LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS pada Tn. M

Dengan CAP + SUSP TB PARU + SEVERE SEPSIS + ATELEKTASIS PARU
SINISTRA + HAEMOPTOE + PPOK + GAGAL NAFAS + VENTILATOR
DI ICU GBPT RSU Dr SOETOMO SURABAYA
TGL 28 APRIL 2014

Surabaya,

Mei 2014

Pembimbing
A/n Kepala Perawatan ICU GBPT
RSU Dr Soetomo Surabaya

Rostika S.Kep.Ners

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS pada Tn. M
Dengan CAP + SUSP TB PARU + SEVERE SEPSIS + ATELEKTASIS PARU
SINISTRA + HAEMOPTOE + PPOK + GAGAL NAFAS + VENTILATOR
DI ICU GBPT RSU Dr SOETOMO SURABAYA
TGL 28 APRIL 2014

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama
Umur
Kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Tanggal MRS
Masuk ICU
Tanggal pengkajian
Pekerjaan
No.register
Penanggung jawab
Nama
Umur
Hubungan
Pekerjaan

: Tn. M
: 55 tahun
: laki-laki
: Islam
: Jawa
: SMP
: 23/4/2014
; 24/4/2014 (16.00 WIB)
: 28 /4/2014 (10.00WIB )
: Swasta
: 123 269 28
:
: Ny. M
: 45 tahun
: Istri
: Swasta

b. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
b) Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas kurang lebih 2 bulan, hilang
timbul dan memberat sejak tiga hari yang lalu disertai demam naik turun, pasien
juga batuk batuk dahaknya banyak kental dan kekuningan, nafsu makan pasien
semakin lama menurun sehingga berat badan pasien juga mengalami
penurunan, daan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak tiga hari yang
lalu. Karena kondisi pasien yang sekin memburuk akhirnya pasien dibawa ke Rs
dr Soetomo. Setelah mendapat perawatan selama satu hari kondisi pasien terus
menurun hingga akhirnya pasien dirawat diruang ICU.
Pada saat pengkajian didapatkan px terpasang intubasi dengan ETT no. 7,5
yang tersambung ventilator dengan mode ASV/ Bipap FiO2 : 35%, PEEP : 8,
Trigger : 2
KU Lemah
GCS
: 1.X.1, CVP : 11 CmH2O

Vital Sign :
TD
: 115/58 mmHg,
HR
: 115 x/mnt,
RR
:18 x/mnt (ventilator),
SpO2
: 98%
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan dari keluarga, pasien pernah opname karena efusi pleura
bulan maret 2014 post tapping
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
menurun seperti, (HT,DM) dan penyakit menular (Hepatitis,TBC)
c. Pemeriksaan fisik
1) B1 (Breath)
Px terpasang intubasi dengan ETT no. 7,5 yang tersambung ventilator dengan
mode ASV /Bipap, F tot : 12, Peep : 8, FiO2: 35%, Trigger 2, RR:18 x/mnt
(ventilator), SpO2: 98%.
Ekspansi dada simetris, Pernafasan Cuping Hidung (+), Produksi Secret (+)
warna putih kekuningan ,tidak ada krepitasi, Perkusi Sonor, Rh:+/+, Wh: +/2) B2 (Blood)
Perfusi pucat, hangat, kering, merah
CRT < 2 detik
TD
: 115/58 mmHg,
HR
: 115 x/mnt,
SpO2 : 98 %
Suhu : 36.5
Pupil : isokor 2/2
Reflek cahaya : +/+
Ronchi : +/+
Wheezing : +/Sekret : +, warna putih kekuningan
Gambaran EKG di monitor irama sinus takikardi HR:115 x/mnt
3) B3 (Brain)
GCS
: 1.X.6
Pupil
: isokor, 2/2
Reflek cahaya : + / +
4) B4 (Blader)
Pasien terpasang DC no.16, Produksi Urine 50cc/1 jam, warna kuning jernih..
5) B5 (Bowel)
Abdomen supel, Peristastik (BU) 10 x/mnt, Perkusi Tympani, tidak ada
pembesaran hepar, terpasang NGT no.16, CMS kuning kecoklatan 30cc (3
jam).
6) B6 (Bone)
Pasien bedrest dengan posisi semi fowler, kulit teraba hangat

d. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 27 April 2014
Hasil

Nilai Normal

DL
Hb
HCT
Leukosit
PLT

11,3 gr/dl
34%
14.600 ul
128.000 ul

11,00-18,00 gr/dl
35-60 %
4,500-10.500 u/l
150.000-450.000 u/l

Kimia Klinik
BUN
Creatinin
Albumin
SGOT
SGPT

36,3 mg/dl
1,15 mg/dl
2,71 gr/dl
37 u/l
47 u/l

10-20 mg/dl
0,50-1,20 mg/dl
3,4-5,0gr/dl
< 38u/l
< 41u/l

7,521
32,5 mmHg
76,4 mmHg

7,35-7,45
35-45 mmHg
80-107 mmHg
21-25 mmol/lt
-

BGA
pH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2
BE
SpO2

97 %

EKG
Tanggal 27 April 2014
Irama Sinus Takhikardia
Foto Thoraks
Tanggal 27 April 2014
Tampak penebalan pleura kiri
Terapi
Infus aminofluid 1000 cc/24 jam
Injeksi Levofloxacin 1 X 750 mg
Injeksi ceftazidim 3 X 1 g
As. Tranexamat 3 X 500 mg
OMZ 2 X 40 mg
Syr. Pump Vascon 150 nano
Syr. Pump Midazolam 1 mg/jam
Nebulizer ventolin : PZ=1;1, 6 X/hari

-3,5 2 mmol/lt
100 %

B. ANALISA DATA
DATA
Tanggal 28/04/2014 Jam 10.00 WIB

ETIOLOGI

MASALAH

Infeksi Paru

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

S: O:
Pasien terpasang intubasi dengan ETT no.
7,5 yang tersambung ventilator dengan mode
ASV /Bipap, F tot : 12, Peep:8, FiO2: 35%,
Trigger 2,
KU Lemah
GCS
: 1.X.1
BB
: 40 kg
Vital Sign:
TD
: 115/58 mmHg,
HR
: 115 x/mnt,
RR
: 18 x/mnt (ventilator),
SpO2 : 98%
Suhu
: 36.5
Pupil
: isokor, 2/2
Reflek cahaya : +/+
Ronchi : +/+
Wheezing : + / Secret : + , warna putih kekuningan

Inflamasi Trachea Bronchial

Terpasang ETT
Peningkatan Produksi Sekret /
Sputum

Tanggal 28/04/2014 Jam 10.00 WIB

PPOK + ALO + Gagal Nafas
S: O:
Pasien terpasang intubasi dengan ETT no.
7,5 yang tersambung ventilator dengan mode
ASV /Bipap, F tot : 12, Peep:8, FiO2: 35%,
Trigger 2,
KU Lemah
GCS
: 1.X.1
BB
: 40 kg
Vital Sign:
TD
: 115/58 mmHg,
HR
: 115 x/mnt,
RR
: 18 x/mnt (ventilator),
SpO2 : 98%
Suhu
: 36.5

Suplai O2 berkurang keJaringan

Terjadi Gangguan kapasitas dan
transportasi O2 darah
Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan
pertukaran gas

 Pupil

: isokor, 2/2

Reflek cahaya : +/+

Ronchi : +/+
Wheezing
: + /Secret : + , warna putih kekuningan

Hasil BGA
pH : 7,521
pCO2 : 32,5 mmHg
pO2 : 76,4 mmHg
HCO3 :
mmol/lt
TCO2 :
mmol/lt
BE :
mmol/lt
SpO2 : 97 %
Foto Thoraks
Tanggal 27 April 2014
Tampak penebalan pleura kiri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial , peningkatan produksi secret / sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Penurunan Kadar Oksigen dalam
Alveoli sekunder terhadap terjadinya Gangguan Kapasitas dan Transportasi O2
darah
D. RENCANA TINDAKAN
1. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, peningkatan produksi sputum, ditandai dengan:
Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.
Bunyi nafas tak normal.
Dispnea, sianosis
Tujuan : Setelah dirawat 1x15 Menit bersihan jalan nafas teratasi
Kriteria hasil :
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar - / Tracheal tube bebas sumbatan.
Stridor (-)
Sekret Bersih
Whezing - / -

Nafas normal
Tidak terjadi Sianosis

Tindakan keperawatan :
INTERVENSI

RASIONAL
.

1. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan

gerakan dada.
2. Observasi TTV dan Suara Nafas
3. Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi
dengan cara :
a. Jelaskan pada pasien tentang tujuan
dari tindakan pengisapan.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 %
sebelum
dilakukan
pengisapan,
minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter pengisap
steril.
d. Masukan kateter kedalam selang ET
dalam keadaan tidak mengisap
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih
dari 10 detik.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 120 mmHg.
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2
100
%
sebelum
melakukan
pengisapan berikutnya.
g. Lakukan pengisapan berulang-ulang
sampai suara napas bersih.
4. Pertahankan suhu humidifer tetap hangat
(35 - 37,8 o C
5. Kaji suara napas sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pengisapan.
6. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
7. Kolaborasi dalam pemberian obat
mukolitik sesuai indikasi / program

2. Diagnosa Keperawatan

1. Takipnea, pernafasan dangkal dan

gerakan dada tak simetris sering
terjadi karena ketidaknyamanan.
2. Mengevaluasi keefetifan jalan nafas.
3.
a. Dengan mengertinya tujuan
tindakan yang akan dilakukan
pasien bisa berpartisipasi aktif.
b. Memberi cadangan O2 untuk
menghindari hipoksia.
c. Mencegah infeksi nosokomial.
d. Aspirasi lama dapat menimbulkan
hipoksia,
karena
tindakan
pengisapan akan mengeluarkan
sekret dan O2.
e. Tindakan negatif yang berlebihan
dapat merusak mukosa jalan
napas.
f. Memberikan cadangan oksigen
dalam paru.
g. Menjamin keefektifan jalan napas.
4. Membantu mengencerkan sekret.
5. Menentukan lokasi penumpukan
sekret, mengevaluasi kebersihan
tindakan
6. Deteksi dini adanya kelainan.
7. Mengencerkan sekret.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa

oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen, ditandai dengan:
Dispnea, sianosis
Takikardia
Gelisah/perubahan mental
Hipoksia
Tujuan : Setelah dirawat selama 1 x 1-2 jam pertukaran gas kembali normal.
Kriteria hasil :
Tidak nampak sianosis
Nafas normal RR : 18 X/mnt,
Tidak terjadi Sesak (-)
Tidak terjadi hipoksia
Klien tampak tenang
Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:
- PH (7,35 - 7,45)
- PO2 (80 - 100 mmHg)
- PCO2 (35 - 45 mmHg)
- PaO2 95-100 %,
- BE (-2 - + 2)
Whezing - / Akral Hangat
Tindakan Keperawatan
RENCANA TINDAKAN
1. Observasi TTV
2. Berikan O2 dengan ventilator
sesuai mode dan dosis yang telah
ditetapkan.
3. Lapangkan jalan nafas dengan
mengekstensikan kepala
4. Berikan posisi semi fowler
5. Kolaborasi pemeriksaan BGA dan
SaO2 setiap 30 - 60 menit setelah
perubahan setting ventilator.

RASIONALISASI
1. Untuk
mengetahui
kondisi
pasien
2. Untuk meningkatkan saturasi O2
jaringan
3. Untuk meningkatkan aliran
udara sehingga suply O2 optimal
4. Untuk memberikan posisi yang
nyaman
5. Untuk mengetahui optimalisasi
fungsi pertukaran gas pada paru

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX

TGL/JAM

Intervensi

28-4-2014

1. Pantau frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada

2. Observasi TTV dan Suara Nafas
3. Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
a. Jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan
pengisapan.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum
dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan
steril, kateter pengisap steril.

4.
5.
6.
7.
2

28-4-2014

d. Masukan kateter kedalam selang ET dalam

keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan
tidak lebih dari 10 detik.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum
melakukan pengisapan berikutnya.
g. Lakukan pengisapan berulang-ulang sampai suara
napas bersih.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C
Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan
pengisapan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
Kolaborasi dalam pemberian obat mukolitik sesuai indikasi /
program

1. Observasi TTV
2. Berikan O2 dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang
telah ditetapkan.
3. Lapangkan jalan nafas dengan mengekstensikan kepala
4. Berikan posisi semi fowler
5. Kolaborasi pemeriksaan BGA dan SaO2 setiap 30 - 60
menit setelah perubahan setting ventilator.

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX

TGL/JAM

INTERVENSI

28-4-2014
11.00 WIB

1. Melakukan observasi TTV dan Suara Nafas

TD
: 106/60 mmHg
HR
: 118 x/mnt
RR
: 20 x/mnt (ventilator),
SpO2 : 99%
Suhu : 37
Whezzing (-/-)
Ronchi (+/-)
2. Melakukan pengisapan secret dengan teknik aseptic,
didapatkanSecret warna putih kekuningan, sedikit, encer
3. Mempertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o
C)
4. Mengkaji suara napas sesudah melakukan tindakan
pengisapan (suction) didapatkan suara nafas bersih.
5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat mukolitik
dengan Nebulizer Combivent : PZ = 1:1 cc

28-4-2014
11.00 WIB

1. Melakukan observasi TTV dan Suara Nafas

TD
: 106/60 mmHg
HR
: 118 x/mnt
RR
:20 x/mnt (ventilator),
SpO2 : 99%
Suhu : 37
Whezzing (-/-)
Ronchi (+/-)
2. Mempertahankan O2 dengan ventilator sesuai mode dan
dosis yang telah ditetapkan.
Tersambung
ventilator
dengan
mode
ASV,
Mempertahankanjalan nafas dengan mengekstensikan
kepala dan memberikan posisi semi fowler
3. Melakukan kolaborasi pemeriksaan BGA dan SaO2 setiap
30 - 60 menit setelah perubahan setting ventilator. Hasil
Analisa Gas Darah normal yang terdiri dari:
PH (7,26)
PO2 (92 mmHg)
PCO2 (38 mmHg)
PaO2 98 %,
BE (-8)
RR : 22 X/mnt,

G. EVALUASI KEPERAWATAN
DX

TGL/Jam

Evaluasi

28-4-2014
Jam 11.15

DS : DO :
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar - / Tracheal tube bebas sumbatan.
Stridor (-)
Sekret Bersih
Whezing - / Batuk teratasi
Nafas normal
Tidak terjadi Sianosis
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2.

28-4-2014
Jam 12.00

DS : DO :
Hasil Analisa Gas Darah normal yang terdiri dari:
PH (7,26)
PO2 (92 mmHg)

PCO2 (38 mmHg)

PaO2 98 %,
BE (-8)
RR : 22 X/mnt,
Tidak terjadi hipoksia
Klien tampak tenang
Ronchi tidak terdengar - / Whezing - / Sesak (-) terpasang ventilator
Sianosis (-)
Akral Dingin

A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1 - 5