FORMULARIO DE SEGUIMIENTO OCUPACIONAL

Fecha de elaboracin de reporte de

seguimiento:

dd/mm/aa

Datos del becario:

Nombres y apellidos:
Programa/convocatoria:
E-mail:
Telfono:

Celular

Datos de la institucin donde labora el becario o entidad auspiciante:

Nombre de la institucin:
Cargo que ocupa actualmente:
Departamento/rea:
Remuneracin que percibe el
becario:
Ciudad:

Provincia:

Cantn:

Parroquia:

Direccin (calle principal y calle

secundaria)
Telfono
Tipo (marque con una x)

Pblica

Privada

Propia

Nombre persona de contacto:

E-mail persona de contacto:

Perodo total de
compensacin
# Meses

PERIODO DE COMPENSACIN
Fecha de iniciacin
Fecha de finalizacin
dd/mm/aa

Perodo al que corresponde este informe

Nmero de informe:

dd/mm/aa
dd/mm/aa

hasta
1, 2, 3 etc

dd/mm/aa

EXCLUSIVAMENTE PARA ENTIDADES AUSPICIANTES

(Si ejecut ms de 3 actividades, publicaciones o labores interinstitucionales durante el perodo
de este reporte por favor ingrese filas segn sea necesario para su descripcin)
ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA INSTITUCIN AUSPICIANTE
(Incluir una descripcin de al menos 100 palabras por actividad)
1.
2.
3.

PUBLICACIONES
(Incluir detalle de la publicacin, nivel de contribucin, alcance, importancia)
1.
2.
3.
COLABORACIN CON OTRAS INSTITUCIONES
(Incluir una descripcin de la labor realizada, nivel de contribucin, alcance, resultados
esperados, duracin)
1.
2.
3.
AUTOEVALUACIN SOBRE LO DESARROLLADO DURANTE EL PERODO DE
COMPENSACIN Y SU RELACIN CON EL PROGRAMA DE ESTUDIOS REALIZADO

Firma del representante de la

Institucin o entidad
Auspiciante
(Sello)

Firma del Becario/a

Analista responsable