adems los nios empiezan a presentar problemas en la adquisicin y
aprendizaje de la lectoescritura, lo que resulta en
un inicio de fracaso escolar que se acusar ms
intensamente cuanto ms tiempo pase el menor
sin la intervencin adecuada. Alrededor de un
21% de los nios/as hiperactivos de 9 y 10 aos
reciben sesiones de educacin especial, un 42%
ya han repetido curso y hasta un 81% precisa de
apoyo cotidiano para llevar a cabo las tareas acadmicas (Miranda, Amado y Jarque, 2001).
En la adolescencia todo evoluciona, se modifica. La hiperactividad suele reducirse de forma
notable hasta manifestarse en una sensacin
subjetiva de inquietud... pero aun as el 70%
continan mostrando dificultades atencionales
e impulsividad (Barkley, 1995). Investigaciones
longitudinales concuerdan en que la hiperactividad de los adolescentes evoluciona hacia trastornos de conducta, aproximadamente un 43%,
con el peligro de derivar en comportamientos
de riesgo (Miranda et al., 2001).
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Diagnstico clnico/109

b) Diagnstico diferencial
En segundo lugar, es sustancial saber diferenciar con precisin el trastorno principal de otros
diagnsticos, por lo que se deben tener claros
los diagnsticos diferenciales. El criterio E
del DSM-5 se refiere a ello, y es necesario un
buen conocimiento de otros trastornos psiquitricos que pueden ser confundidos con el TDAH
(trastornos psicticos, trastornos generalizados
del desarrollo espectro autista, trastornos
de ansiedad, trastornos del humor, trastornos
disociativos, etc.).
c)Normalidad/anormalidad de los sntomas
segn la edad
En tercer lugar, algunos aspectos normales
en nios/as sanos pueden interpretarse fcilmente como sntomas del TDAH. Gran parte
de menores en edad preescolar llegan a cumplir
varios de los criterios del TDAH, pero conforme van creciendo y desarrollndose, pasando de
educacin infantil a primaria, los sntomas tienden a debilitarse y rebajarse.
En resumen, por quedarnos con una definicin del TDAH, en la tabla 5.5 se expone la de
Barkley (1990).
TABLA 5.5
Definicin de Barkley del TDAH
(Barkley, 1990)
Es un trastorno del desarrollo caracterizado por
falta de atencin, sobreactividad e impulsividad
inapropiadas desde el punto de vista evolutivo; estos sntomas se inician a menudo en la primera
infancia, son de naturaleza relativamente crnica
y no pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas, sensoriales, del lenguaje graves, a retraso
mental o a trastornos emocionales importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a dficit en las conductas gobernadas por reglas y a un
pobre rendimiento.

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1.6. El proceso diagnstico del TDAH

Para discernir entre un nio/a con TDAH y


un nio/a sin TDAH, lo ms importante ser la
cantidad e intensidad de los sntomas, su inicio y
su duracin en el tiempo y en distintos contextos.
Lo principal en el TDAH es considerar si los sntomas son muchos (no uno o dos solamente) y
de intensidad elevada, hasta el punto de interferir en la vida cotidiana. Los sntomas tambin
han de manifestarse en varias situaciones (no
slo en el hogar o no slo en el colegio), y deben
ser inapropiados para la edad del nio/a (lo que
es frecuente a una edad puede no serlo ms tarde). As, por ejemplo, un menor que en la etapa
de educacin infantil es incapaz de mantenerse
sentado en clase lo lograr de forma progresiva
hasta poder realizarlo sin ningn problema en
educacin primaria. Pero los nios/as con TDAH
parece que no aprenden las cosas ms esenciales,
como sentarse, preocuparse por hacer sus tareas
escolares, recordar llevarse el material, pedir permiso y no interrumpir. Al contrario que sus compaeros/as de clase, los TDAH van retrasndose
en conocimientos y comportamientos, aunque al
principio de curso las dificultades fueran semejantes en todos los menores. Los padres y profesores de los nios y nias con TDAH descubren
inmediatamente que algo va mal.
En cuanto al inicio del trastorno, es importante determinar si ha habido un cambio en la conducta del nio en un momento determinado o si
su evolucin ha sido continua desde la primera
infancia, puesto que un cambio claro inclinara a
sospechar ms de otro tipo de diagnstico (ejemplo: trastorno de ansiedad o del humor) provocado por posibles desencadenantes ambientales
(ejemplo: cambios o problemas familiares, escolares, etc.) que expliquen la sintomatologa y orienten en el tipo de intervencin ms adecuada.
El proceso diagnstico segn la Normativa
para el diagnstico de la Asociacin Americana
de Pediatra para nios de 6 a 12 aos (American
Academy of Pediatrics, 2001; American Academy of Pediatrics, 2000) queda resumido en la
tabla 5.6.

110/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 5.6
Normativa para el diagnstico de la Asociacin Americana de Pediatra para nios de 6 a 12 aos
(Vaquerizo y Cceres, 2006)
Criterios de diagnstico: los sntomas nucleares motivo de alerta son:
Norma 1

Norma 2

Falta de atencin /distraibilidad.


Hiperactividad.
Impulsividad.
Mal rendimiento escolar.
Problemas de conducta.
Orientacin clnica: si existen sntomas nucleares segn la norma 1, el diagnstico de TDAH
requiere que el nio cumpla los criterios del DSM-IV.
La informacin debe recibirse a travs de la entrevista clnica directa con los padres.

Norma 3

Norma 4

Norma 3A. Se aplicarn tambin escalas de diagnstico especficas para TDAH.


Norma 3B. No se recomiendan escalas de banda ancha.
El diagnstico requiere la informacin directa del personal docente. Para ello se revisarn cualquier informe de evaluacin multidisciplinar escolar, las calificaciones acadmicas, notas del
tutor y profesor, etc.
Norma 4A. Se aplicarn tambin escalas de diagnstico especficas para TDAH.
Norma 4B. No se recomiendan cuestionarios globales.

Norma 5

Es necesaria la investigacin de entidades coexistentes. El pediatra debe plantearse un diagnstico diferencial y determinar la patologa comrbida, detectar los sntomas propios de ansiedad,
depresin, conducta oposicionista, etc.

Norma 6

No estn indicadas de rutina otras pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de


TDAH: anlisis de laboratorio, estudios de imagen o exmenes neurofisiolgicos.

1.7.Diagnstico diferencial del TDAH


y comorbilidad

Cuando se hace la exploracin y la valoracin


del menor, es prioritario descartar otros sndromes que, aunque pueden coincidir parcialmente
con el TDAH, son entidades distintas que deben
ser identificadas y clasificadas.
Es importante considerar un nmero de alteraciones de tipo neurolgico que presentan sintomatologa propia del TDAH, tales como (Arriada-Mendicoa y Otero-Sileceo, 2000):
A lteraciones genticas cromosmicas,
como el sndrome de Turner, el sndrome

de X frgil o el sndrome de Klinefelter,


que suelen cursar con trastornos de aprendizaje e inatencin.
Procesos metablicos como hiper o hipotiroidismo y la enfermedad de Cushing tambin deben descartarse.
Procesos infecciosos debidos al VIH, encefalitis y meningitis son excluyentes del
diagnstico.
Procesos como neoplasias e hidrocefalia
provocan alteraciones conductuales en la
primera infancia.
Enfermedades neurodegenerativas como
la enfermedad de Wilson, corea de Huntington juvenil...
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Diagnstico clnico/111

Es muy importante y difcil diferenciar la sintomatologa primaria de diferentes trastornos


infantiles, pero es preciso delimitar entre sntomas de TDAH y otras alteraciones de ansiedad y
depresivas.
a) Trastornos de ansiedad
Aproximadamente un 25% de los menores, en
especial los de TDAH, sufren trastornos de ansiedad, pudiendo ser de separacin, ansiedad excesiva o fobias (Miranda, Rosell y Soriano,
1998).
Evidentemente, los nios y nias con TDAH
son ms susceptibles de manifestar problemas de
ansiedad, dado que les resulta muy complicado
responder apropiadamente a las exigencias del
ambiente. Esto provoca que situaciones habituales que para el resto de menores son aceptables
para l/ella supongan un considerable estrs (hacer cualquier examen, realizar los deberes, ordenar su habitacin, recordar detalles, etc.).
Los trastornos de ansiedad engloban un grupo de alteraciones como los temores y las preocupaciones constantes, la evitacin fbica y episodios agudos de ansiedad. Esquemticamente:
Fobia simple. Es un miedo concreto unido
a comportamientos de evitacin; por
ejemplo: fobia social, cuando el miedo
alude a la exposicin a situaciones de relacin con los dems; fobia escolar, por miedo a ir al colegio, etc.
Ansiedad de separacin. Es un miedo patolgico a separarse de sus padres; normalmente tienen pesadillas sobre este tema,
padecen miedo asociado a la posibilidad
de que les ocurra algo, les cuesta quedarse
dormidos solos y evitan participar en actividades que se realicen fuera de casa. En
ocasiones, se niegan a ir a la escuela, lo
que puede llevar a problemas de fracaso
en las experiencias escolares y llegar a
transformarse en una fobia escolar.
Ansiedad generalizada. Son preocupaciones desmesuradas y constantes en rela Ediciones Pirmide

cin, por ejemplo, con su rendimiento acadmico, los amigos/as o los deportes;
temor excesivo asimismo a hacer el ridculo, lo que les hace estar muy tensos y con
tendencia a somatizar (dolores abdominales, dolores de cabeza, etc.). Son muy autocrticos y tienen miedo a equivocarse
delante de los dems, lo que les hace retraerse; se aprecia con frecuencia que estos
menores pueden no demostrar su hiperactividad en el colegio o ante desconocidos,
relajndose nicamente en casa y mostrando entonces su hiperactividad de una
manera exagerada al tratar de controlarla
en los dems entornos.
Los trastornos de ansiedad deben detectarse
tras un diagnstico diferencial conforme los criterios expuestos en el DSM IV-TR, en el que se
especifica cada una de las entidades clnicas citadas. Es importantsimo diagnosticarlos cuando
aparezcan asociados al TDAH, puesto que a veces es nocivo tratarlos con estimulantes y hay
que elegir otra opcin farmacolgica.
b) Trastornos del estado de nimo
La depresin presenta una elevada correlacin
con el TDAH, alcanzando un porcentaje del 30%
aproximadamente. Con frecuencia, los nios y
nias con TDAH manifiestan sentimientos depresivos. Este tipo de relacin agrava el pronstico a medio y largo plazos y obstaculiza la respuesta al tratamiento, ya que los estimulantes
pueden no ser igual de eficaces e incluso pueden
empeorar el cuadro depresivo (Joselevich, 2000).
Con independencia del sndrome depresivo,
los sentimientos que manifiestan los menores con
TDAH primordialmente son sentimientos de minusvala, impotencia y baja autoestima acerca del
entorno escolar y social. Ciertos autores han descrito este cuadro como un verdadero sndrome
de desmoralizacin ms que como un sndrome
depresivo (Miranda, Rosell y Soriano, 1998).
Por el contrario, hasta ese 30% parecen manifestar un cuadro depresivo real. Lgicamente, un

112/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


menor con un TDAH diagnosticado puede estar
desanimado y desilusionado al no poder actuar,
aprender y ser aceptado como el resto de nios/
as; sin embargo, el nio/a deprimido entra en un
estado crnico en el que se pone de manifiesto la
siguiente sintomatologa (insistiendo en el hecho
de que debe afirmarse o descartarse atendiendo
a los criterios establecidos por la comunidad
cientfica):
Sentimientos de preocupacin excesiva,
tristeza o deseo de aislamiento.
Irritabilidad persistente.
Aburrimiento, prdida del inters por todo.
Alteraciones en el apetito o en el sueo.
Quejas fsicas, dolores abdominales, de cabeza, sin causas orgnicas.
Cansancio.
Disminucin de la concentracin.
Ideas de muerte recurrentes.
Al igual que en el caso de la presencia de trastorno de ansiedad, hay que diagnosticar de forma clara ambos trastornos, puesto que el uso de
estimulantes para el TDAH puede ser ineficaz al
coexistir un sndrome depresivo, e incluso puede
empeorarlo; la unin de estas dos alteraciones
agrava el pronstico a medio y largo plazos (Joselevich, 2000). Cuando el TDAH convive con la
depresin, debe priorizarse la intervencin y tratamiento del trastorno afectivo (Miranda et al.,
2001).
c) Trastornos de conducta
Se trata en este caso del trastorno oposicionista desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD),
asociados al TDAH hasta en un 40% de los casos
(Joselevich, 2000).
Normalmente, el comportamiento oposicionista
se compone de conductas de desafo, reto y antagonismo con otras personas, a las que molestaron
constantemente, y sobre todo de una relevante
agresividad que constituye la esencia de los dos
trastornos. La diferencia entre ambos radica en
que mientras que en el TOD no se transgreden las

normas sociales (aunque existan comportamientos de enfrentamiento y un patrn desobediente


recurrente ante las pautas de los adultos, conducta provocadora con sus iguales, etc.), s lo hacen
en el TD (Joselevich, 2000), que adems evidencia
un comportamiento realmente agresivo. Los nios y nias con la manifestacin ms grave de
TD parecen tener ms probabilidades de acabar
en la crcel, tener accidentes, atravesar considerables dificultades sociales, padecer adicciones, etc.
(Green y Chee, 1994). Estos menores parecen asimismo provenir de entornos o sistemas familiares
ms desestructurados y disfuncionales.
d) Trastornos de aprendizaje
Uno de los aspectos ms explcitamente asociados al TDAH son los problemas de rendimiento escolar y las dificultades de aprendizaje.
Casi todas las reas se ven afectadas: aritmtica,
lectoescritura, lenguaje, etc. Los nios y nias
hiperactivos emplean estrategias de memoria
muy modestas, y, como indica Meichenbaum
(1985), presentan una carencia cognitiva en
cuanto a la resolucin de problemas y las autoinstruciones correctas para inhibir comportamientos y controlar la conducta (Caballo y Simn, 2001).
La variabilidad en su rendimiento es una de
las caractersticas ms comunes, siendo ya descrita en los aos setenta por Virginia Douglas
(1972). Dicha variabilidad va a depender del estmulo, del ambiente y del momento del menor
ante la tarea, pues puede llevarla a cabo hoy sin
dificultades pero fracasar el da despus, con la
consecuente desorientacin de los padres y profesores, que pueden creer que es algo que el
nio/a hace intencionadamente.
Un menor con TDAH tiene una probabilidad
del 20% de sufrir dislexia (cuando en la poblacin general al menos un 10% puede padecerla),
y se trata de un trastorno que atae al desarrollo
de la lectoescritura. Cuando las dos patologas
coexisten, es ms probable que se presente fracaso escolar. La coexistencia del TDAH con trastornos de aprendizaje sita la repeticin del cur Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/113

so de los nios y nias perjudicados en un 40%,


e incluso el abandono escolar, dependiendo del
contexto familiar y social (Arriada-Mendicoa y
Otero-Siliceo, 2000).
Las dificultades ms habituales en cuanto al
aprendizaje seran (Orjales, 1999):
Dificultades en la comprensin y fluidez
lectora.
Dificultades en el clculo y la resolucin
de problemas matemticos.
Dificultades de escritura y coordinacin,
lo que frecuentemente consiste en manifestar una acentuada disgrafa.
Dificultades perceptivo-espaciales.
Dificultades para seguir instrucciones y
mantener la motivacin.
En la tabla 5.7 se resume la comorbilidad en
el TDAH.
Como sealan Vaquerizo y Cceres (2006), el
diagnstico diferencial es complicado y difcil,
sobre todo en los primeros aos, puesto que hay
muchos motivos que pueden causar un comportamiento desatento, hiperactivo e impulsivo. Los
sntomas pueden estar influidos por factores ambientales temporales, como el cansancio, el momento del da o la motivacin personal en una
situacin determinada.
Atendiendo al sndrome disejecutivo responsable del TDAH, se pueden comprender las caractersticas diferenciales de ciertas conductas.
La escasa tolerancia a la frustracin, la inflexibilidad, el temperamento y el humor variables
que constituyen el trastorno inflexible-explosivo
de la infancia de Green (2001) como configuracin preescolar del TDAH pueden interpretarse
como resultado de esa disfuncin ejecutiva.
Existe una leve pero clara diferencia en la percepcin de estos comportamientos explosivos, en
los casos en que son consecuencia del defecto en
el desarrollo de algunas habilidades cognitivas
que impiden al nio/a ser comprensivo y paciente y mantener una disposicin de pensamiento
reflexiva ante una frustracin, en contraste con
la conducta planificada, premeditada y decidida
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de los comportamientos que se evidencian en los


trastornos de conducta. As, el temperamento
inflexible ha de considerarse una manifestacin
clnica del TDAH, posiblemente una etapa evolutiva del TDAH-C durante la fase preescolar,
mientras que el TND debera considerarse una
comorbilidad clnica muy frecuente aunque independiente del TDAH (Vaquerizo y Cceres,
2006).
Un resumen del diagnstico diferencial del
TDAH se puede observar en la tabla 5.8.
1.8. Diagnstico precoz

El TDAH es el trastorno neuropsicopatolgico que ms precozmente aparece en la infancia,


en muchos casos antes de los 3 aos (Barkley,
2006). La conducta disruptiva (ms que la hiperactividad propiamente dicha) es la queja que
empuja a la familia al especialista antes de los
7 aos. Las consecuencias del bajo rendimiento
escolar sern su principal problema aos despus. Hay informes que indican que algo ms del
30% de los casos consulta antes de los 7 aos de
edad, y slo el 10% despus de los 14, lo que
demuestra una vez ms, en trminos de demanda
asistencial, la importancia que tiene la etapa preescolar (vase la tabla 5.9 para la descripcin clnica de la hiperactividad en nios de edad preescolar) (Vaquerizo y Cceres, 2006).
La descripcin que realizan los padres sobre
el menor hiperactivo es que parece que tiene un
motor continuamente en marcha. Acostumbran a
ser preescolares agotadores, que requieren constante atencin por parte de los adultos. Si la sintomatologa en el preescolar logra el diagnstico
de TDAH, la probabilidad de que el trastorno se
mantenga en aos posteriores rebasa el 70%. La
intensidad y duracin de los sntomas durante
los primeros aos son variables decisivas para
establecer la cronicidad del curso del trastorno.
La coexistencia en el tiempo de sntomas de
TDAH con comportamientos caractersticos de
la edad explica que las pautas de crianza, ms o
menos permisivas, contribuyan muy directamen-

114/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 5.7
Comorbilidad en el TDAH (Fernndez- Prez y Lpez-Benito, 2006)
Problemas comrbidos que se asocian al TDAH
Trastorno

Trastornos del
aprendizaje y
lectoescritura.

Similar al TDAH

No propio de TDAH

Problema diagnstico

Bajo rendimiento escolar. Bajo rendimiento y com- Puede resultar difcil saber si se debe evaluar
portamiento anormal
Comportamiento perturprimero un trastorno del
slo en el contexto acabador en clase.
aprendizaje o un TDAH
dmico, no en otros enNegativa a realizar las ta(actuar segn importantornos o actividades.
reas escolares y a emplear
cia de sntomas).
el material.

Comportamiento pertur- Rebelda en lugar de in- Frecuentemente hay mayor actividad motora.
capacidad para coopebador, sobre todo con
Es difcil determinar los
rar.
respecto a las normas.
Trastorno negativisesfuerzos por obedecer
Incapacidad para cumta desafiante
cuando la relacin con
plir rdenes.
(TND).
padres o profesores es
mala.
Ausencia de remordi- L as peleas o la huida
Comportamiento pertur- 
pueden ser razonables
mientos.
bador.
Trastorno de conante situaciones sociales
Problemas con los otros Intencin de daar.
ducta
adversas.
Agresin y hostilidad.
y con la ley.
(TOD y TD).
Conducta antisocial.
Preocupacin excesiva o La ansiedad puede cauAnsiedad (por sepa- Falta de atencin.
sar una elevada activimiedos.
Inquietud.
racin,
dad y falta de atencin.

D ificultades con los Obsesiones o compulsiotrastorno obsesivo
nes.
cambios.
compulsivo, estrs
Pesadillas.
postraumtico).
Irritabilidad.
Impulsividad reactiva.
Desmoralizacin.

Sentimientos generaliza- Puede ser difcil diferenciar depresin ante frados y persistentes de irricasos repetidos por un
tabilidad o tristeza.
TDAH.

Trastorno bipolar.

Falta de atencin.
Hiperactividad.
Impulsividad.
Irritabilidad.

Estado de nimo expan- Puede ser difcil diferenciar TDAH grave de un


sivo.
trastorno bipolar de iniGrandiosidad.
cio precoz.
Naturaleza maniaca.

Trastorno de tics.

Movimientos repetitivos Los tics pueden no ser


Falta de atencin.
motores o fonatorios.
evidentes para el pacienAcciones verbales o mote, su familia o un obsertoras impulsivas.
vador.
Actividad perturbadora.

Depresin.

Fuente: modificado de Rappley (2005).


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Diagnstico clnico/115

TABLA 5.8
Diagnstico diferencial del TDAH. Situaciones fsicas, enfermedades, frmacos o trastornos psiquitricos que se pueden confundir con TDAH (Soutullo y Dez, 2007)
Enfermedades mdicas

Medicaciones y sustancias

Trastornos psiquitricos

Malnutricin o mala alimentacin.


Problemas de sueo (apnea obstructiva
del sueo).
Sndrome de piernas inquietas.
Alteraciones de la visin.
Alteraciones de la audicin.
Enfermedades endocrinolgicas (diabetes,
hipotiroidismo o hipertiroidismo).
Anemia.
Alteraciones electrolticas.

E nfermedades neurolgicas (epilepsia
crisis de ausencia, secuelas de traumatismo craneal, secuelas de dao cerebral perinatal, trastornos del lenguaje,
trastornos de la memoria, trastornos del
control motor, movimientos anormales
parlisis cerebral).
Patologa neuromuscular.
Drogas, alcohol, tabaco durante el embarazo.
Sndromes metablicos (dficit de G6PD,
fenilcetonuria, resistencia a la hormona
tiroidea).
Trastornos del aprendizaje (lectura, escritura, matemticas, no verbal).
Otros (cromosoma X frgil, intoxicacin
por plomo, estreimiento grave, dolor crnico persistente).

Antiasmticos (teofilina,
salbutamol).
Antiepilpticos (carbamazepina, fenobarbital).
Antihistamnicos.
Descongestivos nasales
(efedrina, pseudoefedrina).
Benzodiacepinas.
Drogas de abuso (alcohol, marihuana, cocana,
speed, inhalantes como
pegamentos, disolventes,
xtasis, LSD...).


Trastornos del humor
(depresin, trastorno bipolar).
Trastornos disruptivos
(trastorno negativista
desafiante, trastorno de
conducta).
Trastornos de ansiedad
(ansiedad por separacin, fobia escolar, fobia
social, trastorno de estrs postraumtico).
S ecuelas de abuso y

abandono.
Trastorno por abuso de
sustancias.
Trastorno del espectro
autista.
Trastorno de tics o de
Gilles de la Tourette.

TABLA 5.9
Descripcin clnica de la hiperactividad en el nio preescolar (Vaquerizo y Cceres, 2006): nueve signos
de alerta evolutivos en preescolares TDAH (de 3 a 5 aos)
Pobre desarrollo del juego social (asociativo-cooperativo).
Estilo de juego: preferencia por los juegos de ejercicio (deportivos) con los que descargar energa
sobre los educativos.
Actitud desmontadora ante los juguetes. Pobre inters sostenido por el juego con juguetes.
Retraso en el lenguaje.
Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: TORPEZA.
Dificultades para el aprendizaje de los colores, los nmeros y las letras.
Dificultades en el desarrollo grfico y comprensin de la figura humana en el dibujo.
Labilidad e inmadurez emocional.
Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario.
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116/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


te al agravamiento o contencin del trastorno.
Ciertas conductas dependientes de la maduracin, tales como rabietas, falta de seguimiento de
las reglas e incluso agresividad fsica, pueden
desaparecer al alcanzar la edad escolar si han sabido moldearse de manera apropiada durante el
primer ciclo. Sin embargo, los menores con conductas realmente patolgicas seguirn manifestando en edad escolar los mismos sntomas tpicos (Vaquerizo y Cceres, 2006).
A pesar de que hablan mucho, los problemas
en el desarrollo del lenguaje son un aspecto evolutivo del TDAH en la etapa preescolar de especial inters. Un nmero considerable de autores
ha indicado que el retraso del lenguaje oral es
evidente en casi el 30% de los nios/as con
TDAH, y que en alrededor del 60% de los casos
que son derivados a centros especializados este
problema no se identifica al permanecer oculto
por la conducta problemtica (Vaquerizo, Estvez y Pozo, 2005; Vaquerizo, Estvez y Daz,
2006). Los menores que tienen ms problemas
para comprender el lenguaje o clasificar y contar
experiencias manifiestan menor resistencia a la
frustracin y muestran habitualmente un temperamento ms difcil (Green, 2001). Un preescolar
que presenta torpeza, retraso del lenguaje y alteracin de la atencin o conducta hiperactiva posee altas posibilidades de cumplir criterios para el
diagnstico de TDAH y presentar problemas en
la lectoescritura cuando alcance la etapa escolar.
En los preescolares con TDAH ya se aprecian
(Vaquerizo y Cceres, 2006) aspectos diferenciales de los subtipos del trastorno. Ms del 60% de
los preescolares con TDAH satisface criterios
para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, posiblemente como una expresin precoz o una fase
evolutiva del subtipo combinado. Realmente, el
cuadro psicopatolgico ms consistente del
TDAH en nios/as con menos de 6 aos de edad
es el temperamento difcil o intermitentemente
explosivo, como primordial manifestacin clnica
de la carencia en las habilidades sociales. Un reducido porcentaje de preescolares cumple los criterios para el subtipo con predominio inatento,
aunque es imprescindible permanecer alerta en

los casos en los que el nio/a no es impulsivo


sino, contrariamente, tranquilo o pasivo en exceso. Algunos de estos menores pueden mantener
la atencin hacia sus intereses especficos y mostrarse reservados, evitando a los adultos con la
mirada; hasta pueden ser confundidos con autistas. Este comportamiento contrasta con una respuesta emocional supuestamente correcta, en
especial con sus padres y hermanos/as, y con un
juego imaginativo y simblico adecuado. Evidentemente, muchos de estos casos se evidencian de
forma silenciosa en otros momentos ms tardos
de la vida. De manera singular, el subtipo de
TDAH-DA, con predominancia de dficit atencional, definido como sluggish cognitive tempo
[tempo cognitivo lento], o nios con inteligencia
perezosa, puede mostrarse de forma tan sutil en
la infancia que no se detecte, hasta que el fracaso
escolar y social aparece en el recorrido del menor
(Vaquerizo y Cceres, 2006).
Los nios/as ms hiperactivos son los primeros en ser identificados. En la experiencia clnica
de Vaquerizo y Cceres (2006), un tercio de los
casos de TDAH comienza ya durante las primeras semanas de vida, casos que despus se sealarn como especialmente sobreactivos en su actividad motora. Normalmente se comportan
como lactantes irritables y sin reposo, y son recordados por sus familiares por su llanto desconsolado, por los problemas para tomar la alimentacin que incluyen la aerofagia, los vmitos y
el clico del lactante y por las dificultades que
manifiestan para quedarse dormidos y proporcionar a sus padres un tiempo de descanso por la
noche. Poseen tanta energa que aprenden a marchar muy tempranamente, precisando continua
atencin y vigilancia. Ms de la mitad de los casos de TDAH de la experiencia vivenciada por
Vaquerizo y Cceres (2006) son, en cambio, lactantes pacficos y tranquilos. Cuando aprenden a
caminar, y sobre todo alrededor de los 2 aos de
edad, experimentan un cambio importante desde
un patrn de comportamiento normal hacia el
comportamiento difcil e intermitentemente explosivo que los caracterizar ms tarde durante
la primera infancia.
Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/117

Los expertos reiteran la importancia del diagnstico precoz del TDAH. Actualmente, la edad
media de diagnstico en Espaa se encuentra de
manera aproximada alrededor de los 8 aos, un
dato que los profesionales mdicos esperan reducir. La sospecha de TDAH generalmente proviene de los padres o los educadores, que han de
derivar al menor a su pediatra (Martn, 2005).
Segn un estudio de la Asociacin de Pediatras de Atencin Primaria de Andaluca, realizado por Alfonsa Lora (2004), los sectores principales que deben ser estudiados responden a estas
cuestiones: cumple la sintomatologa los criterios diagnsticos del TDAH? y qu gravedad
tiene el problema? Para ello, se obtendr una historia clnica detallada que informe acerca de los
sntomas y los antecedentes personales y familiares y se har una valoracin de las relaciones familiares y sociales. Tambin el pediatra llevar a
cabo un examen clnico para descartar las alteraciones fsicas que insinen deformidades genticas, y una evaluacin visual y auditiva, otra neurolgica y, por ltimo, una exploracin de
posibles contraindicaciones del tratamiento farmacolgico. El diagnstico de hiperactividad es
clnico, por lo que no hay ninguna exploracin
complementaria concreta. No obstante, se puede
considerar la opcin de pedir una resonancia
magntica, una analtica o una tomografa. Se
recomienda, asimismo, hacer un electrocardiograma, una valoracin cognitiva y educativa y un
electroencefalograma.
Un artculo publicado por Martn (2005) indica que, aunque los pediatras ya poseen conjeturas desde los 3 o 4 aos de edad (puesto que son
los mdicos los que tienen un trato ms directo
con estos menores desde su nacimiento), el diagnstico no se puede realizar hasta los 6 aos. La
nueva pediatra, ms atrada por los trastornos
de comportamiento, est ayudando al diagnstico temprano de este trastorno, pero es verdad
que ciertos psiquiatras y neurlogos an creen
que los pediatras remiten tarde a estos nios/as.
El/la pediatra debera servir de mediador de los
recursos que existen en el sistema educativo, prevenir con las primeras seales de alerta, crear
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programas de deteccin precoz en los controles


de salud escolar y del nio/a sano y coordinarse
con los servicios especializados de neuropediatra, psiquiatra infantil y psicologa. De forma
paralela, es importantsimo tener ms informacin sobre la utilizacin de frmacos y llevar a
cabo un seguimiento del tratamiento farmacolgico del menor. Sin embargo, es el experto el que
debe realizar el diagnstico diferencial, y por ello
el pediatra deber derivar el nio/a a un psiclogo, un psiquiatra infantil o un neurlogo, dependiendo del anlisis y la evolucin de cada caso
particular. El especialista ms apropiado ser el
que posea una adecuada formacin neurobiolgica y en pediatra/psicologa del desarrollo,
puesto que hay que considerar que nos encontramos ante un cuadro psicopatolgico que se prolonga desde la etapa preescolar hasta la adulta.
1.9. Reflexin sobre el diagnstico de TDAH

Tan perjudicial es para un nio/a y su desarrollo la no deteccin de un trastorno o dficit


como la patologizacin prematura. La no deteccin va a condicionar su evolucin, con las consiguientes dificultades para adaptarse a su entorno y desarrollar todas sus potencialidades. El
etiquetaje prematuro o la patologizacin de
caractersticas diferenciales de su comportamiento ocurre quiz por el difcil manejo en el entorno familiar o escolar que lo recibe, pero no por
ello hay realmente patologa; en la actualidad
hay un riesgo de sobrediagnstico del TDAH
cuando se puede estar ante nios desatendidos o
sometidos a sistemas educativos que no respetan
las diferencias individuales en las etapas del desarrollo. Diferentes aspectos biogrficos, relacionales, emocionales y cognitivos pueden estar encubiertos en un patrn de conducta inatento e
hiperactivo. Incluso diagnosticado el TDAH, no
se debe olvidar explorar todas estas reas para
comprender el problema en toda su complejidad,
explicarlo a sus padres y a l mismo y proponer
una intervencin completa ajustada a las peculiaridades de cada nio/a.

118/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


2.TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
(TOD y TC)

Para Kazdin y Buela-Casal (1999b), los casos


de trastornos del comportamiento pueden variar
mucho en gravedad y tipo de disfuncin. Para el
progreso cientfico es fundamental precisar los
criterios que delimitan las disfunciones clnicas y
detectar los distintos patrones sintomatolgicos.
La acotacin del comportamiento antisocial a
travs de un sistema acordado de diagnstico
puede mejorar enormemente el conocimiento
acerca de los tipos alternativos de esta alteracin,
sus orgenes, intervencin y pronstico.
Los diagnsticos formulados clnicamente se
basan en la observacin clnica y las abstracciones
de estas observaciones para identificar categoras
concretas de conductas o sndromes (Kazdin y
Buela-Casal, 1999b). Las diferentes clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM) nos van a
permitir la precisin clnica descriptiva de los
trastornos de comportamiento, no adentrndonos
en consideraciones de tipo psicopatolgico. Procuran situarse por encima de los fundamentos
etiopatognicos, limitndose a mostrar una serie
de comportamientos que se consideran trastornos
de conducta, entre otros motivos por la frecuencia
y consistencia interna con la que todos ellos se
manifiestan en ciertos nios/as y adolescentes.
Desde que en 1952 se public la primera clasificacin de las enfermedades mentales de la
APA (Asociacin Psiquitrica Americana), las
categoras relativas a alteraciones o trastornos
del comportamiento, la conducta antisocial y
delictiva han ido variando con el tiempo, como
se puede observar en la tabla 5.10 (Lpez y Lpez, 2008). El cambio en el DSM-5 es muy importante: separado del TDAH, ahora trastorno
del neurodesarrollo, se integra bajo el epgrafe
Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de conducta, con oposicionismo desafian
te, trastorno explosivo intermitente, trastorno
de conducta, piromana, cleptomana y otros
trastornos del control de impulsos.
Hay que ser cautos al realizar este diagnstico puesto que en los preescolares y adolescentes

es muy habitual la existencia de conductas negativistas transitorias. El trastorno aparece normalmente antes de los 8 aos de edad y por regla general no de forma posterior al inicio de la
etapa adolescente, pudiendo evolucionar en
gran medida hacia un trastorno disocial. Los
menores con TND se detectan usualmente a
partir de los 2-3 aos debido a sus comportamientos disruptivos. La alteracin que producen en el ambiente familiar puede ser considerable, hasta el punto de crear dificultades graves
en la convivencia (Ortiz, Giraldo y Palacio,
2008). Los criterios diagnsticos del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) (APA) para el TOD se muestran a
continuacin.
2.1.Criterios diagnsticos para el TOD
(DSM-5)

Proponen los siguientes criterios:


A.Un patrn de humor irritable/enfadado,
discutidor/desafiante o vengativo, que dura
por lo menos seis meses y en el que estn
presentes cuatro o ms de las siguientes
conductas, en una frecuencia mayor que la
tpica para su edad y su nivel evolutivo, y
lo exhibe en interacciones diferentes a sus
hermanos:
Humor irritable/enfadado.
1.A menudo pierde el control.
2.Es susceptible o fcilmente molestado.
3.Colrico y resentido.
Comportamiento discutidor/desafiante.
4.Discute con adultos.
5.Desafa activamente a adultos o rehsa obedecer.
6.Molesta deliberadamente a otros.
7.Acusa a otros de sus errores o mal
comportamiento.
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Diagnstico clnico/119

TABLA 5.10
Evolucin del concepto de conducta antisocial, en el DSM (Lpez y Lpez, 2008)
Trastorno personalidad socioptico:
DSM-I
(1952)

Reaccin antisocial.
Reaccin disocial.
Desviacin sexual.
Alcohol y adiccin a drogas.
Trastorno del comportamiento en la infancia y la adolescencia:

DSM-II
(1968)

Reaccin infrasocializada agresiva de la infancia.


Otros trastornos psiquitricos:
Personalidad antisocial en nios y adolescentes.
Trastorno de conducta:

DSM-III
(1980)

Infrasocializado agresivo.
Infrasocializado no agresivo.
Socializado agresivo.
Socializado no agresivo.
Factores no atribuibles a trastorno mental:
Conducta antisocial.
Trastorno de conducta:

DSM-III-R
(1987)

Grupal.
Agresivo solitario.
Indiferenciado.
Trastornos del comportamiento perturbador. Trastorno disocial:

DSM-IV
(1994)

Presentacin en la infancia.
Presentacin en la adolescencia.
Trastorno negativista desafiante.
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica:
Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia.
Tastornos del comportamiento perturbador.
Trastorno disocial:

DSM-IV-TR
(2002)

Tipo de inicio en la infancia.


Tipo de inicio adolescente.
Inicio no especificado.
Trastorno negativista desafiante.
Trastorno del comportamiento perturbador no especificado.
Trastornos disruptivo, del control de impulsos y de conducta:

DSM-5

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Trastorno oposicionista desafiante.


Trastorno explosivo intermitente.
Trastorno antisocial de la perosnalidad
Piromana.
Cleptomana.
Otros trastornos especficos disruptivos, del control de impulsos y de conducta.
Trastornos no especificados disruptivos, del control de impulsos y de conducta.

120/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Vengativo.

Nota: para menores de 5 aos, este comportamiento aparece la mayora de das en los ltimos
seis meses.

pendiendo del nivel de vigilancia existente sobre


el menor. Los nios/as con alteraciones de conducta responden frecuentemente con demasiada
hostilidad o con comportamientos agresivos dirigidos hacia los dems. No obstante, dependiendo
de la edad, la agresividad fsica puede abundar
en el comportamiento general.
Otro aspecto relevante que presentan los nios/as y adolescentes con este problema es la
carencia de empata hacia los otros y la interpretacin hostil que hacen de las actuaciones de
los dems. Normalmente culpan a las dems
personas de sus faltas o las justifican en exceso,
evidencindose una baja tolerancia a la frustracin, irascibilidad y ataques de ira desmedidos.

Las frecuencias de aparicin mnimas que


evidencian trastorno oposicionista infantil, segn criterios del DSM-5, se aprecian en la tabla 5.11.

2.2.Criterios diagnsticos para el trastorno


disocial (DSM-IV-TR), trastorno de
conducta (DSM-5)

8.Rencoroso o vengativo, al menos dos


veces en los ltimos seis meses.
B.Deterioro clnicamente significativo en la
actividad social, acadmica o laboral.
C.Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico o de un trastorno del estado del
nimo.

TABLA 5.11
Criterios de DSM-IV-TR y frecuencias mnimas
sugestivas de trastorno oposicionista infantil
(Bartziali, 2009)
Criterios DSM-IV-TR

Pierde la calma.
Discute con adultos.
Desafa o se niega a cumplir las reglas de los adultos.
Enoja a la gente deliberadamente.
Culpa a los otros de sus fallos o mala conducta.
Est susceptible y se enfada
con los otros fcilmente.
Est enfadado y resentido.
Es reivindicativo y malvolo.

Frecuencias mnimas
sugestivas

2 veces a la semana.
2 veces a la semana.
2 veces a la semana.
4 veces a la semana.

Segn el DSM-IV-TR (APA, 2000) y el DSM5, los criterios diagnsticos para el trastorno disocial seran los siguientes:
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la
presencia de tres (o ms) de los siguientes (15
DSM-5)criterios durante los ltimos doce meses y
por lo menos de un criterio durante los ltimos seis
meses:

1 vez cada 3 meses.

1. Agresin a personas y animales

2 veces a la semana.

1.1. A
 menudo fanfarronea, amenaza o
intimida a los otros.
1.2. A menudo inicia peleas fsicas.
1.3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas.
1.4. Ha manifestado crueldad hacia las
personas.
1.5. Ha manifestado crueldad fsica hacia
los animales.

4 veces a la semana.
1 vez cada 3 meses.

Los problemas conductuales se evidencian en


entornos muy diversos, tales como el colegio, el
hogar y en diferentes contextos. Asimismo, la familia no tiene siempre conocimiento de ellos, de-

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Diagnstico clnico/121

1.6. Ha robado enfrentndose a la vctima.


1.7. Ha forzado a alguien a una actividad
sexual.

T ipo de inicio adolescente: ausencia de


cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad.
Comienzo inespecfico.

2. Destruccin de la propiedad

Especificar si es con:

2.1. H
 a provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar
daos graves.
2.2. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas.

Limitacin de emociones prosociales (baja


culpabiliad, baja empata).

3. Fraudulencia o robo
 a violentado el hogar, la casa o el
3.1. H
automvil de otra persona.
3.2. A menudo miente para obtener bienes
o favores o para evitar obligaciones.
3.3. Ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la vctima.
4. Violacin grave de las normas
 menudo permanece fuera de casa
4.1. A
de noche a pesar de las prohibiciones
paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad.
4.2. Se ha escapado de casa durante la
noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un
hogar de acogida.
4.3. Suele hacer novillos en la escuela,
iniciando esta prctica antes de los
13 aos de edad.
B. La clnica debe ocasionar un deterioro clnicamente significativo en el funcionamiento social, escolar o profesional.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no
cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: al menos una de las
caractersticas criterio de trastorno disocial
se inicia antes de los 10 aos de edad.
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Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de
conducta slo causan daos mnimos a otros.
M oderado: el nmero de problemas de
comportamiento y su efecto sobre otras
personas son calificados entre leves y
graves.
Grave: varios problemas de conducta exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico o los problemas de conducta
causan daos considerables a otros.
El trastorno de conducta (TC) es definido
como un conjunto de conductas repetitivas y
persistentes en las que no son respetados los derechos fundamentales de los dems o las normas
sociales, teniendo en cuenta la edad del paciente.
Debe cumplir, al menos, tres criterios durante el
ltimo ao y uno durante los ltimos seis meses
(criterios A).
Si el sujeto tiene 18 aos, hay que evaluar la
posibilidad de que cumpla los criterios para el
trastorno antisocial de personalidad. Los sntomas deben presentarse antes de los 15 aos.
Se distinguen dos subtipos: de inicio en la infancia (antes de los 10 aos) y de inicio en la adolescencia; en caso de no saber la edad, se diagnostica de inicio no especificado. Un inicio precoz
predice un pronstico peor y un riesgo creciente
en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial
de la personalidad y trastornos por consumo de
sustancias. A su vez, los individuos con TC corren
el riesgo de experimentar posteriormente trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad,

122/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


trastornos somatomorfos y trastornos por consumo de sustancias.
Asimismo se diferencian distintos tipos de gravedad: leve o con escasa repercusin (son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales
que exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico, y stos causan a otros daos relativamente pequeos, como, por ejemplo, mentir, hacer novillos o estar fuera de casa de noche sin
permiso), moderado (el nmero de problemas de
comportamiento y su efecto sobre otras personas
son intermedios, como por ejemplo robos sin enfrentamiento con la vctima, vandalismo) y grave
(hay muchos problemas de comportamiento que
exceden de los requeridos para establecer el diagnstico, o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otras personas, como
por ejemplo violacin, crueldad fsica, uso de ar-

mas, robos con enfrentamiento con la vctima,


destrozos y allanamiento).
2.3.Criterios diagnsticos para los
trastornos disociales en la CIE-10

En la CIE-10 (Organizacin Mundial de la


Salud, World Health Organization, 1992, 2003)
se intenta realizar un esfuerzo por adaptarse a la
clasificacin americana (DSM), bajo la categora
F91. Trastornos disociales, describindola como
un conjunto de conductas repetitivas y persistentes
en las que no son respetados los derechos fundamentales de los dems, o las normas y reglas sociales, teniendo en cuenta la edad del paciente. La
duracin exigida es al menos de seis meses. Introduce una lista de 23 sntomas sin que se establez-

TABLA 5.12
Criterios diagnsticos del CIE-10
F91 Trastornos disociales
Trastornos caracterizados por un patrn repetitivo y persistente de alteracin de conducta, agresiva o desafiante. Es necesario que este comportamiento alcance niveles importantes de violacin de la conducta socialmente
esperada para la edad del paciente, razn por la cual debe ser ms grave que la travesura infantil corriente o
la rebelda de la adolescencia y suponer un patrn perdurable de comportamiento (de seis meses o ms).
Entre los ejemplos sobre los cuales se fundamenta el diagnstico se cuentan niveles excesivos de pelea y de
fanfarronera, crueldad hacia las dems personas y hacia los animales, destruccin grave de la propiedad,
conducta incendiaria, robo, mentira repetitiva, ausencia a la escuela y fuga del hogar y rabietas y desobediencia extraordinariamente frecuentes y graves. Cualquiera de estas conductas, si es marcada, es suficiente
para el diagnstico, pero no lo son las acciones antisociales aisladas.
F91.0
F91.1
F91.2
F91.3

Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno

disocial
disocial
disocial
disocial

limitado al contexto familiar


en nios no socializados
en nios socializados
desafiante oposicionista

Trastorno disocial que ocurre habitualmente en nios pequeos, que se caracteriza principalmente por un comportamiento notablemente desafiante, desobediente y perjudicial y que no incluye acciones delictivas ni las
formas extremas de comportamiento agresivo o asocial. Requiere que se satisfagan las pautas generales de F91.
F91.8
F91.9
F92
F92.0
F92.8
F92.9

Otros trastornos disociales


Trastorno disocial sin especificar
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastorno disocial depresivo
Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificar
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Diagnstico clnico/123

TABLA 5.13
Lista de sntomas para el diagnstico de trastornos disociales segn la CIE-10
G.1. Patrn de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violacin de los derechos bsicos de los dems o de las normas sociales bsicas apropiadas a la edad del paciente. La duracin debe ser de al
menos seis meses, durante los cuales alguno de los siguientes sntomas est presente. Nota: los sntomas
11, 13, 15, 16, 20, 21 y 23 basta con que se produzcan slo una vez para que se cumpla el criterio.

El individuo presenta:
1.Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del nio.
2.Frecuentes discusiones con los adultos.
3.Desafos graves y frecuentes a los requerimientos y rdenes de los adultos.
4.A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada.
5.Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta.
6.Es quisquilloso y se molesta fcilmente con los dems.
7.A menudo est enfadado o resentido.
8.A menudo es rencoroso y vengativo.
9.Miente con frecuencia e incumple para obtener beneficios y favores o para eludir sus obligaciones.

10.Inicia con frecuencia peleas fsicas (sin incluir peleas con sus hermanos).

11.Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daos fsicos a otros (por ejemplo, bates,
ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego).

12.A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibicin paterna (desde antes
de los trece aos de edad).

13.Crueldad fsica con otras personas (por ejemplo, ata, corta o quema a sus vctimas).

14.Crueldad fsica con animales.

15.Destruccin deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocacin de incendios).

16.Incendios deliberados con la intencin de provocar serios daos.

17.Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la vctima, bien en el hogar o fuera de
l (por ejemplo, en tiendas, casas ajenas, falsificaciones).

18.Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los 13 aos.

19.Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasin durante ms de una noche (a
no ser que est encaminado a evitar abusos fsicos y sexuales).

20.Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la vctima (por ejemplo,
tirones, atracos, extorsin).

21.Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.

22.Intimidaciones frecuentes a otras personas (por ejemplo, infligir dolor o dao deliberados, incluyendo intimidacin persistente, abusos deshonestos o torturas).

23.Allanamiento de morada o del vehculo de otros.
G2. El trastorno no cumple los criterios para trastorno disocial de la personalidad (F60.2), esquizofrenia
(F20), episodio manaco (F30), episodio depresivo (F32), trastorno generalizado del desarrollo (F84) o
trastorno hipercintico (F90) (SI se cumplen los criterios para trastorno de las emociones (F93), el
diagnstico deber ser de trastorno mixto disocial y de las emociones (F92)).

ca una jerarqua en cuanto a su importancia y


sin reagrupamiento, como s se hace en el DSM.
En la tabla 5.12 se presenta el resumen de los
criterios diagnsticos de los trastornos de con Ediciones Pirmide

ducta en el CIE-10; en la tabla 5.13, los sntomas


de dichos trastornos segn dicha clasificacin, y
en la tabla 5.14, las pautas generales para el diagnstico de los trastornos disociales.

124/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 5.14
Pautas para el diagnstico de los trastornos disociales de la CIE-10
La valoracin de la presencia de comportamientos disociales debe realizarse en funcin del desarrollo del/a
menor, pues la presencia de una determinada conducta reiterativa a cierta edad no puede ser considerada un
sntoma. De igual forma, la ausencia de valores interpersonales y morales en etapas precoces tampoco debe ser
atendida en el diagnstico.
Se debe tener en cuenta el nivel de desarrollo del nio. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de 3 aos y su mera presencia no debera ser una indicacin para el diagnstico. Del
mismo modo, la violacin de los derechos cvicos de otras personas (como un crimen violento) no se encuentra
al alcance de la mayora de los nios de 7 aos de edad y, por lo tanto, no constituye una pauta diagnstica
para este grupo de edad.
Los comportamientos en los que se basa el diagnstico pueden ser los siguientes:
Grado excesivo de peleas e intimidaciones.
Crueldad hacia otras personas y animales.
Destruccin grave de pertenencias ajenas.
Provocacin de incendios.
Robos.
Mentiras reiteradas.
Ausencias del colegio.
Fugas de casa.
Rabietas frecuentes y graves.
Conducta desafiante y provocativa.
Desobediencia grave y persistente.

Distingue, segn la gravedad, entre leve, moderado y grave, dependiendo de si existe comorbilidad emocional o hiperactividad, aunque muy
especialmente de la cantidad y tipo de sntomas
predominantes.
La CIE-10, igualmente, hace hincapi en los
aspectos socializadores del trastorno, diferenciando entre diferentes subtipos:
Subtipo socializado o no socializado. Viene
definido por la presencia, o no, de amistades duraderas en el grupo de iguales.
Subtipo limitado al contexto familiar. Se limita al contexto familiar.
Subtipo trastorno oposicionista desafiante.
Se incluye en el epgrafe de trastorno disocial. Debe cumplir al menos cuatro sntomas o ms de la relacin expuesta en la
tabla 5.13, aunque no ms de dos de los
sntomas numerados del 9 al 23.

2.4.Consideraciones sobre los diagnsticos


de los trastornos del comportamiento
(TND y TD)

a) Factores importantes en el diagnstico


Los estudios que se han llevado a cabo en nios/as en edad escolar han verificado la validez
del diagnstico de TD y su estabilidad (Lahey et
al., 1994). En menores en edad preescolar se ha
justificado la validez para el TND (Keenan y
Wakschlag, 2002). Sin embargo, Wakefield, Pottick y Kirk (2002) reiteran el hecho de la falta de
validez diagnstica cuando el menor vive en un
contexto social adverso. Por ello, es muy importante evaluar la situacin psicosocial de cada
uno de los nios/as o adolescentes que visitan a
un profesional por un probable TD.
La edad de presentacin constituye otra caracterstica relevante. Durante la infancia las formas de inicio suelen ser las ms agresivas, en es Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/125

pecial en nios, y suelen ir acompaadas de


dificultades significativas en las relaciones con
los iguales. Tambin a esta edad aparece frecuentemente la comorbilidad con TDAH. Su evolucin tiende a la cronicidad, y un CI ms bajo
predice mayor probabilidad de conducta antisocial en la adultez. En la adolescencia las diferencias nio/nia son menos acentuadas, se muestran menos agresivos y la relacin con iguales
aparece menos daada; el pronstico es mejor
que si se presenta en la infancia.
Sin embargo, el estudio de Sanford et al.
(1999) cuestiona los enunciados anteriores. Este
trabajo estara en desacuerdo con que sean factores predictores la mayor agresividad, la superior prevalencia en nios, el efecto del CI o la
edad de aparicin.
Existe otra categora en el DSM-IV-TR que incorpora trastornos explicados por una conducta
oposicionista que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante. Se trata del trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Esta categora puede ser
utilizada cuando el objeto de atencin clnica es
una conducta antisocial en el nio/a o adolescente
no debida a un trastorno mental. Es decir, se trata
de la presencia de acciones antisociales aisladas de
menores y no de un patrn persistente de comportamiento antisocial (Lpez y Lpez, 2008).
b)Los enfoques multivariados en el diagnstico de los trastornos del comportamiento
perturbador
El empeo por categorizar la conducta de menores y adolescentes con comportamiento antisocial, conforme a rasgos descriptibles identificables, precedi durante dcadas a la aparicin de
la clasificacin agrupada en los DSM (LpezLpez y Lpez-Soler, 2008). Hewitt y Jenkins
(1946) analizaron a delincuentes sentenciados e
intentaron confirmar la presencia de tres prototipos de delincuentes juveniles:
El comportamiento agresivo no socializa1.
do: determinado por agresividad, crueldad y desafo a la autoridad.
Ediciones Pirmide

2.Delincuencia socializada: robos en grupos,


fugas de la familia, absentismo escolar.
3.
Comportamiento superinhibido: timidez,
apata, sumisin, sensibilidad.
Los grupos originales de Jenkins se crearon
empleando su impresin y juicio clnico orientado por el grado percibido de asociacin entre
rasgos especficos. Jenkins particip activamente
en la formulacin categrica de trastornos de
conducta en el DSM-III (APA, 1980). Ms tarde, en los aos sesenta y setenta, empleando mtodos multivariados estadsticos complejos, propiciados por el avance de la informtica, se
alcanzaron categoras diagnsticas como las de
Hewitt y Jenkins (Achenbach, 1978; Quay, 1964,
1986a).
Segn Lpez-Lpez y Lpez-Soler (2008),
desde los enfoques multivariados se han registrado en una gran diversidad de investigaciones
(Achenbach y Edelbrock, 1989; Quay, 1986b)
sndromes derivados empricamente, entre los
cuales se encuentran el comportamiento agresivo, negativista, desafiante, destructivo y antisocial. Este tipo de sndrome se ha denominado
de distintas maneras, como infracontrol, exteriorizacin o conducta antisocial. Se puede afirmar que este sndrome es muy slido, puesto
que aparece utilizando una enorme variedad de
instrumentos de medida, informantes y situaciones.
Se ha propuesto asimismo la existencia de
dos sndromes restringidos. En ciertos casos se
les ha llamado infrasocializado agresivo y socializado agresivo (Quay, 1986b), y en otros estudios, comportamiento agresivo y comportamiento
delictivo (Achenbach, 1993).
Los procedimientos empricos se fundamentan en delimitar la correlacin entre caractersticas concretas (sntomas, problemas) o conductas y despus reducirlas por medio de tcnicas
de anlisis multivariado. Un ejemplo de esta
clase de procedimiento lo observamos en el Inventario de Conducta Infantil (Child Behavior
Checklist) o CBCL (Achenbach y Edelbrock,
1983).

126/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Las revisiones de los diferentes trabajos multivariados, aunque han utilizado un importante
abanico de medidas evaluadoras, poblaciones
clnicas y mtodos de anlisis diversos, han identificado varias semejanzas, tanto en los factores
de banda ancha (o de segundo orden) como
en los de banda estrecha (o de primer orden).
En los de banda ancha, se han manifestado dos
agrupaciones (vase la tabla 5.15).
TABLA 5.15
Agrupaciones de los factores de banda ancha
(tomado de Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008)
Conducta infracontrolada
o exteriorizada

Agresiva.
Trastorno de conducta.
Conductas hiperactivas.
Conductas delictivas.

Conducta hipercontrolada
o interiorizada

Conductas
Conductas
Conductas
Conductas

inhibidas.
tmidas.
depresivas.
ansiosas.

Para los factores de banda estrecha, no existe


tanta igualdad en las distintas poblaciones, puesto que los factores que van apareciendo pueden
fluctuar segn la edad, el gnero y las caractersticas culturales propias (Achenbach y Edelbrock,
1978). Aun as, Quay (1986a) identific factores
parcialmente estables a travs de la edad, el gnero y las poblaciones (vase la tabla 5.16).
c)Otros enfoques alternativos en el diagnstico de los trastornos del comportamiento
perturbador
Hay otros enfoques alternativos basados de manera exclusiva en la conducta antisocial, ideados
con la finalidad de ayudar a entender las diferentes rutas que llevan a resultados antisociales.
Patterson (1982) diferenci dos subgrupos entre los menores con dificultades sociales: aquellos en los que la agresin constitua el sntoma
fundamental y aquellos cuyo sntoma principal

TABLA 5.16
Factores identificados por Quay (tomado de Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008)
Trastorno
de conducta

Agresin
socializada

Problemas
de atencin

Retraimiento
ansioso-depresivo

Hiperactividad
motora

Pelear, pegar.

Tiene malos
compaeros.

Mala concentra- Ansioso, temecin, perodo cor- roso, tenso.


to de atencin.

Desobediente,
provocador.

Ausente de casa.

Soar despierto. Reservado, tmi- Excitable, impul- Aislado.


do, vergonzoso. sivo.

Arrebatos emocionales.

Vago en la escuela.

Torpe, mala coordinacin.

Destructivo.

Roba en compa- Absorto, mirada Deprimido, trisa de otros.


perdida.
te, alterado.

No coopera, resistente.

Leal con sus


amigos delincuentes.

No termina, fal- Hipersensibilidad, fcilmente


to de perseveherido.
rancia.

Impertinente,
descarado.

Pertenece a una
banda.

Impulsivo.

Aislado, encerrado en s mismo.

Inquietud, hiperactivo.

Esquizoide
insensible

No quiere hablar.

Intranquilo, agi- Triste.


tado.
Charlatn.

Mira sin comprender.

Hace ruidos raros.

Confuso.

Se siente inferior, intil.


Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/127

Desobediencia.

Temperamento colrico
(mal genio, enrabietado).

Peleas.

Robos.

Figura 5.1. Progresin de la conducta antisocial de Patterson (tomado de Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008).

hace referencia al hurto o la transgresin de normas sociales importantes. El autor toma en consideracin el hecho de que algunos nios/as se
pueden clasificar al mismo tiempo en los dos
grupos, lo cual indicara mayor gravedad en el
trastorno de conducta. Patterson expuso en 1982
el modelo de un camino, que gua la conducta
antisocial grave, reflejando una progresin desde
una comportamiento manifiesto hacia un comportamiento antisocial oculto, de menor a mayor
gravedad (vase la figura 5.1).
Un gran nmero de jvenes se ajustaran a las
formas menos intensas de las alteraciones conductuales y nicamente unos pocos avanzaran
hacia las etapas ms difciles de comportamientos problemticos.
Loeber (1982) llev a cabo una revisin de los
estudios que trataban sobre la estabilidad de la
conducta antisocial y delictiva y obtuvo estos hallazgos:
1.Los chicos/as que al principio presentaban frecuentes conductas antisociales era
ms probable que mantuvieran su comportamiento en comparacin con los chicos/as que inicialmente manifestaban escasos niveles de conducta antisocial.
2.Los delincuentes crnicos, comparados con
los no crnicos o no delincuentes, tenan la
tendencia a actuar de forma antisocial en
ms de una situacin o lugar, mostraban
alta variedad de conductas antisociales y
tambin un comienzo temprano.
3.Los patrones de conducta antisocial evolucionan durante la preadolescencia y
adolescencia. De esta forma, la cantidad
de jvenes que realizan actos antisociales
manifiestos (pelearse, desobedecer, etc.)
disminuye entre los 6 y los 16 aos, mien Ediciones Pirmide

tras que en la adolescencia el nmero de


jvenes que cometen actos encubiertos
(robo, uso de alcohol y otras drogas, etc.)
aumenta.
Tras realizar este estudio, Loeber intent hallar apoyo emprico a su propuesta acerca de la
existencia de distintos patrones antisociales, ptica opuesta a la de otros cientficos investigadores, los cuales mantienen que todos los tipos de
conductas antisociales reproducen un sndrome
indivisible (Robins y Ratcliff, 1979). Para encontrar este respaldo emprico, Loeber y Schmalig
(1985) hicieron un metaanlisis con 28 artculos
que examinaban el comportamiento infantil en
muestras de poblacin clnica y obtuvieron una
dimensin que describa el 69% de la varianza
total y que mostraba las caractersticas que aparecen a continuacin:
a) En un extremo se ubicaban conductas
como consumo de drogas y alcohol, hacer
novillos, formar parte de una banda, malas
compaas, hurtos e incendios en casas; todas estas conductas tienden a suceder de
manera desapercibida para la mayor parte
de las personas, y a esta agrupacin de
conductas las design conductas encubiertas.
b) En el otro extremo de la dimensin se encontraran conductas como hiperactividad,
gritos, ataques a otras personas, impulsividad, irritabilidad, crueldad, agresividad, etc.
Estas conductas revelan confrontacin y a
esta agrupacin la llam conductas manifiestas.
Aparecan ciertas acciones que podan
c) 
presentarse en ambos tipos de conducta
antisocial, por ejemplo la desobediencia.

128/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Igualmente pueden existir grupos mixtos
de conducta encubierta y manifiesta, los
cuales cursaran con un pronstico peor y
tendran ms riesgo de entrar en contacto
con la polica por delinquir (Langner,
Gersten, Wills y Simcha, 1983).
As, Loeber encontr el apoyo que buscaba
para su enfoque unidimensional y bipolar de la
conducta antisocial, y al relacionar este enfoque
con la clasificacin del DSM-III (1980) descubri lo siguiente:
a) Los tems antisociales manifiestos, que estaban agrupados en la dimensin de conducta manifiesta, se asociaban con el grupo explicado por Hewitt y Jenkins (1946)
de comportamiento agresivo no socializado,
y en el DSM-III, con el tipo trastorno de
conducta agresivo, pero con dos excepciones: la primera, que el DSM-III hace referencia a comportamientos violentos muy
graves mientras que la lista de los actos
antisociales manifiestos es menos grave; la
segunda, que el DSM-III incorpora los incendios en el tipo agresivo y el estudio de
Loeber los incluye en los actos antisociales
encubiertos.
b) El segundo tipo de trastorno de conducta
en el DSM-III, trastorno de conducta no

Edad de comienzo:

agresivo, es comparable al grupo de conducta antisocial encubierta.


c) Con posterioridad, revis su teora e incluy un tercer camino a los dos anteriores,
llamado conflicto con la autoridad. Estos
tres caminos no estaban separados, sino
que existen puntos de unin, sobre todo
para los que persisten en la conducta antisocial, ya que pasaban del camino de las
conductas manifiestas a encubiertas (no
ocurriendo al revs, de encubiertas a manifiestas). El tercer camino, anterior a los 12
aos, antecede a cualquiera de los otros
dos, especialmente en aquellos menores a
los que apodaron persistidores de la conducta antisocial.
Cada una de estas tres vas se manifiesta de
menor a mayor gravedad (diferentes niveles), disminuyendo el nmero de personas que presenta
esas conductas conforme aumenta la gravedad
(vase la figura 5.2).
Dodge y Coie (1987) dividen las conductas
antisociales en reactivas o proactivas, dependiendo de si stas acontecen como una respuesta al
percibir amenazas (hostilidad) por parte de los
dems (reactivas) o si son autoiniciadas, es decir,
iniciadas por el sujeto sin responder a nada; por
ejemplo, no pegan espontneamente en un ataque de ira sino que actan ms fra y calculada-

TEMPRANA

TARDA

Conducta manifiesta:

Agresin menor.
Intimidar y molestar a otros.

Peleas fsicas y
peleas en pandillas.

Violencia.
Robos y atracos.

Conducta encubierta:

Robar tiendas.
Mentir frecuentemente.

Daos contra la
propiedad (vandalismo).

Fraudes.
Robos con escalo.

Conflicto
con la autoridad:

Conducta rebelde
(obstinado).

Desafiante.
Desobediente.

Pasar de autoridad
(novillos, escapar).

Figura 5.2. Progresin de la conducta antisocial segn Loeber (tomado de Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008).
Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/129

mente (proactivas). Dodge, Lochman y Harnish


(1997) sealan que, al comparar las dos dimensiones, entre los menores con conductas reactivas
es ms probable encontrar vivencias de abusos
fsicos, peores relaciones con sus iguales, manifestaciones de agresin desde una edad temprana
y comorbilidad con TDAH.
Tambin Dodge et al. (1996) plantean una
clasificacin justificada por el tipo de agresin
que se produce, pudiendo ser proactivas (espontneas y dirigidas a lograr algn beneficio o dominar) y reactivas (encajaran en una accin defensiva). Tanto la agresividad proactiva como la
reactiva pueden coexistir.
Por su parte, Frick y Ellis (1999) sugieren otra
nueva categorizacin atendiendo a la presencia,
o no, de frialdad afectiva. Cuando se aprecia esta
frialdad o ausencia de sentimientos o culpa, la
gravedad sera superior.
Finalmente, en cuanto a ciertos indicadores de
alerta de conducta violenta, el estudio llevado a
cabo por Paniagua y Garca (2003) refleja los siguientes datos: el 17,3% de la poblacin de adolescentes (IC 95%: 16,2-19,1) se ve envuelto con
frecuencia en peleas o rias; el 26,5% (IC 95%:
25,6-29,2) ha llegado alguna vez a la violencia
con amigos o familiares; el 8,4 % (IC 95%: 7,29,5) responde afirmativamente a las dos cuestiones (haber llegado a la violencia con familiares o
amigos y estar envuelto a menudo en peleas o rias); la conducta violenta est asociada significativamente con el sexo masculino (p<0,0001) y
aumenta con la edad, con la creencia de que tabaco (p<0,001) y alcohol (p<0,0001) no son
drogas, con mayor consumo de tabaco (p<0,001),
alcohol (p<0,0001) y drogas ilegales (p<0,0001)
y con mayores episodios de embriaguez en sus vidas (p<0,0001) y los seis meses previos a la encuesta (p<0,0001). El resto de la distribucin es
homognea, ya que no hay diferencias estadsticas por localidad de residencia, tipo de colegio
pblico o concertado o nivel de estudios de los
padres.
Los cuatro signos de alerta analizados en dicho estudio (de trastornos alimentarios, de depre Ediciones Pirmide

sin, del aprendizaje y de conductas violentas) se


asocian estadsticamente a un mayor consumo de
drogas legales e ilegales entre los amigos de los
adolescentes en riesgo, y el signo de alerta de
conductas violentas se asocia a un mayor consumo de alcohol entre padres y hermanos de los
adolescentes. El anlisis multivariante de estos
factores asociados no ofreci datos significativos.
En ltimo lugar, los signos de alerta de trastornos de la conducta alimentaria y de conductas
violentas se asocian estadsticamente, cada uno,
con el resto de los signos de alerta estudiados.
2.5. Diagnstico diferencial

Existen numerosos trastornos psiquitricos infantiles que pueden manifestar sntomas tpicos
del trastorno disocial y que deberan ser considerados a la hora de realizar el diagnstico clnico,
puesto que conllevan una serie de implicaciones
especficas para la intervencin teraputica.
Trastorno negativista desafiante (TND).
1.
Aunque ya se ha expuesto con anterioridad, conviene destacar algunas caractersticas de cara al diagnstico diferencial. La
primera alude a que en numerosos casos el
TND precede al trastorno disocial, siendo
considerado por algunos autores un factor
de riesgo en los nios aunque no en las
nias. Otro aspecto relevante hace referencia a que en la CIE-10 el TND se incluye
entre los trastornos disociales, mientras
que el DSM-IV-TR los diferencia, e incluso excluye al TND cuando se cumplen los
criterios de un trastorno disocial. Por ello,
existen investigadores que se cuestionan si
no se tratara de un mismo trastorno con
un origen gentico comn (Rutter, 2001).
2.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). La evolucin desde
un TDAH hacia un trastorno de conducta es algo frecuente, y viceversa. Por esta
razn, hay investigadores que postulan la
presencia de factores genticos comunes a

130/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


los dos trastornos, o bien un entorno negativo que propiciara la comorbilidad.
Otros consideran las caractersticas negativas a nivel cognitivo el motivo de esta
asociacin.
3.
Trastorno explosivo intermitente (TEI). El
TEI se caracteriza por la capacidad de
autocontrol de las conductas agresivas de
manera intermitente con grave perjuicio
para los bienes. No es proporcional la
conducta explosivo-agresiva y los factores
que la originan, y esto constituye uno de
los aspectos concluyentes para detectarlo.
La diferencia principal con los trastornos
de conducta reside en que stos se determinan por la transgresin de las reglas y
normas sociales.
4.
Trastorno hipomaniaco y bipolar de inicio
en la infancia/adolescencia. Los problemas
de conducta son frecuentes en la aparicin
de la mana infanto-juvenil, caracterizada
por una exaltacin del humor y un aumento de cantidad y velocidad de la actividad
fsica y mental. Algunos investigadores sostienen la entidad trastorno bipolar/trastorno de conducta como una entidad especfica diferenciada (Wozniak et al., 2001). Los
comportamientos que compartiran ambos
trastornos seran: la desinhibicin, conductas sexuales inapropiadas, empleo fraudulento del dinero de los padres y conductas
agresivas. No obstante, el fundamento del
trastorno bipolar es el aspecto afecto-regulador, es decir las oscilaciones entre el afecto exaltado y deprimido; por ello las diferencias con los trastornos de conducta
radican en la ausencia de esas oscilaciones,
ya que la alta actividad y la impulsividad
son estables en las personas hiperactivas
(TDAH) y las conductas de fraude y agresivas son estables en los trastornos de conducta perturbador. La coocurrencia entre
el TDAH, los trastornos de conducta y el
trastorno bipolar es elevada y requiere en
el inicio de la vida adulta una evaluacin
completa y el diagnstico diferencial.

Trastornos aislados de conducta. Existen


5.
algunos autores que consideran la no
existencia de los trastornos de conducta
aislados, puesto que la mayora de las veces aparecen asociados a otros trastornos.
Sin embargo, quienes lo defienden han
propuesto diferentes subtipos dependiendo de su anlisis estadstico o clnico.
Frick et al. (1993) postulan cuatro aglomerados en dos dimensiones de los trastornos de conducta:
Conductas manifiestas: agresiones y
oposicin.
Conductas encubiertas: destruccin de
la propiedad y fugas.
3.CONCLUSIONES

La hiperactividad es un rasgo clnico comn a


mltiples desrdenes neurocognitivos. Suele manifestarse precozmente en el desarrollo del/la menor, lo que explica que la etapa preescolar sea un
perodo difcil en muchos sentidos. A partir de los
18 meses pueden emplearse para el diagnstico
escalas de comportamientos como la de Achenbach (Achenbach y Rescorla, 2000). Los criterios
DSM-IV han demostrado tener una aceptable
fiabilidad a partir de los 4 aos, y una sensibilidad ms alta que el DSM-III-R (APA, 1992).
Una significativa parte de menores con TDAH
son lactantes enormemente inquietos, llorones o
irritables, muy reactivos al ambiente y con escasa
percepcin de peligro, y por tanto con alta tasa
de accidentes. Muchos manifiestan problemas
para dormirse (se acuestan los ltimos y se despiertan los primeros) o sueo intermitente y despertares con llanto. En la etapa preescolar, estos
nios muestran un perfil individual que se acerca
a lo esperado: son inquietos, impulsivos y despistados, prefieren emplear energas con juegos deportivos aunque utilizan los juguetes de manera
apropiada. Una gran mayora empieza a mostrar
problemas de aprendizaje y dificultades en el desarrollo grfico.
Ediciones Pirmide

Diagnstico clnico/131

Cuanto ms tempranamente se examina el


comportamiento de un nio/a hiperactivo/a, mayor cantiad de rasgos comunes se detecta.
Atendiendo a las consideraciones de Brown
(2003), aunque coinciden frecuentemente el
TDAH y los problemas de conducta, los dos sistemas bsicos de clasificacin psiquitrica (DSM
y CIE, Organizacin Mundial de la Salud, 1992)
manejan el fenmeno de manera distinta. Habitualmente, la CIE-10 persigue la norma de parsimonia clnica, que acenta la identificacin de
la formulacin diagnstica nica que mejor interprete la situacin clnica actual, razn por la
cual propone categoras mixtas. No obstante, el
DSM-5 aconseja la utilizacin de diagnsticos
mltiples en un solo sujeto, basndose en que a
menudo no es posible identificar una formulacin que explique adecuadamente todos los aspectos de una situacin clnica. La CIE ofrece
una categora diagnstica separada (trastorno de
conducta hipercintica) para describir a nios y
nias con patologa mixta. Sin embargo, una investigacin que compar la prctica diagnstica
en Estados Unidos con la del Reino Unido
(Prendergast et al., 1988) hall que cuando ocurren ambos problemas de TDAH y de conducta, la mayora de los psiquiatras britnicos
diagnosticaban TD ms que trastorno hipercintico o trastorno de conducta hipercintica. Como
resultado, los dos ltimos diagnsticos se utilizaron con una frecuencia inferior en el Reino Unido que en Estados Unidos, aunque la prevalencia verdadera de estos trastornos fuera semejante
en los dos pases. Por tanto, parece que el criterio
clnico se decanta ms por la gravedad de los sntomas que por la inclusin de todas sus manifestaciones en el diagnstico. Sera interesante estudiar qu repercusin tienen estas diferencias
diagnsticas en la evolucin de los trastornos y
la eficacia de sus tratamientos.
Segn Taylor, del Instituto de Psiquiatra del
Kings College de Londres (Taylor, 1991), es oportuno preguntarnos si hay criterios que se solapan.
El DSM y la CIE intentan que los criterios sean
distintos. Sin embargo, cuando se procura hacer
distinciones funcionales, frecuentemente ocurre
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que trminos distintos aluden a comportamientos


parecidos. Las conductas que en el diagnstico se
identifican como impulsivas no poder esperar
su turno, interrumpir a otros, etc. pueden ser
interpretadas como maneras de rechazo a la autoridad, al igual que como indicadores de inquietud. Los puntos de vista de profesores y padres
sobre el comportamiento de nios/as que aparecan registrados en vdeos revelan que ellos mismos pueden evaluar como hiperactividad lo
que nicamente es un comportamiento oposicionista. La confusin o solapamiento entre los sntomas es llamativa. Pero esto es un problema de
definicin de sntomas o de una base comn a
ambos trastornos?
La disfuncin conductual y la oposicional por
s solas no manifiestan las caractersticas neuro
psicolgicas propias del TDAH. Con todo, algunos trabajos mantienen que el trastorno TDAH
y otras alteraciones que lo acompaan comparten elevados niveles de impulsividad comparados
con el grupo control (Halperin et al., l995; Oosterlaan, Logan y Sergeant, l998; Schachar, Mata,
Logan, Tannock y Klim, 2000). Esto se podra
justificar por un componente subyacente de impulsividad. No obstante, las investigaciones pierden firmeza por las dudas que hay sobre si los
grupos con trastorno conductual verdaderamente no tienen hiperactividad.
En un estudio de Taylor, Sandberg, Thorley y
Giles (1991), realizado en Newham, un distrito
de Londres, la presencia de hiperactividad fue un
predictor posterior de la aparicin de alteraciones conductuales, pero la existencia de comportamiento oposicionista desafiante no predijo ms
tarde la aparicin de hiperactividad. Este acontecimiento coincide con el hallazgo resultante en
estudios realizados con gemelos en los que las
influencias de tipo gentico en el trastorno conductual son bsicamente iguales que aquellas
que conciernen a la hiperactividad (al menos en
la etapa escolar primaria, que conforma el grupo
de edad establecido en esos trabajos). Se propone
que la hiperactividad constituye un factor de
riesgo para la aparicin de trastornos comportamentales despus, y que la metamorfosis se ve

132/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


favorecida por la aparicin de reacciones emocionales hostiles y crticas en el entorno familiar.
Por otra parte, la presencia de un grupo de iguales slido actuara como un factor de proteccin
contra la aparicin de estos trastornos, mientras
que la capacidad intelectual del/la menor con
TDAH podra ser decisiva. As, es mejor interpretar la aparicin de trastornos comportamentales como un agravamiento de la hiperactividad
cuya aparicin se ha favorecido, ms que como
una patologa independiente.
En cuanto al riesgo gentico, el TDAH y trastornos oposicionistas o comportamentales posiblemente estn asociados. Biederman et al. (1992)
hallaron que los parientes de menores que presentaban tanto TDAH como problemas oposicionistas/comportamentales manifestaban con
mayor probabilidad ambos problemas en vez de

uno de ellos de manera separada. Este resultado


podra sealar un subtipo gentico; no obstante,
esta transmisin no ocurre genticamente, sino
que es producto posiblemente del ambiente, con
padres con dficits sociales que crean un contexto que favorece la aparicin de los problemas
conductuales en los hijos/as. Tal opinin concuerda con la evidencia anterior sobre la mediacin ambiental en el proceso de transicin de
hiperactividad a los trastornos comportamentales (Taylor, l991).
Sera importante esclarecer esta cuestin mediante estudios genticos y longitudinales. Mientras se aclara, los datos recomiendan que los psiclogos clnicos traten el TDAH con anterioridad
a que los trastornos comportamentales aparezcan y que enfoquen su intervencin a los dos
problemas cuando ambos estn presentes.

Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica
CONCEPCIN LPEZ SOLER
MAVI ALCNTARA LPEZ
MARA CASTRO SEZ
ANA ISABEL BELCH
AGUSTN ROMERO MEDINA

1.EVALUACIN DEL TRASTORNO


POR DFICIT DE ATENCIN
E HIPERACTIVIDAD (TDAH)
1.1.Introduccin

La evaluacin del TDAH es un asunto complejo, pues depende de diversos factores y la casustica puede ser muy variada (Flix y Vilaplana, 2007).
En algunos casos, basta la observacin directa y
cumplimentar algunos cuestionarios para acertar
en el diagnstico cuando hay una alta frecuencia y
severidad de sintomatologa. Sin embargo, otras
veces aparecen slo unos sntomas, quedando
otros latentes; a veces la informacin directa del
contexto natural del nio es contradictoria con los
datos de las pruebas (parecen menores diferentes).
Y para complicar an ms las cosas, puede ocurrir
que debido al bajo nivel sociocultural de los padres sea difcil cumplimentar ciertas pruebas y escalas comportamentales.
Tambin se puede tener la necesidad de llevar
a cabo una evaluacin neuropsicolgica, y aunque las pruebas de las que se dispone an no
muestren una fiabilidad del 100%, s hay investigaciones que ofrecen buenos indicadores (Miranda, Flix y vila, 2005).
En cualquier caso, es esencial evaluar el TDAH
desde todas las dimensiones (social, cognitiva, conductual, etc.), adems de investigar acerca de los
posibles trastornos comrbidos que surjan, para
poder programar el tratamiento ms adecuado.
Ediciones Pirmide

Otro factor importante en la evaluacin del


TDAH es la participacin de la familia y del profesorado. Respecto a la familia, se suele mostrar
de entrada excesivamente cargada emocionalmente aunque con bajas expectativas de xito. Sin
embargo, a pesar de que expliciten su desaliento
respecto al tratamiento, cuando se les proporciona informacin acerca de las caractersticas del
trastorno y se analizan variables contextuales relevantes (desde aspectos emocionales familiares
hasta condiciones escolares), suelen aumentar su
motivacin hacia el tratamiento. En cuanto al
mbito escolar, es preciso hacer una evaluacin
de las reas de rendimiento, as como de la percepcin que tienen los profesores, fundamentalmente el/la tutor/a. Para ello es conveniente pedirles inicialmente su valoracin espontnea, y
despus se les solicita que rellenen los cuestionarios necesarios. La primera valoracin verbal o
escrita nos permite conocer la actitud hacia los
problemas del nio o nia, y algunos aspectos de
su relacin. Esto es bsico para una correcta
orientacin posterior.
Los menores hiperactivos forman un grupo
muy diverso, nada homogneo, y no todos presentan los mismos comportamientos y dficits, o
no concuerdan en su frecuencia y relevancia ni
en las situaciones o contextos. Igualmente, pueden diferir con respecto al origen y posibles motivos de sus problemas. La evaluacin del trastorno no es indiferente a este hecho, razn por la
cual se explica desde de una ptica multidiscipli-

134/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


nar, considerando la informacin que facilitan
pruebas de diferente naturaleza y profesionales
de diversos mbitos tales como mdicos (neurlogo, pediatra, psiquiatra), psiclogos y maestros
bsicamente; estos especialistas hacen exmenes
neurolgicos y peditricos a los que se suman valoraciones del comportamiento infantil en el hogar y en el mbito educativo, estudios sobre factores psicolgicos que pueden influir y sobre el
rendimiento escolar del menor. En conjunto, los
principales aspectos generales o criterios que se
deben tener en cuenta para la evaluacin del
TDAH aparecen resumidos en la tabla 6.1.
TABLA 6.1
Aspectos implicados en la evaluacin de la
hiperactividad infantil (tomado de Moreno, 1999)
Evaluacin de la hiperactividad infantil:
aspectos generales y especficos

Enfoque multidisciplinario e integrador.


Atencin al nivel de desarrollo evolutivo.
Consideracin de las pautas educativas y normas de conducta propias del entorno familiar
y escolar.
Comparacin del comportamiento infantil con
el grupo social de referencia.
Informes de observadores independientes sobre
los comportamientos infantiles anmalos.

Desde la psicologa, los expertos contemplan


tres dominios o mbitos del problema: (1) los dficits de atencin, (2) el nivel de actividad motora
y (3) el comportamiento general del nio/a en el
entorno natural.
La valoracin del TDAH se basa en las pruebas
que el/la profesional aplica al menor y en las que
administra a padres y profesores con la finalidad
de conseguir informacin sobre cmo es su comportamiento en casa y en el centro educativo. El
anlisis de estos contextos resulta esencial, y se
debe insistir en este aspecto, porque en un gran nmero de nios/as las conductas alteradas se presentan asociadas a situaciones y entornos especficos.
La evaluacin de este trastorno se concreta en
las siguientes reas (Moreno, 1999):

Estado clnico. En este apartado se detectan los comportamientos alterados y las


anormalidades psicolgicas que el menor
manifiesta en el momento actual. Se observa si el nio/a muestra rasgos caractersticos del trastorno (inquietud, dficit de
atencin, actividad motora) y conductas
antisociales tales como desobediencia o
agresividad. Igualmente se obtienen datos
de cmo son sus relaciones con los iguales,
si est integrado en el grupo de compaeros o si est aislado. Por ltimo, se tiene en
cuenta en esta rea la presencia de posibles perturbaciones de tipo emocional (ansiedad, baja autoestima, etc.).

Nivel intelectual y rendimiento acadmico.
Segn ciertos autores (Safer y Allen, 1976),
sta es el rea ms relevante para el diagnstico de hiperactividad. Los informes
que proporciona la escuela han de explicar
cmo es el comportamiento del nio/a, su
rendimiento acadmico en el curso actual
y cmo ha sido anteriormente.
Se toman en consideracin tanto los aspectos positivos como los negativos. Adems
de subrayar los problemas, deben destacarse sus progresos, las tareas escolares en las
que normalmente tiene xito y qu tipo de
habilidad utiliza habitualmente cuando ha
de planificar y resolver los ejercicios escolares; en resumen, cmo se enfrenta a la
resolucin de los deberes acadmicos.
Factores biolgicos. Dada la relacin entre
variables biolgicas e hiperactividad, la
evaluacin del trastorno incorpora tambin un anlisis fsico completo para localizar posibles signos neurolgicos, anomalas congnitas u otros sntomas de tipo
orgnico que sean de inters, as como
para descartar patologas neurolgicas especficas que pueden ser la base de los sntomas conductuales y rechazar la hiperactividad como trastorno principal.
Condiciones sociales y familiares. Se debe
prestar atencin al nivel socioeconmico,
la valoracin de la familia y las conductas
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/135

de sus miembros, clima familiar, relaciones


interpersonales, tamao, calidad y lugar
de la vivienda familiar, normas educativas,
disciplina, cumplimiento de normas y horarios, actitudes de los padres hacia los
problemas infantiles, factores que parecen
originar los conflictos, etc. Gracias a esta
informacin, se puede detectar el origen
de los problemas y prever las posibilidades
de mejorar el pronstico de los nios/as.
Influencia del marco escolar. Evaluar este
punto se justifica por el papel que ejerce la
escuela en la deteccin de las alteraciones
infantiles y en la intervencin posterior.
Los especialistas se centran en dos aspectos principalmente: factores personales y
organizacin estructural del centro. En lo
que se refiere a factores personales, se examinan las actitudes de los maestros cuando los alumnos violan la disciplina o incumplen las normas escolares y las pautas
de conducta que estos profesionales utilizan en el contexto de clase, es decir, si son
profesores ms o menos autoritarios o
flexibles, si potencian la integracin del
menor en el aula, si conocen y manejan
bien los dficits especficos. Respecto a la
gestin del centro, es importante obtener
informacin sobre los aspectos materiales
y de funcionamiento, la ubicacin del mismo y su estructura organizativa.
Hay muchos instrumentos que ayudan al clnico a evaluar bastantes aspectos del TDAH
(Quinlan, 2003). Se pueden agrupar en cuatro
categoras: entrevistas estructuradas, inventarios,
tests psicomtricos de funcionamiento cognitivo e
instrumentos especficos para medir variables crticas concretas del TDAH.
Segn Quinlan, estas herramientas permiten
al profesional clnico ir ms all de la observacin y juicio clnico, explorando campos de forma sistemtica, midiendo procesos con mayor
precisin y observando estandarizada y objetivamente cmo funciona el menor. Para que sea
til, cualquier instrumento ha de proporcionar
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informacin al clnico de forma predecible y consistente: debe ser repetible en diferentes situaciones (fiable), debe darnos informacin relevante
para el diagnstico de TDAH o para un aspecto
concreto de l (vlido) y debe hacerlo de forma
que sea rentable en tiempo, esfuerzo y gastos
(coste-efectividad).
Para emitir un diagnstico de TDAH se precisa una evaluacin clnica que contenga no slo
los sntomas del trastorno sino tambin la presencia de otros posibles trastornos que puedan
producir sntomas parecidos; requiere tener en
cuenta que los efectos del trastorno sean significativos y aparezcan en mltiples contextos. No
hay una nica prueba que pueda abarcar todas
estas reas ni realizar un diagnstico (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry AACAP, 1997), pero los tests pueden
ofrecer al clnico datos vlidos para emitir un juicio sobre la presencia de un sntoma y sobre el
nivel de alteracin de manera ms objetiva,
cuantificable y fiable (Quinlan, 2003).
Una de las dificultades actuales a la hora de
seleccionar instrumentos que ayuden en la evaluacin del TDAH reside en que el trastorno ha
pasado por numerosas modificaciones respecto a
su conceptualizacin y definicin. Los instrumentos que se usan para evaluar un trastorno
precisan tiempo y esfuerzos para confeccionarlos
y validarlos. Consecuentemente, ciertos instrumentos y pruebas pueden fundamentarse en una
definicin obsoleta del trastorno. Esto ocurra
por ejemplo con los inventarios creados teniendo
en cuenta como aspectos definitorios del TDAH
los sntomas de hiperactividad, priorizando
equivocadamente agitacin e impulsividad en
detrimento de atencin, esfuerzo, memoria y
otros aspectos del trastorno identificados ms
recientemente.
Tras utilizar estos instrumentos, la valoracin
final del clnico consistir en cuantificar la importancia que se debe dar a un resultado obtenido
mediante un test. Decidir si algunos aspectos
crticos de los sntomas del menor se incorporan
en la evaluacin y si un nivel concreto de alteracin constituye un trastorno (Quinlan, 2003).

136/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


La categorizacin de pruebas eficientes para
evaluar TDAH incluye:
Entrevistas estructuradas y semiestructuradas que detectan la presencia de diferentes alteraciones psicopatolgicas.
Escalas o inventarios generales para trastorno de conducta perturbador y especficas para TDAH.
Tests psicomtricos generales de desarrollo
y de facetas psicolgicas, y especficos de
atencin y memoria, organizacin y planificacin, aptitudes, dficit de aprendizaje y
de otras funciones afectadas a menudo
por el TDAH, como la lectura, la escritura
y el clculo.
1.2.Entrevistas

Es la primera herramienta para obtener informacin y valorar las dificultades de un nio/a


que va a la consulta. Las entrevistas a este tipo
de pacientes estn limitadas puesto que muchos
nios/as, adolescentes y adultos no son capaces
de mantener la atencin y la concentracin durante una entrevista (AACAP, 1997), o bien porque no se manifieste el alcance real del funcionamiento alterado durante la consulta del clnico.
La evaluacin usual del TDAH debe obtener informacin de otras fuentes. Generalmente, en
nios y adolescentes la entrevista se complementa con entrevistas a los padres y observaciones
y/o datos de profesores.
Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas para pacientes con TDAH posibilitan que el
clnico abarque una gran gama de aspectos que
fcilmente pasan por alto con unos pacientes con
los que la conversacin frecuentemente salta de un
tema a otro y que requieren del profesional un
cierto grado de flexibilidad. El Work Group on
Quality Issues (AACAP, 1997) aconseja reas concretas para evaluar. Estas reas seran: la historia
(incluyendo la evolutiva), sntomas del TDAH, sntomas de otros TC, historia de tratamientos e intervenciones, reas satisfactorias, historial mdico, his-

torial familiar y evaluacin fsica. La historia


familiar comprende asimismo la investigacin sobre un posible TDAH, abuso de sustancias y otros
trastornos del comportamiento perturbador
(TCP) en otros miembros de la familia.
Como entrevistas generales estructuradas se
pueden considerar las siguientes:
La Entrevista Clnica Estructurada del
DSM-IV (Structured Clinical Interview
for DSM-IV, SCID-IV) es una herramienta de investigacin muy completa para un
diagnstico sistemtico fundado en los criterios del DSM-IV. Sin embargo, el apartado referente al TDAH es insuficiente, y
se usan complementos de la versin para
nios/as del Protocolo para Trastornos del
Estado de nimo y Esquizofrenia (Schedule for Affectivity Disorders and Schizofrenia, SADS) para evaluar el TDAH en
adolescentes mayores y adultos.
La Entrevista Estructurada para Nios en
Edad Escolar de la versin epidemiolgica
del K-SADS-E (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age
Children; Orvaschel y Puig-Antich, 1987)
es una versin que evala trastornos en la
infancia. Se han llevado a cabo ampliaciones para incluir pruebas del TDAH (KSADS-LP). La entrevista es amplia y demasiado larga para la mayora de usos
clnicos. Igualmente es lenta en la obtencin de informaciones nuevas de utilidad
en muchos pacientes. No obstante, el clnico puede desear familiarizarse con la estructura y tipo de pruebas utilizadas para
investigar sobre los TCP destacables.
Y como entrevistas especficas del TDAH:
La Entrevista para TDAH de Barkley
(Barkley Interview for Attention Deficit
Hyperactivity Disorder, ADHD; Barkley
1998). Es una entrevista estructurada que
engloba un gran nmero de signos y snto Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/137

mas del TDAH. Las reas clnicas comprenden sntomas-criterios de TDAH (con
criterios del DSM-III-R, APA, 1987) y numerosos sntomas de atencin, hiperactividad e impulsividad que acreditan ms las
aportaciones a la gravedad del trastorno.
El Formulario Diagnstico de TDA de
Brown (Brown ADD Diagnostic Form;
Brown, 1996a). Es una entrevista semiestructurada para evaluar adolescentes y
adultos con un probable TDA (con formatos independientes). Este instrumento nos
facilita pruebas para obtener sntomas
presentes, historia escolar y laboral, historia evolutiva, aspectos de salud, patrones
familiares, entretenimiento e historia de
tratamientos. Presenta una entrevista para
los sntomas del TDAH especificados en el
DSM-IV, posibilitando registrar respuestas del paciente y de familiares (padres,
hermanos o cnyuge). Incluye sntomas
actuales y pasados de TDAH.
La entrevista semiestructurada diseada
por Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg (1986), conocida como Informe Parental de Sntomas Infantiles (PACS, Parental Account of Childhood Symptoms).
Permite evaluar la conducta del menor en
casa. En esta entrevista se distinguen tres
partes: historia mdica personal y familiar,
historia social y entrevista psicopatolgica, fraccionada a su vez en tres escalas:
hiperactividad, trastorno de conducta y,
finalmente, trastorno emocional, que contiene tems sobre el comportamiento del
nio/a en el colegio. La escala de hiperactividad incluye cuestiones sobre los sntomas primarios del trastorno: atencin sostenida, inquietud y nivel de actividad
motora. Se analiza asimismo la duracin
de la atencin en situaciones como ver la
televisin, leer, mirar dibujos, jugar solo,
etc. La inquietud se contempla como interrupciones frecuentes de las actividades,
orientacin hacia otras tareas o nerviosismo referido al tiempo en el que el nio/a
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mueve los brazos, piernas, etc., durante actividades especficas. Por ltimo, el nivel
de actividad se estima a travs de conductas de correr y moverse en situaciones familiares que requieren quietud. El PACS
ha sido utilizado en nuestro pas por vila
de Encio y Polaino-Lorente (1992) y Benjumea y Mojarro (1993).
Otras entrevistas estructuradas tiles para
evaluar la hiperactividad son las Entrevistas Diagnsticas para Nios y Adolescentes
(DICA, Diagnostic Interview for Children
and Adolescents; Herjanic, Herjanic,
Brown y Wheatt, 1975; Reich, Herjanic,
Welner y Gandhy, 1982; y DISC, Diagnostic Interview schedule for Children; Costello, Edelbrock, Dulcan, Kalas y Klaric,
1984), que abarcan un rango de edad entre
6 y 18 aos y se cien a los criterios diagnsticos del DSM-III-R (APA, 1987) y
DSM-III (APA, 1980), respectivamente. El
trastorno se valora a travs de tems, cada
uno de los cuales se refiere a: distraccin,
no acabar las tareas, dificultades de concentracin, etc.; impulsividad, cambios rpidos y frecuentes de actividad, actuar sin
pensar, etc.; e hiperactividad, intranquilidad, sobreactividad, etc.
En Espaa, Moreno (1999), a partir de una
revision inicial, propuso dos modelos de entrevistas susceptibles de ser aplicadas a padres (como
paso previo a la exploracin psicolgica de los
nios/as), aunque no son especficamente de hiperactividad. Se trata de:
La Pauta de Entrevista para Padres (PEP)
(Pelechano, 1979), compuesta por 78 preguntas para responder con mltiples opciones, entre las cuales el adulto elegir la
que mejor describe la situacin.
La Informacin Diagnstica General (IDG)
(Capafons, Sosa, Alcantud y Silvam,
1986), de aplicacin a padres con hijos/as
entre 5 y 15 aos, se compone de 59 preguntas y varias posibilidades de respuesta.

138/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Estos dos instrumentos incluyen reas sobre la
historia clnica, desarrollo evolutivo, normas de
disciplina y recompensas y castigos utilizados por
los padres. Se aaden tambin cuestiones relativas al funcionamiento del nio/a en el colegio y
las relaciones con sus hermanos y compaeros,
integracin en el grupo de iguales, dificultades

escolares y cumplimiento de normas acadmicas,


aspectos que en el caso de un menor hiperactivo
pueden orientar al profesional sobre el problema.
Finalmente, un modelo interesante de entrevista estructurada es el de Vaquerizo-Madrid
(2008), del cual se reproducen en la tabla 6.2 sus
elementos ms interesantes.

TABLA 6.2
Modelo de entrevista estructurada (tomado de Vaquerizo-Madrid, 2008)
BLOQUE 1: Predictores del neurodesarrollo
Antecedentes y marcadores durante el 1.er ao de vida:
1.Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorn o continuamente irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc.
2.Trastornos de la alimentacin: rechazo de las tomas, clico del lactante intenso, regurgitaciones o
vmitos, excesivamente caprichoso con las comidas?
3.Trastornos del sueo severos: dificultad para dormirse, sueo intermitente, despertares con llanto, etc.

Marcadores del juego de los 12 meses a los 5 aos:
1.
Prefiere los juegos deportivos o de ejercicio: pelotas, balones, etc., y le gusta gastar energas con
ellos ms que los juegos educativos como puzzles o encajables.
2.Le gustan los juguetes de piezas, pero slo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazndolos y abandonndolos luego sin inters por ellos. No le da la funcin adecuada a cada uno de los
juguetes.
3.No es capaz de jugar con otros nios, ni de compartir y proponer juegos y actividades.

Marcadores del aprendizaje, conducta y socializacin:
1.Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, nmeros, colores, formas?
2.Problemas en el uso de las manos: motricidad fina (hacer torres, ensartar anillas, etc.).
3.Dibujo: realizar figuras y entender la figura humana a travs del dibujo.
4.Tiene algn problema en sus conductas alimentarias?
5.Tiene problemas de sueo?
6.Manifiesta conductas violentas hacia otros nios.
BLOQUE 2: Perfil de temperamento, desarrollo de la personalidad y comportamiento inflexible-explosivo;
conducta oposicional-desafiante de la infancia.
1.Dificultad para controlar las emociones.
2.Bajo umbral de tolerancia para las frustraciones.
3.Capacidad limitada para ser flexible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala reaccin a los cambios
en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre en trminos de
blanco-negro.
4.Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas.
5.Episodios de explosin desmesurados.
6. Manas sobre temas concretos para los cuales se muestra inflexible (ropa, comida, etc.).
7.Humor negativo (irritable, rarezas).
8.Sobrerreaccionan ante ruidos o luces inesperados.
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Evaluacin psicolgica/139

TABLA 6.2 (continuacin)


9.Tiene mal genio.
10.Discute con adultos.
11.Desafa o se niega a cumplir con las normas o peticiones de los adultos. A menudo deliberadamente
enfada a la gente.
12.Culpa a los otros por sus errores o mala conducta.
13.Es sensible y se molesta fcilmente con los otros.
14.Est enfadado o resentido.
15.Es vengativo o rencoroso.
BLOQUE 3: Atencin, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad [Copeland Symptoms Checklist modificado (6)].
Inatencin-distraibilidad:
1.Manifiesta pobre nivel de atencin para aquellas tareas y actividades que le producen poco inters.
2.Tiene dificultades para completar sus tareas.
3.Refieren somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como soador.
4.Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dificultades para concluirlas.
Inmadurez:
1.Ha tenido retraso en el desarrollo fsico o psicomotor.
2.Su conducta se parece a la de los nios pequeos, razn por la cual prefiere relacionarse con nios
de menos edad.
Hipoactividad:
1. Observan cierto grado de letargia (apata) en su actividad diaria.
2. Durante el da est siempre en las nubes y completa sus tareas lentamente y con dificultad.
Dificultades emocionales:
1.Se frustra con facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia.
2.Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor.
3.Muestra baja tolerancia a las frustraciones.
4.Tiene a menudo rabietas o explosiones de clera.
5.Describira a su hijo/a como malhumorado/a.
6.Cree que se caracteriza por su baja autoestima.
Hiperactividad:
1.Tiene incapacidad para estar en reposo.
2.Sus necesidades para dormir son menores que las de la media.
3.
Habla mucho.
4.Corre o salta excesivamente.
5.Est continuamente en movimiento durante el sueo. Da patadas continuamente a la ropa de la cama.
6.Tiene dificultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo camina alrededor
de la clase.
Impulsividad:
1.Acta antes de pensar.
2.Puede considerarse a su hijo como fcilmente excitable.
3.Es desorganizado y requiere continua supervisin de sus tareas y actividades.
4.Continuamente cambia de una actividad a otra.
5.Tiene dificultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno.
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140/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 6.2 (continuacin)
BLOQUE 3a: Ansiedad.
1.Se preocupa fcilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos.
2.Se siente inseguro/a de s mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirse y puede
sentir miedo.
3.Le sudan las manos hasta en das fros o le tiemblan las manos y le duele la cabeza. Su cuerpo est
siempre en tensin; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazn le late muy deprisa y a veces le falta
el aire o su respiracin es muy agitada.
4. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes.
5. Tartamudea o tiene otras dificultades de expresin verbal.
BLOQUE 3b: Conductas obsesivo-compulsivas.
1.
2.
3.
4.
5.

Han observado tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante situaciones de ansiedad.
Tics de carraspeo o picor de nariz.
Rituales motores o conductuales.
Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan definirse como manas.
Miedos inexplicados y fobias.

1.3. Escalas de valoracin

Las escalas de valoracin del TDAH se pueden organizar, como se ha indicado, en dos categoras principales: las generales, o de amplio espectro, que son adecuadas para detectar
diferentes indicadores de TCP, y escalas especficas para el TDAH. Las escalas de amplio espectro son abundantes y muy variadas (vanse para
su revisin: Barkley, 1990; Klein et al., 1994).
Las escalas especficas para TDAH abarcan una
gran diversidad de cuestionarios de autoinformes, para padres y para maestros y, en el caso de
los adultos, para el cnyuge u otras personas significativas.
a) Escalas generales o de amplio espectro
Las escalas de contenido ms amplio, para valorar alteraciones comportamentales u otros trastornos relacionados con la hiperactividad, incorporan herramientas que, aunque no han sido en
principio pensadas para evaluar hiperactividad,
renen tems sobre impulsividad, actividad motora, distraccin, y otros concernientes a problemas
de comportamiento en general. Usualmente son

semejantes a los inventarios de sntomas que pueden contribuir al reconocimiento de los nios/as
con TDAH (Moreno, 1999).
Las ms empleadas son:
Inventario de Conducta Infantil de Achen
bach para Padres (Child Behavior Checklist, CBCL), as como el autoinforme
Youth Self Report (YSR) y el listado para
profesores Teachers Report Form (TRF)
(Achenbach, 1991b). Estos inventarios
constan de dos partes: la primera contiene
datos de identificacin, sociofamiliares y
de actividades y rendimientos, y la segunda recoge 114 conductas sobre las que se
puede realizar un diagnstico de ocho sndromes empricos (factores) de banda estrecha, que a su vez conforman dos suprafactores o sndromes de banda ancha:
internalizante y externalizante. De los sndromes de banda estrecha, tres son de especial significacin en menores con
TDAH: la Escala de Sntomas de Atencin (Attemption Symptoms Scale), la Escala de Sntomas de Agresividad (Aggression Symptoms Scale) y las Escalas de
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Evaluacin psicolgica/141

Sntomas de delincuencia (Delinquency


Symptoms Scale). Actualmente, y para el
CBCL, es decir, para la modalidad de padres de menores de 6 a 18 aos, se dispone
en Espaa de criterios normativos para
nios y nias en diferentes tramos de
edad, elaborados en poblacin madrilea
y barcelonesa (http://www.ued.uab.cat/
pub/Baremos_espanoles_CBCL618.pdf).
La estructura de los sndromes empricos
que proporciona es ligeramente distinta en
funcin del sexo y la edad. Aporta informacin clnica muy til y poco explorada
en infancia, por ejemplo problemas de
pensamiento y quejas somticas. Los 114
tems listados en la segunda parte de la
escala permiten recabar informacin de
los ocho sndromes empricos obtenidos
mediante anlisis factorial, y de seis trastornos equivalentes al DSM.
I nventarios de Sntomas para Infancia
(Child Sympton Inventories) (Gadow y
Sprafkin, 1994). Siguiendo a Quinlan
(2003), las escalas aportadas por Gadow y
colaboradores (Gadow y Sprafkin, 1994;
Gadow et al., 1995; Sprafkin y Gadow,
1996) son aplicables desde la primera infancia hasta la adolescencia. Incluyen
mltiples tems para que los padres y/o
los maestros lleven a cabo la evaluacin;
estos tems pertenecen a distintas categoras diagnsticas. Los autores de las escalas enfatizan que los inventarios son actuaciones preliminares para elaborar un
diagnstico y no un medio de realizarlo.
Subrayan asimismo la necesidad de observar atentamente al nio/a. Esta perspectiva comenz en el Cdigo de Observacin
Escolar de TDA/TH (AD/HD School Observation Code; Gadow, Sprafkin y Nolan, 1996), utilizando observaciones de los
nios y nias en tres entornos: aula, comedor y patio. El manual se cre partiendo de diferentes pticas de la observacin
del TDAH y de otros trastornos (por
ejemplo, TND, TD).
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Sistema de Evaluacin Conductual para Nios/as (Behavior Assessment System for


Children) (Reynolds y Kamphaus, 1992).
Es un sistema completo de autoinforme
(informe de los padres e informe del maestro) para una amplia gama de trastornos
emocionales y conductuales en menores de
6 a 18 aos de edad (Quinlan, 2003).
Adems de estas tres escalas, hay otras que
merece la pena destacar:
La Escala de Evaluacin de Autocontrol
(Kendall y Wilcox, 1979) es otra de las escalas que ms se utiliza habitualmente.
Est formada por 33 tems valorados en
una gradacin de 7 puntos, fluctuando
desde siempre ocurre la conducta demandada hasta no ocurre nunca. Esta herramienta ha resultado til para valorar la
hiperactividad e impulsividad, encontrndose relaciones relevantes entre sus tems y
comportamientos adaptados en el colegio.
C uestionario de Autocontrol Infantil y
Adolescente (CACIA) (Capafons y Silva,
1998). Esta prueba se puede aplicar individual o colectivamente y es apta para nios y nias y adolescentes entre 11 y 19
aos. Se compone de cinco escalas de autocalificacin para valorar el autocontrol
en nios /as, mayores y adolescentes. De
estas escalas, tres miden aspectos positivos del autocontrol: retroalimentacin
personal, retraso de la recompensa y autocontrol criterial; y una de autocontrol
negativo, autocontrol procesual, ms una
escala de sinceridad. Estn disponibles los
baremos en poblacin espaola. Su constitucin hace referencia a una serie de elementos seleccionados para que muestren
los diferentes aspectos implicados en la
autorregulacin y autocontrol, la resistencia al dolor y al estrs (autocontrol acelerativo), la resistencia a la tentacin y el
retardo de la gratificacin (autocontrol
decelerativo).

142/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Cuestionario de Problemas Comportamentales en Preescolar (Behar y Stringfield,
1974), con 36 tems referentes a tres reas
de comportamiento: hostilidad/agresividad, ansiedad e hiperactividad. Puede ser
empleado por padres y profesores para
evaluar la conducta de nios y nias con
un rango de edad entre 3 y 6 aos.
Cuestionario de Problemas de Conducta
para Preescolar (CCP), de Miranda y Santamara (1986), el cual puede ser utilizado
con padres y profesores para evaluar el
comportamiento de menores entre 4 y 6
aos. Se compone de 59 tems con tres opciones de respuesta concernientes a hiperactividad/dficit de atencin, falta de
control/irritabilidad y agresividad.

Escalas de Socializacin, como complemento para la evaluacin de menores hiperactivos, debido a la relacin existente
entre hiperactividad y trastornos de conducta. Se pueden administrar las escalas
de socializacin escolar: Escala de Factores Positivos de la Socializacin (ESE-1)
(Pelechano y Barreto, 1979) y Escala de
Hbitos Perturbadores de la Socializacin
(ESE-2) (Pelechano y Bguena, 1979) para
padres y profesores de menores con edades comprendidas entre 6 y 15 aos, as
como la Batera de Socializacin (BAS)
para adolescentes de 11 a 19 aos (Silva y
Martorell, 1983), BAS-1 para ser cumplimentada por los profesores, BAS-2 para
ser administrada a padres y BAS-3 para
autoadministracin. La BAS-1 y la BAS-2
permiten obtener informacin de cuatro
aspectos positivos y facilitadores de la socializacin: liderazgo, jovialidad, sensibilidad social y respeto-autocontrol; y tres
aspectos negativos o perturbadores: agresividad-terquedad, apata-retraimiento y
ansiedad-timidez; adems, permite obtener una apreciacin global de la socializacin. La BAS-3 ofrece informacin de cinco escalas de socializacin: consideracin
con los dems, autocontrol en las relacio-

nes, retraimiento social, ansiedad socialtimidez y liderazgo.


b)Escalas especficas para sntomas
del TDAH
El nmero de escalas especficas para sntomas del TDAH es extenso y se va incrementando
rpidamente. Hay configuraciones para nios/as,
adolescentes y adultos con distintos contenidos,
distintos niveles de representacin de sntomas y
distintos niveles de justificacin en la investigacin. Por s mismas, las escalas de valoracin no
pueden ofrecer la informacin necesaria para
emitir un diagnstico definitivo. Son el inicio del
proceso diagnstico y posibilitan una recopilacin sistemtica de datos derivados de mltiples
fuentes que a veces no son fciles de conseguir en
entrevistas diagnsticas. Ambos formatos (dirigidos al menor y a los padres y maestros) son tiles para obtener informacin sobre el funcionamiento del nio/a en diferentes contextos y
situaciones. Constituyen el tipo de instrumento
ms utilizado actualmente en las investigaciones
sobre los trastornos por dficit de atencin con
hiperactividad.
Hay discusin sobre la concordancia de los
datos aportados por padres y profesores en los
cuestionarios especficos para el diagnstico del
TDAH. Segn el trabajo realizado por Amador,
Idiazbal, Sangorrn, Espadaler y Forns (2002),
para clasificar a menores con o sin TDAH, en
sus diferentes subtipos, la informacin facilitada
por los padres clasifica mejor a los nios/as del
grupo clnico y del grupo control que los datos
facilitados por los profesores. La muestra estuvo
formada por 153 menores (113 con TDAH y 40
controles) con un rango de edad comprendido
entre 7 y 10 aos. La correlacin obtenida entre
las valoraciones de padres y profesores utilizando las Escalas de Conners fue moderada. La
concordancia es algo ms elevada cuando padres
y profesores informan sobre nios/as que presentan un TDAH que cuando valoran a menores
que no presentan el trastorno. Los nios/as diagnosticados de TDAH tipo combinado son los
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Evaluacin psicolgica/143

que puntan ms alto en ambas escalas (padres


y profesores). Los menores con TDAH tipo combinado (TC) tienen ms problemas de comportamiento, de aprendizaje y de hiperactividad que
los diagnosticados de TDAH con predominio del
dficit de atencin (DA); estos ltimos tambin
presentan ms problemas de aprendizaje que el
grupo de nios/as con TDAH con predominio
hiperactivo-impulsivo (HI). Los hallazgos encontrados por estos autores concuerdan con los resultados de otros estudios, en los que se expone
que los menores en los que predomina el DA son
ms desatentos y tienen ms problemas de aprendizaje escolar y de ansiedad (aunque para esta
ltima subescala no se hayan encontrado diferencias estadsticamente significativas entre los
distintos subtipos del TDAH), mientras que los
HI, y los que muestran un trastorno de TC, manifiestan ms problemas de hiperactividad y de
conducta (Carlson, 1986).
Sin embargo, otras investigaciones sugieren
que la informacin procedente de los profesores
permite discriminar mejor entre los menores con
TDAH y los del grupo de control (Brown, 1985;
Power et al., 1998; Power et al., 1998). Tambin
se ha encontrado que la informacin de ambos
informes predice, con una exactitud similar, la
pertenencia de los sujetos al grupo con TDAH o
de control (Amador, Forns y Martorell, 2001b).
Por tanto, los datos no son concluyentes.
Se citan a continuacin varias escalas y cuestionarios especficos para el TDAH, siguiendo las
descripciones de Moreno (1999) y Flix (2006):

Escalas de Valoracin de Conners para profesores (revisadas), las Escalas de Valoracin de Conners para Padres (revisadas) y la
Escala Autoinformada para Adolescentes
de Conners-Wells (Conners-Wells Adolescent Self-Report Scale) (Conners, 1997). Estas pruebas comprenden un rango de edad
de 3 a 17 aos y estn bien normalizadas
para otorgar datos de evaluacin eficaces
sobre el TDAH y problemas similares. Existen en formato breve y extenso. El cuestionario est compuesto por una serie de tems
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de fcil redaccin que explican comportamientos significativos para el trastorno que


se va a tratar. Cada uno de los tems ofrece
cuatro opciones de respuesta en funcin de
la frecuencia de ocurrencia de la conducta
mencionada, variando de mucho a nada.
Cuestionario de Conducta en la Escuela

(CCE) (Conners, 1969). Valora el comportamiento del menor en la escuela, su participacin en el grupo y su conducta ante la
autoridad. Se distinguen cuatro reas: hiperactividad (tems de actividad motora como
por ejemplo tiene excesiva inquietud motora, es intranquilo/a, siempre est en
movimiento), atencin (se distrae fcilmente, tiene problemas para mantener la
atencin, est en las nubes, ensimismado), impulsividad (exige inmediata satisfaccin de sus demandas) y problemas de
conducta y ansiedad/tensin. La ltima
agrupacin se refiere a los problemas de
adaptacin y emocionales concomitantes.
Cuestionario de Conducta Infantil para Padres (CCI) (Conners, 1973) engloba tems
relativos a la conducta del nio/a en casa
y a problemas que conciernen al control
de esfnteres, el sueo, etc. Se aprecian cinco escalas, denominadas: problemas de
comportamiento, dificultades de aprendizaje, trastornos psicosomticos, impulsividad/hiperactividad y ansiedad.
Escala IOWA de Hiperactividad y Agresividad de Conners para Profesores. Es la consecuencia del trabajo realizado por Loney
y Milich (1982) sobre el cuestionario de
Conners (1973). Sus tems ms representativos dieron lugar a dos subescalas, con
cinco tems cada una: (1) inatencin-hiperactividad y (2) agresividad-oposicionismo. Ambas escalas estn, por tanto, incluidas en el test de Conners (versin
extensa). La escala inatencin-hiperactividad est compuesta por los tems 1, 2,
4, 8 y 9 del test de Conners abreviado, citado con anterioridad. Se valora de igual
forma que ste, por lo que la escala de

144/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


puntuaciones posible flucta entre 0 y 15.
Para sopesar que un nio/a de segundo ciclo de primaria muestra elevadas puntuaciones en este factor, el punto de corte mnimo es de 9. La escala de oposicionismo
abarca los tems del 11-15. Por lo tanto,
esta escala es un formato breve que ha demostrado ser productiva para distinguir la
hiperactividad-impulsividad del trastorno
negativista desafiante (TND) (Loney y
Milich, 1982; Pelma et al., 1989). La Escala de Conners ha sido adaptada y validada
en poblacin espaola por Farr y Narbona (1989) y publicada como EDA-H.
Escalas para la Evaluacin del Dficit de
Atencin e Hiperactividad (EDA-H) (Farr
y Narbona, 1998). El propsito del EDA-H
es reunir informacin sobre el comportamiento normal del nio/a, presentando un
mtodo estructurado de observacin para
el profesor compuesto por 20 tems, que,
tras ser examinados, incluyen una escala
global y cuatro tipificadas: hiperactividad,
dficit de atencin, hiperactividad con dficit de atencin y trastorno de conducta.
Permite valorar dos niveles de riesgo de
padecer el trastorno: riesgo moderado y
riesgo elevado.
El Cuestionario de Hiperactividad de Werry,
Weiss y Peters (Werry, 1968) es un instrumento muy apreciado por los especialistas
porque permite explicar el funcionamiento
del menor en actividades de la vida cotidiana (durante las comidas, viendo la televisin, jugando, etc.) y por ello favorece poder planificar programaciones teraputicas
muy concretas. Se encuentra estructurada
en reas que corresponden a las situaciones
contextuales diarias y usuales en la vida del
nio/a. Los adultos estiman si la conducta
infantil no aparece nunca, algunas veces o
frecuentemente. El cuestionario est compuesto por 19 tems en el formato para padres y 17 para maestros. Los padres deben
considerar el comportamiento infantil en
estas situaciones: durante las comidas (se

levanta y se sienta varias veces sin motivo),


viendo la televisin (habla excesivamente), realizando las actividades escolares
(no se concentra) y su comportamiento
fuera de casa (no en la escuela). Los maestros analizan el comportamiento general
del alumno mientras hace tareas escolares y
durante el juego. Indican por ejemplo si el
menor molesta a los compaeros o cambia
de juguetes constantemente, slo en algunas
ocasiones o lo hace con mucha frecuencia
(Moreno, 1999).
L istado de Sntomas del DSM-IV-TR
(APA, 1994, 2000) puede ser una escala
especfica para el TDAH que recoge los
criterios diagnsticos expuestos por la
APA en la cuarta edicin de su manual
diagnstico (1994) y en la edicin revisada
(2000) para la categora de trastorno por
dficit atencional con hiperactividad. Los
primeros nueve tems agrupan rasgos que
tienen relacin con la inatencin-desorganizacin y los nueve posteriores evalan la
hiperactividad-impulsividad (del tem 10
al 15, actividad; del tem 16 al 18, impulsividad). Las opciones de respuesta
son cuatro (nunca, algunas veces, bastantes
veces y muchas veces), considerando que
un nio/a cumple los criterios del TDAH,
subtipo combinado, al ser valorado por su
maestro/a y por sus padres en las alternativas de respuesta bastantes veces o
muchas veces como mnimo en seis
tems de cada una de las dos partes que
componen el listado de sntomas.
Cuestionario de Situaciones en la Escuela
(Barkley, 1981). Aporta datos que permiten llevar a cabo la necesaria relacin entre los dficits de atencin de un menor y
las situaciones en las que esta problemtica origina mayores dificultades: trabajo
autnomo, actividades grupales, etc. Por
otro lado, esta herramienta puede ayudar
al profesional clnico a entender los comportamientos del profesor que, en situaciones especficas, disminuyen o acentan
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/145

el efecto negativo de los problemas atencionales de un alumno.


Cuestionario de Situaciones en el Hogar
(Barkley, 1981). Es semejante al cuestionario que antecede en cuanto al planteamiento y objetivos. Aqu se registran situaciones referentes al entorno del hogar,
como por ejemplo llamadas de telfono,
visitas en casa, durante las comidas, etc.

Inventario de Sntomas para Nios y Adolescentes Stony Brook (Gadow y Sprafkin,
1995). Es un cuestionario orientado a efectuar una evaluacin inicial de sntomas
comportamentales, afectivos y cognoscitivos, que corresponden a psicopatologas
infantiles y de la adolescencia. Los elementos que componen dicho inventario se basan en el Manual diagnstico y de los trastornos mentales de la APA (DSM-IV, 1994),
ofreciendo al profesional informacin de
los padres y/o profesores perteneciente a
determinados trastornos: trastorno negativista/desafiante; trastorno disocial; trastorno de Tourette; trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, fobia social, trastorno
obsesivo compulsivo, trastorno de estrs
postraumtico); trastornos del estado de
nimo (depresin mayor, trastorno distmico); trastorno de ansiedad por separacin;
enuresis y encopresis.
1.4.Tests psicomtricos y pruebas
especficas para la evaluacin

Son instrumentos aplicados al menor para realizar la evaluacin de la hiperactividad a travs de


la informacin que nos proporciona el propio
nio/a. A continuacin se describen algunos interesantes para la evaluacin complementaria de
menores con TDAH, siguiendo a Flix (2006):
a) Evaluacin de la atencin
Tests de Caras (Thurstone y Yela, 1979). El
test de percepcin de diferencias (caras) ana Ediciones Pirmide

liza las aptitudes perceptivas y de atencin.


Se compone de 60 elementos grficos de dibujos esquemticos con trazos bsicos. Es un
instrumento de apariencia ldica y sencilla
apropiado para poblaciones de bajo nivel
cultural y demasiado simple para niveles culturales superiores. Para pasar la prueba son
necesarios tres minutos, y ofrece informacin
acerca de la atencin sostenida del menor.
Test de Cancelacin de Figuras (Rudel,
Denkla y Borman, 1978). Esta herramienta de evaluacin est formada por tareas
sencillas encaminadas a valorar la persistencia visual de nios/as con edades comprendidas entre 4 y 13 aos. En la subescala de rombos el nio/a ha de situar e
indicar todos los rombos que aparecen de
manera aleatoria entre 140 formas geomtricas. El subtest 592 precisa que el nio/a
seale el nmero 592 entre un total de 140
nmeros de tres dgitos. En ambos subtests se cuantifica el nmero total de errores de omisin y de comisin y el tiempo
total de realizacin de la tarea.
Test de Ejecucin Continua (CPT, Continuous Performance Test) (Rosvold, Mirsky, Sarason, Brauscome y Beck, 1956). La
tarea del Test de Ejecucin Continua
muestra de forma sucesiva 500 letras durante 400 mseg, con una pausa entre estmulos de 600 mseg (tiempo total de la tarea, 8 minutos). El menor ha de responder
en el momento en que aparece una X antecedida por una A. Eso sucede en 50 ocasiones, pero en otras 50 veces se presenta
la X no precedida por A, y en otras 50
ocasiones, las A no seguidas por X. Los
errores de omisin (nmero de AX no detectadas) y los de comisin (nmero de
veces que se responde en ausencia de una
X precedida por una A) son las medidas
de impulsividad. Esta prueba es una tarea
clsica en la valoracin de la atencin,
empleada con frecuencia en investigacin
(vila, Cuenca, Flix, Parcet y Miranda,
2004; Flix, 2002, 2003).

146/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Perfil Atencional del WISC-R (Wechsler,
1974). El factor atencional del Test de Inteligencia para nios/as de Weschler est
constituido por las siguientes subescalas:
aritmtica, dgitos y claves. El subtest de
aritmtica est encauzado a valorar la
atencin dividida (habilidad del nio para
atender a dos fuentes de informacin diferentes). El subtest de dgitos valora la vigilancia (predisposicin para dar una respuesta ante un estmulo y mantenerla a lo
largo del tiempo). Finalmente, el subtest
de claves mide la atencin sostenida (capacidad para mantener la concentracin a lo
largo del tiempo).
Pruebas de Atencin del Seminario de Pedagoga del Instituto Pontificio S. Po X
(VV. AA., 1961). Su aplicacin se dirige a
menores entre 11 y 16 aos en un tiempo
de 20 minutos. La prueba consta de tres
subtests: cuadrados, laberintos y letras. El
test de cuadrados requiere atencin sostenida en una tarea de discriminacin perceptiva difcil; el test de laberintos evala
la capacidad atencional ante una tarea de
rastreo y control ocular, y el test de letras
tiene una gran semejanza con las propuestas de los tests de ejecucin continua, que
son las pruebas ms usadas para valorar la
atencin sostenida.
Subtest de Integracin Visual del ITPA
(Test de Illinois de Aptitudes Psicolingsticas) (Kirk, McCarthy y Kirk, 1986). Se
aplica a nios/as con edades comprendidas entre 2 y 10 aos. El menor tiene que
reconocer objetos familiares (peces, botellas, martillo-serruchos y perros) que aparecen de manera visible en parte y encuadrados en un fondo distractor. Es una
tarea compleja, por lo que, adems de evaluar atencin sostenida, supone tambin
una medida de la habilidad reflexiva y de
perseverancia.
Test de Atencin Selectiva y Sostenida
(TASS) (Batlle y Toms, 1998, 1999).
Asignado a valorar la capacidad de estar

atento, as como su persistencia y constancia en el tiempo. Est diseado con figuras


geomtricas, como el subtest de claves de
la WISC-R (Wechsler, 1993), combinndolas en distintos colores. El test se encuentra dividido en dos formas de presentacin atendiendo a los grupos de edad
comprendidos entre 4-7 aos (TASS-A) y
de 8 aos en adelante (TASS-B). El TASS
cuantifica y obtiene datos acerca de distintas variables (tanto en valores parciales
por minutos como en totales) que nos permitirn obtener una puntuacin directa.
Estas variables poseen un valor propio en
el anlisis de los datos y han de ser explicadas de forma independiente para hacer
una interpretacin descriptiva del test.
Tarea de Atencin Sostenida (Servera y
Cardo, 2006). Estos autores publicaron la
normalizacin y algunos ndices psicomtricos de la tarea de evaluacin de atencin sostenida en la infancia, basada en el
paradigma de la vigilancia y dirigida a nios/as entre 6 y 11 aos. Est especialmente pensada para aplicarse en casos de sospecha de TDAH, y constituye una de las
escasas pruebas informatizadas para valorar la atencin sostenida en la infancia y
de la que se dispone de baremos realizados
en muestras espaolas.
b) Evaluacin de la impulsividad
Test de Emparejamiento de Figuras Familiares (MFFT, Matching Familiar Figures
Test) (Kagan, Rosman, Day, Albert y Phillips, 1964). Hay una versin informatizada, la EMIC de Servera y Llabrs (2000).
Se compone de cuatro ensayos de prctica
y 16 ensayos de la prueba en los que se
encuentran una figura superior y seis inferiores entre las cuales hay cinco similares y
una idntica. Para cada uno de los ensayos, el participante debe sealar con el ratn qu figura de las inferiores es igual a
la superior. Cuando se comete un error, se
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/147

debe repetir la respuesta hasta lograr el


acierto. Para cada ensayo se registra el nmero de errores y la latencia de la primera
respuesta. De estos dos valores resultan
los ndices de impulsividad (restando los
valores estandarizados de errores y latencia) y eficacia (sumando los valores estandarizados de errores y latencia).
Test de Ejecucin Continua CPT (errores
de comisin). El CPT ofrece, por medio de
los errores de comisin (pulsar la barra espaciadora cuando no aparece el objetivo
diana), medir la impulsividad del nio/a y
el mantenimiento de la atencin en tareas
que necesitan estar vigilante. Hay trabajos
que han hallado una asociacin importante entre los errores de comisin y las valoraciones conductuales de impulsividad de
padres y profesores (Flix, 2002, 2003).
c) Evaluacin del control inhibitorio
Test de Stroop (Stroop, 1935). El efecto
stroop es un error cometido al nombrar
cierto color cuando ste se presenta como
el color en el que est escrita una palabra
que significa otro color, es decir, el significado de la palabra es incongruente con el
color con el que est escrita. Hay que
atender a la seal principal dada, nombrar
el color de la tinta o leer la palabra, para
hacerlo bien. La ventaja del Test de Stroop es que su utilizacin no depende del
nivel cultural del sujeto y que sus estmulos son simples y se administran de forma
rpida.
La versin espaola adaptada de Golden
(1978) se compone de tres partes que se
llevan a cabo separadamente durante 45
segundos cada una. La primera condicin
de PALABRAS radica en leer las palabras
ROJO, VERDE y AZUL escritas en negro
sobre fondo blanco. La segunda condicin
de COLORES se basa en citar el color de
la tinta de XXXXX, que puede ser rojo,
verde o azul. En la tercera condicin de
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COLOR-PALABRAS aparecen las palabras ROJO, VERDE y AZUL escritas en


distintos colores, siendo el color de la tinta
(y no la palabra escrita) la respuesta solicitada. En cada una de las condiciones, los
participantes tienen que dar tantas respuestas acertadas como sea posible en 45
seg. La variable que evala impulsividad
es la interferencia, que se obtiene restando
el nmero de respuestas en la condicin de
COLOR-PALABRAS del obtenido en la
condicin COLORES.
Sun-Moon Stroop (Gerstadt, Hong y Diamond, 1994). Se muestran 16 tarjetas en
las que aparecen, en una secuencia cuasialeatoria, el sol y la luna. Si se presenta el
sol, el nio/a debe responder noche, y si
se le presenta la luna, debe contestar
da. Es una versin muy til con menores en edad preescolar porque no precisa
del hecho de tener adquiridas las habilidades lectoescritoras, obtenindose asimismo
la interferencia (decir da ante una luna o
noche ante un sol).
Tarea de Stop (Logan y Cowan, 1984). Fue
adaptada por vila y Parcet (2001) y es
adecuada para su empleo en la evaluacin
de nios y nias con TDAH (vila et al.,
2004; Flix, 2002, 2003; Miranda, Flix y
vila, 2005). Est basada en la realizacin
de dos tareas concomitantes, la principal y
la de stop. La actividad principal trata de
determinar de la forma ms rpida posible
si un estmulo es una X o una O respondiendo sobre dos teclas distintas en el ordenador. Esta tarea se compone de 280
ensayos. Despus de la presentacin de X o
de O, y sobre ellas, aparece algunas veces
un crculo de color verde (la seal de stop),
durante 150 mseg, que le indica al sujeto
que debe intentar no ejecutar la respuesta
de la actividad principal. Segn la actuacin empleada por Logan, Schachar y
Tannock (1997), la seal se mostraba al
principio 250 mseg tras el estmulo de la
tarea principal, para ir adaptndose des-

148/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


pus en funcin de la ejecucin: si el menor
logra, inhibir la respuesta, la seal de stop
aparecer 50 mseg ms tarde, y si no lo logra se presentar 50 mseg antes. De esta
forma se busca encontrar el momento en
que el nio/a alcanza a inhibir la respuesta
en un 50% de ocasiones, acomodndose la
tarea al nio/a (y no al revs).
Tarea del Crculo. La Tarea del Crculo se
adapt de la empleada por Bachorowski y
Newman (1990). Los participantes siguen
las siguientes instrucciones: han de trazar
con el dedo ndice de la mano preferente
partes del crculo de 24,3 cm de dimetro de la manera ms lenta posible. Este
crculo estaba dibujado en papel y presentaba sealados el inicio y el final. El tiempo de trazado era la variable usada para
valorar la impulsividad. Al principio se
hace un ensayo de prctica.
d)Evaluacin de la organizacin
y planificacin
Test Trail-Making (Corrigan e Hinkeldey,
1987; Gaudino, Geisler y Squires, 1995;
Reitan, 1958). Esta prueba fue diseada
para evaluar la velocidad para la atencin,
la secuencialidad, la flexibilidad mental,
as como la bsqueda visual y la funcin
motora. La tarea consta de dos partes. La
forma A implica que los participantes en
una hoja de papel con los nmeros de 1 al
25 ubicados de manera aleatoria tracen
una lnea aunndolos en orden consecutivo, sin levantar el lpiz del papel. La forma
B presenta en un papel los nmeros del 1 al
13 y las 12 primeras letras del alfabeto, debiendo unir de forma alternativa letras y
nmeros consecutivos (ejemplo 1A2B3C4D). La interferencia cuantificada a
partir de la diferencia en el tiempo (o en
errores) entre las formas A y B es la medida resultante asociada con la impulsividad.
Figura Compleja de Rey (Rey, 1994). Es un
test gestltico que valora la actividad per-

ceptiva y la memoria visual. Se utiliza mucho con nios/as para estimar el nivel de
desarrollo cognitivo y perceptivo-motor,
atencional, de memoria visual inmediata, de
esfuerzo de memorizacin y de rapidez de
funcionamiento mental. La ejecucin del
test consiste en copiar una figura compleja
a mano y sin lmite de tiempo; posteriormente, sin previo aviso y sin la ayuda del
modelo, se le pide que reproduzca inmediatamente, y 30 minutos despus, la misma
figura.
ENFEN. Evaluacin Neuropsicolgica de
las Funciones Ejecutivas en Nios/as (Portellano, Martnez y Zumrraga, 2009). Es un
instrumento difcil de categorizar en cuanto a la funcin especfica que evala, ya
que no slo valora una funcin ejecutiva
sino el nivel de madurez y el rendimiento
cognitivo en actividades relacionadas con
diversas funciones ejecutivas. Concretamente, permite valorar diferentes aspectos
relacionados intensamente con la habilidad
para solucionar problemas y programar el
comportamiento: atencin sostenida, flexibilidad mental, memoria de trabajo, fluidez
verbal, etc. Se aplica a nios/as entre 6 y 12
aos en aproximadamente unos 20 minutos. La batera consta de cuatro pruebas
que pueden utilizarse conjunta o independientemente: fluidez/senderos/anillas/interferencia. Los resultados proporcionados
por la ENFEN pueden ser de gran utilidad
clnica y educativa no slo en menores
TDAH sino en otras poblaciones de nios/
as con manifestaciones de tipo disejecutivo.
Torre de Londres (Shallice, 1982). En un
principio fue diseada para detectar alteraciones en los procesos de planificacin
en pacientes con traumas frontales. Se le
presentan al nio/a tres bolas de diferentes
colores, las cuales se pueden situar en tres
cilindros de alturas distintas ordenados de
mayor a menor. El/la nio/a ha de colocar
las bolas en los cilindros, puestos en una
determinada posicin, de igual forma que
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/149

el modelo que se le presenta, y slo puede


tener una bola en la mano en cada movimiento, indicndole el nmero de movimientos posibles en cada ejercicio. La realizacin de la tarea implica planificar las
secuencias necesarias en un nmero concreto de movimientos y con una sola bola
en cada uno de ellos. Generalmente los
menores con TDAH comienzan muy rpidamente a mover las bolas, actan por ensayo y error y no recuerdan que slo pueden mover una bola de sitio en cada
movimiento.
e) Evaluacin de la memoria de trabajo
Prueba de Memoria de Conteo (Case, Kurland y Goldberg, 1982). En esta tarea el
nio/a debe procesar informacin visual
on line y almacenarla para poder recuperarla despus. Se presenta un conjunto de
tarjetas con puntos amarillos y azules repartidas aleatoriamente. Cuando el nio/a
ha contabilizado el nmero total de puntos amarillos en cada tarjeta que constituye el juego, deber repetir en orden el nmero de puntos que aparecen en cada
tarjeta. El menor debe volver a realizar el
mismo procedimiento, tres veces consecutivas, en los cinco niveles, compuestos por
dos, tres, cuatro, cinco o seis tarjetas cada
uno de ellos. De esta manera, la tarea
consta de 15 ensayos que van incrementando en nivel de complejidad. No otorga
feedback durante la administracin, pero
la tarea es interrumpida si el menor falla
en todos los elementos de un mismo nivel.
Tarea de Memoria de Trabajo de Oraciones
(Siegel y Ryan, 1989). Consiste en una tarea de memoria de trabajo verbal que est
constituida por 42 frases, a las cuales les
falta la ltima palabra y que se hallan distribuidas en grupos de tres oraciones. Tras
ser leda la primera oracin, el menor debe
completar la frase diciendo la palabra que
falta. Igual procedimiento se repite con la
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segunda y tercera frases. Al finalizar cada


bloque, debe responder diciendo las tres
ltimas palabras de cada frase, repitindolas en idntico orden.
Tarea de Recuerdo Espacio-Temporal (Dubois, Fargier y Prade, 1995). Se trata de
una tarea informatizada que evala la memoria de trabajo visoespacial. Se compone
de 30 ensayos en cada uno de los cuales se
muestran 12 cuadrados azules. El nio/a
ha de estar atento puesto que de forma sucesiva los cuadros cambian de color (de
azul a rojo). Despus, la pantalla se oscurece y aparecen nuevamente los 12 cuadrados azules. El menor tiene que repetir la
secuencia que se haba producido en el
cambio de cuadrados de azul a rojo. La
demanda en cuanto a memoria de trabajo
visoespacial ocurre porque se manipula la
duracin que la pantalla neutra (negra)
mantiene, perodo tras el cual el menor repite la secuencia.
f)Evaluacin de perseverancia
en la respuesta (mantenimiento del set)
Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin
(Heaton, 1981). Lo componen 64 cartas con
figuras que presentan variaciones en cuanto
a la forma (tringulo, cuadrado, redonda o
cruz), el color (rojo, azul, verde o amarillo)
y el nmero (uno, dos, tres o cuatro). Los
implicados han de aprender las reglas del
juego en cada momento, de tal forma que
tengan la capacidad de emparejar la carta
actual con cada una de las cuatro alternativas que aparecen en la parte superior de la
pantalla. Las reglas dependen sucesivamente del color, la forma y el nmero con un
total de seis series. Tras llevar a cabo diez
respuestas correctas consecutivas seguidas,
se realiza el cambio de regla. El test acaba
cuando el participante completa las seis series o cuando completa 128 ensayos. La
prueba obtiene diferentes variables importantes, entre ellas el nmero de errores per-

150/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


severativos (perseverar en la categora anterior) y el nmero de errores no perseverativos.
Es decir, evala pensamiento abstracto y
perseveracin en la respuesta.
g) Evaluacin de la comorbilidad
L istado de Sntomas de Comorbilidad
Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995). Es
un listado fundamentado en los del DSMIV que permite hacer un recorrido por los
diferentes trastornos concomitantes que
frecuentemente aparecen asociados al
TDAH. Su cumplimentacin es apta para
padres, maestros o ambos.
Cuestionario Ansiedad Infantil: CAS (Gilis,
1989). Listado de Sntomas del DSM-IV;
Entrevista con Padres y Profesores. El Test
CAS nos proporciona una estimacin del
nivel de ansiedad infantil, realizando una
valoracin psicolgica precisa de los procesos de ansiedad en menores de los primeros cursos acadmicos y de edades
comprendidas entre los 6 y 8 aos.

C uestionario Ansiedad Estado/Rasgo:
STAIC (Spielberger, 2001). Permite evaluar los tipos de ansiedad estado y rasgo
en menores de edades comprendidas entre
los 9 y 15 aos, y es autoinformada. Se desarrolla ms ampliamente en el apartado
de trastorno oposicionista (TO) y trastorno desafiante (TD).
Factores de Ansiedad de las Pruebas ESPQ
(Coan y Cattell, 1959), CPQ (Porter y
Cattell, 1995) y HSPQ (Cattell y Cattell
1958 y 1986). Permiten obtener informacin mediante autoinforme de diversos
rasgos tanto de tipo ansioso como de impulsividad, interiorizacin de normas, etc.
Igualmente se ampla en el apartado siguiente.
Depresin: Inventario de Depresin Infantil
(CDI) (Kovacs, 1992). El CDI es tal vez la
prueba ms empleada en depresin infantil. Su aplicacin puede ser tanto en el
contexto escolar para hacer un screening

como en el contexto clnico de diagnstico. Para evaluar este aspecto son tambin
de especial inters la observacin directa y
las entrevistas con padres y profesores
acerca del comportamiento cotidiano del
menor. Se puede aplicar en edades comprendidas entre 7 y 15 aos.
Dificultades de aprendizaje: Lectoescritura
(TALE; PROLEC; NAC lengua)-Clculo
(Prueba de Canals, 1991; NAC matemticas). Las dificultades de aprendizaje son
el trastorno comrbido que antes y con
ms frecuencia aparece asociado al
TDAH, derivado esencialmente de las alteraciones en la atencin. Existen mltiples formas de evaluar las dificultades en
el aprendizaje. Se plantean una serie de
pruebas estandarizadas para el anlisis de
la lectoescritura y del clculo. Ser de especial utilidad conocer el nivel de competencia curricular del alumno/a, por lo que
la informacin facilitada por el profesor/a
de pedagoga teraputica nos aportar datos relevantes. Para evaluar la habilidad
lectora se cuenta con dos pruebas muy
usadas: TALE, Test de Anlisis de la Lectoescritura (Toro y Cervera, 1980; actua
lizada en 2000), y el PROLEC (Cuetos,
Rodrguez y Ruano, 1996). Este ltimo
evala la capacidad global lectora y la
comprensin, as como los procesos que
intervienen en la comprensin del material escrito, los procesos sintcticos y semnticos. Finalmente, y en cuanto a la
evaluacin del clculo, hay pocas tareas
estandarizadas, siendo til la Batera Psicopedaggica de Canals (1991). Igualmente es de utilidad en este caso el nivel
de competencia curricular en el rea instrumental de matemticas que nos puede
ofrecer el tutor del menor.
Otros instrumentos de gran inters valoran los
dficits perceptivos, de coordinacin visomotora
y de rendimiento cognitivo o intelectual que pueden producirse como consecuencia de la hiperac Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/151

tividad o impulsividad en el nio con TDAH.


Con este fin se utilizan, entre otros, los siguientes
instrumentos:
El Test Gestltico Visomotor de Bender. La
prueba consiste, simplemente, en pedirle al
nio/a que copie nueve figuras (de dibujos
geomtricos y puntos) en un papel en blanco, segn la muestra que se le proporciona,
y luego se analizan los resultados.La tarea
del sujeto consiste en integrar primero el
patrn estimular visual para despus intentar reproducirlo. Entre ambos procesos
median complejos sistemas sensoriales aferentes y eferentes, considerndose que un
patrn anmalo de respuesta, es decir,
unos trazos que se alejan del modelo original, pueden suponer el indicio de un trastorno mental, neurolgico o incluso emocional. El test recibe la denominacin de
visomotor porque sas son las dos capacidades fundamentales implicadas en su ejecucin. Entre los indicadores emocionales,
el aumento progresivo del tamao est relacionado con una baja tolerancia a la frustracin e impulsividad y aparece muy a
menudo en nios con TDAH; en los casos
ms claros pueden indicar conductas disruptivas e incluso violentas.
El Test del Laberinto de Porteus (Porteus,
2003, 1999), el cual evala la coordinacin
visoespacial y la impulsividad a travs del
trazo de caminos por diferentes laberintos
de dificultad creciente. Ya en la evaluacin
final resultan dos medidas: el nmero de
laberintos completados exitosamente y el
total de trazos hechos de manera impulsiva y sin seguir una secuencia lgica.
1.5. Observaciones conductuales

Tambin es til llevar a cabo observaciones


del comportamiento infantil en el contexto natural, especialmente en el colegio. Este tipo de evaluacin se ve simplificada por la utilizacin de
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cdigos concretos de observacin (listados de


conductas incluidas en categoras conductuales
diferentes). As, una categora conductual incorpora varias conductas descritas de manera objetiva, mientras que los cdigos conductuales aluden a dos o ms categoras.
La utilizacin de estrategias de observacin
en la evaluacin de la hiperactividad se prolonga
desde hace algunas dcadas, aplicndose en ciertas ocasiones instrumentos concretos sin garantas de tipo psicomtrico. Sin embargo, los cdigos de observacin presentan ventajas tales como
facilitar el registro de conductas manifiestas tpicas del trastorno. Tambin se logra una alta fiabilidad entre los evaluadores y, dada su estructura, favorecen la evaluacin de los tratamientos.
Por ello, se usan asiduamente para evaluar la eficacia de las terapias.
Entre los instrumentos ms relevantes est el
Cdigo de Conducta en el Aula (Abikoff y Gittelman, 1985), adaptado a la poblacin espaola
por vila y Polaino-Lorente (1991). Codifica los
comportamientos del menor hiperactivo en el colegio (en situacin de tarea personal o durante
las explicaciones del maestro). Consta de diez categoras compuestas por comportamientos variados (verbales, vocales, posturales y especiales).
Aunque los datos sobre las propiedades psicomtricas del instrumento indican que se trata de
una prueba adecuada para evaluar la hiperactividad infantil, su adaptacin con muestras espaolas ha revelado algunas limitaciones, como la
escasez de precisin y definicin de ciertas categoras comportamentales.
1.6. Mtodos mecnicos

Se trata de mecanismos automatizados que se


utilizan para valorar el nivel de actividad del menor. La eleccin va a depender de la clase de movimientos que nos interese registrar. Este tipo de
tcnicas no han sido nunca empleadas en el entorno natural del nio/a, y estn limitadas a contextos artificiales de laboratorio. Se distinguen
los siguientes:

152/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Actmetros. Poseen la finalidad de codificar
el movimiento de la parte del cuerpo en la
que se colocan, habitualmente el brazo o la
espalda. Es similar a un reloj de cuerda que
el nio o la nia lleva en la mueca y que
recoge su actividad motora por medio de
los movimientos de las agujas.
Oscilmetros. Son cojines sensibles a la
presin, como el cojn estabilimtrico, el
cual se sita en una silla y codifica el movimiento de balanceo mientras el menor
contina sentado haciendo tareas que precisan atencin y concentracin.
Clulas fotoelctricas. Recogen los movimientos infantiles de un lado a otro. Concretamente se ocupan de analizar los desplazamientos motores del menor en una
sala.
Para la prctica clnica, estas herramientas no
proporcionan datos vlidos para saber el nivel
total de actividad motora puesto que los distintos aspectos de esta actividad no se asocian entre

s y su uso est limitado en gran medida a movimientos muy especficos. No proporcionan resultados que puedan ser comparables, aunque se
diseen para registrar el mismo tipo de actividad
motora. Asimismo, no ofrecen datos normativos
en los que se pueda fundamentar la interpretacin de los hallazgos obtenidos por un menor en
particular, cuyas puntuaciones presentan poca
estabilidad en el tiempo. Segn diferentes investigaciones, los resultados obtenidos con estas metodologas son tambin muy poco consistentes.
1.7.Resumen de tcnicas de evaluacin
del TDAH

Un resumen de los instrumentos descritos


hasta ahora en lo referente a modelos de entrevistas, escalas, tests y pruebas para la evaluacin
psicolgica del TDAH se halla en las tabla 6.3.
En las tablas 6.4 y 6.5 se presentan dos modelos
de guas para una evaluacin completa de nios/
as con posible TDAH.

TABLA 6.3
Evaluacin psicolgica del TDAH

ENTREVISTAS

Entrevista Clnica Estructurada del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSMIV-SCID-IV).
Entrevista Estructurada K-SADS-E (Orvaschel y Puig-Antich, 1987)/K-SADS-LP
(ampliacin que incluye pruebas de TDAH).
Entrevista para TDAH de Barkley (Barkley Interview for ADHD, 1998).
Formulario Diagnstico de TDA de Brown (Brown ADD Diagnostic Form, 1996a).
Informe Parental de Sntomas Infantiles (PACS) (Taylor, Schachar, Thorley y Wiesdberg, 1986).
Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes (DICA)-Diagnostic Interview for
Children and Adolescents (Herjanic, Herjanic, Brown y Wheatt, 1975; Reich, Herjanic, Welner y Gandhy, 1982).
DISC, Diagnostic Interview Schedule for Children (Costello, Edelbrock, Dulcqn, Kalas y Klaric, 1984).
Pauta de Entrevista para Padres (PEP) (Pelechano, 1979).
Informacin Diagnstica General (IDG) (Capafons, Sosa, Alcantud y Silvam, 1986).
Entrevista Estructurada de Vaquerizo-Madrid (2008).

ESCALAS DE
VALORACIN

Escalas de
amplio espectro o
generales

Inventario de Conducta Infantil de Achenbach (Achenbachs


Child Behavior Checklist)/Autoinforme juvenil (Achenbach,
1991a).
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/153

TABLA 6.3 (continuacin)

Escalas
de amplio
espectro
o generales

Inventario de Sntomas para Infancia (Child Symptom Inventories) (Gadow y Sprafkin, 1994).
Sistema de Evaluacin Conductual para Nios (Behavior Assesment System for Children) (Reynolds y Kamphans, 1992).
Escala de Evaluacin de Autocontrol (Kendall y Wilcox, 1979).
Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA)
(Capafons y Silva, 1998).
Cuestionario de Problemas Comportamentales en Preescolar
(Behar y Stringfield, 1974).
Cuestionario de Problemas de Conducta para Preescolar (CCP)
(Miranda y Santamara, 1996).
Escalas de Socializacin Escolar: Escala de Factores Positivos de
la Socializacin (ESE-1) (Pelechano y Barreto, 1979), Escala de
Hbitos Perturbadores de la Socializacin (ESE-2) (Pelechano y
Bguena, 1979) y Batera de Socializacin (BAS) (Silva y Martorell, 1987).

Escalas
especficas

Escalas de Padres y Profesores de Conners, revisadas (Conners


Rating Scales, Revised) (Conners, 1997)/Escala Autoinformada
para Adolescentes de Conners-Wells (Conners-Wells Adolescent
Self-Report Scale).
Escala IOWA de Hiperactividad y Agresividad de Conners para
Profesores, consecuencia del trabajo realizado por Loney y Milich (1982) sobre el Cuestionario de Conners (1973), se encuentra
validada con muestra espaola por Farr y Narbona (1989).
Cuestionario de Conducta en la Escuela (CCE) (Conners, 1969).
Cuestionario de Conducta Infantil para Padres (CCI) (Conners,
1973).
Escalas para la Evaluacin del Dficit de Atencin e Hiperactividad (EDAH) (Farr y Narbona, 1998).
Cuestionario de Hiperactividad de Werry, Weiss y Peters (Werry,
1968).
Listado de Sntomas del DSM-IV-TR [Cuestionario para padres
y profesores DSM-IV (APA, 1994, 2000)].
Cuestionario de Situaciones en la Escuela (Barkley, 1981).
Cuestionario de Situaciones en el Hogar (Barkley, 1981).
Inventario de Sntomas para Nios y Adolescentes Stony Brook
(Gadow y Sprafkin, 1995).

Atencin

Tests de Caras (Thurstone y Yela, 1979).


Test de Cancelacin de Figuras (Rudel, Denkla y Borman, 1978).
Test de Ejecucin Continua (CPT) (Rosvold, Mirsky, Sarason,
Brauscome y Beck, 1956).
Perfil Atencional del WISC-R (Wechsler, 1974).
Pruebas de Atencin del Seminario de Pedagoga del Instituto
Pontificio S. Po X (VV. AA., 1961).

ESCALAS DE
VALORACIN

TESTS
PSICOMTRICOS O
PRUEBAS
ESPECFICAS

Ediciones Pirmide

154/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 6.3 (continuacin)

TESTS
PSICOMTRICOS
O PRUEBAS
ESPECFICAS

COMORBILIDAD

Atencin

Subtest de Integracin Visual del ITPA (Test de Illinois de Aptitudes Psicolingsticas) (Kirk, McCarthy y Kirk, 1986).
Test de Atencin Selectiva y Sostenida (TASS) (Batlle y Toms,
1998, 1999).
Tarea de Atencin Sostenida (Servera y Cardo, 2006).

Impulsividad

MFFT (Servera y Llabrs, 2000).


Test de Ejecucin Continua CPT (errores de comisin).

Control
inhibitorio

Test de Stroop (Stroop, 1935).


Sun-Moon Stroop (Gerstadt, Hong y Diamond, 1994).
Tarea de Stop (Logan y Cowan, 1984).
Tarea del Crculo (Bachorowski y Newman (1990).

Organizacin y
planificacin

Test Trail-Making (Corrigan e Hinkeldey, 1987; Gaudino,


Geisler y Squires, 1995; Reitan, 1958).
Figura Compleja de Rey (Rey, 1994).
ENFEN. Evaluacin Neuropsicolgica de las Funciones Ejecutivas en Nios/as (Portellano, Martnez y Zumrraga, 2009).
Torre de Londres (Shallice, 1982).

Memoria
de trabajo

Prueba de Memoria de Conteo (Case, Kurland y Goldberg,


1982).
Tarea de Memoria de Trabajo de Oraciones (Siegel y Ryan,
1989).
Tarea de Recuerdo Espacio-Temporal (Dubois, Fargier y Prade, 1995).

Perseverancia
en la respuesta

Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin (Heaton, 1981).

Listado de Sntomas de Comorbilidad Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995).


Ansiedad: Cuestionario Ansiedad Infantil (CAS) (Gilis, 1989). Listado de Sntomas del DSM-IV; Entrevista con Padres y Profesores.
Cuestionario Ansiedad Estado/Rasgo: STAIC (Spielberger, 2001).
Factores de Ansiedad de las Pruebas ESPQ (Coan y Cattell, 1959), CPQ (Porter
y Cattell, 1995) y HSPQ (Cattell, y Cattell, 1958 y 1986).
Depresin (Kovacs, 1992). Inventario de Depresin Infantil CDI; Entrevista con
Padres y Profesores; Listado de Sntomas del DSM-IV.
Dificultades de Aprendizaje: Lectoescritura (TALE; PROLEC; NAC lengua)Clculo (Prueba de Canals, 1991; NAC matemticas).
Comportamiento oposicionista/desafiante (Test de Conners); trastorno de conducta (observacin directa, entrevista padres y profesores, listado DSM-IV), etc.
Dficits perceptivos/cognitivos, de coordinacin visomotora y de rendimiento
cognitivo o intelectual: Test Gestltico Visomotor de Bender, Test de Desarrollo
de Percepcin Visual de Frostig (Frostig, 1964) y Test del Laberinto de Porteus
(Porteus, 2003, 1999).

Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/155

TABLA 6.4
Guin de evaluacin del TDAH. Evaluacin clnica de nios y adolescentes (Quinlan, 2003)
I. ENTREVISTA CLNICA DEL PACIENTE
A. Presentacin del/los problema/s



1.
2.
3.
4.

Por qu el paciente piensa que acude a una evaluacin?


Qu dificultades conocidas por el paciente pueden sugerir un problema?
Cules son los problemas sealados por otras personas?
Cundo se advirti el problema actual por primera vez?


B.

Intereses y actividades preferidas

1. Aficiones y deportes.
2. Amigos.
3. Actividades favoritas.
4. Temas escolares preferidos.


C. Experiencia escolar

1. Asignaturas y actividades mejores.


2. Asignaturas y actividades difciles.


D. Padres, hermanos, familiares
II. ENTREVISTA CLNICA CON LOS PADRES

A. Presentacin de/los problema/s





1. Cules son los sntomas observados?


2. Cules son los efectos actuales de los problemas existentes?
3. Quin deriv al paciente?
4. Cundo aparecieron los problemas?
5. Cules son los efectos actuales en las actividades laborales/acadmicas, sociales/familiares y
personales del paciente?
6. Qu evaluaciones se han llevado a cabo por este problema u otros asociados?


B.

Historia evolutiva y social

1.
2.
3.
4.










Ediciones Pirmide

Circunstancias del nacimiento: problemas en el embarazo, parto y primera infancia.


Hitos evolutivos: motores y del habla.
Ambiente familiar e interacciones con los hermanos.
Historial medico.
a)Enfermedades principales, especialmente con fiebre elevada.
b)Lesiones, especialmente craneales.
c)Episodios de convulsiones y/o prdida del conocimiento.
d)Alergias y otras enfermedades crnicas.
e)Medicaciones actuales y objetivos de stas.
f)Visin y audicin.
g)Experiencias previas con medicaciones psicotrpicas, estimulantes.
h)Inmunizaciones y nivel de asistencia mdica.
i)Exposicin al plomo y evaluaciones.

156/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 6.4 (continuacin)
C. Historial acadmico





1. Experiencia preescolar.
2. Primeros cursos escolares.
3. Cursos escolares medios y posteriores.
4. Intervenciones y problemas de aprendizaje identificados.
5. reas positivas y logros.
6. Evaluaciones y situaciones escolares: TDAH, trastornos del aprendizaje, adiestramiento especial o reeducativo o tutora, etc.

D. Revisin de los criterios de DSM-IV


III. EVALUACIN DE OTROS TRASTORNOS
A. Otros trastornos que se debe evaluar
1. Depresin.
2. Ansiedad, trastorno de angustia, agorafobia.
3. Conducta agresiva: trastorno disocial, trastorno negativista desafante.
4. Trastorno obsesivo-compulsivo.
5. Trastornos generalizados del desarrollo.
6. Trastornos neurolgicos.
7. Tics, sntomas del trastorno de la Tourette.
8. Otros trastornos psiquitricos.
9. Pautas actuales e histricas de consumo de alcohol y sustancias.

10. Patrones del estado de nimo: tono afectivo, humor, sensibilidad a las crticas.
IV. OBTENCIN DE INFORMACIN DE LA ESCUELA Y OTROS AMBIENTES
A. Inventarios completados por el profesor
B. Otros ambientes



1. Preescolar.
2. Deportes.
3. Tutores.
4. Profesores de msica, monitores de escultismo, etc.

V. HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIN



A. Entrevistas semiestructuradas (escoger una de las siguientes)

1. Entrevista Clnica de Barkley (Barkley Clinical Interview Form; Barkley y Murphy, 1998).
2. Formulario Diagnstico del TDA para Adolescentes de Brown (entre 12 y 18 aos de edad)
(Brown ADD Diagnostic Form for Adolescents ages 12-18 years; Brown, 1996a) o Formulario Diagnstico para Nios (3 a 12 aos de edad) (Brown ADD Diagnostic Form for
Children ages 3-12 years; Brown, 1996b).


B. Cuestionarios

1. Cuestionarios de personalidad (escoger uno de los siguientes).

Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/157

TABLA 6.4 (continuacin)


a)Inventario de Conducta para Nios (profesores y padres) (Child Behavior Checklists
teachers and parents; Achenbach, 1991a, 1991c); Autoinforme para Menores (adolescentes) (Youth Self-Report adolescents; Achenbach y Edelbrock, 1983, 1984;
Achenbach, 1991d).
b)Sistema de Evaluacin Conductual para Nios (profesores, padres y autoinforme) (Behavior Assessment System for Children BASC teachers, parents and self-report; Reynolds y Kamphaus, 1992).
c)Inventario de Sntomas para Nios (Child Symptoms Inventory; Gadow y Sprafkin, 1994).

2. Cuestionarios de TDAH (nios y adolescentes ) (escoger uno de los siguientes).

a) Escalas de Barkley (Barkleys Scales; Barkley, 1991; Barkley y Murphy, 1998).





1.Escala de Valoracin de Conducta Perturbadora (versiones para padres y profesores)


(Disruptive Behavior Rating Scale parent and teacher forms).
2.Cuestionario de Situaciones Domsticas (Home Situations Questionnaire).
3.Cuestionario de Situaciones Escolares (School Situations Questionnaire).
4.Inventario de Temas para Padres y Profesores (Issues Checklist for Parents and Teachers).

b)Escalas para TDA de Brown (nios, padres, profesor) (Brown ADD Scales Child, Parents, Teacher, 1996b).
c)Escala para Padres de Conners (Conners Parent Rating Scale; Goyette, Conners y Ulrich,
1978).
VI. EVALUACIN COGNOSCITIVA
A. Evaluacin de las aptitudes (escoger una de las siguientes)

1. Escala de Inteligencia para Nios de Wechsler-R (Intelligence Scale for Children-R [WISC-R;
Wechsler, 1991]).

a) Escalas de CI verbal, manipulativo y total.


b) Puntuaciones significativas.





1.Comprensin verbal (WISC-R e ndices de Bannatyne, 1974).


2.Organizacin perceptiva.
3.Ausencia de distraibilidad (memoria de trabajo).
4.Velocidad de proceso.

2. Escala de Inteligencia de Stanfor-Binet, cuarta edicin (Stanford-Binet Intelligence Scale, 4th


Edition; Thorndike, Hagen, y Sattler, 1986).
3. Test Breve de Inteligencia de Kaufman (Kaufman Brief Intelligence Test; Kaufman y Kaufman, 1990).

B. 
Evaluacin de la memoria: Escala de Memoria para Nios (Childrens Memory Scale; Cohen,
1997), Evaluacin de Amplio Espectro de Memoria y Aprendizaje (Wide Range Assessment of
Memory and Learning; Adams y Sheslow, 1990)


1. Memoria lgica/memoria de relatos.


2. Memoria verbal.
3. Memoria visual.

Ediciones Pirmide

158/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 6.4 (continuacin)
C. Evaluacin de aptitudes acadmicas

1. Lectura, especialmente comprensin lectora.

a) Test de Lectura de Nelson-Denny (curso 9 y superiores) (Nelson-Denny Reading Test;


Brown, Fishco y Hanna, 1993).
b) Tests de Rendimiento de Woodcock-Johnson, revisados (Woodcock-Johnson-Revised
Tests of Achievement; Woodcock y Johnson, 1989).
c) Minibatera de Rendimiento (Mini-Battery for Achievement; Woodcock, McGrew y Werder, 1994).

2. Matemticas/aritmtica (por ejemplo, Tests de Rendimiento de Woodcock-Johnsons, revisados, y Test de Diagnstico Aritmtico KeyMath [Connolly, 1988] [Woodcock-Johnson-Revised Tests of Achievement; DeyMath Diagnostic Arithmetic Test-Revised; Connolly, 1988]).

D. 
Tests de rendimiento continuo (Continuous Performance Tests, CPT) (escoger uno de los siguientes)


1. CPT de Conners (ConnersCPT; Conners, 1985).


2. Test de Variables de la Atencin (Test of Variables of Attention; Greenberg y Waldman, 1993).
3. Sistema Diagnstico de Gordon (Gordon Diagnostic System; Gordon, 1986).

TABLA 6.5
Evaluacin del dficit de atencin e hiperactividad (Lpez-Soler, 2005)
EVALUACIN GENERAL
Informacin padres/profesores:
Motivo de consulta, queja.
Historia clnica: PADRES. Datos perinatales; desarrollo; relaciones familiares; comportamiento y relaciones afectivo-emocionales.
Historia escolar: PROFESORES. Adaptacin; nivel de rendimiento y problemas especficos. TRF.
CBCL (Achenback, 1991a) // EDNA (Granero y Ezpeleta, 1997).
Escalas adaptacin (Zazzo, 1971).
Otros.
Exploracin del menor:
Evaluacin reas de desarrollo (cognitiva, lenguaje, motricidad y percepcin).
Evaluacin personalidad (ESPQ, Coan y Cattell, 1959; Pata Negra, Corman, 2001; Figura Humana, Machover, 1949 y Test de la Familia, Corman, 1967).
Evaluacin rendimiento.
Observacin directa.
Pruebas especficas.
SINTOMATOLOGA GENERAL
Escalas de Achenbach: Child Behavior Chek-list, CBCL (Achenback, 1991a) (1,5-5 aos y 6 a 18 aos).
Informan a padres.
Youth Self Report, YSR (Achenback, 1991c) (11 a 18 aos). Autoinforme.
Teachers Report Form, TRF (Achenbach, 1991b) (1,6 meses-5 aos y 6 a 18 aos). Informan maestroscuidadores.
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/159

TABLA 6.5 (continuacin)


EVALUACIN ESPECFICA
EVALUACIN DEL DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
Evaluacin del Dficit de Atencin con Hiperactividad, EDAH (Farr-Riba y Narbona, 1998). Edad: 6-12
aos.
Test de Atencin, D2 (Brickenkamp, 1962). Edad: desde 8 aos.
Tarea de Atencin Sostenida en la Infancia, CSAT (Servera y Llabrs, 2004). Edad: 6-11 aos.
Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas, MFF-20 (Cairns y Cammock, 1978). Edad: 6-12 aos.
Test de Colores y Palabras, STROOP. Edad: 7-80 aos.
ESCALAS ELABORADAS POR GRUPOS ESPAOLES
*EDAH, Escala de Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (maestros) (Farr
y Narbona, 1998):
Hiperactividad/impulsividad.
Dficit atencional.
Trastorno de conducta.
Se aplica a menores de 6-12 aos.
* ECI, Escalas de Calificacin del Comportamiento Infantil (Manga, Fournier y Navarredonda, 1995):
Desinters por el estudio.
Inatencin.
Dificultades para aprender.
Hiperactividad.
Se aplica a menores de 7-11 aos.
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA DEL MENOR
Eje II.
Evaluacin trastornos de desarrollo (lenguaje, motricidad, percepcin, clculo, lectura y escritura).
Observacin directa.
Pruebas especficas.
Evaluacin de tests estandarizados.
REA LENGUAJE
Tests Illinois de Aptitudes Psicolingusticas (Kirk, McCarthy y Kirk, 1986). Edad: 2 aos, 5 meses-10 aos,
5 meses.
Evaluacin de la Discriminacin Auditiva y Fonolgica, EDAF (Brancal, Alcantud, Ferrer y Quiroga,
1998). Edad: 2-8 aos.
Prueba de Lenguaje Oral Narra, revisada, PLON-R (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua y Uriz, 2005).
Edad: 3-6 aos.
Batera de Lenguaje Objetivo y Criterial, BLOC (Puyuelo, Wiig, Renom y Solanas, 1998a). Edad: 5-14 aos.
Test de Examen de la Afasia (Ducarne de Ribaucourt, 2000). Edad: Nios y adultos.
Evaluacin de la Afasia y Trastornos Relacionados de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972). Edad: 5 aosadultos normales y afsicos.
Anlisis del Retraso del Habla, A-RE-HA (Aguilar y Serra, 2005). Edad: 3-6 aos.
Test de Vocabulario en Imgenes, PEABODY (Dunn, Padilla y Dunn, 2006). Edad: a partir de 2 aos y
medio.
Ediciones Pirmide

160/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 6.5 (continuacin)
REA PERCEPTIVA
Reversal Test (Edfeldt, 1955; Villegas, 1986) (indiscriminacin perceptiva y simetras derecha/izquierda).
Edad: 3-8 aos.
Prueba Grfica de Organizacin Perceptiva (Santuzzi, 1970) (desarrollo grafoperceptivo). Edad: 4-6 aos.
Test Gestltico Visomotor de L. Bender, 1932 (nivel de maduracin de la funcin grafomotora). Edad: a
partir de 6 aos.
REA LECTURA-ESCRITURA
Test de Anlisis de la Lectura y la Escritura, TALE (Toro y Cervera, 1980). Evala lectura y escritura.
Edad: tercer trimestre de 1 de EGB-segundo trimestre de 5 de EGB.
Batera de Evaluacin de los Procesos de Lectura, revisada, PROLEC-R (Cuetos, Rodrguez, Ruano y
Arribas, 2007). Evala los procesos que intervienen en la lectura y realiza una deteccin de dificultades.
De 1 a 6 de educacin primaria.
Batera Evaluacin de Procesos de Escritura, PROESC (Cuetos, Ramos y Ruano, 2002). Evaluacin de
los principales procesos implicados en la escritura y deteccin de dificultades. Edad: 8-15 aos.
Inventario de Hbitos de Estudio, IHE (Pozar Fernndez, 1972). Apreciacin de la forma y condiciones
en que el estudiante realiza su tarea y fallos que limitan su eficacia en el estudio. Edad: a partir de 12 aos.
REA DE CLCULO
Subprueba de Aritmtica en la Escala WISC... (otras pruebas de inteligencia).
Test para el Diagnstico de las Competencias Bsicas en Matemticas TEDI-MATH (Van Nieuwenhoven,
Noel y Grgorie, 2005). Edad: nios/as de 2 de educacin infantil a 3 de primaria.
Test de Competencia Aritmtica Bsica, TEMA-3 (Ginsburg y Baroody, 2003). Edad: nios/as de 3-8 aos.

Es evidente que una evaluacin completa de un


menor con TDAH puede ser muy laboriosa debido
al gran nmero de reas y facetas que se deben explorar. No siempre es posible emplear mucho tiempo en la exploracin, por lo que conviene disponer
de un mnimo de pruebas que nos permitan detectar

los problemas de planificacin y autorregulacin tpicos de disfunciones ejecutivas y que determinan


los comportamientos sintomticos de la hiperactividad en diferentes edades. En la tabla 6.6 se exponen
las pruebas bsicas para una exploracin adecuada
y mnima de nios y nias con TDAH.

TABLA 6.6
Evaluacin mnima de nios y nias con TDAH
Evaluacin

Evaluacin del Dficit de Atencin con Hiperactividad (EDAH).


Escalas de Calificacin del Comportamiento Infantil (ECI).
Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas (MFFT-20).
Evaluacin Neuropsicolgica Funciones Ejecutivas Nios (ENFEN).
Test de la Torre de Londres.
Test de Colores y Palabras (STROOP).

Edad

6-12 aos.
7-11 aos
6-12 aos.
6-12 aos.
3-8 aos.
7-80 aos.
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/161

2.EVALUACIN DEL TRASTORNO


NEGATIVISTA DESAFIANTE, TRASTORNO
DISOCIAL Y CONDUCTA DELICTIVA

Kazdin y Buela-Casal (1999b) consideran que


la evaluacin de los trastornos de nios y nias
y adolescentes ha prosperado cuantiosamente en
los ltimos tiempos (Godoy y Silva, 1992; Mash
y Terdal, 1988; Ollendick y Hersen, 1993). Se
han creado una gran variedad de instrumentos
que engloban diferentes mbitos de funcionamiento y trastornos, utilizando distintas formas
de evaluacin. En esta lnea, Kazdin (1997) expone que el repertorio de tcnicas existentes para
la evaluacin de los problemas emocionales y de
comportamiento en menores y adolescentes es
enormemente extenso, sin que haya un nico sistema de categorizacin que establezca los diversos mtodos de un marco congruente.
2.1.Entrevistas

El primer escaln en el proceso de evaluacin


psicolgica es la entrevista. A travs de ella se podrn describir los comportamientos alterados;
incluso se obtendrn valoraciones de frecuencia,
duracin e intensidad de las conductas y secuencias conductuales que permitirn obtener datos
interesantes sobre interacciones coercitivas potenciales. Las entrevistas se realizan directamente al
sujeto, a sus padres y/o a sus maestros, y pueden
ser estructuradas o no estructuradas, como ya se
ha visto en la evaluacin de la hiperactividad.
De la entrevista llevada a cabo con los padres
resulta la historia evolutiva del nio/a, una historia de los padres (episodios familiares de comportamiento antisocial, manera de comportarse,
situacin de pareja) y una descripcin de las interacciones con sus hermanos/as. Es adecuado
incorporar los siguientes aspectos de evaluacin
en la entrevista con los padres (Roa, 1995):
afrontamiento del juicio diagnstico, problemas
derivados del manejo concreto del trastorno, relaciones padres-hijos e hijas, funcionamiento
conyugal y recursos de apoyo, presencia de acontecimientos estresantes en el contexto familiar,
Ediciones Pirmide

dificultades de adherencia al tratamiento, respuesta o feedback de los padres, etc.


Es probable que conductas como angustiar, inquietar, pelear, gritar, discutir y otras actuaciones
manifiestas puedan ser fcilmente observadas por
padres y maestros. Hechos ms ocultos a padres y
maestros tales como robar, tomar drogas y alcohol o formar parte de bandas son ms difciles de
examinar. Los padres constituyen la fuente informativa en que ms se confa, ya que usualmente
se dispone de ellos fcilmente, tienen conocimiento de la conducta del menor a travs del tiempo y
las situaciones y normalmente ejercen un rol bsico en la bsqueda de intervencin para el nio/a.
En la entrevista al maestro/a es relevante evaluar el rendimiento acadmico, las relaciones con
los compaeros y los comportamientos disruptivos en clase. La evaluacin de profesores posee
un papel importante en la deteccin del trastorno del comportamiento perturbador. stos observan a los nios y nias durante prolongados
intervalos de tiempo y en diferentes situaciones.
Asimismo, pueden evaluar al menor en el entorno de sus compaeros, ofreciendo una ptica que
pueden no tener los padres.
La entrevista al menor o adolescente tendr
en cuenta especialmente, si la edad lo permite, su
propia percepcin del problema y su actitud para
el cambio.
Para Kazdin y Buela-Casal (1999b), las estimaciones llevadas a cabo por los iguales muestran una metodologa distinta de las escalas de
valoracin existentes para padres y maestros. Se
basan normalmente en diferentes maneras de solicitar la seleccin de compaeros que presenten
caractersticas particulares como por ejemplo la
agresividad. La puntuacin de un nio/a es generalmente la proporcin de veces que es escogido.
El acuerdo dentro del grupo de compaeros tiende a evidenciar consistencias de acciones y caractersticas estables. Su utilidad clnica es limitada,
pero las evaluaciones de los compaeros de la
agresividad en los primeros cursos acadmicos se
asocia con la conducta antisocial en aos posteriores (Huesmann, Eron, Lefkowitz y Walder,
1984; Tremblay, Leblank y Schwartzman, 1988).

162/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Las estimaciones de tipo sociomtrico de los
compaeros son con frecuencia utilizadas para
analizar las caractersticas siguientes: popularidad, simpata, aceptacin, rechazo y habilidad
social. Son datos importantes puesto que los
menores antisociales muestran normalmente dificultades en todas ellas. Las valoraciones que
hacen los compaeros sobre las dimensiones sociales correlacionan positivamente con evaluaciones independientes de adaptacin social.
La entrevista no estructurada parece ser la
ms idnea en el campo de la salud infantil. Es
conveniente y adecuada la presencia de los dos
padres, as como favorecer la comunicacin interactiva entre el profesional clnico y stos. Estos aspectos fomentan al mismo tiempo la
enunciacin de planes de actuacin concretos por parte de la familia y deben valer para
hacer un seguimiento durante el tiempo de tratamiento.
Las entrevistas estructuradas estn fundamentadas en los criterios diagnsticos (DSM,
CIE), por lo que son muy especficas en la formulacin de las preguntas. Una buena representacin de este tipo de entrevistas sera:
Children Assessment Schedule (Hodges,
Cools y McKnew, 1989). Es una entrevista
semiestructurada para menores de entre 7
y 12 aos, y existe una versin paralela
para padres. Valora diferentes reas, como
la escuela, los amigos, la familia, la autoimagen, el comportamiento, el estado de
nimo y los trastornos del pensamiento.
La mayora de los tems son dicotmicos
(S/No).
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) (Herjanic y Reich, 1982).
Ya mencionada en la primera parte de este
captulo. Abarca un rango de edad entre 6
y 18 aos y se cie a los criterios diagnsticos del DSM-III-R (APA, 1987). La versin revisada (DICA-R, Reich, Shayka y
Taibleson, 1991) cuenta con una adaptacin para poblacin espaola (Ezpeleta et
al., 1997).

2.2. Inventarios de conducta

Estas pruebas aportan una puntuacin o medida cuantitativa de la sintomatologa del nio/a
y del adolescente. Se pueden emplear para evaluar las alteraciones presentes y la eficacia de un
tratamiento. Se distinguen dos grupos (LpezLpez y Lpez-Soler, 2008): los que evalan la
conducta del menor y los inventarios para evaluar distintos aspectos de los padres que pueden
ser de inters en la exploracin.
a) Los que evalan la conducta del menor
Revised Behavior Problem Checklist
(RBPC) (Quay y Petterson, 1987). Es de
las ms usadas, y consta de 189 elementos.
Los anlisis factoriales que se realizaron
obtuvieron seis dimensiones correspondientes con las reas que valora: trastorno
de conducta infrasocializado, trastorno de
conducta socializado, alteraciones de atencin, ansiedad-retraimiento, trastornos
psicticos y exceso motor.
C hild Behavior Checklist (CBCL)
(Achenback y Edelbrock, 1983). Se trata
del inventario ms ampliamente empleado, documentado por los padres y con
118 tems de problemas de conducta y 20
de habilidades sociales. Tres ejemplos relacionados con los trastornos de conductas seran: crueldad, intimidacin o mezquindad hacia los dems; discutir mucho;
provocar incendios, etc. Los sndromes
empricos resultantes de esta escala asociados con las alteraciones del comportamiento son: agresividad, oposicionismo y
conducta delictiva. Igualmente se obtienen conglomerados de sntomas para la
hiperactividad, ansiedad, depresin, retraimiento, problemas de pensamiento y
quejas somticas.
Existen versiones para ser respondidas por
los maestros (Teacher Report Form) y
para los adolescentes entre 11 y 18 aos
(Youth Self Report).
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/163


Eyberg Child Behavior Inventory (Eyberg y
Robinson, 1983; Robinson, Eyberg y Ross,
1980). Sirve concretamente para valorar
trastornos de conducta en nios/as entre
los 2 y los 12 aos de edad. Consta de 36
tems, contestados por los padres, que valoran la frecuencia de aparicin de la conducta problema y si sta es apreciada como
problemtica. Ejemplos de preguntas que
abarca este inventario: discutir con amigos
de igual edad, negarse a realizar tareas
cuando se le pide, malos modales en la
mesa y gritar. La mayor parte de las cuestiones muestra la conducta negativa y
otros comportamientos desafiantes que
molestan a los padres ms que actuaciones
antisociales graves, aunque aparecen excepciones (ejemplo, robar, destruir objetos). Los padres estiman en cada cuestin
si se trata de un problema (s o no) y la
frecuencia de ocurrencia (escala de Likert:
1=nunca, 7=siempre). Por medio de esta
herramienta se proporcionan dos puntuaciones que revelan el nmero de problemas
(preguntas valoradas afirmativamente) y
su intensidad (suma total de las puntuaciones de la escala Likert).
b)Inventarios para evaluar distintos aspectos de los padres que pueden ser de
inters en la exploracin
Beck Depresion Inventory (Beck, Ward,
Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). Evala la presencia de depresin en los padres.
Inventario Multifsico de Personalidad de
Minnesota (MMPI) (Hathaway y Mckingley, 1967). Evala la posible presencia de
patologa parental; sera conveniente administrar todas las escalas de sintomatologa clnica.
OLeary Porter Scale (Porter y OLeary,
1980). Estima el conflicto y la satisfaccin
maritales.

Family Adjustement and Cohesion Evaluation Scale Faces III-Escala de Adapta Ediciones Pirmide

cin y Cohesin Familiar (Olson, Postner y


Laevee, 1985). Se compone de 20 elementos y se aplica sobre la familia real y la familia ideal, posibilitando la obtencin de
informacin sobre el modelo de familia, su
cohesin y adaptabilidad. La mezcla de
bajos niveles de cohesin y adaptabilidad
es la composicin que normalmente se encuentra en grupos de delincuentes.
2.3. Observacin directa

Hasta los 5 aos de edad es recomendable la


utilizacin de entrevistas y cuestionarios, complementados con la observacin y la informacin
de padres/maestros. Contemplar al nio/a interactuando con aquellas personas ms propicias a
participar en el comportamiento del menor y a
verse afectadas (padres, hermanos, maestros,
amigos) por l es de gran utilidad en el proceso
evaluativo. Esta clase de observaciones dan la
oportunidad de valorar la frecuencia, intensidad,
duracin y calidad de las interacciones y las habilidades comunicativas y de resolucin de problemas (Lpez-Lpez y Lpez-Soler, 2008).
La principal ventaja de la observacin directa
es que ofrece muestras de la frecuencia real o casos de los comportamientos antisociales o prosociales especficos. Posee tambin ciertos inconvenientes derivados sobre todo de las conductas
encubiertas u ocultas (ejemplo, robos, consumo
de drogas, incendios, promiscuidad sexual), especialmente difciles de observar directamente (Kazdin y Buela-Casal, 1999b).
Se distinguen dos tipos de instrumentos: los
de observacin en el hogar y en la clnica (LpezLpez y Lpez-Soler, 2008).
a) Observacin en el hogar
Parent Daily Report (PDR) (Patterson,
Chamberlain y Reid, 1982; Chamberlain y
Reid, 1987). Es un registro de las conductas disruptivas. Se les llama por telfono
diariamente durante algunos das y se averigua la lista de conductas problema.

164/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Family Interaction coding System (FICS)
(Reid, 1978). Es utilizada para registrar
los comportamientos de nios/as antisociales, en su interaccin con padres y hermanos en el hogar. Concretamente, se emplea para el reconocimiento de las
conductas agresivas y los antecedentes y
consecuencias (interaccin familiar) a los
que van asociadas.
Home Observation for Measurement of Environment (HOME) (Caldwell y Bradley,
1984). Se plante para evaluar la calidad
del ambiente y de los cuidados del menor.
Est constituida por varias subescalas: responsabilidad verbal y emocional de los
padres, organizacin del entorno fsico y
temporal, calor y afecto, materiales y experiencias que benefician el crecimiento y
desarrollo.

a) Autoinformes sobre conducta antisocial


Cuestionario de Conductas AntisocialesDelictivas (A-D) (Seisdedos, 1987, 1988).
Los anlisis fueron realizados por el Departamento de Estudios de Tests de TEA
Ediciones (Madrid) y se llevaron a cabo
por Seisdedos (1988). Se puede administrar individual y colectivamente y la edad
de aplicacin se encuentra entre 11 y 17
aos. El inventario se compone de 40 elementos de respuesta dicotmica. Ms concretamente, valora los siguientes aspectos:

b) Observacin en clnica
Compliance Test (Interacciones padres-hijos/as) (Forehand y McMahon, 1981).
Este instrumento se ha usado para registrar la conducta desobediente del nio/a
en el contexto clnico. Se trata de una situacin controlada en la cual se motiva a
los padres para que interacten con su
hijo/a, implicndose en actividades ldicas
o de tipo educativo y observndose de esta
forma el tipo de conductas que se dan.
2.4.Autoinformes

Aunque los autoinformes se emplean a menudo en la prctica clnica con adultos, existe gran
desconfianza en utilizar autoinformes en nios/
as y adolescentes, cuestionndose su fiabilidad.
Aun as, constituyen una valiosa fuente para el
psicodiagnstico clnico.
Dependiendo de lo que se explora, se diferencian dos tipos de autoinformes: los de conducta
antisocial y los de factores de personalidad, relacionados con la conducta problema.

Conducta antisocial. Son conductas no


explcitamente delictivas, aunque poco
sociales. Incluye conductas tales como
llamar a la puerta de alguna casa y salir corriendo, ensuciar las calles y aceras rompiendo botellas o volcando cubos de la basura y coger fruta que no
es tuya de un jardn o huerto.
Delictiva. Son comportamientos que
normalmente se sitan fuera de la ley,
tales como: robar cosas de los coches,
llevar algn arma, como un cuchillo o
navaja, por si es necesario en una pelea, y conseguir dinero amenazando a
personas ms dbiles.

Adolescent Antisocial Self Report Behavior


Checklist (Listado Autoinformado de Conducta Adolescente Antisocial) (Kulik, Stein
y Sarbin, 1975). Presenta 52 tems, valorados en una escala de 5 puntos, dependiendo de la frecuencia con que ocurre la
conducta.
Self Report Delinquency Scale (Escala Autoinformada de Delincuencia) (Elliot y
Ageton, 1980). Se compone de 47 tems y
evala la frecuencia de aparicin de las
conductas descritas en el listado. Su aplicacin se dirige a sujetos con edades comprendidas entre 11 y 21 aos de edad.
Escala de Prediccin de la Delincuencia
(Silva et al., 1990). Tiene 18 tems extra Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/165

dos de la Batera de socializacin de BAS1 de Silva y Martorell (1983).


Escala de Conducta Antisocial (Martorell y
Silva, 1986). Se compone de 46 tems, que
evalan la conducta predelictiva acontecida durante el ltimo ao, respondiendo
con S o NO. Se encuentra validada para
adolescentes como la Escala de Conducta
Antisocial (ASB) (Silva, Martorell y Clemente, 1986).
b)Autoinformes sobre factores de personalidad, relacionados con la conducta
problema

I nventario de Ansiedad Estado-Rasgo
(STAI-STAIC) (Spielberg, 1973; Spielberg,
Goursch y Lushene, 1982). De la adaptacin espaola del STAI se encarg el Departamento de Estudios de TEA Ediciones
(Madrid). Se aplica a adolescentes a partir
de los 16 aos y a adultos, con la sola condicin de poseer un nivel cultural mnimo
para entender las instrucciones y proposiciones del cuestionario. La finalidad de este
cuestionario era la creacin de una escala
nica que proporcionara medidas objetivas
de autoevaluacin de la ansiedad, tanto de
estado como de rasgo. El cuestionario
STAI, al igual que el STAIC, se compone
de escalas de autoevaluacin que valoran
conceptos independientes de la ansiedad:

Ansiedad como estado (AE). Est conceptualizada como un estado transitorio


del organismo humano, caracterizado
por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensin y aprensin, as como por una hiperactividad
del sistema nervioso autonmico. sta
puede sufrir variaciones con el tiempo y
oscilar en intensidad.
Ansiedad como rasgo (AR). Evidencia
una relativamente estable tendencia ansiosa por la que difieren las personas en
su manera de percibir las situaciones

Ediciones Pirmide

como amenazadoras y a incrementar, en


consecuencia, su ansiedad estado.
El STAIC tiene como antecesor el Test STAI
del mismo autor, e inicialmente se elabor como
un instrumento de investigacin en el anlisis de
la ansiedad en menores escolares de la enseanza
primaria. Presentan algunos elementos con contenidos semejantes, pero la estructura se cambi
para adaptarlo a su empleo con menores. Est
compuesto por dos escalas independientes de autoevaluacin para cuantificar estos aspectos diferenciados:

Ansiedad estado (escala A-estado).


Consta de 20 tems con los que se puede
expresar cmo se siente en un momento determinado.
Ansiedad rasgo (escala A-rasgo). Tambin consta de 20 tems con los que el
sujeto puede indicar cmo se siente en
general.

H igh School Personality Questionnaire


(HSPQ) (Cattell y Cattell, 1958, 1986).
Esta prueba psicomtrica se emplea para
valorar la personalidad de adolescentes y
preadolescentes. La adaptacin espaola
fue realizada por CCE (Madrid) y TEA
Ediciones (Madrid). La administracin
puede ser individual o colectiva, aunque la
primera opcin es ms fiable. La edad de
aplicacin queda comprendida entre 12 y
18 aos. Por medio de este test se pueden
estimar 14 rasgos de primer orden y cuatro
de segundo orden.
Entre los factores de segundo orden, hallamos:

Ansiedad baja-Ansiedad alta: los sujetos


que puntan alto suelen ser ansiosos,
aunque esa ansiedad es espordica; estos
sujetos no son por ello necesariamente
neurticos. Los que puntan bajo piensan habitualmente que la vida es satisfactoria.

166/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Introversin-Extraversin: las personas


que puntan alto suelen ser socialmente
hbiles e impulsivas, y las que puntan
bajo tienden a ser reservadas, autosuficientes e inhibidas en las relaciones personales.
Calma-Excitabilidad: las que puntan
alto tienden a ser personas hiperactivas,
obstinadas y agresivas, aunque les gusta
la actividad en grupo y se despreocupan
de las normas siguiendo sus propios intereses y necesidades. El nio que punta bajo es impresionable, acomodaticio,
sumiso, prudente, sentimental y poco expresivo.
Dependencia-Independencia: las personas que puntan alto suelen ser agresivas, emprendedoras y atrevidas, manifestando un elevado grado de iniciativa;
y las que puntan bajo suelen ser personas pasivas y guiadas por el grupo,
orientando su comportamiento probablemente hacia quienes las apoyen.

Cuestionario de Personalidad de Eysenck


(EPQ-A y J) (Eysenck y Eysenck, 1989).
Su administracin tambin es individual y
colectiva, y a menores entre 8 y 15 aos
para el EPQ-J y de 16 aos en adelante
para el EPQ-A.
 Este cuestionario valora tres dimensiones fundamentales de la personalidad
(neuroticismo, extraversin y psicoticismo
o dureza).

Escala N (neuroticismo, emocionabilidad): su caracterstica primordial es una


constante preocupacin por cosas o acciones que pueden acabar mal; asimismo
manifiesta una fuerte reaccin emocional de ansiedad provocada por estos
pensamientos.
Escala E (extraversin): se caracteriza
por la sociabilidad, el gusto por las fiestas y el riesgo y por actuar guiadas por
un impulso momentneo, y normalmen-

te puntan alto personas impulsivas,


tendentes a ser agresivas y que se enfadan fcilmente. El individuo introvertido es tranquilo, retrado, introspectivo,
reservado, desconfa de los impulsos del
momento, disfruta de una forma de vida
ordenada, controla cuidadosamente sus
sentimientos, raramente se comporta de
manera agresiva y no se enfada con facilidad, se puede confiar en l y valora
considerablemente las normas ticas.
Escala P (dureza): los menores que
puntan alto en esta dimensin son raros y solitarios, se meten en problemas,
son fros y carentes de sentimientos humanitarios con sus iguales o con los animales, son agresivos y hostiles, incluso
con los ms cercanos y apreciados. Intentan reemplazar su dficit de sentimientos entregndose a la bsqueda de
sensaciones sin pensar en los riesgos que
ello conlleva.
Escala CA (conducta antisocial): seala
tendencia a la criminalidad en los menores y el autor aclara especficamente que
est indicando una fuerte propensin a
la conducta antisocial que puede desembocar en una accin propiamente criminal en el extremo superior.
Escala S (sinceridad): empleada para
valorar el grado de sinceridad que ha
mostrado el sujeto mientras responda al
test. Hay que observar la asociacin entre N y S, ya que cuando aparece un alto
nivel de motivacin hacia la sinceridad,
la correlacin N-S es relativamente elevada (cercana o superior a + 0,50).

Escala de Bsqueda de Sensaciones (SSS) o



de Vivencias (BUVI). Zuckerman (1983)
propone que cada sujeto posee un nivel ptimo de activacin (NOA) y un nivel ptimo de estimulacin (NOE). La Escala de
Bsqueda de Sensaciones nos ofrece una
medida cuantitativa del NOA y NOE para
pronosticar las diferencias individuales en
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/167

respuesta a la privacin sensorial. Bguena,


Andreu, Daz y Roldn (1987) disearon
una medida de la bsqueda de sensaciones
en la poblacin espaola, el Cuestionario
de Bsqueda de Vivencias (BUVI-I), el cual
consta de 71 elementos con respuesta dicotmica s/no. Los factores que se hallaron
despus de realizar el anlisis factorial son
los que aparecen a continuacin:


Primer factor: comparte gran significado


psicolgico con el primer factor de Zuckerman, bsqueda de sensaciones.
Segundo factor: se ubicara entre el segundo y tercero de Zuckerman, bsqueda de emociones y aventuras.
Tercer factor: es un factor muy general
de bsqueda de experiencias, por lo que
se le ha llamado bsqueda de experiencias en sentido amplio.
Cuarto factor: factor nominalizado
como seguridad y/o cautela ante ciertas actividades que pueden implicar peligro fsico.
Quinto factor: se le etiqueta como gusto
por la rutina.

2.5. El juego y las tcnicas proyectivas

Segn Lpez-Lpez y Lpez-Soler (2008), estos instrumentos son principalmente relevantes


en la evaluacin de nios y nias con edades inferiores a 6 aos, dadas las caractersticas de comunicacin y expresin verbal que stos presentan, y pueden entenderse actualmente como
tcnicas para conocer la percepcin subjetiva,
con gran componente afectivo, del menor concreto que se evala (Lpez-Lpez y Lpez-Soler,
2008). Se aconseja que sean pruebas complementarias a otras tcnicas de evaluacin (Campo y
Ribera, 1989).
Las estrategias comprometidas en el juego y
los relatos posibilitan la manifestacin indirecta
de los sentimientos, percepcin de los otros y dificultades intrnsecas (vila, 1997).
Ediciones Pirmide

Entre las tcnicas proyectivas se encuentran:


Test de Apercepcin Infantil (Murray,
1943). Su fuente de inspiracin es el CAT
(Test de Apercepcin Infantil de Bellak,
1979), y alberga escenas fantsticas que
procuran representar situaciones reales
parecidas. Se aplica a nios/as que se encuentren en un rango de edad comprendido entre 3 y 10 aos. El test se cre con el
fin de favorecer la comprensin de las tendencias de los menores y su relacin con
las figuras y vnculos ms relevantes. Las
lminas que lo conforman examinan: nivel
de satisfaccin de las necesidades afectivas, representacin del vnculo con la madre, con el padre, entre hermanos; manejo
de la agresin, el miedo, percepcin de las
normas externas; mecanismos de defensa
o adaptacin frente a las situaciones conflictivas, recursos potenciales de adaptacin no expresados en el comportamiento
actual, etc.
Lminas de Blacky (Blum, 1960). Valora
los conflictos del desarrollo psicosexual
infantil. Las lminas se traducen en un
juego de 12 caricaturas que simbolizan
una familia de perros en situaciones que
son particularmente importantes para la
teora psicoanaltica. A los menores se les
solicita que cuenten una pequea historia
sobre lo que ellos piensan que ocurre en
cada uno de los dibujos, y cmo se sienten
los protagonistas. El clnico registra ese relato espontneo para valorar la presencia
o ausencia de alteraciones o daos en el
rea explorada. El nio/a debe contestar
tambin a varias preguntas sobre las caricaturas, y clasificar los dibujos entre los
que le gustan y los que no; y de entre ambos grupos, elegir aquel que ms le gusta y
el que menos. Las dos opciones se interpretan como sntomas de desrdenes en
las reas destacadas.
Test de las Aventuras de Pata Negra (Corman, 1981). Hace una estimacin de los

168/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 6.7
Evaluacin de los trastornos del comportamiento perturbador
ENTREVISTAS

INVENTARIOS
DE CONDUCTA

OBSERVACIN
DIRECTA

Children Assesment Schedule (Hodges, Cool y McKnew, 1989)/Adaptacin espaola de


Ezpeleta, De la Osa, Jdez, Domnech, Navarro y Losilla, 1997).
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) (Herjanic y Reich, 1982).
Evaluacin
de la conducta
del menor.

Revised Behavior Problem Checklist (RBPC; Quay y Petterson, 1987).


Child Behavior Checklist (CBCL; Achenback y Edelbrock, 1983).
Eyberg Child Behavior Inventory (Eyberg y Robinson, 1983; Robinson, Eyberg y Ross, 1980).

Inventarios para
evaluar distintos
aspectos de los
padres que pueden ser de inters en la exploracin.

Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961).


Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota (MMPI) (Hathaway y Mckingley, 1967).
OLeary Porter Scale (Porter Scale; Porter y OLeary, 1980).
Family Adjustment and Cohesion Evaluation Scale Faces III (Olson, Postner y Aleve, 1985).

Observacin
en el hogar.

Parent Daily Report (PDR; Patterson, Chamberlain y Reid, 1982;


Chamberlain y Reid, 1987).
Family Interaction Coding System (FICS; Reid, 1987).
Home Oservation for Measurement of Environment (HOME; Coldwell y Bradley, 1984).

Observacin
en clnica.

Compliance Test (Interacciones Padres-Hijos de Forehand y McMahon, 1981).

Sobre
conducta
antisocial.

Cuestionario de Conductas Antisociales-Delictivas (A-D; Seisdedos,


1987).
Adolescent Antisocial Self Report Behavior Checklist. Listado Autoinformado de Conducta Adolescente Antisocial (Kulik, Stein y Sarbin, 1975).
Self Report Delinquency Scale. Escala Autoinformada de Delincuencia (Elliot y Ageton, 1980).
Escala de Prediccin de la Delincuencia (Silva et al., 1990).
Escala de Conducta Antisocial (Martorell y Silva, 1986).

Sobre factores
de personalidad
relacionados con
la conducta problemtica.

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-STAIC) (Spielberg,


1973; Spielberg, Gursch y Lushene, 1982).
High School Personality Questionnaire (HSPQ) (Cattell y Cattell,
1958, 1986).
Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) (Capafons y Silva, 1995a, 1995b).
Cuestionario de Personalidad de Eysenck (EPQ-A y J) (Eysenck y
Eysenck, 1989).
Escala de Bsqueda de Sensaciones (SSS) (Zuckerman, 1978) o de
Vivencias (BUVI) (Bguena, Andrew, Daz y Roldan, 1987).

AU TO I N F O R MES

JUEGO
Y TCNICAS
PROYECTIVAS

Test de Apercepcin Infantil (Murria, 1943).


Lminas de Blacky (Blum, 1960).
Test de las Aventuras de Pata Negra (Corman, 1981).
Ediciones Pirmide

Evaluacin psicolgica/169

principales constructos dinmicos en relacin con el desarrollo psicosexual infantil


y los mecanismos de defensa bsicos, as
como con las estrategias de solucin de
conflictos. Se usan 19 lminas con escenas
representadas por cerditos, entre los que se
encuentra el protagonista, Pata Negra.
Empleando el mtodo de las preferenciasidentificaciones se intenta poner de manifiesto temas tan importantes en el desarrollo infantil como los que siguen: oralidad,
analidad, sexualidad, agresividad y rivalidad fraterna, dependencia-independencia,
culpabilidad, inversin de sexo, padre nutricio y madre ideal. La aplicacin es nicamente individual, se lleva a cabo en una
hora aproximadamente y la edad de aplicacin se encuentre entre los 4 y los 15
aos, prioritariamente.
2.6.Esquema-resumen de las tcnicas
de evaluacin en el TCP

En la tabla 6.7 se resume todo lo detallado en


los apartados anteriores sobre el TCP.
3.CONCLUSIONES

El TDAH supone al profesional clnico un


reto particular, ya que, teniendo en cuenta la
naturaleza del trastorno, los individuos frecuentemente no observan muchos de sus sntomas o
son incapaces de percibir el nivel de alteracin.
Durante el proceso de diagnstico, el clnico
debe estimar si el nivel de un proceso concreto
provoca suficientes dificultades al sujeto para
que obtenga la categora de sntoma y si la composicin de los sntomas establece un TDAH
por s mismo o algn otro trastorno (Brown,
2003).

Ediciones Pirmide

Para hacer un diagnstico de TDAH no es necesario ni suficiente un instrumento concreto,


independientemente de los datos de los que se
disponga o la sofisticacin en la medida. Aun
as, muchos instrumentos aportan informaciones
fiables, vlidas y valiosas que pueden ser de utilidad para apreciarlas y acompaarlas de las observaciones del propio sujeto y las de otras personas prximas a l. El diagnstico de TDAH
precisa una evaluacin clnica que conlleve los
sntomas del trastorno y otros posibles que puedan provocar sntomas semejantes; necesita valorar que las consecuencias del trastorno son significativas y aparecen en mltiples contextos.
Existen confusiones en la evaluacin de los
trastornos del comportamiento perturbador. La
concurrencia parcial de diagnsticos como el
trastorno disocial o negativista y la hiperactividad, y la carencia de criterios operativos, han de
considerarse al referirse al trastorno de comportamiento. Los mtodos heterogneos de evaluacin y sus diferentes resultados tambin plantean
problemas. La informacin de distintas fuentes
(nios/as, padres, maestros) ofrece datos vlidos
que se asocian con otros criterios, pero las fuentes pueden evidenciar escasa correlacin entre s.
No hay medidas objetivas de los trastornos del
comportamiento exentas de sesgo o juicio, y por
ello la utilizacin de diferentes tcnicas de evaluacin es determinante para vencer las limitaciones de cualquier variedad o escala nica (Kazdin y Buela-Casal, 1999b).
Es imprescindible que el diagnstico clnico
sea realizado por un profesional clnicamente
formado y tener en cuenta la historia infantil de
comportamiento para valorar las caractersticas
temperamentales de inicio, la fase en la que aparecen los sntomas, las condiciones del ambiente
entonces y actuales y otros indicadores patolgicos menos evidentes, como la sintomatologa internalizante, para poder establecer el diagnstico
principal y el plan teraputico.

Estado actual del tratamiento del TDAH


y otros trastornos del comportamiento
CONCEPCIN LPEZ SOLER
MAVI ALCNTARA LPEZ
ANA ISABEL BELCH
AGUSTN ROMERO MEDINA

Alrededor de las dos terceras partes de menores con TDAH tienen al menos otro problema
psicolgico (Biederman, Faraone y Lapey, 1992).
Cualquier trastorno puede coexistir con el
TDAH, pero algunos, tales como los trastornos
del comportamiento perturbador, parecen ser los
ms comunes (Adesman, 2003). Tener uno de los
trastornos del comportamiento perturbador comrbidos (TOD/TC/TD) no slo puede complicar el diagnstico y el tratamiento, sino tambin
empeorar su pronstico. Aunque muchos nios y
nias con TDAH acaban mejorando su adaptacin, algunos, sobre todo los que tienen un trastorno asociado del tipo oposicionista desafiante
o disocial, son ms propensos a abandonar la escolaridad, a tener menos aos de educacin general, a presentar menos satisfaccin en el trabajo y a tener ms dificultades en la vida adulta
que quienes no han tenido comorbilidad (Murphy, Barkley y Bus, 2002). El diagnstico certero
y el tratamiento oportuno de estos problemas
son la mejor forma de afrontar la situacin y evitar resultados indeseables.
La Asociacin Americana de Psiquiatra de
Infancia y Adolescencia (AACPA) propone que
todos los/as menores que tienen sntomas de
TDAH y TOD/TC necesitan ser evaluados para
que ambos tipos de conductas problemticas
puedan ser tratados. La convivencia con estos
menores es difcil, y los padres deben entender
que es necesario contar con ayuda profesional.
Los programas de tratamiento que incluyen el
Ediciones Pirmide

entrenamiento en casa de los padres y el apoyo


conductual en la escuela son necesarios para la
mejora del nio o nia y del clima familiar y
escolar.
1.INTERVENCIN EN EL CONTEXTO
FAMILIAR Y ESCOLAR
1.1. Intervenciones en el contexto familiar

Los tipos de intervencin actuales ms importantes son: el entrenamiento de los padres, la resolucin cooperativa de problemas y la terapia
familiar.
a) Entrenamiento de los padres (EP)
Se ha demostrado que la capacitacin de padres es efectiva para el tratamiento de las conductas desafiantes y de oposicin. Los programas estandarizados de entrenamiento de padres
son intervenciones a corto plazo que ensean a
los padres estrategias especializadas para abordar problemas de comportamiento clnicamente
significativos (Farley et al., 2005), tales como
atencin positiva, ignorar/extinguir respuestas,
el uso efectivo de recompensas y castigos, economa de fichas y el uso de pausas y tiempo fuera (time out). Este tipo de programas de capa
citacin podra incluir sesiones de refuerzo
peridicas.

172/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Los casos graves de TC podran exigir terapia
multisistmica, un tipo de tratamiento intensivo
basado en la familia y la comunidad, que aborda
las mltiples causas de las conductas antisociales
graves en la juventud. Este mtodo es muy exhaustivo y exigente, y se brinda en diversos mbitos, como el hogar, la escuela y los grupos de
compaeros, segn sea necesario. Se incluyen los
problemas acadmicos y escolares, y algunos terapeutas trabajan directamente con un grupo
completo de compaeros para influir en los cambios (Henggeler et al., 1986).
La terapia de interaccin entre padres e hijos es
un tratamiento que ensea a los padres a fortalecer la relacin con sus hijos y a aprender tcnicas
de manejo de la conducta. Se ha hallado que resulta eficaz a largo plazo para los nios y nias
que tienen TOD y TDAH. Entre tres y seis aos
despus del tratamiento, las madres cuyos hijos o
hijas tienen estos trastornos informaron de que
los cambios en la conducta de sus hijos/as y sus
propios sentimientos de control permanecan.
Los informes de las madres sobre los comportamientos perturbadores se redujeron con el tiempo tras la aplicacin del tratamiento (Hood y
Eyberg, 2003).
b)Resolucin cooperativa de problemas
(RCP)
Otra tcnica que parece ser prometedora para
los nios/as con TDAH y TOD es la resolucin
cooperativa de problemas (RCP) (Greene et al.,
2004). La RCP es un tratamiento que ensea a los
nios/as y adolescentes a manejar la frustracin y
a aprender a ser ms flexibles y adaptables. Tambin se aplica a los padres, y tanto padres como
hijos aprenden a aportar ideas para posibles soluciones, a negociar, a tomar decisiones y a resolver
los desacuerdos con menos conflictos.
No obstante, este tipo de intervencin parece
menos efectiva en los grupos que presentan mayor
agresividad. De hecho, hay diferencias notables
entre nios/as con TDAH que agreden ocasionalmente y nios/as con TDAH comrbido con otro
trastorno del comportamiento como el negativis-

mo desafiante (afecta al 40-60% de nios/as con


TDAH) o el trastorno de conducta disocial (afecta al 20-40% de menores con TDAH). Habitualmente estos nios/as distorsionan la vida familiar
y la escolar por sus manifestaciones agresivas, incluyendo el deterioro que sufren en las relaciones
sociales. En un estudio sobre la eficacia de una
intervencin cognitivo-conductual para reducir
los problemas de conducta e incrementar la adaptacin social y el rendimiento acadmico de menores con TDAH (Miranda, 2000) se encontraron
resultados que apuntan en esta direccin. Treinta
y dos menores con TDAH, con y sin manifestaciones de agresividad asociadas, siguieron un programa de entrenamiento en autoinstrucciones,
solucin de problemas y control de la ira que incluy tambin un sistema de puntos con refuerzo
positivo y coste de respuesta. Los resultados sealaron que los/as menores con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas
en las valoraciones que los padres y los profesores
hicieron de su funcionamiento conductual, pero
estos cambios positivos fueron superiores en el
subgrupo sin agresividad, segn la percepcin de
los padres. Adems, los anlisis de cambio clnicamente significativo pusieron de manifiesto que fue
menor el porcentaje de nios/as con TDAH y
agresividad que lograron la recuperacin o un
cambio estable.
c) Terapia familiar
Con frecuencia se observa que las familias de
los nios con problemas de conducta y/o TDAH
presentan tambin otras dificultades (con relacin a algunos de sus miembros y/o a las relaciones entre ellos), ya sea porque la conducta del
nio/a afecta y repercute en toda la familia, o
bien porque las dificultades familiares agravan la
conducta del nio. Los padres de los menores con
TDAH frecuentemente comentan que tienen problemas matrimoniales. Las madres podran estar
ms deprimidas, y los hermanos tambin podran
desarrollar problemas de conducta. La terapia familiar es el tratamiento de eleccin para ayudar a
la familia a tratar estos problemas.
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/173

1.2.Intervenciones en el contexto
educativo

Adems del ambiente familiar, la escuela puede tener un impacto significativo sobre los patrones de conducta del nio/a. Muchas escuelas tienen implementados programas para ofrecer
apoyo conductual positivo. El objetivo de estos
programas es fomentar tanto comportamientos
sociales adaptados como logros acadmicos exitosos para todos los estudiantes. Estn compuestos por: 1) consecuencias claras y consistentes
para las conductas inapropiadas, 2) contingencias positivas para conductas apropiadas y 3)
servicios basados en un equipo para aquellos estudiantes que tienen necesidades ms extremas.
Las intervenciones pueden darse o en sesiones
de tutora individual o en la clase:
En cuanto a las tutoras, se ha hallado que
los sntomas de TDAH de los menores, as
como los sntomas de oposicin, son significativamente ms bajos en las sesiones de
tutora individuales que en el aula (Stayhorn y Bickel, 2002).
La intervencin dentro del aula consiste en
ofrecer apoyo de instruccin apropiado
para reducir las conductas perturbadoras.
Esto puede consistir en crear un ambiente
de aceptacin y apoyo en el aula, promover destrezas sociales y emocionales, establecer reglas y procedimientos claros, supervisar la conducta del nio/a, utilizar
recompensas efectivamente, responder de
manera consistente a las conductas problemticas leves y manejar efectivamente
la ira o el comportamiento agresivo.
1.3.Qu puede hacer un padre/una
madre?

Para aumentar las probabilidades de un futuro sin problemas y disminuir las posibles conductas delictivas de estos nios/as, el diagnstico
y la intervencin son extremadamente importan Ediciones Pirmide

tes. Es esencial para los padres ofrecer un ambiente familiar organizado y reforzar la conducta apropiada. Adems, es importante un plan de
manejo positivo de la conducta para reducir la
conducta antisocial. Los padres deben hablar sobre los sntomas conductuales de sus hijos/as
con el pediatra o mdico de familia y buscar una
remisin a un profesional de salud mental que
pueda sugerir estrategias efectivas para la crianza del nio/a.
Asimismo, los padres deben ponerse en contacto con el psiclogo u orientador del centro
educativo del menor para hablar sobre posibles
intervenciones destinadas a mejorar la conducta
en la escuela. A menudo, el hecho de que el/la
profesional apoye a los maestros en el manejo de
las conductas en el saln de clases permite cambios conductuales significativos y reduce la incidencia de expulsiones. Es necesaria la presencia
de un manejo de conducta constante en la casa,
en la escuela y en otros lugares (CHADD, 2005).
2. TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TDAH
2.1. Panormica general

El tratamiento del TDAH es uno de los ms


atractivos para un/a psicoterapeuta infantil,
puesto que una adecuada intervencin provoca
en los padres y en el menor una gran satisfaccin
con respecto a la terapia, al aumentar la sensacin de seguridad, de organizacin del caos, de
expectativas razonables y de redefinicin del problema. Es una tarea complicada pero posible. La
cuestin bsica es hacer un planteamiento inicial
razonable, no crear expectativas de xito globales, especificar metas iniciales concretas y comenzar a trabajar en el entrenamiento y la prctica
continuada (Lpez-Soler y Martnez-Nez,
1999b). En un estudio publicado por Garca,
Santed, Cerdn y Alda (2007) se ha puesto de
manifiesto que los tratamientos actuales consiguen mejorar al 80-90% de los pacientes, aunque
en el 10-20% de los casos restantes la mejora es
mnima.

174/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Puesto que tratar el TDAH en los nios y nias a menudo implica la presencia de intervenciones mdicas, educativas y de comportamiento,
los tratamientos multimodales han resultado los
ms efectivos. stos incluyen, adems del tratamiento farmacolgico, educacin familiar, psicoterapia cognitivo-conductual, de pareja y adaptacin escolar o laboral.
Los enfoques cognitivos-conductuales son muy
efectivos porque introducen cambios en los patrones de conducta en la interaccin entre padres
e hijos/hijas. El procedimiento de estas terapias
incluye tres fases (Lpez-Soler, 2005):
U na primera parte de modificacin de
conducta en la cual se utilizan tcnicas
como el reforzamiento diferencial de tasas
bajas, la extincin, el coste de respuesta, el
tiempo fuera y la restitucin. Igualmente
se llevan a cabo programas, como el de
economa de fichas y los contratos de contingencias.
En segundo lugar se encuentra la intervencin propiamente cognitiva, en la que aparecen las tcnicas de autoinstruciones y
modelos, principalmente. Tambin se han
desarrollado programas tales como pensar
en voz alta (Camp y Basch, 1998), prate y
piensa (Kendall, Padever y Zupan, 1980) o
el aprendizaje estructurado (Goldstein,
1981).
Una tercera parte, no menos importante,
es la que alude a la intervencin que acta
a un nivel fsico sobre el menor. Aqu se
incluyen ejercicios de psicomotricidad y de
relajacin, los cuales favorecen la disminucin en los niveles de tensin de las respuestas que estos nios y nias dan a las
demandas ambientales.
Los expertos aconsejan no descartar ninguna
de las posibilidades teraputicas que han demostrado ser eficaces, y sugieren por tanto la aplicacin de tratamientos integrados que incluyan los
procedimientos y enfoques necesarios en cada
caso.

En menores con TDAH preferentemente inatentos, con baja impulsividad y sin comorbilidad con otros trastornos del comportamiento se
aconseja el tratamiento con medicacin, pues parece dar mejores resultados que la terapia conductual, y la combinacin de psicoterapia y frmacos. Cuando el menor presenta TDAH y
trastorno oposicionista o negativista desafiante,
la combinacin de psicoterapia y tratamiento
farmacolgico es la mejor opcin. Finalmente,
en los pacientes con TDAH y trastornos de ansiedad, parece que la psicoterapia sola puede ser
eficaz, y la medicacin se utilizara slo tras fallar la psicoterapia conductual.
El tratamiento debe ser diseado para cada
caso concreto teniendo en cuenta las peculiaridades del menor y su familia. Un resumen de todos
estos procedimientos se ve a continuacin en la
tabla 7.1.
Segn el Grupo Europeo Interdisciplinar
para la Calidad en el TDAH (EINAQ) (2003),
los objetivos del tratamiento del TDAH deben
ser:
Reducir los sntomas del TDAH.
Reducir los sntomas comrbidos.
Reducir el riesgo de complicaciones.
Educar (proporcionar conocimientos) al
menor y a su entorno sobre el trastorno.
Adaptar el entorno a las necesidades del/la
menor.
Mejorar las habilidades de afrontamiento
de los/las menores, padres y educadores.
Cambiar las percepciones desadaptativas.
En general, el tratamiento farmacolgico es
eficaz para los tres primeros objetivos, mientras
que para el resto son necesarias intervenciones
de tipo psicolgico.
As, el primer objetivo en el tratamiento psicolgico debe ser proporcionar a la familia y al
menor la informacin apropiada sobre la naturaleza neuropsicolgica y el curso evolutivo del
trastorno, as como sobre las particularidades del
tratamiento farmacolgico empricamente demostrado.
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/175

TABLA 7.1
Enfoques y procedimientos en el tratamiento del TDAH (adaptado de Lpez-Soler, 2005)
Enfoques

Procedimiento

Tcnicas.

Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta.


Extincin.
Coste de respuesta.
Tiempo fuera.

Programas.

Economa de fichas.
Contrato de contingencias.

Tcnicas.

Autoinstrucciones.
Modelos (tcnica tortuga y otros).

Programas.

Pensar en voz alta (Basch).


Prate y piensa (Kendall).
Aprendizaje estructurado (Goldstein).

Modificacin de conducta.

Cognitivo.

Fsicos.

Psicomotricidad.
Relajacin.

A continuacin, es importante trabajar y


acompaar a los padres y educadores en un entrenamiento que les permita manejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula, as
como adaptar ciertas actividades y contextos a
las necesidades del nio para favorecer su funcionamiento. Paralelamente, hay que trabajar
con el nio para ensearle habilidades que le
permitan desenvolverse de una manera ms
adaptativa. Para Barkley (1998), el entrenamiento en resolucin de problemas, o en habilidades sociales (con modelado, percepcin de las
necesidades de los dems, del propio estado de
nimo, etc.), ofrece un sobreentrenamiento en
estrategias y repertorios conductuales que ya
conoce el menor pero que no ejecuta en el momento oportuno.
En concordancia con lo expuesto hasta aqu,
para la mayora de los autores el tratamiento de
eleccin debera incluir:
Intervenciones que permitan estructurar el
ambiente para que pueda proveer estmu Ediciones Pirmide

los y seales que puedan favorecer desde el


exterior la regulacin de la conducta.
Proporcionar al nio/a un sistema de contingencias estructurado y permanente, que le
sirva de control externo. Es decir, que aprenda qu consecuencias tiene su conducta,
tanto la desadaptativa como la adaptativa.
Proporcionar fuentes de motivacin externa (sistema de premios) para lograr incrementar el nivel de motivacin interna, con
el fin de generar conductas gobernadas
por reglas, las que puedan intentar conseguir los objetivos planificados.
Para Barkley, los nicos tratamientos que han
logrado ser eficaces son:
Farmacolgico.
El entrenamiento de padres en el manejo de
contingencias (qu hacer segn cada tipo de
conducta del nio/a). El esquema teraputico denominado parents training es un modelo eficaz para reducir los conflictos entre

176/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


padres e hijos/as, las actitudes desafiantes
infantiles y sus comportamientos disruptivos; este mtodo incrementa las expectativas del tratamiento mdico, reduce el estrs
de los padres y mejora los conocimientos
que tiene la familia acerca del TDAH.
Las tcnicas de manejo de contingencias
aplicadas en el aula.
Procedimientos combinados o multimodales.
Programas de educacin especial.
En el ao 2004 se public el estudio ms relevante realizado sobre el tratamiento de menores
con TDAH con el nombre de MTA estudio
(Multimodal Treatment Study of ADHD; MTA
Cooperative Group, 2004). Se trata de un estudio
multicntrico con diseo de ensayo clnico randomizado, que compar los tratamientos ms empleados en el tratamiento de pacientes con
TDAH. La muestra la componan un total de
597 nios y nias con diagnstico de TDAH tipo
combinado, con edades entre los 7 y los 9,9 aos.
Los menores fueron distribuidos en uno de los
cuatro grupos teraputicos (M: medicacin, MC:
modificacin de conducta, M+MC: la combinacin de stos y CC: cuidados comunitarios).
Se realiz una evaluacin de seguimiento a los 14
meses que arroj los siguientes resultados:
La sintomatologa del trastorno mejor
significativamente para los nios y nias
de los grupos M+MC y M, y stos no
diferan entre s por comparacin directa.
El tratamiento M+MC fue superior al
MC y al CC cuando se lo relacion con
las escalas de comportamiento oposicionista desafiante, sntomas de agresividad,
sntomas internalizantes, escalas sociales y
relacin de los nios y nias con sus padres. El grupo tratado con M no mostr
diferencias como las mencionadas.
Los autores concluyen que los sntomas del
TDAH mejoran con el tratamiento farmacolgico a los 14 meses y que los menores
que presentaban otros trastornos comrbi-

dos internalizantes y problemas en las relaciones familiares y sociales respondieron


mejor a la terapia combinada (M+MC).
A los 24 meses se realiz otra evaluacin a los
540 menores que permanecan en el tratamiento
(el 93% de la muestra). Encontraron que el grupo M+MC mostr una persistente y significativa superioridad sobre los grupos MC y CC, especialmente en lo referido a las conductas
oposicionistas desafiantes, aunque este beneficio
no se mantena de manera tan marcada como en
los primeros 14 meses de tratamiento. El uso de
la medicacin continua medi parcialmente en la
superioridad persistente de los grupos M+MC
y M. Todos los grupos recibieron como medicacin metilfenidato (MFD) a diferentes dosis por
grupo: 30,4, 37,5, 25,7 y 24,0 mg/da.
En la tabla 7.2 se esquematiza la distribucin
de los principales tratamientos o intervencin
con menores, padres y profesores.
TABLA 7.2
Esquema de tratamiento del TDAH
Infancia/
adolescencia.

Psicoeducacin: autoinstruciones.
Medicacin.
Terapia cognitivo-conductual.

Padres.

Psicoeducacin.
Entrenamiento de los padres: manejo conductual.

Profesores.

Psicoeducacin.
Manejo conductual.
Apoyo pedaggico.

2.2.Principales intervenciones
en el tratamiento del TDAH
y sus objetivos

Se pueden diferenciar las siguientes corrientes


dentro de las intervenciones propuestas para el
TDAH: conductual, cognitiva y cognitivo-conductual.
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/177

Intervencin conductual. Su objetivo principal de tratamiento es formar a padres y


a profesores en conocimientos generales
sobre el TDAH y procedimientos que en
su gran mayora derivan de los principios
del condicionamiento operante (tcnicas
de modificacin de conducta), con el fin de
comprender y dirigir mejor los problemas
de comportamiento de sus hijos/as y/o
alumnos/as en casa y en el colegio (Weiss
y Hetchtman, 1992). Son programas intensivos de manejo de contingencias (o
manejo de situaciones en las que se producen conductas y consecuencias de dichas conductas) realizados con los menores, en los que se aplican sistemas de
puntos y recompensas a una serie de conductas que se producen en el da a da.
Generalmente se combinan con medicacin y programas para padres. En el sistema de puntos se establece un contrato con
el nio/a con unos objetivos: si consigue
los objetivos establecidos a lo largo del
da, ganar determinados puntos; al final
del da, o de la semana, esos puntos se podrn canjear por privilegios, o por otros
premios previamente acordados con los
padres en el contrato; si el/la nio/a no
obedece o no hace una conducta que se
esperaba de l/ella, entonces no gana puntos. La idea es que los padres se fijen ms
cuando el menor lo hace bien, y menos
cuando lo hace mal. As, el menor aprende que recibe ms atencin por conductas
positivas y que las acciones negativas tienden a ser ignoradas, por lo que intentar
hacer ms comportamientos positivos. De
esta forma, el comportamiento del nio/a
y/o alumno/a se va conformando en funcin de las consecuencias que le siguen.
Este aspecto es bastante importante, ya
que el trastorno a menudo se asocia con
alteraciones en la interaccin entre padres
e hijos.
Intervencin cognitiva. El objetivo principal del tratamiento es ensear a los/as ni Ediciones Pirmide

os/as con TDAH tcnicas de autocontrol


y resolucin de problemas debido a que el
dficit de autocontrol se considera un aspecto central en este tipo de trastornos.
Las tcnicas ms empleadas son: tcnicas
para aumentar la autorregulacin, administracin de autorrecompensas y autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman, 1971).
Estos procedimientos se basan en teoras
de Luria y Vygotsky sobre lenguaje interiorizado. Un resumen de estas tcnicas se
halla en la tabla 7.3.
TABLA 7.3
Marco general de la intervencin: entrenamiento
y prctica continua (Lpez-Soler, 2005)
Autorregulacin de la conducta mediante lenguaje:
1. Externo.
2. Interno.
Tcnicas de autocontrol
Establecimiento de lmites:
Aplicacin de contingencias eficaces.
Mejora de relacin afectiva.
Mejora autoeficacia personal:
Logros ejecucin.
Persuasin verbal.
Aprendizaje vicario.
Activacin emocional.

Los menores con TDAH a menudo presentan


dificultades en las relaciones sociales debido a la
impulsividad e hiperactividad que presentan; por
tanto, el aprendizaje de habilidades sociales es bsico para la mejora de estas relaciones. Suele realizarse en grupos pequeos de nios, normalmente de edades similares, empleando tcnicas
como el juego simblico o role-playing. Algunos
de los aspectos que se deben enfatizar son: entender y aplicar las reglas del juego, aceptar las consecuencias, no culpar a los dems, no abandonar
el juego, resolver problemas e identificar los propios sentimientos y los de los dems.

178/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Intervencin cognitivo-conductual. Comparte y combina los objetivos y procedimientos de los dos enfoques anteriores
(Caldern, 2001). Se utilizan tcnicas cognitivo-conductuales de control de la rabia,
tales como la relajacin y la tcnica de la
tortuga, propuesta por Schneider y Robin
(1973), adems de las tcnicas de resolucin de problemas mencionadas anteriormente. Por tanto, debe entrenarse al nio/a
o adolescente a identificar las emociones y
las respuestas que stas desencadenan y le
inducen a comportarse de modo no adecuado. Hay que tener en cuenta que el entrenamiento en autocontrol es una parte
del tratamiento multimodal que requiere
el trastorno, y que el tratamiento que ha
demostrado mayor eficacia es la aplicacin de todo el paquete teraputico. Tambin se toman como base las fuentes de la
autoeficacia (Bandura, 1977, 1986): conseguir comportamientos meta (logros de ejecucin), convencer de que es posible conseguir realizarlos (persuasin verbal),
describir y exponer comportamientos en
otros menores que lo han logrado (modelos) y disminuir la ansiedad mediante tcnicas o procedimientos complementarios
(activacin emocional). En Espaa, Caldern (2001) implement un programa
cognitivo-conductual en nios/as con
TDAH y detect una disminucin en las
conductas relacionadas con el trastorno,
un descenso en los problemas de comportamiento y una disminucin en la escala
de problemas escolares, mantenindose los
cambios durante la fase de seguimiento.
2.3.El enfoque psicoeducativo
en el tratamiento del TDAH

Desde el enfoque psicoeducativo, la intervencin debe encuadrarse dentro de los distintos


contextos o ambientes en los que se desenvuelve
el/la nio/a, as como implicar a aquellas perso-

nas que en mayor medida interactan con l/ella,


es decir, padres y docentes.
En sntesis, el objetivo de la psicoeducacin es
ensear a los padres y al menor en qu consiste
el TDAH y qu se puede hacer para mejorar su
sintomatologa, repercutiendo en la mejora del
clima familiar. Se debe aplicar siempre con la familia, con los profesores y con el menor en los
casos en que sea posible. En funcin de la corriente desde la que se vaya a trabajar (conductual, cognitiva o cognitiva-conductual) se acentuarn ms unos aspectos u otros. En la tabla 7.4
se resumen los conceptos principales de este enfoque.
a)El enfoque psicoeducativo con padres de
menores con TDAH
La psicoeducacin se debe efectuar en la consulta de forma individualizada para cada caso,
aunque tambin existen programas de psicoeducacin para padres con formato grupal. Se pueden establecer sesiones especficas de psicoeducacin o integrar la psicoeducacin en las sesiones
generales de consulta, aunque se recomienda la
primera opcin. En las asociaciones de padres de
nios con TDAH se facilita informacin acerca
del TDAH, del tratamiento y de los efectos secundarios; adems, al encontrarse muchas familias que presentan las mismas dificultades, se
pueden apoyar entre s y aprender de los dems.
Asimismo, suelen recomendar a buenos profesionales que pueden tratar a sus hijos e hijas, tanto
mdicos como psiclogos u otros profesionales.
Con frecuencia estas asociaciones organizan actividades dirigidas a padres, tales como charlas
educativas, talleres, seminarios, etc., y tambin a
nios y nias, como campamentos de verano o
actividades extraescolares supervisadas y guiadas
por personal experto. Aunque el hecho de padecer un TDAH no conlleva de forma necesaria un
fracaso en el mbito escolar y social, lo cierto es
que, en la mayora de los casos, las personas con
TDAH, si no estn correctamente tratadas, alcanzan unos logros que se encuentran por debajo
de sus posibilidades. Adems, los/as menores con
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/179

TABLA 7.4
Conceptos del enfoque de la psicoeducacin de padres sobre TDAH
Conceptos principales

Conceptos auxiliares

Visitas iniciales.
No es culpa suya.

El tratamiento tiene varias partes: apoyo escolar, psicoeducacin, tratamiento


conductual y medicacin.

Es un problema psiconeurolgico.

La medicacin es segura y eficaz: los efectos secundarios ms frecuentes son


generalmente leves y transitorios.

Tiene solucin.

Algunos sntomas mejoran antes (decrecer hiperactividad, disminuir inatencin,


aumentar control impulsividad).
Otros sntomas mejoran ms tarde (no tener amigos, sacar malas notas, llevarse
mal en casa).
La medicacin debe tomarse todos los das durante un tiempo prolongado, si se
ha prescrito por el especialista y est controlada.
Hay una parte del cerebro que controla la planificacin y la impulsividad que no
est funcionando adecuadamente. La medicacin activa esa parte del cerebro.
La rutina y la planificacin reducen los errores y proporcionan marcadores tiles.

Visitas de seguimiento.
No es culpa suya.

Es importante mantener los componentes del tratamiento.

Es un problema neuropsicolgico.

Si baja de peso o se duerme un poco ms tarde, hay que hablar con el psiquiatra. Los efectos secundarios pueden ser manejables.

Tiene solucin.

Los padres no deben poner normas contradictorias.


Si no ha mejorado, hay que ajustar la dosis.
Si es necesario, hay que aadir nuevos componentes en terapia cognitivo-conductual.
Hay que trabajar conjuntamente con los profesores.

TDAH reciben crticas constantes por parte de


sus familiares y de su entorno escolar. Estos hechos contribuyen a que gran parte de los afectados por TDAH tengan una autoestima baja.
Para tratar este aspecto es muy importante establecer una buena relacin con el/la menor en el
tratamiento y explicar a los padres tcnicas para
mejorar la autoestima de sus hijos.
Existen varios estudios que validan las intervenciones psicoeducativas para el tratamiento
del TDAH. A continuacin se revisan algunos de
ellos.
Ediciones Pirmide

Baer y Nietzel (1991), en una revisin de 36


estudios, sealan que los grupos que recibieron
tratamiento psicoeducativo mejoraron su conducta y rendimiento acadmico respecto al grupo control. Sin embargo, Abikoff (1991) realiz
una revisin de estudios sobre sujetos que haban
recibido ese mismo tratamiento y descubri que
los participantes no mantenan los progresos obtenidos gracias a la intervencin, quiz por la
falta de fases de refuerzo a lo largo del tiempo
sin tratamiento. Mantener sesiones anuales breves de seguimiento y recuerdo psicoeducativo

180/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


puede ser una alternativa oportuna y necesaria
en este tipo de trastornos crnicos.
En Espaa tambin se han llevado a cabo estudios sobre este tema. Por ejemplo, Miranda,
Soriano, Presentacin y Gargallo (2000) llevaron
a cabo una intervencin psicoeducativa en estudiantes con TDAH basndose en tcnicas cognitivo-conductuales; los resultados muestran que
este tipo de tcnicas son tiles para potenciar los
mecanismos de autorregulacin y disminuir el
resto de sintomatologa caracterstica del TDAH,
tanto en casa como en el colegio.
Por otra parte, las investigaciones sobre estilos de crianza y su repercusin en el comportamiento de los nios pueden aportar datos relevantes para la psicoeducacin a padres de nios
con TDAH. As, los resultados obtenidos en una
investigacin sobre el estilo de crianza parental y
su relacin con la hiperactividad (Raya-Trenas,
Herreruzo-Cabrera y Pino-Osuna, 2008) indican
que la falta de disciplina, una de las principales
caractersticas con que se identifica al modelo
permisivo, es un factor decisivo en la prediccin
de la hiperactividad, coincidiendo con la mayora de autores al sealar al modelo democrtico
como predictor de una baja puntuacin en hiperactividad. Esta informacin tiene una gran aplicacin en la intervencin con familias de menores con TDAH, puesto que orienta sobre algunos
aspectos concretos de la prctica educativa diaria
que pueden ser modificados, tales como: establecer unas normas claras y asegurar su cumplimiento, ser comunicativo con los hijos e implicar
a todos los miembros de la unidad familiar en las
distintas tareas de crianza para favorecer la compatibilidad con el desempeo laboral de ambos
progenitores. De cara al futuro se podran llevar
a cabo nuevos estudios que aporten informacin
sobre algunos aspectos an por aclarar, como la
influencia de la distribucin de roles en la pareja
o las posibles diferencias en los estilos educativos
empleados por ambos progenitores.
Un estudio publicado en 2004 (Arco-Tirado,
Fernndez-Martn e Hinojo-Lucena, 2004) present resultados con diferencias estadsticas y clnicamente significativas en tres grupos (padres,

profesores/as, alumnos/as) tras una intervencin


psicoeducativa. sta consista en un curso de formacin para los docentes y para los padres (de 12
sesiones de tres horas de duracin, distribuidas
en seis semanas, con carcter terico-prctico),
junto a un servicio de tutora al que podan asistir en caso de precisar alguna aclaracin o duda.
La intervencin con los alumnos const de 30 sesiones de unos 45 minutos de duracin, desarrolladas a lo largo de cuatro meses, trabajando los
siguientes aspectos de las tcnicas cognitivo-conductuales (Meichenbaum, 1981; Meichenbaum y
Goodman, 1969, 1971):
a) Tcnicas autoinstruccionales.
Tcnicas de autocontrol y tcnicas de aub) 
toevaluacin reforzada.
c) 
Resolucin de problemas a travs del mtodo IDEAL (identificar el problema, definirlo, explorar alternativas, actuar con
un plan y evaluacin de los logros alcanzados) (Fernndez, 2000).
d) 
Habilidades sociales, siguiendo las orientaciones de Goldstein, Sprafkin y Klein
(1979), Goldsteinm Sprafkin, Gershaw y
Klein (1989), Michelsonm Sugai, Wood y
Kazdin (1987) y Monjas (1996), que incluyen habilidades para hacer preguntas,
para escuchar, colaborar, buscar ayuda,
autorreforzarse, pedir disculpas, dar las
gracias, conversaciones, hacer y recibir
crticas y cumplidos, ofrecer ayuda y expresin de sentimientos.
e) 
R eflexividad-impulsividad (Gargallo,
1996, 2000), que incluye: demora forzada, estrategias cognitivas de escudriamiento y anlisis de detalles, autoinstrucciones, modelado y reforzamiento.
En los resultados obtenidos se observa que
los padres reflejaron niveles de mejora ms elevados que los docentes en las conductas relacionadas con la sintomatologa del trastorno. Estas
diferencias pueden venir causadas por los diferentes contextos e interacciones del/a nio/a
(Montiel et al., 2002), ya que en casa las deman Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/181

das de atencin sostenida se dan con menos frecuencia que en clase, donde las actividades requieren un gran esfuerzo en este sentido. De
hecho, los padres constituyen informadores menos sensibles a los cambios que se producen en
el dominio atencional en nios/as con TDAH
tras las intervenciones (Miranda, Garca y Presentacin, 2002).
En cuanto a los efectos positivos que experimentaron los/as alumnos/as con TDAH, se muestran estadsticamente significativos en dos niveles
de las manifestaciones del trastorno (segn el
modelo de Barkley, 1997): control inhibitorio y
atencin. En concreto, aument significativamente la latencia a la hora de dar la primera respuesta y disminuy el nmero de errores que los/as
alumnos/as cometan cuando se les peda que encontraran figuras iguales a la del modelo presentado, encontrndose tambin mejora en las pruebas de atencin sostenida y atencin dividida. En
este sentido, los resultados son bastante similares
a los obtenidos en otras investigaciones basadas
en intervenciones cognitivo-conductuales centradas en el trabajo directo con el alumnado
(Braswell, 1993; Caldern, 2001; Pfiffner y McBurnett, 1997).
A partir de los resultados de este estudio, se
puede aceptar su hiptesis inicial, segn la cual,
mediante la intervencin cognitivo-conductual
basada en la formacin a padres y docentes, as
como en un posterior entrenamiento especfico y
directo sobre el alumnado, se produciran mejoras significativas en las conductas problema de
los/as alumnos/as intervenidos. Aunque no se
pueda medir la magnitud del cambio que aporta
cada una de las vas de intervencin empleadas,
se puede defender la conveniencia de aplicar intervenciones multicomponentes, dado el carcter multicausal del problema. Este tipo de intervenciones sern abordadas ms adelante.
Finalmente, y dentro de los enfoques de tratamiento a padres, el programa EDUCA est diseado para su aplicacin en grupo a padres de
menores desobedientes y con problemas de conducta, y, como sus autores indican, puede emplearse como un componente ms en programas
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de tratamientos multicomponentes (Daz, Comeche y Daz, 2011). Consta de nueve sesiones de


dos horas de duracin y periodicidad semanal.
En el primer bloque (tres sesiones), el objetivo es
fomentar un cambio de actitud hacia una perspectiva ms positiva y ms constructiva de la
educacin infantil. En el segundo bloque (seis
sesiones), se proporciona estrategias cuyos objetivos son: ensear comportamientos adecuados,
fomentar el buen comportamiento cuando ste se
ha instaurado, eliminar comportamientos inadecuados y motivar al menor cuando sabe hacer
conductas adecuadas pero no las hace. La eficacia de este protocolo se ha realizado con 31 familias y se han obtenido diferencias significativas
entre el pretratamiento y postratamiento en menores derivados a tratamiento a un servicio de
salud mental infantil, en las variables agresividad, hiperactividad, cohesin, moral-religiosidad, organizacin y satisfaccin familiar (Daz et
al., 2011).
b)El enfoque psicoeducativo de la intervencin en TDAH en el mbito escolar
Una revisin realizada sobre los conocimientos que tienen los maestros sobre el TDAH (Jarque-Fernndez, Trraga-Mnguez y MirandaCasas, 2007) concluy que era necesario ampliar
la formacin especfica sobre el trastorno, tanto
en los estudios de la Facultad de Educacin (antiguo Magisterio) como en los cursos de formacin continua que se ofrecen. ste es un elemento crucial a partir del cual se podr avanzar en la
ayuda ptima a los/las profesores/as que tienen
en sus aulas alumnos con estas caractersticas.
Este proceso debe servir para incluir definitivamente una formacin suficiente sobre la atencin
a la diversidad, actualizando los estudios bsicos
de grado con la inclusin, entre otros elementos,
del estudio cientfico y riguroso de un trastorno
que presenta una prevalencia tan elevada como
el TDAH.
El profesor/a cumple un papel esencial en el
proceso de deteccin, evaluacin e intervencin
del TDAH.

182/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


El contacto diario con diversos grupos de estudiantes permite a los/las profesores/as establecer comparaciones entre los comportamientos
de un gran nmero de nios de la misma edad,
detectando a aquellos que no actan dentro de
lo esperado para su nivel de maduracin. Por
eso, no es de extraar que sean ellos los que realizan ms remisiones iniciales de menores para
evaluaciones especficas del TDAH (Frankenberger y Aspenson, 2000; Pearcy, Clopton y
Pope, 1993; Runnheim, Frankenberger y Hazel
korn, 1996; Zinder, Weber, Frankenberger y
Heilman, 1992).
El rol de los/las profesores/as tambin es esencial en el establecimiento del diagnstico, ya que
sus observaciones sobre las conductas de sus
alumnos, junto con las estimaciones de los padres y los resultados de las pruebas neuropsicolgicas aplicadas al propio menor, son los datos
que permiten al evaluador esclarecer el diagnstico.
En cuanto a la intervencin, varios estudios
han encontrado una relacin positiva entre los
conocimientos sobre el TDAH de los/las profesores/as y la eficacia de las intervenciones que llevan a cabo (Vereb y DiPerna, 2004; Zinder et al.,
2003). Los/las profesores/as proporcionan un
feedback sumamente til sobre los efectos teraputicos que tienen las intervenciones en diferentes reas de funcionamiento de los/las nios/as
(social, acadmica, atencional, emocional, etc.).
En la prctica clnica, sus estimaciones conductuales se consideran habitualmente informaciones relevantes para ajustar la dosis de medicacin estimulante. Del mismo modo, los juicios de
los/las profesores/as acerca de los compor
tamientos de los/las menores con TDAH que
reciben intervenciones psicopedaggicas nos permiten introducir modificaciones en aspectos
esenciales de las mismas como, por ejemplo, sus
objetivos, duracin, intensidad y seleccin de estrategias entre otros.
Por todo esto se considera al profesor/a una
pieza clave para que todo el proceso de evaluacin y tratamiento se realice de forma rigurosa y
efectiva.

Barkley (2008) encuest en 1991 a profesores


de colegios pblicos de los Estados Unidos. A
partir de esta recopilacin de datos, ha expuesto
una serie de claves y recomendaciones educativas
que se deben seguir en las escuelas para ayudar a
menores con TDAH:
Especializacin de docentes. Muchos colegios han decidido formar a un profesor
como experto en TDAH. Se trata de alguien con muchos aos de experiencia, interesado en el trabajo con menores con
TDAH y el responsable de todos los/as nios/as con TDAH del colegio. Trabaja en
dos frentes paralelos: por un lado, recopila
la informacin del nio/a y est en contacto con sus padres, para hacerles sentirse
escuchados y ayudados; y por otro, da
pautas al resto de profesores para solucionar los problemas que se producen en la
clase. Barkley observ que con la incorporacin del profesor especializado disminuy el nmero de demandas contra los colegios y mejor el ambiente escolar y
familiar.
No repetir curso. La gente cree que si un
nio/a con TDAH no presta atencin en el
colegio, lo mejor que se puede hacer es
que repita curso. Esto est basado en la
idea incorrecta de que estos menores son
un poco menos maduros para asimilar el
aprendizaje. As, un seguimiento durante
12 aos a todos los nios/as con este trastorno en Montreal (Tremblay, Masse, Pagani y Vitaro, 1998) puso de manifiesto
que esta prctica tena muchos efectos negativos sobre los menores: los chicos se
volvieron ms agresivos, las chicas ms depresivas y retradas, rompieron las pocas
relaciones que tenan y perdieron la motivacin por aprender. Cuanto ms pequeos son los nios/as, ms dao se les hace.
Quin dirige. Durante las primeras semanas escolares es importante que los profesores enfoquen su actuacin hacia la direccin del comportamiento en clase. Los
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/183

profesores/as deben llevar el control, ensear a los nios/as normas que tendrn
consecuencias inmediatas y actuar con integridad, siendo coherentes con lo que dicen.
Dosificar el trabajo. Puesto que el TDAH
es una condicin neurogentica, es importante cambiar la manera de afrontar y organizar el trabajo, rebajndoselo o fraccionndolo. Es preferible esto a intentar
que centren su atencin como el resto de
los/as menores, ya que eso no es posible.
Se sentirn ms cmodos y sern capaces
de llevarlo a cabo con menos carga de trabajo, con ms descansos, con breves contactos con el profesor y luego volver al
trabajo. Durante los primeros das o semanas de colegio es de especial relevancia
el hecho de no evaluarles sus trabajos.
Tambin hay que recordarles el nmero de
ejercicios que tienen que realizar; el hecho
de que estn bien o mal no tiene tanta importancia, ya que se intenta premiar la
productividad. Cuando sean capaces de
realizar ms trabajo se podr comenzar a
buscar mejoras.
Colocacin de los pupitres. Los pupitres en
los que se sitan hiperactivos/as deben estar enfrente del profesor. Menores con
TDAH han de sentirse cercanos al profesor, en la primera fila si puede ser. As, el/a
profesor puede interactuar, supervisar y
darle soluciones ms fcilmente, sin dejar
de ensear al resto de estudiantes. Colocarlos en la parte trasera de la clase resulta
desastroso. Cuanto ms aburrido sea el
entorno, ms hiperactivos se vuelven, porque una caracterstica de la hiperactividad
es la falta de automotivacin.
Tareas para casa o deberes. Para evitar que
los menores con TDAH acumulen trabajo
y al mismo tiempo que no se queden retrasados respecto al resto de compaeros, sera conveniente que se le dieran los deberes
a principio de semana. Se les puede entregar una lista el lunes; as los padres pueden
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ver qu se va a hacer a lo largo de la semana. Esto es bueno porque los deberes deben
entrar dentro de la planificacin familiar,
junto a otras actividades. No resulta positivo que se le den los deberes para hacerlos
el mismo da. El profesor no debe sorprender a los padres, sino ayudarles a que les
ayuden. Otro error muy comn en los colegios es que cada vez mandan ms trabajo a
alumnos cada vez ms jvenes. Segn aumenta el nivel escolar, los deberes empiezan
a ser importantes, pero deben realizarse entre hora y media y dos horas y media; ms
tiempo no es rentable, y tampoco sirve a
los nios/as para aprender ms.
C lases entre menores. Hay un tipo de
aprendizaje que parece funcionar especialmente bien con nios/as con TDAH. Esta
herramienta de enseanza se denomina la
tutora de grupo, o sea, que los/as menores
se enseen entre s. Si hay algo que quieres
que aprendan, ensaselo de forma fcil y
luego un/a menor hace de profesor/a y
otro/a de alumno/a. Con cada nueva leccin cambian los roles. El profesor se vuelve alumno, y el alumno, profesor y viceversa. Los menores prestarn ms atencin a
su igual que a un adulto, ya que les importa ms lo que otros nios piensen de ellos
que lo que el adulto pueda pensar de ellos.
Libertad de movimiento. Mientras trabajen
en clase, se les debe dejar levantarse, arrodillarse, sentarse y moverse alrededor de
su mesa, y no estar obligados a estar sentados con sus manos sobre el pupitre y
mirando al frente. Se debe asimismo dar
ms descansos a nios/as con este trastorno. Las investigaciones demuestran que
los ejercicios fsicos benefician a los menores con TDAH mucho ms que al resto de
los nios /as.
Organizacin. Otro instrumento valioso
que puede ayudar a menores con estas caractersticas es darles material para que se
organicen: carpetas, libretas de colores
para cada asignatura, etc.

184/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Enseanza participativa. Igualmente es positivo que el profesor se esfuerce por darles
tareas a los nios/as con TDAH que ayuden en clase: ayudante mientras el profesor hace un problema de matemticas en
la pizarra, sealando las frases mientras el
profesor est leyendo. Se sabe que cuanto
ms se le deja a un menor con TDAH que
se mueva mientras aprende, ms retiene.
Sin embargo, si se le obliga a estar quieto,
ms le costar mantener la atencin. Tampoco hay que buscar respuestas impulsivas, y para ello es mejor que cada nio/a
tenga un tablero para contestar a las preguntas del profesor.

Cercana. Lo mejor es que los profesores se
comporten como un adulto con un menor
con TDAH, no dando la leccin de forma
montona, porque esa actitud aburre. Pueden intentar ser ms animados, apasionados, emotivos y entretenidos. Al dirigirnos
a un menor con TDAH, debemos tocarlo,
mirarlo a los ojos, hablarle de forma directa, es decir, manteniendo el contacto de forma visual y fsica para retener su atencin.
Es un sntoma de intimidad y refleja inters, que te preocupas por l.
Organizacin de las asignaturas. Combinar
asignaturas difciles con fciles, pensando
que as mantienen la atencin, no es conveniente. Es mejor explicar al principio de
la jornada escolar las asignaturas ms difciles, porque su mente est ms fresca.
Esto sera en el caso de menores con
TDAH que no tomen medicacin; si la estn tomando, es menos importante. Una
de las formas ms eficaces para mejorar el
aprendizaje de estos nios/as es que el profesor programe la leccin o les d instrucciones directas del programa. Un nio est
ms dispuesto si escoge la meta que si se la
imponen una vez que terminen. Siempre
se le puede dar ms. Es aconsejable usar
los ordenadores lo mximo posible para
que puedan desarrollar sus habilidades y
conocimientos mejor que en papel. Si tie-

nen algn problema de escritura, se les


puede ensear mecanografa.
Premios. Al tener problemas de motivacin, los premios sirven de gran ayuda. Un
premio interesante que soluciona a los
profesores este tema sera el siguiente: el
primer viernes de la primera semana escolar se puede mandar un informe a los padres pidindoles que limpien sus armarios
de aquellos juguetes que los nios no utilizan y que los entreguen el lunes; as se
conseguir una clase repleta de premios y
objetos atractivos sin gastar nada de dinero. Una forma de lograr que los nios se
esfuercen en su pupitre es usando una escala variable de recompensas. Se puede
comprar en la pgina web http://www.addwarehouse.com. Se trata de una simple
cinta con una serie de alarmas impredecibles. El profesor les explica a los alumnos:
Cuando estis sentados en vuestro pupitre, pondr la cinta a funcionar. Vais a escuchar una alarma. Si cuando sta suene
estis trabajando, os dar un punto. Si estis fuera del escritorio, lo perderis. Tendrn una tarjeta para anotar los puntos, y
cuantos ms puntos, ms premios. Hay
que asegurarles que van a recibir sus premios varias veces al da y no al final de la
semana. Los premios deben darse en el
momento. El profesor har un informe a
travs de este juego que al final del da se
podrn llevar a casa. De esta forma, los
padres lo revisarn, discutirn y buscarn
soluciones, conectando el comportamiento
escolar con las consecuencias en el hogar
(donde ms privilegios tienen).

Externalizacin de marcadores en clase.
Puede entenderse como otra forma de controlar el comportamiento del nio/a en clase. Se puede hacer a travs de seales. Cada
una indica que hay cambios en las normas
(rojo: qudate en tu sitio, escchame y no
hables; amarillo: puedes hablar en voz baja,
levantarte y preguntar dudas; verde: puedes
jugar libremente, hablar en un tono de voz
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Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/185

normal, moverte por la clase, jugar con los


juguetes y venir a hablar conmigo).
Castigos. La clave es asegurarse de que se
siguen estas dos reglas: (a) debe haber suficientes recompensas y aprobados en torno a las actividades del menor (los castigos no funcionarn si no los hay); (b) la
inmediatez es ms importante que el nivel
del castigo (mucha gente piensa que es al
revs, que cuanto ms severo sea el castigo, ms largo debe ser; sin embargo, la respuesta debe ser rpida, no brutal). Existe
una versin del tpico castigo en la cual,
en lugar de echarle de clase, lo colocamos
al fondo del aula y le damos una ocupacin; cuando termine los ejercicios o tareas, los colocar encima de la mesa del
profesor y podr volver a su sitio.
La medicacin. Segn las investigaciones,
es uno de los procedimientos ms efectivos, sobre todo con estudiantes de instituto. Para motivarles y asegurarnos de que
tomarn la medicacin, podemos pagarles
o utilizar otro tipo de recompensa por medio de una especie de contrato de trabajo.
Es aconsejable que en esta etapa educativa
haya un profesor que le gue y le ayude
con el trabajo y a organizar los libros para
las prximas clases.
2.4. Tratamientos multimodales

El tratamiento multimodal hace referencia al


abordaje del TDAH con menores, padres y profesores/as desde distintos mbitos de intervencin,
que, como se ha mencionado antes, es lo ms
aconsejable dadas la amplia repercusin y la complejidad de este trastorno y de su manejo (vase la
tabla 7.5). El tratamiento multimodal dentro del
rea de la terapia de comportamiento incluye:
Entrenamiento a padres (Taylor et al.,
1998; Barkley, 1998).
Intervencin escolar (Pelham y Hoza,
1996).
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Tratamiento haciendo uso de mtodos


conductuales, de autocontrol de la rabia y
autoinstrucciones (Pelham y Hoza, 1996;
Hinshaw, 1996).
TABLA 7.5
Principales componentes de un abordaje multimodal
Tratamiento farmacolgico.
Educacin familiar.
Psicoterapia conductual.
Psicoterapia cognitivo-conductual y/o de apoyo.
Terapia conyugal-familiar.
Adaptacin a la escuela.

La psicoterapia cognitivo-conductual o de
apoyo sera de eleccin en individuos con baja
autoestima o con patrn de relaciones interpersonales muy deteriorado. La terapia conyugal o
familiar ayuda a identificar los patrones de inadaptacin conyugal o familiar y los errores de
comunicacin. Por ltimo, las adaptaciones escolares (por ejemplo, otorgarle ms tiempo en los
exmenes) facilitan la adaptacin escolar.
Parece claro que los mejores resultados se obtienen mediante multiintervenciones multicomponentes. Sin embargo, este tipo de intervenciones
que se aplican en el colegio y en casa, y que incluyen adems de los/as alumnos/as a padres y
profesores, exigen una infraestructura y unos recursos econmicos que, hoy por hoy, en el sistema educativo espaol estn lejos de alcanzarse
(Arco y Fernndez-Balboa, 2003).
2.5.Aplicaciones de las nuevas tecnologas
de la sociedad de la informacin (TIC),
en el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad: aumentando la
eficacia y adhesin en los tratamientos
en infancia y adolescencia

Las nuevas tecnologas han supuesto una revolucin en nuestra forma de trabajar y comunicarnos y en las ltimas dcadas se han introducido con fuerza en los tratamientos psicolgicos,

186/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


demostrando su utilidad en diversos problemas
emocionales, tales como trastornos adaptativos,
estrs postraumtico y distintos tipos de fobias,
entre otros. En estos trastornos han permitido
emplear la tcnica de exposicin con mayor seguridad y aceptacin por parte de los pacientes
que en condiciones reales, y han aumentado la
eficacia de los tratamientos. Algunas de las TIC
ms empleadas en psicologa son los ordenadores personales, el mvil, las tabletas, aplicaciones
por Internet, la realidad aumentada y la realidad virtual, aunque cualquier soporte tecnolgico puede ser empleado como elemento de base o
medio para la aplicacin de los tratamientos psicolgicos.
En infancia se han realizado aplicaciones en
diversas dificultades psicolgicas y problemas de
salud, entre las que se pueden destacar aplicaciones en ansiedad ante los exmenes (Knox,
Schacht y Turner, 1993), en el control del dolor
en cncer (Schneider y Workman, 1999), en quemados (Hoffman, Patterson, Carrougher y Sharar, 2001), en trastornos generalizados del desarrollo (Kijima, Shirakawa, Hirose y Nihei,
1994), en miedo a la oscuridad (Botella et al.,
2007) y en estrs postraumtico en menores (Lpez-Soler, Botella y Baos, 2008; Lpez-Soler et
al., 2008; Lpez-Soler, Castro, Alcntara y Botella, 2011, entre otros). En el TDAH se han realizado diferentes aplicaciones de las TIC, la primera de ellas por Rizzo et al. (2001), mediante
la elaboracin de un software denominado
Aula Virtual, que simula una clase convencional en la que se realizan tareas para evaluar ejecucin continua, con presencia o no de distractores visuales, auditivos o ambos. En los
tratamientos para el TDAH las nuevas tecnologas han supuesto un avance fundamentalmente
porque su uso hace que nios y nias se sientan
ms atrados e interesados en las tareas que se
les presentan, disminuyen la sensacin de fatiga
y maximizan la eficacia del protocolo teraputico que se aplica. En este sentido diversos investigadores han mostrado que mejora la capacidad atencional e impulsividad, al aplicar un
tratamiento psicolgico concreto, por ejemplo

tcnicas de neurofeedback (Cho, Kim, Shin, Lee,


Kim y Kim, 2004), o tratamientos multimodales
o cognitivo-conductuales (Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo, 2009). Desde un punto de
vista prctico, el uso de las nuevas tecnologas
en los tratamientos psicolgicos, y especialmente en infancia y adolescencia, slo tiene dos lmites: la imaginacin y el desconocimiento o
temor a la tecnologa de los terapeutas. Para los
menores, que han nacido en la poca de la revolucin tecnolgica (son nativos digitales), los
diferentes dispositivos y plataformas tecnolgicas son instrumentos muy atractivos y fciles de
usar; esta ventaja es conveniente aprovecharla
en los tratamientos adems de o en sustitucin
de herramientas ms convencionales (dibujos,
juegos, etc.).
3.TRATAMIENTO PSICOLGICO DE
OTROS TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO (TC, TND y TD)
3.1. Panormica general

Los problemas de conducta son una de las


derivaciones ms frecuentes en las unidades de
salud mental infanto-juvenil. Las estrategias de
afrontamiento y las caractersticas personales
de los padres desempean un papel fundamental
en el desarrollo de algunos cuadros psicopatolgicos en la infancia y la adolescencia. Los programas de escuela de padres han sido considerados por algunos investigadores la primera
opcin del tratamiento para los problemas cotidianos del comportamiento infantil (Daz-Sibaja, Trujillo, Peris-Mencheta y Prez Portas,
2008).
Cuando la intensidad de los comportamientos
perturbadores alcanza el nivel del trastorno disocial, caracterizado por una transgresin de las
normas y derechos de los dems, aparece el concepto de terapia multisistmica (TMS). Hasta
antes de la TMS pareca poco alentador el tratamiento de adolescentes con dicho diagnstico, ya
que se llevaban a cabo tratamientos a nivel indi Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/187

vidual. Hoy por hoy, resulta indispensable la utilizacin de una herramienta teraputica que involucre al paciente, a la familia y a otros agentes
relevantes en la reduccin de las manifestaciones
antisociales. La TMS parece contar con las peculiaridades necesarias para la atencin integral de
adolescentes con problemas de conducta ms
graves. Aunque existen algunas experiencias que
avalan la implantacin de esta opcin teraputica, es necesario desarrollar nuevas investigaciones que determinen los beneficios de esta intervencin a largo plazo, en las cuales debern
participar las instituciones de salud, las dependencias del gobierno (como consejo tutelar) y las
instituciones privadas que puedan financiar estas
empresas (De la Pea-Olvera, 2003).
Dada la complejidad de la conducta antisocial, los mltiples factores que intervienen en
ella y la comorbilidad con diferentes trastornos,
tanto internalizantes como externalizantes, a la
hora de hablar de un tratamiento eficaz existe

una gran variedad, por lo que en cada caso ser


ms adecuado un programa frente a otros, en
funcin de las variables relevantes implicadas.
Un estudio realizado sobre los tratamientos
psicolgicos ms eficaces con respecto a la delincuencia juvenil (Redondo y Snchez, 2003)
muestra que los programas teraputicos que ensean a los jvenes modelos alternativos de pensamiento, de valoracin de la realidad social y
nuevas habilidades de vida (entre los que con
frecuencia se encuentran los programas educativos, cognitivo-conductuales y conductuales) suelen lograr niveles altos de eficacia. Adems se
suele obtener mayor generalizacin de los resultados mediante programas implantados en la
propia comunidad (en libertad vigilada, etc.)
que en aquellos que se aplican exclusivamente en
situacin de internamiento.
Un resumen de los distintos tipos de tratamiento para los problemas comportamentales
se encuentra en la tabla 7.6.

TABLA 7.6
Tratamiento para los problemas comportamentales (adaptado de Lpez-Soler y Lpez, 2008)
Tratamiento individual
(desde distintas perspectivas: conductual, cognitiva, farmacolgica)

* Tcnicas conductuales
* Tcnicas cognitivas:
Reestructuracin cognitiva
Entrenamiento en autoinstrucciones
Entrenamiento en autocontrol
* Programas cognitivo-conductuales:
Entrenamiento en resolucin
de problemas
Entrenamiento en inoculacin
de estrs
Aprendizaje estructurado
* Tratamiento farmacolgico
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Tratamiento familiar
(terapias familiares desde la orientacin
sistmica hasta en el entrenamiento a
padres)

Tratamientos integradores
(desarrollo de programas en los que se
utilizan varias de las intervenciones anteriores de forma conjunta)

* Tratamiento familiar sistmico


* Entrenamiento para padres

*Terapia multimodal de Lazarus


*Terapia multisistmica de Henggeler
*Modelo mixto para padres y
menores

188/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


3.2. Principales intervenciones

Una de las principales intervenciones psicosociales en los trastornos del comportamiento ha


sido la terapia familiar. En sta se tratan de modificar patrones agresivos de comunicacin, eliminar alianzas patolgicas y favorecer el desarrollo de sus miembros. En algunas ocasiones se
canaliza al tratamiento especfico individual a
cualquiera de los miembros si se considera de relevante necesidad.
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) ha
sido la ms utilizada en las diferentes investigaciones de tratamiento psicoteraputico en adolescentes disociales. Se les ensea a solucionar sus
problemas interpersonales utilizando tcnicas que
incluyen juegos, actividades acadmicas e historias
y combinando varios tipos de procedimientos
como el role-playing y el reforzamiento. Se ha demostrado que este tipo de intervencin puede
disminuir conductas disociales.
Existen tambin programas psicoeducativos dirigidos a padres o cuidadores, en los cuales se
aborda la psicoeducacin sobre el TD, la eliminacin de la agresividad en las relaciones familiares, los lmites, la responsabilidad y el manejo
del estrs, entre otras reas. La mayora de las
intervenciones psicosociales tienen xito a corto
plazo, o cuando los ambientes son altamente estructurados, pero sus beneficios desaparecen en
el mediano y largo plazos. Tambin se han ensayado algunas estrategias, como las denominadas
hospitalizacin parcial, programas de tratamiento
residencial y programas escolares especiales (Hibss, 1996), pero son necesarios ms estudios para
llegar a resultados concluyentes.
3.3.Programas de entrenamiento
o escuelas para padres

La identificacin precoz de los trastornos leves del comportamiento, as como la elaboracin de un plan de accin en el cual se implique
a los padres, resultan cruciales para prevenir y
evitar futuros desajustes sociales que, en los ca-

sos ms extremos, pueden llegar hasta la delincuencia (Daz-Garca y Daz-Silbaja, 2005). No


cabe duda de la importancia que tiene la educacin como factor determinante del comportamiento infantil, y del papel que desempean los
factores familiares en el desarrollo y/o mantenimiento de los trastornos del comportamiento
perturbador (Edwards, 2007). La familia es el
grupo de referencia encargado de transmitir al
menor el conjunto de normas y valores sociales,
a travs de las actitudes y comportamientos de
los padres. El consenso en cuanto a la relacin
que existe entre la familia y los problemas de
conducta ha motivado el estudio de las variables
estructurales y de funcionamiento familiar que
pueden explicar el desarrollo de estos trastornos
(Barkley et al., 1999; Otero-Lpez, 2001). En
este sentido, resulta lgico pensar que el abordaje teraputico en muchos de estos casos debera
organizarse alrededor de programas de escuelas
de padres, los cuales estaran dirigidos a optimizar su actitud educativa, as como las habilidades comunicativas y el intercambio de afecto
paterno-filial (Daz-Garca y Daz-Sibaja, 2005;
Daz-Sibaja, 2007).
Los menores con problemas de conducta a
menudo se denominan difciles o desobedientes porque presentan, desde que nacen, un
temperamento irascible, difcil de manejar, que
genera problemas de crianza especiales. Desafortunadamente, la mayora de estos nios/as
provocan reacciones negativas en los adultos,
los cuales empeoran an ms su comportamiento, creando un modelo daino de relacin
que puede continuar durante toda la vida del/
la nio/a (Mandal, Olmi, Edwars, Tingstrom y
Benoit, 2000). En otras palabras, partiendo de
que las tendencias de comportamiento o el
temperamento de un menor son un rasgo innato, ciertos investigadores (Forehand y Long,
2002) creen que los problemas de temperamentos pueden crear un crculo negativo en la interaccin entre padres e hijos. Es decir, un nio
con temperamento difcil se comporta mal, y, a
su vez, los padres reaccionan con la disciplina
ineficaz o incoherente. Este crculo negativo en
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/189

la interaccin debe romperse. Con la ayuda de


profesionales, los padres de menores con dificultades pueden aprender a interactuar constructivamente con sus hijos/as (Forehand y
Long, 2002).
Se han sugerido una serie de tcnicas que se
pueden concretar en estrategias o hbitos de
crianza que pueden contribuir positivamente a
romper este crculo negativo, o mantenerlo, tal y
como se encuentra resumido en la tabla 7.7.
En conjunto, se puede considerar que para un
adecuado desarrollo infantil se puede seguir un
mtodo de cinco pasos para ayudar a mejorar el
comportamiento difcil de los nios/as:

1.ATENDER. Atender es simplemente reforzar el comportamiento deseado, as


como describirlo en voz alta con entusiasmo (McMahon y Forehand, 2003). Ejemplo: mira lo alta que es la torre que has
hecho! o Ests hablando con tu voz interior. La atencin constante y positiva
de los padres puede ser una poderosa herramienta para cambiar el comportamiento. Tambin mejora la relacin padre/madre-hijo/a.
2.PREMIAR. Es mostrar una aprobacin
al nio/a por su buen comportamiento.
Los padres, adems de describir la con-

TABLA 7.7
Hbitos de crianza que pueden contribuir positiva o negativamente a este ciclo
Tcnica

Aplicacin en la crianza

MODELADO

Aprender observando a otros. Los nios tienden a hacer lo que ven que otros
hacen. Si los padres o hermanos actan como modelos negativos de comportamiento, el menor es probable que se comporte de la misma manera.

REFUERZO

Cuando el menor se comporta de manera adecuada, es gratificante para l


reforzarlo positivamente, lo cual aumentar la probabilidad de ocurrencia de
ese comportamiento. Pero a veces, sin querer, un comportamiento inaceptable tambin se refuerza. Por ejemplo, los padres se ren a veces de una mala
palabra de su hijo porque les parece ingeniosa o divertida. La risa, en ese
caso, est reforzando esa mala conducta.

CASTIGO

Es fcil castigar a un/a nio/a, pero esta conducta de los padres hace ms
dao que bien. Duros castigos o usar el castigo frecuentemente pueden crear
sentimientos de resentimiento en el menor. El castigo le ensea a obedecer
slo para evitar el castigo en lugar de obedecer porque entiende lo que est
bien y lo que est mal (Forehand y Long, 2002).

ESCALADA RECPROCA

Esto ocurre cuando los padres se vuelven agresivos hacia su hijo porque el
nio se comporta de manera agresiva. Es decir, una conducta negativa en el
hijo provoca la misma conducta negativa en los padres, de modo recproco.
Esta reaccin tiende a empeorar la situacin (Omer, 2001).

ESCALADA
COMPLEMENTARIA

Esto ocurre cuando los padres ceden a las exigencias del/la nio/a (Omer,
2001). En lugar de responder apropiadamente a la conducta agresiva, los
padres la ignoran para evitar el conflicto. Normalmente, cuanto ms ceden
los padres a las demandas del menor, ms demandas reciben de ste, reforzando as su mala conducta (Omer, 2001).

Ediciones Pirmide

190/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


ducta adecuada de sus hijos/as, a veces
deben agregar premios y elogios (Forehand y Long, 2002).
3.IGNORAR. Es una forma muy eficaz de
reducir la frecuencia de comportamientos
inaceptables de un menor, y es mucho ms
fcil de usar que el castigo (McMahan y
Forehand, 2003). Tcnicamente se trata de
extinguir una conducta al no aplicar ningn tipo de refuerzo (ni atender ni premiar). Pero ignorar nunca debe utilizarse
de manera aislada. Una vez que el menor
deje de efectuar el comportamiento inaceptable, inmediatamente hay que encontrar o
incitar a un comportamiento deseable que
se pueda recompensar (McMahon y Forehand, 2003). Cuando el comportamiento
de un menor es potencialmente peligroso
para s mismo, para otros o para propiedades u objetos, no se debe ignorar. Utilizaremos, en este caso, medidas ms activas,
tales como el tiempo fuera (time-out) de
espera (McMahon y Forehand, 2003).
Ejemplos de comportamientos que pueden
ser tomados en consideracin: lloriqueo,
quejas, rabietas y las interrupciones (McMahon y Forehand, 2003).
4.DAR INSTRUCCIONES. A veces, los padres tienen que dar a su hijo/a las instrucciones para la realizacin de conductas
difciles o complejas; deben decir exactamente lo que quieren que hagan sus hijos y
no darles instrucciones vagas (prtate
bien o s agradable) que no especifican
suficientemente los pasos necesarios para
ejecutar la conducta en cuestin. Son mucho ms eficaces las instrucciones directivas que las preguntas (Forehand y Long,
2002); por ejemplo: por favor, deja de saltar en el sof en lugar de vas a dejar de
saltar en el sof. Por ltimo, hay que sealar que las instrucciones no son eficaces
cuando van seguidas de una razn, los padres deben asegurarse de que la instruccin
es lo ltimo que oye el nio/a; por ejemplo:
la abuela viene esta tarde y sera bueno

que viera la casa limpia y ordenada. As


que, por favor, recoge tus juguetes.
5.TIEMPO DE ENTRENAMIENTO Y
PRCTICA CONTINUA. Se necesita
tiempo para ayudar a un menor a cambiar
su difcil comportamiento. Incluso si se
utilizan todas las tcnicas adecuadas de
todas las formas correctas, el menor puede
continuar comportndose mal, sobre todo
en las etapas iniciales del uso de un nuevo
enfoque. El tiempo de entrenamiento es
muy til en casos de incumplimiento, especialmente cuando se usa de manera habitual (Forehand y Long, 2002).
El hecho de proporcionar al menor un ambiente positivo hace ms fcil y eficaz la promocin de
cambios en su comportamiento. Los padres pueden llevar a cabo muchas acciones que favorezcan
positivamente el ambiente en el hogar (Forehand
y Long, 2002): divertirse con su hijo/a; decirle te
quiero a menudo; mantener en casa una estructura familiar organizada, as como las rutinas diarias; participar en las costumbres y tradiciones
familiares; ser un buen oyente, escuchar activamente; pedir opinin a su hijo/a y turnarse para
hablar; desarrollar el uso de la paciencia; fomentar la autoestima de su hijo/a y ayudarle a resolver
problemas o conflictos con sus iguales.
Modificar el comportamiento de nios/as con
fuerte carcter o temperamento no es tarea fcil.
Durante la crianza de menores con estas caractersticas es muy importante la constancia en la
aplicacin de las tcnicas adecuadas y su prctica continuada. El progreso y los resultados pueden aparecer lenta y progresivamente, necesitando mucho tiempo de entrenamiento y paciencia.
A menudo, los padres sienten que no mejora la
conducta de sus hijos/as, pero, a largo plazo, les
ayudarn a mejorar y reforzarn su relacin con
ellos/as (McMahan y Forehand, 2003).
Sobre la eficacia del entrenamiento a padres
hay estudios que reflejan que este tipo de intervencin ha demostrado ser el tratamiento de primera
eleccin para los problemas cotidianos del comportamiento infantil, ya que supone un acerca Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/191

miento completo, rpido y eficaz de esta problemtica (Sanders, 2002). Presenta la ventaja aadida
de que la mejora producida en los comportamientos del menor tras el tratamiento se mantiene, en
un alto porcentaje de los casos, en los seguimientos
a largo plazo (Nixon, Sweeney, Erickson y Touyz,
2004; Olds, Sadler y Kitzman, 2007).
Los resultados de una investigacin llevada a
cabo por Daz- Sibaja et al. (2008) indican que el
programa protocolizado Escuela de Padres Aplicado demostr ser eficaz en cuanto a una mejora
significativa en la percepcin que los progenitores
tienen sobre la agresividad e hiperactividad de sus
hijos, as como en la tendencia, tanto de las madres como de los padres, a considerar que sus hijos/as tienen menos problemas de comportamiento en el resto de variables tras finalizar el programa
de tratamiento (Robles y Romero, 2011).
3.4. Terapia multisistmica (TMS)

La terapia multisistmica (TMS) es una herramienta integradora, multimodal, que involucra


tratamientos biolgicos, psicosociales y psicoeducativos con una ambientacin ecolgica. Las caractersticas clnicas y principios para definir la

TMS se apoyan en los correlatos de las conductas


disociales, as como en la teora social-ecolgica de
Bronfenbrenner (Bronfenbrenner, 1979), la cual
concibe al individuo y a su comunidad como sistemas interconectados con influencias dinmicas y
recprocas. La TMS se orienta a la identificacin
de los problemas del adolescente y su familia en el
contexto comunitario, y sus intervenciones se realizan en el ambiente natural. Los objetivos estn
orientados a capacitar a los padres con recursos y
habilidades para que stos hagan frente a los problemas familiares y externos a la familia. La TMS
utiliza diferentes estrategias familiares, individuales y farmacolgicas para ayudar al adolescente;
las intervenciones son individualizadas y altamente flexibles. Las acciones estn apoyadas en la par
ticipacin directa de los padres. Esta terapia im
plica a un profesional altamente capacitado y
disponible para la familia las 24 horas del da. Las
intervenciones familiares inicialmente pueden ser
diarias y hasta semanales de tres a cinco meses.
Existe un equipo de apoyo y seguimiento continuo
de los objetivos, integrado por psiquiatras, trabajadores sociales, psiclogos, pediatras, neurlogos,
pedagogos y psicoterapeutas, entre otros. En la tabla 7.8 se resumen los principios de la TMS.

TABLA 7.8
Principios de la terapia multisistmica (adaptado de de la Pea-Olivera, 2003)
1.El objetivo fundamental de la evaluacin es comprender la forma en que interactan los problemas identificados y el contexto sistmico.
2.Los contactos teraputicos destacan lo positivo y la fortaleza del abordaje sistmico para lograr el cambio.
3.Las intervenciones estn diseadas para promover entre los miembros de la familia las conductas responsables y disminuir las irresponsables.
4.Las intervenciones estn enfocadas al presente y orientadas a la accin sobre problemas especficos y bien
definidos.
5.Las intervenciones estn orientadas secuencialmente hacia los diferentes sistemas que mantienen el problema.
6.Las intervenciones estn diseadas de acuerdo con el nivel de desarrollo del adolescente y satisfacen las necesidades de desarrollo del menor.
7.Las intervenciones estn diseadas para contar con esfuerzo diario o semanal de la familia.
8.La efectividad de las intervenciones se evala constantemente desde diferentes perspectivas, lo que permite
superar barreras.
9.Las intervenciones estn diseadas para promover la generalizacin del tratamiento y para mantener los
cambios teraputicos a largo plazo, al tiempo que refuerzan a los cuidadores para cubrir las necesidades de
los miembros de la familia en los diferentes contextos del sistema.
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192/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Algunos de los aspectos relacionados con el
xito de la TMS exigen de quienes la implantan el
estar completamente relacionados filosfica y empricamente con sta, tener un entrenamiento intensivo y una dedicacin total, adems de contar
con apoyos e incentivos institucionales. Esta metodologa teraputica requiere iniciativa y colaboracin de diferentes instituciones. Los resultados
en el nivel de la delincuencia comn sealan que
es ms efectiva que las intervenciones generales en
la disminucin de los problemas de conducta en
adolescentes, disminuye su asociacin con otros
infractores y mejora las relaciones familiares, en
especial la comunicacin y el afecto. En el nivel de
los agresores violentos o crnicos, la TMS ha
mostrado superioridad sobre las intervenciones
convencionales o individuales, con menos arrestos, das de encarcelamiento, abandonos y dinero
gastado, tanto a corto como a largo plazo, con un
seguimiento a cuatro aos. Adems, disminuye
ms el nmero de detenciones por consumo de
drogas y el uso de drogas ligeras que el tratamiento convencional. La TMS ha mostrado tambin su utilidad en agresores sexuales. Su xito
estriba en su atencin multifocal orientada a los
agentes relacionados con las conductas disociales.
El contexto de su intervencin es natural y no
creado en un centro de readaptacin o de tutores,
y busca cambios a largo plazo (Borduin, 1999).
En una investigacin donde utilizaban la TMS
como una alternativa a la hospitalizacin de
jvenes con crisis psiquitricas (Henggeler,
Rowland, Randal y Ward, 1999), se evalu a 116
nios/as y adolescentes que llegaron a la unidad
de urgencias del hospital universitario. Aproximadamente el 25% de la muestra cursaba con
diagnstico principal de trastorno disocial y fueron asignados de forma aleatoria a TMS basada
en el hogar o a hospitalizacin. La evaluacin de
la sintomatologa incluy conductas disociales,
autoestima, relaciones familiares, relaciones con
los iguales, asistencia a la escuela y satisfaccin
con el servicio; se hicieron tres evaluaciones de
estos parmetros: a las 24 horas, a las dos semanas y a los cuatro meses. La TMS fue ms efectiva que la hospitalizacin en la reduccin de los

sntomas exteriorizados y mejor en mayor medida el funcionamiento familiar y la asistencia a


la escuela. Estos hallazgos apoyan el hecho de
que un modelo de tratamiento intensivo, especfico, con soporte emprico y con acceso al ambiente comunitario y familiar de adolescentes
puede servir como una alternativa teraputica a
la hospitalizacin psiquitrica.
3.5.Eficacia de los tratamientos
psicolgicos en los trastornos del
comportamiento perturbador segn
estudios metaanalticos

Los resultados de un metaanlisis (Weisz,


Weiss, Alicke y Klotz, 1987) que se centr en el
estudio de la eficacia diferencial de los distintos
modelos de intervencin (entendiendo por tal la
terapia de conducta frente a otros tratamientos)
en problemas generales puso de manifiesto una
clara eficacia del tratamiento psicolgico, con un
tamao del efecto medio d=0,79. Asimismo, se
encontraron diferencias estadsticamente significativas a favor del enfoque conductual (d=0,8)
frente a los no conductuales (d=0,42). En cuanto al tipo de problema, no se observaron diferencias entre las dos grandes categoras: problemas
interiorizados (d=0,88) o exteriorizados
(d=0,79). No obstante, se produjo una interaccin entre el tipo de problema y la experiencia del
terapeuta. En los problemas de hipercontrol se
obtuvieron mayores tamaos del efecto cuanto
mayor fue la preparacin del terapeuta.
Weisz, Weiss, Han, Granger y Morton (1995)
obtuvieron un resultado contradictorio en comparacin con su metaanlisis previo (Weisz et al.,
1987), en cuanto al efecto de la edad. Mientras
que previamente hallaron mayor eficacia de las
intervenciones con nios/as que con adolescentes, en ste obtuvieron el resultado opuesto (nios/as: d=0,48; adolescentes: d=0,65). En lo
que respecta al gnero, los dos metaanlisis alcanzaron similar evidencia: mejores resultados
con chicas (d=0,71) que con chicos (d=0,43),
especialmente en la adolescencia.
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Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/193

Hoag y Burlingame (1997) lograron identificar 56 estudios, en el perodo 1974-1997, que


aplicaron alguna intervencin en grupo de tipo
psicolgico sobre nios/as o adolescentes (4-18
aos). La mayora de las intervenciones (el 74%)
tuvieron lugar en el contexto escolar, y los problemas tratados fueron, por orden decreciente de
frecuencia: trastornos de conducta, problemas
sociales, problemas de aprendizaje, menores con
padres divorciados y depresin. A nivel global, el
tratamiento psicolgico de grupo alcanz una
clara eficacia (tamao del efecto medio, d=0,61).
Por otra parte, y en concordancia con los me
taanlisis anteriores de estos mismos autores, no
encontraron diferencias entre los distintos tipos
de problemas analizados, alcanzando en todos
ellos un tamao del efecto significativo de magnitud media (trastornos de conducta, d=0,56;
problemas de aprendizaje, d=0,55; divorcio,
d=0,53; problemas sociales, d=0,32), a excepcin de los problemas de depresin (d=0,72),
donde la eficacia fue alta.
Toda esta evidencia obtenida est sujeta a crticas, ya que se debe tener en consideracin la
eficacia diferencial entre el modelo conductual y

los no conductuales y, sin embargo, es escaso el


nmero de estudios no conductuales que los metaanlisis revisados han sido capaces de incluir;
de hecho, ms del 75% de los estudios aplicaron
intervenciones basadas en el modelo conductual
(incluyendo la orientacin cognitiva), limitndose el 25% restante a los modelos psicodinmicos
y a la terapia centrada en el cliente, y siendo
prcticamente testimonial la presencia de estudios procedentes de otros modelos de intervencin (sistmico, existencialista, gestalt, etc.).
Cedar y Levant (1990) estudiaron la eficacia del
programa de entrenamiento para padres de orientacin humanista Parent Effectiveness Training
(PET) en comparacin con otros tipos de programas de entrenamiento. Incluyeron 26 estudios en
su metaanlisis. Los resultados globales no evidenciaron eficacia significativa del PET, pero s mostraron un tamao del efecto mayor (d=0,328) que
los otros tipos de tratamiento (d=0,138), aunque
el tamao del efecto es muy bajo.
A continuacin, en la tabla 7.9 se reflejan los
estudios de metaanlisis y revisiones descriptivas
ms relevantes en el tratamiento del TDAH y los
trastornos del comportamiento perturbador.

TABLA 7.9
Estudios metaanalticos en la intervencin del TDAH y los trastornos del CP
(Adaptado de Snchez-Meca, Mndez, Olivares, Espada, Ingls y Rosa, 2002)
Autor/es-ao

Objetivo

Hallazgos

Dush, Hirt y
Schroeder
(1989).
Metaanlisis
48 estudios.

Comprobar la eficacia teraputica de las autoinstrucciones (solas o en combinacin con


otras tcnicas) en nios/as con problemas de
conducta (impulsividad, agresividad, hiperactividad, delincuencia, etc.).

Esta tcnica es eficaz, pero de una magnitud


entre mediana y baja (d=0,47). Los problemas que ms se beneficiaron con esta tcnica fueron los relacionados con la delincuencia (d=0,93) y la fobia y ansiedad social
(d=0,44). Se obtuvieron mejores resultados
con preadolescentes (entre 11 y 16 aos).

Durlak,
Fuhrman y
Lampman
(1991).
Metaanlisis
64 estudios.

Comprobar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (entrenamiento en autoinstruciones, role-playing y entrenamiento en


resolucin de problemas interpersonales) en
nios/as con problemas de conducta y de inadaptacin, tanto sndromes exteriorizados
como interiorizados y mixtos.

El tamao del efecto de todos los estudios


reflej una clara eficacia de la terapia cognitivo-conductual sobre este tipo de problemas (d=0,56).

Ediciones Pirmide

194/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 7.9 (continuacin)
Autor/es-ao

Objetivo

Hallazgos

Baer y Nietzel
(1991).
Metaanlisis
35 estudios.

Comprobar la eficacia de los tratamientos cognitivos y conductuales (autoinstruciones, reforzamiento, modelado,


entrenamiento en RP y combinaciones
de stas) para disminuir la impulsividad
en nios/as con problemas de diversa
ndole, tales como hiperactividad, otros
problemas de conducta y problemas de
aprendizaje.
Estudiar la eficacia del entrenamiento
conductual para padres en la modificacin de la conducta desobediente del/
la menor.

Los tratamientos ms eficaces fueron los que


combinaron tcnicas operantes con el uso de estrategias especficas dirigidas a ensear al nio a
examinar sistemticamente las cosas y no precipitarse en sus respuestas (d=1,98), y, en segundo lugar, los que combinaron las autoinstrucciones con uno o ms procedimientos adicionales
en un paquete de tratamiento (d=0,70).

Richardson y
Joughin (2002).
Recuento de
votos, dos revisiones y ocho
estudios primarios.

Estudiar la eficacia de los programas


de entrenamiento de padres para nios/as pequeos con trastornos de conducta.

Los hallazgos se basan en su mayora en las revisiones de Barlow y Stewart-Brown (2000) y


Brestan y Eyberg (1998). Los programas en entrenamiento para padres son eficaces en mejorar
la conducta de los nios pequeos.

Farrington y
Welsh (2003).
Metaanlisis
40 estudios.

Estudiar la eficacia de los programas


familiares de prevencin de la delincuencia/conducta antisocial.

Cinco de los diez estudios de entrenamiento de


padres muestran un tamao del efecto significativo, con una medida de d=0,395. Los programas de entrenamiento de padres se muestran
como los ms eficaces.

Maughan,
Christiansen,
Jenson, Olimpia y Clark
(2005).
Metaanlisis
79 estudios.

Estudiar la eficacia del entrenamiento


conductual de padres como tratamiento para los problemas de conducta externalizante.

Reyno y McGrath (2006).


Metaanlisis
31 estudios.

Examinar algunos de los predictores


de eficacia de los programas de entrenamiento para padres de nios/as con
problemas de conducta externalizante.

El entrenamiento conductual de padres es eficaz


en la modificacin de problemas de conducta de
inicio temprano, oscilando de pequeo (d=0,30
en diseos con grupo control) a moderado
(d=0,68 slo con medidas pretest y postest).
Formato (tamao del efecto): grupal (d=0,16
control, d=0,70 pretest-postest). No de sesiones:
+16 (d=0,08 control; d=0,78 pretest-postest).
Asociacin entre variables predictoras y resultados del tratamiento: demogrficas (nivel
de ingresos r=0,52); nio (severidad de la
conducta r=0,40 y fuente de derivacin
r=0,44); participacin (barreras r=0,33);
parentales (psicopatologa materna r=0,39).
A sociacin entre variables predictoras y
abandonos: el tamao del efecto fue en todos los casos pequeo o no significativo.

Serketich y
Dumas (1996).
Metaanlisis
26 estudios.

El tamao del efecto global (d=0,86) muestra un


ajuste conductual significativo para aquellos menores cuyos padres participaron. El tamao del
efecto derivado de los informes de padres
(d=0,84), profesores (d=0,73) y observadores
(d=0,85) muestra resultados significativos en pro
del grupo de intervencin.

Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/195

TABLA 7.9 (continuacin)


Autor/es-ao

Objetivo

Hallazgos

Lundahl,
Risser y Lovejoy (2006).
Metaanlisis
63 estudios.

Estudiar la influencia de los programas de entrenamiento de padres en


el comportamiento y percepciones
de los padres y en la modificacin
de la conducta disruptiva del menor
a corto y largo plazos. Anlisis de
factores moderados.

Respecto a la variable de resultados conducta del


nio, en general estos programas se muestran como
un tipo de intervencin robusta, con un tamao del
efecto moderado en el post (conductuales d=0,42;
no conductuales d=0,44), disminuyendo los efectos
a largo plazo (d=0,21).
La intervencin individual se muestra superior a la
grupal en personas con un bajo nivel socioeconmico.
Los programas con un formato autoadministrado
tienen efectos similares al modo guiado.

Kazdin
(1997).
Revisin de
tipo descriptivo-entrenamiento de
padres.

Revisar las caractersticas, sustrato


terico y resultados de los principales tratamientos para nios y adolescentes con trastornos de conducta.
Entrenamiento en resolucin de
problemas, entrenamiento conductual de padres, terapia familiar funcional y terapia multisistmica.

El entrenamiento para padres se identifica como una


de las intervenciones ms prometedoras en el campo
de los problemas de conducta.
Limitaciones: no todas las familias responden bien
al tratamiento, existencia de escasas oportunidades
de formacin de entrenadores, llevado a cabo bsicamente con preadolescentes.

Brestan y Eyberg (1998).


Descriptivaentrenamiento de padres,
82 estudios.

Revisar estudios sobre tratamientos


psicosociales para nios/as con problemas de conducta.

Se identifican dos tratamientos bien establecidos: Programa de Entrenamiento para Padres basado en el Living with Children (Patterson y Guillion, 1968) y el Programa de Entrenamiento para Padres basado en vdeos
de Webster-Stratton. Fueron identificados otros diez tratamientos como probablemente eficaces.

Taylor y Biglan (1998).


Descriptivaentrenamiento de padres.

Estudiar la eficacia de las intervenciones familiares de tipo conductual en la mejora del comportamiento de menores con conducta
disruptiva.

En general, estas intervenciones son eficaces.


Factores que intervienen en los resultados: padres/
madres solteros/as, pobreza, depresin materna,
conflicto conyugal, aislamiento social.
Formato grupal mejor coste-beneficio, ms satisfaccin familias.
Empleo de vdeos, ensayo conductual y orientacin
en principios tericos aumenta la eficacia del programa.
Los cambios se mantienen hasta un ao despus de
la intervencin.

Sampers,
Anderson,
Hartung y
Scambler
(2001).
Descriptivaentrenamiento de padres.

Revisar los objetivos de las intervenciones conductuales y explorar


los programas de entrenamiento de
padres desarrollados especficamente para intervenir sobre los problemas de conducta de inicio temprano.

Mayora de intervenciones conductuales se basan en


principios de aprendizaje social.
Objetivos generales de los programas revisados: mejorar la actitud de los padres ante la mala conducta,
romper el ciclo de coercin instruyendo a los padres
en modos de respuesta ms eficaces ante la conducta
problema y promocin del comportamiento prosocial
a travs del refuerzo conductual.
Todos los programas revisados informan de resultados positivos a corto plazo.

Ediciones Pirmide

196/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 7.9 (continuacin)
Autor/es-ao

Objetivo

Hallazgos

Chronis,
Chacko, Fabiano,
Wymbs y
Pelham
(2004).
Descriptivaentrenamiento de padres.

Revisar los avances ocurridos dentro


del paradigma de entrenamiento
conductual para padres de nios/as
con TDAH. Direcciones futuras.

Intervenciones grupales menos costosas, ms eficientes y menos estigmatizantes que las individuales. Estas ltimas parecen ser ms beneficiosas con
las familias con mayores niveles de psicopatologa.
Se enfatiza la importancia del empleo de tcnicas
de resolucin de problemas y modelado a travs de
vdeos en la adquisicin de las estrategias conductuales proporcionadas a los padres.
Se sugiere que las intervenciones en la comunidad
promueven la implicacin en los programas.
Intervencin sobre la psicopatologa parental por
medio de procedimientos para el manejo de la ira,
el estrs y las emociones; maximiza los efectos a
largo plazo.
Se sugiere que las intervenciones farmacolgicas y
conductuales combinadas son superiores al empleo aislado de la medicacin.

Rey (2006).
Descriptivaentrenamiento de padres,
20 estudios.

Revisar los principales componentes


y aplicaciones del entrenamiento a
padres. Los principales componentes de estos programas se dividen en
dos ejes: a) estrategias dirigidas a la
capacitacin en el manejo conductual (tcnicas modificacin de conducta y principios aprendizaje social) y b) mejora del bienestar de los
padres (entrenamiento resolucin de
problemas, en habilidades sociales y
manejos del estrs y la ira). La poblacin objetivo: a) problemas conductuales y b) padres en riesgo.

Respecto a los componentes, los resultados son


prometedores, aunque se sugiere que el entrenamiento contemple las caractersticas y necesidades particulares de los padres e hijos beneficiarios
del mismo y vaya ms all de un enfoque puramente tcnico basado en tcnicas de modificacin
de conducta.
En cuanto a la poblacin objetivo, la mayor parte
de los programas revisados se dirigen a tratar
problemas de conducta infantil, en los que evidencia ms muestras de eficacia.

Garrett
(1985).
Metaanlisis
111 estudios.

Realiz el primer metaanlisis sobre


la eficacia de los programas de rehabilitacin de delincuentes juveniles.
Los estudios evaluaban algn tipo de
programa (conductual, psicodinmico, habilidades para la vida y otros),
en su gran mayora implementados
en ambientes institucionales.

La eficacia alcanzada por los cuatro tipos de intervencin analizados fue: psicodinmico, d=0,17,
conductual y/o cognitivo-conductual, d=0,53, habilidades para la vida, d=0,31, y otros, d=0,30. Aunque se observa una mayor eficacia a favor de los programas conductuales, las distancias se acortaban
cuando se controlaba la calidad de los estudios.

Gottschalk,
Davidson II,
Mayer y
Gensheimer
(1987).
Metaanlisis
25 estudios.

Eficacia de programas que mezclaban diversos tipos de tratamientos


conductuales (destacando reforzamiento positivo el 80% de los estudios y la economa de fichas el 50%)
con delincuentes jvenes en contextos comunitarios o residenciales.

En promedio, los programas conductuales mostraron


una eficacia de magnitud media-baja, con un tamao
del efecto d=0,41, un resultado en lnea con el obtenido por Garrett (1985).

Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/197

TABLA 7.9 (continuacin)


Autor/es-ao

Objetivo

Hallazgos

Lipsey
(1992).
Metaanlisis
443 estudios.

Es el metaanlisis ms completo sobre la eficacia de los programas de


rehabilitacin de delincuentes juveniles, con edades medias entre 11 y
21 aos.

El tamao del efecto global obtenido fue de


magnitud baja, d=0,10, aunque significativa.
Dentro del sistema de justicia juvenil, los mejores resultados fueron los de los programas orientados al empleo (d=0,37, 4 estudios), los multicomponentes (d=0,25, 12 estudios) y los conductuales (d=0,25, 8 estudios). Fuera del
sistema de justicia, los ms eficaces fueron los de
entrenamiento en habilidades (d=0,32, 17 estudios), los multicomponentes (d=0,21, 29 estudios) y los conductuales (d=0,20, 31 estudios).
Menor eficacia en las medidas de reincidencia en
el delito y en los programas aplicados en centros
de internamiento.
Mejores resultados de eficacia con los delincuentes de mayor riesgo.

Lipsey y Wilson (1998).


Metaanlisis
200 estudios.

Se centra en el estudio de la eficacia


de programas de rehabilitacin sobre delincuentes violentos, tomando
como medida de los resultados la
reincidencia en el delito.

El tamao del efecto en promedio fue de magnitud baja, d=0,12, aunque estadsticamente significativo.
Con jvenes institucionalizados, los programas
conductuales se sitan con mayores tamaos
del efecto (d=0,35, 7 estudios), junto con el entrenamiento en habilidades interpersonales
(d=0,49, 3 estudios) y el consejo individual
(d=0,40,8 estudios).
Con jvenes no institucionalizados, el efecto fue
algo mayor, d=0,14, y los programas conductuales obtuvieron la mayor eficacia (d=0,44).
Les sigui en eficacia el entrenamiento en habilidades interpersonales (d=0,42, 3 estudios).

4.TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL PARA PADRES Y


MENORES (PSICOHAEM-VAR)

El protocolo de tratamiento para padres y


menores hiperactivos PSICOHAEM-VAR (Lpez-Soler, Castro y Lpez-Garca, 2003; LpezSoler, 2003, 2004) se elabor para nios y nias
con trastornos del comportamiento perturbador,
principalmente TDAH y TND, aunque puede
incluir menores con TD no grave. Es decir, menores con sintomatologa que incluya hiperactividad, inquietud, impulsividad, desobediencia,
Ediciones Pirmide

enfados e irritabilidad y agresividad. La edad


preferente de aplicacin es entre 6 y 12 aos. Se
compone de dos modalidades: uno para padres y
otro para nios/as. Se aplica de forma grupal en
ambas modalidades, por dos coterapeutas. La
descripcin especfica del protocolo se realiza en
los captulos 8 y 9 de esta obra.
En la primera aplicacin de este protocolo
(2001), se seleccion un grupo de menores (n=
=24) de referencia clnica hospitalaria, de edades comprendidas entre los 6 y 12 aos, con
diagnsticos de TDAH con sintomatologa oposicionista desafiante y agresividad. Se formaron

198/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


tres subgrupos: un tercio de ellos sigui el tratamiento VAR, otro tercio, el PSICOHAEM, y el
tercero, ambos, PSICOHAEM+VAR. Antes del
inicio del tratamiento se les administraron tanto
a padres como a hijos/as una serie de pruebas
psicolgicas que nos permitieron evaluar las diferencias en determinadas variables psicolgicas
entre el pretratamiento y el postratamiento.
Las pruebas aplicadas antes y despus del tratamiento (en dos ocasiones, inmediatamente despus de la aplicacin del programa y tres meses
despus) fueron las que se mencionan en la tabla
7.10.
Los menores que formaron parte de esta investigacin no estaban tomando medicacin.
TABLA 7.10
Pruebas aplicadas antes y despus del programa
PSICOHAEM/VAR
Destinatarios

Denominacin de la prueba

En menores:

WISC-R (Escala de Inteligencia de Wechsler para NiosRevisada), Subpruebas: dgitos, claves, aritmtica.
El TEST DE LA TORRE DE
LONDRES (Anderson, Anderson y Lajoie, 1996).

En padres:

EDAH (Escala de Evaluacin


del Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad, de
Farr y Narbona, 1998).
ECI (Escala de Calificacin del
Comportamiento Infantil, de
Manga et al.; Manga, Garrido
y Prez-Solis, 1997).
DSM-IV-R (Criterios clnicos
TDAH, O-D, TD).
IEEP (Inventario para la Evaluacin de la Eficacia Percibida), para padres, de Lpez-Soler, 2000).
LAM (LISTADO DE ALTERACIONES EN MENORES,
para padres, de Lpez- Soler,
2000).

Las sesiones se llevaron a cabo en el Servicio


Universitario de Instrumentacin Psicolgica
(SUIP), ubicado en el Edificio SACE (Servicio
de Apoyo a las Ciencias Experimentales) del
Campus Universitario de Espinardo (Murcia),
por disponer ste de los recursos y el equipamiento necesarios para nuestra investigacin, es
decir, sistemas de audio y grabacin en todas las
salas. De este modo, fueron utilizadas dos salas
(una para las intervenciones realizadas con los
padres y otra para las de los menores) dispuestas
con vdeo y audio que permitan el registro de
las sesiones para su posterior anlisis y valoracin de forma exhaustiva por la coordinadora
del tratamiento y supervisora de los tratamientos. Este sistema de colaboracin y asesoramiento clnico de los psicoterapeutas es muy til en
tratamientos especialmente complicados y que
implican una gran afectacin por parte de los
usuarios (padres e hijos/as), ya que, adems de
las impresiones y valoraciones de los terapeutas
que realizan los tratamientos, quien supervisa
puede tener una valoracin complementaria que
facilita la comprensin de los problemas concretos y permite establecer correcciones o nuevas
lneas de actuacin que facilitan la positiva evolucin de las intervenciones clnicas. Por otro
lado, y derivado de la casustica propia de los
trastornos del comportamiento perturbador, a
menudo las terapeutas sentan que no haba una
buena evolucin, es decir, de forma parecida a
los padres, no perciban los avances paso a paso;
sin embargo, los cambios se estimaban claramente desde las supervisiones. As se vio cmo
nios y nias en tratamiento pasaban de la primera sesin de relajacin, un poco catica, a un
ambiente estructurado y tranquilo en la sesin
cuarta, en la cual ya fue posible establecer unos
minutos de relajacin sin instrucciones y con
msica, durante los cuales, si algn menor hablaba, otro/a miembro del grupo le peda por favor
silencio.
El desarrollo del programa abarc un total de
12 sesiones de tratamiento distribuidas a lo largo
de tres meses, y con una periodicidad semanal.
La duracin de cada una de ellas fue de 90 minu Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/199

tos. Los grupos de tratamiento desconocan las


otras condiciones experimentales, por lo que
eran citados en diferentes horarios para evitar su
coincidencia y los posibles comentarios que pudiesen perturbar el objetivo del tratamiento. De
este modo, se citaba por un lado al G1 (grupo de
padres), por otro al G2 (grupo de menores) y en
otro momento al G3 (padres e hijos). En este ltimo caso, se trabajaba simultneamente aunque en salas independientes con los padres y
con los hijos/as.
Fueron cuatro las terapeutas que llevaron a
cabo el programa distribuyndose en parejas
para aplicar la modalidad especfica de tratamiento de la que eran responsables:
Grupo de terapeutas A: asignacin G1 (padres) y G3 (la intervencin con menores).
Grupo de terapeutas B: asignacin G2 (menores) y G3 (la intervencin con padres).
Paralelamente al desarrollo del programa, el
equipo teraputico se reuna una vez por semana
para analizar las posibles dificultades en su aplicacin, las habilidades teraputicas necesarias
para el grupo concreto e incluso la conveniencia
de atender en alguna sesin individual a algn
padre/madre. Por ejemplo, en el grupo de padres
se observan en una madre rasgos tpicos de un
trastorno lmite de la personalidad, lo que estaba
distorsionando mucho la dinmica grupal, por lo
que se la atendi de forma individual y no la tuvimos en cuenta en la investigacin. En posteriores grupos de tratamiento se ha observado en
padres (hombres) que no venan frecuentemente
actitudes suspicaces y excesivamente crticas, interpretaciones sobre intentos por nuestra parte
de control sobre su familia, que han requerido
intervenciones individuales y a veces de tipo psiquitrico.
En las sesiones semanales de anlisis y supervisin de los grupos se valoraba la sesin anterior y se preparaba la siguiente.
De las evaluaciones obtenidas en base a las
diferentes pruebas y criterios aplicados, se obtuvieron los siguientes resultados:
Ediciones Pirmide

D isminucin de comportamientos per


turbadores en el grupo de padres (condicin tratamiento slo padres) y en el mixto (condicin tratamiento padres/hijos/as),
evaluados mediante EDA-H (ms en Hp
y global), criterios clnicos DSM-IV e Inventario para la Evaluacin de la Eficacia
Percibida. La mejora persista a los tres
meses.
Incremento de rendimientos en los grupos
de menores, en las tres subpruebas del
WISC administradas: aritmtica, claves y
dgitos, siendo esta ltima la que present
diferencias pretest-postest ms altas.
Igualmente se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la Torre
de Londres.
Sin embargo, no se encontraron las diferencias esperables en el grupo de tratamiento mixto
(condicin tratamiento padres y menores) comparados con un solo tipo de tratamiento. Por ello se
analizaron las medidas intragrupos en los tests
pretratamiento y se encontr que los menores del
grupo mixto presentaban ms frecuencia e intensidad de sntomas de los trastornos del comportamiento perturbador (EDA-H y criterios DSM),
es decir, sus trastornos eran ms graves (y las diferencias fueron estadsticamente significativas)
que los de los menores de los grupos slo menores y slo padres.
No obstante, se puede concluir que:
El mdulo de tratamiento VAR favorece
principalmente las habilidades de los menores de planificacin, organizacin de las
tareas y habilidades cognitivas en funciones ejecutivas en general.
El mdulo de tratamiento PSICOHAEM
favorece las habilidades en los padres de
regular y poner lmites a los comportamientos perturbadores de sus hijos/as.
Los padres han valorado muy bien el tratamiento, y ha sido la modalidad mixta la
que padres y madres han considerado la
ms adecuada.

200/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 7.11
Valoracin de los resultados de la terapia
segn el Listado de Calidad del Tratamiento

TABLA 7.12
Listado de Alteraciones en Menores (Lpez-Soler, 2000) y resultados del anlisis de varianza
momentos (3) grupos (3)

Valoracin

1. Psicoterapia ha sido adecuada.


2. Necesidad de mantener tratamiento.
3. Se ha realizado bien.
4. Los objetivos se han explicado
adecuadamente.
5. Se ha desarrollado adecuadamente.
6. Las psiclogas han realizado
bien la terapia.
7. El diseo del tratamiento es
adecuado.
8. Las condiciones ambientales
son buenas.
9. Le ha servido de ayuda.
10.1. Valore cada modalidad: Padres.
10.1. Valore cada modalidad: Menores.
10.1. Valore cada modalidad: Combinado.
11. Sanidad presta la atencin necesaria a infancia.
12. Necesidad psicoterapias como
sta en infancia.

8,2
9
9
8,9
8,8
9,3
8,9
8,9
8
7,9
7,5
9,4
3,5
9,8

Los resultados sobre la adecuacin y eficacia


del protocolo de tratamiento PSICOHAEMVAR se pueden ver en las tablas 7.11 y 7.12.
En los captulos 8 y 9 de esta obra se describe
detalladamente el procedimiento de aplicaciones
en todas las sesiones.
5.TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DEL TDAH

La literatura cientfica destaca los beneficios y


limitaciones de diversos frmacos en el tratamiento del TDAH, entre los que se destacan el
metilfenidato, la atomoxetina, la selegilina y ms
recientemente el modafilino, la reboxetina y agentes nicotnicos y la teofilina (Cardo y Servera,
2008; Prince, 2006).

Criterio

1.Grado desadaptacin
general***.
2.Conflicto hermanos.
3.Dificultad relacin
madre.
4.Dificultad relacin
padre.
5.Problemas colegio**.
6.Problemas relacin
iguales.
7.Control conductas***.

Resultados

Aumenta en menores;
disminuye en mixto.
Disminuye todos.
Aumenta todos.
Disminuye todos.
Disminuye mixto.
Disminuye mixto.

Disminuye en menores;
aumenta en mixto.
8.Mejora si entrena***. Aumenta mixto.
Aumenta mixto.
9.Mejora si entrena
pareja**.
Disminuye en padres,
10.El problema puede
aumenta mixto.
mejorar***.
Disminuye en todos.
11.Es responsable del
problema.
12.Su pareja es responsa- Disminuye en todos.
ble del problema.
Disminuye en todos.
13.Son responsables
otros, maestros, abue
los...
Aumenta en todos.
14.La psicoterapia es
adecuada.

Segn la Academia Norteamericana de Psiquiatra de la Infancia y de la Adolescencia, los


psicoestimulantes tales como el metilfenidato y la
atomoxetina estn considerados la primera lnea
de intervencin farmacolgica en el TDAH
(Barkley, 2006; Fernndez-Gmez et al., 2005;
International Consensus Statement on ADHD
and DBDs, 2004; Vaquerizo-Madrid, MacasPingarrn y Mrquez-Armenteros, 2004). El metilfenidato (MFD) es, entre stos, el tratamiento
de primera eleccin. Su eficacia ha quedado demostrada tanto en preescolares, escolares y adolescentes como en adultos. Pese a que existe un
debate importante sobre la conveniencia de em Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/201

plear psicoestimulantes en nios y adolescentes,


est fuera de toda duda su utilidad, incluso si se
da dependencia de sustancias (Wolkow, 2004).
Muchas veces el problema del tratamiento
farmacolgico no es el incumplimiento, sino que
los padres quieran decidir comenzarlo. En Espaa, los frmacos psicoestimulantes estn muy
estigmatizados, por lo cual los padres se resisten
a iniciar la medicacin. No obstante, una vez
que se consigue iniciar el tratamiento farmacolgico, como la respuesta es casi inmediata, los
padres lo cumplen perfectamente. Por este motivo, cuando est indicado el uso de medicacin,
se deben aclarar a las familias todos los aspectos
relacionados con sta: los posibles efectos secundarios, las dosis y las consecuencias psicolgicas
que puede tener sobre el menor que la recibe.
Como indican los autores ms relevantes en el
campo del TDAH, el tratamiento farmacolgico
no debe ser el nico abordaje de este trastorno.
Los tratamientos farmacolgicos slo son efectivos en un 70-80% de los casos y de forma incompleta, por lo que se recomienda su uso junto a
abordajes psicolgicos, al menos de tipo psicoeducativo y tcnicas de rehabilitacin cognitiva
para tratar la atencin y la memoria de trabajo
(Papazian, Alfonso, Luzondo y Araguez, 2009),
es decir, lo que se llama el sndrome disejecutivo, que es lo que, en realidad, repercute en el
mbito acadmico del menor y trastorna su
aprendizaje. Las intervenciones educativas tienen como objetivo que el paciente se haga consciente de las limitaciones que produce la enfermedad, del cambio que sta va a producir en su
vida diaria, as como de los cuidados que va a
requerir (Young, 2002). La comunicacin entre
padres, mdicos (pediatra, psiquiatra infantil),
psiclogos y profesores debe ser fluida y coordinada, con el fin de ofrecer un tratamiento idneo para cada caso.
Se repasa a continuacin la utilizacin de los
tratamientos farmacolgicos para el TDAH en
tres grupos: los frmacos que actan sobre las
vas dopaminrgicas, los que actan sobre las
noradrenrgicas, otros frmacos y frmacos que
estn en fase de investigacin.
Ediciones Pirmide

5.1.Frmacos que actan preferentemente


sobre las vas dopaminrgicas

Los frmacos que se recomiendan para el tratamiento del TDAH actan sobre las vas noradrenrgicas y dopaminrgicas, tratando de optimizar la funcin alterada. El metilfenidato
(MTF), al que ya se ha hecho referencia, acta
principalmente sobre una de estas vas. En concreto, la accin del MTF viene mediada por una
inhibicin selectiva de la recaptacin de dopamina.
Bloquea la recaptacin de dopamina (y tambin
de noradrenalina) en la neurona presinptica, lo
que aumenta su tiempo de actuacin en el espacio intersinptico, incrementando la actividad
neuronal postsinptica que permite, entre otros
aspectos, la mejora en el mantenimiento de la
atencin.
Su eficacia est ampliamente avalada por los
numerosos estudios realizados y acreditada, por
uso mantenido, desde hace cinco dcadas. Se ha
constatado su eficacia en el rendimiento escolar
(Rapport, Denney, DuPaul y Gardner, 1994), en
la conducta (Barkley, 1988) y en la interaccin
social con los compaeros (Whalen, Henker, Collins, McAuliffe y Vaux, 1979). En escolares, por
ejemplo, se supera el 75% de respuesta clnica
positiva. Sus indicaciones conocidas y seguras
han sido hasta ahora los sntomas de todos los
subtipos del TDAH en nios mayores de 6 aos,
adolescentes y adultos. Las indicaciones probables (y recientemente contrastadas) son las formas clnicas del TDAH en preescolares y la distraibilidad e hiperactividad asociadas de manera
comrbida al retraso mental, autismo de alta capacidad, trastorno de Asperger y epilepsia; MFD
es claramente eficaz cuando el coeficiente intelectual es superior a 50 o la edad mental es superior a los 4,5 aos. No hay diferencias entre sexos
en cuanto a la respuesta al tratamiento con psicoestimulantes. La eficacia de las distintas formas de metilfenidato, desde la clsica formulacin de liberacin inmediata, pasando por las
formas de liberacin controlada ya con el sistema de liberacin osmtica OROS, o con el sistema SODAS (combinacin de un sistema de libe-

202/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


racin inmediata y otro de liberacin prolongada)
o el de ER (liberacin controlada con un polmero hidroflico que controla la velocidad), hasta la
aplicacin de los parches de liberacin transdrmica, sigue mostrando la aceptacin de esta molcula a pesar de mantener un rango de beneficio
de entre un 60% y un 65% de los pacientes con
TDAH tratados (McGough et al., 2006; Wilens
et al., 2006).
El efecto del MTF es ligeramente distinto en
pacientes diagnosticados de TDAH que en individuos sin dicho diagnstico. En los pacientes
con TDAH, el MTF tiene un efecto paradjico,
puesto que disminuye la hiperactividad y permite
focalizar y mantener la atencin; por otra parte,
apenas crea tolerancia y, por tanto, generalmente
no es necesario escalar la dosis. En menores sin
diagnstico de TDAH, los efectos son distintos,
puesto que producen una hiperestimulacin, y
para obtener la misma respuesta es necesario ir
incrementando las dosis paulatinamente. Tambin es posible que se produzca una sensibilizacin que puede ocasionar reacciones psicticas.
Si bien el MTF puede ser usado de diferentes
formas, la ms utilizada es la liberacin inmediata (Rubifen) la tolerancia que produce suele ser
buena aunque no deja de presentar algunos inconvenientes:
El efecto tiene una duracin de entre dos
y cuatro horas, lo cual condiciona que en
muchos casos se deban utilizar tres o incluso cuatro tomas para conseguir un efecto sostenido. Este problema se incrementa
por el hecho de requerir una o dos tomas
durante el horario escolar. Algunos pacientes, especialmente en la edad adolescente, no aceptan el tratamiento farmacolgico si deben tomarlo en el colegio o
instituto, en presencia de sus compaeros;
por otro lado, en algunos centros existe
una normativa restrictiva respecto a la administracin de frmacos.
Algunos nios toleran mal el MTF a causa de efectos indeseables: cefalea, dolor
abdominal, anorexia, insomnio, ansiedad,

irritabilidad y tendencia al llanto. Se ha


informado de algunas molestias, como la
cefalea y el dolor abdominal, en un tercio
de los pacientes, aunque suelen ser leves
(Barkley, McMurray, Edelbrock y Robbins, 1990).
Los estimulantes pueden empeorar los tics
o desencadenar tics en un nio predispuesto (Caine, Ludlox, Polinsky y Ebert, 1984;
Gadow, Nolan y Sverd, 1992). Aunque se
ha restado importancia a este hecho (Gadow, Nolan, Sprafkin y Sverd, 1995), no
por ello deja de ser un problema que impide el uso del MTF en algunos casos. Un
estudio ha mostrado que un 30% de los
pacientes con TDAH tratados con MTF
incrementaban sus tics, aunque, a dosis
bajas de estimulante, los tics apenas empeoraban (Castellanos et al., 1997).
El efecto rebote que se da a las tres o cuatro horas de haber administrado el MTF.
Lo presentan alrededor de un tercio de los
nios tratados (Johnston, Pelma, Hoza y
Sturges, 1988), aunque su magnitud vara
mucho de unos casos a otros. Consiste en
un estado de nerviosismo e irritabilidad,
con el consiguiente empeoramiento de la
conducta.
Se puede producir un ligero aumento de la
tensin arterial y de la frecuencia cardiaca, aunque hasta el presente no se ha demostrado que tenga consecuencias a largo
plazo.
El MTF no slo no es eficaz en algunos de
los aspectos comrbidos del TDAH, sino
que incluso puede empeorarlos. Tal es el
caso de la ansiedad, de la depresin, del
trastorno obsesivo compulsivo y, como se
ha sealado, del sndrome de Tourette. Sin
embargo, no por ello cualquiera de estas
situaciones representa de entrada una contraindicacin absoluta para utilizar el
MTF. Por estos motivos, han aparecido
nuevas opciones teraputicas. Una lnea de
investigacin farmacolgica se ha dirigido
a ampliar la duracin del efecto del MTF,
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/203

y otra se ha orientado a desarrollar otros


frmacos que puedan evitar algunos de los
inconvenientes del MTF. A partir de la investigacin sobre formas de liberacin
prolongada, han aparecido distintos tipos
de preparaciones, cada una de ellas con un
perfil de liberacin distinto (Ritalin SR,
MTF SODAS Ritalin La, Metadate
CD, Focalin, MTF OROS Concerta).
La dosis recomendada de MTF oscila entre 0,5-1 mg/kg/da dependiendo de cada
caso hasta una dosis mxima de 50 mg,
por encima de la cual no suele objetivarse
eficacia. Generalmente se reparte en dos o
tres dosis que se distribuyen en el desayuno, recreo y almuerzo cuando se emplea
MTF de liberacin inmediata o en una
sola dosis en el desayuno si se emplea la
formulacin de liberacin retardada o
prolongada. Los efectos secundarios ms
frecuentes son el insomnio, la inapetencia,
la cefalea, las abdominalgias, la irritabilidad y la tendencia al llanto. Prcticamente
todos ellos son dosisdependientes y casi
siempre los efectos son leves y transitorios.
El efecto de la comorbilidad sobre la eficacia es variable. La agresividad no afecta a
la respuesta, y no hay datos concluyentes
cuando se solapan ansiedad y depresin;
tampoco hay datos definitivos sobre los
tics motores. Los psicoestimulantes no
causan abuso de sustancias; por el contrario, previenen el riesgo de abuso en etapas
posteriores de la vida (Vaquerizo-Madrid
y Cceres-Marzal, 2006).

La equivalencia de dosis entre el MTF de liberacin inmediata, el MTF SR y Concerta se expone en la tabla 7.13.
Recientemente se han evaluado la eficacia y
la tolerancia de una cpsula con 72 mg de MTF
OROS en adolescentes de edades comprendidas
entre 13 y 18 aos. Se pudo apreciar que un
31% de los adolescentes obtena la mejor respuesta a esta dosis, sin incrementar los efectos
secundarios.
Tambin se ha estudiado la repercusin del
MTF OROS en la conduccin de vehculos en
adolescentes. La conclusin ha sido que el MTF
OROS mejora sensiblemente los errores de conduccin derivados de la inatencin (Cox, Humphrey, Merkel, Penberthy y Kovatchev, 2003).
En una investigacin realizada por Mulas,
Mattos, Hernndez-Muela y Ganda (2005), los
autores concluyeron que la aparicin del MTF
de liberacin prolongada plantea nuevas posibilidades de tratar el TDAH con mejor tolerancia,
cumplimiento y eficacia, ampliando el espectro
de sntomas que controla con respecto al MTF
de accin corta, sobre todo en aquellos casos que
presentaban efecto rebote, escaso control de sntomas por las tardes o efectos secundarios incontrolables. En concreto, en sus pacientes se redujeron los olvidos ocasionales de algunas dosis y
sobre todo se objetiv el extraordinario control
de los sntomas vespertinos con un mejor aprovechamiento de los tiempos de estudio y mejor
control de la conducta, produciendo una mejora
de la dinmica familiar. A lo largo del tiempo del
estudio result preciso hacer algunos reajustes en
las dosis de la medicacin especialmente al alza,

TABLA 7.13
Dosis y conversiones entre distintas preparaciones de metilfenidato (adaptada de Artigas-Pallars, 2004)
Dosis previa de MTF

5
10
15
20

mg/dos
mg/dos
mg/dos
mg/dos

Ediciones Pirmide

o
o
o
o

tres dosis.
tres dosis.
tres dosis.
tres dosis.

Dosis recomendada de MTF SR

20
40
60
80

mg/una
mg/una
mg/una
mg/una

dosis.
dosis.
dosis.
dosis.

Dosis recomendada de MTF OROS

18
36
54
72

mg/una
mg/una
mg/una
mg/una

dosis.
dosis.
dosis.
dosis.

204/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


respetando un ascenso de dosis paulatino (comenzando por das alternos) para evitar la aparicin de efectos secundarios como la disminucin del apetito (lo que no precis retirada de
tratamiento, aunque s apoyo puntual con estimulantes del apetito) y trastornos del sueo (que
se salvaron con una toma ms temprana). Tres
pacientes prefirieron seguir con el MFT de liberacin inmediata: uno de ellos por imposibilidad
de tragar el comprimido entero, otro por aparicin de tics y otro por cefaleas. Por ello hay que
insistir en que se deben optimizar la pauta y las
dosis en las consultas para evitar los escasos
efectos secundarios observados.
Recientemente se ha sugerido, en caso de problemas para conciliar el sueo, la administracin
de una dosis nocturna de ciproheptadina (4-8
mg) con el fin de paliar tanto el insomnio como
la prdida de apetito. Los resultados en el nico
estudio al respecto parecen favorables (Burleson,
2003).
5.2.Frmacos que actan preferentemente
sobre las vas noradrenrgicas

El dficit de atencin puede estar ocasionado


por una deficiencia en las vas noradrenrgicas.
Cuando estas vas estn afectadas, producen un
sndrome cuyos sntomas se presentan en la tabla
7.14. De ah que algunos frmacos propuestos
para el tratamiento del TDAH, especialmente
cuando se asocia con sntomas depresivos, acten sobre esta va.
TABLA 7.14
Sndrome de deficiencia en noradrenalina
(Artigas-Pallars, 2004)
Dficit de atencin.
Problemas de concentracin.
Dficit en memoria de trabajo.
Lentitud en el procesamiento de la informacin.
Depresin.
Retraso psicomotor.
Fatiga.

Tal es el caso de la reboxetina. sta se ha mostrado eficaz no slo en la depresin, sino tambin en la fatiga, la apata y el TDAH, si bien en
este ltimo aspecto apenas se ha estudiado. Debe
considerarse el uso de la reboxetina en el tratamiento del TDAH cuando ste se asocia a depresin, es decir, cuando predominan los sntomas
de fatiga y apata, y, adems, han fracasado frmacos ms especficos.
En casos de depresin que slo respondan
parcialmente a los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), y en los que
exista una falta de concentracin y dificultades
en la memoria de trabajo, puede asociarse la reboxetina a un ISRS, actuando de este modo, simultneamente, sobre las vas serotoninrgica y
noradrenrgica (Stahl, 2000).
La otra molcula que muestra un lugar bien
ganado desde la clnica y desde los estudios controlados como un frmaco de primera lnea es la
atomoxetina (ATM) (Strattera). Su eficacia en el
manejo teraputico de los sntomas nucleares del
TDAH ha sido demostrada y comparada con el
metilfenidato, no encontrndose diferencias porcentuales para una u otra medicina (Biederman
et al., 2006; Wilens et al., 2006). Este frmaco
est autorizado por la agencia FDA (Foods and
Drugs Administration) americana desde 2002
para el tratamiento del TDAH en nios mayores
de 6 aos y adolescentes. Es un inhibidor selectivo
presinptico noradrenrgico. Aumenta los niveles
de noradrenalina y dopamina, especialmente en
el crtex prefrontal. Se dosifica a una dosis inicial
de 0,5 mg/kg/da y a una dosis de mantenimiento
de 1,2-1,8 mg/kg/da administrada en una sola
dosis. Al igual que MFD, tampoco ha demostrado potencialidad de abuso. Y a diferencia de
aqul, su efecto mximo puede aparecer a partir
de la segunda o sexta semana de tratamiento. Es,
por tanto, progresivo y acumulativo. Sus efectos
secundarios principales suelen ser leves y consisten principalmente en cefalea, disminucin del
apetito y molestias abdominales o nasofaringitis.
El inters de la ATM viene avalado por el hecho de ser diseado y propuesto como un frmaco de accin especfica para el TDAH.
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/205

Los primeros estudios comparativos de la


ATM con el MTF de liberacin inmediata sugieren resultados similares en cuanto a eficacia sobre el TDAH (Caine, Ludlow, Polinsky y Ebert,
1984). Sin embargo, si bien se apunta como una
opcin importante para el tratamiento del
TDAH, por el momento la experiencia est todava limitada por el escaso nmero de estudios,
sobre todo los que utilizan como grupo control a
pacientes tratados con estimulantes.
Un campo en el que aparece especialmente interesante el uso de la ATM es en el de TDAH
con ansiedad y depresin, comorbilidad observada en alrededor del 30% de los pacientes (Biederman, Faraone, Keenan y Tsuang, 1991; Jensen,
Shervette, Xenakis y Richters, 1993). En este sentido, la ATM se ha mostrado eficaz en dicha comorbilidad, tanto si se administra la ATM aisladamente como si se asocia a fluoxetina. La
asociacin de ATM y fluoxetina ha mostrado
mejor respuesta que la ATM aislada, aunque las
diferencias entre ambas opciones no son significativas (Michelson, Kratochvil, Newcorn y Gao,
2003).
Otra situacin en la que la ATM podra desempear un papel interesante es en la asociacin
de TDAH y sndrome de Tourette (Cohen, Leckman y Pauls,1997). A pesar de que pudiera ser
exagerado el reparo existente hasta fechas recientes respecto al uso de estimulantes en pacientes
con tics, en casos concretos el MTF puede resultar problemtico en nios con dicha patologa,
como ya se ha mencionado anteriormente. Un
estudio de ATM en pacientes con TDAH y tics
ha mostrado resultados satisfactorios para am-

bos, valorados de acuerdo con la Yale Global Tic


Severity Scale (Allen et al., 2003).
El nico estudio que ha abordado el efecto a
largo plazo de la ATM sobre el crecimiento est
basado en una muestra de 429 pacientes de edades comprendidas entre 6 y 18 aos, tratados durante dos aos (Michelson, Spencer, Ruff y Feldman, 2003). Los resultados sugieren un ligero
estancamiento en el peso, que se recupera a lo
largo del tratamiento. Los efectos sobre la altura
parecen mnimos.
Un resumen de las caractersticas de los frmacos que actan sobre las vas noradrenrgicas
se halla en la tabla 7.15.
5.3.Otros frmacos que se han utilizado
en el tratamiento del TDAH

Adems de los anteriores, otros frmacos no


estimulantes han mostrado alguna eficacia en el
tratamiento del TDAH y actualmente pueden
considerarse opciones de segunda lnea. Entre
esos frmacos se deben incluir los que se exponen en la tabla 7.16.
El bupropin es un antidepresivo (Zyntabac,
Quomem) noradrenrgico y dopaminrgico, que
ha demostrado eficacia tanto en nios como en
adultos (Willens et al., 2001). En menores se recomienda dosis iniciales de 37,5 mg/da que se
aumentan cada 3-4 das hasta alcanzar dosis
mximas de 300 mg/da; en adolescentes, 400
mg/da, y en adultos, 450 mg/da; en trminos
generales, se produce una buena tolerancia (Wilens, 1996).

TABLA 7.15
Caractersticas de los frmacos que actan preferentemente sobre las vas noradrenrgicas
(adaptada de Artigas-Pallars, 2004)

Reboxetina.
Atomoxetina.

Ediciones Pirmide

Dosis

N. de tomas

Efectos secundarios

No hay estudios en edad peditrica.


1,2 mg/kg/da.

2
1-2

Sequedad de boca, insomnio.


Cefalea, dolor abdominal, prdida
de apetito.

206/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 7.16
Otros frmacos no estimulantes que se han utilizado en el tratamiento del TDAH
(adaptada de Artigas-Palllars, 2004)
Antidepresivos tricclicos:
Nortriptilina.
Desipramina.
Antidepresivos no tricclicos:
Inhibidores de la recaptacin de dopamina y
noradrenalina.
Bupropin.
Inhibidores de la monoaminooxidasa.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
Venlafaxina.
Antipsicticos atpicos.
Agonistas alfa-noradrenrgicos.
Antagonistas beta-noradrenrgicos.
Buspirona.
Antiepilpticos:
Carbamacepina.
Topiramato.

Los antidepresivos tricclicos utilizados para


el tratamiento del TDAH han sido nortriptilina y
desipramina, este ltimo no comercializado en
Espaa. Son eficaces en el tratamiento de los sntomas hiperactivos e impulsivos, pero son menos
eficaces para la falta de atencin que los estimulantes. Se considera que son especialmente tiles
en pacientes con TDH que presentan de forma
asociada depresin, ansiedad, oposicionismo o
tics. Las dosis recomendadas (Wilens, 1996) son
25 mg/da, aumentando gradualmente hasta un
mximo de 5 mg/kg/da, excepto para nortriptilina, que debe limitarse a 2 mg/kg/da. El tratamiento tarda entre dos y cinco semanas en ser
eficaz, y los principales efectos secundarios son
los habituales con estos frmacos: sequedad de
boca, estreimiento, aumento de peso, sedacin
y disfuncin sexual. La nortriptilina presenta menos efectos secundarios. El mayor problema de

este grupo es el escaso margen teraputico del


frmaco, con riesgo de muerte por ingesta accidental o por intencin suicida. En adultos la
desipramina cuenta con un ensayo clnico (Wilens
et al., 1996) en el que muestra una buena respuesta teraputica.
El resumen de las caractersticas de estos frmacos se observa en la tabla 7.17.
5.4.Frmacos para el TDAH en fase
de investigacin

En los ltimos aos, algunos datos recogidos


sugieren que una desregulacin nicotnica puede
contribuir a la fisiopatologa del TDAH, puesto
que la activacin nicotnica mejora la neurotransmisin dopaminrgica. Probablemente ste
sea el motivo de que el TDAH incremente de forma muy notable el riesgo de consumo de tabaco.
Tambin se ha demostrado que, en sujetos normales, la activacin nicotnica mejora la memoria, la atencin y las funciones ejecutivas.
Por ello se ha estudiado el uso de un derivado
nicotnico en el tratamiento del TDAH. Los resultados iniciales parecen satisfactorios, ya que un
40% de pacientes adultos mostr mejora, frente a
un 13% de los pacientes con placebo. Aunque a
da de hoy no est claro el inters que puede tener
la nicotina para el tratamiento futuro del TDAH.
6.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
PERTURBADOR

El tratamiento farmacolgico de los trastornos del comportamiento perturbador est diseado para afectar al sustrato biolgico de la conducta (Lpez, lamo y Cuenca, 1999). El objetivo
de este tratamiento es que el/la menor o el/la joven pueda responder mejor a las intervenciones
psicosociales, por lo que no se deben olvidar dichos aspectos del tratamiento (Herreros et al.,
2004). Los grupos farmacolgicos ms frecuentemente empleados en el tratamiento de los trastornos del comportamiento son:
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/207

TABLA 7.17
Caractersticas de los frmacos de segunda lnea en el tratamiento del TDAH
(adaptada de Artigas-Pallars, 2004)
N. de
tomas

Frmaco

Mecanismo de accin

Antidepresivos
tricclicos.

Bloqueo de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina.

2-5 mg/kg/da.

1o2

Bupropin.

Agonista dopaminrgico y noradrenrgico.

3-6 mg/kg/da.

Selegilina.

Inhibidor de la monoaminooxidasa B.

0,2-0,6 mg/kg/
da.

2-3

Restricciones dietticas, crisis hipertensivas, insomnio.

Venlafaxina.

Inhibicin selectiva de la recaptacin de serotonina y noradrenalina.

1-3 mg/kg/da.

2-3

Irritabilidad, insomnio.

Risperidona.

Antagonista monoaminrgico
selectivo.

1-4 mg/kg/da.

1-2

Efectos extrapiramidales,
ganancia de peso, sedacin
excesiva.

Clonidina.

Agonista alfa-dos-noradrenrgico.

4-5 mg/kg/da.

Hipotensin, sedacin excesiva.

Buspirona.

Agonista sobre los receptores


serotoninrgicos.

0,5 mg/kg/da.

Mareos, cefalea, somnolencia.

Carbamacepina.

Bloqueo de los canales de Na+.

15-20 mg/kg/da.

Rash, leucopenia, ataxia.

Topiramato.

Gabrgico.

No establecidas
en nios para
esta indicacin.

Prdida de apetito, litiasis


renal.

a) Carbonato de litio. Constituye el frmaco


de primera eleccin en pacientes bipolares
con conductas agresivas, as como en los
pacientes con retraso mental y conductas
violentas; los niveles teraputicos en este
ltimo grupo se han reportado entre 0,61,4 mEq./l. Debe llevar una estrecha supervisin en cuanto a controles fsicos,
dada su potencial toxicidad, siendo ste su
principal inconveniente. El carbonato de
Ediciones Pirmide

Dosis

Efectos secundarios

Alteraciones en la conduccin cardiaca, accin anticolinrgica (sequedad de


boca, visin borrosa).
Irritabilidad, insomnio.

litio ha mostrado ser efectivo en el abordaje de nios/nias y adolescentes, tanto


en estudios de tipo abierto como dobleciego (Campbell et al., 1995; Malone et
al., 2000). En estos ltimos se ha comprobado que el litio, a dosis medias de 1.248
mg/da, es superior al placebo en la reduccin de las puntuaciones en escalas de
agresividad y conductas disociales, en pacientes con una edad media de 9 aos hos-

208/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


pitalizados por conductas agresivas severas resistentes a otros tratamientos. Por
otro lado, el litio ha demostrado su efectividad en adolescentes bipolares que abusan de sustancias (Sller et al., 1998).
b) 
Antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina (ISRS). Han
demostrado poseer una accin antiagresiva en diferentes tipos de pacientes, y no
slo en individuos depresivos; pero al contrario de lo que sucede con los antipsicticos y los ansiolticos, la accin antiagresiva de los ISRS no es atribuible a los
efectos sedantes, ya que estos frmacos no
estn dotados de este efecto de forma importante. En concreto la fluoxetina ha demostrado su efectividad en pacientes con
retraso mental y conductas agresivas y autolesivas en dosis entre los 20 a 40 mg/da;
y se ha constatado que las manifestaciones de hostilidad y las reacciones antisociales tienen cuatro veces ms probabilidad de presentarse en sujetos tratados con
placebo que en aquellos tratados con
fluoxetina. En general, todos los ISRS parecen ser eficaces en el manejo de las manifestaciones agresivas que acompaan a
los trastornos lmite de personalidad, eficacia extensible tambin a la venlafaxina
(Heiligenstein, Beasley y Potvin, 1993).
Sin embargo, recientemente (Constantino,
Liberman y Kincaid, 1997) se realiz un
ensayo abierto con ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) en una muestra de
19 adolescentes hospitalizados; al contrario de lo que sucede con los adultos, estos
agentes serotoninrgicos no fueron efectivos, ya que 12 de los 19 pacientes incrementaron los sntomas auto y heteroagresivos durante el tratamiento. Aun as, la
eficacia antiagresiva de los antidepresivos
clsicos es menos manifiesta.
Fenelzina y tranilcipromina, dos inhibidoc) 
res de la monoaminooxidasa (IMAO).
Han demostrado su eficacia para el control de conductas agresivas en estudios

controlados con pacientes diagnosticados


con trastorno lmite de la personalidad
(Cowdry y Gardner, 1988).
d) Antipsicticos. Han sido utilizados de
forma amplia, pero, debido a sus efectos
colaterales inmediatos y a medio y largo
plazos, tales como el parkinsonismo (no
muy comn en preescolares), la distona
(ms frecuente en adolescentes) y el sndrome neurolptico maligno, no son recomendables (Almeida y De la Pena,
1999; Connor, Fletcher y Swanson, 1999;
Fraizer, Meyer y Biederman, 1999; Green
et al., 1995). El grupo de antipsicticos
atpicos como la risperidona, la clozapina
y la olanzapina parecen tener buenos resultados en el manejo de algunos casos
especficos, como la etapa aguda en adolescentes con trastorno bipolar (TB) comrbido con TD, en los que pueden ser
necesarias dosis de hasta 4 mg/da (Almeida y De la Pena, 1999; Fraizer, Meyer
y Biederman, 1999); los efectos colaterales de los antipsicticos atpicos pueden
ser la neutropenia, las crisis convulsivas y
la hepatotoxicidad. La evaluacin basal
y, durante el tratamiento, los controles en
la biometra hemtica, las pruebas de
funcionamiento heptico y el electroencefalograma son necesarios. La clonidina,
que es un agonista alfa-dos-adrenrgico,
ha sido utilizada de forma ms o menos
exitosa tambin para el control de los sntomas agresivos y disociales.
7. REFLEXIONES FINALES

Los principales problemas que presentan los


menores con TDAH estn relacionados con la
dificultad para cumplir objetivos y mantener un
rendimiento adecuado, tanto acadmico como
laboral, as como para desarrollar relaciones interpersonales satisfactorias, lo que puede a su
vez conllevar problemas en la autoestima. De
este modo, es necesario trabajar estas deficien Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/209

cias mediante abordajes familiares y desde la


escuela que permitan desarrollar estrategias adecuadas para mejorar la adaptacin de estos menores, as como proporcionar apoyo farmacolgico cuando sea necesario. En cuanto al modelo
terico de tratamiento aplicado, es de eleccin la
terapia cognitivo-conductual y la interpersonal
frente a las psicodinmicas, aunque, en general,
los tratamientos multimodales sern los ms
efectivos (Young, 2002). Como ejemplo del xito
de la terapia global o multimodal, cabe mencionar nuevamente el estudio multimodal MTA (un
consenso europeo y americano), que muestra
que los mejores resultados en eficacia se consiguen combinando la terapia farmacolgica con
la psicoeducativa.
En Estados Unidos se han llevado a cabo estudios para estimar el gasto que supone esta afeccin. As, Leibson y Long (2003) realizaron un
anlisis de los recursos que se destinan al TDAH,
tanto mdicos como farmacolgicos, y las conclusiones evidencian que los costes que generan
los jvenes con TDAH son el doble de los que se
atribuyen a jvenes que no padecen esta afeccin.
En otro estudio de 2004 (Swensen et al., 2004) se
proporcion una estimacin de los costes de la
enfermedad en Estados Unidos, tomando en
consideracin los gastos sanitarios y los derivados de las bajas laborales de los afectados y sus
familiares. El trabajo concluy que el coste total
de TDAH en este pas en 2000 era de 31.000 millones de dlares. De ellos, 1.600 eran costes del
tratamiento, 12.100 se atribuan a otros gastos
sanitarios de la enfermedad, 14.200 eran generados por los familiares y 3.700 correspondan a la
suma de prdidas de das de trabajo de adultos
con TDAH y de sus familiares. Aunque en Espaa no existen estudios al respecto, el TDAH supone un importante gasto para los afectados y
sus familias, siendo la mejor prevencin tanto de
la inversin econmica como respecto a los problemas secundarios una intervencin adecuada
(tratamiento psicolgico y/o farmacolgico) en la
infancia. Es importante destacar que actualmente en Espaa el tratamiento de eleccin propuesto por el Sistema Nacional de Salud para el
Ediciones Pirmide

TDAH es la terapia cognitivo-conductual que incluye entrenamiento para padres. En la Gua de


prctica clnica sobre el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH) en nios y
adolescentes (Grupo de Trabajo Fundaci Sant
Joan de Deu, 2010), se indica, en el apartado de
tratamiento psicolgico, que este tipo de tratamiento es el que ha mostrado alguna evidencia
cientfica de eficacia (Lpez-Soler, Martn y Garriga, 2012). Esta gua va repasando los estudios
empricos controlados para analizar la eficacia de
la intervencin psicolgica en distintos sntomas
del TDAH evaluada a partir de datos proporcionados por diferentes informantes (padres y profesores). Se indica la evidencia cientfica acerca
de la eficacia de la intervencin psicolgica para
la edad escolar (6-12 aos). De la misma forma
en este rango de edad hay evidencia de efecto positivo de la intervencin psicolgica en sintomatologa de problemas de comportamiento. La
gua tambien indica que hay una fuerte evidencia
cientfica sobre los efectos positivos de la intervencin psicolgica tanto en los sntomas TDAH
como en los problemas de conducta percibidos
por los padres a corto y medio plazos. En el segundo prrafo se informa de que la evidencia es
limitada respecto a la variable autoeficacia en el
seguimiento a corto plazo (tres-seis meses). Seguidamente, se expone que no hay evidencia cientfica de los efectos positivos del tratamiento a
corto plazo en la percepcin de los profesores de
los sntomas TDAH y de los problemas de conducta. Respecto a la modalidad individual o grupal, la gua muestra que hay evidencia de que el
formato grupal es ms efectivo que el individual.
Se incluye en el resumen de la evidencia cientfica
que la gua de la AACAP (American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 2007) recomienda el tratamiento farmacolgico y/o conductual como primera eleccin. Y propone tener en
cuenta las preferencias familiares y la edad del
paciente, la gravedad de los sntomas, su repercusin funcional y las caractersticas familiares. En
este caso se indica que el tratamiento farmacolgico debe iniciarlo un mdico adecuadamente
cualificado y experto en el tratamiento del tras-

210/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


torno. No aparece ninguna indicacin de la cualificacin que debe tener el profesional de la psicologa que atiende al menor y a la familia. A
pesar de estas recomendaciones del SNS, el tratamiento que se oferta en los centros de salud mental es muy variable y no protocolizado, dependiendo ms el tipo e intensidad del tratamiento
de la saturacin del servicio y de la formacin de
los profesionales que de la evidencia emprica de
los tratamientos. Lo que s est siendo estable es
el tratamiento farmacolgico.
Atendiendo a los trastornos del comportamiento perturbador, durante los ltimos aos se observa una estrategia preventiva promocional a travs
de la proliferacin de talleres para el desarrollo
de la asertividad y la autoestima, dentro de la psicologa profesional o aplicada (Montgomery,
1999). Esto se basa en las observaciones del dficit en estas reas en los nios/as que desarrollan
estos trastornos.
Un concepto de la psicologa positiva empleado en este mbito es el de resiliencia o fortaleza
frente a la adversidad y autoestima. Sobre ello,
Quintana et al. (2007, p. 46) refieren el trabajo de
Werner (Walsh, 1998), en el que se hizo el seguimiento de 700 nios y nias nacidos en situacin
de exclusin social, desde recin nacidos hasta
los 40 aos, en la isla de Kauai. Werner observ
que resultaron resilientes al menos los que contaron con una persona, familiar o no, que los aceptaban tal y como eran, de forma incondicional,
independientemente de su temperamento, su aspecto fsico o su inteligencia. Saber que contaban
con alguien incondicional que adems les reconoca y fomentaba sus esfuerzos permiti a estos
menores crecer con un alto nivel de autoestima.
Werner sostiene que todos los estudios realizados
en el mundo acerca de nios/as resilientes (con
alto grado de sufrimiento, pero con autoestima
alta) concluyen que esos menores tuvieron la influencia de por lo menos una relacin de afecto
estable con un adulto significativo (Werner y
Smith, 1989). A partir de estos resultados, se
considera la autoestima la base de los dems factores protectores de los efectos negativos de la
adversidad.

Otra lectura de este estudio nos permitira sealar que la autoestima del nio slo puede desarrollarse sobre la base de un apego seguro en la
infancia (una persona incondicional), que le permite desplegar sus potencialidades a pesar de las
adversidades. Esto nos vuelve la mirada sobre los
aspectos relacionales y familiares que hay que
valorar y trabajar con estos nios/as.
Otro factor relacionado con la autoestima es
la autoaceptacin. Segn Quintana et al. (2007,
p. 47), en la terapia racional-emotiva de Albert
Ellis la autoaceptacin se refiere al hecho de
que el individuo se acepta total e incondicionalmente, ya se comporte de manera inteligente,
correcta y competente o no. As, no todos los
individuos podran sentir autoestima (slo los
que se comportan bien), pero virtualmente todos los humanos son capaces de sentir autoaceptacin, la cual partir del reconocimiento
de la propia complejidad, del valor de la mera
existencia, de la creencia en que se puede potencialmente ser feliz y estar contento con lo que se
hace; a partir de ah es positivo evaluar los propios rasgos (caractersticas, habilidades y limitaciones), ya que esto facilitar la planificacin de
estrategias para lograr las propias metas en la
vida. El entrenamiento en autovala, en la perspectiva de la terapia racional-emotiva, es una
manera eficaz de fomentar la autoaceptacin. Si
se aplica este modelo de entrenamiento en autovala en adolescentes con problemas de comportamiento, segn Quintana et al. (2007, p. 47),
estos jvenes manifestarn un mayor grado de
conducta resiliente y un menor grado de conducta violenta. De hecho, estos autores realizaron una investigacin sobre ello, y se comprob
un menor grado (estadsticamente significativo)
de actitudes violentas despus del entrenamiento en un taller al respecto que el que se presentaba previamente. Estos autores concluyeron
que el taller de autovala fundamentado en la
terapia racional emotiva de Albert Ellis es eficaz
para incrementar el nivel de la conducta resiliente, y de cada uno de los componentes de esta
conducta, en los participantes, as como para
disminuir las actitudes violentas. La magnitud
Ediciones Pirmide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento/211

del cambio en ambos casos parecera depender


del nivel previo de estas conductas en los participantes.
Por otro lado, la intervencin temprana sobre
los trastornos del comportamiento perturbador
supondra una actuacin con carcter preventivo de otros cuadros psicopatolgicos ms severos en los que pueden derivar los problemas de
conducta (Daz-Garca y Daz-Sibaja, 2005). En
este mismo sentido, algunas investigaciones que
han realizado un anlisis de los costes y beneficios (Muntz, 2004; Olds, 2007) coinciden en sealar la efectividad de este tipo de intervenciones preventivas, de manera que la prevencin de
los trastornos de conducta ms graves redundara en una reduccin de los gastos pblicos destinados a su tratamiento (Scott, 2007; Dretzke,
2005). Para confirmar los resultados obtenidos,
sern necesarias futuras investigaciones que superen las limitaciones metodolgicas actuales,
permitiendo hacer anlisis comparativos, con tamaos muestrales mayores y grupos de control o
placebo.
Como indican Moreno y Meneres (2012), y de
acuerdo con la APA y la Asociacin Americana
de Pediatra, que actualizan los tratamientos con
apoyo emprico, la terapia de conducta es reco-

Ediciones Pirmide

mendable tanto para TDAH como para el resto


de problemas de comportamiento.
Finalmente, en cuanto a los TD, tanto los diferentes tratamientos biolgicos como los psicosociales pueden controlar a corto plazo algunas
manifestaciones disociales, sobre todo las ms
violentas; sin embargo, no parecen modificar los
sntomas a medio y largo plazos, por lo que resulta indispensable la implantacin de una alternativa teraputica integral y sostenida en el tiempo
que mantenga la remisin de la sintomatologa.
Lo deseable sera un enfoque alternativo, o ms
bien complementario, que tuviese efecto en los
problemas antes de que cristalice el trastorno o la
constelacin de sntomas, como se indicaba en el
prrafo anterior. En este sentido, la prevencin de
la conducta antisocial es un objetivo que alberga
grandes esperanzas. No obstante, hay obstculos
importantes que hacen difciles la identificacin y
realizacin de programas efectivos. Por ejemplo,
la identificacin e inclusin en programas de menores o familias de alto riesgo causan problemas
especiales, aunque no insalvables. El esfuerzo que
se requiere ya ha sido evidente en estudios concretos en los que la limitacin principal era el fracaso en centrarse y medir la conducta antisocial
ms que las medidas ms globales de ajuste.

Parte SEGUNDA
Programa de intervencin
en padres y menores con TDAH
y TCP (PSICOHAEM/VAR)

Programa de intervencin con padres


(bloque PSICOHAEM)
CONCEPCIN LPEZ SOLER
AGUSTN ROMERO MEDINA
MARA CASTRO SEZ
MAVI ALCNTARA LPEZ

1.ACERCA DEL PROGRAMA


DE INTERVENCIN COMPLETO
PSICOHAEM/VAR

En este y en el siguiente captulo se describe un


protocolo de tratamiento psicolgico cognitivoconductual aplicable a nios y nias con trastornos del comportamiento perturbador. Dicho protocolo, tal y como se ha anticipado en el captulo
7, fue desarrollado por nuestro grupo en el ao
2000 y desde entonces ampliamente experimentado en nios y nias remitidos a la consulta de Psicologa Clnica de la Infancia y Adolescencia del
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de
Murcia. El incremento del nmero de menores
remitidos en interconsulta que presentan la sintomatologa tpica de este grupo de trastornos ha
sido continuo desde los aos ochenta. Por ello se
hizo necesario protocolizar el tratamiento y aplicarlo de forma grupal, para poder atender al mayor nmero de familias con este problema, y abordar tanto las dificultades de los padres como las
de los hijos/as. Adems, la aplicacin del tratamiento en modalidad grupal favorece su eficacia
en las familias y la eficiencia del sistema sanitario.
El protocolo de tratamiento psicolgico PSICOHAEM/VAR (PSICOeducacin, HAbilidades de manejo y Expresin eMocional-Valores,
Autocontrol y Relajacin) est basado en las
propuestas clnicas y de investigacin que nos
parecieron ms solidas, y que tienen como objetivo mejorar los procesos de autorregulacin del
Ediciones Pirmide

comportamiento desde el propio menor y desde


su ambiente familiar. Al aplicar este protocolo
debemos implicar al educador escolar siempre
que sea posible, conocer su perspectiva sobre el
problema concreto, as como indicarle de forma
clara y concisa cmo mejorar la actitud y rendimiento del nio/a: mantenerle cerca, fragmentar
las tareas, reforzarle a menudo, etc.
El programa de tratamiento est estructurado
en dos bloques en funcin del destinatario: PSICOHAEM para padres y VAR para menores.
Las edades diana se sitan entre los 5 y los 12
aos. Antes y despus requiere adaptaciones especficas para problemticas concretas de la etapa del ciclo vital. Est originalmente redactado
en dos formatos: por mdulos completos y por
sesiones. En este libro lo describimos por sesiones para facilitar su aplicacin clnica, pero,
como todo protocolo, requiere una adecuacin a
las condiciones, ritmo y secuenciacin del caso
concreto y necesidades del servicio.
Dentro del programa, PSICOHAEM es el
subprograma de tratamiento psicolgico para
padres de menores hiperactivos, oposicionistas
desafiantes y/o agresivos, que consta de tres mdulos: psicoeducacin (PSICO), habilidades de
manejo (HA) y expresin emocional (EM).
VAR es el subprograma de tratamiento psicolgico para nios y nias con problemas de hiperactividad, oposicionismo y/o agresividad, que
consta de tres mdulos: valores sociales (V), autocontrol (A) y relajacin (R).

216/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Antes de empezar el tratamiento es conveniente establecer el diagnstico especfico y una
evaluacin que permita conocer los cambios posteriores al tratamiento (vase la tabla 8.1).
Puede aplicarse a la vez en padres e hijos/as, o
utilizar uno de ellos en un caso concreto en el que
no pueda administrarse a ambos. Igualmente es
adecuado utilizar cualquiera de sus mdulos para
intervenciones concretas; sin embargo, recomendamos su aplicacin simultnea en menores diagnosticados de TDA-H, OD o TD, de las edades

indicadas. Para cada parte del protocolo se requieren dos coterapeutas, y los grupos de padres
no deben exceder de cinco o siete familias (mximo 14 personas), con el fin de poder atender los
requerimientos concretos de cada una de ellas. Es
muy importante que el padre y la madre participen en el tratamiento y que slo eventualmente
falte uno de ellos; en este sentido, y en general, es
necesario motivar al padre para que asista a las
sesiones, ya que frecuentemente suelen dejar estos
temas en manos de la madre, y, como hemos vis-

TABLA 8.1
Resumen de las caractersticas y aplicacin del programa PSICOHAEM/VAR
Caractersticas
Protocolo PSICOHAEM-VAR

Objetivo: menores con TDAH, TND y TD


Edades: 6 a 12 aos preferentemente
Nmero de psiclogos: 2
Nivel experiencia: media-alta
Sesiones: 11-15
Nmero de menores/familias: entre 5 y 7

Evaluacin

Pretramiento, segn edad:

Menores TDAH y TC

Listado criterios clnicos para diagnstico TDAH, TND y


TD.
Listado Alteraciones Menores (LAM).
Evaluacin del Dficit de Atencin con Hiperactividad,
EDAH. Edad: 6-12 aos.
Escalas de Calificacin del Comportamiento Infantil,
ECI. Edad: 7-11 aos.
Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas, MFF-20.
Edad: 6-12 aos.
ENFEN, Evaluacin Neuropsicolgica Funciones Ejecutivas Nios. Edad: 6-12 aos.
Postratamiento y adems:
Listado de Calidad del Tratamiento.

Mdulos
PSICOHAEM-padres
Mdulos
VAR-menores

Psicoeducacin
Habilidades crianza. Plan de armona familiar
Expresin emocional
Relajacin
Autocontrol
Valores prosociales
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/217

to en captulos anteriores, la eficacia del tratamiento en los trastornos externalizantes aumenta


con su participacin, y es evidente que si padre y
madre no llegan a un acuerdo en temas referidos
al hijo/a en tratamiento y en los mensajes y normas que se deben implantar, probablemente los
resultados no sean los mejores, aunque siempre es
preferible trabajar con las madres solas, que suelen estar ms tiempo con sus hijos/as, que con
ninguno de los progenitores.
Respecto al grupo de menores, puede estar formado por entre cinco y ocho nios/as. Pueden estar tomando un tratamiento farmacolgico siempre que el trastorno sea grave; si el nivel del
trastorno es moderado y leve, el tratamiento de
eleccin debe ser psicolgico, incluyendo entrenamiento a padres, como es el caso de PSICOHAEM.
Es muy importante hacer notar que, al ser un
tratamiento psicolgico, es preciso que los profesionales sean como mnimo licenciados o graduados en psicologa, ya que, a pesar de ser un programa completamente estructurado, se requiere
una formacin bsica que permita comprender y
aplicar la informacin y actitudes propias de
nuestra especializacin. S es posible y adecuado
(como han puesto de manifiesto diversas investigaciones metaanalticas) que el nivel de experiencia y formacin de cada terapeuta sea diferente.
Se deben cuidar mucho las expresiones y los trminos que se emplean durante todo el proceso
teraputico con el fin de no introducir ms carga
emocional en las personas afectadas. Es muy importante comunicarnos tanto con los padres
como con los menores de forma que favorezcamos un arrastre hacia percepciones y conductas
suaves, tranquilas, positivas y equilibradas. Igualmente se debe evitar hablar en paralelo o simultneamente. El tono ser firme pero tranquilo. Para
todo ello es necesario un entrenamiento previo.
De igual modo, hay que procurar no entrar en
enfrentamientos y evitar reir o sealar conductas inadecuadas, sustituyendo este tipo de verbalizaciones por mensajes sobre cmo se espera que
se comporten. Trabajar con familias con menores
que presentan problemas externalizantes como el
TDAH, OD y TD requiere una disposicin y en Ediciones Pirmide

trenamiento muy concretos, ya que en general


tienden a estimular reacciones tambin inadecuadas, como ya hemos referido.
2.OBJETIVOS Y ASPECTOS
PSICOEDUCATIVOS DEL PROGRAMA
PSICOHAEM CON PADRES Y MADRES

El tratamiento con los padres tiene como objetivo aumentar la informacin relevante sobre el
problema que presentan sus hijos. En primer lugar dndoles a conocer las caractersticas del
trastorno, y despus entrenndolos en las estrategias de regulacin del comportamiento infantil
que les van a permitir mejorar la conducta y favorecer la convivencia, sobre la idea de que si su
hijo aprende a retrasar la gratificacin y a autocontrolar su enfado e ira, va a ser ms feliz y a
estar menos frustrado.
Los componentes del programa PSICOHAEM
se pueden ver en la tabla 8.2, y los contenidos de
cada sesin, en la tabla 8.3. En general, cada sesin se estructura de la siguiente forma:
Revisin semanal.
Fase educativa/informativa.
Fase de entrenamiento.
Fase de planificacin de tareas.
Resumen, dudas.
Fase de expresin emocional.
Entrega de material de lectura y recogida
de informacin.
3. MDULO PSICOEDUCATIVO
Primera sesin con los padres. Presentacin
y objetivos

La primera sesin consta de las siguientes


partes:
Presentacin.
Objetivo del tratamiento.
Mdulo psicoeducativo.
Expresin emocional.

218/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 8.2
Componentes o mdulos del programa PSICOHAEM (para padres y madres)
Mdulo psicoeducativo: 1. sesin y 2. sesin.

Presentacin coterapeutas.
Informacin sobre trastorno y alteraciones bsicas.
Desculpabilizacin.
Descripcin procesos coercin.
Planteamiento de objetivos.
Habilidades de comunicacin.

Mdulo habilidades crianza, manejo contingencias: 1-10 sesiones

Reforzamiento diferencial, tasas bajas, otras conductas, incompatibles...


Extincin.
Coste de respuesta.
Tiempo fuera.
Sobrecorreccin/restitucin.

Mdulo expresin emocional: 1-10 sesiones

Legitimar emociones, reconocer y aceptar sentimientos y reacciones.


Mejorar comunicacin pareja.
Evitar aislamiento.
Planificar tiempo libre.

TABLA 8.3
Contenidos de las sesiones del programa PSICOHAEM
Instrumentos
psicoeducativos

Plan armona familiar


Habilidades crianza

Objetivos y presentacin

Informacin TDAH+
Hoja resumen de recomendaciones.

Evitar castigos y enfrentamientos.


Gua firme conducta.

Legitimar emociones:
culpabilidad.

Habilidades de comunicacin

Informacin.

La comunicacin 1:
rdenes claras, cortas.
Peticiones concretas y
realizables.

Vergenza, rabia.
Propuesta de tarde libre pareja: operacin
respiro.

Habilidad para escuchar

Informacin.
Hoja resumen de recomendaciones.

La comunicacin 2:
ambiente estable, consistente, predecible.
Aprendiendo a escuchar: escucha activa y
eficaz.
Informar comportamiento no adecuado.
Pedir colaboracin.

Sesin

Contenidos

Expresin emocional

Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/219

TABLA 8.3 (continuacin)


Sesin

Instrumentos
psicoeducativos

Plan armona familiar


Habilidades crianza

Crianza y disciplina

Actitud en entrenamiento:
prctica continua.
Hoja resumen de recomendaciones.

Disciplina: lmites razonables.


Normas de convivencia.
Refuerzo positivo y
negativo.

Mantener la calma
con menores, expresar
reacciones en sesin
(temor, ansiedad).

Los lmites razonables


(refuerzo positivo y
negativo)

Ejercicios prcticos.

Lmites razonables:
Prctica de refuerzo +
y .

Sensaciones semana.
Relato de tarde libre.
Sensaciones y dificultades.

No refuerzo (extincin)

Reforzar importancia
prctica continua para
xito: mejorar armona familiar.
Hoja resumen.

Practicando el no refuerzo: extincin.


Cundo emplear o no
refuerzo/extincin.

Expresin de tensin y
sufrimiento en padres
e hijos por tratamiento.

Ms sobre reforzamiento de la conducta

Importancia consecuencias y no contradecir la orden del


otro/a.
Hoja resumen.

Reforzamiento mutuo.
Curva de extincin.
Refuerzo diferencial
de tasas bajas.

Exploracin de desacuerdos.
Opiniones contrarias,
deslegitimizacin autoridad.

Tcnicas aversivas: sanciones. Coste de respuesta. Tiempo fuera.

Explorar sentimientos
positivos.
Sensacin de castigo a
la madre.
Evolucin emocional
padres.

Contenidos

10

11

Tcnicas aversivas

Eliminar o disminuir
conductas disruptivas:
la sobrecorreccin

Estabilidad conducta
inadecuada si no se
modifica. Proyeccin a
la adolescencia.

Sobrecorreccin.

Resultados en la comunicacin familiar

Actitud firme, segura,


tranquila.

Comunicacin.
Lmites razonables.
Repaso.

Valoracin del cambio

Evaluacin del programa.

Igual inicio ms.

Sesin 1-1. Presentacin


Los coterapeutas se presentan y explican a
grandes rasgos el desarrollo de las sesiones y la
Ediciones Pirmide

Expresin emocional

Calidad tratamiento.

misin de este servicio para las familias, relacionado con proporcionar una informacin adecuada del problema y con detener la espiral de
reacciones desproporcionadas que todos los

220/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


componentes de las familias afectadas por este
problema desarrollan.
En la presentacin de cada terapeuta no es
necesario ni conveniente describir muchos ttulos
acadmicos o sanitarios, slo algunos relacionados con esta tarea, y remarcar la experiencia con
menores con problemas clnicos en general, y especialmente con los TCP.
Cada coterapeta prepara su breve presentacin, tanto para este apartado como para el resto
de mdulos. Es muy importante no interrumpir
a la otra persona en las interacciones, ni entre
profesionales ni entre profesional y padre o madre.
Sesin 1-2. Objetivo del tratamiento
Partimos de la idea de que los padres son responsables de la salud de sus hijos/as y de su bienestar psicolgico. Esto implica que de la misma
forma que cuidamos su alimentacin y estado
fsico, hemos de establecer las condiciones ms
adecuadas para su desarrollo psicolgico y social.
De la misma forma que se desarrollan buenos hbitos de higiene, alimentacin y otras facetas de
salud, es preciso estimular y reforzar comportamientos positivos y sanos, as como limitar aquellos inadecuados e inadaptados que disminuyen su
bienestar a largo plazo. Cuando se les deja hacer
lo ms fcil y agradable continuamente, estamos
disminuyendo su capacidad de tolerar la frustracin y su equilibrio y adaptacin. Para conseguir
una buena crianza, padres y madres disponen de
todos los recursos necesarios y del tiempo preciso
para conseguirlo. Slo necesitan creer que los
cambios que van a realizar son lo mejor para su
hijo/a, en este momento y en el futuro, y que tienen todo el poder necesario para ello.
Lo que persigue este tratamiento es mejorar el
problema de sus hijos a travs de ustedes. Pretendemos entrenarles en habilidades de manejo de
situaciones problemticas con sus hijos para saber
cmo pueden encauzar su comportamiento.
Puesto que esta alteracin implica un clima de
estrs en la familia, la intervencin con ustedes los

padres es muy necesaria, pues permite un descenso de las tensiones intrafamiliares y de los conflictos centrados en el menor.
Sabemos que los menores con problemas de
comportamiento generan serios problemas en la
convivencia y que se crean situaciones de difcil
manejo. Esto disminuye en los padres las habilidades para educar o canalizar la conducta de su hijo
o hija, y entendemos que tanto tiempo enfrentndose al problema puede hacer que se sientan impotentes e incapaces de tratarlos de manera eficaz; es ms, probablemente creen que ya no es
posible hacer nada. Sin embargo, comprender el
problema desde la perspectiva psicolgica, y entrenarse en las conductas y actitudes adecuadas,
proporcionan una mejora de sus comportamientos
y disminuyen los enfrentamientos. Esperamos, y
conseguiremos, que el ambiente familiar sea menos tenso y ms agradable.

Sesin 1-3.Mdulo psicoeducativo: explicacin/origen del trastorno


El problema que presentan sus hijos es bastante frecuente en menores en edad escolar. La opinin ms generalizada entre los expertos seala
que este tipo de conductas se ven influidas por
muchos factores que interactan. No se trata de
una causa concreta, ya que diversos dficits neuropsicolgicos pueden determinar estos comportamientos. Lo que s sabemos es que presentan
un funcionamiento mental que les dificulta mantener la atencin, inhibir respuestas y analizar y planificar acciones y tareas teniendo en cuenta las
consecuencias posibles. Igualmente es preciso
que una experiencia les ocurra ms veces que
a otros nios/as para que aprendan las consecuencias, es decir, su aprendizaje es ms lento e
inexacto. En funcin del nivel educativo y cultural
de los padres, se mencionan o no las funciones
ejecutivas y los mecanismos de activacin cerebral en el aprendizaje humano.
El problema que tienen sus hijos es un trastorno psicolgico. A grandes rasgos, sus hijos han
tenido dificultades para desarrollar eficazmente determinados procesos psicolgicos. Estas dificultades son las siguientes:
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/221

Tienen un problema de autocontrol, que


incluye:

Baja tolerancia a la frustracin, es decir, se


alteran por cualquier cosa, reaccionan mal
cuando algo no les sale como esperan.
Por ejemplo, cuando piden algo a los padres y stos no se lo dan, se sienten frustrados y por tanto gritan, lloran, dan patadas; no son capaces de tolerarlo.
Incapacidad para realizar actividades cuya
gratificacin no sea inmediata. No pueden
mantenerse en una actividad poco placentera o aburrida que, aunque en ese
momento les guste poco, luego les proporcionar ms beneficios. Prefieren atender a aspectos inmediatos y placenteros.
Por ejemplo, saben que cuando acaben
los deberes se irn a jugar. Pero hacen los
deberes entretenindose con cualquier
otra actividad irrelevante, lo que aumenta
el tiempo que han de dedicarles, los hacen mal y siguen pendientes de ir a jugar
rpidamente.
Estn centrados en los acontecimientos del
momento, y, por tanto, no hacen proyectos,
ni perciben o reflexionan sobre el futuro.
Estn centrados en sus propias sensaciones, afectos y sentimientos. Quieren ser el
centro de atencin y slo atienden a sus
necesidades.

Autopercepcin negativa:

Por todo ello, al tener esa percepcin de hacer las cosas mal, eso se traduce en un bajo
esfuerzo y motivacin:
Bajo nivel de autoeficacia: creen tener muy
poca competencia personal para el desempeo en una actividad, lo cual se relaciona con la creencia de que no son capaces de conseguir las metas significativas a
travs de sus habilidades y acciones personales.
 Por ejemplo: un nio puede saber lo que
hay que hacer para que una tarea salga
bien pero no se cree capaz de hacerlo
bien, no est seguro de sus posibilidades
de xito, no se percibe hbil y competente. Por tanto, sus expectativas de resultado (la meta u objetivo que quieren conseguir) son correctas, pero la creencia
personal sobre sus posibilidades reales y
lo que tienen que hacer para conseguirlo
es negativa (expectativas de autoeficacia
bajas).
Atribuciones externas e incontrolables. No
desarrollan atribuciones internas (lo que
me pasa es por mi actitud o mi mal comportamiento), sino que creen que lo que
les pasa est fuera de su control y que
siempre es por culpas ajenas (es culpa
de otros, no de m).

Este trastorno es invasivo y crnico.


Es invasivo porque impide el normal funcionamiento intelectual, emocional y
social, y afecta gravemente a los rendimientos escolares, de lo cual no es responsable ni el propio menor, ni la familia ni
el profesor.
 Por todo esto, es legtimo que ustedes
se sientan mal en determinados momentos y que alguno de ustedes se sienta
frustrado ante la conducta de sus hijos.
Es un trastorno crnico. Un aspecto importante que queremos que entiendan
es el mecanismo de mantenimiento de
estas conductas y por qu se hace crnico.

Percepcin de no ser aceptados y queridos. Percepcin de s mismos nefasta:


creen que son un desastre y que los dems piensan eso de ellos. Piensan que no
son queridos.
Tienen un dficit de autoestima. Esto se
explica, en parte, por los conflictos continuos con el medio social y por sus experiencias de fracaso. Las reacciones de los
adultos y compaeros les conducen a un
psimo concepto de s mismos y a un bajo
nivel de autoestima. Piensan que no gustan a los dems y no saben qu hacer
para resolver la situacin.

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222/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


 El problema es que este tipo de conductas son reforzadas (son positivas para
el nio y las consecuencias que obtiene
de ellas tambin lo son, y por tanto hacen
que se mantengan en sucesivas ocasiones). Es un mecanismo en el que las dos
partes (padres-hijo) ganan de momento
(aunque el nio gana ms). Los dos, padres e hijo, se refuerzan mutuamente (es
lo que se llama la trampa reforzadora): el
nio obtiene lo que quiere y el padre consigue tranquilizarlo y que no le moleste
ms. Lo que hay que hacer es anular las
ventajas que tiene (que el coste sea mayor
que el beneficio).
 Por ejemplo: cuando el adulto da una
orden que al nio no le gusta, lo que hace
el nio es enfrentarse a l de varias formas
(rabietas, lloros, gritos, etc.). El adulto entonces retira la orden por no seguir escuchando al hijo, cede ante las peticiones y
se alivia la situacin por ambas partes: el
nio obtiene un refuerzo (consigue lo que
quiere) y el padre tambin (deja de escuchar las rabietas y lloros del hijo).
Lo que pretendemos (como ya comentamos) es informarles y favorecer la puesta
en marcha, mediante entrenamiento, de
una serie de pautas de conducta que deben seguir en la relacin con sus hijos
con el fin de obtener una mejora de dicho problema.
 Podemos comparar este tratamiento
con sus comportamientos en el caso de
que su hijo tuviese una enfermedad, por
ejemplo diabetes. El objetivo del tratamiento es atenuar de la mejor manera posible la enfermedad (aunque sigue ah). Lo
que perseguimos en este caso no es que
desaparezcan o se extingan todos los
comportamientos desadaptados (que sean
de otra manera), pero S que su comportamiento y sus relaciones mejoren y que
tanto ellos como ustedes se sientan y
convivan mejor.
Vamos a ir mostrando una serie de estrategias
y habilidades de manejo para saber cmo pue-

den tratar las situaciones problemticas, as como


algunas tareas que puedan llevar a la prctica en
casa y aplicar en el da a da. De esta forma, y siguiendo estas pautas, aunque en principio cueste
ponerlas en prctica o piensen que ya las han
practicado antes (lo hemos hecho todo ya, dicen
los padres), es importante modificar las expectativas y mostrarse firme y estable ante determinados
comportamientos infantiles.

Sesin 1-4. Expresin emocional


Este mdulo de expresin emocional tiene
como objetivo que tanto el padre como la madre
encuentren un espacio comprensivo para poder
comunicar, canalizar y legitimar los diferentes,
extremos a veces, y contradictorios sensaciones,
pensamientos y reacciones hacia su hijo/a, as
como las frustraciones y satisfacciones que les
proporciona la crianza. Consideramos que padres y madres de menores con TDAH y sintomatologa oposicionista y agresiva se sienten muy
estresados y culpabilizados por el problema infantil, que adems crea diferencias entre madre y
padre acerca de cmo responder en situaciones
concretas y ante el problema en general. Por ello
reservar un tiempo en la terapia para tratar estos
aspectos es claramente imprescindible, pues de
otra forma esas variables emocionales estarn
entorpeciendo el desarrollo del tratamiento.
Reservamos los ltimos 20 minutos de cada
sesin a favorecer la expresin de sus sentimientos, de forma que poco a poco los puedan reconocer sin ansiedad, entiendan lo normal de esas
manifestaciones y puedan canalizarlas de forma
equilibrada. Este proceso de legitimacin de las
emociones permitir que en las nuevas y sucesivas situaciones potencialmente amenazadoras
con sus hijos puedan tomar decisiones que regulen la conducta de stos sin la carga emocional
de rabia, culpa, temor y enfado, reprimidos y no
reconocidos.
Terminada la sesin explicativa, se hace una
puesta en comn permitiendo la expresin emocional de los padres respondiendo a preguntas
tales como las siguientes:
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/223

Qu les parece lo expuesto?


Cmo se sienten?
Dudas? Sugerencias?
Utilizan algn tipo o estrategia en particular?
Sesin 1-5.Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin
Se les entrega a los padres una hoja resumen
de lo expuesto, con las principales recomendaciones de la sesin, para que la repasen en casa.
HOJA DE RECOMENDACIONES
PARA LOS PADRES
SESIN 1
El papel de los padres:
Fomentar la sociabilidad de su hijo/a con juegos educativos y de grupo.
E ntender que no hace las cosas porque
quiere, sino porque tiene un problema de autocontrol.
Establecer unas normas claras y concretas
para su hijo, que deben ser aplicadas de
igual modo por ambos padres.

Reforzar cada pequeo logro del menor, aunque el resto del da haya sido un autntico
desastre.

Evitar castigos, discusiones y broncas.
Intente no culpabilizarse por los problemas de
su hijo/a, ya que usted no puede controlar por
completo cosas tales como la gentica o el
entorno escolar, social, comunitario, etc. Hgalo lo mejor que pueda como padre/madre y
reconozca las muchas cosas positivas que
usted ha hecho para ayudar a su hijo o hija.

4.HABILIDADES DE COMUNICACIN
Sesin 2.

Habilidades de comunicacin

En esta sesin se hace hincapi en la importancia que tienen en las relaciones paterno-filia Ediciones Pirmide

les la forma y los mensajes que se les dan a hijos


e hijas. Toda la sesin se centra en analizar y
aclarar las pautas correctas e incorrectas de
transmitir la informacin de manera clara, congruente y especfica. A lo largo de esta y siguientes sesiones tratamos tambin de la importancia
de la comunicacin no verbal, que frecuentemente no percibimos y que nuestros hijos captan claramente. Vamos a indicar y a insistir en lo conveniente que es que les transmitan los mensajes
(observaciones, rdenes, comentarios, etc.).
Sesin 2-1.La importancia de manejar pautas
de comunicacin adecuadas
Un aspecto muy importante dentro del programa es mejorar la comunicacin entre las diferentes
personas implicadas en el problema.
Sabemos que este trastorno implica un clima de
estrs en el mbito de la familia y que nuestro trabajo con ustedes puede ayudar a reducir esas tensiones y los conflictos centrados en el menor.
La relacin padres-hijo/a puede estar alterada al
margen o previamente al desarrollo del trastorno
del comportamiento, y puede estar localizada en el
padre con el menor o en la madre con el menor,
pero tambin puede existir entre la pareja. Por otro
lado, en un ambiente con un nivel de conflictividad
normal, este problema puede desencadenar un
gran nmero de problemas aadidos dentro de la
familia y sociales al aumentar la tensin con los
hermanos, situaciones de desobediencia, cambios
en hbitos, el movimiento y el nmero de situaciones interpersonales conflictivas, etc.
Sea causa o consecuencia, podemos aventurar
que en una familia con un menor con este trastorno el nmero y la frecuencia de interacciones negativas y el nivel de tensin emocional son bastante altos, y aunque la habilidad de los padres en
manejar el comportamiento de los hijos sea buenos, a lo largo del tiempo tiende a disminuir porque
llega un momento en que los padres se sientan impotentes y desbordados ante sus conductas.
Es muy importante que el padre o la madre,
cuando d una orden, lo haga de buenas maneras. Seguro que as suele ocurrir habitualmente,
pero llega un momento en que el nio desobedece

224/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


y a los padres se les puede escapar el control de
la situacin de modo que reaccionen gritndole o
de forma inadecuada. Esto siempre empeora las
cosas, y por eso deben dar rdenes adecuadamente y ser constantes en ello (hacerlo siempre,
incluso con desobediencia o provocaciones), porque el nio asimila las formas inadecuadas ms
fcilmente y as las imitar y le servirn como modelo que tender a repetir ms a menudo.
Desarrollar pautas de comunicacin positivas
a lo largo de los aos de crianza influye en un doble sentido:
Mejora el comportamiento problemtico actual y limita las interacciones negativas.
Forma un modelo de comportamiento que
se hace predominante y por tanto ms fcilmente imitable a travs de los procesos de
identificacin del menor (lo que ve es lo que
imita).
Por el contrario, cuando una madre o un padre
le da una orden bruscamente o le recrimina con
malhumor, el menor aumenta su frustracin, su
sensacin de vulnerabilidad, lo que hace que su
respuesta sea tambin negativa, con lo que la posibilidad de que lo que quera decir tenga el efecto deseado es prcticamente nula.

En este momento de la sesin, conviene parar


un momento y provocar la expresin emocional
con las siguientes preguntas:
Se sienten mal cuando actan as?
Les es difcil tener una conversacin con su
hijo?

Luego prosigue la sesin:


Entendemos que es difcil mantener una conversacin pausada con su hijo y que a veces no puedan evitar sentirse mal tras sus reacciones negativas.
De lo que se trata es de que desbloqueemos esa
relacin que parece competitiva entre padres e hijos
y esa actitud de derrota (a ver quin puede ms).
Los menores se perciben a s mismos de manera muy similar a la opinin que sus padres o maes-

tros tienen de ellos. Es decir, los menores van almacenando informacin acerca de qu clase de
persona son a partir de los mensajes que les llegan
directamente o tambin de los que escuchan o insinan las personas queridas o significativas que
les rodean. Ejemplos: torpe, desobediente, revoltoso, malo, etc.
Verbalizar ante los menores ms informacin
negativa que positiva sobre ellos tiene como consecuencia indeseada que probablemente se va a
incrementar la realizacin de esos comportamientos, reforzando su repeticin e impidiendo el desarrollo de otros comportamientos ms adecuados.

Sesin 2-2.Pautas para mejorar la comunicacin padres-hijo


Para mejorar la comunicacin, es conveniente:
Tener una actitud firme, segura y tranquila. Por ejemplo: no debemos decirles las cosas gritndoles, y debemos mantenernos
firmes y serenos al exponerles lo que queremos que hagan.
Disminuir las verbalizaciones negativas.
No centrarse excesivamente en las conductas problemticas.
Es importante dar informacin sobre rasgos, comportamientos, habilidades personales positivas y adaptativas con mayor
frecuencia que sobre aspectos no adecuados. Informarles tambin de lo que
hacen de modo positivo y no mentirles al
respecto; a menudo no escuchamos o minimizamos las facetas positivas, que, aunque
sean pocas, hay que reforzar y estimular.
Olvidar intenciones y hechos pasados.
Ahora estamos ante una nueva etapa, hay
que centrarse en el presente y en su importancia para un buen desarrollo de su futuro.
Un ejemplo de lo que no se debe decir: no
me pidas nada que estoy enfadada por lo
que hiciste el otro da.
Escuchar con calma y comprensin. Preguntarle tranquilamente por qu ha vuelto a
hacer eso, escuchar sus problemas.
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/225

Elegir el momento adecuado para pedir o


dar informacin. No decirles las cosas
siempre cada vez que hacen algo mal; buscar el momento del da ms oportuno para
ello.
 En las situaciones conflictivas se recomienda a los padres que intenten abordar
verbalmente slo los aspectos concretos,
sobre todo cuando el padre, la madre o el
hijo o hija estn enfadados, cansados y desinteresados. Lo mejor ser demorar la conversacin para el da siguiente u otro momento, de forma que se garanticen unas
condiciones adecuadas para tratar un tema
que, en s mismo, es de alto riesgo.
 Dejarse llevar por el impulso de tratar todo
aqu y ahora, cuando el estado de nimo de
los interlocutores es negativo, no hara ms
que agravar el problema y desarrollar o reforzar la idea en padres e hijos de que el
problema no tiene solucin.
 Por otro lado, cuando se dedican ms
tiempo y atencin de los recomendados a los
comportamientos disruptivos de los menores,
tales como las rabietas, se refuerzan estas
conductas simplemente porque se les presta
atencin. El nio no escucha nuestras razones y argumentos; slo nota que le estamos
prestando atencin, con lo cual redoblar sus
esfuerzos disruptivos para conseguir lo que
desea (que le compren ese juguete, ver la televisin o estar con la video-consola en vez
de hacer los deberes, etc.). Por tanto, en esos
momentos se debe seguir la conducta que
previamente se establezca en el programa de
intervencin psicolgica y dejar las reflexiones y explicaciones para otro momento en el
que justamente el menor tenga una actitud y
un comportamiento apropiados.
Hacer propuestas y acordar condiciones
concretas. Que se sientan implicados y,
por tanto, no utilizar un estilo autoritario, con
decisiones unilaterales de los padres. Por
ejemplo: la hora de dejar de jugar se debe
intentar acordar entre padres e hijos, aunque
dando por sentado claramente que al final
es responsabilidad de los adultos tomar decisiones.
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Descomponer el comportamiento problemtico en conductas objetivo muy concretas. Por ejemplo: decirles que arreglen
su habitacin puede ser una orden bastante
compleja que debe descomponerse en conductas especficas ms sencillas tales como
recoge los juguetes, pon la ropa bien colocada sobre la silla, etc.
Enviar mensajes claros, concisos, especificando de forma directa lo que se espera
del menor. Por ejemplo, en vez de haz los
deberes debera decirse saca el estuche y la
libreta de matemticas de la cartera y empieza
a hacer el ejercicio que te han mandado.

Sesin 2-3.Comunicacin y ambiente familiar


Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el
ambiente familiar.
Los padres tienen que crear un ambiente familiar estable, consistente, explcito y predecible:
Un ambiente familiar estable implica que el
cumplimiento o incumplimiento de las reglas
propuestas por los padres siempre ha de tener las mismas consecuencias para el nio.
Esto es, siempre que el nio no cumpla con
la regla de lavarse los dientes, los padres
le aplicarn las mismas consecuencias.
Por el contrario, siempre que cumpla esta
regla la consecuencia ser beneficiosa.
Un ambiente familiar es consistente cuando
las reglas no cambian de un da para otro.
As, si el nio debe recoger sus juguetes
antes de sentarse a cenar, nunca se le permitir que se siente a la mesa sin antes haber cumplido esta regla, pero, adems, no
podemos mantenerla unos das y luego
cambiarla.
Un ambiente familiar es explcito cuando las
reglas son conocidas y comprendidas por
ambas partes. Pongamos un ejemplo en el
que la regla consiste en dejar su dormitorio
ordenado antes de marcharse al colegio. Si
los padres no definen esta regla de forma
ms concreta, es muy probable que no haya
acuerdo entre stos y el nio acerca del

226/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


cumplimiento de dicha regla. Ordenar un
dormitorio puede incluir una o varias de las
siguientes tareas: hacer la cama, dejar el pijama doblado y guardado, al igual que las
zapatillas, dejar los juguetes recogidos en su
sitio, subir la persiana, etc. Las reglas deben
estar definidas de forma muy concreta para
que el nio conozca y entienda lo que tiene
que hacer.
Un ambiente familiar predecible significa
que las reglas deben estar definidas antes
de que se incumplan y no despus. Evidentemente, no todas las conductas del nio
pueden preverse con suficiente anticipacin,
pero s la mayora. En general, actividades
diarias como ducharse, lavarse los dientes,
comer sentado ante la mesa, etc., pueden
formularse como reglas de conducta. En el
caso de que el nio realice una conducta inapropiada que no haya sido formulada dentro del reglamento familiar, no deber sancionarse. No obstante, debe tenerse en
cuenta para incluirla dentro del prximo reglamento que se establezca.

Sesin 2-4.Ejercicios de expresin emocional


de los padres
Cmo os comunicis con vuestros hijos? (hay
que valorar en cada grupo si el trato es de usted
o t).
Se les pide que relaten un da habitual y lo que
va ocurriendo durante l. Esto nos permite conocer
cmo se relacionan con sus hijos/as, qu pautas
de crianza siguen, si hay discrepancias entre el padre y la madre, qu hbitos tienen y la forma de
regular el comportamiento inadecuado de nios y
nias. Esta informacin tiene un doble propsito:
sirve de catarsis o expresin emocional de frustraciones a los padres, y a los profesionales nos permite conocer las situaciones y condiciones de las
interacciones paterno-filiales.
Es aconsejable no cortar las narraciones, excepto cuando reiteradamente un padre o madre
centra la atencin del grupo, y, si es necesario, debemos introducir de forma suave un comentario
que cierre su intervencin y favorezca la narracin
de otra familia.

Este componente del tratamiento a travs de


padres permite que expresen y normalicen emociones muchas veces reprimidas, tales como rabia,
vergenza, culpa, tristeza, pena...

Adems, en esta sesin les hacemos una propuesta que forma parte del tratamiento: elegir una
tarde (mnimo 4 horas) para dedicarla a estar juntos la pareja, y si se trata de una familia monoparental, a disfrutarla solo/a. Esto permite un respiro durante la semana, ya que las personas con
menores hiperactivos o agresivos a su cargo acumulan mucha tensin emocional y cansancio. A
veces no comprenden esta propuesta, pero su
cumplimiento favorece el tratamiento. Hay familias que opinan que cuando se tiene un hijo/a con
problemas, se ha de estar siempre con l y que no
es adecuado disfrutar. Esta creencia y las consecuentes actitudes no hacen ms que provocar tensin y sufrimiento. Precisamente los padres, y especialmente la madre o el progenitor que ms
tiempo pasa a su cuidado, deben procurarse tiempo de descanso y alegra, ya que esto ayuda a
mantener la actitud adecuada en el manejo del
problema. Por ello decimos que es prescripcin
facultativa disponer de ese espacio de descanso y
disfrute. En esta y siguientes sesiones, se insiste
sobre la importancia del cumplimiento de esta recomendacin por el bien de su hijo/a, y se analizan los problemas que tienen para llevarla a cabo
con el fin de encontrar alguna posible solucin a
cada caso, por ejemplo, si no pueden pagar a una
persona que cuide de su hijo/a, pedirlo a un familiar como ayudante de la terapia o indicando la
importancia de este descanso para el tratamiento.
Sesin 3. Habilidad para escuchar

Sesin 3-1.La importancia de que los padres


escuchen a sus hijos
Los menores con estos tipos de problemas sufren diariamente rechazos, regainas y situaciones
de conflicto que les provocan frustracin. Adems,
a pesar de su aparente locuacidad, su habilidad
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/227

para expresar lo que les pasa con los dems y lo


que sienten es muy baja.
En vez de centrarnos en aspectos negativos del
menor y en las quejas, podemos destacar el lado
positivo de su carcter, y de esa forma se potencia
su habilidad para comunicarse e ir formando su competencia para expresar sensaciones, sentimientos,
deseos y fantasas, y poder posteriormente guiarles.
La tendencia inmediata habitual por parte de los
padres es escuchar a medias o slo al principio,
de tal modo que antes de que su hijo acabe el repertorio de quejas los padres le dicen lo que opinan
y cmo debe comportarse. Esto no mejora el estado
emocional del menor y disminuye progresivamente
la confianza que pueda tener en sus padres.

Sesin 3-2.Aprender a escuchar y comprender


La actitud de los padres debe ser la de una escucha activa y eficaz, lo cual supone la capacidad
de comprender racional y afectivamente la informacin que nos llega del nio.
Los padres deben interrumpir la actividad que
estn haciendo para escuchar bien al hijo, mirarle
a la cara y preguntarle: qu era lo que queras
decirme?. Es preferible decirle: Ahora no te puedo escuchar (si no podemos o no tenemos tiempo
en ese preciso instante).
La escucha tambin se refleja mediante una comunicacin no verbal con gestos y posturas corporales: postura inclinada hacia el hijo (cuerpo hacia delante), mirar a los ojos, asentir, vocalizaciones
del tipo ya entiendo, sonrer, etc.).
Ante las quejas del menor, es preferible escuchar de forma tranquila y atenta. Es recomendable
que los padres sepan reflejar verbalmente lo que
comprenden del mensaje de su hijo, es decir, le
repitan o resuman lo que han entendido de su
mensaje con sus propias palabras: si he entendido bien, t lo que quieres es....
Comprender al otro no es darle la razn. Para
que el propio menor reflexione sobre lo que le ocurre y pueda pedir ayuda o resolver el problema, se
recomienda, en resumen, lo siguiente:
Escuchar con calma.
Preguntar sobre aspectos que no se comprenden bien.
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No mostrar desacuerdo ni dar consejos o


proponer una solucin que permita expresar
libremente las frustraciones, miedos, deseos
y otros estados emocionales.
Escuchar hasta el final sin interrupciones.
Evitar concluir.
Mirar de frente.
Seguir el hilo de la conversacin y pedir
aclaraciones.
Resumir frecuentemente.
Las palabras pueden adoptar un sentido
particular y diferente para cada uno, lo cual
debe aclararse.
Responder a las preguntas.
Demostrar que nos gusta su voluntad de comunicarse con nosotros.
Tener en cuenta todos los aspectos de la comunicacin.
Tratar de comprender el estado emotivo del
nio.
Evitar tener la televisin encendida, el mvil,
Internet u otras fuentes de distraccin.

Sesin 3-3.Cmo dar informacin sobre su


mal comportamiento
Se trata de la informacin que tienen que darles
los padres a su hijo o hija cuando se consideran
inaceptables algunos de sus comportamientos.
Los mensajes ms frecuentes que solemos
transmitir tienen forma de recriminaciones o censura de las conductas o rasgos negativos del menor.
Por ejemplo, eres malo, eres insoportable, no
sabes comportarte, etc.
Pero los mensajes deben mostrar declaraciones de lo que piensan, quieren y sienten los padres. Son mensajes personales, centrados en lo
que los padres opinan de determinadas situaciones y comportamientos del menor, pero evitando
comentarios negativos, hostiles, culpabilizadores o
crticos.

Sesin 3-4.Cmo pedir colaboracin a los


menores
A continuacin se enumeran las principales recomendaciones que deben seguir los padres en
estos casos.

228/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


1.
Atender las peticiones. La peticin tiene
que ser atendida. Interrumpir la actividad
que est haciendo el nio o la nia; que no
haya en ese momento una actividad que interfiera; preparar la situacin de forma que
el riesgo de incumplimiento sea mnimo.
Captar su atencin, que la mirada se dirija
al padre o madre.
 Por ejemplo: el nio est viendo la tele o
jugando a la Nintendo-DS y queremos pedirle que haga algo. Bajamos el volumen de
sonido de la televisin o interrumpimos el
juego advirtindoselo previamente. Le decimos que nos mire y que atienda a lo que le
vamos a decir.
2.
rdenes claras. Dar las rdenes con claridad, de forma que el nio sepa lo que queremos de l. Por ejemplo:
Arrglate (incorrecto).
Lvate la cara..., lvate los dientes...,
pinate... (correcto).
3.
rdenes precisas. Las indicaciones tienen
que ser precisas, o sea, no genricas o difusas. Por ejemplo:
Quiero que seas ms ordenado (incorrecto).
Tienes que recoger los pantalones, meterlos en el armario (correcto).
4.
rdenes de cumplimiento posible o factible. Las peticiones a vuestros hijos tienen
que ser posibles. Las rdenes muchas veces
se dan de forma imposible y no realista, por
lo que los nios no pueden realizarlas. No se
puede pedir ms de lo que se puede dar.
 Ejemplo de lo que no debemos decirles:
tienes que estar siempre entre los primeros
de la clase, quiero que seas bueno. Es
ms adecuado: tienes que hacer las tareas
escolares cada da a tal hora y en este sitio.
5.
rdenes simples y secuenciadas. Hay
que darlas una a una, no todas a la vez.
Pedir comportamientos muy sencillos y especficos. Por ejemplo:

Recoge tu habitacin (incorrecto).


Haz la cama..., dobla el pijama..., recoge los juguetes... (correcto).
6.
Peticiones firmes. Es conveniente darlas
mediante el imperativo. Por ejemplo:
Quieres poner la mesa? (incorrecto).
Por favor, pon la mesa, toma los cubiertos primero..., despus los vasos, de
uno en uno... (correcto).
7.
Peticiones justas. Es conveniente que las
peticiones sean justas. Est bien que colaboren en tareas de casa, pero sobre todo en
sus propias tareas. Ejemplo de lo que no
debemos decirles: Pepito, treme las zapatillas y cuelga mi chaqueta y cllate, anda.
Por muy cansado que llegue el padre o la
madre, si solicita ayuda puede hacerlo empleando otras palabras: Pepito, estoy muy
cansado, podras ayudarme con las zapatillas y la chaqueta?, en cuanto me reponga,
te atiendo. Es importante tambin observar
qu peticiones y demandas se hacen a cada
uno/a de los hijos/as, ya que es posible que
no se valore de igual forma lo que hacen
unos y otros. Por ejemplo, las adolescentes
se quejan de la desigualdad con la que les
tratan sus padres respecto a sus hermanos
(chicos).
8.
rdenes consistentes. Esto significa lo siguiente:
Cuando hay una norma, debe ser estable
en el tiempo. Cuando se solicita una colaboracin o se le pide una responsabilidad, no podemos a los pocos das decirle que no es importante. Por ejemplo:
Otro da indistintamente le dejas que
salga aunque no haya hecho los deberes (incorrecto).
Ya sabes que hasta que no hagas los
deberes no sales a jugar (correcto).
Coincidencia entre los adultos al aplicar la norma al menor. La norma debe
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/229

ser aplicada del mismo modo por las


distintas personas que estn con o son
responsables del menor. No importa que
a uno de los padres le parezca poco importante si luego en la prctica cumplen
la norma igual. Es conveniente ante el
menor que se respete la opinin del otro.
Por ejemplo: vais por la calle y el nio
desea que le compren algo de lo que se
ha encaprichado (dulce). Se lo compran
pero la madre le dice que se lo dar despus de comer y como postre. El nio se
lo pide al padre y ste se lo da directamente.
9.
Consistencia en la comunicacin verbal y
no verbal. La comunicacin es ms eficaz
cuando coincide la informacin verbal (lo
que se dice) con la no verbal (gestos, posicin, expresin, etc.), ya que los menores
son ms hbiles en detectar las contradicciones entre estos dos tipos de mensajes.
Por ejemplo: el padre o la madre, mientras
est cmodamente leyendo el peridico o
viendo la televisin, le pide al nio que le
traiga los deberes de clase que le interesan
mucho...

Sesin 3-5.Resolucin de conflictos. Habilidad de negociacin


Por un lado, tenemos a un menor que suele escoger rpidamente lo ms fcil para l, que tiene
pocas ganas de colaborar en las responsabilidades
familiares y que es irritable y desobediente. Y por
otro lado, a unos padres con un estilo de vida concreto, habitual y estructurado y en el que perciben
el comportamiento del menor como desastroso o
catico y que perturba su estilo de vida. Por eso,
es importante e inevitable que los padres entiendan que deben ceder en algunas cosas para poder
beneficiarse de otras.
Los padres frecuentemente opinis que tenis
el derecho y el deber de imponer las condiciones
concretas que estimis oportunas en la convivencia con vuestros hijos y que stos tienen la
obligacin de obedecer las rdenes (estilo autoritario).
Ediciones Pirmide

Aunque el planteamiento anterior pueda ser legtimo, no por ello suele ser eficaz. Por tanto, lo
ms aconsejable es implicar al menor en los compromisos y en el buen sentido de las palabras y
acciones propuestas.
Es conveniente establecer reuniones familiares para resolver las dificultades. Una vez preparado el ambiente, hay que abordarlas. Una buena
tcnica es la denominada tcnica pin pon. Un
ejemplo:
Padres: Tenemos un problema con estos
juguetes que todava no has recogido. Tenemos un problema los dos; pon ahora t la
solucin.
Hijo [Esperar a que proponga una solucin].
Padres [Si no es adecuada, luego es el padre el que propone]. Por ejemplo: Cuando
finalices de recoger tus juguetes, hablamos
de lo que quieres hacer.
Cuando los padres plantean el problema, tienen
que explicar la razn, explicar cul es el motivo de
su preocupacin.

Sesin 3-6.Ejercicios prcticos de expresin


emocional para los padres
Terminada la sesin explicativa, se hace una
puesta en comn para permitir la expresin emocional de los padres respondiendo a preguntas
tales como las siguientes:
Cmo os habis comunicado?
Habis hablado antes a solas del tema?
Cmo os habis sentido?
Habis puesto en marcha algn tipo de estrategia?

Sesin 3-7.Hoja resumen de recomendaciones


de esta sesin
La hoja siguiente se entrega a los padres para
que recuerden lo hablado y les sirva de referencia
durante la semana.

230/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


HOJA DE RECOMENDACIONES
PARA LOS PADRES
SESIN 3
Mejora de la comunicacin:
Disminuir las verbalizaciones negativas: no
centrarse en el problema.
Olvidar intenciones y hechos pasados: nueva etapa, centrarse en el presente.
Elegir el momento adecuado para pedir o
dar informacin (no decirles nada cuando
hacen algo mal, buscar el momento del da).
Escuchar con calma y comprensin (preguntarles tranquilamente por qu han vuelto a
hacer eso, escuchar sus problemas).
Enviar mensajes claros y concretos.
Informar tambin de lo positivo (lo que hagan bien, no mentirles).
Negociar propuestas (que se sientan implicados): no estilo autoritario.
Cmo pedir colaboracin a los menores:
1. La peticin tiene que ser ATENDIDA.
2. Dar las rdenes CLARAS.
3.Las indicaciones tienen que ser PRECISAS.
4.Las peticiones a vuestros hijos tienen que
ser POSIBLES.
rdenes SIMPLES.
Peticiones FIRMES.
Es conveniente que las peticiones sean
JUSTAS.
8. rdenes CONSISTENTES:
Cuando hay una norma, debe ser estable en el tiempo.
Tambin debe ser estable entre personas.
9.La comunicacin es ms eficaz cuando
COINCIDE LA INFORMACIN VERBAL (lo
que se dice) con la NO VERBAL (gestos,
posicin, expresin, etc.).

5.PAUTAS DE CRIANZA Y
ESTABLECIMIENTO DE LMITES
(DISCIPLINA)
Sesin 4.Crianza y disciplina: lmites
razonables, respuestas oportunas

Sesin 4-1.Lo que hacen los menores y la reaccin de los padres


Una comunicacin eficaz puede atenuar el efecto devastador al que puede llevar el desarrollo de
un trastorno hiperactivo en un menor. Recordemos
que la actuacin de los padres sirve a la vez de
gua verbal y modelo, y que la accin influye ms
que las palabras. El plan de trabajo que establezcamos con el/la menor lleva tiempo, y es conveniente seguirlo de manera continua.
En el tratamiento de la hiperactividad y otros
comportamientos perturbadores la disciplina es un
componente fundamental, y el establecimiento de
lmites estables es el mejor mtodo para conseguirlo. El primer cometido de los padres es establecer un reglamento familiar, y el segundo, hacer que se cumpla. Es conveniente hacer una hoja
con las normas que se consideren bsicas.
Las normas de convivencia familiar, como todas
las normas, recogen la relacin entre situaciones,
comportamientos y consecuencias de esos comportamientos. Por ejemplo, hay que recoger las
cosas en la habitacin es una norma que conlleva
una situacin (la habitacin), una conducta (recoger las cosas) y una consecuencia (favorable si se
hace y desfavorable si no se hace). Cualquier conducta se mantiene a lo largo del tiempo debido a
que las consecuencias que sta provoca son favorables para el que las realiza. Las consecuencias
de una conducta de un nio pueden repercutir en
los padres, y stos, reaccionar de manera ineficaz.
Las respuestas inadecuadas de los padres a sus
hijos cuando stos transgreden normas o se comportan inadecuadamente muchas veces favorecen
la persistencia posterior de esos comportamientos
inadecuados, ya que el nio aprende lo que tiene
que hacer para que sus padres le concedan sus
deseos.
El esquema de esta interaccin entre los estmulos que proporcionan los nios a los padres, la
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/231

TABLA 8.4
Esquema conductual de la interaccin entre los estmulos que proporcionan los nios
(con sus conductas perturbadoras) a los padres, la respuesta de stos y las consecuencias
para el nio y para los padres
1. Lo que hace el nio como
ESTMULO para los padres

Conducta del menor


negativa o desagradable
para padres

Conducta positiva

2.RESPUESTA
de los padres

3.a)CONSECUENCIA
para el nio

3.b)CONSECUENCIA
para los padres

a) Ceden a lo que pide.

Refuerzo negativo de la
conducta perturbadora
(aumenta la probabilidad de reaparicin de la
respuesta desagradable
al cesar la frustracin
por no tener lo que quiere).

Refuerzo negativo de la
conducta de ceder (aumenta la probabilidad
de reaparicin de la respuesta de ceder).

b)No ceden (ni refuerzan ni castigan, indiferencia).

Incremento inicial de la
conducta negativa y posterior extincin.

Refuerzo negativo de la
conducta de no ceder (si
tienen paciencia y consistencia).

c)Castigo.

Disminuye la probabilidad de reaparicin de la


respuesta (a veces se refuerza y a veces se imita).

Resultados variables segn situacin.

a)Elogian, premian,
etc.

Refuerzo positivo de la
conducta apropiada.

Refuerzo positivo de la
conducta de elogiar.

b)Indiferencia.

Extincin de la conducta
positiva e incremento de
la negativa.

Desconcierto y preocupacin.

respuesta de stos y la consecuencia en el nio lo


vemos en la tabla 8.4.

Sesin 4-2.Manejo de las consecuencias de lo


que hace el/la menor
Los padres pueden manejar o modificar las consecuencias que tendrn en su hijo/a sus acciones.
Como recomendaciones que se desprenden de
este esquema, tenemos las siguientes:
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No se debe actuar permisivamente. Un am 


biente sin una normativa clara aumenta la ansiedad y confusin del menor y le transmite el
mensaje de que puede hacer lo que quiera,
sin lmites. Es conveniente que los padres proporcionen al nio pocas normas de conducta
claras y coherentes que dirijan sus acciones.
Procurarle, dentro de lo posible, una situacin estructurada en el hogar. Mantener
constante el horario de comidas, bao, sue-

232/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


o, etc., evitndole una estimulacin excesiva (ruidos, luces, etc.). Una situacin desestructurada o mal estructurada convierte
poco a poco al nio inquieto en un nio histrico, por su fuerte tendencia a responder a
los estmulos del ambiente. En este aspecto,
es muy conveniente que los padres le proporcionen un lugar tranquilo donde trabajar y
jugar.
El nio/a ha de tener muy claro lo que debe
hacer y lo que se espera de l en trminos
de comportamiento. Se le tiene que informar
de lo que debe hacer y de lo que no.
Ha de conocer con antelacin lo que se deriva de su actuacin, es decir, las consecuencias positivas o negativas que recibir
por sus conductas.
El tratamiento de estos problemas se basa en
que los padres manejen adecuadamente estas
consecuencias, es decir, que aprendan a controlar
las distintas situaciones posibles e intervenir tras
las conductas del nio; de este modo, ser posible
disminuir y mejorar su comportamiento, ya que sus
conductas problemticas se mantienen por las
consecuencias positivas que obtiene, es decir, porque son reforzadas. Como vimos en el esquema de
la tabla 8.4, la conducta se adquiere o mantiene
mediante refuerzo positivo y refuerzo negativo:
El refuerzo es positivo (premio) cuando a la
accin del nio/a le sigue una consecuencia
agradable o no negativa para l. Si el nio se
da cuenta de que haciendo tal cosa se lo
pasa bien o no le castigan por ello, entonces aumentar la probabilidad de que se
mantenga e incluso se incremente la frecuencia de esa conducta problemtica en el
futuro.
 Por ejemplo: Estn hablando los padres
con una amiga y su hijo no para de pedir
gritando, interrumpiendo y lloriqueando, que
le pongamos la tele. En ese momento, los
padres tienen la posibilidad de controlar la
consecuencia de esa conducta hacindole
caso o no. Si finalmente le ponen la tele, estarn reforzando esa conducta de gritar e
interrumpir, premiando esa mala conducta.

El refuerzo es negativo cuando la conducta


del nio/a logra acabar con un estmulo o
situacin desagradable para l, inmediatamente despus de haberla puesto en prctica; eso incrementar en el futuro la frecuencia de esa conducta del nio ante esa
situacin o parecidas.
 Por ejemplo: Le mandas a la nia que haga
la cama, y ella lo est haciendo sin ganas y
refunfuando, de modo que al final le decimos que lo deje, que nosotros la haremos.
Est en una situacin desagradable (hacer la
cama), y al decirle que lo deje porque refunfua y se queja, le estamos reforzando esa
conducta de refunfuar y quejarse y por tanto
la prxima vez protestar ms e incrementar
las quejas con el fin de no hacer lo que le
hemos encargado. Adems esta estrategia
del nio se puede generalizar a otras situaciones en las que le encargamos que haga cosas que no le agradan: enseguida protestar
porque sabe que cederemos.
 En estas situaciones los adultos tendemos
en primer lugar a evitar gritos y protestas
concediendo lo que piden, y con ello reforzamos los comportamientos inadecuados;
mostramos as ms preocupacin porque
cesen sus gritos en ese momento que porque disminuyan en el futuro.
Cuando nuestro hijo o hija ha realizado una conducta positiva y queremos que sta aumente su frecuencia y se mantenga en sucesivas ocasiones, podemos premiarlo con distintos tipos de reforzadores:
Materiales: chicles, caramelos, bicicletas,
baln...
De actividad: actividad placentera para el
nio/a (ir al cine, ir al parque, comer en hamburguesera, ir al parque de atracciones, fin
de semana en casa de sus primos, baloncesto, etc.).
Sociales: elogios, alabanzas, caricias, abrazos, sonrisas, reconocimiento social, etc.
La conducta de los menores, cuando sea negativa, deber ser analizada segn su gravedad y
actuar en consecuencia:
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/233

S i son conductas intrascendentes, vale


ms no hacer caso (extincin, o sea, no dar
ni refuerzos ni castigos).
Si la conducta negativa es lo suficientemente grave, no se deber ignorar, sino que
se le debe dar siempre una respuesta adecuada. Conductas como romper deliberadamente objetos, insultar al padre o a la madre
o conductas agresivas merecen y exigen una
respuesta adecuada.
En conductas graves se debe aplicar un
correctivo adecuado.

Respecto a los correctivos por las conductas perturbadoras graves, es importante tener en
cuenta las siguientes recomendaciones y advertencias:
Por parte de los padres, responderle con insultos, gritos, amenazas, etc., no es algo eficaz para reducir sus conductas. Para aplicar
el correctivo, primero hay que avisar al nio
verbalmente de lo que le ocurrir si contina
comportndose as y luego, si no rectifica,
pasar a la accin cumpliendo lo que se ha
dicho. Hay que ser muy claro y decirle al
nio no cuando sea preciso.
Los correctivos o sanciones debern ser
de tipo conductual, es decir, que incidan en
la conducta del nio para cambiarla cuando
sta es inadecuada. Como el nio conoce
las consecuencias que se derivarn de su
mala conducta, cuando sta se produce no
hay que hacer concesiones y hay que actuar
de la forma en que se le inform.
El castigo fsico debe ser evitado, pues tiene algunos efectos no deseados (en el futuro
el nio tender a imitar la conducta de castigar a otros, por ejemplo).
Sin embargo, el castigo entendido como
sancin o penalizacin (lo veremos ms
adelante en detalle) s es pertinente en estos
casos, pero debe ser proporcional al tipo de
conducta y a su mayor o menor gravedad.
Por ejemplo:

Si ha ensuciado algo, deber limpiar esto


y algo ms.

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Si ha roto un objeto, deber reponerlo pagndolo con sus ahorros si esto es posible, y, si no, al menos contribuyendo a su
reposicin con su dinero o con algn objeto personal.

Cuando la infraccin consista en la intromisin del nio en un lugar o un momento inadecuados (aspecto muy frecuente, ya que
estos menores son muy entrometidos e interrumpen constantemente), se alejar al nio
de la situacin o sitio en el que est (sigue
siendo un castigo, pues quiere estar en un
sitio y lo alejamos de l). sta es la tcnica
del tiempo fuera.
 Por ejemplo: Si los padres estn en el saln y el nio les molesta continuamente sin
motivo, se le lleva a otro cuarto de la casa,
por ejemplo a su habitacin o al recibidor.
As se responde a la conducta del nio: yo
hago lo que quiero y donde quiero con la
conducta del padre o madre: t no haces
aqu lo que te da la real gana.
Si el nio no cumple con sus obligaciones,
responsabilidades o tareas, el mejor castigo
es la prdida de privilegios. Por ejemplo:
No has hecho los deberes y por tanto esta
semana no recibes la paga.
El castigo ha de tener un lmite temporal
adecuado a la edad del menor. Para los escolares, pueden bastar 5 minutos sentados
en su habitacin o en otra dependencia de la
casa. Si son nios de 11 o 12 aos, puede
ser bueno mandarlos fuera de la casa, si
esto es posible.
La prolongacin del castigo no suele dar
buenos resultados porque crea un sentimiento de rencor y deseo de revancha. Los
castigos cortos son los ms eficaces y rentables.
Insistimos en que al nio se le tiene que dejar muy claro hasta dnde puede llegar, o
sea, qu lmites tendr su comportamiento,
y tambin debe tener claro que los padres
no van a ser blandos con l.
Tener siempre muy claro que los padres son
un modelo para hijos e hijas y que por tanto
tienden a imitar su comportamiento (sea

234/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


adecuado o inadecuado). Por consiguiente,
delante de l hay que ser siempre coherentes y actuar responsablemente.
Ayudar al nio/a a aumentar la confianza en
s mismo y su autoestima. Estimularle, haciendo hincapi en la calidad de sus logros
o realizaciones, por modestos que sean.
Aceptarle tal y como es, pero siempre admitiendo que tiene potencial para crecer y desarrollarse. Tratar de no generar respecto al
nio unas expectativas inadecuadas, ya
sean negativas (es un intil que no sabe
hacer nada bueno) o excesivamente positivas que estn por encima de sus posibilidades.
Los padres tienen que entrenarse en mantener
la calma, en centrarse en comportamientos especficos elegidos y en creer firmemente que ste es
el mejor mtodo para regular y mejorar los comportamientos infantiles.

Sesin 4-3.Ejercicios de expresin emocional


para los padres
Podemos empezar este apartado preguntndoles
cmo se encuentran, qu opinan de lo hablado y
qu dificultades creen que pueden tener en su aplicacin. Lo ms habitual es que estn un poco abrumados y que sientan que no van a poder ponerlo en
prctica, y, que si lo hacen, no dar resultado.
Entonces es preciso indicarles que:
No pongan en marcha una nueva estrategia
hasta no decidir mantenerla pase lo que
pase.
Cuando cambien su forma de reaccionar a
las conductas inadecuadas de su hijo/a, habr un incremento de la conducta negativa
y/o aparecern otras nuevas. Es decir, aplicar aquella conducta que otras veces le ha
dado resultado.
Esto indica que el control lo lleva el/la menor,
y eso es inadecuado, pues son los padres
quienes deben guiar a sus hijos/as.
No importa el tiempo que se tarde: cuando
consigan el primer xito, se habr producido
el punto de inflexin en la relacin.

Se les pide mantener la calma y ser persistentes, y tambin que nos expresen sus temores y
ansiedades con el fin de poder ayudarles.
Hay que mantener la actitud de un entrenamiento: prctica adecuada, correccin de errores y persistencia.

Sesin 4-4.Hoja resumen de recomendaciones


de esta sesin
La hoja siguiente se entrega a los padres para
que recuerden lo hablado y les sirva de referencia
durante la semana.
HOJA DE RECOMENDACIONES
PARA LOS PADRES
SESIN 4
Plan de armona familiar
Padres como modelo.
Reglas y normas de convivencia familiar: establecimiento y mantenimiento de lmites.
El nio/a ha de tener claro lo que debe hacer
y lo que se espera de l.
El nio/a ha de conocer las consecuencias
de sus conductas.
Los padres deben saber identificar qu refuerza la conducta del nio y qu pueden
hacer ellos para modificar sus consecuencias utilizando refuerzos (positivos o negativos) del tipo que sea ms adecuado (materiales, de actividad, sociales).
Refuerzo:
Positivo.
Negativo.
Tipos de reforzadores:
Materiales.
De actividad.
Sociales.

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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/235

Saber decir no cuando sea preciso.


Correcciones o indicaciones de tipo conductual; no concesiones.
Sancin proporcional al tipo y gravedad de
la conducta, no segn nuestro estado de
nimo.
Las sanciones de corta duracin son ms
eficaces.
Ayudar al nio a mejorar y desarrollar su autoestima y habilidades reforzando siempre
incluso los pequeos logros.

cha de la ltima novedad de sus muecos preferidos (o cualquier otro juguete). Los padres no ven
oportuno comprrselo y, ante su negativa, el nio
monta un escndalo en la tienda. Avergonzados,
terminan por comprarle lo que peda.
Esa conducta final, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta del
nio: BIEN/MAL.

Ejercicio 3
Sesin 5.Los lmites razonables:
practicando con el refuerzo
positivo y el refuerzo negativo

Esta sesin se dedica principalmente a trabajar


con los conceptos de refuerzo positivo y negativo,
mediante diversos ejemplos de situaciones cotidianas. Los padres tienen que leer bien cada ejemplo
y decidir respecto a esa situacin lo siguiente:
Si se est reforzando positiva o negativamente o castigando al nio/a.
Si sa es la forma correcta de hacerlo para
conseguir cambiar la conducta.
Sesin 5-1. Refuerzos positivos y negativos
Ejercicio 1
La/el nia/o viene de la escuela y nos ensea un
dibujo. La madre y/o padre le dice:
Qu bonito! De dnde has sacado la idea
para hacerlo?.
Esa conducta, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta del
nio: BIEN/MAL.

Ejercicio 2
Los padres entran a comprar un regalo a una
tienda de juguetes con su hijo. El nio se encapri Ediciones Pirmide

La madre/padre ordena al nio que recoja los


libros que ha usado y los ponga en su estantera.
El hijo hace odos sordos. La madre/padre se lo
vuelve a repetir, pero no hace caso. Transcurrido
un tiempo, el padre/madre coloca los libros en su
sitio.
Esa conducta final, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta del
nio: BIEN/MAL.

Ejercicio 4
La familia come en casa de unos amigos y su
hija ha sabido resistirse ante la insistencia de los
dems nios a hacer gamberradas (incordiar a
los mayores, ir corriendo por toda la casa...). Sus
padres, contentos ante esta conducta, deciden
que la nia puede ir con su padre por la tarde a
lavar el coche (algo que le divierte mucho).
Esa conducta final, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta de la
nia: BIEN/MAL.

Ejercicio 5
El nio se levanta por la maana temprano para
repasar el examen y despus de desayunar ha dejado su taza en el fregadero. La madre/padre se

236/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


queda asombrada y decide que su hijo no tiene
que hacer hoy la cama.
Esa conducta, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta del
nio: BIEN/MAL.

Ejercicio 6
La nia tiene la costumbre de quitarse las zapatillas y andar descalzo por la casa. Eso irrita mucho
a los padres, que siempre insisten en que se las
ponga: Pepi, ponte las zapatillas! No andes descalza! Que no te lo vuelva a repetir!....
Esa conducta, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta de la
nia: BIEN/MAL.

Ejercicio 7
La nia se ha esforzado mucho para un examen
y ha estado estudiando con nosotros hasta altas
horas. Al final le ha salido bien. Nosotros vamos a
celebrarlo haciendo una cena especial (pedir pizzas, coca-cola...).
Esa conducta, por parte de los padres:
Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/
NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta de la
nia: BIEN/MAL.

Ejercicio 8
Los padres estn viendo un programa de televisin que desagrada a su hijo. ste grita y se enfada pidiendo que se lo quiten y pongan el que le
gusta. Los padres no hacen caso y siguen hablando entre ellos y viendo su programa. Cuando el
nio deja de gritar y llorar y les habla correctamente, le atienden.
Esa conducta, por parte de los padres:

Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/


NEGATIVO/CASTIGO.
Ha contribuido a cambiar la conducta del
nio: BIEN/MAL.

Se siguen poniendo ejemplos sobre respuestas


de los padres que aumentan la probabilidad de
aparicin de una determinada conducta infantil.
Sesin 5.2. Expresin emocional
Qu tal se han encontrado esta semana?,
qu horario y da han dedicado a salir solos y pasarlo bien?, qu han hecho?, qu dificultades
encuentran?, cmo se han sentido?

Se les anima a contar qu opinan de la tarde


libre y qu les aporta para intentar averiguar si
les provoca culpa, si tienen dificultades para desengancharse de la rutina y vivir sensaciones nuevas y agradables, y as poder transformar emociones negativas relacionadas con la creencia de
no tener derecho a disfrutar al margen de los hijos.
Sesin 6.Practicando el no refuerzo
(extincin)

Sesin 6-1.Caractersticas de la tcnica de no


reforzamiento para la extincin de
conducta
Las conductas problemticas de los/las menores se mantienen por los tipos de situaciones que
comentamos en las sesiones anteriores, y lo que
pretendemos es eliminarlas o disminuirlas. Para
ello ya hemos visto tcnicas tales como el refuerzo
o el castigo, pero existen otras que vamos a explicar ahora, en concreto las relacionadas con el no
refuerzo de las conductas problemticas.
En la ciencia psicolgica se sabe que muchas
conductas se aprenden y se mantienen a lo largo
del tiempo gracias a las recompensas (o refuerzos
positivos) que reciben, y pueden disminuir su frecuencia o incluso desaparecer (extinguirse) si dejan
de ser reforzadas.
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/237

La extincin es pues la disminucin o desaparicin de una conducta simplemente por suprimir los
reforzadores que la mantienen.
Por ejemplo: No comprarle a Juan los caramelos
que nos exige en el supermercado gritando o dndonos patadas:
Dejando de prestarle atencin a la conducta.
No cediendo el primer puesto en la fila.
Parece un procedimiento sencillo, pero sin embargo es ms difcil de lo que parece a simple vista.
Para producir la extincin, el procedimiento tiene dos momentos o etapas importantes:
1.En primer lugar, hay que identificar los refuerzos. Tngase en cuenta que incluso
amenazar o gritar al nio/a puede ser algo
reforzante, puede resultarle gratificante por la
atencin que se le presta. Los padres deben
tener claro que cualquier atencin que se
preste al menor es reforzadora. Si el nio con
sus gritos, amenazas, quejas, etc., logra
captar la atencin de los padres, eso slo
puede bastar para que mantenga los comportamientos disruptivos. Los padres debern buscar e identificar lo que aparece frecuentemente junto con la mala conducta del/
la menor, lo que le sigue y determinar si eso
la refuerza.
2.El segundo momento consiste en eliminar
los refuerzos (previamente identificados) de
la manera ms completa posible. Si lo que le
refuerza es que le prestemos atencin, entonces se puede mirar hacia otra parte, alejarse, no hablarle, no escuchar sus murmura
ciones o sus gritos o abandonar su presencia.
Estos actos, por s solos, perturban seriamente, en muchas ocasiones, las expectativas del nio. Ignorar los brotes temperamentales ha demostrado ser eficaz para
eliminarlos. Incluso a veces los padres informan de que si se alejan del menor que est
desarrollando una rabieta, eso puede interrumpir repentinamente su clera (aparentemente incontrolable) y, ya sin rabieta, buscar al padre y comenzar de nuevo (tal como
hemos visto en el vdeo http://www.youtube.
Ediciones Pirmide

com/watch?v=cnksuJJ_hpU). En contra del


concepto de que la rabia es incontenible,
cuando la recompensa no es la esperada,
incluso el temperamento ms fiero probablemente pueda ser ms controlado.
No obstante, es difcil ignorar por completo estos comportamientos. Cuesta no responder a las
malas conductas de carcter leve, y se hace cada
vez ms difcil cuando crece la magnitud de la perturbacin asociada a la mala conducta, sobre todo
en ciertos contextos (familia en el centro comercial
o en la consulta del mdico) o cuando los padres
estn cansados o estresados por cuestiones laborales, etc. Por esto, a menudo resulta til combinar la extincin (retirada del refuerzo que causa la
mala conducta) con una recompensa social positiva despus de que el nio termine de portarse
mal. Ser til asegurarse de que las recompensas
sociales que se le han suprimido se le restituyen
ahora en algn nuevo contexto.
Para que la extincin se aplique adecuadamente, hay que tener en cuenta una serie de aspectos:
En las primeras fases de la puesta en prctica, la conducta perturbadora tiende a incrementarse, mostrando mayores reacciones
agresivas, de llanto, quejas, etc., lo ya que
hemos indicado anteriormente.
Esto se debe a que el/la menor echa mano
de sus hbitos o estrategias, de lo que ya
sabe hacer bien, es decir, slo sabe conseguir lo que quiere con esas malas conductas
y no con estrategias ms positivas (refuerzo
por buenas conductas), lo que le lleva a insistir durante mucho tiempo hasta darse
cuenta de que su comportamiento es ineficaz para conseguir lo que quiere.
Sin embargo, esos problemas iniciales desaparecen si las personas encargadas de retirar las recompensas son consistentes y
pacientes; con el tiempo esas malas conductas acaban por extinguirse. Es muy importante mantener esa consistencia en el
comportamiento por parte de los adultos; la
consistencia aqu se refiere al hecho de que
hay que aplicarla siempre, todos los das, no
unos das s y otros no.

238/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Por ejemplo: Estamos en el supermercado
y la madre de Jorge se ha propuesto que
aunque grite, no le comprar los caramelos.
Sin embargo, el tercer da observa que cerca
de ella se encuentra una persona conocida
ante la cual no quiere dar la impresin de
que su hijo es un maleducado. Por esta razn, en el momento en que Jorge intenta dar
la primera patada, la madre corre a por el
paquete de golosinas.
 Esta actuacin del ejemplo anterior es incorrecta, pues la mala conducta se est
reforzando intermitentemente (unas veces no
pero otras veces s), y es precisamente as
como se dan las condiciones ideales para
mantener ese comportamiento problemtico.
En el ejemplo anterior, imaginemos que la
madre no le compra al nio los caramelos,
pero s lo hace el padre porque no quiere
que el nio llame la atencin y la gente se fije
en ellos. De nuevo estamos sometiendo la
conducta del nio a un proceso de reforzamiento intermitente (en este caso no obtiene
el refuerzo de la madre pero s del padre). Por
ello es tan importante dicha consistencia en
el comportamiento de todos los individuos
que se relacionen habitualmente con el nio
(padre, madre, abuelos, cuidadores, etc.).


As pues, como caractersticas importantes de


esta tcnica de extincin (o no reforzamiento de la
conducta problemtica) que debemos tener muy
en cuenta:
Esta tcnica es eficaz pero lenta, sobre
todo cuando el comportamiento que se
quiere extinguir est fuertemente consolidado y ha sido reforzado intermitentemente.
Si el reforzamiento ha sido continuo, la extincin es menos lenta.
Un aspecto importante que tienen que saber
los padres es que puede darse el caso de
que una conducta ya extinguida o reducida
con esta tcnica aparezca de nuevo si se
vuelve a reforzar. Es esencial tener constancia en la prctica de la tcnica y no dejar de
aplicarla ni una sola vez en que corresponda
hacerlo. Recordar: el entrenamiento continuo

y la prctica reforzada desembocarn en hbitos de comportamiento saludables.

Sesin 6-2.Contraindicaciones o cundo no


utilizar el no reforzamiento
No es aconsejable el no reforzamiento en ciertas situaciones:
Cuando la conducta perturbadora acarree
consecuencias dolorosas a otras personas
(agresiones) o sea destructiva con objetos y
lugares.
Cuando veamos que el/la menor interpreta la
no actuacin del adulto como seal de aprobacin o falta de preocupacin por sus actos agresivos. En esos casos su mala conducta ser reforzada y el nio/a entender
que puede seguir hacindolo porque no le
castigan por ello.
Cuando la conducta agresiva ya es reforzada
por s misma. Ejemplo: pelear y ver una expresin de dolor en la cara de la vctima.
Para todos estos casos se hace preciso considerar otras tcticas alternativas (que tambin veremos) o combinadas con ella.

Sesin 6-3.Cundo utilizar preferentemente


el no reforzamiento
Es aconsejable utilizar esta tcnica:
Cuando lo que pretende el menor sobre todo
es llamar la atencin. Por tanto, tenemos
que estar convencidos antes de que se es
realmente el factor reforzante que est manteniendo la conducta.
Es el procedimiento de eleccin con manifestaciones agresivas leves como amenazas,
juramentos u otras formas de agresin verbal o fsica de baja amplitud.
En general, la extincin puede ser empleada
cuando otros individuos no estn en peligro
de ser agredidos por el menor.
Tampoco se debe responder de modo similar.
Por ejemplo, cuando el menor pone en prctica una conducta con el objetivo de llamar la
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/239

atencin, las reacciones tpicas ante ella no


pueden ser iguales, o sea, mirarle, encararle,
gritarle, hablarle, dirigirse a l o rerse de l.
En estos casos, la actitud que llevara a la extincin debera implicar siempre la retirada de
estos reforzadores positivos, ignorando esas
conductas, alejndose, o no gritando, ni hablando ni rindose del sujeto.

Sesin 6-4.Ejercicios de expresin emocional para los padres


Antes de finalizar la sesin, y durante 15-20 minutos, hay que tratar de cmo se sienten en las sesiones y en casa, ya que es normal que sus sensaciones sobre las diferentes estrategias que
planteamos sean muy diferentes. Ante estas discrepancias hay que indicarles que es normal que duden, que cambien de actitud, y que el tratamiento
se ha desarrollado precisamente para lograr una
modificacin entre lo que hacan antes y lo que es
mejor hacer ahora para ayudar a sus hijos. Se les
alienta a que tengan calma y no se exijan ms de
lo que pueden hacer en cada momento, a la vez
que se les estimula a continuar lo iniciado valorando lo que van haciendo y consiguiendo. Es muy
prctico recordarles que la familia no es un sistema
democrtico, argumento que esgrimen a menudo
los/as hijos/as, que las responsabilidades, obligaciones y privilegios no son iguales para los diferentes
miembros, y que el padre y/o la madre tienen que
asumir establecer normas y hbitos saludables,
aunque, temporalmente, causen tensin y sufrimiento. A cambio van a conseguir que su hijo/a en
el futuro est ms equilibrado y tranquilo, a la vez
que sus relaciones en el colegio y en casa sern mejores; por lo tanto, ser ms feliz. Recordemos que
todos estos cambios tienen como objetivo mejorar
las relaciones familiares, razn por la cual lo denominamos Plan de armona familiar.
Sesin 6-5.Hoja resumen de recomendaciones de esta sesin
La hoja siguiente se entrega a los padres para
que recuerden lo hablado y les sirva de referencia
durante la semana.
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HOJA DE RECOMENDACIONES
PARA LOS PADRES
SESIN 6.Disminuyendo las conductas inadecuadas. Extincin
Como sabemos, una conducta se mantiene
gracias a las recompensas que recibe. La extincin se basa en la idea de que se puede desaprender dicha conducta si deja de ser recompensada.
El proceso de extincin tiene dos etapas importantes:
Los padres tenis que buscar e identificar
las conductas que gratifican la mala conducta y que suelen aparecer con ella o
cuando sta termina.
El segundo aspecto es eliminar los refuerzos identificados de la manera ms completa posible. Se puede mirar hacia otra parte,
alejarse de l, no hablarle, no escuchar sus
murmuraciones o sus gritos o abandonar su
presencia.
Estar preparados, ya que en las primeras fases de la puesta en prctica del procedimiento
de extincin la conducta problemtica tiende a
incrementarse, acompaada de reacciones
agresivas de llanto, quejas...
Sin embargo, si os mantenis en la retirada
de recompensas y sois consistentes, acaba
por disminuir.
Recordad que esta tcnica es eficaz pero
lenta, sobre todo cuando el comportamiento que se quiere extinguir est fuertemente
consolidado y ha sido reforzado intermitentemente.
Puede darse el caso de que una conducta
ya extinguida o reducida con esta tcnica aparezca de nuevo; no importa, ya sabis: volved a aplicarla.

No es aconsejable:
Cuando la conducta acarrea consecuencias
dolorosas a otras personas.

240/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Cuando el nio interpreta la no actuacin
del otro como seal de aprobacin o falta
de preocupacin por sus actos agresivos.
Cuando la conducta agresiva ya es reforzada.
Para todos estos casos, se hace preciso
considerar otras tcticas alternativas (que
tambin veremos) o combinadas con ella.

Debe aplicarse:
Cuando lo que el nio pretende sobre todo
es llamar la atencin. Es el procedimiento de
eleccin con manifestaciones agresivas leves como amenazas u otras formas de agresin verbal o fsica de baja amplitud.

Sesin 7.Ms sobre reforzamiento de la


conducta

Sesin 7-1.Padres e hijos se refuerzan mutuamente sus conductas


La conducta se aprende y se mantiene segn
perciba sus consecuencias la persona que la hace.
Si esas consecuencias son positivas, aumentar su
frecuencia futura, y sta disminuir si son negativas.
Adems, para que esto funcione, tienen que
darse buenas condiciones en lo que llamamos el
manejo de contingencias: una consecuencia es

E
estmulo:
Conducta del nio
ante los padres

contingente o dependiente de una conducta slo


cuando se produce despus de que se haya realizado la conducta objetivo y no en otras situaciones. Lo vemos en la figura 8.1.
El refuerzo es cualquier consecuencia que haga
aumentar la probabilidad de ocurrencia de la conducta que acaba de ocurrir. Como ya vimos antes,
hay dos tipos de refuerzo:
Refuerzo positivo: dar o proporcionar algo
agradable inmediatamente despus de una
conducta adecuada, lo cual hace que aumente la frecuencia de esa conducta.
 Por ejemplo: prestar atencin, darle un
beso, comprarle algo, jugar con el nio, etc.
Refuerzo negativo: la conducta hace desaparecer algn estmulo desagradable, y con
ello se incrementa dicha conducta en presencia de dicho estmulo. Esto es especialmente aplicable a los padres. En ellos, la
estimulacin desagradable es la del menor
con sus rabietas o chillidos pidiendo algo, y
la conducta de concederle lo que pide tiene
la consecuencia de que cesa la estimulacin
desagradable del menor y se refuerza negativamente la conducta de los padres.
Tanto los refuerzos positivos como los negativos tienen el mismo efecto sobre la conducta que
les precede (la incrementa), y en ambos casos lo
que aparece tras la conducta es algo positivo (premios, elogios, etc., en el primer caso) o algo favorable (el cese de algo desagradable, en el segundo

R
respuesta:
Conducta de los padres
con el nio

C
consecuencia en
la conducta del nio:
La refuerza
(incrementa, mantiene)
La extingue
(con no refuerzo)

Figura 8.1. Esquema del manejo de contingencias en la tpica situacin E-R-C (estmulo-respuesta-consecuencia).
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/241

caso). As, para el nio es desagradable no tener lo


que quiere, le produce frustracin y cabreo. Cuando los padres ceden y le dan lo que pide, cesa esa
frustracin y hay un doble refuerzo: positivo (consigue eso agradable que quiere) y negativo (cesa la
frustracin). Para los padres tambin hay un refuerzo negativo (cesa de inmediato la conducta desagradable del nio), pero, como bien sabemos,
todo se repetir de nuevo ms adelante, porque el
nio ha sido reforzado al obtener lo que buscaba,
y cuando lo vuelva a necesitar sabr lo que tiene
que hacer.
Los padres tambin pueden poner en prctica
una conducta que sea desagradable para el nio
(estmulo desagradable para l) y que puede desaparecer inmediatamente despus de la aparicin
de una conducta adecuada por parte de ste, lo
cual har aumentar la frecuencia de esa conducta.
Por ejemplo: no atenderle y seguir hablando con
sus hermanos si est chillando o diciendo palabrotas y atenderle cuando hable reposadamente.
Lo ms frecuente para los padres es utilizar refuerzo positivo.
En la relacin con los hijos, el intercambio de
refuerzos es mutuo. La mayor parte de los comportamientos desadaptados de los menores actan
como estimulacin desagradable que puede incitar
a los padres a poner en prctica una conducta que
permita que cese esa estimulacin desagradable;
esto ser refuerzo negativo para los padres, o sea,
se mantendr o incrementar esa tendencia inadecuada de los padres a conceder a los hijos lo que
piden. Pero tambin es refuerzo positivo para esa
conducta problemtica de los hijos (el nio se
comporta as porque tiene la expectativa de que
los padres le concedern lo que pide). A este proceso se le denomina proceso de coaccin.
En el proceso de coaccin no slo es reforzada la conducta problema sino que tambin ste
refuerza (negativamente) la conducta de los padres
y hace que persista este mismo patrn negativo al
ceder ante las peticiones desadaptadas del nio.
Por ejemplo: si el nio insiste en salir a jugar a
la calle y nosotros no lo vemos oportuno en ese
momento, nos montar un escndalo para conseguirlo; ante esto, cansados de tanto grito, terminamos por dejarlo y por tanto en lo sucesivo volver
a montar rabietas cuando le neguemos algo.
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De esta manera reforzamos la conducta del nio


positivamente y el nio refuerza la nuestra negativamente. Las dos conductas se refuerzan y el problema se mantiene sin darnos cuenta.

Sesin 7-2.Estrategias para aplicar el refuerzo y el no refuerzo (extincin)


Los padres no deben tener miedo al aplicar estas tcnicas por si su hijo sufre o se le crea un
trauma, ya que los menores pueden soportar la
frustracin, y sta es parte de la vida. Cuando le
estamos sometiendo a estas situaciones, en realidad estamos ayudndole a desarrollar su propio
autocontrol, lo cual es parte de nuestras responsabilidades como padres. Adems, tambin es
necesario crear un ambiente de cierta calma en
nuestra vida y en la de los hijos, y tolerar las conductas disruptivas perjudica a todos.
Uno de los problemas que deben conocer los
padres y ante el cual deben estar advertidos es la
aparicin del estallido de la extincin antes de
que se inicie o mantenga el descenso de la conducta perturbadora.
Por ejemplo: el nio pide un juguete y aplicamos
la extincin (el no refuerzo): dejamos que llore ante
nuestra negativa. El nio, al ver que no da resultado
su llanto, intentar conseguirlo aumentando su rabieta con pataletas al final los padres se lo compran.
Al prximo da el nio ha aprendido que para
conseguir el juguete no slo basta con llanto, sino
que tambin son necesarias las pataletas, de modo
que se refuerza la conducta negativa sin conseguir
su extincin.
Es importante que los padres conozcan este problema para que sigan siendo consistentes y logren
llegar a extinguir la conducta problemtica. Lo que
le ocurre al nio es similar a nuestra reaccin en
casos como el siguiente: si queremos comprar un
bote de coca-cola o un paquete de tabaco, echamos el dinero y sale el producto. Cuando echamos
el dinero y no sale, le damos al botn primero suavemente, y al ver que no funciona, lo presionamos
fuerte e incluso podemos llegar a darle una patada
o a empujarla. Si as sale nuestro producto, la prxima vez que queramos algo de esta mquina le daremos al botn y la zarandearemos para que salga.

242/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento

Nmero de conductas problema

Despus del estallido, y siendo consistentes y


perseverantes con la tcnica, ir disminuyendo
progresivamente la conducta problema.
Cuando el nio se d cuenta de que por mucho
que llore y patalee no va a conseguir nada, terminar por no hacerlo.
Cuando veamos que la mquina no nos da el
producto de ninguna de las maneras, la prxima
vez iremos a otra.
El proceso de extincin se puede representar
grficamente tal y como lo vemos en la figura 8.2.
En la fase A es cuando se comienza a aplicar la
tcnica (todava se siguen dando muchas respuestas, aunque ya no se aplique refuerzo). Sigue producindose la conducta e incluso en la fase B se
puede incrementar, pero progresivamente va disminuyendo hasta desaparecer, si se es consistente y
paciente en su aplicacin.
12
10
8
6
4
2
0

Fases

Figura 8.2. Curva de la extincin de conductas problemticas.

Es conveniente tener en cuenta que el nio lleva


mucho tiempo funcionando de la misma manera y se
le ha reforzado intermitentemente, lo que har que
cueste ms tiempo y esfuerzo extinguir la conducta.
Por ejemplo: la persona que echa dinero a las
mquinas tragaperras est reforzada intermitentemente porque unas veces le sale el premio y otras
veces no, por lo que seguir intentndolo. Esta
conducta ser ms difcil de eliminar que cuando
previamente fue reforzada continuamente.

Sesin 7-3.Combinar refuerzo (de conductas


positivas) y extincin (de conductas perturbadoras)
Lo importante es combinar la extincin con un
refuerzo positivo de otras conductas positivas o
deseables para los padres, porque el nio no slo
necesita saber lo que no puede hacer sino que es
conveniente que sepa qu cosas es buena que
haga. O sea, extinguimos la conducta problema y
reforzamos las positivas.
Para que los padres puedan aplicar el reforzamiento correctamente, es conveniente tener en
cuenta las siguientes recomendaciones:
Elegir bien los reforzadores que se van a
utilizar con el nio: un reforzador no es algo
que tenga valor en s mismo, sino que es
relativo y variable para cada persona. Adems, cada persona tiene sus preferencias, y
en los menores ocurre lo mismo. Por todo
ello, es muy importante observar y saber
qu le gusta comer, beber, tener, hacer,
jugar
El refuerzo debe ser continuo, lo cual significa que cada vez que el nio realice la conducta positiva deseada, se debe aplicar.
 Por ejemplo: cada vez que haga la cama,
se le refuerza siempre; no unas veces s y
otras no.
Que la consecuencia sea contingente con
(o dependiente de) la conducta emitida.
Como son los padres los que aplican la consecuencia (el refuerzo) tras su conducta, el
nio debe ver que hay una conexin entre su
conducta y nuestra conducta con l.
 Por ejemplo: que sepa que le hemos comprado el helado porque no ha dado la lata en
casa de sus primos.
El refuerzo debe ser proporcionado inmediatamente despus de la conducta deseada.

CORRECTO. Cuando nos trae las notas de


un examen, le damos un abrazo.
INCORRECTO. Le decimos que si aprueba todo, le compraremos un baln de ftbol.
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/243

Es importante controlar la cantidad de reforzamiento que se da. Debe ser proporcional al logro conseguido. Si es poco, observaremos en el nio la consiguiente
frustracin al proporcionrselo; por el contrario, si es una cantidad excesiva, tendremos el problema de la saciedad y la desmotivacin.
Evitar la saciedad. Se produce si siempre le
damos el mismo reforzador y en abundancia,
con lo cual al final no le motivar realizar la
conducta.

INCORRECTO. Cada vez que el nio hace


los deberes antes de la cena, le damos
chocolate de postre.
CORRECTO. Cada vez que el nio hace
los deberes antes de la cena, unas veces
le damos chocolate, otras le damos besos
y alabanzas, otras jugamos con ellos...

El refuerzo debe ser proporcional al esfuerzo que requera la conducta.


 Si ha hecho un ejercicio bien por s solo, le
alabamos; si el examen lo ha aprobado, lo
llevamos al cine...
Los reforzadores materiales deben usarse
con ms cautela que los sociales (producen
mayor saciacin). Por esto es conveniente
combinar reforzadores sociales con materiales porque gradualmente, y transcurrido
un tiempo, quiz slo sea necesario usar refuerzos sociales (ms baratos y facilitadores
de interiorizacin de valores sociales), consiguiendo tambin que el nio asocie a la persona que lo da con emociones positivas y
que sea ms significativa y de referencia
para el nio.
 Al principio, cuando no interrumpe en la
cena, le compramos una golosina y lo elogiamos, despus terminaremos por reforzar esa
conducta slo con el elogio.
Los padres tienen que ponerse de acuerdo
en reforzar ambos la misma conducta.
 Si la madre le refuerza no gritar en casa,
el padre tambin deber hacerlo.
Explicarle al nio por qu se le est dando
ese refuerzo.
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 Qu orgullosa estoy de ti porque has recogido t solo los juguetes!


El elogio no debe ir dirigido al nio, sino a
sus actos.

INCORRECTO. Eres un buen chico.


CORRECTO. Bien! Has colaborado correctamente con tu hermano en el juego.

Sesin 7-4.El refuerzo diferencial de tasas


bajas (RDB)
En algunas conductas que se presentan con
mucha frecuencia, tales como los movimientos incontrolados y habituales, es conveniente poner en
marcha un tipo de reforzamiento orientado a disminuir esa frecuencia en situaciones especficas.
Se tiene que reforzar la conducta slo cuando
sta se haya emitido durante un tiempo y un nmero determinado de veces previamente determinadas.
Primero, hay que establecer la frecuencia real
de la conducta, es decir, establecer la lnea base:
observar y registrar la media de conductas problemticas emitidas durante un perodo de tiempo.
Por ejemplo, cuando est estudiando, no para
de levantarse:
1.Observar y registrar el nmero de veces que
se levanta en un tiempo.
2.Advertir al nio de que si se levanta slo un
nmero determinado de veces, ligeramente
inferior al registrado, obtendr una gratificacin.
3.Reforzar cada x tiempo establecido el hecho
de que haya disminuido la conducta.
Otros ejemplos:
Si interrumpe muchas veces cuando los padres estn hablando y no los deja tranquilos.
Si hace mucho ruido con los cubiertos en la
mesa.
Si se levanta muchas veces al aseo.
Jugar demasiado tiempo con la videocon
sola.
Ver la televisin mucho tiempo.

244/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Sesin 7-5.Ejercicios de expresin emocional
para los padres
En esta sesin se intenta explorar las situaciones que han suscitado diferentes opiniones
entre padre y madre, o entre adultos respecto al
comportamiento infantil y la forma de resolverlo, centrndonos en las sensaciones de rechazo
o frustracin que han podido sentir al no verse
apoyados por el otro adulto. Esto genera sentimientos de rabia y de enfrentamiento entre progenitores, que es conveniente atender y que pueden resolverse o amortiguarse haciendo que se
pongan en el lugar de la persona (padre o madre) cuando est indicando algo (sea peticin o
sancin) a su hijo/a y la otra parte le dice que
no es para tanto o levanta la sancin. Adems
de boicotear el tratamiento al deslegitimar sus
decisiones, est causando dao emocional a su
pareja. Es conveniente dedicar esta sesin al
tema si no se ha tratado antes. Hay que prestar
especial cuidado a situaciones familiares en las
que un miembro de la pareja la dice a quien acta con su hijo/a: ya te lo deca yo, eso no
va a dar resultado, no tienes razn en este
caso, etc. Insistimos en lo necesario que es no
discutir delante del hijo/a de sus problemas y
apoyar al que est aplicando una tcnica de tratamiento, pero en esta parte de la sesin es preciso que se expresen las sensaciones y reacciones emocionales experimentadas sin censura,
distinguiendo que es legtimo sentir cualquier
emocin, pero sin justificar una accin inadecuada, que es justo lo que intentamos poner en
prctica con sus hijos: hacerles comprender que
su frustracin y rabia no justifican conductas
agresivas o perturbadoras.
Sesin 7-6.Hoja resumen de recomendaciones
de esta sesin
La hoja siguiente se entrega a los padres para
que recuerden lo hablado y les sirva de referencia
durante la semana.

HOJA DE RECOMENDACIONES
PARA LOS PADRES
SESIN 7.Ms sobre reforzamiento de la
conducta
Manejo de contingencias
Recuerda: lo importante es combinar la extincin con un refuerzo positivo porque tu hijo/a
necesita saber lo que no puede hacer y lo que
es conveniente que haga. Extinguimos la conducta problema y reforzamos la positiva.
Para aplicar el reforzamiento correctamente
es conveniente:

Elegir bien los reforzadores del nio/a. Observad lo que le gusta comer, beber, tener,
hacer, jugar...
El refuerzo debe ser continuo. Cada vez
que se d una conducta positiva, se debe
aplicar el refuerzo.
Es importante que tu hijo/a perciba que hay
una conexin entre su conducta y la vuestra.
El cario hacia los hijos nunca se cuestiona,
ni se utiliza de refuerzo, pero s algunas
muestras de afecto. No le digis que no lo
queris si es malo.
El refuerzo debe emitirse inmediatamente
despus de la conducta deseada.
Es importante controlar la cantidad de reforzamiento que se da:
Evitar la saciedad. Si siempre le damos el
mismo reforzador, al final no le motivar.
Dar el refuerzo en funcin del esfuerzo
que al nio le haya costado la conducta.
Los reforzadores materiales deben usarse
con ms cautela que los sociales.
Os tenis que poner de acuerdo en reforzar la misma conducta.
El elogio no debe ir dirigido al nio/a, sino a
sus actos.
Ante comportamientos inadecuados muy
frecuentes, podemos reforzarles sus logros
cuando disminuya un poco el nmero de veces que se levanta, interrumpe, etc.
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/245

Sesin 8.Tcnicas aversivas para disminuir


o eliminar las conductas
disruptivas

Al inicio de la sesin se recuerda brevemente


lo desarrollado en la sesin anterior (sobre reforzamiento, extincin).
Sesin 8-1. Tcnicas aversivas: la sancin
La sancin es cualquier consecuencia de una
conducta que provoque su disminucin o desaparicin. En nuestro caso, la conducta a la que aplicaremos la sancin es la conducta perturbadora
del nio, y obviamente sern los padres los que se
la apliquen. En general, hay dos tipos de sanciones: positiva y negativa.
Sancin positiva o castigo por aplicacin
de estimulacin punitiva o aversiva: tras una
determinada conducta de una persona, hacerle, darle o decirle algo que le resulte desagradable. Al hacerlo as, normalmente disminuir dicha conducta (aunque tambin
pueden aparecer efectos indeseados que
comentaremos ms adelante).
 Por ejemplo: mirada de decepcin, recriminacin, hacer que lave los platos, que limpie el suelo, que recoja sus cosas, etc.
Sancin negativa o castigo al suprimir lo
que refuerce una determinada conducta:
quitarle algo agradable de lo que vena disfrutando (que no sea lo que mantiene la conducta problemtica como en el caso de la
extincin) tambin hace disminuir la conducta.
 Por ejemplo: no dejarle salir, apagarle la
Play-Station, quitarle la paga semanal; si le
habamos dicho que iba al cine y se ha
portado mal, ya no va...
Como recomendaciones para su correcta
aplicacin, debemos tener en cuenta lo siguiente:
La sancin siempre debe entenderse como
ltimo recurso y siempre debe empezarse
por la sancin negativa (evitar, en lo posible,
aplicar la sancin positiva).
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Tanto la extincin como la sancin es importante que no se apliquen solas, sino combinadas con refuerzo (sobre todo positivo) de
conductas positivas. Tngase en cuenta que
con la sancin nicamente le decimos al
nio esto no lo debes hacer, pero no le
sealamos qu es lo que debe hacer en su
lugar.
Lo conveniente es utilizar refuerzo positivo
de conductas deseables y sancin negativa
y extincin de las conductas perturbadoras.
Para aplicar la sancin debemos tener muy
claro que la conducta que emite el nio es
significativamente disruptiva. No aplicarla
cuando estemos de mal humor y nos dejemos llevar por los impulsos del momento y
por supuesto no aplicarla si no se da la conducta problemtica.
Los efectos negativos de la aplicacin de la
sancin como nica tcnica son los siguientes:
Aplicar las sanciones de modo no contingente (no aplicadas tras la conducta problemtica) crea el sentimiento en el nio/a de
que haga lo que haga le van a castigar (lo
cual entra de lleno en el mbito de las agresiones injustificadas y s que puede provocar
indefensin en el/la menor).
Ensea lo que no tiene que hacer pero no
seala lo que es bueno hacer.
Crea un sentimiento de rencor hacia el sancionador.
El castigador no es un buen modelo con
esas acciones: los padres se convierten en
modelos castigadores y por tanto los nios
pueden imitar esa conducta en el futuro,
adoptando un estilo agresivo y violento.
Disminuye la autoestima del menor.
Fomenta un estilo pasivo (no debo hacer
esto porque me castiga, de modo que no
har nada) que puede derivar en depresin,
fobia social, etc.

Sesin 8-2. Coste de respuesta


Es una tcnica basada en el castigo por supresin que consiste en retirar algn refuerzo positivo

246/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


del que el nio est disfrutando habitualmente debido a la realizacin de una conducta problemtica. Por ejemplo: no ver la televisin a la hora acostumbrada, quedarse sin postre, retirar un juguete si
no los ha recogido, etc.
Los aspectos que se deben tener en cuenta en
su aplicacin son:
Se tienen que conocer los reforzadores habituales del nio/a.
Asegurarse de que el refuerzo que se le va a
quitar es muy importante para el/la menor.
El nio debe saber con antelacin las reglas
del juego, debe saber qu va a perder si
hace la conducta inadecuada. Por ejemplo:
si no recoge la ropa del aseo cuando ha terminado de ducharse, se quedar sin ver su
programa favorito.
Tras la realizacin de la conducta problemtica los padres tienen que dar un aviso de la
consecuencia que le espera si no rectifica.
Por ejemplo: si no lo ha hecho: te recuerdo
que si no recoges la ropa te quedars sin ver
tu programa favorito.
No debemos caer en el error de aplicar el
coste de respuesta a otras conductas que
no se hayan advertido previamente.
Debemos ignorar cualquier reaccin, como
llorar, pedir perdn, etc., que el nio tenga
como consecuencia de aplicar el coste de
respuesta.
Hemos de cuidar que el nio no pierda todos
los reforzadores hasta el punto de que no
tenga nada que perder.
Es especialmente eficaz cuando se combina
con reforzamiento de conductas apropiadas,
porque el nio lo que pierde por emitir las
conductas inapropiadas lo vuelve a conseguir por realizar la conducta apropiada.

Sesin 8-3. Tiempo fuera


Es tambin otra tcnica de castigo por supresin. Consiste en retirar al menor del lugar en el
que est siendo reforzada su conducta. Esto se
hace durante unos minutos despus de haber presentado conductas de desobediencia, agresividad,
y/o oposicin.

Se aplica cuando no es posible modificar las


condiciones en que suele ocurrir el reforzamiento
(si permanece en la sala ser reforzado irremediablemente) pero s es posible retirar al menor durante un tiempo de las fuentes del refuerzo o lugar
donde ocurre la gratificacin
Se emplea con xito en situaciones en las que
forzosamente estn interactuando varias personas.
Los pasos en su aplicacin son los siguientes:
1.
Detectar la conducta negativa y operativizarla o concretarla.
Explicarle al menor qu tipo de conductas
2.
se esperan de l con una serie de normas y
que si no las cumple se le aplicar el tiempo
fuera. Por ejemplo: antes de jugar con los
amigos se le dice que, al terminar, si no recoge los juguetes, se va al aseo.
3.Si incumple la norma, se le da un aviso con
instrucciones breves pero especficas. Por
ejemplo: te recuerdo que si no recoges todos los juguetes te irs al tiempo fuera.
4.Si despus de un tiempo prudencial rompe
la norma o ignora el aviso, se inicia el tiempo fuera.
Las principales caractersticas de esta tcnica
son las siguientes:
Lugar: se sita al nio/a en un ambiente no
estimulante o aburrido. El lugar de aislamiento no debe ser atractivo para el nio y tampoco debe ser peligroso. Es conveniente que
el sitio est cerca de donde previamente ha
sido reforzado para que en el tiempo de trayecto hacia all no obtenga ningn refuerzo.
Duracin: vara segn edades del menor:


Hasta 5 aos: un minuto cada vez.


De 5 a 8 aos: 10 minutos.
De 8 en adelante (12 o 13 aos): de 15 a
20 minutos.

Actitud de los padres: se debe hacer de


forma tranquila y sin gritar, sin necesidad de
utilizar la fuerza fsica.
Comportamiento del menor y aplicacin
del tiempo fuera:
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/247

Si permanece sin manifestar conductas


disruptivas durante el tiempo que dure el
tiempo fuera, ste se termina cuando estaba previsto.
Si se escapa y/o empieza a llorar, gritar o
insultar, una vez dentro del tiempo fuera: primero, aplicar extincin (no hacer caso); pero
si a pesar de esto contina durante un tiempo prolongado, se le da un aviso: ya sabes
que como sigas insultando, por cada insulto
te quedars ah un minuto ms. Si sigue insultando, se empieza a contar de manera
que nos oiga: 1, 2, 3, etc., hasta que acabe
y se le suman todos esos minutos.
Hay que evitar cualquier reforzamiento a la
ida, vuelta y durante la estancia en el rea
de tiempo fuera.
No es conveniente aplicar tiempo fuera en
los casos en los que sirva para escapar de
situaciones aversivas o desagradables.
Ser ms efectivo si el ambiente natural es
altamente reforzante para el sujeto.
Cuando acaba el tiempo fuera y vuelve a la
situacin estimulante, tiene que hacer lo que
no ha hecho o ha hecho mal (recoger los juguetes, recoger la ropa, pedir perdn, etc.). Si
lo hace, se le refuerza. Es importante que los
padres no lo hagan por ellos. Si no lo hace,
de nuevo se comienza con el tiempo fuera.

Un ejemplo de pasos seguidos en la aplicacin del tiempo fuera al caso de un nio que no
recoge su ropa cuando se le manda hacerlo:
Se ordena al nio que recoja su ropa.
Si no obedece, se le da un aviso: si no recoges tu ropa, te irs al cuarto de bao.
Si el nio contina sin obedecer, se le conduce al cuarto de bao (desprovisto de todos los elementos peligrosos), sin verbalizaciones y de forma tranquila. Se le sita all y
se le dice: no has recogido tu ropa, as que
te quedars fuera de donde estamos hasta
que te diga que puedes salir.
Se tiene que ignorar la conducta de lloros y
gritos.
Despus de unos minutos, al nio se le saca
del cuarto de bao.
Ediciones Pirmide

Se repite la orden original.


Si obedece, se le elogia por ello, y si no
cumple, la orden se repiten, de nuevo, los
pasos anteriores.

Sesin 8-4.Ejercicios de expresin emocional


para los padres
En estos 20 minutos les preguntamos cmo se
sienten, si encuentran beneficios de la tarde de
descanso, si discuten ms o menos que antes y
como estn en general y en particular respecto a
su hijo/a. Es necesario explorar sentimientos positivos que estn descubriendo, por ejemplo algn rato en el que hayan disfrutado con el/la
hijo/a en tratamiento, en una situacin previamente catica. Probablemente en esta fase del
tratamiento ya se han producido algunos cambios, y manifestar alegra por ello es muy recomendable. Esto sirve de refuerzo a los padres que
tantos temores albergaban acerca de la eficacia
del programa. Siempre es conveniente recordar
que el xito es una mejora de las conductas, no
un cambio radical: disminuyen comportamientos
caticos y agresivos, aumentan actitudes y conductas positivas, e insistimos en que cada cambio
en este sentido marca un rumbo diferente en el
futuro de sus hijos, al proporcionarles nuevas experiencias satisfactorias en sus relaciones.
Recordemos que los/as psicoterapeutas entrenamos a los padres y stos entrenan a sus hijos/
as: practica y entrenamiento continuos.
Sesin 9.Tcnicas para eliminar o disminuir
las conductas disruptivas:
la sobrecorreccin

Es conveniente, antes de empezar esta sesin,


repasar las tcnicas antes descritas de tiempo
fuera y coste de respuesta.
Sesin 9-1. Qu es la sobrecorreccin
Dentro de las tcnicas de sancin positiva tenemos la sobrecorreccin. Es ms aversiva que tiempo fuera y coste de respuesta.

248/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Consiste en la administracin de consecuencias
aversivas contigentes o posteriores al acto inapropiado y relacionadas con l. Tambin podemos
describirla como de reparacin por los actos destructivos cometidos.
Resulta particularmente apropiada para los actos destructivos y agresivos e implica la correccin
del acto malo, adems de la realizacin de una accin reparadora apropiada anloga.
Por ejemplo: si un nio tira al suelo su bebida,
se le puede pedir que limpie una zona mayor que
la que ensuci con el lquido vertido. Si golpea a
otro, se le puede exigir que se disculpe, le bese
(en el caso de los nios pequeos) o le d la
mano. Si roba alguna cosa, se le puede decir que
pague el doble o el 10 % ms, dependiendo del
valor.
Este procedimiento suele tener xito con los nios agresivos a los que se les ha aplicado. Entre
los usos potenciales ms interesantes de la sobrecorreccin se encuentra el principio de devolver
una cantidad extra, por ejemplo el doble, por el
abuso de privilegios. Ejemplos:
Si un nio vuelve tarde a casa, deber el
doble del tiempo que haya llegado tarde, y lo
pagar volviendo antes el prximo da.
Si no saca la basura, tendr que hacer esta
misma tarea dos veces por su hermano.
Si pierde clases o llega tarde a la escuela,
se le pedir que se quede en sta un tiempo extra; dicho tiempo extra deber ser mayor que el que estuvo fuera de clase sin
permiso.
Si no recoge y limpia su habitacin a la hora
sealada, tendr que limpiarla dos veces la
semana siguiente.
Si en la merienda come muchos dulces, perder el doble de dulces en la merienda del
prximo da.

Sesin 9-2.Aspectos positivos de la sobrecorreccin


El principio de la sobrecorreccin es normalmente fcil de entender por el nio, y aunque
parezca sorprendente, es aceptado sin problemas
por ste.

El nio podr todava resentirse del castigo y


protestar, pero lo normal es que vea la relacin
directa que existe entre el castigo y su conducta.
La fuente de castigo se hace un poco menos
paterna, y se convierte ms en un resultado de su
conducta, que est bajo su propio control.
Sesin 9-3. Formas de aplicacin
Puede aplicarse de dos maneras:
Sobrecorreccin restitutiva: requiere que
1.
el/la menor restituya el dao que ha originado y mejore el estado en el que estaban las
cosas cuando ha provocado modificaciones
o daos en el ambiente.
2.
Prctica positiva: consiste en que el/la
nio/a practique repetidamente una conducta positiva.
 Por ejemplo: en el caso de un nio que
habitualmente suele destrozar objetos en la
casa por ir corriendo, se le obliga a:
Recoger los trozos y adems a que limpie la habitacin.
A continuacin se realizan varios ensayos seguidos de aprender a andar con
cautela por la sala y de hacerlo de manera tranquila y relajada.
Esta accin se tiene que practicar varias
veces.
Normalmente antes de aplicar la sobrecorreccin se le da una indicacin precisa (no pegues,
no corras), una descripcin de la conducta inadaptada o la manifestacin de una regla (no insultes a la gente).
Sea cual sea la forma de sobrecorreccin que
impongamos al nio/a, si las instrucciones no son
suficientes para inducirle a ponerla en prctica, se
puede utilizar ayuda fsica o instruccin verbal
amable pero firme.
Para que la sobrecorreccin sea efectiva, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
Asegurarse de que estamos aplicando la sobrecorreccin sobre la conducta que queremos
implantar en el nio. Es decir, no le pediremos
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/249

al nio que ordene la habitacin si lo que ha


hecho ha sido pelearse con sus hermanos.
Debe aplicarse inmediatamente despus de
haberse dado la conducta inapropiada.
Mientras el nio est realizando la sobrecorreccin no se le deben proporcionar otros
refuerzos (ya sean materiales o de atencin
por parte de los padres).
La duracin debe ser moderada. Al principio
de 3 a 4 minutos puede ser suficiente. Si se
muestra ineficaz, se debe ampliar.

Sesin 9-4.Ejercicios de expresin emocional


para los padres
Antes de acabar la sesin les preguntamos por
las reacciones que estn viviendo, si han notado
evolucin respecto a sus sensaciones iniciales y
cmo se encuentran ahora. Tambin les preguntaremos cmo estn las relaciones con su hijo/a
en tratamiento, ya que es frecuente que las relaciones padre-hijo/a o madre-hijo/a se tensen. En
especial la relacin con la madre se complica y
puede que la castiguen ms que al padre por
cambiar su actitud.
Otra posibilidad no excluyente de la anterior es
que el menor en tratamiento utilice mucho el
chantaje emocional, es decir, negarle a su madre
que la quiere, o decirle que ella ya no le quiere al
tratarlo de esta nueva forma, negndole lo que desea o sancionndole por conductas inadecuadas.
Todos estos aspectos hay que hablarlos y apoyar a la madre y al padre en esta nueva versin
de sus hijos, pues frecuentemente algunas de las
nuevas y ms negativas reacciones de stos encaminadas a mantener el anterior estatus les pueden provocar una gran tristeza y pesar; algunos
padres perciben frialdad y crueldad en sus hijos,
al comprobar cmo intentan mantener su situacin de privilegio mediante rabietas, amenazas y
agresiones. No es infrecuente que intenten agredir, si no lo hacan previamente, a la madre. Tenemos entonces que desdramatizar la situacin
indicndoles que simplemente estn defendiendo
lo que creen que es justo y que era lo acostumbrado, sin que sean conscientes del dolor que les
causa. Podemos decirles que son bsicamente
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egostas, y que se han acostumbrado a que las


cosas sean de una forma que les haca ms cmoda la vida y que por eso no quieren que cambie, pero que mantener esas condiciones perjudica el futuro de hijos y padres. Tambin conviene
indicarles que si no ponen las condiciones para
ese cambio, la adolescencia puede ser terrible, ya
que en esa etapa, si no estn acostumbrados a
seguir normas y cumplir rdenes, su bienestar y
adaptacin van a estar seriamente comprometidos. Todo esto debe expresarse de forma realista,
sin utilizar trminos que permitan una interpretacin dramtica, y transmitiendo esperanza y
posibilidad de conseguir el cambio buscado:
cada logro que consigan es un peldao haca el
bienestar y equilibrio de sus hijos.
6.RESULTADOS Y VALORACIN
EN LA INTERVENCIN CON PADRES
Y MADRES
Sesin 10.Resultados en la comunicacin
familiar

Sesin 10-1. Objetivos de la sesin


En esta sesin se van a tratar los siguientes
aspectos:
La comunicacin. Se reanalizan los conceptos bsicos para conseguir una buena
comunicacin.
Los lmites razonables. Les pedimos a los
padres, tras la aplicacin de este programa, que reflexionen acerca de qu tcnica
ha sido ms oportuna y efectiva en su hijo
o hija, indicando aspectos que pueden mejorar su aplicacin.
Expresin emocional.
Sesin 10-2.La comunicacin en el entorno
familiar
Al margen o paralelamente a los trminos y conceptos que hemos estudiado, para ponerlos en

250/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


prctica un aspecto fundamental y bsico que debemos tener en cuenta es el ambiente y estructura familiar en los cuales se sustentan las interacciones entre padres e hijos, pues deben generar
un clima familiar lo ms adaptativo posible, de
modo que el desarrollo del nio y la relacin padres-hijos sean muy positivos. Lo bsico es que
las tcnicas (adems de estar bien aplicadas) se
sustentan en una estructura firme y adecuada.
Uno de los temas clave que hemos tratado es
la importancia de tener pautas de comunicacin
positiva en la familia, ya que desarrollarlas a lo largo de los aos de crianza influye en un doble sentido:
Mejora el comportamiento actual y limita las
interacciones negativas.
Forma un modelo de comportamiento a travs de los procesos de identificacin del
menor (lo que ve es lo que imita).

Sesin 10-3.Pautas para regular la comunicacin padres-hijo durante la aplicacin del programa

su importancia para un buen desarrollo de


su futuro.
Escuchar con calma y comprensin: preguntarle tranquilamente por qu ha vuelto a
hacer eso, escuchar sus problemas.
Elegir el momento adecuado para pedir o
dar informacin (no inhibirse cada vez que
hacen algo mal, buscar el momento del da
para decrselo).
Negociar propuestas: que se sientan implicados; no utilizar un estilo autoritario.
Aspectos concretos del comportamiento:
delimitar como conductas objetivo aspectos
muy concretos del comportamiento.
Mensajes claros: enviar mensajes claros,
concisos, especificando de forma directa lo
que se espera del menor.

Sesin 10-4.Aprender a escuchar durante la


aplicacin del programa

Para mejorar la comunicacin se sugiere seguir


las siguientes pautas de actuacin:

Hay que aprender a escuchar e interpretar a los


hijos para ayudarles y evitarles intiles sufrimientos
y, sobre todo, para reconocer as los signos visibles a travs de los cuales manifiestan sus problemas. Esto se traduce en las siguientes recomendaciones generales:

Actitud firme, segura y tranquila: no debemos decirles las cosas con gritos. Hay que
mantener una actitud firme y serena al transmitir lo que queremos que haga.
Disminuir las verbalizaciones negativas:
no centrarse excesivamente en las conductas problema.
Centrarse en conductas positivas: es importante dar informacin sobre rasgos, comportamientos, habilidades personales positivas y adaptativas con mayor frecuencia que
sobre aspectos no adecuados. Informar
tambin de lo positivo (lo que hagan bien,
sin mentir al respecto, disminuyendo el valor
de lo logrado o exagerndolo). Estamos tan
centrados en lo negativo que a menudo no
escuchamos u observamos las facetas positivas que van apareciendo.
Olvidar intenciones y hechos pasados:
nueva etapa, centrarse en el presente y en

Escuchar siempre hasta el final lo que el


nio tiene que decir, sin salir de la habitacin
en mitad de su discurso y sin interrumpirle.
Evitar concluir los discursos del hijo.
Mirar de frente al hijo es una clara seal de
atencin y buena educacin que demuestra
que se considera importante lo que el otro
dice y piensa.
Mostrarse interesado, siguiendo el hilo de
la discusin y pidindole con tacto aclaraciones sobre ciertos puntos oscuros, si es
posible sin agresividad.
Resumir frecuentemente con las propias palabras el pensamiento del nio en voz alta
delante de l para estar seguros de que lo
hemos entendido bien.
El sentido de las palabras: recordar que las
palabras pueden adoptar un sentido particular para cada uno y, por tanto, hay que aclarar dicho sentido cuando sea necesario.
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Programa de intervencin con padres (bloque PSICOHAEM)/251

Responder a las preguntas: para ello, a veces basta una sonrisa.


Demostrar los padres que aprecian la voluntad de comunicarse del nio, sin exclamar
ah, por fin!.
Es importante que los padres tengan en
cuenta cada uno de los aspectos de la comunicacin y no slo el sentido de las palabras.
Los padres debe tratar de comprender el estado emotivo del nio/a en ese momento
mismo, lo que siente y lo que piensa.
Evitar dejar la televisin encendida durante
las conversaciones con los hijos/as.
En resumen:
Escuchar hasta el final sin interrupciones.
Evitar concluir.
Mirar de frente.
Seguir el hilo de la conversacin y pedir
aclaraciones.
Resumir frecuentemente.
Las palabras pueden adoptar un sentido
particular para cada uno.
Responder a las preguntas.
Demostrar que nos gusta su voluntad de comunicarse con nosotros.
Tener en cuenta todos los aspectos de la comunicacin.
Tratar de comprender el estado emotivo del
nio.
Evitar tener la televisin encendida.

Sesin 10-5.Repaso de las cuestiones de comunicacin empleadas a lo largo


del programa
Que cada uno reflexione sobre su caso y su experiencia al respecto, respondiendo a las siguientes preguntas.
Qu tipo de comunicacin utilizis? Antes
de empezar el tratamiento con vuestros hijos? Cmo os comunicis ahora?
Intentis escucharle?

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Cmo le peds que colabore o que haga


algo? Qu rdenes le damos y cmo se las
damos?
Cmo intentis llegar a acuerdos (negociar)
con l?
Quiz sea muy pronto para que los padres hayis percibido cambios en la comunicacin, pero
lo importante es empezar a introducir dichos cambios y ser constantes.

Sesin 11.Valoracin del cambio


Aqu se hace a nivel global y en grupo, prestando especial atencin a las actitudes inadecuadas que algunos padres pueden exhibir para intentar influirles positivamente. La evaluacin
mediante registros se hace en una sesin posterior, en la cual les pediremos que realicen la misma evaluacin clnica y/o psicomtrica previa al
tratamiento, referida al comportamiento de su
hijo/a.
Se les puede decir con firmeza alguna opinin
profesional, nunca entrar en la discusin y siempre respetando sus puntos de vista. Insistiremos
en la importancia del entrenamiento y prctica
continuos, observando que, igual que sus hijos,
padre y madre pueden volver con facilidad a poner en prctica comportamientos y actitudes inadecuados, y que por lo tanto deben mantener
sus nuevas pautas de crianza de forma estable.
Mientras madre y padre mantengan actitudes y
conductas correctas, sus hijos/as tendrn menos
probabilidad de exhibir comportamientos inadecuados: no podemos evitar que de vez en cuando
acten de forma desconsiderada, pero s que ese
comportamiento se convierta en habitual. Trabajamos en esta ltima sesin en lo que llamamos
en clnica prevencin de recadas.
Terapeutas, recordad: no podemos perder la
capacidad de empatizar ni el sentido del humor.
Y no olvidis que esta terapia puede afectar
seriamente a la salud de quien la aplica.

Programa de intervencin con menores


(bloque VAR)
CONCEPCIN LPEZ SOLER
MAVI ALCNTARA LPEZ
MARA CASTRO SEZ
AGUSTN ROMERO MEDINA
MARA GUILLERMO

1.INTRODUCCIN

El protocolo VAR (Valores prosociales, Autocontrol y Relajacin) para menores hiperactivos


y con problemas de conducta tiene como objetivo disminuir comportamientos excesivos e inadecuados y aumentar las habilidades de autorregulacin, de demora de la gratificacin y de
conductas prosociales. Para ello se emplea el
aprendizaje por modelos (comportamiento de
los terapeutas, cuentos, valores prosociales), la
disminucin de la activacin emocional (relajacin, autocontrol) y el entrenamiento en com-

portamientos adecuados (gua de conducta, reforzamiento, extincin), es decir, logros de


conducta. Los diferentes componentes del tratamiento y su desarrollo a lo largo de su aplicacin pueden verse en las tablas 9.1 y 9.2. Se inician las sesiones con la relajacin, razn por la
cual en la tabla aparece en primer lugar este mdulo. Previamente, al igual que cuando se aplica
el programa PSICOHAEM, se realiza una evaluacin para saber la intensidad y frecuencia de
las conductas inadecuadas, lo que implica recabar informacin de padres y de los propios menores (vase la tabla 7.10 del captulo 7).

TABLA 9.1
Descripcin del programa VAR para nios/as por mdulos
Mdulo

Contenidos

Previo: identificacin respuestas individuales de tensin corporal.


Fases y visualizaciones facilitadoras:
RELAJACIN.
(Sesin 1 y repaso en sesiones 2-11.)

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Manos y brazos. Exprimir un limn.


Brazos y hombros. Gato.
Hombros y cuello. Tortuga.
Mandbula. Chicle.
Cara y nariz. Mosquito.
Estmago. Elefante.
Piernas y pies. Barro.

254/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 9.1 (continuacin)
Mdulo

Contenidos

Control ira:
Cundo, cmo y por qu nos enfadamos. Reconocimiento en nuestro cuerpo.
El enfado:

AUTOCONTROL.
(Sesiones 2-4.)

Reacciones de nuestro cuerpo.


Expresin del enfado.
Motivos.
Qu hacemos cuando nos enfadamos.
Regulacin ira/enfado.
Habilidades emocionales (I):
Qu son las emociones y los sentimientos.
Diferentes emociones.
Cundo, cmo y por qu nos emocionamos.
El control de las emociones.
Habilidades emocionales (II):

VALORES
PROSOCIALES.
(Sesiones 5-11.)

Confianza.
Superacin personal-esfuerzo.
Automotivacin.
Control ira (autocontrol II).
Habilidades prosociales:
Empatizar.
Elogiar.
Pedir perdn.
Pedir y prestar ayuda.
Buenas soluciones conflictos.

TABLA 9.2
Descripcin del programa VAR para nios/as por sesiones
Sesin
(mdulo)

1 (M1):
Relajacin.

Relajacin

Autocontrol

Valores prosociales

1-1. Reconocimiento tensin


muscular. Dibujo cuerpo.
Sensaciones en el cuerpo de
malestar/tensin.
1-2. Situaciones tensin.
1-3. Tcnica relajacin. Hoja relajacin casa.
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Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/255

TABLA 9.2 (continuacin)


Sesin
(mdulo)

Relajacin

Autocontrol

2 (M2):
Las emociones.

2-1.Relajacin: repaso sesin 1.


Entrenamiento, actitud positiva y firme, no atender
interrupciones.

2-2.Emociones y sensaciones.
Por qu nos emocionamos.

3 (M2):
Autorregulacin
emocional.

3-1.Relajacin. Actitud de permisin y arrastre.

3-2.Role-playing emociones.
3-3.As nos emocionamos y sentimos.

4 (M2): Cundo,
cmo y por qu
nos emocionamos.

4-1.Relajacin.

4-2a.Cundo, cmo y
por qu nos emocionamos.
4-3.Inicio tarea concentracin.

5 (M3):
Controlar la ira y
expresar el enfado.

5-1.Relajacin con msica final.

5.2.Ira y enfado.
Cuento Tortuga.
5.3.Control de la ira y
el enfado.

6 (M3):
Solucionar conflictos.

6-1.Relajacin con msica final.

6-2b.Inicio economa
de fichas.
6-3.Solucin conflictos. Role-playing.

7 (M3): Mentiras.

7-1.Relajacin con msica final.

8 (M3):
Ms sobre las
mentiras.

8-1.Relajacin con msica final.

8-2.Anlisis mentiras.
Resolucin conflictos. Role-playing.

9 (M3): Habilidades sociales


(elogios).

9-1.Relajacin con msica final.

9-3.Habilidades sociales: los elogios.

10 (M3): Habilidades sociales


(pedir favores).

10-1.Relajacin con msica


final.

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Valores prosociales

4-2b.Sufrimiento, empata, arrepentimiento y perdn.

6-2a.Lectura cuento El
nio agresivo.

7-2.Derechos y deberes.
Cuento La torre de
la verdad. La nia
que miente.
7-3.Mentiras, para qu?
Imaginar situaciones.
8-2.Mentiras, para qu?
Ms sobre las mentiras: conductas alternativas.
9-2.Cuento El importante. El nio que
dice palabrotas.
10-2.Habilidades sociales: ayudar y que te
ayuden: los favores.

256/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


TABLA 9.2 (continuacin)
Sesin
(mdulo)

Relajacin

Autocontrol

11 (M3): Confianza en s mismo y


automotivacin.

11-1.Relajacin con msica final.

Final programa economa fichas.


11-2.A tencin con fichas.
11-3.Canjeo fichas por
refuerzos.

12

Evaluacin.

Valores prosociales

11-4.Autoconfianza.
11-5.Automotivacin.

M1: Mdulo de relajacin, M2: Mdulo de autocontrol, M3: Mdulo de valores prosociales.

2.MDULO DE RELAJACIN CON LOS


NIOS
Sesin 1. Tcnica de relajacin en menores

Sesin 1-1.Reconocimiento de la tensin


muscular
Antes de proceder a entrenarles en la tcnica
de relajacin, se inicia la sesin con los menores
sentados, reconociendo la tensin en diferentes
partes del cuerpo.
Cuando os sents alterados, nerviosos, etc.,
ciertos msculos de vuestro cuerpo se ponen
tensos. Si podis aprender a identificar estos
msculos y relajarlos, entonces, cuando se pongan en tensin por diferentes cosas o situaciones, vosotros podris relajarlos y os sentiris mejor. Os enseamos la relajacin haciendo que
tensis ciertos msculos y despus los relajis.
Os sentiris relajados porque vuestros msculos
estn relajados. Los msculos que intencionadamente pongis tensos son los mismos que se ponen tensos cuando estis nerviosos y alterados.
Haciendo que vosotros, a propsito, tensis ciertos msculos de vuestro cuerpo, aprenderis a
identificar aquellos que estn tensos; despus
aprenderis a relajarlos. Si aprendis a relajaros
tal y como os vamos a ensear, y practicis de la
forma que os digamos, vosotros ms tarde seris

capaces de relajaros en aquellas situaciones o


momentos en que os sintis nerviosos, inquietos
o enfadados.
En cules de estas situaciones os ponis nerviosos?
Cuando tengo un examen.
Cuando el profesor me llama la atencin.
Cuando me peleo o enfado con un amigo.
Cuando mi madre/padre me regaa.
Cuando el profesor me dice que salga a la
pizarra.
Cuando oigo a mis compaeros hablar de
m.
Cuando tengo que pedirle algo a una persona que no conozco.
Cuando me enfado con mis padres.
Cuando me enfado con mis hermanos.
Cuando tengo que hablar con el profesor.
Cuando el profesor me echa de clase.
Cuando el profesor tiene que hablar con mi
madre/padre.
Cuando voy al mdico.
Cuando participo en alguna competicin deportiva con mis amigos.
Cuando siento que se estn riendo de m.
Adems de estas, podis sealar otras situaciones que os ocurran y que os pongan nerviosos.
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Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/257

Sesin 1-2.Listado de situaciones que producen nerviosismo


Escribe a continuacin tu nombre y apellidos y tu edad:
NOMBRE Y APELLIDOS: ............................................................................................. EDAD:....................
LISTADO DE SITUACIONES
Seala con una cruz en cules de estas situaciones os ponis nerviosos:
Cuando tengo un examen.
Cuando el profesor me llama la atencin.
Cuando me peleo o enfado con un amigo.
Cuando mi madre/padre me regaa.
Cuando el profesor me dice que salga a la pizarra.
Cuando oigo a mis compaeros hablar de m.
Cuando tengo que pedirle algo a una persona que no conozco.
Cuando me enfado con mis padres.
Cuando me enfado con mis hermanos.
Cuando tengo que hablar con el profesor.
Cuando el profesor me echa de clase.
Cuando el profesor tiene que hablar con mi madre/padre.
Cuando voy al mdico.
Cuando participo en alguna competicin deportiva con mis amigos.
Cuando siento que se estn riendo de m.
Adems de estas, podis sealar otras situaciones que os ocurran y que os pongan nerviosos?
................................................
................................................
................................................
Qu partes del cuerpo sents que se os ponen ms tensas cuando estis nerviosos?
(se les pide colorear hoja de partes del cuerpo).

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258/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Sesin 1-3. Tcnica de relajacin
Alguno de vosotros conoce o ha practicado relajacin?
Ahora vamos a ensearos una forma de relajaros muy divertida. Cuando la hayis
aprendido, la podris utilizar cuando la necesitis (antes, durante o despus de poneros nerviosos), y ya veris como os va a ser
de gran utilidad.
Entendemos que es una experiencia nueva para
la gran mayora de vosotros, y que al principio os
va a costar y os puede provocar la risa, pero vamos a intentar poner de nuestra parte todos para
concentrarnos lo mejor posible y de esa manera
aprender a relajarnos.
Tumbaos cada uno en una colchoneta boca
arriba y con los brazos y piernas estiradas. A partir
de ahora permaneced en silencio. Cerrad los ojos
y concentraos en lo que vayis escuchando.
MANOS Y BRAZOS:
Imaginad que tenis un limn en vuestra mano
izquierda. Ahora tratad de exprimirlo, tratad de exprimirle todo el jugo. Sentid la tensin en vuestra
mano y brazos mientras lo estis exprimiendo.
Ahora dejadlo caer. Fijaos en cmo estn ahora
vuestros msculos cuando estn relajados. Coged
ahora otro limn y tratad de exprimirlo. Exprimidlo
ms fuerte de lo que lo hicisteis con el primero,
muy bien. Ahora tirad el limn y relajaos. Fijaos en
qu bien se sienten vuestras manos y vuestros
brazos cuando estn relajados. Una vez ms, tomad el limn en vuestra mano izquierda y exprimid
le todo el zumo, no dejis ni una sola gota, exprimidlo fuerte. Ahora relajaos y dejad caer el limn.
(Mismo procedimiento con la mano derecha.)
BRAZOS Y HOMBROS:
Ahora vamos a imaginarnos que sois un gato
muy perezoso y queris estiraros. Estirad (extended)
vuestros brazos frente a vosotros, levantadlos ahora
sobre vuestra cabeza y llevadlos hacia atrs. Fijaos
en el tirn que sents en vuestros hombros. Ahora

dejad caer vuestros brazos a vuestro lado. Muy


bien. Vamos a estirar otra vez. Estirad los brazos
frente a vosotros, levantadlos sobre vuestra cabeza
y tirad de ellos hacia atrs, fuerte. Ahora dejadlos
caer. Muy bien. Fijaos en cmo vuestros hombros
se sienten ahora ms relajados. Ahora, una vez ms,
vamos a intentar estirar los brazos, intentad tocad el
techo esta vez. De acuerdo. Estirad los brazos frente a vosotros, levantadlos frente a vuestra cabeza y
tirad de ellos hacia atrs, fijaos en la tensin que
sents en vuestros brazos y hombros. Un ltimo estirn ahora muy fuerte. Dejad caer los brazos, fijaos
en qu bien os sents cuando estis relajados.
HOMBROS Y CUELLO:
Ahora imaginad que sois una tortuga. Imaginaos
que estis sentados encima de una roca en un apacible y tranquilo estanque relajndoos al calor del
sol; os sents tranquilos y seguros all. Oh! De repente notis una sensacin de peligro. Vamos! Meted la cabeza en vuestro caparazn; tratad de llevar
vuestros hombros hacia vuestras orejas, intentando
poner la cabeza metida entre los hombros, manteneos as, no es fcil ser una tortuga metida en su
caparazn. Ahora el peligro ya pas, podis salir de
vuestro caparazn y volver a relajaros a la luz del
clido sol, relajaos y sentid el calor del sol. Cuidado! Ms peligro, rpido, meted la cabeza en vuestra
casa, tenis que tener la cabeza totalmente metida
para poder protegeros; muy bien, ya podis relajaros, sacad la cabeza y dejad que vuestros hombros
se relajen. Fijaos en que os sents mucho mejor
cuando estis relajados que cuando estis tensos.
Una vez ms, peligro! Esconded vuestra cabeza,
llevad los hombros hacia vuestras orejas, no dejis
ni un solo pelo de vuestra cabeza fuera de la concha. Manteneos dentro, sentid la tensin en vuestro
cuello y hombros. De acuerdo, podis salir de vuestra concha, ya no hay peligro. Relajaos, ya no va a
haber ms peligro, no tenis nada de que preocuparos, os sents seguros, os sents bien.
MANDBULA:
Imaginaos que tenis un enorme chicle en vuestra boca, que es muy difcil de masticar, est muy
duro. Intentad morderlo, dejad que los msculos de
Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/259

vuestro cuello os ayuden. Ahora relajaos, dejad


vuestra mandbula floja, relajada, fijaos en qu bien
os sents cuando dejis vuestra mandbula caer.
Muy bien. Vamos a masticar ahora otro chicle, masticadlo fuerte, intentad apretarlo, que se meta entre
vuestros dientes. Muy bien. Lo estis consiguiendo.
Ahora relajaos, dejad caer la mandbula, es mucho
mejor estar as que estar luchando con ese chicle.
Muy bien, una vez ms, vamos a intentar mordedlo.
Mordedlo lo ms fuerte que podis, ms fuerte, muy
bien, estis trabajando muy bien. Bien, ahora relajaos. Intentad relajar vuestro cuerpo entero, intentad
quedaros como flojos, lo ms flojos que podis.
CARA Y NARIZ:
Bueno, ahora viene volando una de estas molestas moscas, y se ha posado en vuestra nariz;
tratad de espantarla pero sin usar vuestras manos.
Intentad hacerlo arrugando vuestra nariz. Tratad de
hacer tantas arrugas con vuestra nariz como podis. Dejad vuestra nariz arrugada, fuerte. Bien!
Habis conseguido alejarla, ahora podis relajar
vuestra nariz. Oh! Por ah vuelve esa pesada mosca, arrugad vuestra nariz fuerte, lo ms fuerte que
podis. Muy bien, se ha ido nuevamente. Ahora
podis relajar vuestra cara. Fijaos en que cuando
arrugis tan fuerte vuestra nariz, vuestras mejillas,
vuestra boca, vuestra frente y hasta vuestros ojos
os ayudan y se ponen tensos tambin. Oh! Otra
vez regresa esa vieja mosca, pero esta vez se ha
posado en vuestra frente. Haced arrugas con
vuestra frente, intentad cazar la mosca con vuestras arrugas, fuerte. Muy bien, ya se ha ido para
siempre, podis relajaos, intentad dejar vuestra
cara tranquila, sin arrugas. Sentid cmo vuestra
cara est ahora ms tranquila y relajada.

ms blandito que podis. As os sents mucho mejor. Oh! Por ah vuelve otra vez. Estis preparados? Tensad el estmago fuerte, si l os pisa y
tenis el estmago duro no os har dao. Poned
vuestro estmago duro como una roca. Muy bien,
parece que nuevamente se va. Podis relajaros.
Sentid la diferencia cuando tensis el estmago y
cuando lo dejis relajado. As es como quiero que
os sintis, tranquilos y relajados. No podris creerlo, pero ah vuelve el elefante, y esta vez parece
que no va a cambiar de camino, viene derecho hacia vosotros. Tensad el estmago. Tensadlo fuerte,
lo tenis casi encima de vosotros, poned duro el
estmago, est poniendo una pata encima de vosotros, tensad fuerte. Ahora ya parece que se va,
por fin se aleja. Podis relajaros completamente,
estad seguros, todo est bien, os sents seguros,
tranquilos y relajados.
Esta vez vais a imaginaros que queris pasar a
travs de una estrecha valla en cuyos bordes hay
unas estacas. Tenis que intentar pasar, y para ello
os vais a hacer delgados, metiendo vuestro estmago hacia dentro, intentando que vuestro estmago toque vuestra columna. Tratad de meter el
estmago todo lo que podis, tenis que atravesar
esa valla. Ahora relajaos y sentid cmo vuestro estmago est ahora flojo. Muy bien. Vamos a intentar nuevamente pasar a travs de esa estrecha
valla. Meted el estmago, intentad que toque vuestra columna, dejadlo totalmente metido, muy metido, tan metido como podis, aguantad as, tenis
que pasar esa valla. Muy bien. Habis conseguido
pasar a travs de esa estrecha valla sin pincharos
con sus estacas. Relajaos ahora, dejad que vuestro
estmago vuelva a su posicin normal. As os sents mejor. Lo habis hecho muy bien.
PIERNAS Y PIES:

ESTMAGO:
Imaginad que estis tumbados sobre la hierba.
Oh! Mira, por ah viene un elefante, pero l no est
mirando por donde pisa, no os ha visto, va a poner
un pie sobre vuestro estmago. No os movis! No
tenis tiempo de escapar. Tratad de tensar el estmago ponindolo duro, realmente duro, aguantad
as; esperad, parece como si el elefante se fuera a
ir en otra direccin. Relajaos, dejad el estmago lo
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Ahora imaginaos que estis parados descalzos


y vuestros pies estn dentro de un pantano lleno
de barro espeso. Intentad meter el pie dentro del
barro. Probablemente necesitaris vuestras piernas
para ayudaros a empujar. Empujad hacia dentro,
sentid cmo el lodo se mete entre vuestros pies.
Ahora saltad fuera y relajad vuestros pies. Dejad
que vuestros pies se queden como flojos y fijaos
en qu bien estis as. Os sents bien cuando es-

Situacin

Gato
Exprimir limn
perezoso
(mano izquierda
(estirar brazos)
y derecha)

Tortuga
(meter cabeza
en concha)

Indicar el grado de relajacin conseguido, de 0 (nada) a 5 (mucho).

Da

Nombre y apellidos:
Chicle
(masticar)

Mosca
(arrugar la
nariz y la frente)

TABLA 9.3
Hoja de entrenamiento y registro de relajacin

Elefante
(estmago
duro)

Valla
(meter
estmago)

Pantano
(meter pie)

260/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento

Ediciones Pirmide

Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/261

tis relajados. Volvemos dentro del espeso pantano. Meted los pies dentro, lo ms dentro que podis. Dejad que los msculos de vuestras piernas
os ayuden a empujar vuestros pies. Empujad fuerte, el barro cada vez est ms duro. Muy bien; saltad de nuevo y relajad vuestras piernas y vuestros
pies. Os sents mejor cuando estis relajados. No
tensis nada. Os sents totalmente relajados.
Lo habis hecho muy bien. Ahora vamos abriendo los ojos muy lentamente y nos vamos incorporando a nuestros sitios.
Cmo os sents?
Habis tenido alguna dificultad en tensar o relajar una parte del cuerpo en concreto?
Se entrega a los padres la hoja de entrenamiento y de registro de relajacin (vase la
tabla 9.1) para que practiquen en casa con
su hijo/a.
Se les pide que realicen relajacin durante la
semana y que apunten cundo la han practicado.

3.MDULO DE MANEJO Y MEJORA


DEL AUTOCONTROL EN LOS NIOS
Sesin 2. Las emociones

En esta sesin se inicia el reconocimiento de


las distintas emociones, su relacin con las diferentes situaciones y su localizacin en el cuerpo.
Sesin 2-1. Sesin de relajacin
Repaso de la sesin 1.
Sesin 2-2.Las emociones: qu son y cmo
reacciona nuestro cuerpo ante
ellas
a)
Introduccin terica (concepto de emocin, diferentes emociones y sentimientos):
Se inicia esta parte con la siguiente pregunta:
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Alguno de vosotros sabra decir o explicar qu


son las emociones?

A continuacin se realiza una pausa para permitir que el grupo responda. Despus los coterapeutas realizan un role-playing sobre discusin y
enfado y explican el concepto.
Por ejemplo, fijaos en la situacin que mi compaera y yo os vamos a mostrar (discusin y enfado). Qu ha pasado? Cmo est ella?
Todo este tipo de reacciones os ocurren muy a
menudo a lo largo del da y en diferentes momentos. Esto es un ejemplo de una emocin.
En nuestra vida diaria ocurren cosas que nos
impresionan, nos alegran, nos asustan, nos enfadan. Esas mismas cosas provocan reacciones en
nuestro cuerpo, es decir, EMOCIONES.
Tenemos que diferenciar entre EMOCIONES y
SENTIMIENTOS. Las EMOCIONES duran muy
poco y dan lugar a un ESTADO DE NIMO o SENTIMIENTO, que es ms continuado. Por ejemplo,
or un trueno y ver relmpagos a la mayora de
nosotros nos produce una emocin: el miedo.
Despus nos sentimos asustados, preocupados,
intranquilos, nerviosos, etc. (eso son sentimientos).

b) Actividad 1:
Cmo reacciona nuestro cuerpo cuando sentimos una emocin?
Hemos dicho que nuestro cuerpo reacciona
cuando sentimos emociones. Y de qu manera?
Por ejemplo, si sentimos ALEGRA, qu sucedera en nuestro cuerpo?
En la cara hay una sonrisa.
Los ojos se agrandan.
Hacemos gestos con las manos.
Os ocurre esto?
Si tengo MIEDO: qu sucede en nuestro cuerpo? (se les pide que lo digan ellos).

262/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Ojos.
Boca.
Cejas.
Corazn.
Si estoy ENFADADO: qu sucede en nuestro
cuerpo? (lo dicen ellos).
Ojos.
Boca.
Cejas.
Qu piensas?
Si la emocin es de TRISTEZA/PENA:
Ojos.

Cejas.
Boca.
Qu piensas?

c) Actividad 2:
Qu dices o piensas cuando sientes: vergenza,
enfado, alegra, miedo y celos?
Se les pide que realicen un listado de pensamientos que acompaan a la emocin.
En este punto es conveniente ensearles fichas
con dibujos o fotos de personas alegres, tristes,
llorando, enfadadas, relajadas, preocupadas, carcajendose, etc.

Listado de emociones, por qu nos emocionamos?


Qu cosas te producen alegra?

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

Qu te da miedo?

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

Qu es lo que te produce tristeza?

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

Qu es lo que te provoca enfado?

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
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Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/263

Sesin 3.

Autorregulacin emocional

En esta sesin intentamos pasar del reconocimiento y localizacin de las respuestas emocionales a su regulacin, mediante el cambio de
pensamientos y significado de las situaciones y
reacciones.
Sesin 3-1. Sesin de relajacin
En esta sesin iniciamos la puesta en marcha
de unas pocas normas de comportamiento en
grupo. Recordemos que esta terapia huye de una
imposicin continua de normas y sanciones, y
que nuestro objetivo es desarrollar un ambiente
confortable y positivo de arrastre, que facilite actitudes y comportamientos proactivos. Sin rias
y amonestaciones continuas, que alteran y cargan emocionalmente y en negativo el ambiente.
A veces conseguir esta actitud por parte de los
terapeutas es complicado; por ello aconsejamos
grabar alguna sesin y supervisarla con el fin de
evitar estos comportamientos.
Colocados cada uno en su colchoneta, se establecen ciertas normas de funcionamiento en el
grupo de trabajo:
Utilizaremos la colchoneta adecuadamente: o bien para sentarse o bien para relajarnos.
Respetar el turno de palabra del compaero.
No pegarse.
Escuchar.
Colaborar.
Se escriben las normas en una cartulina y
siempre se colocarn en la pared durante todas
las sesiones.
Sesin 3-2.Juego role-playing de emociones
y sentimientos
a)Psiclogos/as:
Vamos jugando con la pelota y Mara me la cuela, y yo reacciono insultndola.
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Pregunta: qu le ha pasado? Cmo te has


sentido cuando te han insultado?

Cada menor escenifica la situacin con uno/a


de los/as psiclogos/as, que es quien escenifica el
papel de quien insulta y reacciona con ira; a continuacin le preguntamos cmo se siente.
b)Psiclogos/as: situacin profesor-alumno.
El/la profesor/a hace un comentario positivo al alumno/a.
Cada menor escenifica la situacin. Se les pregunta posteriormente cmo se sienten.
Dibujos: le damos un folio a cada uno y le
pedimos que lo divida en dos partes y que dibuje
en una alguna situacin que le haga sentir bien,
y en la otra, lo opuesto.
Luego escribe con pocas palabras los sentimientos que le provoca cada situacin.
Refuerzo positivo entre ellos (retroalimentacin).
Sesin 3-3.As nos emocionamos
y as nos sentimos
Lo que ocurre a nuestro alrededor nos emociona.
No todo lo que ocurre pero algunos acontecimientos s que nos emocionan. Cules?
Los que pensamos que son importantes.
Ocurren otras cosas a las que no hacemos
ni caso.
Por ejemplo, antes hemos dicho que una tormenta puede causar una emocin, pero a algunas personas les produce MIEDO y a otras
no les asusta. De todas formas, las personas
nos emocionamos por uno u otro motivo.
Si sabemos por qu nos emocionamos,
podremos CONTROLAR mejor nuestro comportamiento.
Qu significa CONTROLAR? Ser dueos
de nuestras emociones.
Os imaginis a una persona chillando, pataleando, dando golpes, destrozando las cosas de clase por estar ENFADADA? No es
duea de su emocin.

264/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


Actividad 1:
Ahora vamos a repartir unas fotografas donde
se ven diferentes situaciones de la vida (las
mismas fotografas empleadas anteriormente).
Tenis que redactar cada uno los sentimientos que os sugiera la foto.

(Posteriormente la leern en voz alta al tiempo que las ensean.)


Tambin nuestros sentimientos afectan a nuestra
forma de comportarnos. Por ejemplo, cuando estamos alegres tenemos ganas de divertirnos, ms ganas de aprender, de salir a jugar con los amigos...

Actividad 2:
Ahora lo que tenis que hacer es reflexionar
sobre lo que hacen las personas.
Un alumno dice que ir a clase le satisface
muy poco, que no est a gusto. Por qu?
Qu hace para sentirse as?
Una compaera de clase dice que se siente
disgustada contigo. Por qu? Qu habrs
hecho t? Qu habr hecho ella?
Pablo es un compaero tuyo de clase muy
nervioso. En clase interrumpe muy a menudo y hace comentarios desagradables a los
dems. Algunos compaeros le ren sus gracias. Crees que Pablo sabe bien lo que
hace y por qu lo hace? Cmo deben sentirse los dems?

T, cmo te sientes cundo...?


Tus padres te dicen: debes hacer las tareas
de clase. (Y tienen razn, porque casi siempre deben recordrtelo.)
Rompes una cosa que te haba dejado prestado un compaero.
Te sale bien un examen.
Insultas a alguien.
Observas a un compaero que se est burlando de otro.
Te llama la atencin el profesor o la profesora por las tonteras que estabas haciendo.

Sesin 4.Cundo, cmo y por qu nos


emocionamos

En esta sesin comenzamos a profundizar sobre distintos componentes de las emociones, por
ejemplo atribucin de significado al comportamiento de otros, comprensin de los motivos
propios y ajenos, sentimientos de los dems, etc.
Siempre mediante actividades y juegos.
Sesin 4-1. Relajacin
Como en cada sesin, empezamos con la relajacin, que en este punto de la terapia es muy
bien realizada por los peques.
Sesin 4-2.Cundo, cmo y por qu nos
emocionamos
Si pensis sobre las emociones y los sentimientos que tenis, podris saber ms cosas sobre ellos, podris conoceros mejor a vosotros mismos y controlar mejor vuestros comportamientos.

Actividad grupal: situacin role-playing.


Psiclogas/os: has visto mis tazos?, dnde
estn?. Respuesta de enfado.
Lanzamos estas tres cuestiones dirigidas a ser
contestadas individualmente:
a) Tengo suficientes motivos para enfadarme?
b) Me enfado demasiado?
c) Lo paso mal enfadndome tanto?
Situacin role-playing psiclogas/os: situacin
madre-hijo/a en la comida y estallido por parte
del nio/a.
Lanzamos de nuevo tres cuestiones:
a) Me doy cuenta de lo que sufre la otra
persona?
b) Me arrepiento y le pido perdn?
c) Se mereca la otra persona que le hiciese
dao?
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Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/265

Sesin 4-3.Cundo nos concentramos y


atendemos
Se inicia explicando que mantener la atencin y
concentracin depende de nosotros, es una conducta activa que se puede entrenar, igual que
aprender un juego o ver una pelcula, aunque parezca diferente. La diferencia es que no se nota el
esfuerzo cuando algo nos gusta. Pero si queremos
y nos lo proponemos, podemos mejorar nuestra
atencin, y a partir de este momento nos lo vamos
a proponer y conseguir, realizando tareas que requieren un poco de concentracin; va a ser como
un entrenamiento. Iniciamos aqu el entrenamiento
en atencin y concentracin, y se realiza entre cuatro y seis veces (sesiones) a lo largo del tratamiento.
Actividad de concentracin y atencin:
Se les distribuyen unas hojas con dibujos emparejados todos iguales menos uno, que es el que
tienen que sealar. Conviene que sea una tarea
de papel y lpiz, ya que es el tipo de tarea ms
usual en el colegio, pero es preferible que sea de
dibujos que les gusten. Sera oportuno indagar
previamente los dibujos animados y juegos que
les agradan y tomar esos estmulos para las primeras sesiones de atencin.
Se finaliza la sesin con un feedback grupal
de tipo prosocial. Se le pide a cada menor del
grupo que se levante, y el resto tiene que decirle
algo positivo sobre su comportamiento o sobre
caractersticas positivas personales.
4.MDULO DE ADQUISICIN DE VALORES
PROSOCIALES (HABILIDADES
EMOCIONALES Y SOCIALES) EN HIJOS/AS
Sesin 5.Controlar la ira y expresar el
enfado

Sesin 5-1. Relajacin


Introducimos msica clsica de orquesta, al
finalizar la relajacin, durante 5 minutos, y respiraciones profundas.
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Sesin 5-2.Lectura cuento Historia de


una tortuga
En esta fase del tratamiento, el grupo ya sigue
con facilidad la gua de los profesionales, pero
escuchar un relato durante unos 10 minutos es el
siguiente paso en el juego del acoplamiento y
arrastre entre terapeutas y menores. Es importante modular bien la voz y vocalizar adecuadamente. Tambin es importante para conseguir la
curiosidad y atencin de los menores conseguir
un ritmo y tono interesantes. Para lograr entretener e interesarles es preciso ensayar previamente
la lectura, y, si fuese necesario, entrenarse mediante grabaciones de relatos.
Objetivos: reflexividad, centrar la atencin y
mantenerla, sentirse identificados con los personajes, mediante una actividad amena y agradable.
Todos los cuentos pertenecen al libro Cuentos
que ayudan a los nios, de Gerline Ortner (1997).
Este cuento es utilizado para la presentacin
de la tcnica de la tortuga, que propone a los
menores impulsivos refugiarse en su caparazn,
representado en una subida de hombros y encogimiento del cuello y tronco, y que posteriormente utilizarn para evitar dar respuestas precipitadas, recogindose en su refugio simblico.
HISTORIA DE UNA TORTUGA
En una poca muy remota viva una tortuga joven
y elegante. Tena........ aos de edad (se dice la edad
aproximada del grupo) y justo entonces acababa de
empezar......... curso. Se llamada Tortuguita.
A Tortuguita no le gustaba ir al colegio. Prefera
estar en casa con su madre y su hermanito. No
quera estudiar ni aprender nada de nada; slo le
gustaba correr y jugar con sus amigos o pasar las
horas muertas viendo la televisin. Le pareca horrible tener que hacer cuentas y ms cuentas; y aquellos horribles problemas de matemticas que nunca
entenda. Odiaba con toda el alma leer, y de hecho
lo haca bastante mal, y era incapaz de acordarse
de apuntar los deberes que le mandaban. Tampoco
se acordaba nunca de llevar los libros al colegio.

266/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


En clase, jams escuchaba a la profesora y se
pasaba el rato haciendo ruidos que volvan locos a
todos. Cuando se aburra, y suceda muy a menudo, interrumpa la clase chillando o diciendo tonteras que hacan rer a todos. En ocasiones, intentaba trabajar, pero lo haca rpido para terminar
cuanto antes y se volva loca de rabia cuando, al
final, le decan que lo haba hecho mal. Cuando
esto suceda, arrugaba las hojas o las rompa en
mil pedazos. As transcurran los das.
Cada maana, camino del colegio, se deca a s
misma que iba a esforzarse todo lo posible para
que no la castigasen en todo el da. Pero, al final,
siempre acababa metida en algn lo. Casi siempre
se enfureca con alguien y se peleaba constantemente, aunque slo fuera porque crea que el que
le haba empujado en la cola lo haba hecho a propsito. Se encontraba siempre metida en dificultades y empez a estar harta del colegio. Adems,
una idea empez a rondarle por la cabeza: soy
una tortuga muy mala, se deca. Estuvo pensando
esto mucho tiempo sintindose mal, muy mal.
Un da, cuando se senta ms triste y desanimada que nunca, se encontr con la tortuga ms
grande y ms vieja de la ciudad. Era una tortuga
sabia, tena por lo menos 100 aos y su tamao
era enorme. La tortuga sabia se acerc a Tortuguita y le pregunt qu le ocurra. Tortuguita tard en
responder, impresionada por semejante tamao.
Pero la vieja tortuga era tan bondadosa como
grande y estaba deseosa de ayudarla. Hola!, dijo
con voz inmensa y rugiente, voy a contarte un secreto. No comprendes que llevas en ti la solucin
para los problemas que te agobian?.
Tortuguita no sabia de qu le estaba hablando.
Tu caparazn, tu caparazn!, exclam la tortuga
sabia, para eso tienes una coraza!. Puedes esconderte en su interior siempre que te des cuenta
de que lo que ests haciendo o diciendo te da rabia. Entonces, cuando te encuentres dentro de tu
concha, dispondrs de un momento de tranquilidad para estudiar tu problema y buscar la mejor
solucin. As que, ya lo sabes, la prxima vez que
te irrites, mtete inmediatamente en tu caparazn.
A Tortuguita le gust la idea y estaba impaciente por probar su nuevo secreto en el colegio. Lleg
el da siguiente y, de nuevo, Tortuguita cometi un
nuevo error que estrope su hoja de papel blanca

y reluciente. Empez a experimentar otra vez sentimientos de furia y rabia, y cuando estaba a punto
de perder la paciencia y arrugar la hoja, se acord
de lo que le haba dicho la vieja tortuga. Rpida
como el rayo, encogi sus brazos, piernas y cabeza, apretndolas contra su cuerpo, deslizndose
hacia el interior de su caparazn. Permaneci as
hasta que tuvo tiempo de pensar qu era lo mejor
que poda hacer para resolver su problema con la
hoja. Fue estupendo para ella encontrarse all tan
tranquila y confortable dentro de su concha, donde
nadie poda molestarla.
Cuando por fin sali de su caparazn, se qued
sorprendida al ver que su maestra la miraba sonriente. Tortuguita explic que se haba puesto furiosa porque haba cometido un error. La maestra le
dijo que estaba orgullosa de ella porque haba sabido controlarse. Luego, entre las dos, resolvieron
el fallo de la hoja. Pareca increble que con una
goma y borrando con cuidado la hoja pudiera volver a quedar limpia.
Tortuguita continu aplicando su secreto mgico
cada vez que tena problemas, incluso en el recreo.
Pronto, todos los nios que haban dejado de jugar
con ella por su mal carcter descubrieron que ya no
se enfurruaba cuando perda en un juego ni pegaba
a todo el mundo por cualquier motivo. Al final de curso, Tortuguita aprob todo y jams le faltaron amigos.
FIN
A continuacin se hace un pequeo coloquio sobre lo que nos ensea el cuento, estimulamos la participacin de cada componente del grupo, respetando los turnos de palabra. Cerramos esta parte con la
conclusin compartida de que llevamos en nosotros/
as la solucin a nuestros problemas, y que podemos
evitar situaciones difciles permitindonos un tiempo
para relajarnos y pensar en la mejor respuesta.

Sesin 5-3.Introduccin: controla la ira,


expresa el enfado
Enfadarse es normal, nos suele ocurrir a menudo, pero enfadarse mucho, muchsimo, por nada o
por algo resulta muy molesto. Nos podemos enfadar: UN POCO, BASTANTE, MUCHO, DEMASIADO. Si nos enfadamos por pequeos motivos, eso
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Programa de intervencin con menores (bloque VAR)/267

nos perjudica porque nos sentimos muy nerviosos,


alterados, chillamos y sufrimos.
Sobre estas cosas vamos a hacer ahora una
actividad mediante la siguiente ficha:
Nombre y apellidos: ............................................
.................................................................................
Los motivos del enfado
Te enfada esto? (seala con una X aquellas situaciones que te enfaden):
Un compaero no te presta una
cosa que le has pedido.
Habas quedado con una compaera para ir a un sitio despus de clase. Te ha dado plantn y no te ha
pedido disculpas.
Enrique es un compaero de clase
que ha tomado la mana de llamarte
con una palabrota.
Tus padres te piden que hagas los
deberes y no tienes ganas.
Tu hermano/a te quita algo que es
tuyo.
Suspendes un examen.
Qu otras cosas te enfadan?
Lo que uno hace cuando se enfada
Haces t todo esto? (seala lo que haces con
una X):
Poner cara de enfado.
Chillarle a la persona que me ha
puesto furioso.
No le hago caso.
Le digo: t eres un/a ...
Le doy la paliza que se merece.
Haces alguna otra cosa?
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Sesin 6. Solucionar conflictos

Sesin 6-1. Relajacin


En esta sesin de relajacin se vuelve a incorporar msica clsica al terminar, y las respiraciones profundas.
Sesin 6-2.Lectura cuento Toms y el
cuervo (El nio agresivo)
En este caso relatamos un cuento cuya finalidad es disminuir la agresividad infantil mediante
una historia en la que se induce a pensar que se
puede controlar el enfado y ser agradable y amable con los dems.
TOMS Y EL CUERVO
Toms es turbulento y pelen. Anda a golpes
con todos los chicos, porque tiene que demostrar
lo fuerte que es y que a l no hay quien la gane.
Los otros chicos le tienen miedo y huyen de l. Por
eso Toms no tiene amigos.
Toms contesta mal a las personas mayores y,
cuando le rien, se encierra en su habitacin y antes tira todo lo que encuentra a su paso o da un
portazo.
Una noche, por la ventana de la habitacin de
Toms, entra volando un gran cuervo negro:









Cro, cro, cro,


este cuervo viene a ayudar.
T no puedes ser tan malo;
ser que algo te da palo.
Cro, cro, cro,
este cuervo viene a ayudar.
Levanta, bravucn,
y mira mi televisin.
Cro, cro cro,
este cuervo viene a ayudar.

El cuervo sostiene con las patas un televisor


pequeo. Aletea tres veces y aparecen las primeras imgenes: El pequeo cuervo y el Hombre de
los Hielos. Como no podis ver la pelcula, os la
contar.

268/Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastornos del comportamiento


En las montaas gigantes viven muchos, muchos cuervos, y vive tambin un cuervo pequeo
que siempre est jugando con sus amigos.
Pero un da todo cambia. Los padres del cuervo estn construyendo otro nido y tienen mucho
trabajo. Les ayuda toda la familia: los abuelos
cuervo, el to cuervo y hasta la ta cuervo. Tan ocupados estn con la obra, que no tienen tiempo
para el cuervito. Y l se siente muy desgraciado.
Pasa del enfado a la tristeza, de la tristeza a la
desilusin, de la desilusin otra vez al enfado, a la
tristeza, al furor y a la indignacin. Cuando por fin
los padres tienen un momento y preguntan algo al
cuervito, l les contesta con descaro y mal humor.
Los padres le rien: Vaya pico impertinente que
tienes. Por qu no puedes ser amable como los
otros cuervitos? aprende de ellos!. Entonces el
pequeo cuervo piensa que sus padres quieren
ms a los otros cuervitos que a l y se enfada con
los otros cuervitos. Picotea a sus compaeros de
juegos y hasta les arranca hermosas plumas de la
cola. Naturalmente, los otros cuervitos no quieren
jugar con l.
Entonces el pequeo cuervo piensa que todos
estn contra l, que nadie le quiere. Y se dice, malhumorado: No necesito a nadie! Sois todos tontos y antipticos. Sois malos conmigo. No os quiero. Y se dedica a molestar a los otros ms que
nunca, es descarado con los mayores y testarudo
con sus padres, que siempre tienen que estar regandole, echndole sermones o castigndolo.
Pero no sirve de nada, el pequeo cuervo sigue
midindose con todo el mundo. Los padres, preocupados, vuelan a las Montaas Blancas, a pedir
consejo al sabio Hombre de los Hielos.
El Hombre de los Hielos, un enanito muy viejo y
bondadoso, con una barba blanca muy larga, les
aconseja que le enven al pequeo cuervo a vivir
con l en las Montaas Blancas. El Hombre de los
Hielos es muy bueno y muy sabio y siempre est
dispuesto a ayudar a todos los animales. Son muchos los que van a pedirle consejo o a que los cure
cuando estn heridos.
El pequeo cuervo llega a ca