FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... Tgl

Lahir/Umur : .............................
Nomor RM
Ruang/Klinik

: .....................................
: .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis

: ..............................
TB/BB

: .....................................
: ..............................

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... Tgl
Lahir/Umur : .............................

Nama Pasien : .................................... Tgl

Lahir/Umur : .............................

Nomor RM
Ruang/Klinik

Nomor RM
Ruang/Klinik

Tida
k

TB/BB

TB/BB

: .....................................
: ..............................

Apoteker

: .....................................
: ..............................

Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien

Y
a

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

Paraf
Petug
as

Y
a

Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien

Tepat Obat

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Dosis

Tepat Dosis

Tepat Rute

Tepat Rute

Tepat Rute

Tepat Waktu

Tepat Waktu

Tepat Waktu

Duplikasi

Duplikasi

Duplikasi

Alergi

Alergi

Alergi

Interaksi Obat

Interaksi Obat

Interaksi Obat

Berat Badan
(pasien anak)
Tinggi Badan
(Kemoterapi)
Kontraindikasi
Lainnya

Berat Badan
(pasien anak)
Tinggi Badan
(Kemoterapi)
Kontraindikasi
Lainnya

Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

Paraf
Petug
as

Y
a
Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis
Obat dengan

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

Ket / tindak
lanjut

Paraf
Petug
as

TELAAH OBAT

TELAAH OBAT

TELAAH OBAT
Y
a

Tida
k

Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien

Tepat Obat

Berat Badan
(pasien anak)
Tinggi Badan
(Kemoterapi)
Kontraindikasi
Lainnya

Apoteker

TELAAH RESEP

TELAAH RESEP
Paraf
Petug
as

: .....................................
: .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis

: ..............................

Apoteker

Ket / tindak
lanjut

: .....................................
: .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis

: ..............................

TELAAH RESEP
Y
a

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Paraf
Petug
as

Y
a
Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis
Obat dengan

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

Paraf
Petug
as